UV.2011.00309

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2011.00309 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom

4. Juni 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte Webernstrasse 5, 8610 Uster gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz Postfach, 8085 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1960, arbeitete seit dem 1. Oktober 2003 als Pflegerin im Y.___ und war dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 5. Juni 2004 im Parkhaus eines Ein kaufszentrums mit einem Harass in der Hand

bei m Zusammenstoss mit dem Einkaufswagen einer anderen Person die rechte Körperhälfte verdrehte ( Unfallmeldung UVG vom 1 0. Juni 2004, Urk. 10/Z1). Dr. med. Z.___ , Fachärztin FMH für Innere Medizin, zu der sich die Versicherte am 7. Juni 2004 in Behandlung begeben hatte, diagnostizierte

am 1 3. August 2004 einen Status nach Kontusion der rechte n Körperseite mit Distorsion des Ellbo gen s rechts ( Urk. 11/ZM3). Die Zürich trat auf den Schaden ein und erbrachte Heilbehandlungs

- und Taggeld leistungen. Per Juli 2005 wurd e der Arbeitsver trag der Versicherten mit dem

Y.___ aufgelöst ( Urk. 11/ZM107/30 ). Am 1 0. November 2005 nahm Dr. med. A.___ , Fach arzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, zuhanden der Zürich eine kon siliarische Beurteilung vor ( Urk. 11/ZM28) , und a m 1 6. Januar 2006 führte er am rechten Ellbogen der Versicherten einen operativen Eingriff durch ( Flexorenr elease

Epicondylus

humeri

medialis rechts, begrenzte

Denervation modifiziert nach Wilhelm, Urk. 11/ZM30). Nach langjährigem schwankendem Verlauf erstattete die B.___

am 11. Januar 2011 zuhanden der Zürich eine polydisziplinäre Expertise ( Urk. 11/ZM107), woraufhin die Zürich

die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen mit Verfügung vom 2 0. Mai 2011

mit Wirkung per 3 0. April 2011 ein stellte (Urk. 10/Z136). Dagegen erhob die Versicherte am 1 8. Juni 2011 Einsprache ( Urk. 10/Z142), welche die Zürich mit Einspracheentscheid vom 11. Oktober 2011 abwies ( Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob X.___ , vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf, am 1 4. November 2011 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren ( Urk. 1) : „ 1. Es sei die

Verfügung der Zürich-Versicherungs-G esellschaft AG vom 20.5. 2011 und der Einspracheentscheid der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG vom 11.10. 2011 aufzuh eben; 2. Es seien der Beschwerdeführerin – auch rückwirkend ab 30.4.2011 bzw. 1.5.2 011

– die gemäss UVG versicherten Leistungen (insb. Heilungskosten, Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung etc.) zu erbringen; 3. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung und Neube u rteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen;

Unter Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zu L asten der Besch wer degegne rin .“

Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 9. Januar 2011 (richtig: 2012) die Abweisung der Beschwer de ( Urk. 9). Mit Replik vom 3. Mai 2012 ( Urk.

16) und Duplik vom 3 0. Mai 2012 ( Urk.

19) hielten die Par teien je an ihren Anträgen fest.

Am 2 3. Januar 2014 zog das hiesige Gericht weitere medizinische Unterlagen, insbesondere die Stellungnahmen der B.___ vom 1 9. Dezember 2012 und vom 1 6. September 2013, von der Sozialversi cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei ( Urk. 26/1-21). Hierzu nah men die Beschwerdegegnerin am 1 3. Februar 2014 ( Urk.

29) und die Beschwer deführerin am 2 6. März 2014 ( Urk.

32) Stellung. Am 2. April 2014 wurden die betreffenden Eingaben den Parteien je wechselseitig zugestellt (Urk. 34). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten und beigezogenen Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge gangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt ( Abs. 1). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge treten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinwei sen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfall versicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursa che des Gesundheitsschadens darstellt. Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss dabei nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vor liegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entschei dend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschaden ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteile des Bundesgerichts U 66/04 vom 1 4. Oktober 2004 E. 3.2, U 15/04 vom 7. Juli 2004 E. 2.2 und U 285/00 vom 3 1. August 2001 E. 5a). Ebenso wie der leis tungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Dies bedeutet, dass die Ver waltung jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen hat, die sie von allen mögli chen Geschehnisabläufen für die wahrscheinlichste hält (BGE 119 V 7 E. 3c/ aa und Urteil des Bundesgerichts U 586/06 E. 4.3). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversi cherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E. 4b; vgl. auch R KUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E . 3b). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BG E 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Nach dem

Unfallereignis der Beschwerdeführerin vom 5. Juni 2004 diagnosti zierte die erstbehandelnde

Dr. Z.___

– wie eingangs erwähnt - einen Sta tus nach Kontusion der rechten Körperseite mit Distorsion des Ellbogens rechts ( Urk. 11/ZM3).

2.2

Dr. med. C.___ , Chefarzt Radiologie des D.___ , hielt in seinem Bericht vom 2 3. Juli 2004 zuhan den von Dr. med. E.___ , Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, fest, dass der Befund des von ihm durchgeführten MRI des rechten Ellbogens unauffällig sei. E s gebe keine Anhaltspunkte für eine frische traumatische ossäre Läsion , die Darstellung des Gelenkknorpels sei regelrecht und es liege kein Hinweis für ein freies intraartikuläres Fragment vor. Auch die Darstellung der umgebenden Weichteile sei unauffällig. Weiter sei auch kein Hinweis für eine Epic ondylitis gegeben ( Urk. 11/ZM4). 2.3

Dr. med. F.___ , Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili tation sowie Rheumatologie, erk lärte in seinem an Dr. Z.___ gerichteten Bericht vom 20. Dezember 2004, dass unter physiotherapeutischer und analgetischer The rapie sowie zweimaliger Cortico steroidinfiltration loco dolenti eine allmähliche Besserung eingetreten sei, ohne dass die Beschwerde führerin jedoch vollständig beschwerdefrei geworden sei. Das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens entspreche klin isch einer Epicondylitis

humeri

ulnaris mit exquisiter Druckd olenz über dem medialen Epicondylus und provo zierbaren

Distensions schmerzen im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger. Gemäss der von ihm am 1 5. Dezember 2004 durchgeführten funktionell en Ultraschalluntersuchung seien die Verhältnisse im Bereich des Ellbogengelenks und im In sertionsgebiet der Flexoren unauffällig. Die Extensoren-Sehnen am Epicondylus

humeri

ulnaris seien normal dargestellt ohne erkennbare ruptur verdächtige Läsion und oh ne intratendinöse Verkalkungen ( Urk. 11/ZM11). 2.4

Die Ärzte des D.___ gaben in ihrem Bericht vom 1 8. April 2005 zuhanden von Dr. Z.___ an, dass das neuerliche MRI des rechten Ellbogens ein diskretes Ödem in den Weichteilen auf Höhe der Epicondylus

ulnaris vereinbar mit einer leichten Epicondylitis

ulnaris ohne Hinweise auf ein e ossäre Mitbeteiligung gezeigt habe. Die übrigen Knochenstrukturen und Ligamente seien ohne Befund ( Urk. 11/ZM20). 2.5

Dr. A.___ diagnostizierte in seiner kons iliarischen Beurteilung vom 10. November 2005 eine traumatische Epicondylitis

humeri

medialis rechts mit ausgepräg ter Therapier esistenz mit Beteiligung des ulnaren

Humero-Radialge lenkes ( Synovialitis ). Da nachweislich eine vollständige Therapieresistenz bestehe, empfehle er hier ein opera tives Vorgehen mit Flexorenr el ease am Epi c ondylus

humeri

medialis rechts verbunden mit einer begrenzten Denervation des Epicondylus nach Wilhelm . In seinem persönlichen Umfeld liege die Erfolgsquote solcher Eingriffe, welche durch erfahrene Handchirurgen ausge führt würden, bei 95 % bis 98 % mit volls tändiger Schmerzbefreiung. In 3 % bis 5 % der Fälle würden Restbeschwerden beobachtet, welche mit grosser Wahrscheinlichkeit auf Gewebsschädigungen respektive Gewebsveränderungen im Bereich des unmittelbar benachbarten Gelenkes respektive der Gelenkkapsel ( Synovialitis ) zurückzuführen seien . Dies sei häufig der Fall bei Perforationen der alterierten oder traumatisierten Sehnen-Ansätze bis in das Gelenk hinein. Nach diesem Eingriff sei mit einer Arbeitsunfähigkeit als Krankenpflegerin von 8 bis 10 Wochen zu rechnen . Nach der Operation mit guter Aussicht auf Erfolg schätze er die Einsatzfähigkeit als Pflegefachfrau weitgehend auf 100 % ( Urk. 11/ZM28/5-6). 2.6

Am 1 6. Januar 2006 nahm Dr. A.___ die von ihm empfohlene Operation am rech ten Ellbogen

vor und gab im betreffenden Operationsbericht an, dass man intraoperativ in den mittleren und tieferen Schichten an den palmaren Anteilen eine deutliche Alteration des sehnigen Gewebes mit trüber Fibrosierung und zum Teil narbiger Umwandlung in einem Ausmass von ca. 5 mm bis 6 mm erkenne. Dieser Anteil habe sich nach proximal zurückgezogen und eine mit synovialer Flüssigkeit gefüllte Tasche zurückbelassen. Dieser Büschel werde exzidiert und zur histologischen Untersuchung eingesandt ( Urk. 11/ZM30 ). 2.7

Prof. Dr. med. G.___ , Leiter der Abteilung Patholog ie des H.___ , führte im Bericht vom 1 9. Januar 2006 zuhanden von Dr. A.___ aus, dass der mikroskopische Befund ein Sehnengewebe zeige, das an umschriebener Stelle eine ältere Ruptur aufweise. Die Rupturstelle sei bereits etwas abgerundet und durch synoviale Deckzellen überkleidet sowie leicht fibrosiert . Unmittelbar unterhalb der Rupturstelle würde n Kapillaren in die Sehne hinein proliferieren. Das übrige Sehnen gewebe zeige eine normale Grun dstruktur ohne eindeutige degenerative Veränderungen . Da keine degenerativen Sehnenveränderungen nachweisbar seien, sei es wahrscheinlich, dass der beschriebene Unfall (vom 5. Juni 2004) die Ursache der Sehnenruptur darstelle. Um den Prozess versi cherungsrechtlich umfassend zu interpretieren, wäre aber ein separates Gut achten erforderlich ( Urk. 11/ZM31). 2.8

Dr. A.___ erklärte im Bericht vom 4. Mai 2006, dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1 6. Januar 20 0 6 erwartungsgemäss mit beschränkter Belastung sfähig keit des rechten Armes respektive des rechten Ellbo gengelenkes verbunden sei . Die Beschwerden seien seit dem Eingriff jedoch markant zurück gegangen. Seit ca. einem Monat seien neu Parästhesien der medianus inner vierten Finger aufgetreten. Die in diesem Zusammenhang von Dr. med. I.___ , Fachärztin FMH für Neurologie, durchgeführte EMG-Abkl ärung habe ein (unfallfremdes) K arpal tunnelsyndrom rechts bestätigt ( Urk. 11/ZM38/1). 2.9

Im Bericht vom 8. August 2006 führte Dr. A.___ aus, dass die Beschwerdeführe rin noch über Restbeschwerd en am rechten medialen Ellbogen und Ellbogen gelenk klage. Im Bereic h der Beugesehnen-Ansätze an den früheren Schmerz stelle n und im Umfeld der durchgeführten Operation würden noch mässiggra dige

Druckdolenzen bestehen . Er habe die Behandlung am 15. Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit

zu erwarten (ab dem 1. Juli 2006) . Weitere Abklärun gen seien vorläufig nicht notwendig ( Urk. 11/ZM42). 2.10

Dr. med. J.___ , Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilita tion, speziell Rheumaerkrankungen, gab in seinem Bericht vom 9. Juli 2007 zuhanden von Dr. med. K.___ , Facharzt FMH für Anästhesie,

an , dass die Beschwerdeführerin ihm am 1 6. Januar 20 07 zur konsiliarischen Beurteilung und Übernahme der weiteren Behandlung des komplexen Schmerz geschehens überwiesen worden sei. Aufgrund des klinischen Befundes hätten ausgedehnte , myofasziale Befunde bestanden , welche initial vor allem als reak tiv auf die Verletzung im Bereich der rechten Ellbogenmuskulatur zurückzu führen gewesen seien. Eine intensive, myofasziale

Triggerpunktbehandlung bei Frau L.___ habe zu einer Verbesserung dieser Befunde geführt. Hartnäckig gehalten habe sich jedoch die Problematik im Bereich der Hals- und Nacken muskulatur rechts. Da klinisch zudem vor allem eine Hypästhesie im Dermatom C7/8 bestanden geblieben sei, habe er im Mai 2007 ein MRI der HWS veran lasst, welche s eine kleine Diskushernie C6/7 mediolateral rechts gezeigt habe ( Urk. 11/ZM57 /3 ). 2.11

Die Ärzte der Rheumaklinik des M.___ berichteten

Dr. J.___ am 1. Juli 2008, dass die Beschwerdeführerin vom 1. April bis zum 2 6. Juni 2008 an ihrem Interdis ziplinären Schmerz-Programm (AISP) teilgenommen habe. Die Beschwerdefüh rerin leide unter neuropathischen Schmerzen der rechten Hand, des ventrome dialen Unterarmes und des ventromedialen Oberarmes. Bei Schmerzsteigerung würden sich die Beschwerden in den rechten seitlichen Hals- und Gesichtsbe reich ausbreiten. Das aktive und passive Bewegungsausmass der rechten oberen Extremität sei infolge der gesteigerten Mechanosensitivität des Nervengewebes besonders in Flexion und Abduktion stark limitiert ( Urk. 11/ZM83/2). 2.12

Die Ärzte der B.___ stellten in ihrem Gutachten vom 1 1. Januar 2011 folgende Diagnosen ( Urk. 11/ ZM107 /48 ) : (1) ein komplexes, chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts, insbesonder e im Ellb ogenbereich - Status nach Hyperextensions-Retroversionstrauma des re chten Armes mit Zerrung der Vorderarm-/Handflexoren am Epic ondylus

humer i

medialis am 5. Juni 2004 - Status nach Ruh i g stellung in Gipssch iene, Infil tration, Stosswellenbehandlung und Flexoren sehnen - Releas eo peration am 1 6. Januar 2006 ( Dr. A.___ ) - eine ausgeprägte Hyperpathie und Allodynie im medialen Epic ondylus - Bereich - eine kleine mediolaterale Diskus hernie C6/7 rechts ohne radiologische oder kl inische Neurokompression (MRI HWS 1 5. Mai 2007) - ein klinisch leichtes Zervikovertebralsyndrom und eine muskuläre Dysbalance

des Schultergürtels rechts, mit subjektiver Hypästhesie an Hand und Vorderarm rechts - eine be ginn ende Sternoclaviculararthrose rechts (klinisch stumm) - ein V erdacht auf eine kleine Rotatore nmanschettenläsion ( Impingement der Supraspinatussehne ) rechts - eine Kettentendomyose mit Triggerpunkten in de n Mm. s caleni , trapezius

desce ndens und levator

scapulae sowie in Flexoren und Extensoren am Vorderarm rechts - ein Verdacht auf eine Sympt omausweit ung und Schmerzverarbeitungsstörung (2) ein Karpaltunnelsyndrom rechts (Neurographie n

8. April 2006 und 4. November 2010) (3) l eichte beginnende

Heberdenarthrosen (4) eine beginnende Gonarthrose rechts (5) eine substituierte Hypothyreose (6) keine psychopathologische

Syndromdi agnose ; Verdacht auf (schwierig genau zu identifizierende ) psychosoziale Belastung mit v erdach t sweise Auswirkung en auf Verarbeitung der Beschwerden (diff erenzialdiagnostisch somatoforme

Schmer z störung, ICD-10 F45.4 ) ; differenzialdiagnostisch unter dem Einflu ss der vermuteten psychosozialen Belastungen ( ICD-10 F45.9/psychosomatische Störung ohne nähere Angaben)

Die Ärzte der B.___ erklärten, dass der Unfal l der Beschwerdeführerin vom 5. Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, deren allfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs Monaten hätten abklingen sollen. Weiter sei anzunehmen, dass auch die (am 1 6. Januar 2006) operativ revidierte Seh nenläsion innert sechs Monaten abgeheilt sei . Aufgrund des Unfalls vom 5. Juni 2004 seien der Beschwerdeführerin heute alle Tätigkeiten, die eine Pfle gefachfrau üblicherweise auszuführen habe, zumutbar ( Urk. 11/ZM107/ 51- 53 ). 2.13

In der an die IV-Stelle gerichteten Stellungnahme vom 1 9. Dezember 2012 führ ten die Ärzte der B.___ aus, dass

das aktuelle MRI (des rechten Ellbogens) vom 2 8. August 2012 nur eine geringgradige Signalalteration im Bereich des Flexorenansatzes am ulnaren

Epicondylus und keine eigentlich e Epicondylo pathie

zeige . Neu aufgetreten sei hingegen eine Knorpelglatze im Bereich des Capitulum

humeri mit minimer Aktivierung des subchondralen Knochengewe bes . Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne (Urk. 26/12/5 -6 ). 2.14

In der Stellungnahme vom 1 6. Septembe r 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänz ten die Ärzte der B.___ , dass die (neue)

Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 5. Juni 20 0 4 aufweise ( Urk. 26/2/13). 3. 3.1

Wie sich der Verfügung vom 2 0. Mai 2011 ( Urk. 10/Z136 ) und dem Einsprache entscheid vom 1 1. Oktober 2011 ( Urk.

2) entnehmen lässt, hat die Beschwerde gegnerin einen (natürlichen und adäquaten) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 5. Juni 2004 und den anfänglich bei der Beschwerde führerin aufgetretenen

Beschwerden am rechten Ellbogen

anerkannt. Streitig und zu prüfen ist nun, ob dieser Kausalzusammenhang

– nach dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit –

spätestens

bis zur Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 3 0. April 2011 dahingefallen ist. 3.2

Die Beschwerdeführerin wur de vorliegend von den Ärzten der

B.___ zwischen dem 4. und dem 1 2. November 2010 in handchirurgischer, neurologischer, neuropsychiatrischer und rheumatologischer Hinsicht - für die streitigen Belange umfassend – untersucht

( Urk. 11/ZM107). 3.3

In Kenntnis und Auseinandersetzung mit den Vorakten legten die Ärzte der B.___

dar, dass der Unfall vom 5. Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, de ren a llfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs Monaten hätten abklingen solle n (vgl. E. 2.12 ). D as MRI vom 2 3. Juli 2004, das rund sieben Wochen nach dem Unfall vom 5. Juni 2004 angefertigt worden sei, habe (nämlich) keinerlei Auffälligkeiten gezeigt, insbesondere keine traumati schen Schäden oder Zeichen einer Entzündungsreaktion, wie s ie nach einem strukturellen Gewebeschaden hätten erwartet werden müssen (Urk. 26/12/5 ). Diese Einschätzung der Ärzte der B.___ ist aufgrund der vorliegenden medizi nischen Akten ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn gemäss

dem Bericht von Dr. C.___ vom 2 3. Juli 2004 waren die ersten MRI- Befunde am rechten Ell bogen

tatsächlich vollkommen unauffällig (vgl. E. 2.2 ) . Dr. F.___ gab am 20. Dezember 2004 dann

an , dass das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens klinisch einer Epicondylitis

humeri

ulnaris mit exquisiter Druckdo lenz über dem medialen Epicondylus und provozierbaren

Distensionsschmerzen im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger entspreche. Auch die damals von Dr. F.___ durchgeführte funktionelle Ultraschalluntersuchung des rechten Ellbogens zeigte a llerdings keine

auffälligen Befunde (vgl. E. 2.3).

Vom 2 0. August bis zum 1 5. Dezember 2004 war der Beschwerdeführerin im Übrigen zwischenzeitlich auch keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert worden ( Urk. 11/ZM5 und Urk. 11/ZM8). 3.4

Weiter führten die Ärzte der B.___ aus , es sei davon auszugehen, dass die

am 1 6. Oktober 2006

operativ revidierte Sehnenläsion

innert sechs Monaten abge heilt sei. Der Operateur Dr. A.___ habe die Behandlung nach diesem Zeitpunkt denn auch abgeschlossen. Faktoren, di e den Heilverlauf hätten stören können , wie zum Beispiel eine postoperativ aufgetretene Infektion oder ein erneutes Trauma, seien nicht aktenkundig und würden von der Beschwerdeführerin auch nicht angegeben ( Urk. 11/ZM107/52). Auch diese

Beurteilung der B.___ - Gut achter ist einleuchtend und findet in den vorliegenden medizinischen Akten ihre Stütze. Im Berich t vom 4. Mai 2006 hielt Dr. A.___ nämlich fest, dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1 6. Januar 2006 erwartungsge mäss sei mit beschränkter Belastungsfähigkeit des rechten Armes respektive des rechten Ellbogengelenkes. Die Beschwerden seien seit dem Eingriff jedoch mar kant zurückgegangen . Im B ericht vom 8. August 2006 erklärte

Dr . A.___ , dass

im Bereich der Beugesehnen-Ansätze an den früheren Schmerzstelle n und im Umfeld der durchgeführten Operation noch mässiggradige

Druckdolenzen bestehen würden . Er habe die Behandlung am 1 5. Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden

abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zu erwarten. Weitere Abklärungen seien vorläuf ig nicht not wendig (E. 2.9 ). Komplikationen im Rahmen der Heilung des rechten Ellbogens nach dem operativen Eingriff vom 1 6. Januar 2006 sind demnach

– wie dies die Ärzte der B.___

angaben - nicht ausgewiesen. 3.5

Wie sich den Berichten der nach behandelnden Ärzte entnehmen lässt, klagte die Beschwerdeführerin aber

weiterhin über Schmerzen

im Bereich der rechten oberen Extremität, des Halses und des Nackens

(vgl. E. 2.10-11 ). Es fällt aller dings auf, dass die Schmerzen im Bereich des rechten Ellbogens im Verlauf offenbar auch wieder stark zurückgingen oder zuweilen auch

verschwanden. So war im Bericht von Dr. J.___ vom 9. Juli 2007 die Rede davon, dass eine intensive

myofasziale

Triggerpunktbehandlung zu einer Verbesserung dieser Befunde , die auf die Verletzung im Bereich der Ellbogenmuskulatur zurückzu führen seien, geführt habe, während sich die Problematik im Bereich der Hals- und Nackenmuskulatur hartnäckig gehalten habe (vgl. E. 2.10 ) . I m Bericht der Rheumaklinik des M.___ vom 1. Juli 2008 wurden sodann ledigl ich neuropathi sche Schmerzen der rechten Hand, des

ventromedialen Unterarmes und des ventromedialen Oberarmes erwähnt, nicht aber Ellbogenschmerzen (vgl. E. 2.11 ). 3.6

Hinsichtlich der vom 4. bis zum 1 2. November 2010 durchgeführten Untersuchun gen erklärten die Gutachter der

B.___ , dass heute aus handchirur gischer Sicht zwischen dem chronischen Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität und dem Bagatellunfall (vom 5. Juni 2004) sowie der Epicondylitis -Operation kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Die klinisch-neurologische Untersuchung habe sodann

keine unfallbe dingten Schäden am zentralen oder peripheren Nervensystem ergeben. Das festgestellte leichtgradige Karpaltunnelsyndrom sei nicht unfallkausal aufge treten. Aus neuropsychiatrischer Sicht habe trotz subjektiver Beschwerden und Auswirkungen auf die Lebensqualität

keine psychische Störung erkannt werden können. Aus rheumatologischer Sicht würden sich die rechtsseitigen Ellbogen-, Schulter-, Arm - und Handschmerzen d rei Entitäten zuteilen lassen: e rstens den Schmerzen im Bereich des Ellbogens medial, die gegen die Volarseite ausstrah len würden, zweitens

dem leichten sensomotorischen Karpaltunnelsyndrom und drittens der Diskushernie C6/7 rechts. I n der Gegend des Epicondylus

medialis rechts präsentiere sich heute eine ausgeprägte Hyper pathie und Allodynie . Dementsprechend sei auch die Faustschlusskraft und damit die Belastbarkeit und Einsatzfähigkeit der rechten Hand erheblich reduziert. Eine klare Diskre panz bestehe allerdings zwischen der Intensität der geklagten (Belastungs-)Schmerzen und der demonstrierten (variablen) Faustschlusskraft einerseits und der völlig normal und symmetrisch gefundenen Unterarm- und Handmuskula tur andererseits. Bei so intensiven bela stungsabhängigen Schmerzen sei nach mehr als sechs Jahren eigentlich eine messbare Inaktivitäts-Atrophie der ent sprechenden Muskulatur zu erwarten. Dass dies eindeutig nicht der Fall sei, lasse vermuten, dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen im Alltag effektiv doch mehr einsetzen könne, als sie d ies de n Ärzten gegenüber angebe ( Urk. 11/ ZM 107/44-46 ). D iese Darlegungen der Ärzte der

B.___ sind aufgrund der genannten Befunde plausibel. Mit der festgestellten variablen Faustschlusskraft und dem eindeutigen Fehlen jeglicher Inaktivitäts-Atrophie haben sie auch klar begründet, weshalb sie zum Schluss kamen, dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen wohl effektiver einsetzen könne, als sie angebe. 3.7

Schliesslich

führten die Ärzte der B.___ in der an die IV-Stelle gerichteten Stel lungnahme vom 1 9. Dezember 2012

aus , dass das am 2 8. August 2012 ange fertigte MRI des rechten Ellbogens nur eine geringgradige Signalalteration im Bereich des Flexorenansatzes am ulnaren

Epicondylus und keine eigentliche Epicondylopathie zeigen würde. Neu aufgetreten sei hingegen eine Knorpel glatze im Bereich des Capitulum

humeri mit minimer Aktivierung des sub chondralen Knochengewebes. Auch dieser Befund deute klar darauf hin, dass der Ellbogen zwischenzeitlich nicht übermässig geschont, sondern aktiv einge setzt worden sei. Ein solcher Knorpelschwund ohne zwischenzeitliches Trauma oder ohne erhebliche lan g dauernde Entzündung in diesem Gelenk sei sonst nicht vorstellbar. Für beides würden aber anamnestische Hinweise und ärztliche Belege fehlen. Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerde führerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne ( Urk. 26/12/5-6 ). In der Stellungnahme vom 1 6. September 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänzten die Ärzte der B.___ noch , dass die (neue) Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 5. Juni 2004 aufweise ( vgl. E. 2.14 ). Ärztliche Beurteilungen, die

die sen ebenfalls ohne Weiteres nachvollziehbaren Ausführungen widersprechen wür den, liegen nicht vor. 3. 8

Es ist somit festzuhalten, dass gestützt auf die Beurteilung der Ärzte der B.___ und die weiteren medizinischen Unterlagen als erstellt gelten kann, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Be schwerden am rechten Ellbo gen der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 5. Juni 2004 nach dem Beweisgrad der ü berwiegenden Wahrscheinlichkeit bis spätestens zur Begutachtung durch die Ärzte der B.___ im November 2010 dahingefallen ist . Deme ntsprechend erübrigen sich Erörterungen z um adäquaten Kausalzusam menhang.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 1. Oktober 2011, mit dem die Leis tungseinstellung mit Wirkung per 30. April 2011 bestätigt wurde, erweist sich damit als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl