opencaselaw.ch

KV.2024.00082

Rückweisung (nach Androhung einer reformatio in peius) zur erneuten Entscheidung über das Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter individueller Prämienverbilligung

Zürich SozVersG · 2024-12-19 · Deutsch ZH
Quelle Original Export Word PDF BibTeX RIS
Sachverhalt

1. 1.1

Die 1968 geborene X.___ beantragte am 12. August 2020 die Ausrichtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/3). Gestützt da rauf überwies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prä mien verbilligung, dem Krankenversicherer von X.___ am 12. November 2020 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 2'499.60 (Urk. 6/4). Den Anspruch hatte die SVA anhand der pro visorischen Steuerfaktoren des Jahres 2018 ermittelt (vgl. Urk. 6/4).

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch von X.___ auf Prämienverbilligung. Die de fi nitive Berechnung ergab, dass kein Anspruch darauf bestand. Mit Verfügung vom 3. November 2023 forderte die SVA die ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 2'499.60 zurück (Urk. 6/8). 1.2

In der Folge stellte X.___ am 16. November 2023 ein Er lass gesuch (Urk. 6/9) und reichte, auf Aufforderung der SVA hin (Urk. 6/10), am 25. Januar 2024 weitere Unterlagen ein (Urk. 6/11-16). Mit Verfügung vom 27. Feb ruar 2024 teilte die SVA X.___ mit, die Verfügung vom 3. November 2023 sei nicht korrekt gewesen; neu bestehe ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 833.40 (Urk. 6/17). Glei chentags hiess die SVA das Erlassgesuch teilweise gut und führte aus, eine Mit teilung über die Änderung des Einkommens sei am 30. August 2021 ein ge gangen, weshalb ab diesem Zeitpunkt der Meldepflicht nachgekommen worden sei. Entsprechend sei die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung ab September 2021 in gutem Glauben bezogen worden. Angesichts des Bezuges von Sozial hil fe leistungen sei überdies die grosse Härte erfüllt. Folglich werde das Erlassge such für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gut ge heissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 hin gegen abgewiesen (Urk. 6/18). Gegen diese Verfügung erhob X.___ am 29. Februar 2024 Einsprache (Urk. 6/19-24).

Nachdem die SVA vom Steueramt die X.___ betreffenden Steu erakten des Jahres 2020 erhalten hatte (Urk. 6/25-28), zog sie die Verfügung vom 27. Februar 2024 in Wiedererwägung und bestätigte mit Verfügung vom 16. Juli 2024 die Gutheissung des Erlassgesuches für die Zeit von September bis De zember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 sowie die Abweisung des Erlassgesuches für die Zeit von Januar bis August 2021 im Be trag von Fr. 1'666.40 (Urk. 6/29 f.). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Sep tem ber 2024 fest (Urk. 2 [=

Urk. 6/37]; vgl. auch Urk. 6/31-36 [Einsprache vom 19. August 2024]). 2.

Dagegen erhob X.___ mit Eingabe vom 11. Oktober 2024 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 12. September 2024 sowie die Gutheissung des Erlassgesuches; überdies sei für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Las ten der Staatskasse (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort auf Ab wei sung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7).

Mit Verfügung vom

25. November 2024 setzte das hiesige Gericht der Beschwer de führerin Frist an, um zur Möglichkeit einer Schlechterstellung bezüglich ihrer Rückzahlungspflicht im Rahmen einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen (Urk. 10). Die Beschwerdeführerin hielt mit Eingabe vom

10. Dezember 2024 sinngemäss an ihrer Be schwerde fest (Urk. 13 f.). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwer de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 2. 2.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur die je nigen Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver fü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. In soweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den be schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an ei nem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 2.2

Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 12. September 2024 wurde über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin hinsichtlich Rückforderung der Prämienverbilligung für das Beitragsjahr 2021 entschieden, wobei dieses für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gutgeheissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 jedoch ab gewiesen wurde (Urk. 2) . Anfechtungsgegenstand im Beschwerdeverfahren bildet somit die Frage des Erlasses der Rückforderung für im Jahr 2021 zu viel ausgerichtete Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 2'499.60 . 2.3

Soweit die Beschwerdeführerin über den Anfechtungsgegenstand hinausgehend ver langt, das hiesige Gericht habe für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten (Urk. 1 und 13), ist sie nach dem soeben Ausgeführten nicht zu hören und auf die entsprechenden Begehren nicht einzutreten . 3 . 3 .1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt schaft lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs voraus set zun gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein kom mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 3 .2

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran ken versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 3 .2.1

Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nach fol gend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr voran ge hen den Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Ver hält nissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steu er ba ren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stich tag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder de ren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 3 .2.2

Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak tu ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuer erklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So zial ver sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be zogen wurden.

Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bun desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 3 .2.3

Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 3 .3 3 .3.1

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück zu er statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu rück er statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Aus füh rungs be stim mungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prä mien verbilligung anwendbar (§ 32 EG KVG; vgl. Urteil des Sozial ver siche rungs gerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [ aEG KVG] Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zü rich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis). 3 .3.2

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass vo raus setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rück er stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c). 4 . 4 .1

Die Beschwerdegegnerin erwog, die Rückerstattung von zu viel aus gerichteter in di vidueller Prä mienverbilligung könne ganz oder teilweise er lassen werden, wenn die rückerstattungspflichtige Person die erbrachten Leis tun gen in gutem Glauben be zogen habe und eine grosse Härte vorliege. Der gute Glau be werde bei Grob fahr lässigkeit ausgeschlossen, wobei grobfahrlässig hand le, wer das individuell zu mutbare Mindestmass an Sorgfalt nicht anwende. Grob fahr lässigkeit liege bei spiels weise vor, wenn bei der Anmeldung oder bei der Ab klä rung der Verhältnisse Tat sachen ver schwie gen oder unrichtige Angaben ge macht würden oder wenn ei ne Meldepflicht nicht oder nicht rechtzeitig erfüllt wer de. Vorliegend sei nach Er halt der definitiven Steuerfaktoren der effektive An spruch auf individuelle Prä mien verbilligung berechnet worden. Da das Brutto einkommen im Jahr 2021 um Fr. 50'000.-- höher ausgefallen sei als dasjenige aus dem Jahr 2018, sei am 27. Feb ruar 2024 die Rückforderung verfügt worden. Im Rahmen der Einsprache sei en keine neuen oder unberücksichtigten Tatsachen her vorgebracht worden, viel mehr sei erneut angeführt worden, dass zurzeit kein Ein kom men vorhanden sei, aus gesundheitlichen Gründen keine Arbeit aufge nom men werden könne und auf grund des Vermögensverzehrs die Kranken kas sen prä mien nicht mehr be glichen werden könnten. Eine Mitteilung über die Än de rung des Einkommens sei je doch nie eingetroffen; erst mit der definitiven Steu er veran lagung seien die Ein kom mensverhältnisse offengelegt worden. Angesichts der ent sprechenden vor gän gigen Information seien die Auswir kungen eines hö he ren Jah reseinkommens auf den Anspruch bekannt gewesen. Es werde keine bö se Ab sicht unterstellt, in des liege eine grobe Nachlässigkeit vor, welche den gu ten Glauben ausschliesse. Da dieser kumulativ zur grossen Härte erfüllt sein müsse, könne auf die Prüfung der grossen Här te verzichtet werden (Urk. 2). 4 .2

Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, ange foch ten werde das hypothetische, um Fr. 50'000.-- höhere Jahreseinkommen als im Jahr 2018. Der ausgewiesene Nettolohn im Jahr 2021 von Fr. 4'626.-- entspreche exakt den erhaltenen Corona-Hilfen für das Jahr 2021. Lebensunterhalt sowie Un terhalt der Y.___ GmbH sowie der Z.___ seien aus dem Pri vatvermögen bestritten worden. Ihr Grobfahrlässigkeit zu unterstellen, ob wohl sich das Einkommen vermindert habe, sei nicht nachvollziehbar. Sie habe in je dem Schreiben mitgeteilt, dass seit dem Jahr 2020 kein Einkommen und seit dem Jahr 2023 kein Vermögen mehr vorhanden sei, jedoch sei jeweils nur mit ei nem Verweis auf die Möglichkeit zur Ratenzahlung reagiert worden. Sie könne nur auf grund eines Darlehens überleben und die angehäuften Schulden gegen über der Krankenkasse nur begleichen, sofern ihr rückwirkend wirtschaftliche Hilfe und Schadenersatz für das ihr angetane Leid zugesprochen werde. Stossend sei, dass in der Verfügung vom 16. Juli 2024 die grosse Härte bejaht worden sei, im Schrei ben vom 12. September 2024 die Prüfung der grossen Härte jedoch plötz lich nicht mehr erforderlich gewesen sei, da der gute Glaube nicht erfüllt sei (Urk. 1 ; vgl. auch Urk. 13 ). 5 . 5 .1

Gemäss den vorstehend aufgeführten gesetzlichen Grundlagen (vgl. E. 3.2.2) be stimmt die SVA den Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung definitiv, so bald die Steu ereinschätzung für das entsprechende Anspruchsjahr vorliegt . M it hin ist der de finitiven Festlegung der individuellen Prämienverbilligung die ak tu ellste Steuer einschätzung zugrunde zu legen, weshalb kein Raum dafür bleibt, in Abweichung davon ein allfälliges Versäumnis im Steu erverfahren zu korrigie ren und anstelle des von den Steuerbehörden rechts kräf tig festgesetzten mass gebenden Einkommens neu aufgelegte Belege zu be rück sichtigen. Die Akten erwecken indes den Anschein, dass die Beschwerde geg nerin genau dies tat. So teilte sie der Beschwerdeführerin mit Ver fü gung vom 16. Juli 2024 mit, das Steueramt habe ihr ein Einkommen von Fr. 50'000.-- für das Jahr 2021 gemeldet , die Beschwerdeführerin selbst habe am 30. August 2021 eine Mitteilung über die Änderung ihres Einkommens gemacht, weshalb ab die sem Zeitpunkt die Mitwir kungspflicht erfüllt und der gute Glaube ausgewiesen sei. Entsprechend reduzierte die Beschwerdegegnerin den ursprünglich auf Fr. 2'499.60 bezifferte n Rückfor derungsbetrag ( vgl. Urk. 6/4) auf Fr. 1’666 .40 ( vgl. Urk. 6/29 S. 2) , was zumindest darauf hindeutet , dass sie von der Einschätzung des Steuer amtes ab wich und stattdessen das von der Beschwerdeführerin ge mel dete tiefere Ein kom men berücksichtigte .

Ein solches Vorgehen liesse sich mit den gesetzlichen Vorschriften klarerweise nicht in Ein klang bringen, was angesichts der unvollständigen Aktenlage jedoch nicht abschliessend beurteilt werden kann. Abgesehen davon bezog sich die von der Beschwerdegegnerin in der fraglichen Verfügung genannte Meldung vom 30. August 2021 offenbar auf das Bruttoeinkommen der Beschwerdeführerin im Jahr 2020, womit diese Meldung für die im vorliegend zu beurteilenden Zeitraum (2021) definitiv festzusetzende Prämienverbilligung respektive deren Rückerstat tung ohnehin nicht von Belang sein kann. Es bleibt letztlich unklar, worüber die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid befunden hat; es drängt sich die Vermutung auf, dass Festsetzung der definitiven Prämienverbilligung und Erlassverfahren vermengt worden sind. Entsprechend ist die Sache an die Beschwer de gegnerin zurückzuweisen, damit diese

ihr Vorgehen auf seine Geset zeskon for mi tät hin prüfe und hernach neu verfüge . 5.2

Bereits an dieser Stelle ist die Beschwerdegegnerin

darauf hinzuweisen , dass das Vorliegen des guten Glaubens von vorn herein aus geschlossen ist. Dies vor dem Hin ter grund, dass es sich bei der am 12. No vem ber 2020 ausgerichteten Prämi en ver bil li gung für das Jahr 2021 um eine pro vi sorische Prämienverbilligung han delte, sie mithin unter dem Vorbehalt der de fi nitiven Festsetzung der Prämien verbilligung stand, worauf in der ent spre chen den Überweisungsanzeige explizit hingewiesen wur de (vgl. Urk. 6/4).

In diesem Zusammenhang wurde b ereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. Ok tober 2023 (Ver fah rens num mer KV.2023.00041) entschieden, dass im Zeit punkt der Kennt nis nahme ei ner ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund de ren provisorischer Natur da mit zu rechnen sei, dass diese oder Teile davon ge ge be nenfalls der Rück erstattung un terliegen werden und entsprechend keine Be ru fung auf den guten Glauben mög lich sei (E. 4.1). Zwar bedeute dies nicht, dass ein entsprechender An trag stel ler die Leistung nicht ent ge gennehmen dürfe, es be deute nur, aber im mer hin, dass ihm klar sein müsse, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zu rück ge kom men werde, sie provisorisch sei und damit un ter Vorbehalt einer spä teren Rück forderung erfolge. Entsprechend könne der Rück forderung auf grund der de fi nitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen an geblich gutgläubigen Empfang ent ge gen ge treten werden. Der Um stand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch fest gesetzt werde, schliesse den gut gläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Be ginn an aus. Daran ändere der Hinweis in der Verfügung über den definitiven An spruch auf individuelle Prä mienverbilligung, wonach ein begründetes Er lass ge such eingereicht werden kön ne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, nichts; vielmehr erweise sich dieser Hinweis als irreführend, da ein gut gläu biger Bezug von provisorischen Leis tungen ausgeschlossen sei, mithin keine Mög lichkeit eines Erlasses der Rück for derung bestehe (E. 4.2). 5. 3

Nach dem Gesagten ist

die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der ange foch tene Ent scheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, ihr Vor ge hen auf seine Gesetzeskonformität hin zu prüfen und hernach – unter Be rück sich ti gung der vom hiesigen Gericht ergangenen Rechtsprechung bezüg lich der Un mög lichkeit eines gutgläubigen Bezuges von provisorisch festge setzten Prä mien ver billigungen

– neu zu entscheiden .

Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. 6 . 6.1

Das Verfahren ist kostenlos. 6.2

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur neuen Beurteilung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2).

Der

Beschwerdeführerin ist indes

– entgegen ihres Antrages (Urk. 1 S. 2) – keine Par teientschädigung zuzusprechen, da ihr

Ar beits aufwand und ihre Umtriebe im vor liegenden Verfahren nicht den Rahmen des sen überschritten, was der Einzelne zu mutbarerweise nebenbei zur Besorgung sei ner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H .; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1). Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom

12. September 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Er wägungen verfahre und hernach über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin neu entscheide.

Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, unter Beilage je einer Kopie von Urk.

13 und 14 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme

Erwägungen (13 Absätze)

E. 1.1 Die 1968 geborene X.___ beantragte am 12. August 2020 die Ausrichtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/3). Gestützt da rauf überwies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prä mien verbilligung, dem Krankenversicherer von X.___ am 12. November 2020 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 2'499.60 (Urk. 6/4). Den Anspruch hatte die SVA anhand der pro visorischen Steuerfaktoren des Jahres 2018 ermittelt (vgl. Urk. 6/4).

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch von X.___ auf Prämienverbilligung. Die de fi nitive Berechnung ergab, dass kein Anspruch darauf bestand. Mit Verfügung vom 3. November 2023 forderte die SVA die ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 2'499.60 zurück (Urk. 6/8).

E. 1.2 In der Folge stellte X.___ am 16. November 2023 ein Er lass gesuch (Urk. 6/9) und reichte, auf Aufforderung der SVA hin (Urk. 6/10), am 25. Januar 2024 weitere Unterlagen ein (Urk. 6/11-16). Mit Verfügung vom 27. Feb ruar 2024 teilte die SVA X.___ mit, die Verfügung vom 3. November 2023 sei nicht korrekt gewesen; neu bestehe ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 833.40 (Urk. 6/17). Glei chentags hiess die SVA das Erlassgesuch teilweise gut und führte aus, eine Mit teilung über die Änderung des Einkommens sei am 30. August 2021 ein ge gangen, weshalb ab diesem Zeitpunkt der Meldepflicht nachgekommen worden sei. Entsprechend sei die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung ab September 2021 in gutem Glauben bezogen worden. Angesichts des Bezuges von Sozial hil fe leistungen sei überdies die grosse Härte erfüllt. Folglich werde das Erlassge such für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gut ge heissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 hin gegen abgewiesen (Urk. 6/18). Gegen diese Verfügung erhob X.___ am 29. Februar 2024 Einsprache (Urk. 6/19-24).

Nachdem die SVA vom Steueramt die X.___ betreffenden Steu erakten des Jahres 2020 erhalten hatte (Urk. 6/25-28), zog sie die Verfügung vom 27. Februar 2024 in Wiedererwägung und bestätigte mit Verfügung vom 16. Juli 2024 die Gutheissung des Erlassgesuches für die Zeit von September bis De zember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 sowie die Abweisung des Erlassgesuches für die Zeit von Januar bis August 2021 im Be trag von Fr. 1'666.40 (Urk. 6/29 f.). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Sep tem ber 2024 fest (Urk. 2 [=

Urk. 6/37]; vgl. auch Urk. 6/31-36 [Einsprache vom 19. August 2024]).

E. 2 Dagegen erhob X.___ mit Eingabe vom 11. Oktober 2024 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 12. September 2024 sowie die Gutheissung des Erlassgesuches; überdies sei für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Las ten der Staatskasse (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort auf Ab wei sung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7).

Mit Verfügung vom

25. November 2024 setzte das hiesige Gericht der Beschwer de führerin Frist an, um zur Möglichkeit einer Schlechterstellung bezüglich ihrer Rückzahlungspflicht im Rahmen einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen (Urk. 10). Die Beschwerdeführerin hielt mit Eingabe vom

10. Dezember 2024 sinngemäss an ihrer Be schwerde fest (Urk. 13 f.). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwer de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]).

E. 2.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur die je nigen Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver fü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. In soweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den be schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an ei nem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

E. 2.2 Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 12. September 2024 wurde über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin hinsichtlich Rückforderung der Prämienverbilligung für das Beitragsjahr 2021 entschieden, wobei dieses für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gutgeheissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 jedoch ab gewiesen wurde (Urk. 2) . Anfechtungsgegenstand im Beschwerdeverfahren bildet somit die Frage des Erlasses der Rückforderung für im Jahr 2021 zu viel ausgerichtete Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 2'499.60 .

E. 2.3 Soweit die Beschwerdeführerin über den Anfechtungsgegenstand hinausgehend ver langt, das hiesige Gericht habe für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten (Urk. 1 und 13), ist sie nach dem soeben Ausgeführten nicht zu hören und auf die entsprechenden Begehren nicht einzutreten .

E. 3 .3.2

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass vo raus setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rück er stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c).

E. 4 .2

Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, ange foch ten werde das hypothetische, um Fr. 50'000.-- höhere Jahreseinkommen als im Jahr 2018. Der ausgewiesene Nettolohn im Jahr 2021 von Fr. 4'626.-- entspreche exakt den erhaltenen Corona-Hilfen für das Jahr 2021. Lebensunterhalt sowie Un terhalt der Y.___ GmbH sowie der Z.___ seien aus dem Pri vatvermögen bestritten worden. Ihr Grobfahrlässigkeit zu unterstellen, ob wohl sich das Einkommen vermindert habe, sei nicht nachvollziehbar. Sie habe in je dem Schreiben mitgeteilt, dass seit dem Jahr 2020 kein Einkommen und seit dem Jahr 2023 kein Vermögen mehr vorhanden sei, jedoch sei jeweils nur mit ei nem Verweis auf die Möglichkeit zur Ratenzahlung reagiert worden. Sie könne nur auf grund eines Darlehens überleben und die angehäuften Schulden gegen über der Krankenkasse nur begleichen, sofern ihr rückwirkend wirtschaftliche Hilfe und Schadenersatz für das ihr angetane Leid zugesprochen werde. Stossend sei, dass in der Verfügung vom 16. Juli 2024 die grosse Härte bejaht worden sei, im Schrei ben vom 12. September 2024 die Prüfung der grossen Härte jedoch plötz lich nicht mehr erforderlich gewesen sei, da der gute Glaube nicht erfüllt sei (Urk. 1 ; vgl. auch Urk. 13 ).

E. 5 3

Nach dem Gesagten ist

die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der ange foch tene Ent scheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, ihr Vor ge hen auf seine Gesetzeskonformität hin zu prüfen und hernach – unter Be rück sich ti gung der vom hiesigen Gericht ergangenen Rechtsprechung bezüg lich der Un mög lichkeit eines gutgläubigen Bezuges von provisorisch festge setzten Prä mien ver billigungen

– neu zu entscheiden .

Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.

E. 5.2 Bereits an dieser Stelle ist die Beschwerdegegnerin

darauf hinzuweisen , dass das Vorliegen des guten Glaubens von vorn herein aus geschlossen ist. Dies vor dem Hin ter grund, dass es sich bei der am 12. No vem ber 2020 ausgerichteten Prämi en ver bil li gung für das Jahr 2021 um eine pro vi sorische Prämienverbilligung han delte, sie mithin unter dem Vorbehalt der de fi nitiven Festsetzung der Prämien verbilligung stand, worauf in der ent spre chen den Überweisungsanzeige explizit hingewiesen wur de (vgl. Urk. 6/4).

In diesem Zusammenhang wurde b ereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. Ok tober 2023 (Ver fah rens num mer KV.2023.00041) entschieden, dass im Zeit punkt der Kennt nis nahme ei ner ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund de ren provisorischer Natur da mit zu rechnen sei, dass diese oder Teile davon ge ge be nenfalls der Rück erstattung un terliegen werden und entsprechend keine Be ru fung auf den guten Glauben mög lich sei (E. 4.1). Zwar bedeute dies nicht, dass ein entsprechender An trag stel ler die Leistung nicht ent ge gennehmen dürfe, es be deute nur, aber im mer hin, dass ihm klar sein müsse, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zu rück ge kom men werde, sie provisorisch sei und damit un ter Vorbehalt einer spä teren Rück forderung erfolge. Entsprechend könne der Rück forderung auf grund der de fi nitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen an geblich gutgläubigen Empfang ent ge gen ge treten werden. Der Um stand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch fest gesetzt werde, schliesse den gut gläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Be ginn an aus. Daran ändere der Hinweis in der Verfügung über den definitiven An spruch auf individuelle Prä mienverbilligung, wonach ein begründetes Er lass ge such eingereicht werden kön ne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, nichts; vielmehr erweise sich dieser Hinweis als irreführend, da ein gut gläu biger Bezug von provisorischen Leis tungen ausgeschlossen sei, mithin keine Mög lichkeit eines Erlasses der Rück for derung bestehe (E. 4.2).

E. 6.1 Das Verfahren ist kostenlos.

E. 6.2 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur neuen Beurteilung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2).

Der

Beschwerdeführerin ist indes

– entgegen ihres Antrages (Urk. 1 S. 2) – keine Par teientschädigung zuzusprechen, da ihr

Ar beits aufwand und ihre Umtriebe im vor liegenden Verfahren nicht den Rahmen des sen überschritten, was der Einzelne zu mutbarerweise nebenbei zur Besorgung sei ner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H .; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1). Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom

12. September 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Er wägungen verfahre und hernach über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin neu entscheide.

Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, unter Beilage je einer Kopie von Urk.

13 und 14 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme

Volltext (verifizierbarer Originaltext)

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00082

V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom

19. Dezember 2024 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

Die 1968 geborene X.___ beantragte am 12. August 2020 die Ausrichtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (Urk. 6/3). Gestützt da rauf überwies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prä mien verbilligung, dem Krankenversicherer von X.___ am 12. November 2020 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 2'499.60 (Urk. 6/4). Den Anspruch hatte die SVA anhand der pro visorischen Steuerfaktoren des Jahres 2018 ermittelt (vgl. Urk. 6/4).

Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch von X.___ auf Prämienverbilligung. Die de fi nitive Berechnung ergab, dass kein Anspruch darauf bestand. Mit Verfügung vom 3. November 2023 forderte die SVA die ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 2'499.60 zurück (Urk. 6/8). 1.2

In der Folge stellte X.___ am 16. November 2023 ein Er lass gesuch (Urk. 6/9) und reichte, auf Aufforderung der SVA hin (Urk. 6/10), am 25. Januar 2024 weitere Unterlagen ein (Urk. 6/11-16). Mit Verfügung vom 27. Feb ruar 2024 teilte die SVA X.___ mit, die Verfügung vom 3. November 2023 sei nicht korrekt gewesen; neu bestehe ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 833.40 (Urk. 6/17). Glei chentags hiess die SVA das Erlassgesuch teilweise gut und führte aus, eine Mit teilung über die Änderung des Einkommens sei am 30. August 2021 ein ge gangen, weshalb ab diesem Zeitpunkt der Meldepflicht nachgekommen worden sei. Entsprechend sei die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung ab September 2021 in gutem Glauben bezogen worden. Angesichts des Bezuges von Sozial hil fe leistungen sei überdies die grosse Härte erfüllt. Folglich werde das Erlassge such für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gut ge heissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 hin gegen abgewiesen (Urk. 6/18). Gegen diese Verfügung erhob X.___ am 29. Februar 2024 Einsprache (Urk. 6/19-24).

Nachdem die SVA vom Steueramt die X.___ betreffenden Steu erakten des Jahres 2020 erhalten hatte (Urk. 6/25-28), zog sie die Verfügung vom 27. Februar 2024 in Wiedererwägung und bestätigte mit Verfügung vom 16. Juli 2024 die Gutheissung des Erlassgesuches für die Zeit von September bis De zember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 sowie die Abweisung des Erlassgesuches für die Zeit von Januar bis August 2021 im Be trag von Fr. 1'666.40 (Urk. 6/29 f.). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Sep tem ber 2024 fest (Urk. 2 [=

Urk. 6/37]; vgl. auch Urk. 6/31-36 [Einsprache vom 19. August 2024]). 2.

Dagegen erhob X.___ mit Eingabe vom 11. Oktober 2024 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 12. September 2024 sowie die Gutheissung des Erlassgesuches; überdies sei für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Las ten der Staatskasse (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort auf Ab wei sung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 7. November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7).

Mit Verfügung vom

25. November 2024 setzte das hiesige Gericht der Beschwer de führerin Frist an, um zur Möglichkeit einer Schlechterstellung bezüglich ihrer Rückzahlungspflicht im Rahmen einer Rückweisung an die Beschwerdegegnerin Stellung zu nehmen (Urk. 10). Die Beschwerdeführerin hielt mit Eingabe vom

10. Dezember 2024 sinngemäss an ihrer Be schwerde fest (Urk. 13 f.). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be schwer de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 2. 2.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur die je nigen Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver fü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. In soweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den be schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an ei nem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 2.2

Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 12. September 2024 wurde über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin hinsichtlich Rückforderung der Prämienverbilligung für das Beitragsjahr 2021 entschieden, wobei dieses für die Zeit von September bis Dezember 2021 im Betrag von Fr. 833.20 gutgeheissen, für die Zeit von Januar bis August 2021 im Betrag von Fr. 1'666.40 jedoch ab gewiesen wurde (Urk. 2) . Anfechtungsgegenstand im Beschwerdeverfahren bildet somit die Frage des Erlasses der Rückforderung für im Jahr 2021 zu viel ausgerichtete Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 2'499.60 . 2.3

Soweit die Beschwerdeführerin über den Anfechtungsgegenstand hinausgehend ver langt, das hiesige Gericht habe für die weiteren Jahre ab 2022 die individuelle Prämienverbilligung zu berechnen, zu verfügen und auszurichten (Urk. 1 und 13), ist sie nach dem soeben Ausgeführten nicht zu hören und auf die entsprechenden Begehren nicht einzutreten . 3 . 3 .1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt schaft lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs voraus set zun gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein kom mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 3 .2

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran ken versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 3 .2.1

Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nach fol gend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr voran ge hen den Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Ver hält nissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steu er ba ren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stich tag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder de ren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 3 .2.2

Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak tu ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuer erklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So zial ver sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be zogen wurden.

Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bun desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 3 .2.3

Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 3 .3 3 .3.1

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück zu er statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu rück er statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Aus füh rungs be stim mungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prä mien verbilligung anwendbar (§ 32 EG KVG; vgl. Urteil des Sozial ver siche rungs gerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [ aEG KVG] Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zü rich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis). 3 .3.2

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass vo raus setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rück er stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c). 4 . 4 .1

Die Beschwerdegegnerin erwog, die Rückerstattung von zu viel aus gerichteter in di vidueller Prä mienverbilligung könne ganz oder teilweise er lassen werden, wenn die rückerstattungspflichtige Person die erbrachten Leis tun gen in gutem Glauben be zogen habe und eine grosse Härte vorliege. Der gute Glau be werde bei Grob fahr lässigkeit ausgeschlossen, wobei grobfahrlässig hand le, wer das individuell zu mutbare Mindestmass an Sorgfalt nicht anwende. Grob fahr lässigkeit liege bei spiels weise vor, wenn bei der Anmeldung oder bei der Ab klä rung der Verhältnisse Tat sachen ver schwie gen oder unrichtige Angaben ge macht würden oder wenn ei ne Meldepflicht nicht oder nicht rechtzeitig erfüllt wer de. Vorliegend sei nach Er halt der definitiven Steuerfaktoren der effektive An spruch auf individuelle Prä mien verbilligung berechnet worden. Da das Brutto einkommen im Jahr 2021 um Fr. 50'000.-- höher ausgefallen sei als dasjenige aus dem Jahr 2018, sei am 27. Feb ruar 2024 die Rückforderung verfügt worden. Im Rahmen der Einsprache sei en keine neuen oder unberücksichtigten Tatsachen her vorgebracht worden, viel mehr sei erneut angeführt worden, dass zurzeit kein Ein kom men vorhanden sei, aus gesundheitlichen Gründen keine Arbeit aufge nom men werden könne und auf grund des Vermögensverzehrs die Kranken kas sen prä mien nicht mehr be glichen werden könnten. Eine Mitteilung über die Än de rung des Einkommens sei je doch nie eingetroffen; erst mit der definitiven Steu er veran lagung seien die Ein kom mensverhältnisse offengelegt worden. Angesichts der ent sprechenden vor gän gigen Information seien die Auswir kungen eines hö he ren Jah reseinkommens auf den Anspruch bekannt gewesen. Es werde keine bö se Ab sicht unterstellt, in des liege eine grobe Nachlässigkeit vor, welche den gu ten Glauben ausschliesse. Da dieser kumulativ zur grossen Härte erfüllt sein müsse, könne auf die Prüfung der grossen Här te verzichtet werden (Urk. 2). 4 .2

Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, ange foch ten werde das hypothetische, um Fr. 50'000.-- höhere Jahreseinkommen als im Jahr 2018. Der ausgewiesene Nettolohn im Jahr 2021 von Fr. 4'626.-- entspreche exakt den erhaltenen Corona-Hilfen für das Jahr 2021. Lebensunterhalt sowie Un terhalt der Y.___ GmbH sowie der Z.___ seien aus dem Pri vatvermögen bestritten worden. Ihr Grobfahrlässigkeit zu unterstellen, ob wohl sich das Einkommen vermindert habe, sei nicht nachvollziehbar. Sie habe in je dem Schreiben mitgeteilt, dass seit dem Jahr 2020 kein Einkommen und seit dem Jahr 2023 kein Vermögen mehr vorhanden sei, jedoch sei jeweils nur mit ei nem Verweis auf die Möglichkeit zur Ratenzahlung reagiert worden. Sie könne nur auf grund eines Darlehens überleben und die angehäuften Schulden gegen über der Krankenkasse nur begleichen, sofern ihr rückwirkend wirtschaftliche Hilfe und Schadenersatz für das ihr angetane Leid zugesprochen werde. Stossend sei, dass in der Verfügung vom 16. Juli 2024 die grosse Härte bejaht worden sei, im Schrei ben vom 12. September 2024 die Prüfung der grossen Härte jedoch plötz lich nicht mehr erforderlich gewesen sei, da der gute Glaube nicht erfüllt sei (Urk. 1 ; vgl. auch Urk. 13 ). 5 . 5 .1

Gemäss den vorstehend aufgeführten gesetzlichen Grundlagen (vgl. E. 3.2.2) be stimmt die SVA den Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung definitiv, so bald die Steu ereinschätzung für das entsprechende Anspruchsjahr vorliegt . M it hin ist der de finitiven Festlegung der individuellen Prämienverbilligung die ak tu ellste Steuer einschätzung zugrunde zu legen, weshalb kein Raum dafür bleibt, in Abweichung davon ein allfälliges Versäumnis im Steu erverfahren zu korrigie ren und anstelle des von den Steuerbehörden rechts kräf tig festgesetzten mass gebenden Einkommens neu aufgelegte Belege zu be rück sichtigen. Die Akten erwecken indes den Anschein, dass die Beschwerde geg nerin genau dies tat. So teilte sie der Beschwerdeführerin mit Ver fü gung vom 16. Juli 2024 mit, das Steueramt habe ihr ein Einkommen von Fr. 50'000.-- für das Jahr 2021 gemeldet , die Beschwerdeführerin selbst habe am 30. August 2021 eine Mitteilung über die Änderung ihres Einkommens gemacht, weshalb ab die sem Zeitpunkt die Mitwir kungspflicht erfüllt und der gute Glaube ausgewiesen sei. Entsprechend reduzierte die Beschwerdegegnerin den ursprünglich auf Fr. 2'499.60 bezifferte n Rückfor derungsbetrag ( vgl. Urk. 6/4) auf Fr. 1’666 .40 ( vgl. Urk. 6/29 S. 2) , was zumindest darauf hindeutet , dass sie von der Einschätzung des Steuer amtes ab wich und stattdessen das von der Beschwerdeführerin ge mel dete tiefere Ein kom men berücksichtigte .

Ein solches Vorgehen liesse sich mit den gesetzlichen Vorschriften klarerweise nicht in Ein klang bringen, was angesichts der unvollständigen Aktenlage jedoch nicht abschliessend beurteilt werden kann. Abgesehen davon bezog sich die von der Beschwerdegegnerin in der fraglichen Verfügung genannte Meldung vom 30. August 2021 offenbar auf das Bruttoeinkommen der Beschwerdeführerin im Jahr 2020, womit diese Meldung für die im vorliegend zu beurteilenden Zeitraum (2021) definitiv festzusetzende Prämienverbilligung respektive deren Rückerstat tung ohnehin nicht von Belang sein kann. Es bleibt letztlich unklar, worüber die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid befunden hat; es drängt sich die Vermutung auf, dass Festsetzung der definitiven Prämienverbilligung und Erlassverfahren vermengt worden sind. Entsprechend ist die Sache an die Beschwer de gegnerin zurückzuweisen, damit diese

ihr Vorgehen auf seine Geset zeskon for mi tät hin prüfe und hernach neu verfüge . 5.2

Bereits an dieser Stelle ist die Beschwerdegegnerin

darauf hinzuweisen , dass das Vorliegen des guten Glaubens von vorn herein aus geschlossen ist. Dies vor dem Hin ter grund, dass es sich bei der am 12. No vem ber 2020 ausgerichteten Prämi en ver bil li gung für das Jahr 2021 um eine pro vi sorische Prämienverbilligung han delte, sie mithin unter dem Vorbehalt der de fi nitiven Festsetzung der Prämien verbilligung stand, worauf in der ent spre chen den Überweisungsanzeige explizit hingewiesen wur de (vgl. Urk. 6/4).

In diesem Zusammenhang wurde b ereits mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. Ok tober 2023 (Ver fah rens num mer KV.2023.00041) entschieden, dass im Zeit punkt der Kennt nis nahme ei ner ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund de ren provisorischer Natur da mit zu rechnen sei, dass diese oder Teile davon ge ge be nenfalls der Rück erstattung un terliegen werden und entsprechend keine Be ru fung auf den guten Glauben mög lich sei (E. 4.1). Zwar bedeute dies nicht, dass ein entsprechender An trag stel ler die Leistung nicht ent ge gennehmen dürfe, es be deute nur, aber im mer hin, dass ihm klar sein müsse, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zu rück ge kom men werde, sie provisorisch sei und damit un ter Vorbehalt einer spä teren Rück forderung erfolge. Entsprechend könne der Rück forderung auf grund der de fi nitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen an geblich gutgläubigen Empfang ent ge gen ge treten werden. Der Um stand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch fest gesetzt werde, schliesse den gut gläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Be ginn an aus. Daran ändere der Hinweis in der Verfügung über den definitiven An spruch auf individuelle Prä mienverbilligung, wonach ein begründetes Er lass ge such eingereicht werden kön ne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, nichts; vielmehr erweise sich dieser Hinweis als irreführend, da ein gut gläu biger Bezug von provisorischen Leis tungen ausgeschlossen sei, mithin keine Mög lichkeit eines Erlasses der Rück for derung bestehe (E. 4.2). 5. 3

Nach dem Gesagten ist

die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der ange foch tene Ent scheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, ihr Vor ge hen auf seine Gesetzeskonformität hin zu prüfen und hernach – unter Be rück sich ti gung der vom hiesigen Gericht ergangenen Rechtsprechung bezüg lich der Un mög lichkeit eines gutgläubigen Bezuges von provisorisch festge setzten Prä mien ver billigungen

– neu zu entscheiden .

Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. 6 . 6.1

Das Verfahren ist kostenlos. 6.2

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur neuen Beurteilung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2).

Der

Beschwerdeführerin ist indes

– entgegen ihres Antrages (Urk. 1 S. 2) – keine Par teientschädigung zuzusprechen, da ihr

Ar beits aufwand und ihre Umtriebe im vor liegenden Verfahren nicht den Rahmen des sen überschritten, was der Einzelne zu mutbarerweise nebenbei zur Besorgung sei ner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 m.w.H .; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1). Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom

12. September 2024 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Er wägungen verfahre und hernach über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin neu entscheide.

Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, unter Beilage je einer Kopie von Urk.

13 und 14 - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes ge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBöhme