KV.2024.00027

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00027 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom

26. Juni 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 2002 , stellte am 2. August 2020 unter Beilage ihres für die Zeit vom 1. August 2019 bis zum 3 1. Juli 2023 abgeschlossenen Lehrvertrags Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (vgl. Urk. 5/16 und Urk. 5/ 18 20 ). D ie Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), teilte ihr daraufhin am 1 2 . November 2020 beziehungsweise am 2 3. Dezember 2020 mit, sie habe ihren Anspruch auf individuelle Prämien verbilligung für das Jahr 2021 provisorisch berechnet und ihrer Krankenversi cherung eine Vorschussleistung in Höhe von Fr. 1'584.60 überwiesen (Urk. 5/13-14 ).

Mit Verfügung vom 3. November 2023 entschied die SVA definitiv über den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und verneinte einen solchen mit der Begründung, dass das massgebende Einkommen und Vermögen (von ihr und ihren Eltern zusammen) zu hoch sei en . Gleichzeitig kündigte sie an, den provi sorisch ausgerichteten Betrag von Fr. 1'584.60 von der Krankenkasse zurück zufordern (Urk. 5/5 ). Die vo n

der Leistungsansprecher in am 2 7. November 2023 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 5/4) wies die SVA mit Einsprache entscheid vom 2 6. März 2024 ab (Urk. 5/3 = Urk. 2 ). 2.

G egen den Einspracheentscheid vom 2 6. März 2024 erhob die

Leistungsan sprecher in

mit Eingabe vom 1 9. April 2024 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei auf die Rückforderung der ihr für das Jahr 2021 provisorisch gewähr ten Prämienverbilligung zu verzichten ( Urk. 1) . Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. Mai 2024

schloss die SVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 4 ), was de r Beschwerdeführer in mit Gerichtsverfügung vom 1 7. Mai 2024 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 6 ).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

1.1

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht ; GSVGer ). 1.2

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1 des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienver billigung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlas senen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenver sicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienver billigungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 1.3

Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (§ 3 Abs. 5 EG KVG). Der Regierungsrat hat diese Beträge für das Jahr 2021 im Beschluss Nr. 1058/2020 vom 4. November 2020 festgelegt. Danach liegen die Vermögensobergrenzen für den Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 für Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300'000.-- und bei den übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150'000.--. 1.4

Nach § 6 Abs. 1 EG KVG wird die Höhe der Prämienverbilligung unter anderem für die Eltern oder den Elternteil und ihre erwachsenen Kinder gemeinsam bestimmt, wenn das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht, die Eltern oder der Elternteil unterhaltspflichtig sind, das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt hat sowie das Kind nicht mit eige nen Kindern eine Familie bildet ( lit . e Ziff. 1-4).

Junge Erwachsene im Sinne von § 11 Abs. 1 VEG KVG gelten als in Ausbildung stehend, wenn sie gemäss Art. 49 bis und Art. 49 ter der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) in Ausbildung sind (§ 11 Abs. 2 VEG KVG). Die Eltern von in Ausbildung stehenden jungen Erwachsenen gelten insbe sondere dann als unterhaltspflichtig im Sinne von § 6 Abs. 1 lit . e Ziff. 2 EG KVG, wenn für das Kind eine Ausbildungszulage gemäss Art. 3 Abs. 1 lit . b des Bundes gesetzes über die Familienzulagen ( FamZG ) bezogen wird (§ 16 Abs. 1 VEG KVG).

Wohnen die Eltern im Kanton Zürich, kann für die finanziellen Verhältnisse auf die Steuerdaten abgestellt werden (vgl. §

4 Abs.

1 VEG KVG). Andernfalls ist die entsprechende Deklaration der bzw. des jungen Erwachsenen in Ausbildung mass gebend (vgl. §

24 Abs.

2 VEG KVG).

Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (§

6 Abs.

2 EG KVG). 1.5

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defi nitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienver billigung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs jahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchs jahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abge stellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete proviso rische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 2.

2.1

Die SVA begründete die am 3. November 2023 (definitiv) verfügte Verneinung eines Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im angefochtenen Einspracheentscheid

vom 2 6. März 2024 damit, dass das mit den Steuerzahlen 2021 ermittelte massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch gewesen seien. Da sie (die Beschwerdeführerin) im Jahr 2021 in Ausbildung und noch

nicht über 25 Jahre alt gewesen sei und überdies ihre Eltern unterhaltspflichtig gewesen seien, habe die Bestimmung ihrer Prämienverbilligung

gestützt auf § 6 Abs. 1 lit .

e EG KVG gemeinsam mit ihren Eltern erfolgen müssen ( Urk. 2) . 2.2

Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 1 9. April 2024 geltend, die SVA hätte ihren Antrag stoppen können, bis Klarheit über ihren Anspruch geherrscht habe. Im Übrigen befinde sie sich immer noch in der Zweitausbildung und verfüge über kein Einkommen ( Urk. 1). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin hat die massgeblichen rechtlichen Grundlagen im angefoch tenen Einspracheentscheid dargelegt ( Urk. 2). Die Beschwerdeführerin b estreitet nicht, dass sie in Anwendung dieser Bestimmungen und unter Berück sichtigung von Einkommen und Vermögen ihrer Eltern keinen Anspruch auf indivi duelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2021 hat. Vielmehr macht sie sinngemäss geltend, es sei der Beschwerdegegnerin anzulasten, dass sie ihr (beziehungs weise ihrer Krankenversicherung) überhaupt eine provisorische IPV ausbezahlt habe, weswegen sich nun deren Rückforderung nicht rechtfertige ( Urk. 1). Eine Rückforderung ist indes gemäss konstanter Rechtsprechung auch dann zulässig, wenn die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung beruht (vgl. zum Beispiel BGE 148 V 217 mit Hinweisen). So sieht auch § 27 Abs. 5 VEG KVG vor, dass die Differenz zwischen der vergüteten proviso rischen und der definitiven Prämienverbilligung zulasten der versicherten Person dem Krankenversicherer in Rechnung gestellt wird, sofern die definitive tiefer ist als die provisorische - dies unabhängig von einem Verschulden der versi cherte n Person. Die provisorisch ausgerichtete IPV kann daher zurück gefordert werden, obwohl die Beschwerdegegnerin vermutlich bei der Ausrich tung der provisorischen IPV zu Unrecht die finanziellen Verhältnisse der Eltern der Leistungsansprecherin ausser Acht gelassen hat (vgl. Urk. 5/15-16, wo nur Angaben zum Lehrlingslohn der Beschwerdeführerin von Fr. 600.-- pro Monat gemäss Urk. 5/17 beziehungsweise von Fr. 7'200.-- hochgerechnet aufs ganze Jahr zu finden sind). 3.2

Da es für die Festlegung der definitiven Prämienverbilligung auf die Steuerein schätzung für das Anspruchsjahr und damit auf die finanziellen Verhältnisse beziehungs weise die Einkünfte im Anspruchsjahr ankommt ( E. 1.5 vorstehend ), ist es hinsichtlich des definitiven Anspruchs auf IPV sowie betreffend d ie Zuläs sigkeit einer Rückforderung nicht von Belang, dass sich die Beschwerdeführerin bei Beschwerdeerhebung im Jahr 2024 in einer Zweitausbildung befindet und kein Einkommen erzielt (vgl. Urk. 1).

Die aktuellen finanziellen Verhältnisse der Beschwerdeführerin könnten höchstens bei der Prüfung eines Erlassgesuchs zu berücksichtigen sein (vgl. E . 4 nachstehend). 3. 3

Auch verfahrensrechtlich ist das Vorgehen der SVA nicht zu beanstanden: Dass sie die Prämienverbilligung zuerst mit Mitteilung vom 1 2 . November 2020

- respek tive nach einem Versicherungswechsel mit diese ersetzender Mitteilung vom 2 3. Dezember 2020 - provisorisch mutmasslich anhand eines Jahrese in kommens von Fr. 7’200 .-- festgesetzt hatte, entspricht der Regelung in § 10 Abs. 1 EG KVG. Dabei wies sie d i e Beschwerdeführer in ausdrücklich darauf hin, dass es sich um eine Vorschussleistung beziehungsweise um eine provisorische Berechnung handle ( Urk. 5/13-14) . Erst nach Vorliegen der Steuereinschätzung für das Jahr 2021 verfügte die SVA gestützt auf § 19 Abs. 2 EG KVG in Verbin dung mit § 27 Abs. 2 VEG KVG definitiv über den Prämienverbilligungsanspruch für das Jahr 2021 und verneinte einen solchen. Richtig ist auch, dass sie in der entsprechenden Verfügung vom 3. November 2023 darauf hinwies, sie werde den bereits provisorisch überwiesenen Betrag von Fr. 1'584.60

von der Krankenkasse zurückverlangen und diese werde de r Beschwerdeführer in den entsprechenden Betrag in Rechnung stellen ( Urk. 5/5 ). Dieses Vorgehen ist in § 19 Abs. 2 EG KVG und § 27 Abs. 5 VEG KVG festgelegt (vgl. dazu vorstehende E. 1.5) , von welchen Bestimmungen nicht abgewichen werden kann . Nach dem Gesagten entspricht es der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Vorgehensweise , die Prämienverbilligung vorerst provisorisch auszurichten und den definitiven Anspruch erst später fest zulegen.

3. 4

Hinsichtlich der Höhe der Rückforderung von der Krankenkasse im Betrag von Fr. 1'584.60 ist zu bemerken, dass die Beschwerdeführerin das Quantitativ der streitgegenständlichen Rückforderung zu Recht nicht in Zweifel gezogen hat, denn diese deckt sich mit der provisorisch zugesprochenen Vorschussleistung (Urk. 5/5/2 ). 3.5

Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 2 6. März 2024 , mit welchem die Verfügung vom 3. November 2023 bestätigt wurde, nicht zu beanstanden . Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 4.

Das von der Beschwerdeführerin geltend gemachte fehlende Einkommen bei Beschwerde erhebung ( Urk. 1 am Ende) könnte gegebenenfalls

bei der Prüfung eines Erlassgesuchs relevant sein. Diesbezüglich verhält es sich jedoch so, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsver hältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen sind , zu denen die zustän dige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungs weise eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerde weise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).

D ie SVA hat in ihrer Verfügung vom 3. November 2023 ausgeführt, die Beschwerde führerin könne bei ihr innert 30 Tagen ab Eintritt der Rechtskraft der Rückforderung ein begründetes Erlassgesuch einreichen (Urk. 5/5/2) . Dies hat die Beschwerdeführerin soweit aktenkundig bisher nicht getan, insbesondere nicht in ihrer Einsprache vom 2 7. November 2023 ( Urk. 5/4). Ein Entscheid über ein Erlass gesuch liegt dementsprechend nicht vor (vgl. insbesondere Urk. 5/5 und Urk.

2) und kann nach dem Gesagten auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden.

Im Hinblick auf ein allfälliges Erlassgesuch ist die Beschwerdeführer in indes bereits an dieser Stelle auf die diesbezügliche

konstante Gerichtspraxis des Sozialver sicherungsgerichts des Kantons Zürich hinzuweisen : Demnach ist das Vorliegen des guten Glaubens

von vornherein ausgeschlossen bei provisorischen Prämienverbilligungen, welche naturgemäss unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung ausgerichtet werden (Urteile des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2023.00041 vom 3 0. Oktober 2023 E. 4, KV.2023.00089 vom 1 8. März 2024 E. 4.3, KV.2023.00074 vom 1 0. Mai 2024 E. 4.3-4.5, KV.2024.00052 vom 3 1. Dezember 2024 E. 4.1-4.2 und E. 5.1-5.2, KV.2024.00020 vom 1 1. Februar 2025 E. 5.1-5.2, KV.2024.00058 vom 1 3. März 2025 E. 4.3 ) . Auch vorliegend handelte es sich bei der im Jahr 2020 ausgerichte ten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 um eine provisorische , bei deren Ausrich tung die Beschwerdeführerin in de n Überweisungsanzeige n explizit darauf hingewiesen wurde , dass es sich um eine anhand einer provisorischen Berech nung ermittelte Vorschussleistung handle und dass d er definitive

Anspruch auf Prämienverbilligun g zu einem späteren Zeitpunkt berechnet werde ( Urk. 5/13-14) . Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterWidmer