KV.2024.00052

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00052 V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom

31. Dezember 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ und Y.___ beantragten am 2 1. Juli 2020 die Aus richtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ( Urk. 6/1). Die Sozial versicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich berechnete am 12.

November 2020 provisorisch eine Vorschussleistung auf dieselbe von Fr. 5'414. 4 0, nämlich je Fr. 2'707.20 pro Person ( Urk. 6/ 5 ).

Mit Verfügung vom 1. Februar 2024 verneinte die SVA alsdann definitiv einen Anspruch der beiden Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mit der Begründung, ihr massgebendes Einkommen und Vermögen seien zu hoch. Die Rückforderung gegenüber der Krankenkasse setzte sie dabei auf insgesamt Fr. 5'414.40 fest ( Urk. 6/23). In der Folge stellte X.___ mit Schreiben vom 1 3. Februar 2024 e in Erlassgesuch ( Urk. 6/24 ). Dieses wies die SVA mit Verfügung vom 2 5. Juni 2024 ab ( Urk. 6/ 34 ). Die dagegen von X.___ erhobene Einsprache ( Urk. 6/35/1 f.) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 9. Juli 2024 ab (Urk.

2). 2.

Gegen diesen Entscheid erhob X.___ mit Eingabe vom 1 5. Juli 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Gutheissung des Erlassgesuchs (Urk.

1). Die SVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 0. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5) . Die Beschwerdeantwort wurde X.___ mit Verfügung vom 13. September 2024 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 7). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Streitgegenstand bildet die Rückforderung von insgesamt Fr. 5'414.40 zu viel ausbezahlter Prämienverbilligung für das Jahr 202 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzel richterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialver sicherungsgericht ,

GSVGer ). 2. 2.1

Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchs berechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nach kommen müssen ( Art. 65 Abs. 3 KVG). 2.2

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhält nissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prämienverbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a). 2.3

Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) sowie in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Beide Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 2 6. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.

Die revidierten Fassungen sehen neu ein System von provisorischer und defini tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs jahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung ( § 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt ( Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt ( Abs. 3). Die SVA überweist den Versicherern sodann 60-80 % der so bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung ( § 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus ( § 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).

§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden

überdies

Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.

Im Übrigen

ist gemäss

§ 32 Abs. 1 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar. 2.4

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts , ATSV ).

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück zuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). 3.

Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch) ausge richteten Prämienverbilligung für das Jahr 202 1. Die Beschwerdegegnerin verneinte den guten Glauben mit der Begründung , das Jahreseinkommen 2021 sei um mehr als Fr. 10'000.--, konkret sogar Fr. 53'000. --, höher gewesen als jenes im Jahr 2019, das der provisorisch berechneten Prämienverbilligung zugrunde gelegt worden sei. Dies sei ihr nicht gemeldet worden . Dem wurde in der Beschwerde entgegengehalten , der Versicherte sei Alleinverdiener und sein monatlicher Bruttolohn, von d em er monatlich die Krankenkassenprämien bezahlen müsse, habe sich kaum verändert. Das höhere Jahreseinkommen 2021 beruhe vielmehr auf dem Umstand, dass er die Stelle erst im August 2019 ange treten und daher im Jahr 2019 nur 5 Monate gearbeitet habe ( Urk. 1). 4. 4.1

In der Überweisungsanzeige vom 1 2. November 2020 für die provisorische Prämienverbilligung 2021 von Fr. 5'414.40

wurde explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, die auf dem Bruttolohn des Jahres 201 9 basiere. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder die Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorliege , werde der Anspruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000.-- seit 2019 zu melden sei, dadurch werde eine Rückforderung vermieden ( Urk. 6/ 5 ). 4.2

Damit geht aus der Überweisungsanzeige explizit hervor, dass der Betrag von Fr.

5'414.40 provisorisch ausbezahlt wurde und unter dem Vorbehalt der defi nitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stand . Die beiden Versicherten mussten also schon im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der Überweisung der Vorschussleistung am 1 2. November 2020 aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass der Betrag oder Teile davon gegebenenfalls der Rücker stattung unterliegen w ü rden. Unter diesen Umständen können sie sich von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. Der fehlende gute Glaube bedeutet zwar nicht, dass sie die Leistung nicht hätte entgegen nehmen dürfen, aber dass ihnen jederzeit klar sein musste, dass man allenfalls darauf zurück komm en würde.

4.3

Vor diesem Hintergrund braucht nicht abschliessend geklärt zu werden, ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahr lässigkeit zu werten ist . Es sei dennoch festgehalten, dass das Bruttoeinkommen des Versicherten

im Jahr 2019 Fr. 32'830.-- (Urk. 3/1) und im Jahr 2021 Fr. 86'190.-- ( Urk. 3/2) betrug , wie er selbst beleg te.

Wie sich aus der Über weisungsanzeige für die provisorische Prämienverbilligung 2024 vom 15.

November 2023 ergibt, wurde aufgrund der Steuerzahlen für das Jahr 2021 letztlich von einem massgebenden Einkommen von

Fr. 62'761.-- für das Jahr 2021 ausgegangen ( Urk. 6/22) . Es ist alsdann unbestritten , dass das Ehepaar das um mehrere Fr. 10'000.-- höhere Jahreseinkommen 2021 nicht meldete.

Dabei ist bereits mit Blick auf den explizit in Art. 65 Abs. 1 KVG verankerten Zweck der Prämienverbilligung, nämlich versicherten Personen in « bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen » die wirtschaftliche Last der Krankenver sicherungsprämien zu mildern, offensichtlich, dass sich die zur Vermeidung von Rückforderungen zu meldende Einkommensveränderung von Fr. 10'000.-- a uf das jährliche und nicht das monatliche Bruttoeinkommen bezieht. Im Übrigen wurde in der Überweisungsanzeige auch eine einheitliche Vorschussleistung für das gesamte Jahr 2021 («Periode Jahr 2021, 01.01.-31.12.») festgesetzt sowie auf die definitiven Steuerfaktoren verwiesen, die ebenfalls immer ein ganzes Jahr erfassen. F ür die Versicherten war somit von Anfang an erkennbar, dass das Einkommen im Jahr 2021 infolge der Arbeitstätigkeit während 12 Monaten viel höher als im Jahr 2019 ausfallen würde, die provisorische Prämienverbilligung somit auf einer fehlerhaften Annahme beruhte und dies anspruchsrelevant sein würde. 5.

5.1

Zusammenfassend schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus.

Die Voraussetzungen des guten Glaubens und der grossen Härte müssten für den Erlass der Rückforderung kumulativ erfüllt sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_100/2020 vom 1 5. April 2020 E. 2.1 mit Hinweis). Da es nach dem vorstehend Ausgeführten bereits am guten Glauben fehlt, erübrigt sich eine Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte.

Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5.2

Wie bereits in früheren Entscheiden (etwa Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2023.00041 vom 3 0. Oktober 2023 E. 4.2) bleibt anzu fügen, dass sich der Hinweis der Beschwerdegegnerin i n der Verfügung vom

1. Februar 2024 betreffend die definitive Prämienverbilligung

für das Jahr 2021 ( Urk. 6/ 23 ), nämlich dass nach Eintritt der Rechtskraft der Verfügung ein begrün detes Erlassgesuch eingereicht werden könne, als irreführend erweist . 5.3

Der Vollständigkeit halber ist anzufügen, dass unter den gegebenen Umständen darauf verzichtet wird, weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche Verfahrensbeteiligung von Y.___ vorzunehmen. Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti