KV.2024.00020

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2024.00020 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom

11. Februar 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 2001 geborene X.___ beantragte am 3. August 2020 die Ausrichtung von Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ( Urk. 7/7). Mit Überweisungsanzeige vom 1 3. November 2020 teilte die Sozialversicherungs - anstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend SVA), der Versicherten mit, dass sie für das Jahr 2021 eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung 2021 von Fr. 2'263.80 erhalte, welche ihrer Krankenversicherung überwiesen werde ( Urk. 7/9). Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 bemass die SVA den A nspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 0.-- und teilte der Versicherten mit, dass sie die bereits überwiesene provisorische Prämienverbilligung von Fr. 2'263.80 bei der Krankenkasse zurückfordern werde ( Urk. 7/19). Nach Eingang eines Schreibens der Versicherten vom 3 1. Mai 2023 ( Urk. 7/20) forderte die SVA diese am 1 7. Juli 2023 auf , mitzuteilen, ob es sich dabei um eine Einsprache gegen die Verfügung vom 1. Mai 2023 oder ein Erlassgesuch handle ( Urk. 7/21). Hierauf teilte die Versicherte der SVA am 2 4. Juli 2023 telefonisch mit, es handle sich um ein Erlassgesuch (vgl. Telefonnotiz auf Urk. 7/20 /1 ) , und reichte am 3 1. Juli 2023 (vgl. Aktenverzeichnis zu Urk. 7/1-33) ein wiederum auf 3 1. Mai 2023 datiertes und als «Erlassgesuch über den Entscheid der Verfügung für Prämienverbilligung für das Jahr 2021» betiteltes Schreiben ein ( Urk. 7/22). Mit Verfügung vom 6. Oktober 2023 wies d ie SVA das Erlassgesuch ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei ( Urk. 7/23). Das von der Versicherten erneut gestellte Gesuch um Erlass der Rückerstattung vom 2. November 2023 ( Urk. 7/25, unterzeichnet in Urk. 7/28) nahm die SVA als Einsprache entgegen, welche sie mit Entscheid vom 1 5. Februar 2024 abwies ( Urk. 7/29 = Urk. 2). 2.

Mit bei der SVA eingereichter und von dieser dem Gericht überwiesener Eingabe vom 5. März 2024 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einsprache - entscheid vom 1 5. Febuar 2024 ( Urk. 1, 3, 4) und beantragte sinngemäss den Erlass der Rückerstattung in vollem Umfang. Zudem stellte sie die Ve r fügung vom 1. Mai 2023 betreffend Prämienverbilligung 2021 in Frage. Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 2 6. April 2024 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 6) , worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 3. Mai 2024 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 8). Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1.

Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer ). 2. 2.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form eines Einspracheentscheids

– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegen stand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a ). 2.2

Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid wurde einzig über das Erlassgesuch der Beschwerdeführerin hinsichtlich der Rückforderung der provisorischen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von Fr. 2'263.80 entschieden. Nicht Gegenstand dieses Entscheids, sondern der Verfügung vom 1. Mai 2023 bildet die Frage nach dem Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021

und der Rechtmässigkeit der Rückforderung der bereits ausgerichteten provi sorischen Prämienverbilligung. Diese Verfügung ist, nachdem die Beschwerde führerin ihre Eingabe vom 3 1. Mai 2023 ( Urk. 7/20) auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin vom 1 7. Juli 2023 ( Urk. 7/21) dahingehend präzisierte, dass es sich hierbei um ein Erlassgesuch handle (Aktennotiz auf Urk. 7/20, Urk. 7/22), unangefochten in Rechtskraft erwachsen.

Soweit die Beschwerdeführerin mit ihrer Beschwerde in diesem Verfahren die Rechtmässigkeit der Verfügung vom 1. Mai 2023 in Frage stellt, ist folglich nicht darauf einzutreten. Hinzuweisen ist die Beschwerdeführerin aber im Zusammen hang mit ihren diesbezüglichen Ausführungen ( Urk. 1), dass auch Unfalltaggelder zu 100 % als steuerbare Ersatzeinkünfte in die Steuerveranlagung miteinfliessen ( § 23 lit . a des Steuergesetzes des Kantons Zürich, StG, Art. 23 lit . a des Bundes gesetzes über die direkte Bundessteuer, DB G ) . 3. 3.1 3.1.1

Gemäss

Art. 65

Abs. 1 Satz

1

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65

Abs. 3 KVG).

Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes recht dar (BGE 136 I 220 E.

4.1, 134 I 313 E.

3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.

3.1).

Im Kanton Zürich traten am

1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. 3.1.2

Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §

6 Abs.

1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§

9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abge stellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provi sorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Kranken versicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG ). 3.1.3

In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienver billigungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG). 3.2 3.2.1

Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts , ATSV ). 3.2.2

Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c). 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Einspracheentscheid es vom 1 5. Februar 2024 an, die provisorische Berechnung der individuellen Prämien verbilligung für das Jahr 2021 sei aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung aus dem Jahr 2019 berechnet worden. Nach Erhalt der definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2021 und der sich daraus ergebenden Einkommensänderung habe die Rückforderung vom 1. Mai 2023 resultiert . Eine Mitteilung der Beschwerdeführerin über die Änderung des Einkommens habe sie, die Beschwerdegegnerin, nicht erhalten . Vielmehr habe sie diese Informationen erst mit der definitiven Steuerveranlagung empfangen, dies, obwohl die Beschwerdeführerin gewusst habe, dass sich ein höheres Einkommen auf den Anspruch auswirke, worüber sie denn auch ausdrücklich informiert worden sei. Die Voraussetzung des guten Glaubens sei folglich nicht erfüllt. Die Erlassv oraussetzung der grossen Härte müsse daher nicht geprüft werden ( Urk. 2 S. 2). 4.2

Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde geltend, sie befinde sich seit ihrem Unfall vom Oktober 2020 in einer finanziell instabilen Lage, erhalte nur 80 % ihres regulären Einkommens und müsse damit nicht nur ihre Kosten decken, sondern weitere Familienmitglieder unterstützen. Aufgrund fortbestehender 100%iger Arbeitsunfähigkeit sei eine Rückkehr ins aktive Berufsleben nicht in Sicht, weshalb es ihr schlichtweg nicht möglich sei, die geforderte Rückerstattung zu leisten. Zudem habe sie die Leistungen in gutem Glauben entgegengenommen ( Urk. 1). 5.

5.1

Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 1 3. November 2020 ( Urk. 7/9) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen ( Urk. 7/9/1). D er Beschwerdeführe r in musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnis nahme des Schreibens vom 13. November 2020 und

der hernach ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund der provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen könn t en.

Dies gilt umso mehr, als sie in der Überweisungsanzeige explizit darauf hinge wiesen worden war, dass der provisorisch berechnete Betrag gestützt auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2019 berechnet worden sei ( Urk. 7/9/1) , zu welcher Zeit die Beschwerdeführerin noch in der Ausbildung zur Kauffrau EFZ stand ( Urk. 7/2/2) . Ihr 2021 erzieltes (deutlich höheres) Einkommen meldete sie der Beschwerdegegnerin gemäss Aktenlage erst am 1 0. Januar 2023 (vgl. dazu: Urk. 7/17 sowie Eingangsdatum gemäss Aktenverzeichnis zu Urk. 7/1-33) .

Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführerin von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. 5 .2

Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihr klar sein musste, dass sie gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschuss leistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren defi nitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetz gebung ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung

gemäss

§ 19 Abs. 1 EG KVG

zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlass - voraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus. 5.3

Die Prüfung der kumulativ zu erfüllenden Erlassvoraussetzung der grossen Härte kann demgemäss unterbleiben, auch wenn gestützt auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin nachvollziehbar ist , dass sie sich in einer angespannten finanziellen Situation befindet . Wie schon im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2 S. 2 unten) ist sie in diesem Zusammenhang auf die Möglichkeit einer allfälligen Ratenzahlung bei der Krankenkasse hinzuweisen. 5.4

Die Beschwerdegegnerin verneinte zusammengefasst die Erlass voraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt , soweit darauf einzutreten ist . Die Einzelrichterin erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen , soweit darauf eingetreten wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterGasser Küffer