Sachverhalt
1. 1.1
X.___ ,
geboren
19 51 ,
bezieht
von
der
Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatz leistun gen
zur
AHV/IV
(nachfolgend:
AZL ) ,
Zusatzleistungen
(ZL).
Mit
den
beiden
Verfügung en
vom
2 9.
März
2022
und
vom
14.
Juli
2022
(Urk.
8/187d.1-2
=
Urk.
8/V65+V68 )
sprach
das
AZL
der
Versicherten
die
Vergütung
der
zahnärzt lichen
Behandlungskosten
gemäss
der
R echnung
der
Z.___
AG
vom
5.
April
2022
im
Gesamtbetrag
von
Fr.
1'383.85
für
die
Erstellung
einer
Michiganschiene
zu
(Urk.
8/187d) .
Im
Zusammenhang
mit
der
Kostenschätzung
der
A.___
vom
24.
Oktober
2022
betreffend
zehn
Kompositfüllungen
(Urk.
8/203)
vergütete
das
AZL
der
Versicherten
m it
Verfügung
vom
17.
Novem ber
2022
zudem
Zahnarztkosten
der
A.___
von
Fr.
2'202.80
und
Fr.
87.10
(Urk.
8/203.2=
Urk.
8/V70).
Mit
Verfügung
vom
4.
Juli
2023
wurden
die
Rechnungen
der
Zahnärzte
B.___
AG
(vormals
C.___ )
vom
2 5.
April
2023
von
Fr.
87.10
(Befundaufnahme
vom
21.
April
2023 ,
Urk.
8/208d),
vom
15.
Mai
2023
von
Fr.
424.90
(Labor
extern,
Urk.
8/208c)
und
vom
7.
Juni
2023
von
Fr.
585.70
(Aufbau
mit
plastischem
Material
vom
3.
Juni
2023 ,
Urk.
8/208b)
vergütet
(Urk.
8/ 208b.1
=
Urk.
8/V74 ). 1.2
Anfang
Juni
2024
ging
beim
AZL
die
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024
zur
zahnärztlichen
Behandlung
(durch
med.
dent.
E.___ )
vom
3.
Juni
2024
betreffend
zehn
Kompositfüllungen
im
Gesamtbetrag
von
Fr.
2'903.30
(Urk.
8/226)
und
der
Kostenvoranschlag
vom
4.
Juni
2024
betreffend
eine
Michiganschiene
im
Betrag
von
Fr.
1'042.65
(Urk.
8/227)
ein.
Das
AZL
holte
daraufhin
am
1 4.
Juni
2024
( Urk.
8 230 )
bei
der
Vertrauenszahnärztin
Dr.
med.
dent.
F.___
die
Stellungnahme
vom
2 0.
August
2024
ein
(Urk.
8/244).
Derweilen
hatte
der
behandelnde
Zahnarzt
med.
dent.
E.___
am
2.
Juli
2024
das
ausgefüllte
«Zahnformular
Sozialzahnmedizin»
zur
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
dem
AZL
zukommen
lassen
(Urk.
8/245 ).
Mit
Verfügung
vom
28.
August
2024
lehnte
das
AZL
die
Kostenvergütung
der
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024
von
Fr.
2'903.30
(Urk.
8/226)
und
die
Kostenübernahme
für
eine
weitere
Michiganschi e ne
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
vom
4.
Juni
2024
von
Fr.
1'042.65
(Urk.
8/227 )
ab
(Urk.
8/V82).
Die
Versicherte
erhob
dagegen
mit
Schreiben
vom
2.
September
2024
Einsprache
( Urk.
8/250 ).
Am
4.
September
2024
ging
beim
AZL
die
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
18.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
355.70
betreffend
die
Behandlung
gleichen
Datums
mittels
einer
Kompositfüllung
ein
(Urk.
8/249).
Das
AZL
verneinte
mit
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
die
Kosten vergütung
auch
für
diese
Behandlung
(Urk.
8/V85).
Das
AZL
holte
am
4.
Oktober
2024
die
ergänzende
vertrauens zahn ärztliche
Stellungnahme
von
Dr.
F.___
gleichen
Datums
betreffend
Anpassung
Michiganschiene
ein
vom
4.
Oktober
2024;
Urk.
8/252).
Mit
vom
29.
Oktober
2024
teilte
die
Versicherte
dem
AZL
unter
Beilage
der
Kosten schät zung
der
Zahnärzte
B.___
vom
28.
Oktober
2024
betreffend
Michig anschiene
im
Betrag
von
Fr.
652.30
( Urk.
8/260a)
mit,
dass
ihre
Zahnärztin
die
Michiganschiene
abgeschliffen
habe
und
dass
eine
Anpassung
aufgrund
der
dicken
Füllung
indes
nicht
möglich
gewesen
sei .
Ausserdem
rügte
sie
die
ausste hende
Vergütung
für
die
Zahnreinigung
(Urk.
8/260).
Das
AZL
antwortete
darauf
mit
vom
1.
November
2024
und
erklärte,
dass
eine
schriftliche
Stellung nahme
der
Zahnärztin
dazu
benötig t
werde ,
weshalb
die
Michiganschiene
nicht
angepasst
werden
könne
(Urk.
8/261).
Im
Anhang
zur
vom
1.
November
2024
reichte
die
Versicherte
dem
AZL
eine
Bestätigung
von
med.
dent.
G.___
vom
31.
Oktober
2024
zur
Zahnbehandlung
vom
3.
Juni
2023
ein
(Urk.
8/263).
Mit
vom
2.
November
2024
leitete
die
Versicherte
ausserdem
die
ihrer
Zahnärztin
vom
1.
November
2024
an
das
AZL
weiter,
in
welcher
diese
die
Notwendigkeit
einer
neuen
Michiganschiene
bestätigte
(Urk.
8/265).
Das
AZL
holte
dazu
eine
weitere
vertrauenszahnärztliche
Stellung nahme
von
Dr.
F.___
ein,
welche
diese
mit
vom
7.
November
2024
erstattete
(Urk.
8/266).
Mit
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
wies
d as
AZL
die
Einsprache
der
Versicherten
ab
(Urk.
2). 2.
Hiergegen
erhob
die
Versicherte
mit
Eingabe
vom
5.
November
2024
Beschwerde
und
beantragte
sinngemäss,
der
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
sei
aufzuheben
und
die
Beschwerdegegnerin
sei
zur
ausstehenden
Vergütung
der
gesamten
Kosten
der
zahnärztlichen
Behandlungen
in
Höhe
von
Fr.
3'092.30
und
Fr.
355.70
betreffend
Kompositfüllungen
sowie
von
Fr.
188.40
bezüglich
Zahn reinigung
sowie
ausserdem
zur
Kostenübernahme
für
eine
Zahnschiene
im
Betrag
von
Fr.
652.30
zu
verpflichten
( Urk.
1).
Die
Beschwerdegegnerin
schloss
in
der
Beschwerdeantwort
vom
26.
November
2024
auf
Abweisung
der
Beschwerde
(Urk.
7 ) ,
was
der
Beschwerdeführerin
am
28.
November
2024
zur
Kenntnis
gebracht
wurde
(Urk.
9).
Mit
Eingabe
vom
1 2.
Februar
2025
reichte
die
Beschwerdeführerin
eine
Stellungnahme
ein,
in
welcher
sie
das
Vorgehen
der
Beschwerdegegnerin
rügte ,
da
diese
Kosten
für
zahnärztliche
Behandlungen
auch
im
Jahr
2025
selbst
für
Zahnreinigungen
nicht
erstatte
und
auf
die
Entscheidung
des
Gerichts
verweise
(Urk.
10).
Dazu
nahm
die
Beschwerdegegnerin
mit
Schreiben
vom
25.
Februar
2025
Stellung
(Urk.
13)
und
verwies
im
Übrigen
auf
ihr
Schreiben
an
die
Beschwerdeführerin
vom
31.
Januar
2025
( Urk.
14/278)
und
vom
17.
Februar
2025
(Urk.
14/280) ,
wovon
die
Beschwerdeführerin
am
27.
Februar
2025
in
Kenntnis
gesetzt
wurde
(Urk.
15). Die
Einzelrichterin
zieht
in
Erwägungen (24 Absätze)
E. 1 des
Bundesgesetzes
über
Ergänzungsleistungen
zur
Alters-
und
Hinterlassenen-
und
Invalidenversicherung
(ELG)
sind
die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts
(ATSG)
auf
die
Leistungen
nach
dem
E. 1.1 Da
der
Streitwert
Fr.
30’000.--
nicht
übersteigt,
fällt
die
Beurteilung
der
Beschwerde
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
(§
11
Abs.
E. 1.2 Gemäss
Art.
E. 2 Abs.
1
ELG).
Diese
bestehen
aus
der
jährlichen
Ergänzungsleistung
(Art.
9-13
ELG)
und
der
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
(Art.
14-16
ELG;
Art.
E. 2.1 Der
Bund
und
die
Kantone
gewähren
Personen,
welche
die
Voraussetzungen
nach
den
Art.
4–6
ELG
erfüllen,
Ergänzungsleistungen
zur
Deckung
ihres
Existenzbe darfs
(Art.
E. 2.2 5
Gemäss
Ziff.
2.4.4.3
der
Weisungen
des
Kantonalen
Sozialamtes
zum
Vollzug
der
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV
vom
27.
März
2013
(Stand
1.
Januar
202 5 ;
abruf bar
unter
www.zh.ch/de/soziales/ergaenzungsleistungen-ahv-iv.html )
bestimmt
sich
die
Frage,
ob
eine
einfache,
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Behandlung
sowie
Ausführung
vorliegt,
nach
den
Behandlungsempfehlungen
der
Vereinigung
der
Kantonszahnärztinnen
und
Kantonszahnärzte
(VKZS )
im
Bereich
EL ,
deren
Beispielen
zur
Zahntechniker-Tarifanwendung
(abrufbar
unter
www.kantons zahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/ ) ,
sowie
den
Vorgaben
des
Kantons zahnärztlichen
Dienstes
der
Gesundheitsdirektion.
Eine
einfache
und
zweckmässige
Sanierung
besteht
in
der
Entfernung
nicht
erhaltungswürdiger
Zähne
und
Wurzelreste,
in
der
Erhaltung
strategisch
wichtiger
Zähne
oder
im
Legen
von
Füllungen.
Kronen-
und
Brückenversorgungen
fallen
in
der
Regel
nicht
unter
den
Begriff
der
einfachen
Sanierung,
es
sei
denn,
die
Gebissfront
ist
betroffen
oder
es
besteht
keine
andere
Therapiemöglichkeit
(Carigiet/Koch,
a.a.O. ,
Rz .
750).
Gemäss
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
ist
ein
grundsätzliches
Abstellen
auf
die
Richtlinien
der
VKSZ
nicht
zu
beanstanden
und
es
steht
in
Einklang
mit
Bun desrecht,
wenn
sich
die
EL-Durchführungsstellen
an
diese
Behandlungs empfeh lungen
als
Richtlinien
halten
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_576/2013
vom
1 5.
April
2014
E.
3.3.3). 3.
E. 2.2.1 Nach
Art.
14
Abs.
1
ELG
vergüten
die
Kantone
den
Bezügerinnen
und
Bezügern
einer
jährlichen
Ergänzungsleistung
unter
anderem
die
ausgewiesenen,
im
laufenden
Jahr
entstandenen
Kosten
für
zahnärztliche
Behandlung
(lit.
a).
Die
Kantone
bezeichnen
die
Kosten,
die
nach
Art.
14
Abs.
1
ELG
vergütet
werden.
Sie
können
die
Vergütung
auf
im
Rahmen
einer
wirtschaftlichen
und
zweck mäs sigen
Leistungserbringung
erforderliche
Ausgaben
beschränken
(Art.
14
Abs.
2
ELG).
Für
die
zusätzlich
zur
jährlichen
Ergänzungsleistung
vergüteten
Krank heits-
und
Behinderungskosten
können
die
Kantone
H ö chstbeträge
festlegen.
Diese
dürfen
jedoch
bei
alleinstehenden,
zu
Hause
lebenden
Personen
den
Betrag
von
Fr.
25'000.--
pro
Jahr
nicht
unterschreiten
(Art.
14
Abs.
2
ELG).
E. 2.2.2 Im
Kanton
Zürich
ist
die
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
nach
Art.
14
ELG
gestützt
auf
§
9
Abs.
1
ZLG
in
Verbindung
mit
Art.
14
Abs.
2
Satz
2
ELG
auf
eine
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Leistungserbringung
beschränkt.
Die
Ansätze
nach
Art.
14
Abs.
3-5
ELG
gelten
dabei
als
Höchstbe träge
(§
9
Abs.
2
ZLG).
Der
Regierungsrat
hat
die
Einzelheiten
zur
Vergütung
der
Krankheits-
und
Behinderungskosten
gestützt
auf
§
9
Abs.
E. 2.2.3 hiervor;
vgl.
auch
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_609/2008
vom
18.
Februar
2009
E.
4.1 ;
vgl.
zudem
ABl
2013-09-20
zur
Änderung
von
§
8
ZLV
[in
der
seit
1.
Januar
2014
gültigen
Fassung],
wonach
Abs.
3
an
die
bundesgerichtliche
Rechtsprechung
gemäss
BGE
131
V
263
angepasst
wurde . ).
Es
lag
in
der
Verantwortung
der
Beschwerdeführerin
den
behandelnden
Zahnarzt
vor
der
Behandlung
darüber
zu
informieren,
dass
die
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
bei
ihr
über
die
Ergänzungsleistungen
abgerechnet
würden
und
daher
ein
entsprechendes
Vorgehen
nach
den
VKZS
Empfehlungen
zu
berück sichtigen
sei.
Im
( der
Beschwerdeführerin
bekannten )
Merkblatt
für
Vergütung
von
Zahnbehandlungskosten
(Urk.
8/251.2)
wird
denn
auch
empfohlen,
bei
Un sicherheit,
ob
die
Behandlung
die
Kriterien
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
erfülle,
auch
für
günstigere
Behandlungen
vorgängig
ein
Kostenvoranschlag
einzureichen .
Der
Betrag
von
Fr.
25'000.--
sodann
betrifft
gemäss
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG
den
bundesrechtlich
vorgesehenen
jährliche n
Mindestbetrag
des
von
den
Kantonen
festzulegenden
Höchstbetrages
zur
Vergütung
von
Krankheits-
und
Be hinderungskosten
(unter
anderem)
einer
zu
Hause
lebenden,
alleinstehenden
Person
pro
Jahr .
Der
Kanton
Zürich
hat
in
§
9
Abs.
2
ZLG,
wonach
die
Ansätze
nach
Art.
14
Abs.
3–5
ELG
als
Höchstbeträge
gelten,
von
dieser
Regelungskom petenz
gebraucht
gemacht .
Damit
können
und
dürfen
bei
einer
zu
Hause
leben den,
alleinstehenden
Person
Krankheits-
und
Behinderungskosten
von
insgesamt
maximal
Fr.
25'000.--
pro
Jahr
vergütet
werden
( §
9
Abs.
2
ZLG
i.V.m.
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG).
§
9
Abs.
2
ZLG
und
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG
begründen
dabei
keinen
direkten
Leistungsanspruch
eine r
v ersicherten
Person
auf
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
in
oder
bis
zu
dieser
Höhe.
Es
handelt
sich
beim
Betrag
von
Fr.
25'000.--
lediglich
um
eine
allgemeine
Ober grenze.
5.3
Bei
gegebener
Sach-
und
Rechtslage
hat
die
Beschwerdegegnerin
die
Vergütung
der
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
durch
med.
dent.
E.___
gemäss
der
Rechnung
vom
4.
Juni
2024
(Urk.
8/226)
-
mit
Ausnahme
der
Kosten
für
die
Dentalhygiene
von
Fr.
188.40
(vgl.
dazu
E.
6
hernach )
-
daher
zu
Recht
abgelehnt.
Die
Beschwerde
ist
daher
in
Bezug
auf
die
Kosten
von
Fr.
2'714.90
(Fr.
2’90 3 .30
-
Fr.
188.40)
abzuweisen.
6.
In
der
Zahnarztrechnung
von
med.
dent.
E.___
( D.___
GmbH)
vom
4.
Juni
2024
zur
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
sind
Kosten
für
eine
60-minütige
Dentalhygiene-Behandlung
(«12
DH-Behandlung
pro
5
Min.
Fr.
15.70»)
in
Höhe
von
Fr.
188.40
(12
x
Fr.
15.70)
enthalten
(Urk.
8/226
S.
1 ).
Die
Dentalhygiene
wurde
korrekt
mit
dem
UV/MV/IV -Tarif
4.1110
von
15.70
pro
fünf
Minuten
abgerechnet
(vgl.
Zahnarzt-Tarif
UV/MV/IV ;
abrufbar
unter
www.sso.ch/de/recht-und-tarif
->
Tarifbrowser
SSO ).
Die
Beschwerdegegnerin
hat
sich
nicht
dazu
geäussert
(Urk.
2,
Urk.
7 ,
Urk.
8/V82 ),
weshalb
sie
die
Vergü tung
auch
dieser
Kosten
abgelehnt
hat,
obschon
sie
der
Beschwerdeführerin
gemäss
der
Telefonnotiz
vom
16.
Oktober
2024
geraten
hat,
regelmässig
zur
Dentalhygiene
zu
gehen,
und
ihr
zugesagt
hat,
die
Kosten
für
drei
DH-Behand lungen
pro
Jahr
zu
vergüten
(Urk.
8/267a).
Es
ist
denn
auch
kein
Grund
ersicht lich,
weshalb
diese
Kosten
nicht
von
der
Beschwerdegegnerin
zu
vergüten
wären,
zumal
sich
auch
die
Vertrauensärztin
nicht
dazu
geäussert
hat
respektive
die
diesbezügliche
Vergütung
nicht
in
Abrede
gestellt
hat
(Urk.
8/244,
Urk.
8/252,
Urk.
8/266) .
Es
ist
somit
festzustellen,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
D entalhygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat
(Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 ,
Urk.
8/226
S.
1).
Diesbezüglich
ist
die
Beschwerde
gutzuheissen. 7.
Der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
ist
somit
in
teilwei ser
Gutheissung
der
Beschwerde
dahingehend
abzuändern,
als
festzustellen
ist,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
Dental hygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
( Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 )
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat .
Im
Übrigen
ist
die
Beschwerde
abzuweisen
(vgl.
oben
E.
4.3
[Michiganschiene]
und
E.
5.3
[Füllungen
Fr.
2'714.90,
Rechnung
vom
4.
Juni
2024]) ,
soweit
darauf
einzutreten
ist
(oben
E.
3.4-3.5) .
Zur
Durchführung
des
Einspracheverfahrens
betreffend
die
Einsprache
vom
5.
November
2024
(Urk.
1)
gegen
die
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
( Urk.
8/V85 )
ist
die
Sache
an
die
Beschwerdegegnerin
zu
überweisen
(vgl.
E.
E. 2.2.4 Nach
§
5
ZLV
wird
bei
der
Vergütung
von
Krankheits-,
Behinderungs-
und
Hilfs mittelkosten
auf
das
Datum
der
Behandlung
oder
des
Kaufs
abgestellt
(Abs.
1
Satz
1).
Die
Durchführungsorgane
sind
ermächtigt,
auf
das
Datum
der
Rechnung stellung
abzustellen
( Abs.
2
Satz
1).
E. 3.1 Die
Beschwerdegegnerin
führt
zur
Begründung
des
angefochtenen
Entscheides
aus,
der
Kostenvoranschlag
über
Fr.
1'042.65
beinhalte
eine
Michiganschiene.
Die
Ablehnung
(der
Kostenübernahme)
sei
in
der
Verfügung
vom
2
E. 3.2 Die
Beschwerde führerin
wendet
dagegen
ein,
sie
habe
im
Juni
2024
drei
Zahnbe handlungen
gehabt ,
für
welche
die
Beschwerdegegnerin
die
Kosten
noch
nicht
erstatten
habe,
obschon
ihr
jährlich
Fr.
25'000.--
zustehen
würden.
Die
Behand lungen
hätten
Füllungen
mit
Kosten
von
Fr.
3'092.30
und
Fr.
355.70
sowie
eine
Zahnreinigung
mit
Kosten
von
Fr.
188.40
beinhaltet.
Ausserdem
sei
ein
Kosten voranschlag
für
eine
Zahnschiene
über
Fr.
652.30
erstellt
worden.
Sie
sei
über
70
Jahre
alt
und
ihre
Zähne
seien
sehr
empfindlich
geworden.
Das
Zahnfleisch
bilde
sich
zurück
und
ihre
Zähne
würden
erodieren,
obschon
sie
sie
gut
pflege.
Leider
habe
sie
eine
genetisch
schwache
Zahnsubstanz.
Die
Beschwerdegegnerin
begreife
zudem
nicht,
dass
jeder
Zahn
drei
Flächen
habe,
die
gefüllt
werden
könn ten.
Die
Beschwerdegegnerin
habe
ihr
zudem
erklärt,
dass
ihr
zwei
Zahnreinigun gen
pro
Jahr
zustünden;
es
seien
ihr
jedoch
noch
keine
Zahnreinigungen
bezahlt
worden.
Sie
habe
bei
med.
pract.
E.___
eine
Zahn reinigung
durchführen
lassen,
die
diesbezüglichen
Kosten
von
Fr.
188.40
seien
in
dessen
Rechnung
(vom
4.
Juni
2024,
Urk.
8/226)
enthalten ,
aber
die
Beschwerde gegnerin
habe
dies
nicht
sehen
wollen
und
es
nicht
bezahlt.
Ihr
Zahnarzt
sei
des
Weiteren
der
Meinung,
dass
sie
unbedingt
eine
Zahnschiene
benötige,
da
sich
ihre
Zähne
anderenfalls
durch
Knirschen
noch
mehr
abnutzen
würden.
Also
habe
sie
eine
erneute
Zahnbehand lung
benötigt.
Weil
sie
sicher
gewesen
sei,
dass
Zahnbehandlungen
unter
Fr.
3'000.--
von
der
Beschwerdegegnerin
übernommen
würden,
habe
sie
keine n
Kostenvoranschlag
verlangt.
Ihre
zuständige
Betreuerin
habe
ihr
bestätigt,
dass
sie
keine
solchen
benötige.
Doch
nun
habe
die
Beschwerdegegnerin
die
Vergü tung
verhindert
und
werfe
ihr
vor,
dass
sie
keinen
Kostenvoranschlag
vorgelegt
habe.
Es
sei
fraglich,
weshalb
ihre
Betreuerin
keine n
Kostenvoranschlag
verlangt
habe.
Ihre
Zähne
hätten
repariert
werden
müssen
und
sie
sei
als
Patientin
mit
der
Gewissheit
zum
Zahnarzt
gegangen,
dass
die
Kosten
übernommen
würden.
In
diesem
Jahr
(2024)
seien
bisher
ausserdem
Leistungsabrechnungen
in
Höhe
von
Fr.
779.40
nicht
erstattet
worden
und
die
Beschwerdegegnerin
habe
behauptet,
dass
ihr
im
Jahr
2023
versehentlich
mehr
Leistungsabrechnungen
bezahlt
worden
seien.
Zur
St ellungnahme
der
Vertrauensärztin
Dr.
F.___
sei
zu
bemerken,
dass
diese
alles
aufgrund
von
Annahmen
und
Wahrscheinlichkeiten
entschieden
habe.
Sie,
die
Beschwerde führerin,
sei
Patientin
und
kein
Zahnarzt
und
wisse
nicht,
wie
ein
Zahnarzt
Zähne
behandeln
solle.
Wenn
aber
ihre
Betreuerin
keinen
Kostenvoranschlag
verlange,
woher
solle
sie
dann
wissen,
ob
die
Zahnbehand lung
einfach
und
wirtschaftlich
sei?
Was
solle
sie
tun,
wenn
sie
Probleme
mit
den
Zähnen
oder
ihrem
Zahnfleisch
habe?
Der
Zahnarzt
habe
rechtliche
Schritte
wegen
seiner
Honorarrechnung
gegen
sie
eingeleitet
und
um
dies
zu
verhindern
und
die
Kosten
in
Raten
abzubezahlen,
habe
sei
Geld
leihen
müssen.
Aufgrund
ihrer
Schulden
von
Fr.
3'000.--
seien
ihre
Depressionen
wieder
aufgeflammt.
Sie
sei
jetzt
psychisch
krank,
weil
sie
nicht
wisse,
wie
sie
ihre
Schulden
zurückzahlen
solle
(Urk.
1).
E. 3.3 In
ihrer
Eingabe
vom
1 2.
Februar
2025
bringt
die
Beschwerdeführerin
zusätzlich
vor,
sie
habe
der
Beschwerdegegnerin
einen
(weiteren)
Kostenvoranschlag
für
eine
Zahnbehandlung
mit
Zahnreparaturen,
-reinigung
und
-schiene
vorgelegt.
Denn
sie
benötige
im
Jahr
2025
diverse
Zahnbehandlungen.
Insbesondere
die
Zahnschiene
könne
sie
nicht
bezahlen,
da
sie
noch
Fr.
3'000.--
Schulden
aus
dem
Jahr
2024
habe.
Die
Beschwerdegegne ri n
habe
diverse
Unterlagen
wie
Postkon to auszüge,
Steuererklärungen
und
eine
zweite
Bestätigung
vom
Zahnarzt
verlangt,
was
sie
vorgelegt
habe.
Die
Beschwerdegegnerin
habe
daraufhin
erklärt,
dass
sie
nur
die
Kosten
für
die
Zahnreinigung
erstatten
wolle,
dass
sie
dazu
aber
auf
die
endgültige
Entscheidung
des
Gerichts
warte.
Obschon
sie
jährlich
min destens
Fr.
3'000.--
an
Zahnbehandlungen
zugute
habe,
habe
sie
keinen
Rappen
erhalten,
auch
nicht
für
die
Zahnreinigungen ,
die
sie
bisher
habe
machen
lassen
(Urk.
10).
In
der
Stellungnahme
vom
25.
Februar
2025
erklärt
die
Beschwerdegegnerin
dazu,
die
Beschwerdeführerin
habe
am
23.
Januar
2025
den
Kostenvoranschlag
von
«Zahnärzte
B.___ »
vom
21.
Januar
2025
über
Fr.
1'004.60
betref fend
eine
Michiganschiene,
eine
Kompositfüllung
am
Zahn
E. 3.5.1 Die
Vergütung
der
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
mittels
Komposit fül lung
Zahn
27
durch
med.
dent.
E.___
vom
18.
Juni
2024
über
Fr.
355.70
gemäss
der
Rech nung
der
D.___
GmbH
gleichen
Datums
(Urk.
8/249)
wies
die
Beschwerde gegnerin
mit
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
ab
(Urk.
8/V85).
Die
Beschwerde führerin
hat
in
der
Beilage
zu
ihrer
Beschwerde
(Urk.
1)
diese
Verfü gung
eingereicht
(Urk.
3/4).
Ein
Einspracheentscheid
in
dieser
Sache
liegt
indes
nicht
vor
(Urk.
4).
Hierzu
sind
die
folgenden
formell-rechtlichen
Verfahrensbe stim mungen
zu
beachten.
E. 3.5.2 Über
Leistungen,
Forderungen
und
Anordnungen,
die
erheblich
sind
oder
mit
denen
die
betroffene
Person
nicht
einverstanden
ist,
hat
der
Versicherungsträger
schriftlich
Verfügungen
zu
erlassen
( Art.
49
Abs.
1
ATSG).
Gegen
Verfügungen
kann
innerhalb
von
30
Tagen
bei
der
verfügenden
Stelle
Einsprache
erhoben
werden;
davon
ausgenommen
sind
prozess-
und
verfahrensleitende
Verfügungen
(Art.
52
Abs.
1
ATSG).
Der
zuständige
Sozialversicherungsträger
hat
nach
Ein gang
einer
formell
gültigen
Einsprache
innert
angemessener
Frist
einen
Einspracheentscheid
zu
erlassen.
Der
Einspracheentscheid
ist
zu
begründen
und
ist
mit
einer
Rechtsmittelbelehrung
zu
versehen
(Art.
52
Abs.
2
ATSG).
Einspracheentscheide
sowie
die
einer
Einsprache
nicht
zugänglichen
prozess-
und
verfahrensleitenden
Verfügungen
können
beim
kantonalen
Versicherungsgericht
mit
Beschwerde
angefochten
werden
(Art.
52
Abs.
1
und
Art.
56
Abs.
1
ATSG).
Beschwerde
kann
auch
erhoben
werden,
wenn
der
Versicherungsträger
entgegen
dem
Begehren
der
betroffenen
Partei
keine
Verfügung
oder
keinen
Einsprache entscheid
erlässt
(Art.
56
Abs.
2
ATSG).
Die
Rechtspflege
im
Bereich
der
Zusatzleistungen
beruht
nach
der
gesetzlichen
Konzeption
auf
dem
System
der
nachträglichen
Verwaltungsrechtspflege,
bei
wel chem
dem
verwaltungsgerichtlichen
Beschwerdeverfahren
stets
ein
Verfügungs-
und
Einspracheverfahren
(vgl.
Art.
49,
Art.
52
Abs.
1
und
Art.
56
Abs.
1
ATSG)
vorauszugehen
hat.
I n
diesem
System
der
nachträglichen
Ver waltungsrechts pflege
bildet
eine
vorausgehende
Verfügung
oder
ein
Einsprache entscheid
un abdingbare
Sachurteilsvoraussetzung
(Anfechtungsgegenstand)
des
nachfolgen den
Verwaltungs-
oder
Verwaltungsgerichtsverfahrens,
ohne
die
auf
ein
Rechtsmittel
nicht
eingetreten
werden
kann
(Gygi,
Bundesverwaltungs rechts pflege,
2.
Auflage,
S.
127).
E. 3.5.3 hiervor) . Die
Einzelrichterin
erkennt: 1.
In
teilweiser
Gutheissung
der
Beschwerde
wird
der
angefochtene
Einspracheentscheid
der
Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV,
vom
8.
Oktober
2024
dahinge hend
abgeändert,
als
festgestellt
wird,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
Dentalhygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
( Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 )
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat .
Im
Übrigen
wird
die
Beschwerde
abgewiesen,
soweit
darauf
eingetreten
wird. 2.
Die
Sache
wird
zur
Durchführung
des
Einspracheverfahrens
betreffend
die
Einsprache
vom
5.
November
2024
gegen
die
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
an
die
Beschwerde gegnerin
überwiesen. 3 .
Das
Verfahren
ist
kostenlos. 4 .
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - X.___ - Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV - Bundesamt
für
Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion
Kanton
Zürich 5 .
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
E. 8 August
2024
damit
begründet
worden,
dass
bereits
im
Jahr
2022
die
Kosten
für
eine
Michig an schiene
übernommen
worden
seien.
Die
Abklärung
bei
der
Vertrauenszahnärz tin
vom
4.
Oktober
2024
habe
ergeben,
dass
eine
Michiganschiene,
welche
nach
einer
Füllung
nicht
mehr
passe,
ganz
einfach
angepasst
werden
könne.
Da
die
Beschwerdeführerin
die
bereits
vorhandene
Michiganschiene
somit
anpassen
lassen
könne,
könne
keine
neue
Michiganschiene
finanziert
werden
und
die
Ablehnung
des
Kostenvoranschlages
sei
somit
zu
Recht
erfolgt.
Die
Ablehnung
der
Vergütung
der
Kosten
gemäss
der
Honorarrechnung
über
Fr.
2'903.70
sei
in
der
Verfügung
vom
28.
August
2024
damit
begründet
worden,
dass
die
gesetzli chen
Kriterien
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
nicht
erfüllt
seien.
An
dieser
Begründung
werde
festgehalten.
Sie
habe
im
Jahr
2022
die
Kosten
für
zehn
Füllungen
übernommen;
nur
eineinhalb
Jahre
später
seien
nun
erneut
zehn
Füllungen
eingesetzt
worden.
Da
der
behandelnde
Zahnarzt
vor
Behandlungsbeginn
keine
Röntgenbilder
angefertigt
habe,
was
gemäss
der
Ver trauenszahnärztin
bei
so
vielen
neuen
Füllungen
notwendig
gewesen
wäre,
könne
der
Gebisszustand
vor
Behandlungsbeginn
nachträglich
nicht
mehr
festgestellt
werden.
Damit
könne
auch
nicht
mehr
festgestellt
werden,
ob
und
in
welchem
Umfang
eine
Behandlung
notwendig
gewesen
sei
und
ob
die
durchgeführte
Behandlung
die
gesetzlichen
Kriterien
erfüllt
habe.
Ausserdem
sei
gemäss
den
Behandlungsempfehlungen
der
VKZS
eine
gute
Compliance
(aus reichende
Mund hygiene
und
gute
Mitarbeit)
des
Patienten
notwendig,
was
ein
Zahnarzt
mit
einem
sogenannten
Hygieneattest
bestätige.
Med.
dent.
E.___
habe
in
dem
am
2.
Juli
2024
ausgefüllten
«Zahnformular
Sozialmedizin»
(Urk.
8/245)
das
Hygieneattest
( Ziff.
D5)
nicht
ausgestellt.
Daher
hätte
dieser
keine
definitiven
Füllungen,
sondern
-
wenn
überhaupt
-
nur
langzeitprovisorische
Füllungen
im
Rahmen
einer
abwartenden
Planung
einsetzen
dürfen.
Der
behandelnde
Zahnarzt
habe
die
Mundhygiene
der
Beschwerdeführerin
zudem
als
mässig
qualifiziert.
Wenn
wegen
mangelnder
Mundhygiene
aber
starker
Kariesbefall
entstehe,
stelle
dies
eine
Verletzung
der
Schadenminderungspflicht
dar.
Sollten
bei
der
Beschwerde führerin
wegen
unzureichender
Mundhygiene
Kariesschäden
entstan den
seien,
so
müsste
sie
auch
aus
diesem
Grund
die
Behandlungskosten
selber
tragen.
Die
Ablehnung
der
Vergütung
der
Honorarrechnung
vom
4.
Juni
2024
sei
daher
zu
Recht
erfolgt
( Urk.
2).
E. 13 und
eine
Dental hygiene -(DH-) behandlung
(Urk.
14/277)
eingereicht.
Mit
Schreiben
vom
31.
Januar
2025
(Urk.
14/278)
habe
sie
der
Beschwerdeführerin
mitgeteilt,
dass
sie
den
rechtskräftigen
Abschluss
des
zurzeit
bereits
hängigen
Verfahrens
abwarte.
Ausserdem
habe
die
Direktion
des
Amtes
für
Zusatzleistungen
auf
das
Schreiben
der
Beschwerdeführerin
an
die
Direktion
vom
11.
Februar
2005
(Urk.
14/279)
mit
Schreiben
vom
E. 17 Februar
2025
(Urk.
14/280)
geantwortet
(Urk.
13
S.
1).
3. 4 3. 4 .1
I m
verwaltungsgerichtlichen
Beschwerdeverfahren
sind
grundsätzlich
nur
Rechtsverhältnisse
zu
überprüfen
beziehungsweise
zu
beurteilen,
zu
denen
die
zuständige
Verwaltungsbehörde
vorgängig
verbindlich
–
in
Form
einer
Verfü gung
beziehungsweise
eines
Einspracheentscheids
–
Stellung
genommen
hat.
Insoweit
bestimmt
die
Verfügung
beziehungsweise
der
Einspracheentscheid
den
beschwerdeweise
weiterziehbaren
Anfechtungsgegenstand.
Umgekehrt
fehlt
es
an
einem
Anfechtungsgegenstand
und
somit
an
einer
Sachurteilsvoraus setzung,
wenn
und
insoweit
keine
Verfügung
beziehungsweise
kein
Einsprache entscheid
ergangen
ist
(BGE
144
I
11
E.
4.3,
131
V
164
E.
2.1,
125
V
413
E.
1a).
Bei
feh lender
Sachurteilsvoraussetzung
ist
im
Verwaltungsrecht
auf
ein
Begehren
nicht
einzutreten.
3.4.2
Hier
bestimmt
sich
der
Anfechtungsgegenstand
durch
den
angefochtenen
Ein spracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
(Urk.
2),
mit
welchem
die
Einsprache
gegen
die
Verfügung
vom
28.
August
2024
(Urk.
8/V 82 )
betreffend
die
Kosten vergütung
der
Zahnarztrechnung
der
D.___
GmbH
( respektive
von
med.
dent.
E.___ )
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
2'903.30
( inklusive
«DH-Behandlung»
von
Fr.
188.40;
Urk.
8/ 226 )
und
die
Kostenübernahme
für
die
zahnärztliche
Behandlung
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
der
D.___
GmbH
respektive
von
med.
dent.
E.___
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
1'042.65
für
eine
Michigan schiene
(Urk.
8/ 227 )
beurteilt
wurde n .
Massgeblicher
Anfechtungsgegenstand
bil de n
damit
allein
diese
zahnärztlichen
Behandlungen
und
Kosten .
Allein
der
Anspruch
auf
Vergütung
dieser
Kosten
ist
im
vorliegenden
gerichtlichen
Verfah ren
zu
prüfen.
Soweit
die
Beschwerdeführer in
darüber
hinaus
einen
Anspruch
geltend
macht
und
Anträge
auf
Kostenvergütung
zahnärztlicher
Behandlungen
stellt ,
fehlt
es
an
einem
beschwerdeweise
(Art.
56
Abs.
1
ATSG)
weiterziehbaren
Anfechtungs ge genstand
und
ist
auf
die
Beschwerde
insofern
daher
nicht
einzutreten.
Dies
betrifft
namentlich
die
gerügte
ausstehende
Vergütung
von
nicht
näher
bezeich neten
Leistungsrechnungen
im
Betrag
von
insgesamt
Fr.
779.40
(Urk.
1
S.
1)
und
die
beanstandete
ausstehende
Kostenzusprache
für
zahnärztlich e
Leistungen
im
Jahr
2025 ,
insbesondere
gemäss
der
Kostenschätzung
von
«Zahnärzte
B.___ »
vom
E. 24 Oktober
2022,
Urk.
8/203;
Verfügung
vom
17.
November
2022,
Urk.
8/V70 ).
Angesichts
der
offensichtlich
hohen
Kariesaktivität
und
des
fehlenden
Attestes
des
behandelnden
Zahnarztes
zu
einer
guten
sowie
erfolgreichen
Mitarbeit
der
Beschwerdeführerin
während
der
letzten
18
Monate
hätte
unter
Berücksichtigung
der
zitierten
VKZS
Empfehlungen
keine
definitive
Sanierung
mittels
Komposit füllungen
erfolgen
dürfen.
Wie
die
Beschwerdegegnerin
im
angefochtenen
Entscheid
(Urk.
2
S.
2 )
zutreffend
ausführte,
wäre ,
wenn
überhaupt,
ein
abwar tendes
Vorgehen ,
und
zwar
entsprechend
der
Planungsvorgabe
der
primäre n
Versorgung
( vgl.
VKZS
Empfehlung
D
mit
Verweis
auf
Empfehlung
A
[1.
Schmerzbehandlung
meist
mittels
Extraktion,
2.
langfristig
provisorische
Fül lungen,
3.
begleitende
Reduzierung
der
Kariesaktivität ,
Hygieneintensiv pro gramm ] ) ,
indiziert
gewesen
und
med.
dent.
E.___
hätte
jedenfalls
keine
definitiven
Füllungen
einsetzen
dürfen.
Dass
aus
einem
bestimmten
Grund
die
Notwendigkeit
für
definitive
Füllungen
bestand
habe,
wurde
weder
von
der
Beschwerdeführerin,
noch
von
med.
dent.
E.___
dargelegt
und
hätte
gegebenen falls
vorgängig
zur
Behandlung
im
Rahmen
der
zahnweisen
Planung
zahnärztlich
besonders
begründet
werden
müssen.
5.2.3
Die
Umstände ,
dass
das
besagte
Attest
nicht
vorgelegt
werden
konnte
und
dass
vor
der
zahnärztlichen
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
trotz
der
entsprechenden
VKZS
Empfehlung
keine
Röntgenbilder
und
auch
kein
Kostenvoranschlag
erstellt
worden
waren,
wodurch
gemäss
Dr.
F.___
der
Kariesbefall
und
die
Not wendigkeit
der
neuen
Füllungen
nicht
beurteilt
werden
konnte
(Urk.
8/244
S.
1),
hat
die
Beschwerdeführerin
zu
vertreten .
Denn
sie
trägt
als
Leistungsan sprecherin
die
Beweislast
respektive
-
im
Rahmen
des
hier
geltenden
Unter suchungsgrund satzes
( BGE
138
V
218
E.
6
mit
Hinweisen )
-
die
Folgen
der
Beweislosigkeit
für
die
rechtsbegründenden
Tatsachen
(vgl.
Urteil
des
Bundes gerichts
8C_794/2016
vom
2 8.
April
2017
E.
4.3.1 )
und
hier
mithin
für
den
fehlenden
Nachweis
der
Notwendigkeit
der
zahnärztlichen
Behandlung
mittels
(definitiver)
Füllungen
vom
3.
Juni
202 4.
Dasselbe
gilt
im
Übrigen
auch
hinsichtlich
des
im
Bereich
der
Zusatzleistungen
grundsätzlich
anwendbaren
Grundsatzes
der
Austauschbefugnis .
Danach
hat
die
leistungsberechtigte
Person
dort,
wo
eine
Behandlung
zwar
zweckmässig,
aber
nicht
einfach
und
wirtschaftlich
ist,
immerhin
Anspruch
auf
die
Vergütung
derjenigen
Kosten,
die
bei
der
Wahl
einer
einfachen
und
wirtschaftlichen
Behand lungsmethode
angefallen
wären .
Die
Austauschbefugnis
darf
recht sprechungsge mäss
aber
nicht
dazu
führen,
dass
Pflichtleistungen
durch
Nichtpflichtleistungen
ersetzt
werden
(Urteil
des
Bundesgerichts
P
59/05
vom
E. 29 März
2006;
SVR
2011
EL
Nr.
1
S.
1,
9C_36/2010
E.
4-8
mit
Hinweisen;
Carigiet/Koch,
a.a.O. ,
S.
2 95
f. ).
Da
hier
die
Frage
nach
der
Notwendigkeit
und
Art
einer
alternativen
Behandlung
indes
nicht
abschliessend
beurteilt
respektive
bejaht
werden
kann,
wie
sich
aus
der
nachvollziehbaren
vertrauensärztlichen
Stellungnahme
v om
20.
August
2024
( Urk.
8/244 )
ergibt ,
fällt
eine
(Teil-)Ver gü tung
derjenigen
Kosten ,
die
bei
der
Wahl
einer
einfache ren
und
wirtschaft liche ren
Behandlungsmethode
im
Rahmen
der
Primärversorgung
(allfällige
Schmerzbe handlungen,
Extraktionen,
provisorische
Füllungen )
möglicherweise
angefallen
wären ,
nicht
in
Betracht.
5.2.4
Was
die
Beschwerdeführerin
vorbringt
(Urk.
1) ,
führt
zu
keiner
anderen
Betrach tungsweise.
Namentlich
besteht
ent gegen
ihrer
Ansicht
kein
Anspruch
auf
Ver gütung
von
Zahnbehandlungen
bis
zu
einem
bestimmten
Betrag,
weder
für
zahn ärztliche
Behandlungen
bis
Fr.
3'000.--,
noch
bis
zum
Betrag
von
insgesamt
Fr.
25'000.--
jährlich.
Entscheidend
für
die
Kostenvergütung
mit
Ergänzungs leis tungen
sind
auch
bei
zahnärztlichen
Behandlungen
mit
Kosten
unter
Fr.
3'000.--
stets
die
Voraussetzungen
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmäs sigkeit
(vgl.
BGE
131
V
263
E.
5.2.3;
vgl.
auch
Carigiet/Koch,
a.a.O.,
S.
292
ff.
Rz.
754-759).
Sind
diese
Voraussetzungen
nicht
erfüllt,
sind
die
Kosten
nicht
mit
Ergänzungsleistungen
zu
decken,
auch
wenn
die
betreffende
zahn ärztliche
Behandlung
unter
Fr.
3'000.--
kostet
und
damit
gemäss
§
8
Abs.
3
ZLV
vor
der
Behandlung
kein
Kostenvoranschlag
einzureichen
war.
Die
Beschwerdegegnerin
war
bezüglich
der
hier
betreffenden
zahnärztlichen
Behandlung
bei
med.
dent.
E.___
nicht
verpflichtet,
die
Beschwerdeführerin
zur
vorgängigen
Einreichung
eines
Kostenvoranschlages
aufzufordern;
die
Beschwerdegegnerin
hat
von
der
Behandlung
denn
auch
erst
erfahren,
nachdem
die
Behandlung
am
3.
Juni
2024
schon
stattgefunden
hatte
und
ihr
die
Rechnung
vom
4.
Juni
2024
von
unter
Fr.
3'000.--
(Urk.
8/226)
dazu
vorgelegt
wurde.
Der
Umstand,
dass
§
8
Abs.
3
ZLV
die
Einreichung
eines
Kostenvoranschlages
erst
bei
voraussichtlichen
Kosten
einer
Zahnbehandlung
(inklusive
Laborkosten)
von
über
Fr.
3'000.--
vorsieht,
bedeutet
nicht,
dass
bei
Kosten
unter
Fr.
3'000.--
diese
Voraussetzungen
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
nicht
zu
prüfen
wären
und
erfüllt
sein
müssen.
§
8
Abs.
3
ZLV
bezweckt
vielmehr
den
Schutz
der
Versicherten,
indem
zumindest
bei
kostspielige n
Behandlungen
mit
Kosten
von
über
Fr.
3'000.--
die
Leistungspflicht
vorab
geklärt
werden
kann.
Dagegen
entfällt
ein
derartiger
Schutz
im
hier
betreffenden
Fall
(vgl.
E.
E. 30 Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundesge setzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweismit tel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Sozialversicherungsgericht
des
Kantons
Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterHartmann
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des
Kantons
Zürich ZL.2024.00114 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 7.
Mai
2025 in
Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV Amtshaus Werdplatz Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1
X.___ ,
geboren
19 51 ,
bezieht
von
der
Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatz leistun gen
zur
AHV/IV
(nachfolgend:
AZL ) ,
Zusatzleistungen
(ZL).
Mit
den
beiden
Verfügung en
vom
2 9.
März
2022
und
vom
14.
Juli
2022
(Urk.
8/187d.1-2
=
Urk.
8/V65+V68 )
sprach
das
AZL
der
Versicherten
die
Vergütung
der
zahnärzt lichen
Behandlungskosten
gemäss
der
R echnung
der
Z.___
AG
vom
5.
April
2022
im
Gesamtbetrag
von
Fr.
1'383.85
für
die
Erstellung
einer
Michiganschiene
zu
(Urk.
8/187d) .
Im
Zusammenhang
mit
der
Kostenschätzung
der
A.___
vom
24.
Oktober
2022
betreffend
zehn
Kompositfüllungen
(Urk.
8/203)
vergütete
das
AZL
der
Versicherten
m it
Verfügung
vom
17.
Novem ber
2022
zudem
Zahnarztkosten
der
A.___
von
Fr.
2'202.80
und
Fr.
87.10
(Urk.
8/203.2=
Urk.
8/V70).
Mit
Verfügung
vom
4.
Juli
2023
wurden
die
Rechnungen
der
Zahnärzte
B.___
AG
(vormals
C.___ )
vom
2 5.
April
2023
von
Fr.
87.10
(Befundaufnahme
vom
21.
April
2023 ,
Urk.
8/208d),
vom
15.
Mai
2023
von
Fr.
424.90
(Labor
extern,
Urk.
8/208c)
und
vom
7.
Juni
2023
von
Fr.
585.70
(Aufbau
mit
plastischem
Material
vom
3.
Juni
2023 ,
Urk.
8/208b)
vergütet
(Urk.
8/ 208b.1
=
Urk.
8/V74 ). 1.2
Anfang
Juni
2024
ging
beim
AZL
die
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024
zur
zahnärztlichen
Behandlung
(durch
med.
dent.
E.___ )
vom
3.
Juni
2024
betreffend
zehn
Kompositfüllungen
im
Gesamtbetrag
von
Fr.
2'903.30
(Urk.
8/226)
und
der
Kostenvoranschlag
vom
4.
Juni
2024
betreffend
eine
Michiganschiene
im
Betrag
von
Fr.
1'042.65
(Urk.
8/227)
ein.
Das
AZL
holte
daraufhin
am
1 4.
Juni
2024
( Urk.
8 230 )
bei
der
Vertrauenszahnärztin
Dr.
med.
dent.
F.___
die
Stellungnahme
vom
2 0.
August
2024
ein
(Urk.
8/244).
Derweilen
hatte
der
behandelnde
Zahnarzt
med.
dent.
E.___
am
2.
Juli
2024
das
ausgefüllte
«Zahnformular
Sozialzahnmedizin»
zur
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
dem
AZL
zukommen
lassen
(Urk.
8/245 ).
Mit
Verfügung
vom
28.
August
2024
lehnte
das
AZL
die
Kostenvergütung
der
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024
von
Fr.
2'903.30
(Urk.
8/226)
und
die
Kostenübernahme
für
eine
weitere
Michiganschi e ne
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
vom
4.
Juni
2024
von
Fr.
1'042.65
(Urk.
8/227 )
ab
(Urk.
8/V82).
Die
Versicherte
erhob
dagegen
mit
Schreiben
vom
2.
September
2024
Einsprache
( Urk.
8/250 ).
Am
4.
September
2024
ging
beim
AZL
die
Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
18.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
355.70
betreffend
die
Behandlung
gleichen
Datums
mittels
einer
Kompositfüllung
ein
(Urk.
8/249).
Das
AZL
verneinte
mit
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
die
Kosten vergütung
auch
für
diese
Behandlung
(Urk.
8/V85).
Das
AZL
holte
am
4.
Oktober
2024
die
ergänzende
vertrauens zahn ärztliche
Stellungnahme
von
Dr.
F.___
gleichen
Datums
betreffend
Anpassung
Michiganschiene
ein
vom
4.
Oktober
2024;
Urk.
8/252).
Mit
vom
29.
Oktober
2024
teilte
die
Versicherte
dem
AZL
unter
Beilage
der
Kosten schät zung
der
Zahnärzte
B.___
vom
28.
Oktober
2024
betreffend
Michig anschiene
im
Betrag
von
Fr.
652.30
( Urk.
8/260a)
mit,
dass
ihre
Zahnärztin
die
Michiganschiene
abgeschliffen
habe
und
dass
eine
Anpassung
aufgrund
der
dicken
Füllung
indes
nicht
möglich
gewesen
sei .
Ausserdem
rügte
sie
die
ausste hende
Vergütung
für
die
Zahnreinigung
(Urk.
8/260).
Das
AZL
antwortete
darauf
mit
vom
1.
November
2024
und
erklärte,
dass
eine
schriftliche
Stellung nahme
der
Zahnärztin
dazu
benötig t
werde ,
weshalb
die
Michiganschiene
nicht
angepasst
werden
könne
(Urk.
8/261).
Im
Anhang
zur
vom
1.
November
2024
reichte
die
Versicherte
dem
AZL
eine
Bestätigung
von
med.
dent.
G.___
vom
31.
Oktober
2024
zur
Zahnbehandlung
vom
3.
Juni
2023
ein
(Urk.
8/263).
Mit
vom
2.
November
2024
leitete
die
Versicherte
ausserdem
die
ihrer
Zahnärztin
vom
1.
November
2024
an
das
AZL
weiter,
in
welcher
diese
die
Notwendigkeit
einer
neuen
Michiganschiene
bestätigte
(Urk.
8/265).
Das
AZL
holte
dazu
eine
weitere
vertrauenszahnärztliche
Stellung nahme
von
Dr.
F.___
ein,
welche
diese
mit
vom
7.
November
2024
erstattete
(Urk.
8/266).
Mit
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
wies
d as
AZL
die
Einsprache
der
Versicherten
ab
(Urk.
2). 2.
Hiergegen
erhob
die
Versicherte
mit
Eingabe
vom
5.
November
2024
Beschwerde
und
beantragte
sinngemäss,
der
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
sei
aufzuheben
und
die
Beschwerdegegnerin
sei
zur
ausstehenden
Vergütung
der
gesamten
Kosten
der
zahnärztlichen
Behandlungen
in
Höhe
von
Fr.
3'092.30
und
Fr.
355.70
betreffend
Kompositfüllungen
sowie
von
Fr.
188.40
bezüglich
Zahn reinigung
sowie
ausserdem
zur
Kostenübernahme
für
eine
Zahnschiene
im
Betrag
von
Fr.
652.30
zu
verpflichten
( Urk.
1).
Die
Beschwerdegegnerin
schloss
in
der
Beschwerdeantwort
vom
26.
November
2024
auf
Abweisung
der
Beschwerde
(Urk.
7 ) ,
was
der
Beschwerdeführerin
am
28.
November
2024
zur
Kenntnis
gebracht
wurde
(Urk.
9).
Mit
Eingabe
vom
1 2.
Februar
2025
reichte
die
Beschwerdeführerin
eine
Stellungnahme
ein,
in
welcher
sie
das
Vorgehen
der
Beschwerdegegnerin
rügte ,
da
diese
Kosten
für
zahnärztliche
Behandlungen
auch
im
Jahr
2025
selbst
für
Zahnreinigungen
nicht
erstatte
und
auf
die
Entscheidung
des
Gerichts
verweise
(Urk.
10).
Dazu
nahm
die
Beschwerdegegnerin
mit
Schreiben
vom
25.
Februar
2025
Stellung
(Urk.
13)
und
verwies
im
Übrigen
auf
ihr
Schreiben
an
die
Beschwerdeführerin
vom
31.
Januar
2025
( Urk.
14/278)
und
vom
17.
Februar
2025
(Urk.
14/280) ,
wovon
die
Beschwerdeführerin
am
27.
Februar
2025
in
Kenntnis
gesetzt
wurde
(Urk.
15). Die
Einzelrichterin
zieht
in
Erwägung: 1. 1.1
Da
der
Streitwert
Fr.
30’000.--
nicht
übersteigt,
fällt
die
Beurteilung
der
Beschwerde
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
(§
11
Abs.
1
des
Gesetzes
über
das
Sozialversicherungsgericht,
GSVGer).
1.2
Gemäss
Art.
1
Abs.
1
des
Bundesgesetzes
über
Ergänzungsleistungen
zur
Alters-
und
Hinterlassenen-
und
Invalidenversicherung
(ELG)
sind
die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts
(ATSG)
auf
die
Leistungen
nach
dem
2.
Kapitel
des
ELG
anwendbar,
soweit
dieses
nicht
ausdrücklich
eine
Abweichung
vom
ATSG
vorsieht. 2. 2.1
Der
Bund
und
die
Kantone
gewähren
Personen,
welche
die
Voraussetzungen
nach
den
Art.
4–6
ELG
erfüllen,
Ergänzungsleistungen
zur
Deckung
ihres
Existenzbe darfs
(Art.
2
Abs.
1
ELG).
Diese
bestehen
aus
der
jährlichen
Ergänzungsleistung
(Art.
9-13
ELG)
und
der
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
(Art.
14-16
ELG;
Art.
3
Abs.
1
lit.
a
und
b
ELG).
Die
Kantone
können
über
den
Rahmen
des
ELG
hinausgehende
Leistungen
gewähren
und
dafür
besondere
Voraussetzungen
festlegen
(Art.
2
Abs.
2
ELG).
Im
Kanton
Zürich
werden
nach
Massgabe
des
ELG
und
des
Gesetzes
über
die
Zusatzleistungen
zur
eidgenössi schen
Alters-,
Hinterlassenen-
und
Invalidenversicherung
(ZLG)
Zusatzleistungen
bestehend
aus
Ergänzungsleistungen
gemäss
ELG,
Beihilfen
(§
13
ff.
ZLG)
und
Zuschüssen
(§
19a
ZLG)
ausgerichtet
(§
1
Abs.
1
lit.
a-c
ZLG).
Gemäss
§§
15
und
19a
Abs.
3
ZLG
finden
die
Vorschriften,
die
für
die
jährliche
Ergänzungsleistung
nach
Art.
9
ff.
ELG
gelten,
entsprechende
Anwendung
auf
die
Beihilfen
und
Zuschüsse,
soweit
im
ZLG
nichts
Abweichendes
bestimmt
ist.
Die
Gemeinden
können
Gemeindezuschüsse
zu
den
Beihilfen
gewähren
(§
20
Abs.
1
ZLG).
2.2 2.2.1
Nach
Art.
14
Abs.
1
ELG
vergüten
die
Kantone
den
Bezügerinnen
und
Bezügern
einer
jährlichen
Ergänzungsleistung
unter
anderem
die
ausgewiesenen,
im
laufenden
Jahr
entstandenen
Kosten
für
zahnärztliche
Behandlung
(lit.
a).
Die
Kantone
bezeichnen
die
Kosten,
die
nach
Art.
14
Abs.
1
ELG
vergütet
werden.
Sie
können
die
Vergütung
auf
im
Rahmen
einer
wirtschaftlichen
und
zweck mäs sigen
Leistungserbringung
erforderliche
Ausgaben
beschränken
(Art.
14
Abs.
2
ELG).
Für
die
zusätzlich
zur
jährlichen
Ergänzungsleistung
vergüteten
Krank heits-
und
Behinderungskosten
können
die
Kantone
H ö chstbeträge
festlegen.
Diese
dürfen
jedoch
bei
alleinstehenden,
zu
Hause
lebenden
Personen
den
Betrag
von
Fr.
25'000.--
pro
Jahr
nicht
unterschreiten
(Art.
14
Abs.
2
ELG). 2.2.2
Im
Kanton
Zürich
ist
die
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
nach
Art.
14
ELG
gestützt
auf
§
9
Abs.
1
ZLG
in
Verbindung
mit
Art.
14
Abs.
2
Satz
2
ELG
auf
eine
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Leistungserbringung
beschränkt.
Die
Ansätze
nach
Art.
14
Abs.
3-5
ELG
gelten
dabei
als
Höchstbe träge
(§
9
Abs.
2
ZLG).
Der
Regierungsrat
hat
die
Einzelheiten
zur
Vergütung
der
Krankheits-
und
Behinderungskosten
gestützt
auf
§
9
Abs.
3
ZLG
in
den
§§
3
ff.
der
Zusatzleistungsverordnung
(ZLV)
geregelt.
Die
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
ist
subsidiär
zu
anderen
Sozialversicherungsleistungen.
Vor
der
Erstattung
der
Kosten
hat
die
EL-Stelle
daher
zu
prüfen,
ob
ein
anderer
Versicherungsträger
leistungspflichtig
ist
(Carigiet/Koch,
Ergänzungsleistungen
zur
AHV/IV,
3.
Auflage
2021,
S.
284
Rz.
731;
vgl.
auch
§
3
ZLV
zum
Verhältnis
zu
Leistungen
anderer
Versicherungen).
2.2.3
Gemäss
§
8
ZLV
werden
Kosten
für
einfache,
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Zahnbehandlungen
vergütet
( Abs.
1) .
Die
Höhe
der
Vergütung
richtet
sich
nach
dem
Tarif
der
Unfall-,
Militär-
und
Invalidenversicherung
(UV/MV/IV-Tarif)
über
die
Honorierung
zahnärztlicher
Leistungen
und
dem
UV/MV/IV-Tarif
für
zahn technische
Arbeiten
(Abs.
2) .
Übersteigen
die
Kosten
einer
Zahnbehandlung
einschliesslich
Laborkosten
voraussichtlich
Fr.
3 ' 000 .-- ,
ist
der
Durchführungs stelle
vor
der
Behandlung
ein
Kostenvoranschlag
einzureichen.
Wurde
eine
Behandlung
ohne
genehmigten
Kostenvoranschlag
durchgeführt,
können
die
Fr.
3 ' 000 .--
übersteigenden
Kosten
nur
übernommen
werden,
wenn
die
versi cherte
Person
nachweist,
dass
die
Behandlung
einfach,
wirtschaftlich
und
zweckmässig
war
(Abs.
3).
Die
Kostenvoranschläge
und
Rechnungen
sind
entsprechend
den
Tarifpositionen
nach
UV/MV/IV-Tarif
einzureichen
(Abs.
4) .
Das
Erfordernis
eines
Voranschlags
bei
besonders
kostspieligen
Behandlungen
von
über
Fr.
3'000.--
will
dem
Umstand
Rechnung
tragen,
dass
es
bei
einer
ab geschlossenen
Zahnbehandlung
im
Nachhinein
oft
schwierig
ist,
sachverhalts mässig
festzustellen,
ob
sie
einfach,
wirtschaftlich
und
zweckmässig
war,
und
was
allenfalls
eine
diesen
Kriterien
entsprechende
Vorkehr
gekostet
hätte.
Zudem
soll
vermieden
werden,
dass
die
Leistungsbezügerin
bzw.
der
Leistungsbezüger
einen
Teil
der
entstandenen
Kosten
selbst
tragen
muss,
weil
sich
im
Nachhinein
erweist,
dass
die
Behandlung
den
Anforderungen
nicht
entspricht.
In
Bezug
auf
Behand lungen,
welche
den
Betrag
von
Fr.
3'000.--
nicht
erreichen,
besteht
keine
analoge
Vorschrift.
Dementsprechend
entfällt
hier
ein
derartiger
Schutz
der
Betroffenen.
Diese
haben
für
eine
Zahnbehandlung,
welche
den
Betrag
von
Fr.
3'000.--
nicht
erreicht,
selbst
aufzukommen,
soweit
die
Kosten
für
eine
einfache,
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Behandlung
überschritten
werden
(zum
bis
Ende
2007
gültig
gewesenen
Art.
8
der
Verordnung
vom
29.
Dezember
1997
über
die
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
bei
den
Ergänzungsleistungen
[ ELKV ]
:
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_609/2008
vom
18.
Februar
2009
E.
4.1
mit
Hinweisen). 2.2.4
Nach
§
5
ZLV
wird
bei
der
Vergütung
von
Krankheits-,
Behinderungs-
und
Hilfs mittelkosten
auf
das
Datum
der
Behandlung
oder
des
Kaufs
abgestellt
(Abs.
1
Satz
1).
Die
Durchführungsorgane
sind
ermächtigt,
auf
das
Datum
der
Rechnung stellung
abzustellen
( Abs.
2
Satz
1). 2.2. 5
Gemäss
Ziff.
2.4.4.3
der
Weisungen
des
Kantonalen
Sozialamtes
zum
Vollzug
der
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV
vom
27.
März
2013
(Stand
1.
Januar
202 5 ;
abruf bar
unter
www.zh.ch/de/soziales/ergaenzungsleistungen-ahv-iv.html )
bestimmt
sich
die
Frage,
ob
eine
einfache,
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Behandlung
sowie
Ausführung
vorliegt,
nach
den
Behandlungsempfehlungen
der
Vereinigung
der
Kantonszahnärztinnen
und
Kantonszahnärzte
(VKZS )
im
Bereich
EL ,
deren
Beispielen
zur
Zahntechniker-Tarifanwendung
(abrufbar
unter
www.kantons zahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/ ) ,
sowie
den
Vorgaben
des
Kantons zahnärztlichen
Dienstes
der
Gesundheitsdirektion.
Eine
einfache
und
zweckmässige
Sanierung
besteht
in
der
Entfernung
nicht
erhaltungswürdiger
Zähne
und
Wurzelreste,
in
der
Erhaltung
strategisch
wichtiger
Zähne
oder
im
Legen
von
Füllungen.
Kronen-
und
Brückenversorgungen
fallen
in
der
Regel
nicht
unter
den
Begriff
der
einfachen
Sanierung,
es
sei
denn,
die
Gebissfront
ist
betroffen
oder
es
besteht
keine
andere
Therapiemöglichkeit
(Carigiet/Koch,
a.a.O. ,
Rz .
750).
Gemäss
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
ist
ein
grundsätzliches
Abstellen
auf
die
Richtlinien
der
VKSZ
nicht
zu
beanstanden
und
es
steht
in
Einklang
mit
Bun desrecht,
wenn
sich
die
EL-Durchführungsstellen
an
diese
Behandlungs empfeh lungen
als
Richtlinien
halten
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_576/2013
vom
1 5.
April
2014
E.
3.3.3). 3. 3.1
Die
Beschwerdegegnerin
führt
zur
Begründung
des
angefochtenen
Entscheides
aus,
der
Kostenvoranschlag
über
Fr.
1'042.65
beinhalte
eine
Michiganschiene.
Die
Ablehnung
(der
Kostenübernahme)
sei
in
der
Verfügung
vom
2 8.
August
2024
damit
begründet
worden,
dass
bereits
im
Jahr
2022
die
Kosten
für
eine
Michig an schiene
übernommen
worden
seien.
Die
Abklärung
bei
der
Vertrauenszahnärz tin
vom
4.
Oktober
2024
habe
ergeben,
dass
eine
Michiganschiene,
welche
nach
einer
Füllung
nicht
mehr
passe,
ganz
einfach
angepasst
werden
könne.
Da
die
Beschwerdeführerin
die
bereits
vorhandene
Michiganschiene
somit
anpassen
lassen
könne,
könne
keine
neue
Michiganschiene
finanziert
werden
und
die
Ablehnung
des
Kostenvoranschlages
sei
somit
zu
Recht
erfolgt.
Die
Ablehnung
der
Vergütung
der
Kosten
gemäss
der
Honorarrechnung
über
Fr.
2'903.70
sei
in
der
Verfügung
vom
28.
August
2024
damit
begründet
worden,
dass
die
gesetzli chen
Kriterien
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
nicht
erfüllt
seien.
An
dieser
Begründung
werde
festgehalten.
Sie
habe
im
Jahr
2022
die
Kosten
für
zehn
Füllungen
übernommen;
nur
eineinhalb
Jahre
später
seien
nun
erneut
zehn
Füllungen
eingesetzt
worden.
Da
der
behandelnde
Zahnarzt
vor
Behandlungsbeginn
keine
Röntgenbilder
angefertigt
habe,
was
gemäss
der
Ver trauenszahnärztin
bei
so
vielen
neuen
Füllungen
notwendig
gewesen
wäre,
könne
der
Gebisszustand
vor
Behandlungsbeginn
nachträglich
nicht
mehr
festgestellt
werden.
Damit
könne
auch
nicht
mehr
festgestellt
werden,
ob
und
in
welchem
Umfang
eine
Behandlung
notwendig
gewesen
sei
und
ob
die
durchgeführte
Behandlung
die
gesetzlichen
Kriterien
erfüllt
habe.
Ausserdem
sei
gemäss
den
Behandlungsempfehlungen
der
VKZS
eine
gute
Compliance
(aus reichende
Mund hygiene
und
gute
Mitarbeit)
des
Patienten
notwendig,
was
ein
Zahnarzt
mit
einem
sogenannten
Hygieneattest
bestätige.
Med.
dent.
E.___
habe
in
dem
am
2.
Juli
2024
ausgefüllten
«Zahnformular
Sozialmedizin»
(Urk.
8/245)
das
Hygieneattest
( Ziff.
D5)
nicht
ausgestellt.
Daher
hätte
dieser
keine
definitiven
Füllungen,
sondern
-
wenn
überhaupt
-
nur
langzeitprovisorische
Füllungen
im
Rahmen
einer
abwartenden
Planung
einsetzen
dürfen.
Der
behandelnde
Zahnarzt
habe
die
Mundhygiene
der
Beschwerdeführerin
zudem
als
mässig
qualifiziert.
Wenn
wegen
mangelnder
Mundhygiene
aber
starker
Kariesbefall
entstehe,
stelle
dies
eine
Verletzung
der
Schadenminderungspflicht
dar.
Sollten
bei
der
Beschwerde führerin
wegen
unzureichender
Mundhygiene
Kariesschäden
entstan den
seien,
so
müsste
sie
auch
aus
diesem
Grund
die
Behandlungskosten
selber
tragen.
Die
Ablehnung
der
Vergütung
der
Honorarrechnung
vom
4.
Juni
2024
sei
daher
zu
Recht
erfolgt
( Urk.
2). 3.2
Die
Beschwerde führerin
wendet
dagegen
ein,
sie
habe
im
Juni
2024
drei
Zahnbe handlungen
gehabt ,
für
welche
die
Beschwerdegegnerin
die
Kosten
noch
nicht
erstatten
habe,
obschon
ihr
jährlich
Fr.
25'000.--
zustehen
würden.
Die
Behand lungen
hätten
Füllungen
mit
Kosten
von
Fr.
3'092.30
und
Fr.
355.70
sowie
eine
Zahnreinigung
mit
Kosten
von
Fr.
188.40
beinhaltet.
Ausserdem
sei
ein
Kosten voranschlag
für
eine
Zahnschiene
über
Fr.
652.30
erstellt
worden.
Sie
sei
über
70
Jahre
alt
und
ihre
Zähne
seien
sehr
empfindlich
geworden.
Das
Zahnfleisch
bilde
sich
zurück
und
ihre
Zähne
würden
erodieren,
obschon
sie
sie
gut
pflege.
Leider
habe
sie
eine
genetisch
schwache
Zahnsubstanz.
Die
Beschwerdegegnerin
begreife
zudem
nicht,
dass
jeder
Zahn
drei
Flächen
habe,
die
gefüllt
werden
könn ten.
Die
Beschwerdegegnerin
habe
ihr
zudem
erklärt,
dass
ihr
zwei
Zahnreinigun gen
pro
Jahr
zustünden;
es
seien
ihr
jedoch
noch
keine
Zahnreinigungen
bezahlt
worden.
Sie
habe
bei
med.
pract.
E.___
eine
Zahn reinigung
durchführen
lassen,
die
diesbezüglichen
Kosten
von
Fr.
188.40
seien
in
dessen
Rechnung
(vom
4.
Juni
2024,
Urk.
8/226)
enthalten ,
aber
die
Beschwerde gegnerin
habe
dies
nicht
sehen
wollen
und
es
nicht
bezahlt.
Ihr
Zahnarzt
sei
des
Weiteren
der
Meinung,
dass
sie
unbedingt
eine
Zahnschiene
benötige,
da
sich
ihre
Zähne
anderenfalls
durch
Knirschen
noch
mehr
abnutzen
würden.
Also
habe
sie
eine
erneute
Zahnbehand lung
benötigt.
Weil
sie
sicher
gewesen
sei,
dass
Zahnbehandlungen
unter
Fr.
3'000.--
von
der
Beschwerdegegnerin
übernommen
würden,
habe
sie
keine n
Kostenvoranschlag
verlangt.
Ihre
zuständige
Betreuerin
habe
ihr
bestätigt,
dass
sie
keine
solchen
benötige.
Doch
nun
habe
die
Beschwerdegegnerin
die
Vergü tung
verhindert
und
werfe
ihr
vor,
dass
sie
keinen
Kostenvoranschlag
vorgelegt
habe.
Es
sei
fraglich,
weshalb
ihre
Betreuerin
keine n
Kostenvoranschlag
verlangt
habe.
Ihre
Zähne
hätten
repariert
werden
müssen
und
sie
sei
als
Patientin
mit
der
Gewissheit
zum
Zahnarzt
gegangen,
dass
die
Kosten
übernommen
würden.
In
diesem
Jahr
(2024)
seien
bisher
ausserdem
Leistungsabrechnungen
in
Höhe
von
Fr.
779.40
nicht
erstattet
worden
und
die
Beschwerdegegnerin
habe
behauptet,
dass
ihr
im
Jahr
2023
versehentlich
mehr
Leistungsabrechnungen
bezahlt
worden
seien.
Zur
St ellungnahme
der
Vertrauensärztin
Dr.
F.___
sei
zu
bemerken,
dass
diese
alles
aufgrund
von
Annahmen
und
Wahrscheinlichkeiten
entschieden
habe.
Sie,
die
Beschwerde führerin,
sei
Patientin
und
kein
Zahnarzt
und
wisse
nicht,
wie
ein
Zahnarzt
Zähne
behandeln
solle.
Wenn
aber
ihre
Betreuerin
keinen
Kostenvoranschlag
verlange,
woher
solle
sie
dann
wissen,
ob
die
Zahnbehand lung
einfach
und
wirtschaftlich
sei?
Was
solle
sie
tun,
wenn
sie
Probleme
mit
den
Zähnen
oder
ihrem
Zahnfleisch
habe?
Der
Zahnarzt
habe
rechtliche
Schritte
wegen
seiner
Honorarrechnung
gegen
sie
eingeleitet
und
um
dies
zu
verhindern
und
die
Kosten
in
Raten
abzubezahlen,
habe
sei
Geld
leihen
müssen.
Aufgrund
ihrer
Schulden
von
Fr.
3'000.--
seien
ihre
Depressionen
wieder
aufgeflammt.
Sie
sei
jetzt
psychisch
krank,
weil
sie
nicht
wisse,
wie
sie
ihre
Schulden
zurückzahlen
solle
(Urk.
1). 3.3
In
ihrer
Eingabe
vom
1 2.
Februar
2025
bringt
die
Beschwerdeführerin
zusätzlich
vor,
sie
habe
der
Beschwerdegegnerin
einen
(weiteren)
Kostenvoranschlag
für
eine
Zahnbehandlung
mit
Zahnreparaturen,
-reinigung
und
-schiene
vorgelegt.
Denn
sie
benötige
im
Jahr
2025
diverse
Zahnbehandlungen.
Insbesondere
die
Zahnschiene
könne
sie
nicht
bezahlen,
da
sie
noch
Fr.
3'000.--
Schulden
aus
dem
Jahr
2024
habe.
Die
Beschwerdegegne ri n
habe
diverse
Unterlagen
wie
Postkon to auszüge,
Steuererklärungen
und
eine
zweite
Bestätigung
vom
Zahnarzt
verlangt,
was
sie
vorgelegt
habe.
Die
Beschwerdegegnerin
habe
daraufhin
erklärt,
dass
sie
nur
die
Kosten
für
die
Zahnreinigung
erstatten
wolle,
dass
sie
dazu
aber
auf
die
endgültige
Entscheidung
des
Gerichts
warte.
Obschon
sie
jährlich
min destens
Fr.
3'000.--
an
Zahnbehandlungen
zugute
habe,
habe
sie
keinen
Rappen
erhalten,
auch
nicht
für
die
Zahnreinigungen ,
die
sie
bisher
habe
machen
lassen
(Urk.
10).
In
der
Stellungnahme
vom
25.
Februar
2025
erklärt
die
Beschwerdegegnerin
dazu,
die
Beschwerdeführerin
habe
am
23.
Januar
2025
den
Kostenvoranschlag
von
«Zahnärzte
B.___ »
vom
21.
Januar
2025
über
Fr.
1'004.60
betref fend
eine
Michiganschiene,
eine
Kompositfüllung
am
Zahn
13
und
eine
Dental hygiene -(DH-) behandlung
(Urk.
14/277)
eingereicht.
Mit
Schreiben
vom
31.
Januar
2025
(Urk.
14/278)
habe
sie
der
Beschwerdeführerin
mitgeteilt,
dass
sie
den
rechtskräftigen
Abschluss
des
zurzeit
bereits
hängigen
Verfahrens
abwarte.
Ausserdem
habe
die
Direktion
des
Amtes
für
Zusatzleistungen
auf
das
Schreiben
der
Beschwerdeführerin
an
die
Direktion
vom
11.
Februar
2005
(Urk.
14/279)
mit
Schreiben
vom
17.
Februar
2025
(Urk.
14/280)
geantwortet
(Urk.
13
S.
1).
3. 4 3. 4 .1
I m
verwaltungsgerichtlichen
Beschwerdeverfahren
sind
grundsätzlich
nur
Rechtsverhältnisse
zu
überprüfen
beziehungsweise
zu
beurteilen,
zu
denen
die
zuständige
Verwaltungsbehörde
vorgängig
verbindlich
–
in
Form
einer
Verfü gung
beziehungsweise
eines
Einspracheentscheids
–
Stellung
genommen
hat.
Insoweit
bestimmt
die
Verfügung
beziehungsweise
der
Einspracheentscheid
den
beschwerdeweise
weiterziehbaren
Anfechtungsgegenstand.
Umgekehrt
fehlt
es
an
einem
Anfechtungsgegenstand
und
somit
an
einer
Sachurteilsvoraus setzung,
wenn
und
insoweit
keine
Verfügung
beziehungsweise
kein
Einsprache entscheid
ergangen
ist
(BGE
144
I
11
E.
4.3,
131
V
164
E.
2.1,
125
V
413
E.
1a).
Bei
feh lender
Sachurteilsvoraussetzung
ist
im
Verwaltungsrecht
auf
ein
Begehren
nicht
einzutreten.
3.4.2
Hier
bestimmt
sich
der
Anfechtungsgegenstand
durch
den
angefochtenen
Ein spracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
(Urk.
2),
mit
welchem
die
Einsprache
gegen
die
Verfügung
vom
28.
August
2024
(Urk.
8/V 82 )
betreffend
die
Kosten vergütung
der
Zahnarztrechnung
der
D.___
GmbH
( respektive
von
med.
dent.
E.___ )
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
2'903.30
( inklusive
«DH-Behandlung»
von
Fr.
188.40;
Urk.
8/ 226 )
und
die
Kostenübernahme
für
die
zahnärztliche
Behandlung
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
der
D.___
GmbH
respektive
von
med.
dent.
E.___
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
1'042.65
für
eine
Michigan schiene
(Urk.
8/ 227 )
beurteilt
wurde n .
Massgeblicher
Anfechtungsgegenstand
bil de n
damit
allein
diese
zahnärztlichen
Behandlungen
und
Kosten .
Allein
der
Anspruch
auf
Vergütung
dieser
Kosten
ist
im
vorliegenden
gerichtlichen
Verfah ren
zu
prüfen.
Soweit
die
Beschwerdeführer in
darüber
hinaus
einen
Anspruch
geltend
macht
und
Anträge
auf
Kostenvergütung
zahnärztlicher
Behandlungen
stellt ,
fehlt
es
an
einem
beschwerdeweise
(Art.
56
Abs.
1
ATSG)
weiterziehbaren
Anfechtungs ge genstand
und
ist
auf
die
Beschwerde
insofern
daher
nicht
einzutreten.
Dies
betrifft
namentlich
die
gerügte
ausstehende
Vergütung
von
nicht
näher
bezeich neten
Leistungsrechnungen
im
Betrag
von
insgesamt
Fr.
779.40
(Urk.
1
S.
1)
und
die
beanstandete
ausstehende
Kostenzusprache
für
zahnärztlich e
Leistungen
im
Jahr
2025 ,
insbesondere
gemäss
der
Kostenschätzung
von
«Zahnärzte
B.___ »
vom
21.
Januar
2025
im
Betrag
von
Fr.
1'004.60
(inklusive
Dentalhy giene
von
Fr.
157.--;
Urk.
14/277).
3.5 3.5.1
Die
Vergütung
der
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
mittels
Komposit fül lung
Zahn
27
durch
med.
dent.
E.___
vom
18.
Juni
2024
über
Fr.
355.70
gemäss
der
Rech nung
der
D.___
GmbH
gleichen
Datums
(Urk.
8/249)
wies
die
Beschwerde gegnerin
mit
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
ab
(Urk.
8/V85).
Die
Beschwerde führerin
hat
in
der
Beilage
zu
ihrer
Beschwerde
(Urk.
1)
diese
Verfü gung
eingereicht
(Urk.
3/4).
Ein
Einspracheentscheid
in
dieser
Sache
liegt
indes
nicht
vor
(Urk.
4).
Hierzu
sind
die
folgenden
formell-rechtlichen
Verfahrensbe stim mungen
zu
beachten. 3.5.2
Über
Leistungen,
Forderungen
und
Anordnungen,
die
erheblich
sind
oder
mit
denen
die
betroffene
Person
nicht
einverstanden
ist,
hat
der
Versicherungsträger
schriftlich
Verfügungen
zu
erlassen
( Art.
49
Abs.
1
ATSG).
Gegen
Verfügungen
kann
innerhalb
von
30
Tagen
bei
der
verfügenden
Stelle
Einsprache
erhoben
werden;
davon
ausgenommen
sind
prozess-
und
verfahrensleitende
Verfügungen
(Art.
52
Abs.
1
ATSG).
Der
zuständige
Sozialversicherungsträger
hat
nach
Ein gang
einer
formell
gültigen
Einsprache
innert
angemessener
Frist
einen
Einspracheentscheid
zu
erlassen.
Der
Einspracheentscheid
ist
zu
begründen
und
ist
mit
einer
Rechtsmittelbelehrung
zu
versehen
(Art.
52
Abs.
2
ATSG).
Einspracheentscheide
sowie
die
einer
Einsprache
nicht
zugänglichen
prozess-
und
verfahrensleitenden
Verfügungen
können
beim
kantonalen
Versicherungsgericht
mit
Beschwerde
angefochten
werden
(Art.
52
Abs.
1
und
Art.
56
Abs.
1
ATSG).
Beschwerde
kann
auch
erhoben
werden,
wenn
der
Versicherungsträger
entgegen
dem
Begehren
der
betroffenen
Partei
keine
Verfügung
oder
keinen
Einsprache entscheid
erlässt
(Art.
56
Abs.
2
ATSG).
Die
Rechtspflege
im
Bereich
der
Zusatzleistungen
beruht
nach
der
gesetzlichen
Konzeption
auf
dem
System
der
nachträglichen
Verwaltungsrechtspflege,
bei
wel chem
dem
verwaltungsgerichtlichen
Beschwerdeverfahren
stets
ein
Verfügungs-
und
Einspracheverfahren
(vgl.
Art.
49,
Art.
52
Abs.
1
und
Art.
56
Abs.
1
ATSG)
vorauszugehen
hat.
I n
diesem
System
der
nachträglichen
Ver waltungsrechts pflege
bildet
eine
vorausgehende
Verfügung
oder
ein
Einsprache entscheid
un abdingbare
Sachurteilsvoraussetzung
(Anfechtungsgegenstand)
des
nachfolgen den
Verwaltungs-
oder
Verwaltungsgerichtsverfahrens,
ohne
die
auf
ein
Rechtsmittel
nicht
eingetreten
werden
kann
(Gygi,
Bundesverwaltungs rechts pflege,
2.
Auflage,
S.
127). 3.5.3
Soweit
sich
die
Beschwerde
der
Beschwerdeführer in
vom
5.
November
2024
(Urk.
1)
gegen
die
Verfügung
der
Beschwerdegegnerin
vom
9.
Oktober
2024
(Urk.
3/4
=
Urk.
8/V85)
richtet ,
fehlt
es
nach
dem
Gesagten
an
einem
Einsprache entscheid
( Art.
52
und
Art.
56
Abs.
1
ATSG ) .
Auf
die
Beschwerde
vom
5.
November
2024
ist
diesbezüglich
folglich
mangels
Anfechtungsobjekts
nicht
einzutreten
und
die
Sache
ist
an
die
Beschwerdegegnerin
zur
Durchführung
des
Einspracheverfahrens ,
in
welchem
die
Eingabe
der
Beschwerdeführerin
vom
5.
November
2024
(Urk.
1)
als
Einsprache
gegen
die
Verfügung
der
Beschwerde gegnerin
vom
9.
Oktober
2024
gilt,
zu
überweisen
(vgl.
Art.
39
Abs.
2
ATSG) . 4. 4.1
Den
Akten
ist
bezüglich
der
strittigen
zahnärztlichen
Behandlung
mittels
einer
Michiganschiene
das
Folgende
zu
entnehmen.
Fest
steht ,
dass
die
Beschwerdegegnerin
der
Beschwerdeführerin
mit
Verfügungen
vom
29.
März
2022
und
vom
14.
Juli
2022
(Urk.
8/187d.1-2
=
Urk.
8/V65+V68)
insgesamt
Fr.
1'383.85
(Fr.
601.20
+
Fr.
782.65 )
für
die
zahnärztliche
Behandlung
vom
2.
Dezember
2021
bis
1 8.
März
2022
zur
Erstellung
und
Anpassung
einer
Michiganschiene
gemäss
der
Rechnung
der
Z.___
AG
vom
5.
April
2022
(Urk.
8/187d)
zugesprochen
hat .
Dementsprechend
führte
die
Vertrauenszahnärztin
Dr.
F.___
in
ihrer
Stel lungnahme
vom
20.
August
2024
zur
strittigen
Erstellung
einer
neuen
Michigan schiene
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
der
D.___
GmbH
respektive
von
med.
dent.
E.___
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
1'042.65
(Urk.
8/227)
aus,
da
bereits
im
Jahr
2022
eine
Michiganschiene
(von
der
Beschwerdegegnerin)
bezahlt
worden
sei,
könne
die
(neu
veranschlagte)
Michiganschiene
nicht
bezahlt
werden
( Urk.
8/244).
I n
ihrer
an
die
Beschwerdegegnerin
vom
4.
Oktober
2024
erklärte
die
Vertrauenszahnärztin
zudem ,
wenn
eine
Michiganschiene
wegen
einer
Füllung
nicht
mehr
passen
sollte,
dann
könne
man
diese
ganz
einfach
anpassen
( Urk.
8/252 ).
In
der
vom
29.
Oktober
2024
wandte
die
Beschwerdeführerin
dagegen
unter
Beilage
der
neuen
Kostenschätzung
der
Zahnärzte
B.___
vom
28.
Oktober
2024
betreffend
Michiganschiene
im
Betrag
von
Fr.
652.30
(Urk.
8/260a)
ein,
ihre
Zahnschiene
sei
von
ihrer
Zahnärztin
abgeschliffen
worden,
habe
aber
aufgrund
der
dicken
Füllung
nicht
angepasst
werden
können
(Urk.
8/260).
Die
behandelnde
Zahnärztin
m ed.
dent.
G.___
von
Zahnärzte
B.___
erklärte
in
ihrer
vom
1.
November
2024
dazu ,
eine
Michigan schiene
werde
exakt
an
die
aktuelle
Zahnsituation
und
die
in dividuelle
Bisslage
angepasst.
Durch
die
grossflächigen
neuen
Füllungen
vom
letzten
Jahr
im
Front zahnbereich
habe
sich
der
Zahnkontakt
und
die
Anatomie
der
Frontzähne
so
verändert,
dass
die
alte
Schiene
nicht
mehr
optimal
passe
und
die
Bisslage
der
Beschwerdeführerin
nicht
mehr
korrekt
stabilisieren
könne.
Die
präzise
Passform
der
Schiene
sei
jedoch
entscheidend,
um
die
gewünschten
therapeutischen
Effekte
zu
erreichen,
insbesondere
zur
Entlastung
der
Kaumuskulatur
und
zur
Verrin - gerung
von
Spannungen
im
Kiefergelenk.
Würde
die
alte
Schiene
weiterver wen det
werden,
könnte
sie
aufgrund
der
veränderten
Zahnanatomie
nicht
mehr
gleichmässig
auf
den
Zähnen
aufliegen.
Das
führe
zu
ungleichmässigen
Druck verhältnissen,
was
die
Muskulatur
und
das
Kiefergelenk
zusätzlich
belasten
könnte.
Zudem
könnten
sich
durch
die
ungleichmässige
Auflage
ungewünschte
Zahnbewegungen
einstellen.
Zusammenfassend
sei
die
Neuanfertigung
der
Michiganschiene
medizinisch
notwendig,
um
die
bestmögliche
Funktionalität
und
Passgenauigkeit
sicherzustellen.
So
könne
die
Therapie
erfolgreich
fortge setzt
und
ein
optimaler
Schutz
für
die
Zähne
und
die
Kiefermuskulatur
gewährleistet
werden
(Urk.
8/265). In
der
vertrauenszahnärztliche n
Stellungnahme
vom
7.
November
2024
führte
Dr.
F.___
dazu
aus,
leider
habe
es
die
Zahnärztin
versäumt ,
brauchbare
Unterlagen
zu
liefern
und
einen
Kostenvoranschlag
einzureichen.
Damit
eine
Michiganschiene
aber
bezahlt
werden
könne,
brauche
es
die
folgenden
Unter la gen /Angaben : 1. Die
Dentition
müsse
gesamthaft
und
definitiv
saniert
sein.
Dies
müsse
man
sich
somit
vorher
überlegen. 2. Es
müsse
ein
vollständiger
Befund
mit
Diagnose
im
Bereich
Myoarthropathien
(MAP)
nach
universitärem
Standard
vorliegen
(siehe
Beilage
«MAP
Fragebogen»;
Urk.
8/266.1). 3. Einfache
Massnahmen
wie
Selbstbeobachtung
und
Selbsttherapie
(instruierte
Physiotherapie)
sowie
topische
und/oder
kurzzeitige
perorale
Anwendung
von
Analgetika
müssten
dokumentiert
und
erfolglos
geblieben
sein. 4. Stark
ausgeprägte
Attritionen,
die
eine
Schiene
rechtfertigen
würden,
müssten
fotographisch
dokumentiert
sein.
Es
hätten
(diese)
neue
Anforderungen
geschaffen
werden
müssen,
da
vermehrt
grundlos
Schienen
veranschlagt
worden
seien.
Die
Beschwerdeführerin
habe
erneut
eine
Kariessanierung
benötigt
und
infolgedessen
eine
neue
Michi gan schiene.
Dieses
Verhalten
entspreche
nicht
der
Wirtschaftlichkeit
und
aus
diesem
Grund
könne
weder
das
eine
(Kariessanierung),
noch
das
andere
als
Folgebehand lung
(Michiganschiene)
übernommen
werden
(Urk.
8/266). 4.2 4.2.1
In
rechtlicher
Hinsicht
ist
das
Folgende
zu
beachten.
Da
die
direkt
mit
der
Michiganschiene
selbst
und
ihrer
Herstellung
verbundenen
Leistungen
rechtsprechungsgemäss
nicht
unter
die
obligatorische
Leistungspflicht
der
Krankenpflegeversicherung
fallen ,
was
namentlich
auf
sämtliche
unter
Ziff.
L
4177
des
Zahnarzttarifs
abgerechneten
Leistungen
zutrifft
( vgl.
BGE
137
V
31
E.
2) ,
ist
die
Vergütung
von
Kosten
für
eine
Michiganschiene
durch
Ergän zungsleistungen
im
Rahmen
von
Art.
14
Abs.
1
lit.
a
ELG
nicht
ausge schlossen
und
grundsätzlich
möglich
( §
3
Abs.
1
ZLV,
Carigiet/Koch,
a.a.O.,
S.
284
Rz.
731) ,
falls
es
sich
dabei
um
eine
einfache
( wirksame ),
wirtschaftliche
und
zweckmässige
Behandlung
handelt ,
wobei
die
VKZS-Behandlungsempfeh lungen
als
Richtlinien
beachtlich
sind
(vgl.
oben
E.
2.2.4).
In
der
hier
relevanten
«VKZS
Empfehlung
L:
Myoarthropatische
Beschwerden
(Status:
Januar
2018.5)»
wird
unter
dem
Titel
«Abrechnung»
angemerkt ,
dass
die
Kosten
für
Diagnostik
und
Therapie
myoarthropathischer
Beschwerden
des
Kausystems
-
bei
zahnärztlicher
Massnahme
mit
ärztlicher
Zielsetzung
-
zu
Las ten
der
obligatorischen
Krankenversicherung
gehe,
dass
indes
für
folgende
Leistungen
Ergänzungsleistungen
beantragt
werden
könnten:
Temporäre
Aufbissbehelfe
(z.B.
Aqualizer)
und
Michigan-Schiene.
Die
Michigan-Schiene
sei
wissenschaftlich
am
besten
untersucht,
weshalb
die
VKZS
bei
entsprechender
Indikation
diesen
Schienentyp
empfehle.
Die
Begründungsanforderung
bedürfe
einer
Darlegung
der
Persistenz
der
myoarthropathischen
Beschwerden
länger
als
vier
Wochen
und
der
Ausprägung
des
Leidensdrucks
(Auswertung
des
Filterfra gebogens,
Kopie
der
Krankengeschichte-Einträge
zur
Dokumentation
der
Verlaufskontrolle).
Eine
Michigan-Schiene
zur
Behandlung
von
schmerzlosen
Kiefergelenkgeräuschen
könne
nicht
über
die
Ergänzungsleistungen
abgerechnet
werden.
4.2.2
Nach
Angaben
der
Beschwerdeführerin
wurde
ihr
eine
Michiganschiene
von
ihrem
Zahnarzt
empfohlen,
da
si ch
ihre
Zähne
anderenfalls
durch
Knirschen
noch
mehr
abnutzen
würde n
(Urk.
1
S.
1 ) .
Dies
ist
indes
nicht
belegt .
In
Bezug
auf
den
Kostenvoranschlag
von
med.
dent.
E.___
vom
4.
Juni
2024
( D.___
GmbH;
Urk.
8/227 )
fehlen
Angaben
zur
Indikation
für
die
damals
geplante
Erstellung
einer
neuen
Michiganschiene .
Zudem
wurde
auch
von
m ed.
den t .
G.___
zum
zweiten
Kostenvoranschlag
vom
2 8.
Oktober
2024
(Zahnärzte
B.___ ;
Urk.
8/260a)
keine
solche
Indikation
erwähnt.
Diese
nannte
als
Gründe
für
die
Michiganschiene
in
ihrer
vom
1.
November
2024
vielmehr
allgemein
die
Entlastung
der
Kaumuskulatur,
Verringerung
von
Spannungen
im
Kiefergelenk
und
den
Schutz
für
die
Zähne
sowie
die
Kiefermuskulatur
(Urk.
8/265).
Besondere
Schäden
an
den
Zähnen ,
namentlich
eine
erhebliche
Attrition,
oder
myoarthro pathische
Beschwerden
am
Kiefergelenk
und
der
Kaumuskulatur
der
Beschwer de führerin ,
welche
eine
Michiganschiene
erforderlich
machen
würden
und
welche
allenfalls
eine
Kostenübernahme
begründen
könnte ,
nannte
sie
nicht.
Die
von
der
Vertrauenszahnärztin
in
der
Stellungnahme
vom
7.
November
2024
(Urk.
8/266)
mit
Blick
auf
die
VKZS
Empfehlung
L
nachvollziehbar
genannten
Vorausse tz ungen
sind
damit
nicht
erfüllt.
Namentlich
besteht
k ein
vollständiger
Befund
mit
Diagnose
im
Bereich
Myoarthropathien
(MAP) ,
wie
er
mittels
des
«MAP
Fragebogens
( Urk.
8/266.1)
erhoben
werden
könnte .
Auch
sind
keine
stark
ausgeprägte n
Attritionen,
die
eine
Schiene
rechtfertigen
würden,
dokumentiert.
Ferner
wurde
weder
behauptet,
noch
ist
aktenkundig,
dass
bereits
e infachere
und
gleichsam
wirtschaftlichere
Massnahmen
wie
Selbstbeobachtung
und
Selbstthe rapie
(instruierte
Physiotherapie)
sowie
topische
und/oder
kurzzeitige
perorale
Anwendung
von
Analgetika ,
welche
in
der
VKZS
Empfehlung
L
als
zahnärztliche
Behandlungsmassnahmen
gena nnt
werden ,
durchgeführt
wurden
und
erfolglos
geblieben
s ind .
Auch
fehlt
es
an
der
Begründungsanforderung
gemäss
der
VKZS
Empfehlung
L,
welche
eine
Darlegung
der
Persistenz
der
myoarthropathischen
Beschwerden
länger
als
vier
Wochen
und
der
Ausprägung
des
Leidensdrucks
(Auswertung
des
Filterfragebogens,
Kopie
der
Krankengeschichte-Einträge
zur
Dokumentation
der
Verlaufskontrolle)
vorsieht.
Des
Weiteren
sind
weder
Kiefergelenkgeräusche
noch
Schmerzen
in
den
Kiefergelenke n
aktenkundig,
wobei
aber
gemäss
der
VKZS
Empfehlung
L
die
Kosten
für
e ine
Michigan s chiene
zur
Behandlung
von
schmerz losen
Kiefergelenkgeräuschen
ohnehin
nicht
über
die
Ergänzungsleistungen
abgerechnet
werden
könn t en .
Damit
fehlt
es
insgesamt
an
den
Grundvoraussetzungen
für
die
Kostenübernahme
für
eine
Michiganschiene
durch
die
Beschwerdegegnerin.
4.2.3
Nachvollziehbar
sind
des
Weiteren
auch
die
Feststellungen
der
Vertrauenszahn ärztin
in
der
Stellungnahme
vom
7.
November
2024
(Urk.
8/266)
dazu,
dass
eine
anstehende
Sanierung
der
Zähne
mit
Füllungen
und
eine
allenfalls
notwendige
Michiganschiene
im
Hinblick
auf
das
Erfordernis
der
Wirtschaftlichkeit
möglich st
kostensparend
zu
koordinieren
sind ,
um
Folgekosten
durch
die
Anpassung
oder
gar
Ersetzung
einer
Michiganschiene
gerade
zu
vermeiden.
So
war
d ie
von
der
Beschwerdegegnerin
mit
Verfügungen
vom
2 9.
März
2022
und
vom
14.
Juli
2022
(Urk.
8/V65+V68)
vergütete
Michiganschiene
mit
Kosten
von
Fr.
1'383.85
im
Februar
2022
erstellt
worden
(Urk.
8/187d) .
Die
(erste)
Zahn sanierung
mit
zehn
Füllungen
(betreffend
die
Zähne
15,
16,
17,
26,
27,
36,
37,
45,
46,
47 )
erfolgte
im
Herbst
2022
( Kostenschätzung
der
A.___
vom
24.
Oktober
2022 ,
Urk.
8/203 ;
Verfügung
vom
17.
November
2022,
Urk.
8/V70 ).
Die
weitere
(hier
strittige)
zahnärztliche
Behandlung
mit
zehn
weiteren
Kompo sit füllungen
im
Gesamtbetrag
von
Fr.
2'903.30
( betreffend
die
Zähne
14,
15,
16,
23,
24,
25,
26,
44,
45
und
46 )
erfolgte
am
3.
Juni
2024
(Urk.
8/226),
mithin
nur
rund
eineinhalb
Jahre
nach
der
letzten
umfassenderen
Sanierung.
Falls
die
obge nannten
Voraussetzungen
erfüllt
wären
(E.
4.1,
4.2.1-4.2.2),
fiele
die
Kostenver gütung
für
eine
weitere
Michiganschiene
bei
dieser
Sachlage
überhaupt
nur
in
Betracht,
wenn
zusätzlich
sichergestellt
wäre,
dass
in
nächster
Zeit
keine
weitere
Füllungen
respektive
Zahnkorrekturen
nötig
sein
würden
und
nicht
sogleich
wieder
dieselbe
Situation
auftreten
könnte.
Dazu
wäre
namentlich
ein
zahnärzt liches
Attest
über
die
aktive
erfolgreiche
Mitarbeit
der
Beschwerdeführerin
während
der
letzten
18
Monate
(Compliance -Attest )
unerlässlich
(vgl.
VKS
Emp fehlung
A:
Mitarbeit
des
Patienten,
Attest
Compliance») .
Jedoch
wurde
w eder
von
med.
dent.
E.___
(vgl.
Zahnformular
Sozialzahnmedizin
vom
2.
Juli
2024,
worin
dieser
ein
solches
Attest
verneinte
und
eine
lediglich
m ä ssige
Zahnhygie ne/Pflegezustand/Motivation
attestierte,
Urk.
8/ 245
S.
2
f. ;
vgl.
dazu
unten
E.
5 ),
noch
von
med.
dent.
G.___ ,
welche
keine
Angaben
hierzu
machte,
ein
solches
Attest
vorgelegt.
4.3
Die
Beschwerdegegnerin
hat
nach
dem
Gesagten
die
Übernahme
der
Kosten
für
eine
Michiganschiene,
namentlich
gemäss
dem
Kostenvoranschlag
von
med.
dent.
E.___
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
1'042.65
( D.___
GmbH;
Urk.
8/227),
zu
Recht
abgelehnt.
5. 5.1
Bezüglich
der
strittigen
Kostenvergütung
der
Zahnarztrechnung
von
med.
dent.
E.___
( D.___
GmbH)
vom
4.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
2'903.30
( Urk.
8/226)
ist
den
Akten
das
Folgende
zu
entnehmen .
Gemäss
dieser
Zahnarztrechnung
vom
4.
Juni
2024
wurden
am
3.
Juni
2024
( nebst
der
Befundaufnahme
mit
Gingivaindex
und
einer
DH-Behandlung )
je
eine
zahnärztliche
Behandlung
mit
einer
Kompositfüllung
an
den
Zähnen
14,
15,
16,
23,
24,
25,
26,
44,
45
und
46
durchgeführt
(Urk.
8/226).
Laut
dem
am
2.
Juli
2024
von
med.
dent.
E.___
ausgefüllten
Zahnformular
Sozialzahnmedizin
war
zur
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
der
Befund
Karies
bei
mässiger
Zahnhygiene/Motivation
respektive
mässigem
Pflegezustand
erhoben
worden .
Röntgenbilder
seien
keine
angefertigt
worden,
da
diese
nicht
notwendig
gewesen
seien.
Der
parodontale
Zustand
sei
in
Ordnung ;
Zähne
mit
infauster
Prognose
sowie
Wurzelresten
bestünden
keine .
Behandlungsziel
sei
die
(Teil-)Sa nierung.
Als
Sofortmassnahme
sei
eine
Füllungstherapie
mit
Füllungen
an
den
Zähnen
14,
15,
16,
23,
24,
25,
26,
44,
45
und
46
vorgenommen
worden.
Weitere
absehbare
zahnärztliche
Behandlungen
in
den
nächsten
fünf
Jahren
bestünden
nicht.
Die
Frage,
ob
die
Beschwerdeführerin
über
die
letzten
18
Monate
bei
ihm
in
regelmässiger
zahnärztlicher
Kontrolle
gewesen
sei,
ob
sie
seit
dieser
Zeit
aktiv
an
der
Erhaltung
ihrer
oralen
Gesundheit
mitgearbeitet
habe
und
für
diesen
Zeit raum
eine
gute
sowie
adäquate
Mundhygiene
aufgewiesen
habe
(Compliance-Attest) ,
verneinte
med.
dent.
E.___
(Urk.
8/245
S.
2
f. ).
Die
Vertrauenszahnärztin
Dr.
F.___
erklärte
in
ihrer
Stellungnahme
vom
2 0.
August
2024
zum
Behandlungsplan
und
der
Rechnung
von
med.
dent.
E.___ ,
die
geplante
(richtig:
am
3.
Juni
2024
durchgeführte)
Behandlung
möge
wohl
zweckmässig
sein,
aber
sie
sei
nicht
unbedingt
einfach
und
wirtschaftlich.
Leide r
seien
im
Jahr
2022
eine
Totalsanierung
mit
diversen
Füllungen
bezahlt
worden.
Es
sei
ihr
nicht
möglich
zu
beurteilen,
ob
(seither)
ein
massiver
Kariesbefall
statt gefunden
habe,
da
der
(behandelnde)
Zahnarzt
es
nicht
einmal
für
nötig
befunden
habe,
Röntgenbilder
herzustellen.
Bei
elf
neuen
Füllungen
wäre
das
nötig
gewe sen;
zudem
hätte
er
auch
einen
Kostenvoranschlag
erstellen
und
es
hätte
ein
Mundhygieneattest
vorhanden
sein
müssen.
Im
Nachhinein
zu
sagen,
was
nötig
gewesen
sei
und
was
nicht ,
sei
bei
diesen
fehlenden
und
ungenügenden
Unterla gen
schlichtweg
unmöglich.
Leider
sei
eine
wiederholte
Sanierung,
welche
nicht
nachvollzogen
werden
könne,
unmöglich
zu
finanzieren,
da
nicht
richtlinienkon form.
Es
werde
daher
empfohlen,
keine
Kostengutsprache
zu
leisten
und
nicht
an
die
Rechnung
zu
bezahlen
(Urk.
8/244).
5.2 5.2.1
Die
Beschwerdegegnerin
stützt
sich
im
angefochtenen
Entscheid
(Urk .
2
S.
2
f. )
zur
strittigen
Frage,
ob
sie
für
die
Kosten
der
Zahnbehandlung
durch
med.
dent.
E.___
vom
3.
Juni
2024
leistungspflichtig
sei,
zu
Recht
auf
die
hier zu
anwend bare
«VKZS
Empfehlung
A:
Mitarbeit
des
Patienten,
Attest
Compliance»
(Status:
Januar
2018.5).
Gemäss
dieser
Emp f ehlung
beding t
eine
(definitive)
Sanierung
eine
erfolgreiche
aktive
Mitarbeit
des
Patienten
an
seiner
oralen
Gesundheit
über
einen
kontrollierten
Zeitraum
der
letzten
18
Monate
(in
der
Regel
in
der
gleichen
Praxis),
welche
zahnärztlich
gesichert
und
attestiert
sei ,
wobei
auch
aus
Sicht
der
zuständigen
Behörde
ein
guter
Verlauf
der
Situation
prognostiziert
solle
werden
können .
Hierzu
habe
der
behandelnde
Zahnarzt
der
Sozialversicherung
unter
anderem
ein
zahnärztliches
Attest
über
aktive
erfolgreiche
Mitarbeit
des
Patien ten
während
der
letzten
18
Monate
(Compliance-Attest) ,
eine
z ahnweise
Planung,
allenfalls
etappiert,
einen
Kostenvoranschlag
zum
UV/MV/IV-Tarif,
Bitewings
(Bissflügelaufnahme)
oder
auf
Verlangen
Orthopantomogramm
(allenfalls
ergänzende
Zahnröntgenbilder
Paro/Endo
oder
Fotos)
einzureichen.
E in
abwartendes
Vorgehen
ist
gemäss
der
VKZS
Empfehlung
A
dagegen
indiziert,
wenn
eine
aktive
Mitarbeit
des
Patienten
an
der
oralen
Gesundheit
über
einen
kontrollierten
Zeitraum
der
letzten
18
Monate
nicht
gesichert
ist.
In
diesem
Fall
besteht
die
folgende
Planungsvorgabe:
1.
Schmerzbehandlung
im
Normalfall
mittels
Extraktion
des
schmerzenden
Zahnes;
im
Ausnahmefall
Endodontie
bei
strategisch
wichtigen
Zähnen
oder
bei
geschlossener
Frontbezahnung
inklusive
Füllung
oder
Aufbau
mit
Komposit .
2.
Versorgung
mittels
langfristig
provi sori schen
Füllungen
(Glasionomer-Füllungen)
und
dentalem
«Volumenersatz»
(provisorischen
Kunststoffprothesen,
u.ä.);
im
Ausnahmefall
definitive
Komposi tfüllungen
an
strategisch
wichtigen
Zähnen .
3.
Hygieneintensiv programm,
Fluoridierung,
Motivierung
zur
persönlichen
Verantwortung .
Der
behandelnde
Zahnarzt
hat
der
Sozialversicherung
in
diesem
Fall
die
zahnweise
Planung,
allenfalls
mit
Begründung
für
definitive
Füllungen
einzureichen.
In
der
«VKZS
Empfehlung
D:
Füllungen»
(Status:
März
2018.6)
wird
in
diesem
Sinne
ebenfalls
festgehalten,
dass
Zahnbehandlungen
zu
Lasten
der
Sozialstellen
zweckmässig,
wirksam
und
wirtschaftlich
sein
sollen.
Dies
setze
grundsätzlich
eine
gute
Compliance
(ausreichende
Mundhygiene
und
gute
Mitarbeit)
des
Patienten
über
eine
längere
Zeit
voraus.
Der
Zahnarzt
bestätig e
die
Compliance
mit
dem
sogenannten
Hygieneattest.
Unter
dem
Titel
Primärversorgung
sei
b ei
hoher
Kariesaktivität
und/oder
bei
ungenügender
Hygiene
eine
abwartende
Planung
mittels
Extraktionen,
langfristig
provisorischen
Füllungen
und
beglei tender
Reduzierung
der
Kariesaktivität
angezeigt
(siehe
auch
Empfehlung
A).
Das
Material
der
Wahl
für
langzeitprovisorische
Füllungen
sei
der
Glasio nomerze ment.
Im
Frontzahnbereich
könnten
Zähne
mit
dringlicher
Karies therapie
bei
gleichzeitig
guter
Prognose
direkt
mit
Komposit
behandelt
werden.
Unter
dem
Titel
Intensiveprophylaxe
werde
i m
Rahmen
der
Hygiene-/Compliancephase
nicht
dringliche
Karies
(D2)
vorerst
belassen
und
regelmässig
fluoridiert.
Bei
einer
definitiven
Füllungstherapie
seien
in
Adhäsivtechnik
verarbeitete
Composit-Materialien
im
Front-
und
Seitenzahnbereich
das
Standard-Vorgehen.
Würden
mehrere
Füllungen
in
der
gleichen
Sitzung
gelegt,
seien
ab
der
zweiten
Füllung
zwingend
die
entsprechenden
Positionen
der
Kategorie
„weitere
Füllung
in
der
gleichen
Sitzung“
anzuwenden
und
bereits
in
einem
kalendarischen
Kostenvor anschlag
zu
berücksichtigen.
Der
behandelnde
Zahnarzt
habe
der
Sozialstelle
ein
Attest
über
die
Kariesaktivität,
eine
zahnweise
Planung
(allenfalls
etappiert),
ein
Zahnschema,
ein
Kostenvoranschlag
(UV/MV/IV-Tarif)
und
Bitewing-Röntgen bilder
einzureichen.
5.2.2
In
der
zahnärztlichen
Behandlung
von
med.
dent.
E.___
vom
3.
Juni
2024
wurden
die
Zähne
14-16,
23-26
und
44-46
je
direkt
mit
Kompositfüllungen
behandelt.
Dies
entspricht
einer
definitiven
Füllungstherapie,
für
welche
gemäss
den
VKZS
Empfehlungen
A
und
D
der
Zahnarzt
der
Beschwerdegegnerin
ein
Attest
über
die
Kariesaktivität,
eine
zahnweise
Planung
(allenfalls
etappiert),
ein
Zahnschema,
einen
Kostenvoranschlag
(UV/MV/IV-Tarif)
und
Bitewing-Rönt genbilder
hätte
vorlegen
müssen.
Insbesondere
das
Attest
über
die
Kariesak t ivität
und
die
Bissflügelaufnahme
wurden
jedoch
nicht
erstellt;
laut
med.
dent.
E.___
machte
er
vorgängig
keine
Röntgenaufnahmen
(Urk.
8/ 245
S.
3 ).
Zudem
fehlt ( e )
für
eine
definitive
Sanierung
mittels
Kompositfüllungen
ein
zahnärztliche s
Attest
bezüglich
einer
aktive n
erfolgreiche n
Mitarbeit
de r
Patient in
während
der
letzten
18
Monate
(Compliance-Attest) .
Ein
solches
Attest
lag
weder
vor
der
Behandlung,
noch
danach
vor.
Vielmehr
attestierte
der
behandelnde
Zahnarzt
eine
lediglich
mässige
Zahnhygiene
und
er
verneinte,
dass
er
ein
solches
Attest
bezüglich
der
letzten
18
Monate
abgeben
könne
(Urk.
8/245
S.
2
f.).
Die
diesbezügliche
Bestä tigung
wäre
hier
vor
Durchführung
einer
weiteren
definitiven
Füllungs therapie
umso
notwendiger
gewesen ,
als
nur
rund
eineinhalb
Jahre
zuvor
im
Herbst
2022
bereits
eine
solche
weitreichende
definitive
Sanierung
mittels
Füllungen
erfolgt
war
(vgl.
Kostenschätzung
der
A.___
vom
24.
Oktober
2022,
Urk.
8/203;
Verfügung
vom
17.
November
2022,
Urk.
8/V70 ).
Angesichts
der
offensichtlich
hohen
Kariesaktivität
und
des
fehlenden
Attestes
des
behandelnden
Zahnarztes
zu
einer
guten
sowie
erfolgreichen
Mitarbeit
der
Beschwerdeführerin
während
der
letzten
18
Monate
hätte
unter
Berücksichtigung
der
zitierten
VKZS
Empfehlungen
keine
definitive
Sanierung
mittels
Komposit füllungen
erfolgen
dürfen.
Wie
die
Beschwerdegegnerin
im
angefochtenen
Entscheid
(Urk.
2
S.
2 )
zutreffend
ausführte,
wäre ,
wenn
überhaupt,
ein
abwar tendes
Vorgehen ,
und
zwar
entsprechend
der
Planungsvorgabe
der
primäre n
Versorgung
( vgl.
VKZS
Empfehlung
D
mit
Verweis
auf
Empfehlung
A
[1.
Schmerzbehandlung
meist
mittels
Extraktion,
2.
langfristig
provisorische
Fül lungen,
3.
begleitende
Reduzierung
der
Kariesaktivität ,
Hygieneintensiv pro gramm ] ) ,
indiziert
gewesen
und
med.
dent.
E.___
hätte
jedenfalls
keine
definitiven
Füllungen
einsetzen
dürfen.
Dass
aus
einem
bestimmten
Grund
die
Notwendigkeit
für
definitive
Füllungen
bestand
habe,
wurde
weder
von
der
Beschwerdeführerin,
noch
von
med.
dent.
E.___
dargelegt
und
hätte
gegebenen falls
vorgängig
zur
Behandlung
im
Rahmen
der
zahnweisen
Planung
zahnärztlich
besonders
begründet
werden
müssen.
5.2.3
Die
Umstände ,
dass
das
besagte
Attest
nicht
vorgelegt
werden
konnte
und
dass
vor
der
zahnärztlichen
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
trotz
der
entsprechenden
VKZS
Empfehlung
keine
Röntgenbilder
und
auch
kein
Kostenvoranschlag
erstellt
worden
waren,
wodurch
gemäss
Dr.
F.___
der
Kariesbefall
und
die
Not wendigkeit
der
neuen
Füllungen
nicht
beurteilt
werden
konnte
(Urk.
8/244
S.
1),
hat
die
Beschwerdeführerin
zu
vertreten .
Denn
sie
trägt
als
Leistungsan sprecherin
die
Beweislast
respektive
-
im
Rahmen
des
hier
geltenden
Unter suchungsgrund satzes
( BGE
138
V
218
E.
6
mit
Hinweisen )
-
die
Folgen
der
Beweislosigkeit
für
die
rechtsbegründenden
Tatsachen
(vgl.
Urteil
des
Bundes gerichts
8C_794/2016
vom
2 8.
April
2017
E.
4.3.1 )
und
hier
mithin
für
den
fehlenden
Nachweis
der
Notwendigkeit
der
zahnärztlichen
Behandlung
mittels
(definitiver)
Füllungen
vom
3.
Juni
202 4.
Dasselbe
gilt
im
Übrigen
auch
hinsichtlich
des
im
Bereich
der
Zusatzleistungen
grundsätzlich
anwendbaren
Grundsatzes
der
Austauschbefugnis .
Danach
hat
die
leistungsberechtigte
Person
dort,
wo
eine
Behandlung
zwar
zweckmässig,
aber
nicht
einfach
und
wirtschaftlich
ist,
immerhin
Anspruch
auf
die
Vergütung
derjenigen
Kosten,
die
bei
der
Wahl
einer
einfachen
und
wirtschaftlichen
Behand lungsmethode
angefallen
wären .
Die
Austauschbefugnis
darf
recht sprechungsge mäss
aber
nicht
dazu
führen,
dass
Pflichtleistungen
durch
Nichtpflichtleistungen
ersetzt
werden
(Urteil
des
Bundesgerichts
P
59/05
vom
29.
März
2006;
SVR
2011
EL
Nr.
1
S.
1,
9C_36/2010
E.
4-8
mit
Hinweisen;
Carigiet/Koch,
a.a.O. ,
S.
2 95
f. ).
Da
hier
die
Frage
nach
der
Notwendigkeit
und
Art
einer
alternativen
Behandlung
indes
nicht
abschliessend
beurteilt
respektive
bejaht
werden
kann,
wie
sich
aus
der
nachvollziehbaren
vertrauensärztlichen
Stellungnahme
v om
20.
August
2024
( Urk.
8/244 )
ergibt ,
fällt
eine
(Teil-)Ver gü tung
derjenigen
Kosten ,
die
bei
der
Wahl
einer
einfache ren
und
wirtschaft liche ren
Behandlungsmethode
im
Rahmen
der
Primärversorgung
(allfällige
Schmerzbe handlungen,
Extraktionen,
provisorische
Füllungen )
möglicherweise
angefallen
wären ,
nicht
in
Betracht.
5.2.4
Was
die
Beschwerdeführerin
vorbringt
(Urk.
1) ,
führt
zu
keiner
anderen
Betrach tungsweise.
Namentlich
besteht
ent gegen
ihrer
Ansicht
kein
Anspruch
auf
Ver gütung
von
Zahnbehandlungen
bis
zu
einem
bestimmten
Betrag,
weder
für
zahn ärztliche
Behandlungen
bis
Fr.
3'000.--,
noch
bis
zum
Betrag
von
insgesamt
Fr.
25'000.--
jährlich.
Entscheidend
für
die
Kostenvergütung
mit
Ergänzungs leis tungen
sind
auch
bei
zahnärztlichen
Behandlungen
mit
Kosten
unter
Fr.
3'000.--
stets
die
Voraussetzungen
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmäs sigkeit
(vgl.
BGE
131
V
263
E.
5.2.3;
vgl.
auch
Carigiet/Koch,
a.a.O.,
S.
292
ff.
Rz.
754-759).
Sind
diese
Voraussetzungen
nicht
erfüllt,
sind
die
Kosten
nicht
mit
Ergänzungsleistungen
zu
decken,
auch
wenn
die
betreffende
zahn ärztliche
Behandlung
unter
Fr.
3'000.--
kostet
und
damit
gemäss
§
8
Abs.
3
ZLV
vor
der
Behandlung
kein
Kostenvoranschlag
einzureichen
war.
Die
Beschwerdegegnerin
war
bezüglich
der
hier
betreffenden
zahnärztlichen
Behandlung
bei
med.
dent.
E.___
nicht
verpflichtet,
die
Beschwerdeführerin
zur
vorgängigen
Einreichung
eines
Kostenvoranschlages
aufzufordern;
die
Beschwerdegegnerin
hat
von
der
Behandlung
denn
auch
erst
erfahren,
nachdem
die
Behandlung
am
3.
Juni
2024
schon
stattgefunden
hatte
und
ihr
die
Rechnung
vom
4.
Juni
2024
von
unter
Fr.
3'000.--
(Urk.
8/226)
dazu
vorgelegt
wurde.
Der
Umstand,
dass
§
8
Abs.
3
ZLV
die
Einreichung
eines
Kostenvoranschlages
erst
bei
voraussichtlichen
Kosten
einer
Zahnbehandlung
(inklusive
Laborkosten)
von
über
Fr.
3'000.--
vorsieht,
bedeutet
nicht,
dass
bei
Kosten
unter
Fr.
3'000.--
diese
Voraussetzungen
der
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
nicht
zu
prüfen
wären
und
erfüllt
sein
müssen.
§
8
Abs.
3
ZLV
bezweckt
vielmehr
den
Schutz
der
Versicherten,
indem
zumindest
bei
kostspielige n
Behandlungen
mit
Kosten
von
über
Fr.
3'000.--
die
Leistungspflicht
vorab
geklärt
werden
kann.
Dagegen
entfällt
ein
derartiger
Schutz
im
hier
betreffenden
Fall
(vgl.
E.
2.2.3
hiervor;
vgl.
auch
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_609/2008
vom
18.
Februar
2009
E.
4.1 ;
vgl.
zudem
ABl
2013-09-20
zur
Änderung
von
§
8
ZLV
[in
der
seit
1.
Januar
2014
gültigen
Fassung],
wonach
Abs.
3
an
die
bundesgerichtliche
Rechtsprechung
gemäss
BGE
131
V
263
angepasst
wurde . ).
Es
lag
in
der
Verantwortung
der
Beschwerdeführerin
den
behandelnden
Zahnarzt
vor
der
Behandlung
darüber
zu
informieren,
dass
die
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
bei
ihr
über
die
Ergänzungsleistungen
abgerechnet
würden
und
daher
ein
entsprechendes
Vorgehen
nach
den
VKZS
Empfehlungen
zu
berück sichtigen
sei.
Im
( der
Beschwerdeführerin
bekannten )
Merkblatt
für
Vergütung
von
Zahnbehandlungskosten
(Urk.
8/251.2)
wird
denn
auch
empfohlen,
bei
Un sicherheit,
ob
die
Behandlung
die
Kriterien
Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit
und
Zweckmässigkeit
erfülle,
auch
für
günstigere
Behandlungen
vorgängig
ein
Kostenvoranschlag
einzureichen .
Der
Betrag
von
Fr.
25'000.--
sodann
betrifft
gemäss
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG
den
bundesrechtlich
vorgesehenen
jährliche n
Mindestbetrag
des
von
den
Kantonen
festzulegenden
Höchstbetrages
zur
Vergütung
von
Krankheits-
und
Be hinderungskosten
(unter
anderem)
einer
zu
Hause
lebenden,
alleinstehenden
Person
pro
Jahr .
Der
Kanton
Zürich
hat
in
§
9
Abs.
2
ZLG,
wonach
die
Ansätze
nach
Art.
14
Abs.
3–5
ELG
als
Höchstbeträge
gelten,
von
dieser
Regelungskom petenz
gebraucht
gemacht .
Damit
können
und
dürfen
bei
einer
zu
Hause
leben den,
alleinstehenden
Person
Krankheits-
und
Behinderungskosten
von
insgesamt
maximal
Fr.
25'000.--
pro
Jahr
vergütet
werden
( §
9
Abs.
2
ZLG
i.V.m.
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG).
§
9
Abs.
2
ZLG
und
Art.
14
Abs.
3
lit.
a
Ziff.
1
ELG
begründen
dabei
keinen
direkten
Leistungsanspruch
eine r
v ersicherten
Person
auf
Vergütung
von
Krankheits-
und
Behinderungskosten
in
oder
bis
zu
dieser
Höhe.
Es
handelt
sich
beim
Betrag
von
Fr.
25'000.--
lediglich
um
eine
allgemeine
Ober grenze.
5.3
Bei
gegebener
Sach-
und
Rechtslage
hat
die
Beschwerdegegnerin
die
Vergütung
der
Kosten
für
die
zahnärztliche
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
durch
med.
dent.
E.___
gemäss
der
Rechnung
vom
4.
Juni
2024
(Urk.
8/226)
-
mit
Ausnahme
der
Kosten
für
die
Dentalhygiene
von
Fr.
188.40
(vgl.
dazu
E.
6
hernach )
-
daher
zu
Recht
abgelehnt.
Die
Beschwerde
ist
daher
in
Bezug
auf
die
Kosten
von
Fr.
2'714.90
(Fr.
2’90 3 .30
-
Fr.
188.40)
abzuweisen.
6.
In
der
Zahnarztrechnung
von
med.
dent.
E.___
( D.___
GmbH)
vom
4.
Juni
2024
zur
Behandlung
vom
3.
Juni
2024
sind
Kosten
für
eine
60-minütige
Dentalhygiene-Behandlung
(«12
DH-Behandlung
pro
5
Min.
Fr.
15.70»)
in
Höhe
von
Fr.
188.40
(12
x
Fr.
15.70)
enthalten
(Urk.
8/226
S.
1 ).
Die
Dentalhygiene
wurde
korrekt
mit
dem
UV/MV/IV -Tarif
4.1110
von
15.70
pro
fünf
Minuten
abgerechnet
(vgl.
Zahnarzt-Tarif
UV/MV/IV ;
abrufbar
unter
www.sso.ch/de/recht-und-tarif
->
Tarifbrowser
SSO ).
Die
Beschwerdegegnerin
hat
sich
nicht
dazu
geäussert
(Urk.
2,
Urk.
7 ,
Urk.
8/V82 ),
weshalb
sie
die
Vergü tung
auch
dieser
Kosten
abgelehnt
hat,
obschon
sie
der
Beschwerdeführerin
gemäss
der
Telefonnotiz
vom
16.
Oktober
2024
geraten
hat,
regelmässig
zur
Dentalhygiene
zu
gehen,
und
ihr
zugesagt
hat,
die
Kosten
für
drei
DH-Behand lungen
pro
Jahr
zu
vergüten
(Urk.
8/267a).
Es
ist
denn
auch
kein
Grund
ersicht lich,
weshalb
diese
Kosten
nicht
von
der
Beschwerdegegnerin
zu
vergüten
wären,
zumal
sich
auch
die
Vertrauensärztin
nicht
dazu
geäussert
hat
respektive
die
diesbezügliche
Vergütung
nicht
in
Abrede
gestellt
hat
(Urk.
8/244,
Urk.
8/252,
Urk.
8/266) .
Es
ist
somit
festzustellen,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
D entalhygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat
(Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 ,
Urk.
8/226
S.
1).
Diesbezüglich
ist
die
Beschwerde
gutzuheissen. 7.
Der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
8.
Oktober
2024
ist
somit
in
teilwei ser
Gutheissung
der
Beschwerde
dahingehend
abzuändern,
als
festzustellen
ist,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
Dental hygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
( Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 )
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat .
Im
Übrigen
ist
die
Beschwerde
abzuweisen
(vgl.
oben
E.
4.3
[Michiganschiene]
und
E.
5.3
[Füllungen
Fr.
2'714.90,
Rechnung
vom
4.
Juni
2024]) ,
soweit
darauf
einzutreten
ist
(oben
E.
3.4-3.5) .
Zur
Durchführung
des
Einspracheverfahrens
betreffend
die
Einsprache
vom
5.
November
2024
(Urk.
1)
gegen
die
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
( Urk.
8/V85 )
ist
die
Sache
an
die
Beschwerdegegnerin
zu
überweisen
(vgl.
E.
3.5.3
hiervor) . Die
Einzelrichterin
erkennt: 1.
In
teilweiser
Gutheissung
der
Beschwerde
wird
der
angefochtene
Einspracheentscheid
der
Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV,
vom
8.
Oktober
2024
dahinge hend
abgeändert,
als
festgestellt
wird,
dass
die
Beschwerdeführerin
Anspruch
auf
Vergütung
der
Kosten
für
die
Dentalhygiene-Behandlung
vom
3.
Juni
2024
( Rechnung
der
D.___
GmbH
vom
4.
Juni
2024 )
in
Höhe
von
Fr.
188.40
hat .
Im
Übrigen
wird
die
Beschwerde
abgewiesen,
soweit
darauf
eingetreten
wird. 2.
Die
Sache
wird
zur
Durchführung
des
Einspracheverfahrens
betreffend
die
Einsprache
vom
5.
November
2024
gegen
die
Verfügung
vom
9.
Oktober
2024
an
die
Beschwerde gegnerin
überwiesen. 3 .
Das
Verfahren
ist
kostenlos. 4 .
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - X.___ - Stadt Zürich ,
Amt
für
Zusatzleistungen
zur
AHV/IV - Bundesamt
für
Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion
Kanton
Zürich 5 .
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundesge setzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweismit tel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Sozialversicherungsgericht
des
Kantons
Zürich Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin Maurer ReiterHartmann