UV.2017.00268

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00268

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Würsch Urteil vom 2 7. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis Antoniadis Advokaturbüro Badenerstrasse 89, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1959 geborene X.___

war seit dem 1. April 2010 als Geschäftsinhaber der Y.___ GmbH, tätig und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 2 0. August 2013 rutschte er gemäss Unfallmeldung vom 2 6. August 2013 im Badezimmer aus, wobei er sich - um ein Hinfallen zu vermeiden - mit der rechten Hand am Lavabo festzuhalten versuchte. Dabei zog er sich am rechten Zeigefinger eine Distorsion des distalen interphalangaealen Gelenks (DIP-Gelenk) zu ( Urk. 6/1, 6/ 8). Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, verordnete eine Schiene sowie Schmerzmedikamente und attestierte ab dem Unfalltag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 6/6/4, 6/7/5 , 6/8 und 6/10). Die Suva kam für die Heilungskosten auf und erbrachte Taggeldleistungen (vgl. Urk. 6/ 2 ) .

Nach Eingang mehrerer Arztberichte ( Urk. 6/13, 6/21, 6/30 und 6/47) und Durch führung einer kreisärztlichen Untersuchung ( Urk. 6/52) teilte die Suva dem Ver sicherten mit Schreiben vom 1 4. Januar 2015 mit, dass ab dem 1. Dezember 2014 kein Anspruch mehr auf Taggeldleistungen bestehe ( Urk. 6/55).

Entsprechendes verfügte sie sodann am 1 6. April 2015 ( Urk. 6/69), wogegen der Versicherte Ein sprache erhob ( Urk. 6/72 , 6/81 ). In der Folge gab die Suva bei Dr. med. A.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs apparates sowie Handchirurgie, ein Gutachten in Auftrag (Gutachten vom 2 7. Mai 2016 [ Urk. 6/101] und Ergänzung vom 7. November 2016 [ Urk. 6/116]). Gestützt auf die se Expertise richtete die Suva nachträglich ab dem 1. Dezember 2014 Tag gelder aufgrund einer 10%igen Arbeitsunfähigkeit aus, w orüber sie den Versicherten mit Verfügung vom 7. Februar 2017 orientierte (Urk. 6/121). Mit Schreiben vom 8. Februar 2017 forderte sie ihn sodann auf, seine ablehnende Haltung gegenüber einer Arthrodesierung des rechten Zeigefingers bis zum 9. März 2017 zu überdenken. G emäss Ei nschätzung von Dr. A.___

könne die Arbeitsfähigkeit mit einem derartigen zumutbaren Eingriff wes entlich verbessert werden . Falls an der ablehnenden Haltung festgehalten werde oder die Überle gungsfrist ungenutzt verstreiche, würden die weiteren Versicherungsleistungen so beurteilt, wie wenn die Massnahme durchgeführt worden wäre ( Urk. 6/122). Am 1 6. Februar 2017 teilte der Versicherte telefonisch mit, dass er den operativen Eingriff nicht durchführen lassen wolle ( Urk. 6/130). Daran hielt er auch nach Rücksprache mit seinem Rechtsvertreter mit Schreiben vom 7. März 2017 fest ( Urk. 6/143).

Nach Eingang einer Beurteilung der Kreisärztin Dr. med. B.___ , Fachärztin FMH für Chirurgie, vom 2 0. März 2017 ( Urk. 6/144), hielt die Suva mit Schreiben vom 1 0. April 2017 fest, dass der Versicherte nicht bereit sei, eine stabilisierende Endgelenksarthrodese durchführen zu

lassen. Von anderen medi zinischen Massnahmen sei keine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu erwarten, weshalb die Übernahme der Heilungskosten sowie die Taggeldleistungen per 3 0. April 2017 eingestellt würden. Es werde nun der Rentenanspruch geprüft ( Urk. 6/152/1 f.). Mit Verfügung vom 2 6. April 2017 verneinte die Suva sowohl den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung als auch auf eine Rente der Unfallversicherung ( Urk. 6/156) . Die vom Versicherten dagegen am 2 9. Mai und

4. Juli 2017 erhobene Einsprache ( Urk. 6/159, 6/163) wies die Suva unter Berücksichtigung eines Berichtes von Dr. B.___ vom 2 1. März 2017 ( Urk. 6/148) mit Einspracheentscheid vom 2 5. Oktober 2017 ab ( Urk. 6/166 = Urk. 2).

2.

Dagegen erhob X.___ am 2 4. November 2017 Beschwerde mit dem Rechts begehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Suva sei zu verpflichten, Abklärungen durchzuführen und ihm in der Folge die gesetz lichen Leistungen auszurichten. Zudem wurde um die Durchführung einer öffent lichen Verhandlung ersucht ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), worüber der Ver sicherte mit Verfügung vom 1 1. Januar 2018 in Kenntnis gesetzt wurde. Nach Rücksprache mit dem Versicherten (vgl. Urk.

8) teilte dessen Rechtsvertreter am 1 7. April 2018 telefonisch mit, dass auf die Durchführung einer öffentlichen Ver handlung verzichtet werde ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versicherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Vorfall hat sich am 2 0. August 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.

1.2

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medi zinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworde n wäre (sog. Valideneinkommen). 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2 5. Oktober 2017 zog die Beschwer degegnerin im Wesentlichen in Erwägung, ihre Verfügung vom 26. April 2017 sei in Bezug auf die Integritätsentschädigung in Rechtskraft erwachsen. Strittig sei der Anspruch auf eine Invalidenrente. Gestützt auf die medizinischen Beur teilungen der Dres. A.___ und B.___ vom 2 7. Mai 2016 beziehungsweise 2 1. März 2017 stehe fest, dass der Versicherte in seiner angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reinigungsunternehmens zu 100 % arbeits fähig sei. Die von ihm geklagten Beschwerden am rechten Zeigefinger seien in keiner Weise objektivierbar und könnten somit bei der Festlegung der unfallbe dingten Arbeitsfähigkeit nicht berücksichtigt werden. Die Voraussetzungen für die Zusprechung einer Rente sei en folglich nicht erfüllt. Der Vollständigkeit hal ber sei in Bezug auf den Einkommensvergleich festzuhalten, dass der Versicherte nach dem Unfall im Jahr 2015 ein Einkommen erzielt habe, welche s das mut massliche Valideneinkommen massiv überstiegen habe . Im Übrigen bestehe ent gegen der Auffassung des Versicherten kein Raum für die Anwendung der aus serordentlichen Bemessungsmethode, da die Vergleichseinkommen bestimmbar seien (zum Ganzen Urk. 2 S. 4 und 11 f.). 2.2

In seiner Beschwerdeschrift vom 2 4. November 2017 machte der Versicherte im Wesentlichen geltend, die Beschwerdegegnerin habe den Untersuchungsgrund satz ( Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt. Von zusätzlichen Abklärungen seien auch aus Sicht des Gutachters Dr. A.___ neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten ( Urk. 1 S. 4 f.). Überdies habe die Beschwerdegegnerin den Einkommensvergleich nicht korrekt durchgeführt. Sowohl die Bestimmung des Validen- als auch des Invalideneinkommens sei im konkreten Fall sc hlicht unmöglich. Folglich sei das ausserordentliche Bemessungsverfahren anzuwenden ( Urk. 1 S. 6 f.). 2.3

Die Beschwerdegegnerin hielt mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Januar 2018 an ihrem Standpunkt fest, das s kein Anlass bestehe, die schlüssigen und wider spruchsfreien medizinischen Beurteilungen der Dres. A.___ und B.___ in Frage zu stellen. Es sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit erstellt, dass den vom Versicherten geklagten Beschwerden kein organisches Substrat zugeordnet werden könne. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass zwischen den organisch nicht hinreichend nachweisbaren Beschwerden und dem Unfallereignis - welches als leicht zu qualifizieren sei - kein adäquater Kausal zusammenhang bestehe. Weitere Abklärungen würden sich folglich auch deshalb erübrigen, weil bei Verneinung der Adäquanz die Frage der natürlichen Unfall kausalität offenbleiben könne. Mangels unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (zum Ganzen Urk. 5 S. 6). 3. 3.1

Nach Eintritt des Schadensereignisses am 2 0. August 2013 begab sich der Beschwerdeführer zwei Tage später bei Dr. Z.___ in ärztliche Behandlung, welcher eine Distorsion des DIP-Gelenks am Zeigefinger der rechten Hand diag nostizierte . Zudem attestierte er ab dem Schadensdatum bis voraussichtlich Ende September 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Urk. 6/8). Mit Zwischenbericht vom 2 1. Oktober 2013 hielt Dr. Z.___ fest, dass er - entgegen der Selbstein schätzung des Versicherten - eine Arbeitsfähigkeit für gegeben erachte und ersuchte um ein Aufgebot für eine vertrauensärztliche Untersuchung ( Urk. 6/11). 3.2

Dr. med. C.___ , Facharzt für Chirurgie, untersuchte den Beschwerdeführer am 3 1. Oktober 2013 im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Der Versicherte habe von einer Instabilität im PIP -Gelenk des rechten Zeigefingers berichtet; an diesem Gelenk bestehe ein Schnappphänomen. Anlässlich der Untersuchung habe si ch ein leicht geschwollenes PIP am rechten Zeigefinger feststellen lassen. Es habe eine volle Beweglichkeit bestanden; ein Schnappphänomen beziehungsweise eine Luxationserscheinung sei nicht nachweisbar gewesen. Die palmare Platte sei stabil erschienen. Der Finger scheine kaum eingesetzt zu werden .

Bei sofortiger Einleitung einer Ergotherapie sei in zwei Wochen eine Arbeitsfähigkeit zu erwar ten. Es sei baldmöglichst eine handchirurgische Beurteilung einzuholen ( Urk. 6/13/2-3). 3.3

In seinem Zwischenbericht vom 2 5. Februar 2014 äusserte sich Dr. Z.___ dahingehend, dass ab April 2014 keine Arbeitsunfähigkeit für die leitende Tätig keit in einem Reinigungsinstitut mehr vorliege. Als bleibender Nachteil sei mög licherweise eine leichte Instabilität des DIP-Gelenks zu erwarten ( Urk. 6/21). 3.4

Dem Bericht von Dr. med. D.___ , Fachärztin für Chirurgie, vom 1 0. Juli 2014 ist zu entnehmen, dass den Beschwerden am rechten Finger auf jeden Fall eine palmare Instabilität des DIP zugrunde liege. Auslöser dafür dürfte ein Riss der palmaren Platte am DIP beziehungsweise ein Abriss der palmaren Platte am DIP vom Knochen sein. Eine Rekonstruktion wäre prinzipiell möglich, würde aber nicht sicher zur Stabilität führen und mit grosser Wahrscheinlichkeit in eine Bewegungseinschränkung des DIP münden. Sie favorisiere daher eine Arthrodese des DIP, welche wieder zu einer guten Belastbarkeit des Fingers und Schmerzfrei heit führen würde. Die beginnende Arthrose spreche ebenfalls dafür. Der Ver sicherte möchte sich aufgrund seiner Herzerkrankung aktuell jedoch keiner Ope ration unterziehen ( Urk. 6/30). 3.5

Am 1 7. Oktober 2014 wurde der Beschwerdeführer im E.___ untersucht. Gemäss Bericht vom 2 7. Oktober 2014 habe sich dabei insbe sondere keine Hyperextension oder Luxation des DIP provozieren oder objekti vieren lassen. Gleiches gelte in Bezug auf eine Sensibilitätsminderung. Die Indi kation für eine Rekonstruktion der palmaren Platte sei nicht gegeben. Der einzig sinnvolle Eingriff sei in Anbetracht der beginnenden Arthrose eine Arthrodese des DIP. Mit grosser Wahrscheinlichkeit wäre damit eine Schmerzfreiheit und eine bessere Belastbarkeit des rechten Zeigefingers zu erreichen. Diesen operativen Eingriff lehne der Versicherte aktuell kategorisch ab; er möchte die konservative Therapie mittels Thermoplastschiene weiterführen . Aktuell bestehe eigenanam nestisch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit als selbständiger Unternehmer im Reini gungsgewerbe. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei bei klinisch stabilem DIP-Gelenk für die angestammte Tätigkeit sicherlich möglich ( Urk. 6/47). 3.6

Die Beschwerdegegnerin veranlasste im weiteren Verlauf eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. F.___ , Facharzt für Chirurgie. In seinem Bericht v om 2 5. November 2014 führte er aus, dass die Beschwielung der Hand innenflächen seitengleich mässig ausgeprägt gewesen sei. Eine Hypotrophie oder gar Atrophie der Handmuskulatur habe sich nicht erkennen lassen.

Eine Instabi lität des DIP-Gelenks habe sich nicht ergeben. Beim Faustschluss und beim Ein krallen habe jeweils ein Defizit am rechten Zeigefinger festgestellt werden kön nen. Störungen der Durchblutung oder Motorik seien seitengleich nicht aufge fallen ( Urk. 6/52/3). Gesamthaft sei ein Endzustand erreicht. Die Behand lungs op tion einer Endgelenksversteifung werde vom Versicherten abgelehnt. Dies sei nachvollziehbar und nicht als Verletzung der Mitwirkungspflicht zu werten, da der Beschwerdeführer eine grosse Angst vor einer erneuten Infektion und Endo karditis habe . Ab dem Untersuchungstag sei von einer 75%igen Arbeits fähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszugehen. Ab dem 1. Dezember 2014 bestehe wieder eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit ( Urk. 6/52/4 f.). 3.7

Dieser Beurteilung widersprach Dr. Z.___ mit Schreiben vom 1 2. März 201 5. Dem Versicherten sei es nicht möglich, seine Reinigungsinstrumente mit starkem Griff zu halten oder zu führen. Das Endgelenk des rechten Zeigefingers luxiere wiederholt. Eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %

sei gerechtfer tigt (Urk. 6/61/2). Auch Dr. D.___ äusserte sich mit Stellungnahme vom 2 7. Mai 2015 in dem Sinne, dass sich die Beschwerden am rechten Zeigefinger bei manu eller Tätigkeit behindernd auswirken würden. Die völlig fehlende Kraft beim Spitzgriff sei eindrücklich ( Urk. 6/75). 3.8

Dr. A.___ führte in seinem Gutachten vom 2 7. Mai 2016 im Wesentlichen aus, der Versicherte habe nach wie vor über eine Instabilität des Endgelenks am rech ten Zeigefinger geklagt. Diese sei so ausgeprägt, dass er dauernd eine Schiene tragen müsse . Die letzte Luxation sei vor etwa zehn Tagen aufgetreten, wobei er das Gelenk wie immer selbst habe einrenken können. Er könne selbst keine Rei nigungsarbeiten mehr ausführen und beschränke seine Aufgaben auf die Bürotä tigkeit und Supervisionen. Die Problematik am Zeigefinger mit ständigem Schie nentragen behindere ihn auch im Alltag enorm ( Urk. 6/101/6 f.).

Gemäss Dr. A.___ sei aus den Akten ersichtlich, dass von keinem der behandeln den Ärzte weder klinisch noch radiologisch je eine Luxation des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können. Die jeweiligen Untersuchungen hätten sich aufgrund der Schmerzsituation schwierig gestaltet, sodass sich letztlich die genaue Stabilitätssituation des Zeigefingerendgelenks nie habe evaluieren lassen. Die Diagnose beruhe folglich lediglich auf anamnestischen Angaben des Ver sicherten. Die isolierte DIP-Luxation sei mit Blick auf die Fachliteratur eine äus serst seltene Verletzung und könne in der Regel mit einer adäquaten längeren Ruhigstellung behandelt werden. Beim Versicherten hätten sich anlässlich der Untersuchung weder statisch noch dynamisch - soweit prüfbar

- Hinweise auf eine Subluxationsstellung des Gelenkes ergeben. In einem Bewegun g sbogen von etwa 50 ° hätten sich keine Anhaltspunkte dafür finden lassen, dass nun ein Luxationsereignis auftrete . Um eine Instabilität nachzuweisen , könn e dem Versicherten theoretisch ein Lokalanästhesieblock am Zeigefinger gesetzt und dieser dann untersucht werden. Inwiefern dies im Rahmen einer Begutachtung adäquat sei, müsse zumindest diskutiert werden; es sei aber darauf verzichtet worden.

Die auch an den anderen Langfingern vorhandene Arthrosesituation könne im Übrigen nicht mit dem Ereignis vom 20. August 2013 in Verbindung gebracht werden ( Urk. 6/101/9 ff.).

Befragt nach möglichen Behandlungsmassnahmen äusserte sich Dr. A.___ dahingehend, dass bei entsprechendem Leidensdruck nur eine stabilisierende Endgelenksarthrodese sinnvoll sei. Diese könne in Lokalanästhesie und mit einer lokalen Blutsperre durchgeführt werden. Das allgemeine Anästhesierisiko sei als absolut minimal einzustufen. Die Infektionsrate bei einem solchen Eingriff res pektive generell bei handch irurgischen Eingriffen sei eine der K leinste n über haupt im orthopädischen Bereich und liege bei 0.04 % . In der Regel handle es sich zudem um lokale Infekt ionen mit entsprechender Behandelbarkeit. Aus objektiver Sicht sei das Risiko , durch einen solchen lokalen Eingriff ein für das Herz gefährdendes septisches Geschehen zu erleiden, als äusserst minimal einzu stufen ( Urk. 6/101/14 f.). Zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. A.___ schliesslich fest, dass der Versicherte in der angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäfts inhaber eines Reinigungsunternehmens sicherlich für sämtliche Administrativ- und Überwachungsarbeiten uneingeschränkt arbeitsfähig sei. Etwas schwieriger sei die Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit in manuellen Tätigkeiten . In diesem Zusammenhang sei maximal von einer 20%igen Einschränkung auszugehen. Bei entsprechender Gewichtung der drei unterschiedlichen Tätigkeitsbereiche sei im Ergebnis von einer mindestens 90%igen Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Dezember 2014 auszugehen ( Urk. 6/101/16). An dieser Auffassung hielt Dr. A.___ auch mit Stellungnahme vom 7. November 2016 fest ( Urk. 6/116). 3.9

Dr. B.___

führte in ihrer Beurteilung vom 2 1. März 2017 aus, dass Dr. A.___ die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit unabhängig von der Durchführung einer Arthrodese auf mindestens 90 % beziffert habe. Die medizinische Situation sei stabil und der Endzustand sei erreicht. Eine Luxation oder eine Instabilität des DIP-Gelenks habe weder klinisch noch radiologisch je von einem der behandelnden Ärzte nachgewiesen werden können. Es müsse davon ausgegangen werden, dass das DIP tatsächlich stabil sei und die vorge schla gene Arthrodese-Operation nur de r Schmerzbehandlung dienen würde. Die Arthrosesituation am rechten Zeigefinger sei auch im Vergleich zu den anderen Langfingern nicht besonders fortgeschritten und zudem als unfallfremd einzu ordnen.

Insgesamt sei gemäss Dr. B.___ auch ohne den operativen Eingriff von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszu gehen . Klinisch habe keine Instabilität des DIP-Gelenks am rechten Zeigefinger nachgewiesen werden können. Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose , welche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei, würden keine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit begründen (zum Ganzen Urk. 6/148/3). 4. 4.1

Mit der Verfügung vom 2 5. April 2017 hat die Beschwerdegegnerin nebst dem Anspruch auf eine Rente auch über den Anspruch auf eine Integritätsentschä digung entschieden, indem sie einen diesbezüglichen Anspruch verneint hat (Urk. 5/156). Dies hat der Beschwerdeführer im Einspracheverfahren nicht bemängelt, weswegen die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zu Recht festgehalten hat, über die Integritätsentschädigung sei rechtskräftig entschieden worden ( Urk. 2 S. 4). Es liegt in diesem Punkt eine Teilrechtskraft der Verfügung vom 2 5. April 2017 vor (BGE 119 V 347 E. 1b). Im Beschwerdeverfahren zu prü fen ist hingegen der strittige Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invali denrente. 4.2

Der angefochtene Einspracheentscheid basiert in erster Linie auf dem Gutachten von Dr. A.___ vom 2 7. Mai 201 6. Dieses wurde in Kenntnis der Vorakten erstellt ( Urk. 6/101/2 ff.) und berücksichtigt die vom Versicherten geschilderten Beschwerden ( Urk. 6/101/6 f.). Dr. A.___ führte eine klinische Untersuchung durch, wobei er auch funktionell-radiologische Abklärungen vornahm und kon ventionelle Röntgenaufnahmen anfertigen liess ( Urk. 6/101/7 ff.). Er äusserte sich im Weiteren zu den medizinischen Zusammenhängen und nahm Stellung zur Frage, ob die Schädigung am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers auf das Ereig nis vom 2 0. August 2013 zurückzuführen sei ( Urk. 6/101/9 ff.). Darüber hinaus äusserte er sich zur Behandelbarkeit des Leidens und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich (Urk. 6/101/14 ff.). Da Dr. A.___

ausserdem über die konkret notwendige fachliche Qualifikation im chirurgischen Bereich verfügt, erfüllt dessen Gutachten insgesamt die formellen Anforderungen, welche von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellt werden (vgl. E. 1.3). 4.3 4.3.1

Der Beschwerdeführer macht geltend, dass Dr. A.___ zu Unrecht auf den von ihm selbst in Betracht gezogenen Lokalanästhesieblock am rechten Zeigefinger verzichtet habe, um die Stabilität des DIP-Gelenks zu untersuchen. Die Argumen tation der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerden am Finger nicht hätten objektiviert werden können, sei daher nicht stichhaltig. Der Verzicht auf weitere Abklärungsmassnahmen stelle eine Verletzung der im Verwaltungsverfahren gel tenden Untersuchungsmaxime dar ( Urk. 1 S. 4 f.). 4.3.2

Art. 43 Abs. 1 ATSG statuiert die Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen, wobei es im Ermessen des Versicherungsträgers liegt, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln diese zu erfolgen hat. Im Rahmen der Verfahrensleitung kommt ihm ein grosser Ermessensspielraum bezüglich Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen zu. Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011 E. 3.2). Nach der Rechtsprechung kommt auch den Gutachtern - was die Wahl der Untersuchungs methoden betrifft - ein weiter Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2014 vom 2 5. März 2015 E. 5.1 mit Hinweisen). 4.3.3

Dr. A.___ hat auf die Möglichkeit des Setzens eines Lokalanästhesieblocks am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers hingewiesen und im Rahmen der Begutach tung bewusst darauf verzichtet (vgl. Urk. 6/101/12). Wie soeben ausgeführt , ver fügt der Gutachter über einen weiten Ermessensspielraum in Bezug darauf, auf welche Untersuchungsmethoden er zurückgreift. Dr. A.___ hat den Versicherten selbst klinisch untersucht und zudem radiologische Abklärung smassnahmen getätigt. Dabei konnte keine Luxationstendenz am rechten Zeigefinger festgestellt werden ( Urk. 6/101/7 f.) . Der Verzicht auf einen Lokalanästhesieblock bedeutet vor diesem Hintergrund entgegen der Argumentation des Versicherten keine Ver letzung der Untersuchungsmaxime. Dies gilt umso mehr, als auch andere invol vierte

Fachä rzte im Rahmen ihrer Untersuchungen keine Luxation oder Instabili tät des DIP-Gelenks nachweisen konnten (vgl. Urk. 6/13/2 f., 6/ 47 /2 und 6/52/3 ). Von weiteren medizinischen Abklärungen sind keine anderen entscheid relevan ten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb die Beschwerdegegnerin in antizipierter Beweiswürdigung zur Recht davon abgesehen hat

(vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3 ). 4.4

Nach dem Gesagten kann grundsätzlich auf die Beurteilung von Dr. A.___ abgestellt werden. Er attestierte dem Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von min destens 90 % in der angestammten Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reini gungsunternehmens ( Urk. 6/101/16), was einen Invaliditätsgrad von 10 % und somit einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung jedoch nicht per se ausschliesst (vgl. E. 1.2).

Der Beschwerdegegnerin ist indes beizupflichten, dass die weiteren konkreten Gegebenheiten

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen einen Invaliditäts grad von mindestens 10 %

sprechen . So merkte Dr. A.___ selbst an, dass der Versicherte am rechten Zeigefinger regelmässig eine Schiene trage, um ein Luxa tionsgeschehen zu verhindern. Zudem seien die übrigen Langfingerstrahlen und das Gelenk des Zeigefingers frei, weshalb nur schwierig nachvollziehbar sei, dass Reinigungstätigkeiten nicht mehr aus geführt werden könnten ( Urk. 6/101/16). Im Weiteren trat

eine Luxation des DIP-Gelenk s gemäss den Angaben des Versicher ten etwa

ein Mal pro Woche oder seltener auf (vgl. Urk. 6/30, 6/75 und 6/101/6) , was ebenfalls keine rentenrelevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nahelegt . Im Übrigen betonte

Dr. B.___ in ihrer Stellungnahme vom 2 1. März 2017 zu Recht , dass klinisch keine Instabilität des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können und die Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Schadensereignis zurückzuführen seien (Urk. 6/148/3) . 5 . 5.1

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nicht nur von Dr. A.___ die Behandel barkeit der Beschwerden am DIP-Gelenk mittels Arthrodese postuliert wurde ( Urk. 6/101/14). Auch

Dr. D.___

und die Ärzte des E.___

favorisierte n diese Behandlungsoption und ging en von einer guten Belastbarkeit des Fingers und von Schmerzfreiheit aus, falls die Operation durchgeführt würde (Urk. 6/30/2 , 6/47/2 ).

Der Beschwerdeführer erachtete den Eingriff allerdings unter Hinweis auf seine Herzerkrankung und das Infekt ions risiko für unzumutbar und lehnte diese n daher ab ( Urk. 6/130, 6/143). 5.2

Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit einer Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG sind die gesamten persönlichen Verhältnisse - insbesondere die berufliche und soziale Stellung des Versicherten - zu berücksichtigen, wobei das objektiv Zumutbare und nicht die subjektive Wertung des Versicherten massgebend ist. Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Massnahme, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar wäre. Sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Unzumut barkeit ist sodann in Relation einerseits zur Trageweite der Massnahme, anderer seits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Namentlich bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen. Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist. Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruch nahme der Unfallversicherung in Frage steht, so namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auszulösen vermag (zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2 mit zahlreichen Hinweisen). 5.3

Der Beschwerdeführer wies mit Schreiben vom 7. März 2017 ( Urk. 6/143) darauf hin, dass auch der Kreisarzt Dr. F.___ in seiner Beurteilung vom 2 5. November 2014 die Durchführung einer Endgelenksarthrodese als unzumutbar eingestuft habe. Dr. F.___ führte in der Tat aus, dass die ablehnende Haltung des Ver sicherten gegenüber dem operativen Eingriff nicht als Verletzung der Mitwir kungspflicht gewertet werden könne. Zur Begründung führte er an, dass es nach vollziehbar sei, dass der Beschwerdeführer grosse Angst vor einer erneuten Infektion und einer weiteren Endokarditis habe ( Urk. 6/52/5). Wie zuvor darge legt, kann allein diese subjektive Wertung des Versicherten allerdings nicht massgebend sein. Entscheidend ist vielmehr, ob der Eingriff aus objektiver Sicht zumutbar ist. In diesem Zusammenhang führte Dr. A.___ aus, dass das Risiko, bei dem zur Diskussion stehenden lokalen Eingriff ein e für das Herz gefährden de

Sepsis zu erleiden, äusserst minimal sei. Die stabilisierende Arthrodese könne in Lokalanästhesie und mit lokaler Blutsperre durchgeführt werden, wobei das allgemeine Anästhesierisiko absolut minimal sei. Im Weiteren sei die Infektions rate bei handchirurgischen Eingriffen eine der Kleinsten überhaupt im Fach be reich der Orthopädie . Falls es trotzdem zu einer Infektion komme, sei diese in der Regel lokal begrenzt und entsprechend behandelbar (Urk. 6/101/14 f.).

Diese Erläuterungen des Gutachters erweisen sich in jeder Hinsicht als schlüssig und sprechen klar für eine Zumutbarkeit des Eingriffs trotz Vorliegens eines Herz leidens. Davon ist umso mehr in Anbetracht des Umstands auszugehen, dass die Inanspruchnahme von Rentenleistungen in Frage steht und die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht folglich strenger sind . Die Operation würde nur einen vergleichsweise leichten Eingriff in die körperliche Integrität des Versicher ten bedeuten. Die Erfolgsaussichten im Hinblick auf eine Stabilisierung des DIP-Gelenks und eine zukünftige Schmerzfreiheit stünden überdies gut (vgl. Urk. 6/30/2, 6/101/14). Gesamthaft ist folglich mit überwiegender Wahrschein lichkeit davon auszugehen, dass mit der vorgeschlagenen Arthrodese eine Verbesserung der Funktionalität des geschädigten Zeigefingers erwartet werden kann, ohne dass dieser Eingriff mit ernsthaften Risiken verbunden wäre. Dessen Zumutbarkeit ist daher zu bejahen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2 5. Juni 2015 E. 2.3 betreffend die Zumutbarkeit einer Daumengelenksarth rodese). 5.4

Mit Schreiben vom 8. Februar 2017 ( Urk. 6/122) machte die Beschwerdegegnerin den Versicherten darauf aufmerksam, dass sie die Durchführung einer Arthrodese des DIP-Gelenks für zumutbar erachte und eröffnete ihm eine Frist bis 9. März 2017, um seine ablehnende Haltung zu überdenken. Falls er dem Eingriff auch weiterhin nicht zustimme , würden die weiteren Versicherungsleistungen in Anwendung von Art. 61 UVV so beurteilt, wie wenn die Massnahme erfolgreich durchgeführt worden wäre .

Die Beschwerdegegnerin hat somit das in Art. 21 Abs. 4 ATSG vorgesehene Mahn- und Bedenkzeitverfahren korrekt durchgeführt. Der Beschwerdeführer weigerte sich ohne zureichenden Grund, sich der zumutbaren Operation zu unterziehen. Entsprechend der Androhung der Beschwerdegegnerin ist in Nach achtung von Art. 61 UVV der streitige Anspruch auf eine Rente zu beurteilen, wie wenn die Massnahme durchgeführt und der seiten s der Fachärzte prognos tizierte Erfolg

- gute Belastbarkeit des Zeigefingers und Schmerzfreiheit (vgl. E.

5.1)

- eingetreten wäre.

Folglich ist auch in Anbetracht dieser Umstände mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von keiner rentenrelevanten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich auszugehen.

Die Vor nahme eines Einkommensvergleichs zur Bestimmung des Invaliditätsgrades erübrigt sich in Anbetracht dieser konkreten Umstände

entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 6 f.) . 6 .

Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch im angefoch tenen Einspracheentscheid vom 2 5. Oktober 2017 ( Urk. 2) zu Recht verneint , wes halb d ie dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist . Das Verfahren ist kosten los ( Art. 1 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Christos Antoniadis - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GrünigWürsch GEW/MAW/JRLversandt