KV.2025.00111

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2025.00111 II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Boller Urteil vom 1 5. Mai 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 19 83, ist deutsche Staatsangehörige mit Wohnsitz in der Schweiz . Am 17. Oktober 2022 stellte sie bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung von der schweizerischen Kranken versicherungspflicht (Urk. 3/4) . Mit Verfügung vom 26 . Oktober 202 2 (Urk. 6/ 5) wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch ab. Hiergegen erhob X.___ am 10. November 2022 Einsprache (Urk. 6/11). 1.2

Seit 1. Oktober 2023 entscheidet anstelle der Gesundheitsdirektion die Sozial versicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), über Befreiungen von der Kran ken versicherungspflicht (vgl. §

2 Abs. 1 des Einführungsgesetz es zum Kran ken versicherungsgesetz, EG KVG) .

Mit Einspracheentscheid vom 8. September 2025 (Urk. 6/18 = Urk. 2) wies die SVA, Abteilung Krankenversicherungspflicht, die Einsprache ab und hielt fest, die Beschwerdeführerin unterstehe damit seit dem 1. September 2022 der schwei zerischen Krankenversicherungspflicht (Dispositivziffer 1). Sie sei verpflichtet, innert 30 Tagen bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen (Dispositivziffer 2). Bei Säumnis werde sie durch die Wohngemeinde einem Krankenversicherer zugewiesen (Dispositivziffer 3). 2.

X.___ erhob am 2. Oktober 2025 Beschwerde gegen den Ein spracheentscheid vom 8. September 2025 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und sie sei von der schweizerischen Krankenversicherungs pflicht zu befreien (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerde antwort vom 6. November 2025 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Replik vom 5. Dezember 2025 (Urk. 9) bat die Beschwerdeführerin im Sinne eines Eventualantrags um den Anschluss an die schweizerische Krankenpflegeversiche rung für die Zukunft unter Absehen eines rückwirkenden Anschlusses . Mit Duplik vom 29. Januar 2026 (Urk. 12) wies die Beschwerdegegnerin die Beschwerde führerin darauf hin, dass sie die se zum Beitritt zu einer Krankenpflegeversiche rung für die Zukunft verpflichtet habe; eine rückwirkende Erhebung von Prämien wäre ohnehin unzulässig (S. 3 Ziff. 9). Am 8. März 2026 erstattete die Beschwer de führerin ihre Triplik (Urk. 15), was der Beschwerdegegnerin am 16. März 2026 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Grundsätzlich muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Krankenversicherung, KVG). Der Bundesrat kann indessen Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Art.

3 Abs.

2 KVG). Nach Art.

2 Abs.

8 der Verordnung über die Krankenversi cherung (KVV)

sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. 1.2

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu hal ten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günsti gen Bedingungen vorsieht . Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen ausländi schen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Ange boten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann

(Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.1 mit Verweis auf BGE 132 V 310 E.

8. 3 und E. 8.5.6). 1.3

Es ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung des Versi cherungsschutzes gemäss Art.

2 Abs.

8 KVV auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. Für die Befreiungstatbestände der Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG "gleichwertiger Versicherungs schutz" erforderlich. Auch wenn mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tat sache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-) Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschrif ten des KVG) - jedenfalls wenn sie erheblich ist - auch angesichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die Versi cherungspflicht behoben wird (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2).

Defizite in untergeordneten Bereichen dürften durch höhere Leistungen der ausländischen Versicherung in anderen Positionen ausgeglichen werden.

Die fehlende Deckung für Pflegekosten, wie sie in Art.

25a sowie Art.

25 Abs.

2 lit .

a KVG und Art.

7 ff. der Verordnung über Leistungen der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (KLV) vorgesehen ist, stellt indes einen schwerwiegenden Mangel der bisherigen Versicherung dar . R echtsprechungsgemäss ist praktisch nicht kompensierbar, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungs dauer nach KVG nicht annähernd erreichen

(Urteil e des Bundesgerichts 9C_146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.5 m.w.H und

9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.2 und E. 4.2). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, gemäss den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der DKV Deutsche Krankenversicherung AG (nachfolgend: DKV) bestehe keine Leistungs pflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen. Weiter bestünden Limitierungen betreffend ambulante und stationäre Entziehungsmassnahmen. Angesichts dieser Einschränkungen, die das KVG nicht kenne, könne nicht von Gleichwertigkeit des bisherigen Versicherungsschutzes und somit nicht von dessen Verschlechterung gesprochen werden. Auf eine Prüfung der ausländischen Pflegeversicherung könne daher verzichtet werden (S. 4 f. Ziff. 14–17). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde demgegenüber im Wesent lichen geltend (Urk. 1), sie habe der Gesundheitsdirektion am 6. Februar 2023 ein vom Versicherer erneut ausgefülltes Formular H vom 6. Januar 2023 eingereicht, in welchem bestätigt werde, dass alle Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG von der DKV uneingeschränkt nach schweizerischen Tarifen erstattet würden. Auch die Pflegeversicherung bleibe mit vollem Leistungsumfang bestehen. Dieses Formular sei im angefochtenen Entscheid nicht berücksichtigt und als nicht vorhanden bezeichnet worden (S. 2 f.). 2.3

In der Beschwerdeantwort machte die Beschwerdegegnerin geltend (Urk. 5), gemäss dem Schreiben der DKV vom 6. Januar 2023 habe die Beschwerdeführerin bis zirka am 5. März 2024 über den vollen Leistungsumfang der privaten Pflege versicherung verfügt. Für den nachfolgenden Zeitraum sei dies unklar. So oder anders würden durch diese Pflegeversicherung pro Kalendermonat Aufwendun gen für häusliche Pflegehilfe bis zu 2'299 Euro pro Tag erstattet, was rund 76.65 Euro pro Tag entspreche. Demgegenüber übernehme die Schweizer Grundversi cherung gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV je nach Leistungsart bei ambulanter Pflege zwischen Fr. 52.60 und Fr. 76.90 pro Stunde. Analoges gelte für die teilstationäre und vollstationäre Pflege. Die von der o bligatorischen Krankenpflegeversiche rung übernommenen Pflegeleistungen würden mit den von der DKV maximal gewährten Leistungen bei Weitem nicht gedeckt. Entsprechend sei im Bereich der Pflegeleistungen eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz gegeben (S. 2 f. Ziff. 5–6; vgl. auch die Ausführungen in der Duplik, Urk. 12 S. 2 Ziff. 5). 2.4

In ihrer Replik (Urk. 9) erklärte die Beschwerdeführerin, im Fall einer eintretenden Pflegebedürftigkeit käme für sie ausschliesslich eine Rückkehr in das häusliche Umfeld ihrer Familie in Griechenland in Betracht. Sie verstehe aber, dass die Aspekte der Kostenunterschiede von grosser Bedeutung seien (S. 2; S. 4).

In ihrer Triplik (Urk. 15) machte sie geltend, ein Wechsel von ihrer festen Onko login in Deutschland zu einem neuen Onkologen in der Schweiz würde gegebe nenfalls eine Verschlechterung der Behandlung darstellen (S. 1 f.). Schliesslich sichere die DKV anders als das KVG die persönliche Betreuung durch Chefärzte sowie die Unterbringung im Zweibettzimmer (S. 2 f.). 2.5

Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdeführerin die Voraussetzun gen von Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllt und von der schweizerischen Krankenversiche rungspflicht zu befreien ist.

3. 3.1

Die Beschwerdeführerin hat die Versicherungsausweise der DKV zum jeweiligen Vertragsstand ab 1. September 2022 (Urk. 3/2), ab 1. April 2025 (Urk. 3/10) sowie ab 1. Januar 2026 (Urk. 10/1) eingereicht. Sie weisen alle dieselben gewählten Tarifsysteme aus. Von Relevanz sind vorliegend das Tarifsystem BestMed Komfort BM4/0 sowie die Private Pflegepflichtversicherung PVN. 3.2

3.2.1

Gemäss § 16 Ziff. 1 AVB Teil I für die BestMed Komfort Tarife BM4/0-3 (nach folgend: AVB BestMed I; Urk. 6/14/4) ist die DKV – unter Beachtung gewisser Einschränkungen - ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 15 Abs. 1 bis 4 AVB BestMed I genannten Obliegenheiten verletzt wird. Nach § 15 Abs. 3 AVB BestMed I hat die versicherte Person nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Leistungsfrei ist der Versicherer bei vorsätzlicher Verletzung der Obliegenheit. Im Fall einer grobfahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahr lässigkeit trägt der Versicherungsnehmer (§ 28 des deutschen Gesetzes über den Versicherungsvertrag [VVG DE ]; vgl. § 16 Ziff. 1 AVB BestMed I sowie Urk. 6/ 14/4 S. 13). 3.2.2

Gemäss Ziff. 4 lit . b der AVB Teil II für die BestMed Komfort Tarife BM4/0-3 (nachfolgend: AVB BestMed II; Urk. 6/14/5 S. 7) besteht generell keine Leistungs pflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheit und Unfälle einschliesslich deren Folgen. 3.2. 3

Gemäss Ziff. 4 lit . c AVB BestMed

II (Urk. 6/14/ 5 S. 7) besteht generell keine Leis tungspflicht für Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren, mit folgender Ausnahme: Für Entziehungsmassnahmen, für die anderweitig ein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung nicht geltend gemacht werden kann, werden die tariflichen Leistungen gewährt, wenn die DKV dies vor Beginn der Massnahme schriftlich zugesagt hat. Die Zusage kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussichten durch einen von der DKV beauftragten Arzt abhängig gemacht werden. Bei einer stationären Entziehungsmassnahme sind nur die Auf wendungen für allgemeine Krankenhausleistungen erstattungsfähig. Die Anzahl der erstattungsfähigen ambulanten und stationären Entziehungsmassnahmen ist auf insgesamt drei Massnahmen be grenzt . Vorangegangene Entziehungsmass nahmen werden angerechnet. 3.3

Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krank heit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsun fähig keit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Ver weigerung der Leistungen der Krankenver si che rung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geld leistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Ver wei gerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflege ver si cherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleis tun gen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1 ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil e des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.3, KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Brunner/Vollenweider, Basler Kommentar zum ATSG, 2 . Aufl.

202 5, N. 122 zu Art. 21 ATSG).

Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leis tungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 107 E. 1b, BGE 101 V 77 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die KLV anerkennt denn auch in Ziffer 8 ihres Anhang s 1

die Substitutions behandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistung (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.3). 3.4

Einschränkungen, wie sie in Ziff. 4 lit . b und c AVB BestMed

II angegeben sind (vgl. vorstehend E. 3.2), kennt das KVG demnach weder im Bereich der schuldhaft herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Entzugsbehand lungen. Diesbezüglich liegt eine Lücke im Versicherungsschutz vor

(Urteile des hiesigen Gerichts KV.2022.00038 vom 15. November 2022 E. 3.4, KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6).

Ob Einschränkungen im Bereich der Entzugsbehandlungen für sich betrachtet bereits eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz begründen, hat das Bundesgericht bislang offengelassen (Urteil des Bundesgerichts 9C_ 146 /20 23 vom 1 0. Mai 20 23 E. 5.3.3). Für den Deckungsausschluss bei vorsätzlichem Verhalten dürfte dies zu verneinen sein (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_460/2024 vom 8. September 2025 E. 7.1 und 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3).

Wie der Deckungsausschluss für grobfahrlässiges Verhalten im Hinblick auf Art. 2 Abs. 8 KVV genau zu beurteilen ist, kann offen bleiben.

Entscheidend ist vorliegend, wie die Deckung der Pflegekosten bei der DKV ausgestaltet ist. Ist der betreffende Versicherungss chutz nicht annähernd gleich wertig mit de m jenige n nach KVG, so vermag dieser Mangel auch durch die von der Beschwerdeführerin angeführten Vorzüge der ausländischen Versicherung wie etwa stationäre Behandlung im Zweibettzimmer und wahlärztliche Leistungen (vgl. vorstehend E. 2.4 und Urk. 3/10) nicht ausgeglichen zu werden. Auch wenn sie alle gegeben sein mögen, fällt ein ungenügende r Versicherungs schutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Versicherungslösung sein sollt e (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 4.6). Unerheblich ist daher auch die von der Beschwerdeführerin kritisch aufgeworfene Frage, ob ihre seit vielen Jahren in Deutschland durchgeführte Behandlung durch die Spezialä rzte ihres Vertrauens bei einer Unterstellung unter das KVG weiterhin vergütet wird (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C 146/2023 vom 10. Mai 2023 E. 5.3.5; vgl. vor stehend E. 2.4).

Schliesslich kann bei der Beurteilung des versicherten Leistungs umfangs keine Rolle spielen, ob die Beschwerdeführerin aus heutiger Perspektive bei Pflegebedürftigkeit zu ihrer Familie in Griechenland zurückkehren würde (vorstehend E. 2.4), kann sich dies doch jederzeit ändern. 3.5

Im Formular H vom 28. September 2022 (Urk. 6/2) wurde seitens der DKV ange geben, der Versicherungsschutz bestehe im Rahmen der vertraglichen Vereinba rungen. Der bestehende Versicherungsschutz umfasse weitgehend die Leistungen nach KVG. Aufwendungen für Pflegekosten in der Schweiz würden jedoch zum Beispiel nicht erstattet.

Im Formular H vom 6. Januar 2023 (Urk. 3/7) fehlt diese Bemerkung. Die DKV merkte stattdessen an, der Versicherungsschutz bestehe im Rahmen der vertrag lichen Vereinbarungen und verwies auf den Versicherungsnachweis und die AVB. Im Schreiben vom selben Tag bestätigte die DKV gegenüber der Beschwerde führerin, die Pflegeversicherung bleibe derzeit in vollem Leistungsumfang beste hen (Urk. 6/14/1).

Die Beschwerdeführerin reichte mit der Beschwerde eine Quittung ein, die den Versand eines eingeschriebenen Briefs an die Gesundheitsdirektion am 6. Februar 2023 belegt (Urk. 3/9). Sie macht geltend, sie habe zu diesem Zeitpunkt das erneut ausgefüllte Formular H vom 6. Januar 2023 eingereicht, dennoch habe die Beschwerdegegnerin dieses im Einspracheentscheid nicht berücksichtigt (Urk. 1 S. 2 f.). Wie es sich damit im Detail verhält, kann offenbleiben. Massgebend sind so oder anders nicht die wenig aussagekräftigen Angaben der DKV im Formular H, sondern vielmehr die vertraglichen Vereinbarungen zwischen der Beschwer deführerin und der DKV, auf welche das Formular H vom 6. Januar 2023 denn auch verweist. 3.6

3.6.1

Die Beschwerdeführerin hat bei der DKV die private Pflegepflichtversicherung PVN abgeschlossen (vgl. vorstehend E. 3.1). Die Tarifbedingungen sind im Tarif PV mit der Tarifstufe PVN geregelt (nachfolgend Tarif PV) . Sie gelten in Verbin dung mit dem Bedingungsteil (MB/PPV 2025) der AVB für die private Pflege pflichtversicherung (nachfolgend AVB MB/P P V; Urk. 6/20 S. 17, vgl. auch den von der Beschwerdeführerin eingereichten Auszug in Urk. 10/3). 3.6.2

Gemäss Ziff. 1 Tarif PV werden die Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe je Kalendermonat für Pflegebedürftige des höchsten Pflegegrades 5 mit bis zu 2'299 Euro erstattet (lit . d; Urk. 6/ 20 S. 19). Die häusliche Pflegehilfe muss durch geeignete Pflegekräfte erbracht werden, die bei einer bestimmten Einrichtung angestellt sind oder über eine spezifische Anerkennung verfügen (§

4 Bst. A Ziff. 1 AVB MB/P P V; Urk. 6/20 S. 5). 3.6.3

Anstelle von Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe können versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 ein Pflegegeld gemäss Ziff. 2.1 des Tarifs PV beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass die versicherte Person mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemassnahmen und pflegerischen Betreuungsmassnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt (§ 4 Bst. A Ziff. 2 AVB MB/P P V; Urk. 6/20 S. 5). Die Pflege wird hier beispielsweise durch Angehörige oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen erbracht (https://www.bundesgesundheitsministerium.de/pflegegeld; zuletzt abgerufen am 21. April 2026). Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat 990 Euro für Pflege bedürftige des höchsten Pflegegrades 5 (Ziff. 2.1 lit . d

Tarif PV; Urk. 6/20 S. 19) . Versicherte Personen, die Pflegegeld beziehen, sind verpflichtet, viertel- oder halbjährlich eine Beratung durch eine Pflegefachkraft abzurufen (§ 4 Bst. A Ziff. 4 AVB MB/P P V; Urk. 6/20 S. 5). 3.7

3.7.1

Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim von einer Pflegefachperson (lit .

a), in Organisationen, die Pflege fachpersonen beschäftigen (lit .

b), oder auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistun gen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl.

Art. 7a KLV). Konkret beträgt dieser für Pflegeleistungen, die ambulant oder im Pflege heim erbracht werden, zwischen Fr. 52.60 und Fr. 76.90 (Art. 7a Abs. 1 i.V.m . Art. 7 Abs. 2 KLV). Allfällige nicht von den Sozialversich e rungen gedeckte Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden . 3.7.2

Den Begriff des Pflegegeld s kennt das KVG nicht. Jedoc h können Familienange hörige von Versicherten, die bei einer zugelassenen Spitexorgani sation angestellt sind, grundsätzlich Massnahmen der allgemeinen und psychiatrischen Grund pflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit . c Ziff. 1 und 2 KLV zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen. Voraussetzung hierfür ist keine hoch stehende pflegerische Fachausbildung; ein «gewisses Anlernen» genügt. Leis tungserbringer bleibt dabei die Organisation, bei der die Familienangehörigen angestellt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_385/2023 vom 8. Mai 2024 E. 2.3.2, 4.3.3 und 4.3.6, teilweise publiziert in: BGE 150 V 273; BGE 145 V 161 E. 5.1).

Die Ermittlung des Bedarfs an Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV erfolgt durch Pflegefachleute in Zusammenarbeit mit den Patienten oder den Angehörigen. Das Ergebnis der Bedarfsermittlung ist jeweils umgehend der anordnenden bzw. behandelnden Arztperson zur Kenntnisnahme zuzustellen (Art. 8a KLV Abs. 1 und 1 bis) . Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotenzial ist gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung zu fordern, dass Wirksamkeit, Zweckmässig keit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art.

32 Abs.

1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 2 1. Dezember 2010 E.

7.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen). Eine betragliche Obergrenze der durch Angehörige zu entschädigen den Pflegeleistungen besteht demgegenüber nicht. 3.8

Nach dem Gesagten unterscheiden sich die ambulanten Pflegeleistungen der bis herigen ausländischen Versicherung wesentlich von de n jenigen nach KVG. Leis tungen von Pflegefachkräften werden von der DKV maximal bis zu einem monatlichen Betrag von 2'299 Euro gedeckt, während nach KVG diesbezüglich keine betragsmässige Deckelung besteht. Analoges gilt für die Pflege durch Angehörige, wo die DKV maximal ein monatliches Pflegegeld von 990 Euro entrichtet wird, während nach KVG auch hier keine betragsmässige Deckelung zum Zuge kommt.

Demnach erreicht der von der ausländischen Versicherung gewährte Leistungs umfang für die häusliche Krankenpflege den Leistungsumfang nach KVG nicht annähernd. Es liegt eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz beziehungs weise ein schwerwiegender Mangel der bisherigen Versicherung vor. Die Unter stellung unter die schweizerische Versicherung hat demnach k eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge (vgl. vorstehend E. 1.1, E. 1.3 und E. 3.4).

Ist bereits diese Voraussetzung nicht erfüllt, kann offenbleiben, ob sich kumulativ dazu die Beschwerdeführerin aufgrund ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht fällt ausser Betracht. 3.9

Die Versicherungspflicht besteht seit der Wohnsitznahme durch die Beschwerde führerin in der Schweiz (Art. 3 Abs. 1 KVG; vgl. vorstehend E. 1.1). Sie trat per

1. September 2022 ihre Arbeitsstelle als Oralchirurgin in der Schweiz an (Urk. 6/16) und reiste am 6. September 2022 in die Schweiz ein (Urk. 6/4). Zu Recht ging die Beschwerdegegnerin daher von einer Versicherungspflicht ab 1. September 2022 aus (vorstehend Sachverhalt Ziff. 1.2).

Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämien zuschlag (Art. 5 Abs. 2 KVG). Der Beitritt gilt für die Zukunft, nicht rückwirkend. Die Beschwerdegegnerin h at dies in ihrer Duplik bereits richtigerweise dargelegt (Urk. 12 Ziff. 9) . Auf den entsprechenden Eventualantrag der Beschwerdeführerin (vgl. zum Ganzen vorstehend Sachverhalt Ziff. 2) ist daher nicht näher einzuge hen. 3.10

Der angefochtene Einspracheentscheid vom

8. September 2025 (Urk. 2) erweist sich somit als rechtens.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Krankenversicherungspflicht - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber Grieder-MartensBoller