Sachverhalt
1.
X.___ ,
geboren
1965,
ist
bei
der
ÖKK
Kranken-
und
Unfall versicherungen
AG
(nachfolgend:
ÖKK)
obligatorisch
gemäss
dem
Bundesgesetz
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
versichert
(Urk.
10/2) .
Aufgrund
von
Ein schränkung en
nach
einer
Gehirnblutung
(vgl.
Urk.
1
Ziff.
7 ;
Urk.
10/6/3
Bereich
C )
wird
er
von
seiner
Ehefrau
gepflegt,
die
hierfür
von
der
Spitex -O rganisation Y.___ AG
angestellt
wurde
(vgl.
Urk .
10/17;
Urk.
1
Ziff.
8).
Am
10.
Juli
2024
leistete
die
ÖKK
Kostengutsprache
für
Spitex-Leistungen
im
Zeitraum
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
(Urk.
10/10) ,
die
deutlich
unter
dem
in
der
ärztlichen
Verordnung
vom
14.
Juni
2024
durch
die
Pflegefachfrau
der Y.___ ermittelten
und
vom
Hausarzt
bestätigten
Bedarf
von
8. 17
Stunden
Abklärung
und
Beratung
sowie
452. 50
Stunden
Grundpflege
(Urk.
10/4)
lag .
Hierauf
beauftragte
der
Versicherte
die Y.___ AG
sowie
d ie
Z.___
GmbH,
vertreten
durch
Rechtsanwalt
Landolt,
mit
der
Wahrung
seiner
Interesse n
(Urk.
10/14).
Nachdem
ihr
Widererwägungsgesuch
abgelehnt
worden
war
(Urk.
10/11-12),
verlangte
die Y.___ AG
eine n
anfechtbaren
Entscheid
(Urk.
10/13) .
Mit
Verfügung
vom
7.
November
2024
übernahm
die
ÖKK
im
Rah men
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(OKP)
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
pro
Quartal
3.5
Stunden
Abklärung
und
Beratung
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(KLV)
und
140.5
Stunden
Grund pflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
(Urk.
10/15).
Die
vom
Versicherten,
vertreten
durch
die Y.___ AG,
dagegen
erhobene
Einsprache
(Urk.
10/16)
wies
die
ÖKK
mit
Einspracheentscheid
vom
14.
Januar
2025
ab
(Urk.
10/18
=
Urk.
2 ). 2.
Gegen
diesen
Entscheid
erhob
der
Versicherte,
vertreten
durch
R echtsanwalt
Landolt,
mit
Eingabe
vom
12.
Februar
2025
Beschwerde
mit
dem
Antrag,
d er
angefochtene
Entscheid
sei
aufzuheben
und
die
ÖKK
zu
verpflichten ,
die
bean tragten
Pflegeleistungen
im
Sinne
von
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
entsprechend
vollumfänglich
zu
vergüten .
Eventualiter
sei
ein
Gutachten
durch
das
Gericht
oder
die
ÖKK
einzuholen;
alles
unter
Kosten-
und
Entschädigungsfolgen
zulasten
der
ÖKK.
In
prozessualer
Hinsicht
ersuchte
der
Versicherte
um
Gewährung
der
unent geltlichen
Rechtspflege
sowie
um
Durchführung
einer
mündlichen
Ver handlung
(Urk.
1
S.
2
sowie
Rz.
5
f.
und
13).
Mit
Schreiben
vom
4.
März
2025
zog
der
Versicherte
sein
Gesuch
um
unentgeltliche
Rechtspflege
indessen
vorbe haltlos
zurück
(Urk.
8).
Die
ÖKK
schloss
in
der
Beschwerdeantwort
vom
27.
Mai
2025
(Urk.
9)
auf
Abweisung
der
Beschwerde
sowie
des
Antrags
auf
eine
Verhandlung ;
unter
Kosten-
und
Entschädigungsfolgen
zulasten
des
Versicherten
(Urk.
9
S.
2
und
Ziff.
9 ).
Die
Beschwerdeantwort
wurde
dem
Versicherten
mit
Verfügung
vom
8.
April
2025
zur
Kenntnis
gebracht
(Urk.
11). Das
Gericht
zieht
in
Erwägung: 1.
Streitgegenstand
bilden
ausschliesslich
Massnahmen
der
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
(vgl.
Urk.
1
Rz.
13 ;
Urk.
9
Ziff.
17 ) ,
an
welche
die
OKP
nach
Art.
7a
Abs.
3
KLV
( abhängig
vom
Pflegebedarf
in
Minuten
pro
Tag )
Beiträge
zwischen
Fr.
9.60
und
Fr.
115.20
pro
Tag
leistet.
Der
Verfügungszeitraum
des
angefochtenen
Entscheids
beträgt
sechs
Monate
(vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024,
entsprechend
184
T agen) .
Der
Streitwert
liegt
somit
unter
Fr.
30'000.--,
so
dass
die
Beurteilung
der
Beschwerde
grundsätzlich
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
fällt
(§
11
Abs.
1
des
Gesetz es
über
das
Sozialversicherungsgericht ,
GSVGer ).
Angesichts
der
besonderen
Tragweite
dieses
Entscheids
wird
dieser
indes
in
ordentlicher
Besetzung
gefällt
(§
11
Abs.
4
GSVGer). 2. 2.1
Mangels
einer
in
der
Übergangsbestimmung
zur
Änderung
des
KVG
vom
1 6 .
De zember
2022
enthaltenen
speziellen
Vorschrift
in
Bezug
auf
den
vorliegenden
Fall
ist
auf
die
allgemeinen
intertemporalrechtlichen
Regeln
abzustellen,
gemäss
welchen
in
zeitlicher
Hinsicht
grundsätzlich
diejenigen
Rechtssätze
massgeblich
sind,
die
bei
der
Erfüllung
des
rechtlich
zu
ordnenden
oder
zu
Rechtsfolgen
führenden
Tatbestandes
Geltung
haben
( statt
vieler:
BGE
146
V
364
E.
7.1).
Mit
dem
angefochtenen
Entscheid
wurde
die
mit
Verfügung
vom
7.
November
2024
erteilte
Kostengutsprache
bestätigt,
welche
das
Kostendach
für
die
Abrechnung
von
effektiv
im
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
erbrachte
Grund pflegeleistungen
bildet.
Folglich
sind
die
Bestimmungen
des
KVG
sowie
der
dazu gehörigen
Verordnungen
in
der
ab
1.
Juli
2024
geltenden
Fassung
massgeb end . 2.2
Nach
Art.
24
KVG
übernimmt
die
OKP
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
Art.
25-31
KVG
nach
Massgabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Voraus setzungen.
Gemäss
Art.
32
Abs.
1
KVG
im
Besonderen
sind
nur
jene
Leistungen
zu
vergüten,
welche
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sind
(sog .
WZW-Kriterien),
wobei
die
Wirksamkeit
nach
wissenschaftlichen
Methoden
nachge wiesen
sein
muss.
Nach
ständiger
Rechtsprechung
ist
eine
medizinische
Leistung
wirksam,
wenn
sie
objektiv
geeignet
ist,
auf
den
angestrebten
diagnostischen,
therapeutischen
oder
pflegerischen
Nutzen
hinzuwirken
bzw.
den
Verlauf
einer
Krankheit
günstig
zu
beeinflussen
(BGE
145
V
116
E.
3.2.1).
Dabei
gilt
jene
Anwendung
als
zweckmässig,
welche
gemessen
am
angestrebten
Erfolg
und
unter
Berücksichtigung
der
Risiken
den
besten
diagnostischen
oder
therapeutischen
Nutzen
aufweist
(BGE
145
V
116
E.
3.2.2,
137
V
295
E.
6.2).
Die
Wirtschaftlich keit
setzt
die
Wirksamkeit
und
Zweckmässigkeit
der
Behandlung
voraus.
Der
Leistungserbringer
hat
sich
in
seinen
Leistungen
auf
dasjenige
Mass
zu
beschrän ken,
das
im
Interesse
der
Versicherten
liegt
und
für
den
Behandlungszweck
erfor derlich
ist
(vgl.
auch
Art.
56
Abs.
1
KVG ;
im
Detail
BGE
145
V
116
E .
3.2.3
mit
Hinweisen). 2.3
Unter
anderem
leistet
die
OKP
n ach
Art.
25a
Abs.
1
KVG
einen
Beitrag
an
die
Pflegeleistungen,
di e
aufgrund
eines
ausgewiesenen
Pflegebedarfs
ambulant,
auch
in
Tages-
oder
Nachtstrukturen,
oder
im
Pflegeheim
von
einer
Pflegefach person
(lit.
a),
in
Organisationen,
die
Pflegefachpersonen
beschäftigen
(lit.
b),
oder
auf
Anordnung
oder
im
Auftrag
eines
Arztes
oder
einer
Ärztin
erbracht
werden .
Der
Bundesrat
bezeichnet
dabei
die
Pflegeleistungen,
die
nur
auf
ärztliche
Anord nung
oder
ärztlichen
Auftrag
erbracht
werden
können
(Abs.
3) .
Ebenso
regelt
er
das
Verfahren
zur
Ermittlung
des
Pflegebedarfs
und
die
Koordination
zwischen
den
behandelnden
Arzt-
und
Pflegefachpersonen
(Abs.
3 quater ).
Zudem
setzt
er
die
Beiträge
differenziert
nach
dem
Pflegebedarf
in
Franken
fest.
Massgebend
ist
der
Aufwand
nach
Pflegebedarf
für
Pflege leistungen,
die
in
der
notwendigen
Qua lität,
effizient
und
kostengünstig
erbracht
werden .
Die
Pflegeleistungen
werden
eine r
Qualitätskontrolle
unterzogen,
deren
Modalitäten
ebenfalls
bundesrätlich
festgelegt
werden
(Abs.
4) .
Besagter
Leistungsbereich
wird
gestützt
auf
Art.
33
lit.
b
der
Verordnung
über
die
Krankenversicherung
( KVV)
in
Art.
7
ff.
KLV
näher
umschrieben.
Gemäss
Art.
7
Abs.
1
KLV
konkret
zu
übernehmen
sind
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen,
die
aufgrund
der
Bedarfsabklärung
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
und
Art.
8
KLV
erbracht
werden .
Diese
umfassen
nach
Art.
7
Abs.
2
KLV
Mass nahmen
der
Abklärung,
Beratung
und
Koordination
(lit.
a),
der
Unter suchung
und
der
Behandlung
(lit.
b)
sowie
der
Grundpflege
(lit.
c) .
Letztere
umfass en
einerseits
die
a llgemeine
Grundpflege
bei
Patienten,
welche
die
Tätigkeiten
nicht
selber
ausführen
können
( wie
Beine
einbinden,
Kompressions strümpfe
anlegen;
Betten,
Lagern;
Bewegungsübungen,
Mobilisieren;
Dekubitus prophylaxe,
Massnahmen
zur
Verhütung
oder
Behebung
von
behandlungs bedingten
Schädigungen
der
Haut;
Hilfe
bei
der
Mund-
und
Körperpflege,
beim
An-
und
Auskleiden,
beim
Essen
und
Trinken ,
Ziff.
1)
und
andererseits
Massnahmen
zur
Überwachung
und
Unterstützung
psychisch
kranker
Personen
in
der
grundlegenden
Alltagsbe wältigung
(wie
Erarbeitung
und
Einübung
einer
angepassten
Tagesstruktur,
ziel gerichtetes
Training
zur
Gestaltung
und
Förde rung
sozialer
Kontakte,
Unter stützung
beim
Einsatz
von
Orientierungshilfen
und
Sicherheitsmassnahmen ,
Ziff.
2).
Die
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
und
c
KLV
könne n
seit
1.
Juli
2024
neu
ohne ,
jene
nach
lit.
b
weiterhin
nur
auf
ärztliche
Anordnung
oder
ärztlichen
Auftrag
hin
erbracht
werden
(Art.
7
Abs.
4
KLV) .
Die
Ermittlung
des
Bedarfs
an
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
KLV
erfolgt
gemäss
Art.
8a
KLV
durch
Pflegefachleute
nach
Art.
49
KVV
in
Zusammenarbeit
mit
den
Patienten
od er
den
Angehörigen.
Das
Ergebnis
der
Bedarfsermittlung
ist
jeweils
umgehend
der
anordnenden
bzw.
behandelnden
Arztperson
zur
Kenntnisnahme
zuzustellen
(Abs.
1
und
1 bis ) .
Erteilt
diese
nicht
ihre
ausdrückliche
Zustimmung
zu
den
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV ,
ist
die
Bedarfsermittlung
( gege benenfalls
unter
ihrer
Mitwirkung )
erneut
durchzuführen
(Abs.
2).
Die
Bedarfs ermittlung
umfasst
die
Beurteilung
der
Gesamtsituation
der
Patienten
sowie
die
Abklärung
des
Umfeldes
(Abs.
3).
Sie
erfolgt
aufgrund
einheitlicher
Kriterien.
Ihr
Ergebnis
wird
auf
einem
einheitlichen
Formular,
das
von
Leistungserbringern
und
Versicherern
gemeinsam
erarbeitet
wurde,
festgehalten.
Dort
ist
insbesondere
der
voraussichtliche
Zeitaufwand
anzugeben
(Abs.
4) .
Der
Versicherer
kann
ver langen,
dass
ihm
diejenigen
Elemente
der
Bedarfsermittlung
mitgeteilt
werden,
welche
die
Leistungen
nach
Art .
7
Abs .
2
KLV
betreffen
(Abs.
6) .
Nach
einer
Verlängerung
oder
einer
Erneuerung
eines
ärztlichen
Auftrages
oder
einer
ärztlichen
Anordnung
bedarf
es
einer
neuen
Bedarfsermittlung
(Abs.
7).
Bei
Pflegeleistungen,
die
ohne
ärztliche
Anordnung
oder
ärztlichen
Auftrag
erbracht
werden,
muss
spätestens
neun
Monate
nach
der
ersten
Bedarfsermittlung
wieder
eine
Bedarfsermittlung
erfolgen.
Eine
zweimalige
Erneuerung
ist
ohne
Zustim mung
der
behandelnden
Arztperson
möglich.
Nach
27
Monaten
muss
der
Pflegefachmann
oder
die
Pflegefachfrau
dieser
indes
möglichst
schnell
einen
Bericht
vorlegen,
der
insbesondere
die
Art,
den
Verlauf
und
die
Ergebnisse
der
Pflegeleistungen
beschreibt
(Abs.
8). 2 . 4
Zur
Tätigkeit
zu
Lasten
der
OKP
sind
unter
anderem
Personen
zugelassen,
die
auf
Anordnung
oder
im
Auftrag
eines
Arztes
oder
einer
Ärztin
Leistungen
erbringen,
und
Organisationen,
die
solche
Personen
beschäftigen
(Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG).
Mit
Inkrafttreten
des
Art.
35
Abs.
2
lit.
d bis
KVG
per
1.
Juli
2024
werden
nun
Pflegefachpersonen
und
Organisa tionen,
die
Pflegefachpersonen
beschäftigen
explizit
als
Leistungserbringer
aufgeführt .
Als
Leistungserbringer
bei
der
Pflege
zu
Hause
kommen
gemäss
Art.
7
Abs.
1
lit.
a
und
b
KLV
Pflegefachfrauen
und
-männer
sowie
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
in
Frage.
Die
entsprechenden
Zulassungs voraussetzungen
sind
aufgrund
der
Kompetenz norm
von
Art.
38
KVG
durch
den
Bundesrat
in
Art.
49
KVV
(Pflegefachpersonen)
und
in
Art.
51
KVV
(Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause)
fest gesetzt
worden.
Familienangehörige
von
Versicherten,
die
bei
einer
(zugelassenen)
Spitexorgani sation
angestellt
sind,
können
grundsätzlich
Massnahmen
der
allgemeinen
und
psychiatrischen
Grundpflege
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
Ziff.
1
und
2
KLV
zulasten
der
OKP
erbringen .
Voraussetzung
hierfür
ist
keine
hochstehende
pflegerische
Fachausbildung;
ein
« gewisses
Anlernen »
genügt .
Leistungserbringer
bleibt
dabei
die
Organisation,
bei
d er
die
Familienangehörigen
angestellt
sind
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_385/2023
vom
8.
Mai
2024
E.
2.3.2,
4.3.3
und
4.3.6 ,
teilweise
publiziert
in :
BGE
150
V
273;
BGE
145
V
161
E.
5 .1 ).
Der
Leistungserbringer
hat
im
Streitfall
nachzuweisen,
dass
die
pflegenden
Personen
ausreichend
angeleitet
und
beaufsichtigt
wurden.
Geling t
ihm
dieser
Nachweis
nicht,
sind
die
Voraus setzungen
für
die
Vergütung
von
Leistungen
zulasten
der
OKP
nach
Art.
25a
Abs.
1
KVG,
Art.
33
lit.
b
KVV
und
Art.
7
Abs.
2
KLV
nicht
erfüllt
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_276/2024
vom
22.
Mai
2025
E.
6.4
betreffend
Beschwerde
gegen
ein
Urteil
des
Schiedsgerichts
Graubünden ,
ferner
BGE
126
V
334
E.
3c ). 3. 3.1
Es
ist
unbestritten,
dass
die
Grundpflege
für
den
Beschwerdeführer
einzig
durch
seine
Ehefrau
erbracht
wird,
die
bei
der Y.___ AG
angestellt
ist
(vgl.
Urk.
2
E.
2.4.4
und
2.1.5 ;
Urk.
9
Ziff.
11 ) .
Die Y.___ AG
ist
als
Leistungserbringerin
zugelassen
und
dem
« Administrativ-Vertrag
Spitex
betreffend
die
Abgeltung
von
krankenversicherungspflichtigen
Leistungen
im
Bereich
Spitex
gemäss
dem
Bundesgesetz
über
die
Krankenversicherung
(KVG) » ,
Vertrags-Nr.
42.500.2292Q ,
vom
1.
Mai
2023
(Urk.
10/19)
mit
der
tarifsuisse
beigetreten ,
der
bis
31.
Dezember
2024
und
somit
im
strittigen
Leistungszeitraum
galt
(zu
den
aktuellen
Verträgen,
vgl.
https://www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege ,
zuletzt
besucht
am
5.
Januar
2026 ) . 3.2
Besagter
Administrativvertrag
betrifft
die
Vergütung
von
Leistungen
zugunsten
von
Persone n
(wie
dem
Beschwerdeführer) ,
die
bei
einem
vertragsschliessenden
Versicherer
(wie
der
Beschwerdegegnerin)
nach
dem
KVG
versichert
sind .
Er
r egelt
die
Anwendung
der
gesetzlich
festgelegten
Beiträge
und
die
administrati ven
Abläufe
der
Pflegeleistungen
im
Sinne
von
Art.
25a
KVG
und
Art.
7
ff.
KLV,
die
von
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
gemäss
Art.
51
KVV
(wie
der Y.___ AG)
erbracht
werden
(Art.
2
Abs.
2
und
3).
Insbesondere
sieht
er
vor ,
dass
die
Bedarfsermittlung
gemäss
Art.
8a
KLV
durch
eine
dazu
befähigte
diplomierte
Pflegefachperson
erfolgt,
wobei
es
de n
Leistungs erbringer n
offen
steht,
welches
standardisierte
Bedarfserfassungsinstrument
(interRAI
HC
oder
andere)
sie
wählen
(Art.
7
Abs.
2).
Auf
der
Bedarfsmeldung
geben
die
Leistungserbringer
den
voraussichtlichen
Zeitbedarf
gemäss
Art.
8a
Abs.
4
KLV
an.
Abgerechnet
werden
[aber]
die
effektiv
erbrachten
Leistungen
(Art.
8
Abs.
1;
Art.
10
Abs.
2 ;
b ei
Änderungen
des
Pflegedarfs
gilt
Art.
9 ) .
Schuldner
der
Vergütung
ist
der
Versicherer
(System
des
Tiers
payant )
–
ausgenommen
sind
Rechnungen,
die
nicht
elektronisch
übermittelt
wurden ,
und
anderslautende
Vereinbarungen
von
Versicherern
und
Leistungserbringer n
(System
des
Tier s
garant).
Durch
den
Versicherer
vergütet
werden
nur
ve r trags-
und
gesetzeskonforme
Rechnungen
(Art.
13
Abs.
1-4) .
Gemäss
Anhang
5
«Pflegende
Angehörige»
des
Vertrags
dürfen
pflegende
Ange hörige,
die
nicht
nachweislich
die
Zulassungsbedingungen
für
Pflegefachperso nen
gemäss
Art.
49
KVV
erfüllen
oder
eine
andere
pflegerische
Berufsausbildung
gemäss
Anhang
« Fachpersonal »
absolviert
haben,
ausschliesslich
Massnahmen
der
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
Ziff.
1
KLV
zu
Lasten
der
OKP
erbringen
(Art.
1
Abs.
2) .
Die
anwendbaren
Vorschriften
des
eidgenössischen
und
kantona len
Arbeitsrechts
sind
einzuhalten.
Es
ist
insbesondere
sicherzustellen,
dass
die
pflegenden
Angehörigen
physisch
und
psychisch
in
der
Lage
sind,
die
Pflegeleis tungen
in
quantitativer
und
qualitativer
Hinsicht
sicherzustellen
(Art.
1
Abs.
3) . 3.3
Für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
wurde
für
den
Beschwerde führer
in
der
«Ärztlichen
Verordnung
der
Pflege,
ambulant
oder
zu
Hause»
vom
14.
Juni
2024
im
Voraus
ein
Aufwand
von
452.5
für
Massnahmen
der
Grund pflege
ermittelt
bzw.
angeordnet
(Urk.
10/4).
Die
Beschwerdegegnerin
leistet e
hierauf
mit
Schreiben
vom
10.
Ju l i
2024
(Urk.
10/10)
sowie
der
V erfügung
vom
7.
November
2024
(Urk.
10/15) ,
bestät igt
mit
dem
angefochtenen
Entscheid
(Urk.
2) ,
Kostengutsprache
unter
anderem
für
140.5
Stunden
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
pro
Quartal,
entsprechend
281
Stunden
für
den
gesamten
Verfügungszeitraum.
Wie
sie
im
Prozess
erläuterte,
stellt
sie
dabei
den
in
der
Verordnung
ermittelten
Pflegebedarf
an
sich
nicht
in
Abrede
(vgl.
Urk.
9
Ziff.
14) .
Die
Pflegefachperson
der Y.___ AG
(Urk.
10/4
und
10/6)
wie
auch
die
Beschwer degegnerin
stützten
sich
für
die
Bedarfsermittlung
jeweils
auf
das
Abklärungs instrument
Inter RAI-HC
(Resident
Assessment
Instrument
–
Homecare ;
vgl.
Urk.
10/4,
10/6
und
10/9). 3.4
Als
Grund
für
die
Kürzung
des
ihr
gemeldeten
Bedarfs
an
Grundpflegeleistungen
von
452.5
auf
281
Stunden
nannte
d ie
Besch werdegegnerin
vorab
die
eheliche
Beistandspflicht .
Von
den
an geführten
notwendigen
Pflegeleistungen
könnten
die
Positionen
«Nägel
schneiden
Finger
und
Zehen»,
«Aufstehen
und
Hinlegen»
sowie
«Hilfe
beim
An-
und
Ausziehen»
nicht
berücksichtig
werden,
da
der
Ehefrau
zuzumuten
sei,
diese
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
bzw.
ehelichen
Beistandspflicht
zu
erbringen .
Es
handle
sich
um
alltägliche
Unterstützungs handlungen ,
die
in
familiäre n
Beziehungen
erwartet
werden
könnten.
Die
übrigen
Massnahmen
( wie
« Ganzwäsche » ,
« Intimp flege»
oder
«Begleitung
bei
Toiletten gang» )
seien
wesentlich
aufwendiger
und
belastender .
Daran
ändere
der
Beurtei lungsspielraum
der
Spitex-Verantwortlichen
nichts .
Diese
habe
nicht
dargelegt ,
inwiefern
sie
die
Hilfestellung
von
Familienangehörigen
berücksichtigt
habe
(vgl.
Urk.
2
E.
2.4 ;
Urk.
9
Ziff.
20 ,
32- 39
und
41-47 ) .
In
zweiter
Linie
argumentierte
die
Beschwerdegegnerin,
da
sich
die
Leistungser bringerin
in
Bezug
auf
die
pflegende
Angehörige
nicht
an
das
Arbeitsrecht
halte,
seien
die
Leistungen
auf
sechs
Tage
pro
Woche
zu
limitieren.
So
habe
die
Ehefrau
i hren
wöchentlichen
freien
Tag
nach
Art.
329
Abs.
2
des
Obligationenrechts
(OR)
nicht
bezogen
–
auch
nicht
in
zwei
Halbtagen
entsprechend
der
aufgelegten
Ver einbarung ,
die
ohnehin
unzulässig
sei .
Vielmehr
erbringe
sie
gemäss
Pflege bericht
und
Rechnungen
täglich
zwischen
8
und
21.30
Uhr
Pflegeleistungen
mit
nur
wenigen
Stunden
Unterbruch.
Als
freier
Halbtag
gelte
nach
Art.
20
der
Verordnung
1
zum
Arbeitsgesetz,
wenn
der
ganze
Vor -
(6
bis
14
Uhr)
oder
Nachmittag
(12
bis
20
Uhr)
arbeits frei
bleibe.
Das
Arbeitsrecht
finde
gestützt
auf
Art.
1
Abs.
3
des
Anhang s
5
zum
Administrativvertrag
und
gemäss
Association
Spitex
privée
Suisse
(ASPS)
auch
gestützt
auf
BGE
148
II
203
Anwendung.
Art.
8c
KLV
sehe
explizit
ein
Kontrollverfahren
vor
und
lasse
Raum
für
Vereinbarungen
zwischen
Versicherer
und
Leistungserbringer.
Als
Versicherer
sei
sie
berechtigt,
die
Einhaltung
de r
vertraglich
vereinbarten
Voraussetzungen
für
eine
Kosten übernahme
zu
prüfen ,
und
nach
KVG
zudem
verpflichtet
sicherzustellen,
dass
die
Pflegeleistungen
in
der
notwendigen
Qualität,
effizient
und
kostengünstig
erbracht
würden.
Die
Dauerbelastung
der
pflegenden
Angehörigen
wirke
sich
über
kurz
oder
lang
negativ
auf
die
Leistungsqualität
aus
(vgl.
Urk.
2
E.
2.3 ;
Urk.
9
Ziff.
15 ,
19 ,
21- 31
und
40 ).
Es
gehe
um
die
rechtliche
Würdigung
des
feststehenden
Sachverhalts .
E s
bedürfe
daher
weder
eines
medizinischen
Gutachtens
noch
einer
Verhandlung
nach
§
19
GSVGer
im
einfachen
und
raschen
Verfahren
(vgl.
Urk.
9
Ziff.
9 ,
1 4
und
48
f. ). 3.5
Der
Beschwerdeführer
hielt
indessen
dafür,
die
Tragweite
des
obiter
dictums
in
BGE
145
V
161,
wonach
der
OKP
lediglich
die
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden
könnten,
di e
auch
eine
aus sen stehende
Spitex-Angestellte
verursachen
würde,
sei
un kla r
(Kürzung
auch
von
Sachleistungen?
Zeitliche
Beschränkung
des
Bedarfs
bzw.
Berücksichtigung
von
Standardzeiten?)
und
werde
bestritten.
Das
Versicherungsgericht
des
Kantons
St.
Gallen
habe
aufgrund
der
familien rechtlichen
Solidarität
ein en
Abzug
von
74
Minuten
bei
einem
Pflegebedarf
von
60
Stunden
als
gerechtfertigt
erachtet ;
das
Versicherungsgericht
d es
Kantons
Glarus
habe
indes
e ntschieden,
die
von
einer
Mutter
erbrachten
Grund pflege leistungen
seien
uneingeschränkt
zu
übernehmen.
Im
KVG
gebe
es
k eine
Schadenminderungspflicht;
Leistungen,
welche
die
WZW-Kriterien
erfüllten,
seien
vollumfänglich
zu
vergüten.
Diese
könnten
nicht
infolge
d er
ehelichen
Bei standspflicht
a ls
unentgeltlich
qualifiziert
werden.
Für
eine
solche
Kürzung
fehle
ein
Tarif
bzw.
eine
gesetzliche
Grundlage.
Art.
21
ATSG
sei
auf
Sachleistungen
wie
die
Pflegeleistungen
nicht
anwendbar.
Eine
Analogie
zur
Pflicht ,
an
Einglie derungsmassnahmen
der
Invalidenversicherung
teilzunehmen,
bestehe
nicht.
Für
eine
volle
Vergütung
spräche
auch
Art.
18
Abs.
2
der
Verordnung
über
die
Unfallversicherung
(UVV) ,
der
dahingehend
zu
verstehen
sei,
dass
Pflege leistungen
von
Angehörigen
auch
ohne
Anstellung
bei
einem
zugelassenen
Leistungserbringe r
vergütungspflichtig
seien
(vgl.
Urk.
1
Rz.
24-30 ,
3 3 -38
und
43 ).
Zudem
sei
dem
Spitex-Verantwortlichen
ein
vernünftiger
Spielraum
bei
der
Beurteilung
zuzugestehen ,
was
von
A ngehörigen
erwartet
werden
könn e.
Es
liege
im
pflichtgemässen
Ermessen
des
Leistungserbringers,
den
Leistungsumfang
unter
Berücksichtigung
der
WZW-Kriterien
nach
Art.
8a
KLV
festzulegen
(vgl.
Urk.
1
Rz.
31
f.
und
43) .
Ferner
erbringe
seine
Ehefrau
weitere
gesundheits bedingte
Versorgungsleistungen .
Erst
wenn
diese
mittels
G utachten
feststünden ,
könnte
über
die
Schadenminderungspflicht
befunden
werden .
Eine
Kürzung
um
65
%
sei
unverhältnismässig
und
eine
ununterbrochene
Beistands pflicht
unzu lässig ,
wie
Art.
39g
Abs.
2
lit.
b
der
Verordnung
über
die
Invaliden versicherung
(IVV)
betreffen d
Assistenzbeitrag
zeige
(vgl.
Urk.
1
Rz.
39-42 ).
D ie
arbeitsrechtlichen
Vorschriften
würden
eingehalten.
Ein
Versicherer
sei
nicht
befugt ,
Einreden / Einwendungen
aus
dem
Arbeitsvertrag
zu
erheben .
Dessen
Kontrollpflicht
beschränke
sich
a uf
den
Vollzug
der
OKP ;
für
den
Arbeitnehmer schutz
sei
er
nicht
zuständig.
Das
SECO
habe
sich
dahingehend
geäussert ,
dass
pflegende
Angehörige,
auch
wenn
sie
bei
einer
Spitex-Organisation
angestellt
seien,
gemäss
Art.
2
Abs.
1
lit.
g
des
Arbeitsgesetz es
(ArG)
von
dessen
Geltungs bereich
ausgenommen
seien.
Ebenso
wenig
sei
auf
diese
d er
kantonale
Normal arbeitsvertrag
für
hauswirtschaftliche
Arbeitnehmer
anwendbar .
Die
Pflege
durch
Angehörige
stelle
letztlich
einen
besonderen
Umstand
nach
Art.
329
Abs.
2
OR
dar,
der
die
Aufteilung
des
freien
Tages
auf
zwei
Halbtage
erlaube.
Die
Ruhezeit
sei
frei
wählbar
und
könne
aufgrund
der
Pflegeeinsätze
nicht
am
Stück
erfolgen;
es
bestünden
gemäss
Verlaufsberichten
jedoch
täglich
stundenweise
Ruhezeiten.
Schliesslich
habe
seine
Ehefrau
bei
faktischer
Sonntagsarbeit
zumindest
einen
Lohnanspruch
nach
Art.
320
Abs.
2
OR
( vgl.
Urk.
1
Rz. 16- 2 3 ).
Die
Leistungsverweigerung
verletze
ihrer
beider
Grundrecht
auf
gesundheitliche
Integrität
und
Familienleben
sowie
den
durch
die
Uno-Behindertenkonvention
( BRK )
geschützten
Zugang
zu
häuslichen
Pflegeleistungen.
Der
Erwerbsausfall
der
Angehörigen
sei
gemäss
BGE
146
V
74
ersatzfähig
bzw.
bei
der
Überent schädigung
zu
berücksichtigen.
Würden
die
Leistungen
verweigert,
müsste
er
selbst
dafür
aufkommen,
was
mit
Art.
25a
Abs.
5
KVG
nicht
zu
vereinbaren
sei
( vgl.
Urk.
1
Rz.
44
f. ). 4. 4.1
Gemäss
bisheriger
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
steht
es
grundsätzlich
im
pflichtgemässen
Ermessen
der
Pflegefachperson
bzw.
Spitex
und
des
für
die
Anordnung
der
Leistungen
zuständigen
Arztes ,
we lche
Massnahmen
in
zeitlicher
Hinsicht
wie
auch
in
Bezug
auf
Form
und
Inhalt
angebracht
sind .
Diese
Bedarfsabklärung
ist
in
der
Regel
massgebend
für
die
Kostenübernahme
der
Krankenversicherung
und
nur
im
Hinblick
auf
die
abschliessende
Aufzählung
gemäss
Art.
7
bis
7b
KLV
überprüfbar.
Bei
der
Beurteilung
des
konkreten
Bedarfs
kommt
den
zuständigen
Personen
ein
gewisser
Spielraum
zu,
in
welchen
namentlich
dann
nur
zurückhaltend
einzugreifen
ist,
wenn
es
sich
beim
Leistungen
anordnenden
Arzt
um
den
Hausarzt
der
versicherten
Person
handelt,
der
jederzeit
über
deren
Gesundheitszustand
im
Bilde
ist.
Darüber
hinaus
gilt
die
gesetzliche
Vermutung,
dass
ärztlich
verordnete
Leistungen
im
Sinne
von
Art.
32
Abs.
1
KVG
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sind.
Soweit
der
RAI-HC-Katalog
(basierend
auf
Standardzeiten) ,
der
zwar
keinen
normativen
Charakter
hat
und
für
das
Gericht
nicht
verbindlich
ist,
eine
dem
Einzelfall
angepasste
und
gerecht
werdende
Auslegung
der
anwendbaren
gesetz lichen
Bestimmungen
zulässt,
können
die
Gerichte
diesen
bei
ihrer
Entscheidung
zudem
mitberücksichtigen
( vgl.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_528/2012
vom
20.
Juni
2013
E.
4,
9C_365/2012
vom
31.
Oktober
2012
E.
4.1
und
9C_698/2016
vom
4.
Mai
2017
E.
3.4.3 ;
BGE
147
V
16
E.
7.2 ).
Dabei
entspricht
es
gerade
dem
Wirtschaftlichkeitsprinzip
nicht
ohne
Weiteres
auf
das
Mass
der
effektiv
erbrachten
Leistungen,
sondern
auf
eine
normative
Bewertung
abzustellen.
Denn
eine
Pflegeperson,
die
geschickt
und
routiniert
arbeitet,
unterbietet
diese
Standardzeiten,
während
eine
etwas
langsamer
arbeitende
oder
lernende
Pflege person
für
die
gleiche
Verrichtung
länger
braucht
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_1037/2012
vom
12.
Juli
2013
E.
5.2.3
zur
Unfallversicherung) .
4.2
Der
Versicherer
ist
jedoch
berechtigt
und
verpflichtet,
die
Bedarfsermittlung
der
Leistungserbringer
zu
kontrollieren .
Das
Kontrollverfahren
nach
Art.
8c
KLV
dient
der
Überprüfung
der
Bedarfsermittlung
sowie
der
Kontrolle
der
Zweck mässigkeit
und
der
Wirtschaftlichkeit
der
Leistungen
von
Pflegefach personen
und
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
nach
Art.
7
Abs.
1
KLV .
Sieht
die
Bedarfsermittlung
mehr
als
60
Stunden
Pflege
pro
Quartal
vor,
kann
diese
vom
Vertrauensarzt
oder
der
Vertrauensärztin
(Art.
57
KVG)
überprüft
werden.
Sieht
sie
weniger
als
60
Stunden
pro
Quartal
vor,
so
führt
der
Vertrauens arzt
oder
die
Vertrauensärztin
systematische
Stichproben
durch.
Leistungs erbringer
und
Versicherer
können
zudem
weitere
Regelungen
des
Kontroll verfahrens
vereinbaren. 4.3
Im
Rahmen
der
Pflegetätigkeit
durch
Familienangehörige
im
Besonderen
hob
das
Bundesgericht
sodann
wiederholt
hervor,
m it
Blick
auf
das
durchaus
bestehende
Missbrauchspotenzial
sei
zu
fordern,
dass
in
atypischen
Konstellationen,
ins besondere
wo
die
Tätigkeit
als
Angestellter
der
Spitex
einzig
in
der
Pflege
von
Familienangehörigen
bestehe,
die
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaft lichkeit
der
Leistungen
nach
Art.
32
Abs.
1
KVG
allenfalls
durch
den
Vertrauens arzt
genauer
überprüft
werden
(vgl.
Art.
57
Abs.
4
KVG).
Ebenfalls
sei
zu
be achten,
dass
der
OKP
lediglich
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden
könn t en,
welche
eine
Pflege
zu
Hause
durch
aussenstehende
Spitex-Angestellte
verur sachen
würde.
Nicht
verrechenbar
sei ,
was
dem
Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
und
dem
Ehegatten
im
Besonderen
aufgrund
der
ehelichen
Beistandspflicht
nach
Art.
159
Abs.
3
ZGB
an
Pflege
zuzumuten
sei .
Dabei
sei
den
Spitex-Verantwortlichen
von
der
Natur
der
Sache
her
bei
der
Frage,
was
an
Hilfestellung
von
den
Familienangehörigen
erwartet
werden
k önne ,
ein
vernünftiger
und
praktikabler
Beurteilungsspielraum
zuzugestehen
(vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_597/2007
vom
19.
Dezember
2007
E.
3 ,
9 C_702/2010
vom
21.
Dezember
2010
E.
7.1
und
K
156/04
vom
21.
Juni
2006
E.
4.2 ;
ferner
BGE
145
V
161
E.
3. 3. 1
und
3. 3. 2). 5. 5.1
Aus
dem
in
E.
4
Ausgeführten
folgt ,
dass
die
Schadenminderungspflicht
der
ver sicherten
Person
gemäss
konstanter
Rechtsprechung
des
Bundesgerichts
auch
bei
der
Beanspruchung
von
Grundpflegeleistungen
nach
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
zu
beachten
ist
und
insbesondere
die
Inanspruchnahme
der
zumutbare n
Mithilfe
ihrer
Familienangehörigen
–
und
zwar
explizit
bei
der
Pflege
–
umfasst.
Die
Schadenminderungspflicht
gilt
dabei
nicht
nur
in
der
Krankenversicherung
(etwa
BGE
118
V
107
E.
7
b) .
Vielmehr
stellt
es
einen
allgemeinen
Grundsatz
des
Sozialversicherungsrechts
dar,
dass
einem
Leistungsansprecher
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
Massnahmen
zuzumuten
sind,
die
ein
vernünftiger
Mensch
in
der
gleichen
Lage
ergreifen
würde,
wenn
er
keinerlei
Entschädigung
zu
erwarten
hätte.
In
diesem
Sinne
hat
die
versicherte
Person
das
ihr
Zumutbare
zu
unternehmen,
um
die
Kosten,
welche
mittels
Sozialversicherungsleistungen
zu
vergüten
sind,
möglichst
tief
zu
halten;
dabei
bestehen
bei
einer
hohen
Inan spruchnahme
von
Leistungen
entsprechend
hohe
Anforderungen
an
die
ver sicherte
Person
hinsichtlich
der
Schadenminderungspflicht
( vgl.
BGE
141
V
642
E.
4.3) .
Sie
ist
mitunter
gehalten,
die
Auswirkungen
des
Gesundheitsschadens
auf
die
Einsatzfähigkeit
durch
geeignete
organisatorische
Massnahmen
und
die
Bean spruchung
der
Mithilfe
der
Familienangehörigen
-
denen
dadurch
keine
unver hältnismässige
Belastung
entstehen
darf
-
möglichst
zu
milder n .
Die
Mithilfe
der
Familienangehörigen
geht
weiter
als
die
ohne
Gesundheitsschaden
üblicherweise
zu
erwartende
Unterstützung .
Es
ist
stets
danach
zu
fragen,
wie
sich
eine
vernünftige
Familiengemeinschaft
einrichten
würde,
sofern
keine
Versicherungs leistungen
zu
erwarten
wären
( vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
8C_255/2014
vom
21.
November
2014
E.
8.3.2
und
8C_229/2012
vom
17.
September
2012
E.
9.1 ).
Massgebend
für
den
Umfang
der
Mithilfe
ist
nicht
deren
rechtliche
Durch setzbarkeit,
sondern
das
Verhalten
von
Personen
in
vergleichbarer
sozialer
Realität
(Urteil
des
Bundesgerichts
8C_879/2012
vom
17.
Januar
2013
E.
4.2). 5. 2
Eine
Änderung
der
Rechtsprechung
müsste
sich
auf
ernsthafte
sachliche
Gründe
stützen
können,
die
-
vor
allem
im
Hinblick
auf
das
Gebot
der
Rechtssicherheit
-
umso
gewichtiger
sein
müssen,
je
länger
die
als
falsch
oder
nicht
mehr
zeitgemäss
erkannte
Rechtsanwendung
für
zutreffend
erachtet
worden
ist.
Eine
Praxis änderung
lässt
sich
grundsätzlich
nur
begründen,
wenn
die
neue
Lösung
besserer
Erkenntnis
des
Gesetzeszwecks,
veränderten
äusseren
Verhältnissen
oder
gewan delten
Rechtsanschauungen
entspricht
( vgl.
BGE
145
V
304
E.
4.4 ). 5. 3
Aus
der
Argumentation
des
Beschwerdeführers
(vgl.
E.
3.5)
erhellt
nicht,
was
es
rechtfertigen
würde,
in
der
Krankenversicherung
von
den
vor genannten,
im
gesamten
Sozialversicherungsrecht
durch
Gesetz
und
Rechtsprechung
allgemein gültig
etablierten
Grundsätze n
abzuweichen
und
im
Rahmen
der
Grundpflege
Leistungen
zu
vergüten ,
welche
die
versicherte
Person
mit
z umutbaren
Vorkehren
vermeiden
könnte .
Das
in
der
Krankenversicherung
geltende
Gebot
der
Wirtschaftlichkeit
sowie
die
gerichtsnotorischen
politisch en
Bestrebungen,
die
stetig
steigenden
Kosten
im
Gesundheitswesen
einzudämmen,
sprechen
vielmehr
klar
gegen
die
Übernahme
von
(zumutbar)
vermeidbaren
Kosten
durch
die
OKP-Versicherer. 5. 4
Entgegen
der
Auffassung
des
Beschwerdeführers
(vgl.
Urk.
1
Rz.
37
f.)
gilt
die
Schadenminderungspflicht
nicht
nur
in
der
Invalidenversicherung,
sondern
eben so
im
Bereich
der
Ergänzungsleistungen
und
wird
auch
für
die
Pflege
durch
nicht
nach
Art.
49
und
51
KVV
zugelassene
Personen
sowie
die
nichtmedizinische
Hilfe
zuhause
nach
Art.
18
Abs.
2
UVV
diskutiert
(vgl.
BGE
148
V
28
E.
5.4.3).
Die
Mithilfe
von
Angehörigen
findet
vorab
Berücksichtigung
bei
der
Festlegung
des
zu
entschädigenden
Hilf e bedarfs
im
Alltag
( Assistenzbeitrag:
BGE
141
V
642 ,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_624/2019
vom
17.
Januar
2020
E.
5.1
zu
Art.
39g
Abs.
2
lit.
b
IVV
[ Schadenminderungspflicht
naher
Angehörige r
bei
Anstellung
einer
Assistenzperson] ,
ferner
Art.
42 quinquies
lit.
b
IVG
[ Ausschluss
naher
A ngehöriger
als
Assistenzpersonen ] ;
Hilflosenentschädigung :
BGE
150
V
334
E.
3.5 ,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_724/2022
vom
21.
April
2023
E.
4. 1
[ reduzierter
Zeitbedarf
an
lebenspraktischer
Begleitung
aufgrund
der
Mithilfe
von
Familienmitgliedern ] ) ,
d er
Festsetzung
der
finanziellen
Unterstützung
zur
Existenzsicherung
( Ergänzungsleistungen :
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_499/2023
vom
6.
März
2024
E.
6.4-6.6
[ eheliche
Beistandspflicht
verpflichtet
zur
Aufnahme
einer
Erwerbstätigkeit ,
insoweit
nicht
bereits
Hilfe,
Pflege
und
Betreuu ng
geleistet
wird] ),
sowie
der
Bemessung
der
invaliditätsbedingten
Einbusse
im
Haushalt
( Invalidenversicherung :
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_188/2025
vom
31.
Juli
2025
E.
7.4.1 ,
9C_525/2023
vom
26 .
Oktober
2023
E.
4
[ Rente ] ;
AHI
2003
S.
218
[Eingliederungswirksamkeit
von
Hilfsmitteln ] ) . 5. 5
Auf
die
Anwendungsfälle
im
hauswirtschaftlichen
Bereich
(und
nicht
auf
die
vom
Beschwerdeführer
monierte
berufliche
Eingliederung,
Urk.
1
Rz.
30)
verwies
das
Bundesgericht
zur
Begründung
der
Schadenminderungspflicht
im
Rahmen
der
Grundpflege
durch
Angehörige
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
K
156/04
vom
21.
Juni
2006
E.
4.2) .
Die se
Analogie
ist
sachlich
gerechtfertigt .
Wie
die
ange führten
Beispiele
insgesamt
zeigen ,
zählt
d i e
Beanspruchung
der
Mithilfe
naher
respektive
im
gleichen
Haus halt
lebender
Angehörige r
stets
zur
Schadenmin derungspflicht
der
versicherten
Person,
wenn
eine
solche
zum
Ausgleich
der
gesundheitlichen
Folgen
im
Regelfall
zu
erwarten
is t .
Den
konkreten
Umständen
des
Einzelfalls
wird
erst
beim
Umfang
der
zumutbaren
Mithilfe
Rechnung
ge tragen :
E ntscheidend
ist ,
in
welchem
Ausmass
den
einzelnen
Angehörigen
unter
Berücksichtigung
ihres
Alter s ,
ihres
Gesundheitszustand s ,
ihrer
Berufstätigkeit,
ihrer
physische n
und
psychische n
Leistungsfähigkeit
und
so
fort
eine
Mithilfe
tatsächlich
möglich
und
zumutbar
ist
(z.B.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_217/2023
vom
30.
Mai
2023
E.
6.2.1
und
8C_828/2011
vom
27.
Juli
2012
E.
4
sowie
BGE
141
V
642
E.
4.3.3).
Der
Gesetzgeber
wie
auch
das
Bundesgericht
verstehen
unter
der
Grundpflege
denn
auch
Leistungen
nichtmedizinischer
Art,
die
nicht
mehr
Teil
der
ärztlichen
Behandlung
sind,
sondern
die
Folgen
der
Hilflosigkeit
der
Pflegebedürftigen
ausgleichen
(vgl.
BB l
2005,
S.
2041
f.,
ferner
S.
2066 ;
BGE
145
V
161
E.
5.2.2 ).
Daran
ändert
die
Rechtsprechung
zur
Unfallver sicherung
nichts,
wonach
ein
Teil
der
Grundpflege
allenfalls
zur
medizinischen
Pflege
nach
Art.
18
Abs.
1
(nach
KVG
zugelassener
Leistungserbringer)
oder
Abs.
2
lit.
a
(nicht
zugelassene
Person)
der
Verordnung
über
die
Unfallversicherung
( UVV )
und
nicht
zur
nichtmedizi nischen
Hauspflege
nach
Art.
18
Abs.
2
lit.
b
UVV
zu
zählen
ist.
Dies
wird
nämlich
damit
begründet,
dass
einzelfallweise
zu
prüfen
sei,
ob
gewisse
grund pflegerische
Verrichtungen
«akzessorisch»
zur
Behandlungspflege
seien ;
al s
« medizinisch
indiziert »
zu
betrachten
seien
die
Verrichtungen ,
wenn
sie
notwen digerweise
zu
einem
medizinischen
Pflegekomplex
zählen
würden
(vgl.
BGE
147
V
16
E.
8.2.4
und
8.3.1;
BGE
148
V
28
E.
6.3).
Damit
handelt
es
sich
bei
der
Grundpflege
nicht
um
von
Fachpersonen
zu
erbringende
Leistungen
mit
diagnostischer ,
therapeutischer
oder
palliativer
Zielsetzung ,
wie
sie
im
KVG
im
Fokus
stehen,
sondern
Ausgangspunkt
bildet
die
Hilflosigkeit
der
versicherten
Person
im
Alltag,
wie
sie
auch
den
übrigen
Anwendungsfällen
der
Mithilfe
von
Angehörigen
in
anderen
Zweigen
des
Sozialversicherungsrechts
zugrunde
liegt.
Es
kommt
hinzu ,
dass
das
Bundesgericht
in
BGE
151
V
1
entschied,
Grundpflege beiträge
dürften
mangels
sachlicher
Kongruenz
nicht
mehr
zufolge
Überent schädigung
im
Verhältnis
zur
Hilflosenentschädigung
gekürzt
werden.
Gleich zeitig
bestätigte
es
( wie
bis
anhin ,
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_886/2010
vom
10.
Juni
2011
E.
4.4.3
und
4.4.4;
BGE
145
V
161
E.
5.2.2)
eine
gewisse
Überschneidung
bei
den
alltäglichen
Lebensverrichtungen
(vgl.
BGE
151
V
1
E.
6.6.2).
Der
identische
Pflegeaufwand
dürfte
dabei
gerade
in
den
atypischen
Konstellationen,
in
welchen
die
Grundpflege
durch
Angehörige
erbracht
wird,
die
über
keine
medizinische
Fachausbildung
verfügen
und
Leistungen
nur
für
einen
einzigen
Kunden
( meist
mit
Überkapazität
und
für
andere
Spitex-Angestellte
nicht
rentabel
umsetzbar
über
24
Stunden)
erbringen,
besonders
gross
sein.
Gerade
auch
unter
Berücksichtigung
dieses
Aspekts
ist
die
Inanspruchnahme
zumutbarer
Mithilfe
im
Bereich
der
Pflege
durch
Angehörige
nicht
bloss
sachlich
gerechtfertigt,
sondern
im
Hinblick
auf
das
vom
Bundesgericht
mehrfach
erwähnte
Missbrauchspotenzial
vielmehr
angezeigt. 5. 6
Der
Beschwerdeführer
legte
nicht
dar,
weshalb
es
stattdessen
relevant
sein
soll ,
ob
die
Mithilfe
von
Angehörigen
für
die
versicherte
Person
geringere
Geld leistungen
oder
eine
geringere
Kostenvergütung
für
Sachleistungen
zur
Folge
hat .
Eine
solche
Unterscheidung
leuchtet
insbesondere
dann
nicht
ein ,
wenn
es
–
wie
bei
der
Grundpflege
durch
pflegende
Angehörige
–
bloss
darum
geht,
einen
Teil
von
tatsächlich
erbrachten
Leistungen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
bei
der
Festlegung
des
erforderlichen
Pflegebedarf s
auszuscheiden .
Der
versicher ten
Person
wird
in
einem
solchen
Fall
k eine
fiktive
Unterstützung
angerechnet ;
ein e
Unterversorgung
kann
ausgeschlossen
werden.
Dabei
sind
n ach
dem
klaren
Wortlaut
von
Art.
21
Abs.
1
bis
3
sowie
5
ATSG
in
diesen
vier
Absätzen
lediglich
Geldleistungen
erfasst .
Die
Auslegung
von
Art.
21
Abs.
4
ATSG
ergibt
indessen,
dass
auch
Sachleistungen
gekürzt
und
verweigert
werden
können.
Als
Behandlung
ist
dabei
diejenige
Sachleistung
zu
sehen,
die
von
der
Militär-,
Unfall-,
Invaliden-
oder
Krankenversicherung
erbracht
wird
und
im
Wesentlichen
die
medizinische
Untersuchung
und
Behandlung
sowie
die
Pflege
umfasst
(vgl.
Adrian
Rothenberger,
in:
Ueli
Kieser/Matthias
Kradolfer/
Miriam
Lendfers
[Hrsg.],
ATSG-Kommentar,
5.
Auflage,
Zürich/Genf
2024,
Art.
21
N
16
und
120).
Eine
Kürzung
von
Sachleistungen
im
Zusammenhang
mit
der
Schadenminderungspflicht
ist
dem
KVG
somit
nicht
per
se
fremd.
Hervorzuheben
ist,
d ass
auch
bei
einer
Spitex
angestellte
Angehörige
keinen
eigenen
Anspruch
aus
der
OKP
haben ,
dessen
Kürzung
hier
zur
Diskussion
stünde .
Es
handelt
es
sich
bei
der
Vergütung
von
Grundpflegeleistungen
nicht
um
gesetzlich
vorgesehen
Geldleistungen
für
Angehörige
im
Sinne
von
Art.
21
Abs.
2
ATSG .
Leistungserbringer
nach
KVG
bleibt
die
Spitexorganisation
und
s elbst
die
Berücksichtigung
von
E inkommenseinbussen
der
Angehörigen
bei
der
Über entschädigungsgrenze
nach
Art.
69
A b s.
2
ATSG
macht
diese
noch
nicht
zur
versi cherte n
Position
(vgl.
BGE
151
V
1
E.
8.3.2 ). 5. 7
Eine
volle
Kostendeckung
für
Grundpflegeleistungen
von
angestellten
Ange hörige n
lässt
sich
auch
nicht
aus
dem
bereits
erwähnten
Art.
18
Abs.
2
UVV
(ergänzend
Art.
21
UVG)
herleiten.
Die
Bestimmung
sieht
vor,
dass
der
Unfallversicherer
an
die
Pflege
und
nichtmedizini sche
Hilfe
zu
Hause
einen
Beitrag
zu
leisten
hat ,
wobei
–
anders
als
im
KVG
–
keine
Zulassung
als
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
49
oder
51
KVV
vorausgesetzt
wird
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_591/2020
vom
3.
Februar
2021
E.
3.2) .
Nur
gewisse
Grundpflegeleistungen
im
Einzelfall
können
unter
Art.
18
Abs .
1
UVV
( oder
aber
Art.
18
Abs.
2
lit.
a
UVV)
subsumiert
werden ,
der
Anspruch
auf
eine
v olle
Kostendeckung
gibt .
Alle
übrigen
Grundleistungen
fallen
unter
Art.
18
Abs.
2
lit.
b
UVV,
wobei
der
Grundsatz
der
absoluten
Priorität
nach
Art.
64
Abs.
1
ATSG
e ine
komplementäre
Leistungspflicht
der
OKP
aus schliesst
(vgl.
Gebhard
Eugster,
Die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
nach
KVG,
Grundriss
für
Praxis
und
Studium,
Basel
2025,
Rz .
900) .
Zudem
sieht
das
KVG,
wie
Art.
25a
Abs.
1
KVG
unschwer
erkennen
lässt ,
selbst
für
Pflegeleistungen
von
zuge lassenen
Leistungserbringern
nur
eine
Beitragspflicht
der
Krankenversicherer
vor.
Für
die
Grundpflege
ist
also,
ungeachtet
von
wem
sie
erbracht
wird,
weder
in
der
Kranken-
noch
der
Unfallversicherung
per
se
e ine
volle
Kostendeckung
vorge sehen .
Für
welche
Massnahmen
(und
in
welchem
Umfang)
die
einzelnen
Sozial versicherer
unter
dem
(sinngemässen)
Titel
« Hauspflege »
aufzukommen
haben,
entscheidet
sich
nach
den
je
spezifischen
Grundlagen
in
den
betreffenden
Gesetzen
und
Verordnungen .
Im
Übrigen
besteht
auch
bei
der
Berechnung
von
Ergänzungs leistungen
kein
Anspruch
auf
die
Berücksichtigung
von
Pflege-
und
Betreuungs kosten ,
welche
die
effektiv
vom
Ehegatten
erbrachte
Pflege
respektive
dessen
tatsächlichen
Erwerbsausfall
aufwiegen
(vgl.
BGE
150
V
340,
oberwähntes
Bundesgerichtsurteil
8C_499/2023
E.
6.6,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_730/2023
vom
27.
Januar
2025
E.
4.3). 5. 8
Ein
qualifiziertes
Schweigen
des
Gesetzgebers,
wie
es
der
Beschwerdeführer
weiter
geltend
macht e
(Urk.
1
Rz.
36) ,
würde
im
Übrigen
voraussetzen,
dass
der
Gesetzgeber
eine
Rechtsfrage
nicht
übersehen,
sondern
stillschweigend
( im
negativen
Sinn )
mitentschieden
hat
( vgl.
BGE
140
III
206
E.
3.5.1) .
B ei
der
Neuordnung
der
Pflegefinanzierung
befasste
sich
dieser
jedoch
einzig
mit
der
informellen
Angehörigenpflege ,
die
kostenlos
ist
und
gestärkt
werden
sollte
( https://www.parlament.ch/centers/documents/_layouts/15/DocIdRedir.aspx?ID=DOCID-1 -9443,
etwa
Sitzung
vom
19.
September
2006 ,
S.
647
und
653
[Maissen] ,
Sitzung
vom
21.
Juni
2007,
S.
1108
[Hassler] ,
Sitzung
vom
25.
September
2007,
S.
774
[Maissen] ;
Sitzung
vom
4.
Dezember
2007,
S.
1785
f.
[Goll];
BB l
2005,
S.
2051
f. ) .
Es
besteht
somit
kein
Grund
zur
Annahme,
der
Gesetzgeber
habe
bewusst
keine
Schadenminderungspflicht
im
Rahmen
der
Angehörigenpflege
festgeschrieben.
V ielmehr
hat
er
schlicht
nicht
bedacht ,
dass
die
Angehörigen pflege
unter
Aufsicht
und
Anleitung
von
Pflegefachleuten
vergütungspflichtig
sein
könnte .
N icht
voraussehbar
war
für
ihn
zudem,
dass
die
Angehörigenpflege
Jahre
später
zum
Geschäftsmodell
privater
Spitexorganisationen
avanciert,
intensiv
beworben
wird
und
sich
d ie
Grundpflegekosten
deshalb
innert
kürzester
Zeit
vervielfachen
( vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
5 ).
W ie
der
Bundesrat
als
Verordnungsgeber
(zuständig
für
die
Festlegung
der
Beiträge)
inzwischen
klarstellte,
befürwortet
er
denn
auch
die
Berücksichtigung
einer
Schadenminderungspflicht
bei
der
Bedarfsermittlung
( vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
40-43). 5. 9
Schliesslich
hielt
das
Bundesgericht
z u
den
vom
Beschwerdeführer
angerufenen
verfassungsmässigen
Recht en
und
Grundrechten
bereits
mehrfach
fest,
diese
seien
als
Abwehrrechte
konzipiert;
daraus
lasse
sich
kein
direkter
Anspruch
auf
staatliche
Leistungen
ableiten.
Sie
gäben
insbesondere
keinen
Anspruch
auf
Übernahme
sämtlicher
gesundheitsbedingter
Kosten
durch
eine
Sozialver sicherung.
Die
Verneinung
einer
Leistungspflicht
bei
daheim
erfolgende r
Krankenpflege
bzw.
der
Umstand,
Eltern
oder
Familienangehörige
zu
haben,
die
Hilfe-,
Pflege-
oder
Betreuungsleistungen
erbringen
könnten,
oder
nicht,
stelle
kein
nach
Art.
8
A b s.
2
der
Schweizerischen
Bundes verfassung
(BV)
verpöntes
Kriterium
dar.
Es
liege
keine
unzulässige
Diskrimi nierung
vor,
weil
die
Unter scheidung
sachlich
begründet
sei
(vgl.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_285/2020
vom
25.
März
2021
E.
5.1,
9C_773/2020
vom
15.
März
2021
E.
4.2.5,
9C_618/2020
vom
17.
Dezember
2020
E.
6.3.1,
9C_88/2016
vom
12.
Mai
2016
E.
2
und
9C_886/2010
vom
10.
Juni
2011
E.
3.2;
BGE
126
V
334
E.
2d
und
BGE
134
I
105
E.
5
und
6).
Bei
fehlender
Substantiierun g
durch
den
Beschwerdeführer,
i ns besondere
auch
hinsichtlich
der
Verletzung
des
Übereinkommens
vom
13.
Dezember
2006
über
die
Rechte
von
Menschen
mit
Behinderungen
(BRK),
hat
es
damit
grundsätzlich
sein
Bewenden.
Es
sei
dennoch
a ngemerkt,
dass
die
Festsetzung
des
Pflegebedarfs
des
Beschwerdeführers
zu
Hause
unter
Berücksichtigung
der
[bloss]
zumutbaren
Mithilfe
seiner
mit
ihm
zusammenlebenden
Ehegattin,
die
(unstrittig)
umfang reiche
Pflegeleistungen
unter
Aufsicht
und
Anleitung
von
Pflegefachleuten
zu
erbringen
vermag ,
weder
sachlich
unbegründet
ist,
noch
e inen
Heimaufenthalt
erzwingt ,
zu
Armut
führt
oder
seine
Gesundheit
gefährdet. 5. 10
Als
Zwischenfazit
ist
somit
festzuhalten,
dass
di e
Beanspruchung
der
Mithilfe
von
A ngehörigen
im
Sozialversicherungsrecht
ein en
feste n
Bestandteil
des
allgemein gü ltigen
Grundsatzes
des
Schadenminderungspflicht
von
versicherten
Personen
mit
einem
Gesundheitsschaden
bildet
und
letztlich
überall
dort
zum
Tragen
kommt ,
wo
eine
entsprechende
familiäre
Unterstützung
realistischer w eise
er wartet
werden
kann .
Die
Schadenminderungspflicht
gilt
generell
auch
im
Bereich
der
Krankenversicherung
und
erfasst
Geld-
sowie
Sachleistungen.
Gewichtige
Gründe
für
eine
Änderung
dieser
Rechtsprechung
respektive
eine
andere
Betrachtungsweise
im
Rahmen
der
Grundpflege
durch
Angehörige
sind
keine
ersichtlich.
Einer
gesetzlichen
Verankerung
der
Schadenminderungspflicht
speziell
i n
Bezug
auf
die
Grundpf le ge
bedarf
es
somit
nicht .
Es
ist
der
versicherten
Person
denn
auch
in
besonderem
Mass
zumutbar,
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
gerade
die
Mithilfe
jener
Angehörigen
zu
beanspruchen,
deren
Pflegeleistungen
durch
eine
Spitex-Organisation
zulasten
der
OKP
abgerechnet
werden.
Erstens
« helfen»
die se
pflegenden
Angehörigen
nicht
nur
freiwillig
und
meist
deutlich
mehr
als
aus
familiärer
Solidarität
bzw.
ehelicher
Beistandspflicht
zu
erwarte n
ist ,
sondern
die
Kostenvergütung
im
Rahmen
der
OKP
impliziert
auch,
dass
Leistungserbringer
und
Versicherer
die
Leistungen
dieser
Angehörigen
in
qualitativer
Hinsicht
nicht
beanstanden.
Durch
ihre
Mithilfe
wird
das
Versorgungsdefizit
der
versicherten
Person
teilweise
ausgeglichen,
was
zu
einem
kleineren
Bedarf
an
Pflegeleistungen
führt
(dazu
im
Detail
E.
6.3) .
Die
Höhe
der
Vergütung
dieser
Pflegeleistungen
ist
kein
Thema ;
sie
richtet
sich
–
bisher
gleich
wie
bei
Pflegefachleuten
–
nach
Art.
7a
Abs.
3
KLV.
Damit
läuft
der
Hinweis
des
Beschwerdeführers
auf
das
Fehlen
einer
gesetzlichen
Grundlage
für
die
Kürzung
bzw.
das
Fehlen
eines
Tarifs
für
Angehörigen leistungen
(Urk.
1
Rz.
34
f.) ,
aber
auch
auf
die
Überbindung
eines
zu
hohen
Selbstbehalts
von
vergütungspflichtigen
Pflegeleistungen
nach
Art.
25a
Abs.
5
KVG
(Urk.
1
Rz.
45)
von
vorherein
ins
Leere. 6. 6.1
Beizupflichten
ist
d em
Beschwerdeführer
indessen
(Urk.
1
Rz.
25) ,
dass
das
Bundesgericht
( soweit
ersichtlich )
bisher
keine
Gelegenheit
dazu
hatte,
sich
näher
dazu
zu
äussern,
in
welchem
Umfang
(in
zeitlicher
oder
sachlicher
Hinsicht)
bei
der
Pflege
durch
Angehörige
eine
familiäre
Mithilfe
im
Rahmen
der
Schaden minderungs pflicht
der
versicherten
Person
zu
berücksichtigen
ist
(vgl.
auch
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
41) .
D as
Bundesgericht
hielt
indessen
wiederholt
fest,
dass
bei
der
Beurteilung
des
konkreten
Bedarfs
nur
zurückhaltend
in
den
Spielraum
der
zuständigen
Personen
einzugreifen
sei,
namentlich
wenn
die
Leistungen
vom
Hausarzt
angeordnet
würden,
und
den
Spitex-Verantwortlichen
bei
der
Frage,
was
an
Hilfestellung
von
den
Familienangehörigen
erwartet
werden
könne,
ein
vernünftiger
und
praktikabler
Beurteilungsspielraum
zuzugestehen
sei
(vgl.
E.
4.3). 6. 2
D amit
setzt
das
Bundesgericht
seine
langjährige
Rechtsprechung
zur
Feststellung
der
Hilflosigkeit / Pflegebedürftigkeit
in
den
anderen
Sozialversicherungen
fort :
So
kann
die
IV-Stelle
g emäss
Art.
69
Abs.
2
IVV
zur
Prüfung
eines
Leistungs anspruchs
unter
anderem
Abklärungen
an
Ort
und
Stelle
vornehmen.
Nach
der
Rechtsprechung
hat
ein
Abklärungsbericht
unter
dem
Aspekt
der
Hilflosigkeit
(Art.
9
ATSG)
oder
des
Pflegebedarfs
folgenden
Anforderungen
zu
genügen:
Als
Berichterstatterin
oder
Berichterstatter
wirkt
eine
qualifizierte
Person,
welche
Kenntnis
der
örtlichen
und
räumlichen
Verhältnisse
sowie
der
aus
den
seitens
der
Mediziner
gestellten
Diagnosen
sich
ergebenden
Beeinträchtigungen
und
Hilfsbedürftigkeit
hat.
Die
Angaben
der
Hilfe
leistenden
Personen
sind
zu
berücksichtigen,
wobei
divergierende
Meinungen
der
Beteiligten
im
Bericht
aufzuzeigen
sind.
Der
Berichtstext
muss
plausibel,
begründet
und
detailliert
bezüglich
der
einzelnen
alltäglichen
Lebensverrichtungen
sowie
de r
tatbestands mässigen
Erfordernissen
der
dauernden
Pflege
und
der
persönlichen
Über wachung
und
der
lebenspraktischen
Begleitung
sein.
Schliesslich
hat
er
in
Übereinstimmung
mit
den
an
Ort
und
Stelle
erhobenen
Angaben
zu
stehen.
Sofern
der
Bericht
eine
zuverlässige
Entscheidungsgrundlage
in
diesem
Sinne
darstellt,
greift
das
Gericht
in
das
Ermessen
der
die
Abklärung
tätigenden
Person
nur
ein,
wenn
klar
feststellbare
Fehleinschätzungen
vorliegen,
was
insbesondere
der
Umstand
gebietet,
dass
die
fachlich
kompetente
Abklärungsperson
näher
am
konkreten
Sachverhalt
ist
(statt
vieler:
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_214/2025
vom
15.
Oktober
2025
E.
6.1
mit
diversen
Hinweisen).
Zu
Art.
18
UVV
führte
das
Bundesgericht
im
oberwähnte
Urteil
8C_1037/2012
E.
6
aus,
a nalog
der
Erarbeitung
der
Grundlagen
für
die
Bemessung
der
Hilflosen entschädigung
sei
auch
bei
der
Ermittlung
der
Pflegedürftigkeit
eine
enge,
sich
ergänzende
Zusammenarbeit
zwischen
Arzt
und
Verwaltung
erforderlich.
Ersterer
ha be
anzugeben,
inwiefern
die
versicherte
Person
in
ihren
körperlichen
bzw.
geistigen
Funktionen
durch
das
Leiden
eingeschränkt
sei .
Der
Versicherungs träger
könne
an
Ort
und
Stelle
weitere
Abklärungen
vornehmen,
wobei
bei
Unklarheiten
über
physische
und
psychische
Störungen
und/oder
deren
Auswirkungen
in
der
Alltagspraxis
Rückfragen
an
die
medizinischen
Fach personen
nicht
nur
zulässig,
sondern
notwendig
seien .
Genüg e
der
Bericht
über
die
Abklärung
vor
Ort
den
einzelnen
rechtsprechungsgemässen
Beweisanfor derunge n,
greif e
das
Gericht
in
das
Ermessen
der
die
Abklärung
tätigenden
Person
nur
ein,
wenn
klar
feststellbare
Fehleinschätzungen
vorlägen.
Die
besseren
Kenntnisse
der
Verhältnisse
vor
Ort
sowie
die
fachliche
Kompetenz
der
abklärenden
Pflegefachleute
und
(seit
1.
Juli
2024
erforderlich
nur
noch
für
d ie
Behandlungspflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV)
des
anordnenden
Arztes
können
auch
im
Bereich
der
Grundpflege
als
sachlich e
Gründe
gelten,
dass
das
Gericht
nur
zurückhaltend
in
die
Bedarfsermittlung
eingreift.
Gleichzeitig
geht
auch
das
Bundesgericht
von
einem
erhöhten
Missbrauchspotenzial
in
der
Angehörigenpflege
aus
(vgl.
E.
4.3) .
Letztlich
ist
es
nicht
nur
der
Leistungs erbringer
selbst,
d er
die
Abklärung
für
den
leistungspflichtigen
Sozialversicherer
tätig t ,
sondern
es
besteht
–
anders
als
bei
den
üblichen
Spitexmitarbeitenden
mit
oft
engem
Zeitplan
–
meist
eine
Überkapazität
der
pflegenden
Angehörigen,
insbesondere
wenn
sie
mit
der
versicherten
Person
zusammenleben.
Insoweit
stellen
finanzielle
und
personelle
Ressourcen
keine
limitierenden
Faktor en
dar,
die
den
Leistungserbringer
faktisch
dazu
zwingen
würden,
sich
auf
den
zweck mässigen
und
wirtschaftlichen
Pflegebedarf
zu
beschränken.
Hinzu
kommt
die
schwierige
Abgrenzung
zwischen
Pflegeleistungen
einerseits
und
aus
Zuneigung
erfolgte r
zusätzlicher
Umsorgung . 6. 3
Zur
Frage,
wie
die
Schadenminderungspflicht
konkret
zu
berücksichtigten
ist,
gilt
es
anzumerken,
d ass
in
der
Invalidenversicherung
ein
invaliditätsbedingter
Ausfall
im
hauswirtschaftlichen
Bereich
nur
insoweit
angenommen
werden
darf,
als
die
Aufgaben,
welche
von
der
versicherten
Person
nicht
mehr
erfüllt
werden
können,
durch
Drittpersonen
gegen
Entlöhnung
oder
durch
Angehörige
verrichtet
werden,
denen
dadurch
nachgewiesenermassen
eine
Erwerbseinbusse
oder
eine
unverhältnismässige
Belastung
entsteht
(vgl.
oberwähntes
Bundesgerichtsurteil
9C_525/2023
E.
4.2).
Bei
der
lebenspraktischen
Begleitung
ist
zwar
einzig
massgebend ,
ob
die
versicherte
Person,
wäre
sie
auf
sich
allein
gestellt,
erhebliche
Dritthilfe
in
Form
von
Begleitung
und/oder
Beratung
benötigen
würde.
Dennoch
ist
als
Frage
der
Schadenminderungspflicht
in
einem
zweiten
Schritt
auch
die
tatsächlich
erbrachte
resp ektive
zumutbare
Mithilfe
von
Familienangehörigen
zu
prüfen
( vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_444/2023
vom
28.
Februar
2024
E.
2.3).
Die
Schadenminderungspflicht
reduziert
folglich
die
Einschränkung
im
Haushalt
respektive
die
erforderliche
lebenspraktische
Begleitung.
Übertragen
auf
die
Grundpflege
gilt
es
somit ,
den
Umfang
des
Pflegebedarfs
unter
Berücksichtigung
der
Schadenminder ungspflicht
festzulegen.
Mit
anderen
Worten
wird
das
anspruchsbegründende
Versorgungsdefizit
der
versicherten
Person
durch
die
zumutbare
Mithilfe
de s
pflegenden
Angehörigen
verkleiner t .
Die
Schaden minderungspflicht
bildet
damit
Bestandteil
der
Bedarfsermittlung . 6.4
Zusammenfassend
hat
die
Pflegefachperson
den
Umfang
des
Pflegebedarfs
unter
Berücksichtigung
der
Schadenminderungspflicht
festzustellen;
ausschlaggebend
sind
die
konkreten
Verhältnisse
(vgl.
E.
5.5) ,
die
angesichts
des
erhöhte n
Missbrauchspotential s
grundsätzlich
vor
Ort
objektiv
zu
ermitteln
und
nicht
allein
gestützt
auf
die
Angaben
der
Angehörigen
zu
erheben
sind .
Ein
Pflegebedarf
besteht
nur
insoweit,
als
die
tatsächlich
von
den
Angehörigen
erbrachte
Pflege
über
deren
zumutbare
Belastung
hinausgeht.
Art.
7
Abs.
3
KLV
gibt
dementsprechend
vor,
dass
die
Bedarfsermittlung
die
Beurteilung
der
Gesamtsituation
des
Patienten
und
die
Abklärung
des
Umfeldes
zu
umfassen
hat ,
worunter
auch
die
körperliche
und
physische
Gesundheit
der
Ehefrau
fällt
(vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
43).
Selbstredend
haben
auch
die
von
den
Angehörigen
erbrach t en
Pflegeleistungen
die
WZW-Kriterien
zu
erfüllen.
Soweit
das
Bundesgericht
festhielt,
der
OKP
dürf ten
für
die
Angehörigenpflege
lediglich
die
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden,
die
auch
aus sen stehende
Spitex-Angestellte
verursachen
würde n
(vgl.
E.
4.3),
kann
es
sich
nur
auf
den
Pflegeumfang
be zogen
haben ,
zumal
die
Beitragsansätze
für
Laien
und
Pflegefachleute
dieselben
sind.
Ausser
Acht
zu
lassen
ist
somit
nicht
nur
ein
allfällig
erhöhter
Zeitaufwand
für
einzelne
Leistungen
unter
Verwendung
der
auch
für
Pflegefachleute
geltenden
Sta ndardzeite n.
Ein
besonderes
Augen merk
ist
–
bei
Überkapazität
und
persönlicher
Zuneigung
der
Angehörigen
–
auch
auf
eine
poten z ielle
Überversorgung
zu
richten.
Bei
alltäglichen
Verrichtungen
kann
nur
v on
Grundpflegeleistungen
gesprochen
werden,
soweit
diese
dem
Ausgleich
des
gesundheitlich
bedingten
Versorgungsdefizits
dienen.
Ist
dieses
erst
ausgeglichen,
ist
eine
darüber
hinausgehende
Unterstützung
nicht
mehr
wirksam,
zweckmässig
oder
wirtschaftlich.
Stark
übertriebenes
Beispiel
wäre
etwa,
wenn
Angehörige
die
versicherte
Person
mehrmals
am
Tag
umziehen
würden ,
um
für
Essen,
Mittagsschlaf
und
Besuch
stets
das
passende
Outfit
zu
haben,
oder
der
versicherten
Person
fürsorglich
jede
Viertelstunde
das
Wasserglas
reichen.
Die
Beurteilung
der
WZW-Kriterien
richtet
sich
–
mangels
Behandlungszweck
–
somit
nach
dem
Versorgungsdefizit .
Die
Überprüfung
der
Bedarfsermittlung
sowie
der
WZW-Kriterien
fallen
nach
Art.
8c
KLV
dem
Vertrauensarzt
zu.
Das
Bundesgericht
spricht
ihm
insbesondere
die
Aufgabe
zu,
dem
der
Angehörigenpflege
immanenten
Missbrauchspotential
durch
eine
entsprechende
Überprüfung
der
Unterlagen
zu
begegnen.
Inwieweit
in
Anbetracht
der
seit
1.
Juli
2024
geänderten
Rechtslage
bei
der
Grundpf lege
nunmehr
auch
«Vertrauenspflegefachleute»
(vgl.
auch
Urteil
des
Bundesgerichts
K
145/06
vom
10.
Mai
2007
E.
4.2)
in
Frage
kommen,
kann
dahingestellt
bleiben. 6.5
V orliegend
verhält
es
sich
nämlich
so,
dass
die
abklärende
Pflegefachperson
keine
Angaben
zur
Schadenminderungspflicht
im
Sinne
der
Mithilfe
der
Ehefrau
machte
und
der
Beschwerdeführer
( wenn
auch
nicht
weiter
substantiiert )
zudem
behauptete ,
seine
Ehefrau
erbringe
über
die
Grundpflegeleistungen
hinaus
noch
andere
«gesundheitsbedingte
Versorgungs leistungen»
(vgl.
Urk.
1
Rz.
39).
Die
Beschwerdegegnerin
ihrerseits
begründet
den
Umfang
der
angerechneten
Scha denminderungspflicht
allein
damit ,
dass
s ie
jene
Leistungen
gekürzt
habe,
die
den
kleinsten
Aufwand
und
die
geringste
Belastung
für
die
Ehegattin
zur
Folge
hätten,
ohne
den
Gesamtumfang
der
angerechneten
Mithilfe
oder
die
konkreten
Verhältnisse
zu
würdigen
(E.
3.4) .
Eine
vertrauensärztliche
Beurteilung
liegt
trotz
des
ermittelten
Pflegebedarfs
von
weit
mehr
als
60
Stunden
pro
Quartal
nicht
auf
( dazu
oberwähntes
Bundegerichtsurteil
K
145/06
E.
2.3.3
sowie
Art.
8c
KLV ) .
Der
Vollständigkeit
halber
sei
angefügt,
dass
die
Bedarfsabklärung
zudem
r und
ein
halbes
Jahr
nach
dem
Schlaganfall
bei
sich
noch
besserndem
Zustand
erfolgte
(vgl.
Urk.
10/6,
Bereich
C
[leichte
kognitive
Einschränkungen,
je
nach
Tagesform
schwankend,
seit
dem
Schlaganfall
im
November
2023]
und
Bereich
R
[signifi kante
Veränderung
der
Selbständigkeit
in
den
letzten
90
Tage n ]).
Es
ist
indessen
nicht
Aufgabe
des
Gerichts,
unte r
Verkürzung
des
Instanzenzugs
für
die
versicherte
Person
erstmals
im
Beschwerdeverfahren
ein
rechtsgenügliches
Abklärungsverfahren
durchzuführen,
das
auch
die
Schadenminderungspflicht
umfasst ,
sondern
es
ist
vielmehr
Aufgabe
der
Beschwerdegegnerin,
die
notwen digen
Abklärungen
vorzunehmen
(Art.
43
ATSG).
Eine
Rückweisung
an
den
Ver sicherungsträger
bleibt
denn
auch
möglich,
wenn
sie
allein
in
der
notwendigen
Erhebung
einer
bisher
vollständig
ungeklärten
Frage
–
wie
hier
der
Schaden minderungspflicht
–
begründet
ist.
Ausserdem
bleibt
es
dem
kantonalen
Gericht
(unter
dem
Aspekt
der
Verfahrensgarantien)
unbenommen,
eine
Sache
zurückzu weisen,
wenn
lediglich
eine
Klarstellung,
Präzisierung
oder
Ergänzung
von
gutachterlichen
Ausführungen
erforderlich
ist
(B GE
139
V
99
E.
1.1,
137
V
210
E.
4.4.1.4
m.w.H.;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_354/2020
vom
8.
September
2020
E.
2.1 ).
Dies
muss
auch
mit
Bezug
auf
die
Ergänzung
der
vorhandenen
Pflege bedarfsermittlung
zur
strittigen
Frage
der
Schadenminderungspflicht
gelten . 7. 7.1
Der
zweite
Streitpunkt
betrifft
die
Einhaltung
arbeitsrechtlicher
Vorschriften .
Diesbezüglich
ist
vorab
festzuhalten,
dass
das
EDI
i n
Art.
8 a
Abs.
4
KLV
festgelegt
hat ,
dass
die
Bedarfsabklärung
insbesondere
den
« voraussichtlichen »
Zeitaufwand
der
benötigten
Pflege
angeben
muss.
Die
Bedarfsberechnung
ist
also
prospektiv
vorzunehmen
(vgl.
auch
Urteil
des
Bundegerichts
9C_176/2016
vom
21.
Februar
2017
E.
6.1).
Wie
bereits
mehrfach
erwähnt,
ist
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
51
KVV
sodann
die Y.___ AG
und
nicht
die
Ehefrau
des
Beschwerdeführers .
Sie
wird
lediglich
von
der Y.___ AG
zur
Durchführung
der
Grundpflege
einge setzt.
Gegenstand
dieses
Prozesses
ist
somit
die
Festlegung
des
voraussichtlichen
Pflegebedarfs
des
Beschwerdeführers,
in
dessen
Rahmen
die Y.___ AG
Leistungen
erbringen
und
abrechnen
kann. 7.2
Die
Kostengutsprache
–
wie
sie
vorliegend
strittig
ist
–
kann
indessen
nicht
darüber
hinwegtäuschen,
dass
der
zugelassene
Leistungserbringer
später
nur
Leistungen
abrechnen
kann,
wenn
er
solche
auch
tatsächlich
und
in
der
nötigen
Qualität
sowie
unter
Beachtung
des
gesetzlichen
Rahmens
erbringt .
Fehlt
es
beispielsweise
an
einer
ausreichenden
Anleitung
und
Aufsicht
der
pflegenden
Angehörigen
(vgl.
E.
2.4)
oder
werden
diese
selbst
krank
und
nicht
durch
eine
Pflegefachperson
ersetzt ,
besteht
trotz
Kostengutsprache
keine
Vergütungspflicht
des
Versicherers.
Dies
betrifft
indessen
nicht
den
Anspruch
der
versicherten
Person
auf
einen
bestimmten
Umfang
an
Grundpflege,
sondern
die
Abrechnung
des
zugelassenen
Leistungserbringers
von
im
Rahmen
des
fest gesetzten
Pflegebedarfs
bezogenen
bzw.
erbrachten
Leistungen. 7.3
Soweit
sich
die
Beschwerdegegnerin
bei
der
prospektiven
Kostengutsprach e
darauf
berief ,
ein
Teil
der
Leistungen
werde
absehbar
widerrechtlich
und
vertrags widrig
erbracht
werden,
weil
die Y.___ AG
die
Grundpflege
an
sieben
Tagen
pro
Woche
durch
eine
einzige
Person
durchführen
lassen
werde,
obschon
sie
sich
im
Administrativvertrag
zur
Einhaltung
der
anwendbaren
arbeitsrechtlichen
Bestimmungen
verpflichtet
habe
und
damit
das
Arbeitsgesetz
verletzt
werde
(vgl.
E.
3.4),
führt
dies
nicht
zu
eine m
verminderten
Pflegebedarf
bzw.
reduzierten
Anspruch
des
Beschwerdeführers ,
sondern
steht
dies
vielmehr
im
Zusammenhang
mit
der
gehörige n
Leistungserbringung
durch
die Y.___ AG
als
Voraussetzung
für
eine
Vergütungspflicht
durch
die
Beschwerdegegnerin .
Die
Frage
nach
der
Einhaltung
der
arbeitsrechtlichen
Vorschriften
beschlägt
somit
nicht
das
Verhältnis
zwischen
versicherter
Person
und
Krankenversicherer,
sondern
allen falls
zwischen
Leistungserbringer
und
Krankenversicherer.
Insoweit
hat
die
Beschwerdegegnerin
mit
Blick
auf
Treu
und
Glauben
im
Geschäftsverkehr
zwar
zu
Recht
angekündigt,
dass
sie
beabsichtigt,
die
von
der
Ehefrau
erbrachte
Grund pflege
nur
an
sechs
Tagen
zu
vergüten.
Sie
ist
aber
nicht
berechtigt,
den
Anspruch
des
Beschwerde führers
auf
Grundpflege
entsprechend
dem
voraus sichtlichen
Pflegebedarf
wegen
einer
erwarteten
mangelhafte
Leistungs erbringung
durch
einen
zugelassenen
Leistungserbringer
im
Voraus
zu
kürzen.
Die
Zulassung
impliziert
gerade ,
dass
eine
gehörige
Leistungserbring ung
möglich
ist .
Selbst
wenn
ihrer
Argumentation
in
Bezug
auf
die
Verletzung
arbeitsrechtlicher
Bestimmung
gefolgt
würde,
kann
auch
nicht
im
Voraus
ausgeschlossen
werden,
dass
( z.B.
bei
längerer
Abwesen heit / Krankheit
der
Ehefrau )
andere
Pflegekräfte
eingesetzt
werden
müssen. 7. 4
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
KVG
entscheidet
das
kantonale
Schiedsgericht
«Streitig keiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern».
Nach
der
Rechtspre chung
ist
von
einer
weiten
Begriffsumschreibung
auszugehen,
indem
die
sachliche
Zuständigkeit
für
alle
Streitigkeiten
zwischen
Krankenversicherern
und
Leistungserbringern
zu
bejahen
ist,
wenn
und
soweit
sie
Rechtsbeziehungen
zum
Gegenstand
haben,
die
sich
aus
dem
KVG
ergeben
oder
auf
Grund
des
KVG
ein gegangen
worden
sind .
Des
Weiter e n
muss
es
sich
um
eine
Streitigkeit
zwischen
Versicherungsträgern
und
leistungserbringenden
Personen
handeln,
was
sich
danach
bestimmt,
welche
Parteien
einander
in
Wirklichkeit
gegenüberstehen
–
ungeachtet
ob
nach
dem
System
des
Tier s
payant
oder
garant
abg e rechnet
wird
(vgl.
BGE
148
V
366
E.
4.3.2,
141
V
557
E.
2.1,
132
V
352
E.
2.1
und
132
V
303
E.
4,
je
mit
Hinweisen;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_563/2014
vom
17.
September
2014
E.
1) .
Der
Streitgegenstand
muss
m it
ander e n
Worten
die
besondere
Stellung
der
Versicherer
oder
Leistungserbringer
im
Rahmen
des
KVG
betreffen.
Liegen
der
Streitigkeit
keine
solchen
Rechtsbeziehungen
zu g runde,
ist
sie
nicht
nach
sozialversicherungsrechtlichen
Kriterien
zu
beurteilen
mit
der
Folge,
dass
nicht
die
Schiedsgerichte,
sondern
allenfalls
die
Zivilgerichte
zum
Entscheid
sachlich
zuständig
sind
( vgl.
BGE
132
V
303
E.
4.1
mit
diversen
Hinweisen,
BGE
141
V
557
E.
1,
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_372/2024,
9C_373/2024
vom
30.
Juli
2025
E.
4.2
und
9C _ 479/2013
vom
9.
September
2014
E.
2
und
4 ).
Der
Beschwerdeführer
kann
im
vorliegenden
Beschwerdeverfahren
nach
ATSG
demnach
nicht
die
Interessen
der Y.___ AG,
einschliesslich
jener
seiner
Ehefrau
als
deren
Arbeitnehmerin,
wahrnehmen.
Vielmehr
hat
der
Krankenversicherer
bei
tarifwidriger
Fakturierung
oder
Erbringung
von
unwirtschaftlichen
Leistungen
jeweils
selbst
gegen
den
Leistungserbringer
vorzugehen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_687/2010
vom
30.
Dezember
2010
E.
4).
Nichts
anderes
kann
geltend,
wenn
er
die
erbrachten
Leistungen
als
gesetzes-
oder
vertragswidrig
erachtet.
Soweit
diese
Rügen
als
im
KVG
(z.B.
der
Vergütungspflicht)
begründet
zu
sehen
sind ,
wäre
hierfür
das
Schiedsgericht
zuständig. 7. 5
Damit
kann
hier
die
Frage
offen
bleiben ,
ob
die
Beschränkung
der
Vergütungs pflicht
für
Leistungen
einer
Pflegekraft
im
Privathaushalt
auf
maximal
sechs
Tage
pro
Woche
zulässig
ist.
Es
sei
dennoch
auf
zwei
Dinge
hingewiesen .
Eine
Überbelastung
der
Angehörigen
lässt
sich
mit
einer
Beschränkung
der
Ver gütungspflicht
nicht
sicherstellen;
massgebend
hierfür
ist
das
Ausmass
der
faktischen,
nicht
der
vergüteten
Pflege .
Ist
die
Qualität
der
Pflegeleistungen
infolge
Überbelastung
erst
ungenügend,
betrifft
dies
sämtliche
Leistungen
und
nicht
nur
die
am
Sonntag
erbrachten .
Mit
BGE
148
II
203
hat
das
Bundesgericht
sodann
entschieden ,
dass
Art.
2
Abs.
2
lit.
g
ArG,
der
eine
Ausnahme
vom
Arbeitsgesetz
für
private
Haushaltungen
vorsieht,
im
Mehrparteienverhältnis
wie
dem
Personalverleih
keine
Anwendung
findet.
Das
Bundesgericht
begründete
dies
damit,
dass
d ie
Einhaltung
der
Arbeits-
und
Ruhezeiten
bei
der
Betreuungsorganisation
kontrolliert
werden
könne ,
ohne
die
Intimität
der
Verhältnisse
zu
verletzen.
Ausserdem
diene
die
Arbeitsleistung
nicht
nur
der
Erfüllung
privater
Bedürfnisse,
sondern
auch
kommerzielle n
Zwecke n
der
Betreuungsorganisation.
Liege
zwischen
dieser
und
der
betreuten
Person
kein
Personalverleih,
sondern
ein
Auftrag
oder
Werkvertrag
vor,
sei
mass geblicher
Betrieb
ohnehin
die
Betreuungsorganisation
und
nicht
der
Privathaus halt.
Als
Reaktion
auf
diesen
Entscheid
hat
der
Bundesrat
eine
Sonderregelung
für
Live-in-Betreuende
erlassen,
die
erst
kürzlich
am
1.
Dezember
2025
in
Kraft
trat
( vgl.
https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1 ,
zuletzt
besucht
am
5.
Januar
2026 ). 8.
Zusammenfassend
besteht
kein
Grund
zur
Änderung
der
höchstrichterlichen
Rechtsprechung,
wonach
bei
der
Grundpflege
durch
Angehörige
nicht
verrechen bar
ist,
was
besagten
Angehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
der
versicherten
Person
an
Pflege
zumutbar
ist.
Der
Beschwerdeführer
hat
somit
die
zumutbare
Mithilfe
der
ihn
pflegenden
Ehefrau
aus
ehelicher
Beistandspflicht
zu
beanspruchen;
in
deren
Umfang
reduziert
sich
sein
Versorgungsdefizit
bzw.
Pflegebedarf.
Die
Schadenminderungspflicht
ist
Teil
der
Bedarfsermittlung,
in
die
das
Gericht
nur
mit
Zurückhaltung
eingreift.
Der
angefochtene
Entscheid
ist
somit
insoweit
aufzuheben
und
d ie
Sache
an
die
Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen,
damit
sie
eine
entsprechende
Ergänzung
( und
gegebenenfalls
vertrauensärztliche
Über prüfung)
der
Bedarfsermittlung
veranlasst
und
hernach
erneut
über
den
Umfang
des
Anspruch s
des
Beschwerdeführers
auf
Grundpflege
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
verfügt ,
soweit
dieser
den
von
ihr
anerkannten
Bedarf
von
140.5
Stunden
pro
Quartal
übersteigt .
In
diesem
Sinne
ist
die
Beschwerde
gutzuheissen.
Damit
wird
dem
Eventualantrag
des
Beschwerdeführers
gefolgt
(vgl.
Urk.
1
S.
2),
womit
sein
Antrag
(vgl.
Urk.
1
Rz.
6)
auf
Durchführung
einer
Verhandlung
obsolet
ist ,
zumal
sich
aus
der
Beschwerde
mit
keinem
Wort
ergibt,
dass
eine
EMRK-konforme
Verhandlung
mit
Publikums-
und
Presseanwesenheit
durchzu führen
wäre,
womit
darauf
zu
schliessen
ist,
dass
die
Abnahme
bestimmter
Beweismittel
beantragt
ist
( zur
öffentlichen
Verhandlung
nach
Art.
6
Ziff.
1
EMRK:
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_551/2023
vom
28.
März
2024
E.
4.2.1 ,
BGE
136
I
279
E.
1 ) . 9.
N ach
Art.
61
lit.
g
ATSG
hat
die
obsiegende
Beschwerde
führende
Person
Anspruch
auf
Ersatz
der
Parteikosten.
Diese
werden
vom
Gericht
festgesetzt
und
ohne
Rücksicht
auf
den
Streitwert
nach
der
Bedeutung
der
Streitsache
und
nach
der
Schwierigkeit
des
Prozesses
bemessen.
Als
weitere
Bemessungskriterien
nennen
die
kantonalen
Vorschriften
das
Mass
des
Obsiegens,
den
Zeitaufwand
und
die
Barauslagen
(§
34
GSVGer
sowie
§
7
der
Verordnung
über
die
Gebühren,
Kosten
und
Entschädigungen
vor
dem
Sozialversicherungsgericht
[GebV
SVGer]).
Der
Rechtsvertreter
des
Beschwerdeführers
machte
in
der
Beschwerde
«einst weilen»
ein
Honorar
von
mindestens
Fr.
2'500. --
geltend
(Urk.
1
Rz.
47) .
Relevante
w eitere
Aufwendung
seit
Einreichung
der
Beschwerde
sind
nicht
aktenkundig .
In
Anwendung
obgenannter
Kriterien
sowie
des
per
1.
Juli
2024
angepassten
gerichtsüblichen
Stundenansatzes
von
Fr.
280.--
für
freiberufliche
Anwälte
erweist
sich
das
verlangte
Honorar
bei
geringem
Aktenumfang
und
beschränktem
Streitthema
als
gerade
noch
angemessen.
Die
Beschwerdegegnerin
ist
daher
zu
verpflichten,
de m
anwaltlich
vertretenen
Beschwerdeführer
eine
Partei entschädigung
von
Fr.
2’500 .--
(inkl.
MWST
und
Barauslagen)
zu
bezahlen. Das
Gericht
beschliesst : Das
Gesuch
des
Beschwerdeführers
um
unentgeltliche
Rechtspflege
wird
als
durch
Rückzug
erledigt
abgeschrieben , und
erkennt: 1.
Die
Beschwerde
wird
in
dem
Sinne
gutgeheissen,
als
der
angefochtene
Entscheid
der
ÖKK
Kranken-
und
Unfallversicherungen
AG
vom
14.
Januar
2025
insoweit
aufgehoben
und
die
Sache
an
diese
zurückgewiesen
wird,
damit
sie
nach
weiteren
Abklärungen
im
Sinne
der
Erwägungen (5 Absätze)
E. 1 Juli
bis
31.
Dezember
2024
neu
verfüge ,
soweit
dieser
den
anerkannten
Bedarf
von
140.5
Stunden
pro
Quartal
übersteigt.
E. 3 Die
Beschwerdegegnerin
wird
verpflichtet,
dem
Beschwerdeführer
eine
Parteientschä digung
von
Fr.
2’500 .--
(inkl.
Barauslagen
und
MWST)
zu
bezahlen.
E. 4 Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - Rechtsanwalt
Prof.
Dr.
Hardy
Landolt - ÖKK
Kranken-
und
Unfallversicherungen
AG - Bundesamt
für
Gesundheit
E. 5 Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
(Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
(Art.
42
BGG). Sozialversicherungsgericht
des
Kantons
Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des
Kantons
Zürich KV.2025.00014
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Curiger Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Bonetti Urteil vom 12.
Januar
2026 in
Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten
durch
Rechtsanwalt
Prof.
Dr.
Hardy
Landolt Schweizerhofstrasse
14,
Postfach
1576,
8750
Glarus gegen ÖKK
Kranken-
und
Unfallversicherungen
AG Bahnhofstrasse
13,
7302
Landquart Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ ,
geboren
1965,
ist
bei
der
ÖKK
Kranken-
und
Unfall versicherungen
AG
(nachfolgend:
ÖKK)
obligatorisch
gemäss
dem
Bundesgesetz
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
versichert
(Urk.
10/2) .
Aufgrund
von
Ein schränkung en
nach
einer
Gehirnblutung
(vgl.
Urk.
1
Ziff.
7 ;
Urk.
10/6/3
Bereich
C )
wird
er
von
seiner
Ehefrau
gepflegt,
die
hierfür
von
der
Spitex -O rganisation Y.___ AG
angestellt
wurde
(vgl.
Urk .
10/17;
Urk.
1
Ziff.
8).
Am
10.
Juli
2024
leistete
die
ÖKK
Kostengutsprache
für
Spitex-Leistungen
im
Zeitraum
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
(Urk.
10/10) ,
die
deutlich
unter
dem
in
der
ärztlichen
Verordnung
vom
14.
Juni
2024
durch
die
Pflegefachfrau
der Y.___ ermittelten
und
vom
Hausarzt
bestätigten
Bedarf
von
8. 17
Stunden
Abklärung
und
Beratung
sowie
452. 50
Stunden
Grundpflege
(Urk.
10/4)
lag .
Hierauf
beauftragte
der
Versicherte
die Y.___ AG
sowie
d ie
Z.___
GmbH,
vertreten
durch
Rechtsanwalt
Landolt,
mit
der
Wahrung
seiner
Interesse n
(Urk.
10/14).
Nachdem
ihr
Widererwägungsgesuch
abgelehnt
worden
war
(Urk.
10/11-12),
verlangte
die Y.___ AG
eine n
anfechtbaren
Entscheid
(Urk.
10/13) .
Mit
Verfügung
vom
7.
November
2024
übernahm
die
ÖKK
im
Rah men
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(OKP)
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
pro
Quartal
3.5
Stunden
Abklärung
und
Beratung
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(KLV)
und
140.5
Stunden
Grund pflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
(Urk.
10/15).
Die
vom
Versicherten,
vertreten
durch
die Y.___ AG,
dagegen
erhobene
Einsprache
(Urk.
10/16)
wies
die
ÖKK
mit
Einspracheentscheid
vom
14.
Januar
2025
ab
(Urk.
10/18
=
Urk.
2 ). 2.
Gegen
diesen
Entscheid
erhob
der
Versicherte,
vertreten
durch
R echtsanwalt
Landolt,
mit
Eingabe
vom
12.
Februar
2025
Beschwerde
mit
dem
Antrag,
d er
angefochtene
Entscheid
sei
aufzuheben
und
die
ÖKK
zu
verpflichten ,
die
bean tragten
Pflegeleistungen
im
Sinne
von
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
entsprechend
vollumfänglich
zu
vergüten .
Eventualiter
sei
ein
Gutachten
durch
das
Gericht
oder
die
ÖKK
einzuholen;
alles
unter
Kosten-
und
Entschädigungsfolgen
zulasten
der
ÖKK.
In
prozessualer
Hinsicht
ersuchte
der
Versicherte
um
Gewährung
der
unent geltlichen
Rechtspflege
sowie
um
Durchführung
einer
mündlichen
Ver handlung
(Urk.
1
S.
2
sowie
Rz.
5
f.
und
13).
Mit
Schreiben
vom
4.
März
2025
zog
der
Versicherte
sein
Gesuch
um
unentgeltliche
Rechtspflege
indessen
vorbe haltlos
zurück
(Urk.
8).
Die
ÖKK
schloss
in
der
Beschwerdeantwort
vom
27.
Mai
2025
(Urk.
9)
auf
Abweisung
der
Beschwerde
sowie
des
Antrags
auf
eine
Verhandlung ;
unter
Kosten-
und
Entschädigungsfolgen
zulasten
des
Versicherten
(Urk.
9
S.
2
und
Ziff.
9 ).
Die
Beschwerdeantwort
wurde
dem
Versicherten
mit
Verfügung
vom
8.
April
2025
zur
Kenntnis
gebracht
(Urk.
11). Das
Gericht
zieht
in
Erwägung: 1.
Streitgegenstand
bilden
ausschliesslich
Massnahmen
der
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
(vgl.
Urk.
1
Rz.
13 ;
Urk.
9
Ziff.
17 ) ,
an
welche
die
OKP
nach
Art.
7a
Abs.
3
KLV
( abhängig
vom
Pflegebedarf
in
Minuten
pro
Tag )
Beiträge
zwischen
Fr.
9.60
und
Fr.
115.20
pro
Tag
leistet.
Der
Verfügungszeitraum
des
angefochtenen
Entscheids
beträgt
sechs
Monate
(vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024,
entsprechend
184
T agen) .
Der
Streitwert
liegt
somit
unter
Fr.
30'000.--,
so
dass
die
Beurteilung
der
Beschwerde
grundsätzlich
in
die
einzelrichterliche
Zuständigkeit
fällt
(§
11
Abs.
1
des
Gesetz es
über
das
Sozialversicherungsgericht ,
GSVGer ).
Angesichts
der
besonderen
Tragweite
dieses
Entscheids
wird
dieser
indes
in
ordentlicher
Besetzung
gefällt
(§
11
Abs.
4
GSVGer). 2. 2.1
Mangels
einer
in
der
Übergangsbestimmung
zur
Änderung
des
KVG
vom
1 6 .
De zember
2022
enthaltenen
speziellen
Vorschrift
in
Bezug
auf
den
vorliegenden
Fall
ist
auf
die
allgemeinen
intertemporalrechtlichen
Regeln
abzustellen,
gemäss
welchen
in
zeitlicher
Hinsicht
grundsätzlich
diejenigen
Rechtssätze
massgeblich
sind,
die
bei
der
Erfüllung
des
rechtlich
zu
ordnenden
oder
zu
Rechtsfolgen
führenden
Tatbestandes
Geltung
haben
( statt
vieler:
BGE
146
V
364
E.
7.1).
Mit
dem
angefochtenen
Entscheid
wurde
die
mit
Verfügung
vom
7.
November
2024
erteilte
Kostengutsprache
bestätigt,
welche
das
Kostendach
für
die
Abrechnung
von
effektiv
im
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
erbrachte
Grund pflegeleistungen
bildet.
Folglich
sind
die
Bestimmungen
des
KVG
sowie
der
dazu gehörigen
Verordnungen
in
der
ab
1.
Juli
2024
geltenden
Fassung
massgeb end . 2.2
Nach
Art.
24
KVG
übernimmt
die
OKP
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
Art.
25-31
KVG
nach
Massgabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Voraus setzungen.
Gemäss
Art.
32
Abs.
1
KVG
im
Besonderen
sind
nur
jene
Leistungen
zu
vergüten,
welche
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sind
(sog .
WZW-Kriterien),
wobei
die
Wirksamkeit
nach
wissenschaftlichen
Methoden
nachge wiesen
sein
muss.
Nach
ständiger
Rechtsprechung
ist
eine
medizinische
Leistung
wirksam,
wenn
sie
objektiv
geeignet
ist,
auf
den
angestrebten
diagnostischen,
therapeutischen
oder
pflegerischen
Nutzen
hinzuwirken
bzw.
den
Verlauf
einer
Krankheit
günstig
zu
beeinflussen
(BGE
145
V
116
E.
3.2.1).
Dabei
gilt
jene
Anwendung
als
zweckmässig,
welche
gemessen
am
angestrebten
Erfolg
und
unter
Berücksichtigung
der
Risiken
den
besten
diagnostischen
oder
therapeutischen
Nutzen
aufweist
(BGE
145
V
116
E.
3.2.2,
137
V
295
E.
6.2).
Die
Wirtschaftlich keit
setzt
die
Wirksamkeit
und
Zweckmässigkeit
der
Behandlung
voraus.
Der
Leistungserbringer
hat
sich
in
seinen
Leistungen
auf
dasjenige
Mass
zu
beschrän ken,
das
im
Interesse
der
Versicherten
liegt
und
für
den
Behandlungszweck
erfor derlich
ist
(vgl.
auch
Art.
56
Abs.
1
KVG ;
im
Detail
BGE
145
V
116
E .
3.2.3
mit
Hinweisen). 2.3
Unter
anderem
leistet
die
OKP
n ach
Art.
25a
Abs.
1
KVG
einen
Beitrag
an
die
Pflegeleistungen,
di e
aufgrund
eines
ausgewiesenen
Pflegebedarfs
ambulant,
auch
in
Tages-
oder
Nachtstrukturen,
oder
im
Pflegeheim
von
einer
Pflegefach person
(lit.
a),
in
Organisationen,
die
Pflegefachpersonen
beschäftigen
(lit.
b),
oder
auf
Anordnung
oder
im
Auftrag
eines
Arztes
oder
einer
Ärztin
erbracht
werden .
Der
Bundesrat
bezeichnet
dabei
die
Pflegeleistungen,
die
nur
auf
ärztliche
Anord nung
oder
ärztlichen
Auftrag
erbracht
werden
können
(Abs.
3) .
Ebenso
regelt
er
das
Verfahren
zur
Ermittlung
des
Pflegebedarfs
und
die
Koordination
zwischen
den
behandelnden
Arzt-
und
Pflegefachpersonen
(Abs.
3 quater ).
Zudem
setzt
er
die
Beiträge
differenziert
nach
dem
Pflegebedarf
in
Franken
fest.
Massgebend
ist
der
Aufwand
nach
Pflegebedarf
für
Pflege leistungen,
die
in
der
notwendigen
Qua lität,
effizient
und
kostengünstig
erbracht
werden .
Die
Pflegeleistungen
werden
eine r
Qualitätskontrolle
unterzogen,
deren
Modalitäten
ebenfalls
bundesrätlich
festgelegt
werden
(Abs.
4) .
Besagter
Leistungsbereich
wird
gestützt
auf
Art.
33
lit.
b
der
Verordnung
über
die
Krankenversicherung
( KVV)
in
Art.
7
ff.
KLV
näher
umschrieben.
Gemäss
Art.
7
Abs.
1
KLV
konkret
zu
übernehmen
sind
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen,
die
aufgrund
der
Bedarfsabklärung
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
und
Art.
8
KLV
erbracht
werden .
Diese
umfassen
nach
Art.
7
Abs.
2
KLV
Mass nahmen
der
Abklärung,
Beratung
und
Koordination
(lit.
a),
der
Unter suchung
und
der
Behandlung
(lit.
b)
sowie
der
Grundpflege
(lit.
c) .
Letztere
umfass en
einerseits
die
a llgemeine
Grundpflege
bei
Patienten,
welche
die
Tätigkeiten
nicht
selber
ausführen
können
( wie
Beine
einbinden,
Kompressions strümpfe
anlegen;
Betten,
Lagern;
Bewegungsübungen,
Mobilisieren;
Dekubitus prophylaxe,
Massnahmen
zur
Verhütung
oder
Behebung
von
behandlungs bedingten
Schädigungen
der
Haut;
Hilfe
bei
der
Mund-
und
Körperpflege,
beim
An-
und
Auskleiden,
beim
Essen
und
Trinken ,
Ziff.
1)
und
andererseits
Massnahmen
zur
Überwachung
und
Unterstützung
psychisch
kranker
Personen
in
der
grundlegenden
Alltagsbe wältigung
(wie
Erarbeitung
und
Einübung
einer
angepassten
Tagesstruktur,
ziel gerichtetes
Training
zur
Gestaltung
und
Förde rung
sozialer
Kontakte,
Unter stützung
beim
Einsatz
von
Orientierungshilfen
und
Sicherheitsmassnahmen ,
Ziff.
2).
Die
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
a
und
c
KLV
könne n
seit
1.
Juli
2024
neu
ohne ,
jene
nach
lit.
b
weiterhin
nur
auf
ärztliche
Anordnung
oder
ärztlichen
Auftrag
hin
erbracht
werden
(Art.
7
Abs.
4
KLV) .
Die
Ermittlung
des
Bedarfs
an
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
KLV
erfolgt
gemäss
Art.
8a
KLV
durch
Pflegefachleute
nach
Art.
49
KVV
in
Zusammenarbeit
mit
den
Patienten
od er
den
Angehörigen.
Das
Ergebnis
der
Bedarfsermittlung
ist
jeweils
umgehend
der
anordnenden
bzw.
behandelnden
Arztperson
zur
Kenntnisnahme
zuzustellen
(Abs.
1
und
1 bis ) .
Erteilt
diese
nicht
ihre
ausdrückliche
Zustimmung
zu
den
Leistungen
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV ,
ist
die
Bedarfsermittlung
( gege benenfalls
unter
ihrer
Mitwirkung )
erneut
durchzuführen
(Abs.
2).
Die
Bedarfs ermittlung
umfasst
die
Beurteilung
der
Gesamtsituation
der
Patienten
sowie
die
Abklärung
des
Umfeldes
(Abs.
3).
Sie
erfolgt
aufgrund
einheitlicher
Kriterien.
Ihr
Ergebnis
wird
auf
einem
einheitlichen
Formular,
das
von
Leistungserbringern
und
Versicherern
gemeinsam
erarbeitet
wurde,
festgehalten.
Dort
ist
insbesondere
der
voraussichtliche
Zeitaufwand
anzugeben
(Abs.
4) .
Der
Versicherer
kann
ver langen,
dass
ihm
diejenigen
Elemente
der
Bedarfsermittlung
mitgeteilt
werden,
welche
die
Leistungen
nach
Art .
7
Abs .
2
KLV
betreffen
(Abs.
6) .
Nach
einer
Verlängerung
oder
einer
Erneuerung
eines
ärztlichen
Auftrages
oder
einer
ärztlichen
Anordnung
bedarf
es
einer
neuen
Bedarfsermittlung
(Abs.
7).
Bei
Pflegeleistungen,
die
ohne
ärztliche
Anordnung
oder
ärztlichen
Auftrag
erbracht
werden,
muss
spätestens
neun
Monate
nach
der
ersten
Bedarfsermittlung
wieder
eine
Bedarfsermittlung
erfolgen.
Eine
zweimalige
Erneuerung
ist
ohne
Zustim mung
der
behandelnden
Arztperson
möglich.
Nach
27
Monaten
muss
der
Pflegefachmann
oder
die
Pflegefachfrau
dieser
indes
möglichst
schnell
einen
Bericht
vorlegen,
der
insbesondere
die
Art,
den
Verlauf
und
die
Ergebnisse
der
Pflegeleistungen
beschreibt
(Abs.
8). 2 . 4
Zur
Tätigkeit
zu
Lasten
der
OKP
sind
unter
anderem
Personen
zugelassen,
die
auf
Anordnung
oder
im
Auftrag
eines
Arztes
oder
einer
Ärztin
Leistungen
erbringen,
und
Organisationen,
die
solche
Personen
beschäftigen
(Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG).
Mit
Inkrafttreten
des
Art.
35
Abs.
2
lit.
d bis
KVG
per
1.
Juli
2024
werden
nun
Pflegefachpersonen
und
Organisa tionen,
die
Pflegefachpersonen
beschäftigen
explizit
als
Leistungserbringer
aufgeführt .
Als
Leistungserbringer
bei
der
Pflege
zu
Hause
kommen
gemäss
Art.
7
Abs.
1
lit.
a
und
b
KLV
Pflegefachfrauen
und
-männer
sowie
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
in
Frage.
Die
entsprechenden
Zulassungs voraussetzungen
sind
aufgrund
der
Kompetenz norm
von
Art.
38
KVG
durch
den
Bundesrat
in
Art.
49
KVV
(Pflegefachpersonen)
und
in
Art.
51
KVV
(Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause)
fest gesetzt
worden.
Familienangehörige
von
Versicherten,
die
bei
einer
(zugelassenen)
Spitexorgani sation
angestellt
sind,
können
grundsätzlich
Massnahmen
der
allgemeinen
und
psychiatrischen
Grundpflege
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
Ziff.
1
und
2
KLV
zulasten
der
OKP
erbringen .
Voraussetzung
hierfür
ist
keine
hochstehende
pflegerische
Fachausbildung;
ein
« gewisses
Anlernen »
genügt .
Leistungserbringer
bleibt
dabei
die
Organisation,
bei
d er
die
Familienangehörigen
angestellt
sind
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_385/2023
vom
8.
Mai
2024
E.
2.3.2,
4.3.3
und
4.3.6 ,
teilweise
publiziert
in :
BGE
150
V
273;
BGE
145
V
161
E.
5 .1 ).
Der
Leistungserbringer
hat
im
Streitfall
nachzuweisen,
dass
die
pflegenden
Personen
ausreichend
angeleitet
und
beaufsichtigt
wurden.
Geling t
ihm
dieser
Nachweis
nicht,
sind
die
Voraus setzungen
für
die
Vergütung
von
Leistungen
zulasten
der
OKP
nach
Art.
25a
Abs.
1
KVG,
Art.
33
lit.
b
KVV
und
Art.
7
Abs.
2
KLV
nicht
erfüllt
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_276/2024
vom
22.
Mai
2025
E.
6.4
betreffend
Beschwerde
gegen
ein
Urteil
des
Schiedsgerichts
Graubünden ,
ferner
BGE
126
V
334
E.
3c ). 3. 3.1
Es
ist
unbestritten,
dass
die
Grundpflege
für
den
Beschwerdeführer
einzig
durch
seine
Ehefrau
erbracht
wird,
die
bei
der Y.___ AG
angestellt
ist
(vgl.
Urk.
2
E.
2.4.4
und
2.1.5 ;
Urk.
9
Ziff.
11 ) .
Die Y.___ AG
ist
als
Leistungserbringerin
zugelassen
und
dem
« Administrativ-Vertrag
Spitex
betreffend
die
Abgeltung
von
krankenversicherungspflichtigen
Leistungen
im
Bereich
Spitex
gemäss
dem
Bundesgesetz
über
die
Krankenversicherung
(KVG) » ,
Vertrags-Nr.
42.500.2292Q ,
vom
1.
Mai
2023
(Urk.
10/19)
mit
der
tarifsuisse
beigetreten ,
der
bis
31.
Dezember
2024
und
somit
im
strittigen
Leistungszeitraum
galt
(zu
den
aktuellen
Verträgen,
vgl.
https://www.spitex-instrumente.ch/vertraege/administrativvertraege ,
zuletzt
besucht
am
5.
Januar
2026 ) . 3.2
Besagter
Administrativvertrag
betrifft
die
Vergütung
von
Leistungen
zugunsten
von
Persone n
(wie
dem
Beschwerdeführer) ,
die
bei
einem
vertragsschliessenden
Versicherer
(wie
der
Beschwerdegegnerin)
nach
dem
KVG
versichert
sind .
Er
r egelt
die
Anwendung
der
gesetzlich
festgelegten
Beiträge
und
die
administrati ven
Abläufe
der
Pflegeleistungen
im
Sinne
von
Art.
25a
KVG
und
Art.
7
ff.
KLV,
die
von
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
gemäss
Art.
51
KVV
(wie
der Y.___ AG)
erbracht
werden
(Art.
2
Abs.
2
und
3).
Insbesondere
sieht
er
vor ,
dass
die
Bedarfsermittlung
gemäss
Art.
8a
KLV
durch
eine
dazu
befähigte
diplomierte
Pflegefachperson
erfolgt,
wobei
es
de n
Leistungs erbringer n
offen
steht,
welches
standardisierte
Bedarfserfassungsinstrument
(interRAI
HC
oder
andere)
sie
wählen
(Art.
7
Abs.
2).
Auf
der
Bedarfsmeldung
geben
die
Leistungserbringer
den
voraussichtlichen
Zeitbedarf
gemäss
Art.
8a
Abs.
4
KLV
an.
Abgerechnet
werden
[aber]
die
effektiv
erbrachten
Leistungen
(Art.
8
Abs.
1;
Art.
10
Abs.
2 ;
b ei
Änderungen
des
Pflegedarfs
gilt
Art.
9 ) .
Schuldner
der
Vergütung
ist
der
Versicherer
(System
des
Tiers
payant )
–
ausgenommen
sind
Rechnungen,
die
nicht
elektronisch
übermittelt
wurden ,
und
anderslautende
Vereinbarungen
von
Versicherern
und
Leistungserbringer n
(System
des
Tier s
garant).
Durch
den
Versicherer
vergütet
werden
nur
ve r trags-
und
gesetzeskonforme
Rechnungen
(Art.
13
Abs.
1-4) .
Gemäss
Anhang
5
«Pflegende
Angehörige»
des
Vertrags
dürfen
pflegende
Ange hörige,
die
nicht
nachweislich
die
Zulassungsbedingungen
für
Pflegefachperso nen
gemäss
Art.
49
KVV
erfüllen
oder
eine
andere
pflegerische
Berufsausbildung
gemäss
Anhang
« Fachpersonal »
absolviert
haben,
ausschliesslich
Massnahmen
der
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
Ziff.
1
KLV
zu
Lasten
der
OKP
erbringen
(Art.
1
Abs.
2) .
Die
anwendbaren
Vorschriften
des
eidgenössischen
und
kantona len
Arbeitsrechts
sind
einzuhalten.
Es
ist
insbesondere
sicherzustellen,
dass
die
pflegenden
Angehörigen
physisch
und
psychisch
in
der
Lage
sind,
die
Pflegeleis tungen
in
quantitativer
und
qualitativer
Hinsicht
sicherzustellen
(Art.
1
Abs.
3) . 3.3
Für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
wurde
für
den
Beschwerde führer
in
der
«Ärztlichen
Verordnung
der
Pflege,
ambulant
oder
zu
Hause»
vom
14.
Juni
2024
im
Voraus
ein
Aufwand
von
452.5
für
Massnahmen
der
Grund pflege
ermittelt
bzw.
angeordnet
(Urk.
10/4).
Die
Beschwerdegegnerin
leistet e
hierauf
mit
Schreiben
vom
10.
Ju l i
2024
(Urk.
10/10)
sowie
der
V erfügung
vom
7.
November
2024
(Urk.
10/15) ,
bestät igt
mit
dem
angefochtenen
Entscheid
(Urk.
2) ,
Kostengutsprache
unter
anderem
für
140.5
Stunden
Grundpflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
c
KLV
pro
Quartal,
entsprechend
281
Stunden
für
den
gesamten
Verfügungszeitraum.
Wie
sie
im
Prozess
erläuterte,
stellt
sie
dabei
den
in
der
Verordnung
ermittelten
Pflegebedarf
an
sich
nicht
in
Abrede
(vgl.
Urk.
9
Ziff.
14) .
Die
Pflegefachperson
der Y.___ AG
(Urk.
10/4
und
10/6)
wie
auch
die
Beschwer degegnerin
stützten
sich
für
die
Bedarfsermittlung
jeweils
auf
das
Abklärungs instrument
Inter RAI-HC
(Resident
Assessment
Instrument
–
Homecare ;
vgl.
Urk.
10/4,
10/6
und
10/9). 3.4
Als
Grund
für
die
Kürzung
des
ihr
gemeldeten
Bedarfs
an
Grundpflegeleistungen
von
452.5
auf
281
Stunden
nannte
d ie
Besch werdegegnerin
vorab
die
eheliche
Beistandspflicht .
Von
den
an geführten
notwendigen
Pflegeleistungen
könnten
die
Positionen
«Nägel
schneiden
Finger
und
Zehen»,
«Aufstehen
und
Hinlegen»
sowie
«Hilfe
beim
An-
und
Ausziehen»
nicht
berücksichtig
werden,
da
der
Ehefrau
zuzumuten
sei,
diese
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
bzw.
ehelichen
Beistandspflicht
zu
erbringen .
Es
handle
sich
um
alltägliche
Unterstützungs handlungen ,
die
in
familiäre n
Beziehungen
erwartet
werden
könnten.
Die
übrigen
Massnahmen
( wie
« Ganzwäsche » ,
« Intimp flege»
oder
«Begleitung
bei
Toiletten gang» )
seien
wesentlich
aufwendiger
und
belastender .
Daran
ändere
der
Beurtei lungsspielraum
der
Spitex-Verantwortlichen
nichts .
Diese
habe
nicht
dargelegt ,
inwiefern
sie
die
Hilfestellung
von
Familienangehörigen
berücksichtigt
habe
(vgl.
Urk.
2
E.
2.4 ;
Urk.
9
Ziff.
20 ,
32- 39
und
41-47 ) .
In
zweiter
Linie
argumentierte
die
Beschwerdegegnerin,
da
sich
die
Leistungser bringerin
in
Bezug
auf
die
pflegende
Angehörige
nicht
an
das
Arbeitsrecht
halte,
seien
die
Leistungen
auf
sechs
Tage
pro
Woche
zu
limitieren.
So
habe
die
Ehefrau
i hren
wöchentlichen
freien
Tag
nach
Art.
329
Abs.
2
des
Obligationenrechts
(OR)
nicht
bezogen
–
auch
nicht
in
zwei
Halbtagen
entsprechend
der
aufgelegten
Ver einbarung ,
die
ohnehin
unzulässig
sei .
Vielmehr
erbringe
sie
gemäss
Pflege bericht
und
Rechnungen
täglich
zwischen
8
und
21.30
Uhr
Pflegeleistungen
mit
nur
wenigen
Stunden
Unterbruch.
Als
freier
Halbtag
gelte
nach
Art.
20
der
Verordnung
1
zum
Arbeitsgesetz,
wenn
der
ganze
Vor -
(6
bis
14
Uhr)
oder
Nachmittag
(12
bis
20
Uhr)
arbeits frei
bleibe.
Das
Arbeitsrecht
finde
gestützt
auf
Art.
1
Abs.
3
des
Anhang s
5
zum
Administrativvertrag
und
gemäss
Association
Spitex
privée
Suisse
(ASPS)
auch
gestützt
auf
BGE
148
II
203
Anwendung.
Art.
8c
KLV
sehe
explizit
ein
Kontrollverfahren
vor
und
lasse
Raum
für
Vereinbarungen
zwischen
Versicherer
und
Leistungserbringer.
Als
Versicherer
sei
sie
berechtigt,
die
Einhaltung
de r
vertraglich
vereinbarten
Voraussetzungen
für
eine
Kosten übernahme
zu
prüfen ,
und
nach
KVG
zudem
verpflichtet
sicherzustellen,
dass
die
Pflegeleistungen
in
der
notwendigen
Qualität,
effizient
und
kostengünstig
erbracht
würden.
Die
Dauerbelastung
der
pflegenden
Angehörigen
wirke
sich
über
kurz
oder
lang
negativ
auf
die
Leistungsqualität
aus
(vgl.
Urk.
2
E.
2.3 ;
Urk.
9
Ziff.
15 ,
19 ,
21- 31
und
40 ).
Es
gehe
um
die
rechtliche
Würdigung
des
feststehenden
Sachverhalts .
E s
bedürfe
daher
weder
eines
medizinischen
Gutachtens
noch
einer
Verhandlung
nach
§
19
GSVGer
im
einfachen
und
raschen
Verfahren
(vgl.
Urk.
9
Ziff.
9 ,
1 4
und
48
f. ). 3.5
Der
Beschwerdeführer
hielt
indessen
dafür,
die
Tragweite
des
obiter
dictums
in
BGE
145
V
161,
wonach
der
OKP
lediglich
die
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden
könnten,
di e
auch
eine
aus sen stehende
Spitex-Angestellte
verursachen
würde,
sei
un kla r
(Kürzung
auch
von
Sachleistungen?
Zeitliche
Beschränkung
des
Bedarfs
bzw.
Berücksichtigung
von
Standardzeiten?)
und
werde
bestritten.
Das
Versicherungsgericht
des
Kantons
St.
Gallen
habe
aufgrund
der
familien rechtlichen
Solidarität
ein en
Abzug
von
74
Minuten
bei
einem
Pflegebedarf
von
60
Stunden
als
gerechtfertigt
erachtet ;
das
Versicherungsgericht
d es
Kantons
Glarus
habe
indes
e ntschieden,
die
von
einer
Mutter
erbrachten
Grund pflege leistungen
seien
uneingeschränkt
zu
übernehmen.
Im
KVG
gebe
es
k eine
Schadenminderungspflicht;
Leistungen,
welche
die
WZW-Kriterien
erfüllten,
seien
vollumfänglich
zu
vergüten.
Diese
könnten
nicht
infolge
d er
ehelichen
Bei standspflicht
a ls
unentgeltlich
qualifiziert
werden.
Für
eine
solche
Kürzung
fehle
ein
Tarif
bzw.
eine
gesetzliche
Grundlage.
Art.
21
ATSG
sei
auf
Sachleistungen
wie
die
Pflegeleistungen
nicht
anwendbar.
Eine
Analogie
zur
Pflicht ,
an
Einglie derungsmassnahmen
der
Invalidenversicherung
teilzunehmen,
bestehe
nicht.
Für
eine
volle
Vergütung
spräche
auch
Art.
18
Abs.
2
der
Verordnung
über
die
Unfallversicherung
(UVV) ,
der
dahingehend
zu
verstehen
sei,
dass
Pflege leistungen
von
Angehörigen
auch
ohne
Anstellung
bei
einem
zugelassenen
Leistungserbringe r
vergütungspflichtig
seien
(vgl.
Urk.
1
Rz.
24-30 ,
3 3 -38
und
43 ).
Zudem
sei
dem
Spitex-Verantwortlichen
ein
vernünftiger
Spielraum
bei
der
Beurteilung
zuzugestehen ,
was
von
A ngehörigen
erwartet
werden
könn e.
Es
liege
im
pflichtgemässen
Ermessen
des
Leistungserbringers,
den
Leistungsumfang
unter
Berücksichtigung
der
WZW-Kriterien
nach
Art.
8a
KLV
festzulegen
(vgl.
Urk.
1
Rz.
31
f.
und
43) .
Ferner
erbringe
seine
Ehefrau
weitere
gesundheits bedingte
Versorgungsleistungen .
Erst
wenn
diese
mittels
G utachten
feststünden ,
könnte
über
die
Schadenminderungspflicht
befunden
werden .
Eine
Kürzung
um
65
%
sei
unverhältnismässig
und
eine
ununterbrochene
Beistands pflicht
unzu lässig ,
wie
Art.
39g
Abs.
2
lit.
b
der
Verordnung
über
die
Invaliden versicherung
(IVV)
betreffen d
Assistenzbeitrag
zeige
(vgl.
Urk.
1
Rz.
39-42 ).
D ie
arbeitsrechtlichen
Vorschriften
würden
eingehalten.
Ein
Versicherer
sei
nicht
befugt ,
Einreden / Einwendungen
aus
dem
Arbeitsvertrag
zu
erheben .
Dessen
Kontrollpflicht
beschränke
sich
a uf
den
Vollzug
der
OKP ;
für
den
Arbeitnehmer schutz
sei
er
nicht
zuständig.
Das
SECO
habe
sich
dahingehend
geäussert ,
dass
pflegende
Angehörige,
auch
wenn
sie
bei
einer
Spitex-Organisation
angestellt
seien,
gemäss
Art.
2
Abs.
1
lit.
g
des
Arbeitsgesetz es
(ArG)
von
dessen
Geltungs bereich
ausgenommen
seien.
Ebenso
wenig
sei
auf
diese
d er
kantonale
Normal arbeitsvertrag
für
hauswirtschaftliche
Arbeitnehmer
anwendbar .
Die
Pflege
durch
Angehörige
stelle
letztlich
einen
besonderen
Umstand
nach
Art.
329
Abs.
2
OR
dar,
der
die
Aufteilung
des
freien
Tages
auf
zwei
Halbtage
erlaube.
Die
Ruhezeit
sei
frei
wählbar
und
könne
aufgrund
der
Pflegeeinsätze
nicht
am
Stück
erfolgen;
es
bestünden
gemäss
Verlaufsberichten
jedoch
täglich
stundenweise
Ruhezeiten.
Schliesslich
habe
seine
Ehefrau
bei
faktischer
Sonntagsarbeit
zumindest
einen
Lohnanspruch
nach
Art.
320
Abs.
2
OR
( vgl.
Urk.
1
Rz. 16- 2 3 ).
Die
Leistungsverweigerung
verletze
ihrer
beider
Grundrecht
auf
gesundheitliche
Integrität
und
Familienleben
sowie
den
durch
die
Uno-Behindertenkonvention
( BRK )
geschützten
Zugang
zu
häuslichen
Pflegeleistungen.
Der
Erwerbsausfall
der
Angehörigen
sei
gemäss
BGE
146
V
74
ersatzfähig
bzw.
bei
der
Überent schädigung
zu
berücksichtigen.
Würden
die
Leistungen
verweigert,
müsste
er
selbst
dafür
aufkommen,
was
mit
Art.
25a
Abs.
5
KVG
nicht
zu
vereinbaren
sei
( vgl.
Urk.
1
Rz.
44
f. ). 4. 4.1
Gemäss
bisheriger
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
steht
es
grundsätzlich
im
pflichtgemässen
Ermessen
der
Pflegefachperson
bzw.
Spitex
und
des
für
die
Anordnung
der
Leistungen
zuständigen
Arztes ,
we lche
Massnahmen
in
zeitlicher
Hinsicht
wie
auch
in
Bezug
auf
Form
und
Inhalt
angebracht
sind .
Diese
Bedarfsabklärung
ist
in
der
Regel
massgebend
für
die
Kostenübernahme
der
Krankenversicherung
und
nur
im
Hinblick
auf
die
abschliessende
Aufzählung
gemäss
Art.
7
bis
7b
KLV
überprüfbar.
Bei
der
Beurteilung
des
konkreten
Bedarfs
kommt
den
zuständigen
Personen
ein
gewisser
Spielraum
zu,
in
welchen
namentlich
dann
nur
zurückhaltend
einzugreifen
ist,
wenn
es
sich
beim
Leistungen
anordnenden
Arzt
um
den
Hausarzt
der
versicherten
Person
handelt,
der
jederzeit
über
deren
Gesundheitszustand
im
Bilde
ist.
Darüber
hinaus
gilt
die
gesetzliche
Vermutung,
dass
ärztlich
verordnete
Leistungen
im
Sinne
von
Art.
32
Abs.
1
KVG
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sind.
Soweit
der
RAI-HC-Katalog
(basierend
auf
Standardzeiten) ,
der
zwar
keinen
normativen
Charakter
hat
und
für
das
Gericht
nicht
verbindlich
ist,
eine
dem
Einzelfall
angepasste
und
gerecht
werdende
Auslegung
der
anwendbaren
gesetz lichen
Bestimmungen
zulässt,
können
die
Gerichte
diesen
bei
ihrer
Entscheidung
zudem
mitberücksichtigen
( vgl.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_528/2012
vom
20.
Juni
2013
E.
4,
9C_365/2012
vom
31.
Oktober
2012
E.
4.1
und
9C_698/2016
vom
4.
Mai
2017
E.
3.4.3 ;
BGE
147
V
16
E.
7.2 ).
Dabei
entspricht
es
gerade
dem
Wirtschaftlichkeitsprinzip
nicht
ohne
Weiteres
auf
das
Mass
der
effektiv
erbrachten
Leistungen,
sondern
auf
eine
normative
Bewertung
abzustellen.
Denn
eine
Pflegeperson,
die
geschickt
und
routiniert
arbeitet,
unterbietet
diese
Standardzeiten,
während
eine
etwas
langsamer
arbeitende
oder
lernende
Pflege person
für
die
gleiche
Verrichtung
länger
braucht
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_1037/2012
vom
12.
Juli
2013
E.
5.2.3
zur
Unfallversicherung) .
4.2
Der
Versicherer
ist
jedoch
berechtigt
und
verpflichtet,
die
Bedarfsermittlung
der
Leistungserbringer
zu
kontrollieren .
Das
Kontrollverfahren
nach
Art.
8c
KLV
dient
der
Überprüfung
der
Bedarfsermittlung
sowie
der
Kontrolle
der
Zweck mässigkeit
und
der
Wirtschaftlichkeit
der
Leistungen
von
Pflegefach personen
und
Organisationen
der
Krankenpflege
und
Hilfe
zu
Hause
nach
Art.
7
Abs.
1
KLV .
Sieht
die
Bedarfsermittlung
mehr
als
60
Stunden
Pflege
pro
Quartal
vor,
kann
diese
vom
Vertrauensarzt
oder
der
Vertrauensärztin
(Art.
57
KVG)
überprüft
werden.
Sieht
sie
weniger
als
60
Stunden
pro
Quartal
vor,
so
führt
der
Vertrauens arzt
oder
die
Vertrauensärztin
systematische
Stichproben
durch.
Leistungs erbringer
und
Versicherer
können
zudem
weitere
Regelungen
des
Kontroll verfahrens
vereinbaren. 4.3
Im
Rahmen
der
Pflegetätigkeit
durch
Familienangehörige
im
Besonderen
hob
das
Bundesgericht
sodann
wiederholt
hervor,
m it
Blick
auf
das
durchaus
bestehende
Missbrauchspotenzial
sei
zu
fordern,
dass
in
atypischen
Konstellationen,
ins besondere
wo
die
Tätigkeit
als
Angestellter
der
Spitex
einzig
in
der
Pflege
von
Familienangehörigen
bestehe,
die
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaft lichkeit
der
Leistungen
nach
Art.
32
Abs.
1
KVG
allenfalls
durch
den
Vertrauens arzt
genauer
überprüft
werden
(vgl.
Art.
57
Abs.
4
KVG).
Ebenfalls
sei
zu
be achten,
dass
der
OKP
lediglich
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden
könn t en,
welche
eine
Pflege
zu
Hause
durch
aussenstehende
Spitex-Angestellte
verur sachen
würde.
Nicht
verrechenbar
sei ,
was
dem
Familienangehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
und
dem
Ehegatten
im
Besonderen
aufgrund
der
ehelichen
Beistandspflicht
nach
Art.
159
Abs.
3
ZGB
an
Pflege
zuzumuten
sei .
Dabei
sei
den
Spitex-Verantwortlichen
von
der
Natur
der
Sache
her
bei
der
Frage,
was
an
Hilfestellung
von
den
Familienangehörigen
erwartet
werden
k önne ,
ein
vernünftiger
und
praktikabler
Beurteilungsspielraum
zuzugestehen
(vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_597/2007
vom
19.
Dezember
2007
E.
3 ,
9 C_702/2010
vom
21.
Dezember
2010
E.
7.1
und
K
156/04
vom
21.
Juni
2006
E.
4.2 ;
ferner
BGE
145
V
161
E.
3. 3. 1
und
3. 3. 2). 5. 5.1
Aus
dem
in
E.
4
Ausgeführten
folgt ,
dass
die
Schadenminderungspflicht
der
ver sicherten
Person
gemäss
konstanter
Rechtsprechung
des
Bundesgerichts
auch
bei
der
Beanspruchung
von
Grundpflegeleistungen
nach
Art.
7
Abs.
1
lit.
c
KLV
zu
beachten
ist
und
insbesondere
die
Inanspruchnahme
der
zumutbare n
Mithilfe
ihrer
Familienangehörigen
–
und
zwar
explizit
bei
der
Pflege
–
umfasst.
Die
Schadenminderungspflicht
gilt
dabei
nicht
nur
in
der
Krankenversicherung
(etwa
BGE
118
V
107
E.
7
b) .
Vielmehr
stellt
es
einen
allgemeinen
Grundsatz
des
Sozialversicherungsrechts
dar,
dass
einem
Leistungsansprecher
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
Massnahmen
zuzumuten
sind,
die
ein
vernünftiger
Mensch
in
der
gleichen
Lage
ergreifen
würde,
wenn
er
keinerlei
Entschädigung
zu
erwarten
hätte.
In
diesem
Sinne
hat
die
versicherte
Person
das
ihr
Zumutbare
zu
unternehmen,
um
die
Kosten,
welche
mittels
Sozialversicherungsleistungen
zu
vergüten
sind,
möglichst
tief
zu
halten;
dabei
bestehen
bei
einer
hohen
Inan spruchnahme
von
Leistungen
entsprechend
hohe
Anforderungen
an
die
ver sicherte
Person
hinsichtlich
der
Schadenminderungspflicht
( vgl.
BGE
141
V
642
E.
4.3) .
Sie
ist
mitunter
gehalten,
die
Auswirkungen
des
Gesundheitsschadens
auf
die
Einsatzfähigkeit
durch
geeignete
organisatorische
Massnahmen
und
die
Bean spruchung
der
Mithilfe
der
Familienangehörigen
-
denen
dadurch
keine
unver hältnismässige
Belastung
entstehen
darf
-
möglichst
zu
milder n .
Die
Mithilfe
der
Familienangehörigen
geht
weiter
als
die
ohne
Gesundheitsschaden
üblicherweise
zu
erwartende
Unterstützung .
Es
ist
stets
danach
zu
fragen,
wie
sich
eine
vernünftige
Familiengemeinschaft
einrichten
würde,
sofern
keine
Versicherungs leistungen
zu
erwarten
wären
( vgl.
Urteil e
des
Bundesgerichts
8C_255/2014
vom
21.
November
2014
E.
8.3.2
und
8C_229/2012
vom
17.
September
2012
E.
9.1 ).
Massgebend
für
den
Umfang
der
Mithilfe
ist
nicht
deren
rechtliche
Durch setzbarkeit,
sondern
das
Verhalten
von
Personen
in
vergleichbarer
sozialer
Realität
(Urteil
des
Bundesgerichts
8C_879/2012
vom
17.
Januar
2013
E.
4.2). 5. 2
Eine
Änderung
der
Rechtsprechung
müsste
sich
auf
ernsthafte
sachliche
Gründe
stützen
können,
die
-
vor
allem
im
Hinblick
auf
das
Gebot
der
Rechtssicherheit
-
umso
gewichtiger
sein
müssen,
je
länger
die
als
falsch
oder
nicht
mehr
zeitgemäss
erkannte
Rechtsanwendung
für
zutreffend
erachtet
worden
ist.
Eine
Praxis änderung
lässt
sich
grundsätzlich
nur
begründen,
wenn
die
neue
Lösung
besserer
Erkenntnis
des
Gesetzeszwecks,
veränderten
äusseren
Verhältnissen
oder
gewan delten
Rechtsanschauungen
entspricht
( vgl.
BGE
145
V
304
E.
4.4 ). 5. 3
Aus
der
Argumentation
des
Beschwerdeführers
(vgl.
E.
3.5)
erhellt
nicht,
was
es
rechtfertigen
würde,
in
der
Krankenversicherung
von
den
vor genannten,
im
gesamten
Sozialversicherungsrecht
durch
Gesetz
und
Rechtsprechung
allgemein gültig
etablierten
Grundsätze n
abzuweichen
und
im
Rahmen
der
Grundpflege
Leistungen
zu
vergüten ,
welche
die
versicherte
Person
mit
z umutbaren
Vorkehren
vermeiden
könnte .
Das
in
der
Krankenversicherung
geltende
Gebot
der
Wirtschaftlichkeit
sowie
die
gerichtsnotorischen
politisch en
Bestrebungen,
die
stetig
steigenden
Kosten
im
Gesundheitswesen
einzudämmen,
sprechen
vielmehr
klar
gegen
die
Übernahme
von
(zumutbar)
vermeidbaren
Kosten
durch
die
OKP-Versicherer. 5. 4
Entgegen
der
Auffassung
des
Beschwerdeführers
(vgl.
Urk.
1
Rz.
37
f.)
gilt
die
Schadenminderungspflicht
nicht
nur
in
der
Invalidenversicherung,
sondern
eben so
im
Bereich
der
Ergänzungsleistungen
und
wird
auch
für
die
Pflege
durch
nicht
nach
Art.
49
und
51
KVV
zugelassene
Personen
sowie
die
nichtmedizinische
Hilfe
zuhause
nach
Art.
18
Abs.
2
UVV
diskutiert
(vgl.
BGE
148
V
28
E.
5.4.3).
Die
Mithilfe
von
Angehörigen
findet
vorab
Berücksichtigung
bei
der
Festlegung
des
zu
entschädigenden
Hilf e bedarfs
im
Alltag
( Assistenzbeitrag:
BGE
141
V
642 ,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_624/2019
vom
17.
Januar
2020
E.
5.1
zu
Art.
39g
Abs.
2
lit.
b
IVV
[ Schadenminderungspflicht
naher
Angehörige r
bei
Anstellung
einer
Assistenzperson] ,
ferner
Art.
42 quinquies
lit.
b
IVG
[ Ausschluss
naher
A ngehöriger
als
Assistenzpersonen ] ;
Hilflosenentschädigung :
BGE
150
V
334
E.
3.5 ,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_724/2022
vom
21.
April
2023
E.
4. 1
[ reduzierter
Zeitbedarf
an
lebenspraktischer
Begleitung
aufgrund
der
Mithilfe
von
Familienmitgliedern ] ) ,
d er
Festsetzung
der
finanziellen
Unterstützung
zur
Existenzsicherung
( Ergänzungsleistungen :
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_499/2023
vom
6.
März
2024
E.
6.4-6.6
[ eheliche
Beistandspflicht
verpflichtet
zur
Aufnahme
einer
Erwerbstätigkeit ,
insoweit
nicht
bereits
Hilfe,
Pflege
und
Betreuu ng
geleistet
wird] ),
sowie
der
Bemessung
der
invaliditätsbedingten
Einbusse
im
Haushalt
( Invalidenversicherung :
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_188/2025
vom
31.
Juli
2025
E.
7.4.1 ,
9C_525/2023
vom
26 .
Oktober
2023
E.
4
[ Rente ] ;
AHI
2003
S.
218
[Eingliederungswirksamkeit
von
Hilfsmitteln ] ) . 5. 5
Auf
die
Anwendungsfälle
im
hauswirtschaftlichen
Bereich
(und
nicht
auf
die
vom
Beschwerdeführer
monierte
berufliche
Eingliederung,
Urk.
1
Rz.
30)
verwies
das
Bundesgericht
zur
Begründung
der
Schadenminderungspflicht
im
Rahmen
der
Grundpflege
durch
Angehörige
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
K
156/04
vom
21.
Juni
2006
E.
4.2) .
Die se
Analogie
ist
sachlich
gerechtfertigt .
Wie
die
ange führten
Beispiele
insgesamt
zeigen ,
zählt
d i e
Beanspruchung
der
Mithilfe
naher
respektive
im
gleichen
Haus halt
lebender
Angehörige r
stets
zur
Schadenmin derungspflicht
der
versicherten
Person,
wenn
eine
solche
zum
Ausgleich
der
gesundheitlichen
Folgen
im
Regelfall
zu
erwarten
is t .
Den
konkreten
Umständen
des
Einzelfalls
wird
erst
beim
Umfang
der
zumutbaren
Mithilfe
Rechnung
ge tragen :
E ntscheidend
ist ,
in
welchem
Ausmass
den
einzelnen
Angehörigen
unter
Berücksichtigung
ihres
Alter s ,
ihres
Gesundheitszustand s ,
ihrer
Berufstätigkeit,
ihrer
physische n
und
psychische n
Leistungsfähigkeit
und
so
fort
eine
Mithilfe
tatsächlich
möglich
und
zumutbar
ist
(z.B.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_217/2023
vom
30.
Mai
2023
E.
6.2.1
und
8C_828/2011
vom
27.
Juli
2012
E.
4
sowie
BGE
141
V
642
E.
4.3.3).
Der
Gesetzgeber
wie
auch
das
Bundesgericht
verstehen
unter
der
Grundpflege
denn
auch
Leistungen
nichtmedizinischer
Art,
die
nicht
mehr
Teil
der
ärztlichen
Behandlung
sind,
sondern
die
Folgen
der
Hilflosigkeit
der
Pflegebedürftigen
ausgleichen
(vgl.
BB l
2005,
S.
2041
f.,
ferner
S.
2066 ;
BGE
145
V
161
E.
5.2.2 ).
Daran
ändert
die
Rechtsprechung
zur
Unfallver sicherung
nichts,
wonach
ein
Teil
der
Grundpflege
allenfalls
zur
medizinischen
Pflege
nach
Art.
18
Abs.
1
(nach
KVG
zugelassener
Leistungserbringer)
oder
Abs.
2
lit.
a
(nicht
zugelassene
Person)
der
Verordnung
über
die
Unfallversicherung
( UVV )
und
nicht
zur
nichtmedizi nischen
Hauspflege
nach
Art.
18
Abs.
2
lit.
b
UVV
zu
zählen
ist.
Dies
wird
nämlich
damit
begründet,
dass
einzelfallweise
zu
prüfen
sei,
ob
gewisse
grund pflegerische
Verrichtungen
«akzessorisch»
zur
Behandlungspflege
seien ;
al s
« medizinisch
indiziert »
zu
betrachten
seien
die
Verrichtungen ,
wenn
sie
notwen digerweise
zu
einem
medizinischen
Pflegekomplex
zählen
würden
(vgl.
BGE
147
V
16
E.
8.2.4
und
8.3.1;
BGE
148
V
28
E.
6.3).
Damit
handelt
es
sich
bei
der
Grundpflege
nicht
um
von
Fachpersonen
zu
erbringende
Leistungen
mit
diagnostischer ,
therapeutischer
oder
palliativer
Zielsetzung ,
wie
sie
im
KVG
im
Fokus
stehen,
sondern
Ausgangspunkt
bildet
die
Hilflosigkeit
der
versicherten
Person
im
Alltag,
wie
sie
auch
den
übrigen
Anwendungsfällen
der
Mithilfe
von
Angehörigen
in
anderen
Zweigen
des
Sozialversicherungsrechts
zugrunde
liegt.
Es
kommt
hinzu ,
dass
das
Bundesgericht
in
BGE
151
V
1
entschied,
Grundpflege beiträge
dürften
mangels
sachlicher
Kongruenz
nicht
mehr
zufolge
Überent schädigung
im
Verhältnis
zur
Hilflosenentschädigung
gekürzt
werden.
Gleich zeitig
bestätigte
es
( wie
bis
anhin ,
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_886/2010
vom
10.
Juni
2011
E.
4.4.3
und
4.4.4;
BGE
145
V
161
E.
5.2.2)
eine
gewisse
Überschneidung
bei
den
alltäglichen
Lebensverrichtungen
(vgl.
BGE
151
V
1
E.
6.6.2).
Der
identische
Pflegeaufwand
dürfte
dabei
gerade
in
den
atypischen
Konstellationen,
in
welchen
die
Grundpflege
durch
Angehörige
erbracht
wird,
die
über
keine
medizinische
Fachausbildung
verfügen
und
Leistungen
nur
für
einen
einzigen
Kunden
( meist
mit
Überkapazität
und
für
andere
Spitex-Angestellte
nicht
rentabel
umsetzbar
über
24
Stunden)
erbringen,
besonders
gross
sein.
Gerade
auch
unter
Berücksichtigung
dieses
Aspekts
ist
die
Inanspruchnahme
zumutbarer
Mithilfe
im
Bereich
der
Pflege
durch
Angehörige
nicht
bloss
sachlich
gerechtfertigt,
sondern
im
Hinblick
auf
das
vom
Bundesgericht
mehrfach
erwähnte
Missbrauchspotenzial
vielmehr
angezeigt. 5. 6
Der
Beschwerdeführer
legte
nicht
dar,
weshalb
es
stattdessen
relevant
sein
soll ,
ob
die
Mithilfe
von
Angehörigen
für
die
versicherte
Person
geringere
Geld leistungen
oder
eine
geringere
Kostenvergütung
für
Sachleistungen
zur
Folge
hat .
Eine
solche
Unterscheidung
leuchtet
insbesondere
dann
nicht
ein ,
wenn
es
–
wie
bei
der
Grundpflege
durch
pflegende
Angehörige
–
bloss
darum
geht,
einen
Teil
von
tatsächlich
erbrachten
Leistungen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
bei
der
Festlegung
des
erforderlichen
Pflegebedarf s
auszuscheiden .
Der
versicher ten
Person
wird
in
einem
solchen
Fall
k eine
fiktive
Unterstützung
angerechnet ;
ein e
Unterversorgung
kann
ausgeschlossen
werden.
Dabei
sind
n ach
dem
klaren
Wortlaut
von
Art.
21
Abs.
1
bis
3
sowie
5
ATSG
in
diesen
vier
Absätzen
lediglich
Geldleistungen
erfasst .
Die
Auslegung
von
Art.
21
Abs.
4
ATSG
ergibt
indessen,
dass
auch
Sachleistungen
gekürzt
und
verweigert
werden
können.
Als
Behandlung
ist
dabei
diejenige
Sachleistung
zu
sehen,
die
von
der
Militär-,
Unfall-,
Invaliden-
oder
Krankenversicherung
erbracht
wird
und
im
Wesentlichen
die
medizinische
Untersuchung
und
Behandlung
sowie
die
Pflege
umfasst
(vgl.
Adrian
Rothenberger,
in:
Ueli
Kieser/Matthias
Kradolfer/
Miriam
Lendfers
[Hrsg.],
ATSG-Kommentar,
5.
Auflage,
Zürich/Genf
2024,
Art.
21
N
16
und
120).
Eine
Kürzung
von
Sachleistungen
im
Zusammenhang
mit
der
Schadenminderungspflicht
ist
dem
KVG
somit
nicht
per
se
fremd.
Hervorzuheben
ist,
d ass
auch
bei
einer
Spitex
angestellte
Angehörige
keinen
eigenen
Anspruch
aus
der
OKP
haben ,
dessen
Kürzung
hier
zur
Diskussion
stünde .
Es
handelt
es
sich
bei
der
Vergütung
von
Grundpflegeleistungen
nicht
um
gesetzlich
vorgesehen
Geldleistungen
für
Angehörige
im
Sinne
von
Art.
21
Abs.
2
ATSG .
Leistungserbringer
nach
KVG
bleibt
die
Spitexorganisation
und
s elbst
die
Berücksichtigung
von
E inkommenseinbussen
der
Angehörigen
bei
der
Über entschädigungsgrenze
nach
Art.
69
A b s.
2
ATSG
macht
diese
noch
nicht
zur
versi cherte n
Position
(vgl.
BGE
151
V
1
E.
8.3.2 ). 5. 7
Eine
volle
Kostendeckung
für
Grundpflegeleistungen
von
angestellten
Ange hörige n
lässt
sich
auch
nicht
aus
dem
bereits
erwähnten
Art.
18
Abs.
2
UVV
(ergänzend
Art.
21
UVG)
herleiten.
Die
Bestimmung
sieht
vor,
dass
der
Unfallversicherer
an
die
Pflege
und
nichtmedizini sche
Hilfe
zu
Hause
einen
Beitrag
zu
leisten
hat ,
wobei
–
anders
als
im
KVG
–
keine
Zulassung
als
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
49
oder
51
KVV
vorausgesetzt
wird
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_591/2020
vom
3.
Februar
2021
E.
3.2) .
Nur
gewisse
Grundpflegeleistungen
im
Einzelfall
können
unter
Art.
18
Abs .
1
UVV
( oder
aber
Art.
18
Abs.
2
lit.
a
UVV)
subsumiert
werden ,
der
Anspruch
auf
eine
v olle
Kostendeckung
gibt .
Alle
übrigen
Grundleistungen
fallen
unter
Art.
18
Abs.
2
lit.
b
UVV,
wobei
der
Grundsatz
der
absoluten
Priorität
nach
Art.
64
Abs.
1
ATSG
e ine
komplementäre
Leistungspflicht
der
OKP
aus schliesst
(vgl.
Gebhard
Eugster,
Die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
nach
KVG,
Grundriss
für
Praxis
und
Studium,
Basel
2025,
Rz .
900) .
Zudem
sieht
das
KVG,
wie
Art.
25a
Abs.
1
KVG
unschwer
erkennen
lässt ,
selbst
für
Pflegeleistungen
von
zuge lassenen
Leistungserbringern
nur
eine
Beitragspflicht
der
Krankenversicherer
vor.
Für
die
Grundpflege
ist
also,
ungeachtet
von
wem
sie
erbracht
wird,
weder
in
der
Kranken-
noch
der
Unfallversicherung
per
se
e ine
volle
Kostendeckung
vorge sehen .
Für
welche
Massnahmen
(und
in
welchem
Umfang)
die
einzelnen
Sozial versicherer
unter
dem
(sinngemässen)
Titel
« Hauspflege »
aufzukommen
haben,
entscheidet
sich
nach
den
je
spezifischen
Grundlagen
in
den
betreffenden
Gesetzen
und
Verordnungen .
Im
Übrigen
besteht
auch
bei
der
Berechnung
von
Ergänzungs leistungen
kein
Anspruch
auf
die
Berücksichtigung
von
Pflege-
und
Betreuungs kosten ,
welche
die
effektiv
vom
Ehegatten
erbrachte
Pflege
respektive
dessen
tatsächlichen
Erwerbsausfall
aufwiegen
(vgl.
BGE
150
V
340,
oberwähntes
Bundesgerichtsurteil
8C_499/2023
E.
6.6,
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_730/2023
vom
27.
Januar
2025
E.
4.3). 5. 8
Ein
qualifiziertes
Schweigen
des
Gesetzgebers,
wie
es
der
Beschwerdeführer
weiter
geltend
macht e
(Urk.
1
Rz.
36) ,
würde
im
Übrigen
voraussetzen,
dass
der
Gesetzgeber
eine
Rechtsfrage
nicht
übersehen,
sondern
stillschweigend
( im
negativen
Sinn )
mitentschieden
hat
( vgl.
BGE
140
III
206
E.
3.5.1) .
B ei
der
Neuordnung
der
Pflegefinanzierung
befasste
sich
dieser
jedoch
einzig
mit
der
informellen
Angehörigenpflege ,
die
kostenlos
ist
und
gestärkt
werden
sollte
( https://www.parlament.ch/centers/documents/_layouts/15/DocIdRedir.aspx?ID=DOCID-1 -9443,
etwa
Sitzung
vom
19.
September
2006 ,
S.
647
und
653
[Maissen] ,
Sitzung
vom
21.
Juni
2007,
S.
1108
[Hassler] ,
Sitzung
vom
25.
September
2007,
S.
774
[Maissen] ;
Sitzung
vom
4.
Dezember
2007,
S.
1785
f.
[Goll];
BB l
2005,
S.
2051
f. ) .
Es
besteht
somit
kein
Grund
zur
Annahme,
der
Gesetzgeber
habe
bewusst
keine
Schadenminderungspflicht
im
Rahmen
der
Angehörigenpflege
festgeschrieben.
V ielmehr
hat
er
schlicht
nicht
bedacht ,
dass
die
Angehörigen pflege
unter
Aufsicht
und
Anleitung
von
Pflegefachleuten
vergütungspflichtig
sein
könnte .
N icht
voraussehbar
war
für
ihn
zudem,
dass
die
Angehörigenpflege
Jahre
später
zum
Geschäftsmodell
privater
Spitexorganisationen
avanciert,
intensiv
beworben
wird
und
sich
d ie
Grundpflegekosten
deshalb
innert
kürzester
Zeit
vervielfachen
( vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
5 ).
W ie
der
Bundesrat
als
Verordnungsgeber
(zuständig
für
die
Festlegung
der
Beiträge)
inzwischen
klarstellte,
befürwortet
er
denn
auch
die
Berücksichtigung
einer
Schadenminderungspflicht
bei
der
Bedarfsermittlung
( vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
40-43). 5. 9
Schliesslich
hielt
das
Bundesgericht
z u
den
vom
Beschwerdeführer
angerufenen
verfassungsmässigen
Recht en
und
Grundrechten
bereits
mehrfach
fest,
diese
seien
als
Abwehrrechte
konzipiert;
daraus
lasse
sich
kein
direkter
Anspruch
auf
staatliche
Leistungen
ableiten.
Sie
gäben
insbesondere
keinen
Anspruch
auf
Übernahme
sämtlicher
gesundheitsbedingter
Kosten
durch
eine
Sozialver sicherung.
Die
Verneinung
einer
Leistungspflicht
bei
daheim
erfolgende r
Krankenpflege
bzw.
der
Umstand,
Eltern
oder
Familienangehörige
zu
haben,
die
Hilfe-,
Pflege-
oder
Betreuungsleistungen
erbringen
könnten,
oder
nicht,
stelle
kein
nach
Art.
8
A b s.
2
der
Schweizerischen
Bundes verfassung
(BV)
verpöntes
Kriterium
dar.
Es
liege
keine
unzulässige
Diskrimi nierung
vor,
weil
die
Unter scheidung
sachlich
begründet
sei
(vgl.
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_285/2020
vom
25.
März
2021
E.
5.1,
9C_773/2020
vom
15.
März
2021
E.
4.2.5,
9C_618/2020
vom
17.
Dezember
2020
E.
6.3.1,
9C_88/2016
vom
12.
Mai
2016
E.
2
und
9C_886/2010
vom
10.
Juni
2011
E.
3.2;
BGE
126
V
334
E.
2d
und
BGE
134
I
105
E.
5
und
6).
Bei
fehlender
Substantiierun g
durch
den
Beschwerdeführer,
i ns besondere
auch
hinsichtlich
der
Verletzung
des
Übereinkommens
vom
13.
Dezember
2006
über
die
Rechte
von
Menschen
mit
Behinderungen
(BRK),
hat
es
damit
grundsätzlich
sein
Bewenden.
Es
sei
dennoch
a ngemerkt,
dass
die
Festsetzung
des
Pflegebedarfs
des
Beschwerdeführers
zu
Hause
unter
Berücksichtigung
der
[bloss]
zumutbaren
Mithilfe
seiner
mit
ihm
zusammenlebenden
Ehegattin,
die
(unstrittig)
umfang reiche
Pflegeleistungen
unter
Aufsicht
und
Anleitung
von
Pflegefachleuten
zu
erbringen
vermag ,
weder
sachlich
unbegründet
ist,
noch
e inen
Heimaufenthalt
erzwingt ,
zu
Armut
führt
oder
seine
Gesundheit
gefährdet. 5. 10
Als
Zwischenfazit
ist
somit
festzuhalten,
dass
di e
Beanspruchung
der
Mithilfe
von
A ngehörigen
im
Sozialversicherungsrecht
ein en
feste n
Bestandteil
des
allgemein gü ltigen
Grundsatzes
des
Schadenminderungspflicht
von
versicherten
Personen
mit
einem
Gesundheitsschaden
bildet
und
letztlich
überall
dort
zum
Tragen
kommt ,
wo
eine
entsprechende
familiäre
Unterstützung
realistischer w eise
er wartet
werden
kann .
Die
Schadenminderungspflicht
gilt
generell
auch
im
Bereich
der
Krankenversicherung
und
erfasst
Geld-
sowie
Sachleistungen.
Gewichtige
Gründe
für
eine
Änderung
dieser
Rechtsprechung
respektive
eine
andere
Betrachtungsweise
im
Rahmen
der
Grundpflege
durch
Angehörige
sind
keine
ersichtlich.
Einer
gesetzlichen
Verankerung
der
Schadenminderungspflicht
speziell
i n
Bezug
auf
die
Grundpf le ge
bedarf
es
somit
nicht .
Es
ist
der
versicherten
Person
denn
auch
in
besonderem
Mass
zumutbar,
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
gerade
die
Mithilfe
jener
Angehörigen
zu
beanspruchen,
deren
Pflegeleistungen
durch
eine
Spitex-Organisation
zulasten
der
OKP
abgerechnet
werden.
Erstens
« helfen»
die se
pflegenden
Angehörigen
nicht
nur
freiwillig
und
meist
deutlich
mehr
als
aus
familiärer
Solidarität
bzw.
ehelicher
Beistandspflicht
zu
erwarte n
ist ,
sondern
die
Kostenvergütung
im
Rahmen
der
OKP
impliziert
auch,
dass
Leistungserbringer
und
Versicherer
die
Leistungen
dieser
Angehörigen
in
qualitativer
Hinsicht
nicht
beanstanden.
Durch
ihre
Mithilfe
wird
das
Versorgungsdefizit
der
versicherten
Person
teilweise
ausgeglichen,
was
zu
einem
kleineren
Bedarf
an
Pflegeleistungen
führt
(dazu
im
Detail
E.
6.3) .
Die
Höhe
der
Vergütung
dieser
Pflegeleistungen
ist
kein
Thema ;
sie
richtet
sich
–
bisher
gleich
wie
bei
Pflegefachleuten
–
nach
Art.
7a
Abs.
3
KLV.
Damit
läuft
der
Hinweis
des
Beschwerdeführers
auf
das
Fehlen
einer
gesetzlichen
Grundlage
für
die
Kürzung
bzw.
das
Fehlen
eines
Tarifs
für
Angehörigen leistungen
(Urk.
1
Rz.
34
f.) ,
aber
auch
auf
die
Überbindung
eines
zu
hohen
Selbstbehalts
von
vergütungspflichtigen
Pflegeleistungen
nach
Art.
25a
Abs.
5
KVG
(Urk.
1
Rz.
45)
von
vorherein
ins
Leere. 6. 6.1
Beizupflichten
ist
d em
Beschwerdeführer
indessen
(Urk.
1
Rz.
25) ,
dass
das
Bundesgericht
( soweit
ersichtlich )
bisher
keine
Gelegenheit
dazu
hatte,
sich
näher
dazu
zu
äussern,
in
welchem
Umfang
(in
zeitlicher
oder
sachlicher
Hinsicht)
bei
der
Pflege
durch
Angehörige
eine
familiäre
Mithilfe
im
Rahmen
der
Schaden minderungs pflicht
der
versicherten
Person
zu
berücksichtigen
ist
(vgl.
auch
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
41) .
D as
Bundesgericht
hielt
indessen
wiederholt
fest,
dass
bei
der
Beurteilung
des
konkreten
Bedarfs
nur
zurückhaltend
in
den
Spielraum
der
zuständigen
Personen
einzugreifen
sei,
namentlich
wenn
die
Leistungen
vom
Hausarzt
angeordnet
würden,
und
den
Spitex-Verantwortlichen
bei
der
Frage,
was
an
Hilfestellung
von
den
Familienangehörigen
erwartet
werden
könne,
ein
vernünftiger
und
praktikabler
Beurteilungsspielraum
zuzugestehen
sei
(vgl.
E.
4.3). 6. 2
D amit
setzt
das
Bundesgericht
seine
langjährige
Rechtsprechung
zur
Feststellung
der
Hilflosigkeit / Pflegebedürftigkeit
in
den
anderen
Sozialversicherungen
fort :
So
kann
die
IV-Stelle
g emäss
Art.
69
Abs.
2
IVV
zur
Prüfung
eines
Leistungs anspruchs
unter
anderem
Abklärungen
an
Ort
und
Stelle
vornehmen.
Nach
der
Rechtsprechung
hat
ein
Abklärungsbericht
unter
dem
Aspekt
der
Hilflosigkeit
(Art.
9
ATSG)
oder
des
Pflegebedarfs
folgenden
Anforderungen
zu
genügen:
Als
Berichterstatterin
oder
Berichterstatter
wirkt
eine
qualifizierte
Person,
welche
Kenntnis
der
örtlichen
und
räumlichen
Verhältnisse
sowie
der
aus
den
seitens
der
Mediziner
gestellten
Diagnosen
sich
ergebenden
Beeinträchtigungen
und
Hilfsbedürftigkeit
hat.
Die
Angaben
der
Hilfe
leistenden
Personen
sind
zu
berücksichtigen,
wobei
divergierende
Meinungen
der
Beteiligten
im
Bericht
aufzuzeigen
sind.
Der
Berichtstext
muss
plausibel,
begründet
und
detailliert
bezüglich
der
einzelnen
alltäglichen
Lebensverrichtungen
sowie
de r
tatbestands mässigen
Erfordernissen
der
dauernden
Pflege
und
der
persönlichen
Über wachung
und
der
lebenspraktischen
Begleitung
sein.
Schliesslich
hat
er
in
Übereinstimmung
mit
den
an
Ort
und
Stelle
erhobenen
Angaben
zu
stehen.
Sofern
der
Bericht
eine
zuverlässige
Entscheidungsgrundlage
in
diesem
Sinne
darstellt,
greift
das
Gericht
in
das
Ermessen
der
die
Abklärung
tätigenden
Person
nur
ein,
wenn
klar
feststellbare
Fehleinschätzungen
vorliegen,
was
insbesondere
der
Umstand
gebietet,
dass
die
fachlich
kompetente
Abklärungsperson
näher
am
konkreten
Sachverhalt
ist
(statt
vieler:
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_214/2025
vom
15.
Oktober
2025
E.
6.1
mit
diversen
Hinweisen).
Zu
Art.
18
UVV
führte
das
Bundesgericht
im
oberwähnte
Urteil
8C_1037/2012
E.
6
aus,
a nalog
der
Erarbeitung
der
Grundlagen
für
die
Bemessung
der
Hilflosen entschädigung
sei
auch
bei
der
Ermittlung
der
Pflegedürftigkeit
eine
enge,
sich
ergänzende
Zusammenarbeit
zwischen
Arzt
und
Verwaltung
erforderlich.
Ersterer
ha be
anzugeben,
inwiefern
die
versicherte
Person
in
ihren
körperlichen
bzw.
geistigen
Funktionen
durch
das
Leiden
eingeschränkt
sei .
Der
Versicherungs träger
könne
an
Ort
und
Stelle
weitere
Abklärungen
vornehmen,
wobei
bei
Unklarheiten
über
physische
und
psychische
Störungen
und/oder
deren
Auswirkungen
in
der
Alltagspraxis
Rückfragen
an
die
medizinischen
Fach personen
nicht
nur
zulässig,
sondern
notwendig
seien .
Genüg e
der
Bericht
über
die
Abklärung
vor
Ort
den
einzelnen
rechtsprechungsgemässen
Beweisanfor derunge n,
greif e
das
Gericht
in
das
Ermessen
der
die
Abklärung
tätigenden
Person
nur
ein,
wenn
klar
feststellbare
Fehleinschätzungen
vorlägen.
Die
besseren
Kenntnisse
der
Verhältnisse
vor
Ort
sowie
die
fachliche
Kompetenz
der
abklärenden
Pflegefachleute
und
(seit
1.
Juli
2024
erforderlich
nur
noch
für
d ie
Behandlungspflege
nach
Art.
7
Abs.
2
lit.
b
KLV)
des
anordnenden
Arztes
können
auch
im
Bereich
der
Grundpflege
als
sachlich e
Gründe
gelten,
dass
das
Gericht
nur
zurückhaltend
in
die
Bedarfsermittlung
eingreift.
Gleichzeitig
geht
auch
das
Bundesgericht
von
einem
erhöhten
Missbrauchspotenzial
in
der
Angehörigenpflege
aus
(vgl.
E.
4.3) .
Letztlich
ist
es
nicht
nur
der
Leistungs erbringer
selbst,
d er
die
Abklärung
für
den
leistungspflichtigen
Sozialversicherer
tätig t ,
sondern
es
besteht
–
anders
als
bei
den
üblichen
Spitexmitarbeitenden
mit
oft
engem
Zeitplan
–
meist
eine
Überkapazität
der
pflegenden
Angehörigen,
insbesondere
wenn
sie
mit
der
versicherten
Person
zusammenleben.
Insoweit
stellen
finanzielle
und
personelle
Ressourcen
keine
limitierenden
Faktor en
dar,
die
den
Leistungserbringer
faktisch
dazu
zwingen
würden,
sich
auf
den
zweck mässigen
und
wirtschaftlichen
Pflegebedarf
zu
beschränken.
Hinzu
kommt
die
schwierige
Abgrenzung
zwischen
Pflegeleistungen
einerseits
und
aus
Zuneigung
erfolgte r
zusätzlicher
Umsorgung . 6. 3
Zur
Frage,
wie
die
Schadenminderungspflicht
konkret
zu
berücksichtigten
ist,
gilt
es
anzumerken,
d ass
in
der
Invalidenversicherung
ein
invaliditätsbedingter
Ausfall
im
hauswirtschaftlichen
Bereich
nur
insoweit
angenommen
werden
darf,
als
die
Aufgaben,
welche
von
der
versicherten
Person
nicht
mehr
erfüllt
werden
können,
durch
Drittpersonen
gegen
Entlöhnung
oder
durch
Angehörige
verrichtet
werden,
denen
dadurch
nachgewiesenermassen
eine
Erwerbseinbusse
oder
eine
unverhältnismässige
Belastung
entsteht
(vgl.
oberwähntes
Bundesgerichtsurteil
9C_525/2023
E.
4.2).
Bei
der
lebenspraktischen
Begleitung
ist
zwar
einzig
massgebend ,
ob
die
versicherte
Person,
wäre
sie
auf
sich
allein
gestellt,
erhebliche
Dritthilfe
in
Form
von
Begleitung
und/oder
Beratung
benötigen
würde.
Dennoch
ist
als
Frage
der
Schadenminderungspflicht
in
einem
zweiten
Schritt
auch
die
tatsächlich
erbrachte
resp ektive
zumutbare
Mithilfe
von
Familienangehörigen
zu
prüfen
( vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_444/2023
vom
28.
Februar
2024
E.
2.3).
Die
Schadenminderungspflicht
reduziert
folglich
die
Einschränkung
im
Haushalt
respektive
die
erforderliche
lebenspraktische
Begleitung.
Übertragen
auf
die
Grundpflege
gilt
es
somit ,
den
Umfang
des
Pflegebedarfs
unter
Berücksichtigung
der
Schadenminder ungspflicht
festzulegen.
Mit
anderen
Worten
wird
das
anspruchsbegründende
Versorgungsdefizit
der
versicherten
Person
durch
die
zumutbare
Mithilfe
de s
pflegenden
Angehörigen
verkleiner t .
Die
Schaden minderungspflicht
bildet
damit
Bestandteil
der
Bedarfsermittlung . 6.4
Zusammenfassend
hat
die
Pflegefachperson
den
Umfang
des
Pflegebedarfs
unter
Berücksichtigung
der
Schadenminderungspflicht
festzustellen;
ausschlaggebend
sind
die
konkreten
Verhältnisse
(vgl.
E.
5.5) ,
die
angesichts
des
erhöhte n
Missbrauchspotential s
grundsätzlich
vor
Ort
objektiv
zu
ermitteln
und
nicht
allein
gestützt
auf
die
Angaben
der
Angehörigen
zu
erheben
sind .
Ein
Pflegebedarf
besteht
nur
insoweit,
als
die
tatsächlich
von
den
Angehörigen
erbrachte
Pflege
über
deren
zumutbare
Belastung
hinausgeht.
Art.
7
Abs.
3
KLV
gibt
dementsprechend
vor,
dass
die
Bedarfsermittlung
die
Beurteilung
der
Gesamtsituation
des
Patienten
und
die
Abklärung
des
Umfeldes
zu
umfassen
hat ,
worunter
auch
die
körperliche
und
physische
Gesundheit
der
Ehefrau
fällt
(vgl.
Bericht
des
Bundesrats
«Pflegeleistungen
von
Angehörigen
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung»
vom
15.
Oktober
2025,
S.
43).
Selbstredend
haben
auch
die
von
den
Angehörigen
erbrach t en
Pflegeleistungen
die
WZW-Kriterien
zu
erfüllen.
Soweit
das
Bundesgericht
festhielt,
der
OKP
dürf ten
für
die
Angehörigenpflege
lediglich
die
Kosten
in
Rechnung
gestellt
werden,
die
auch
aus sen stehende
Spitex-Angestellte
verursachen
würde n
(vgl.
E.
4.3),
kann
es
sich
nur
auf
den
Pflegeumfang
be zogen
haben ,
zumal
die
Beitragsansätze
für
Laien
und
Pflegefachleute
dieselben
sind.
Ausser
Acht
zu
lassen
ist
somit
nicht
nur
ein
allfällig
erhöhter
Zeitaufwand
für
einzelne
Leistungen
unter
Verwendung
der
auch
für
Pflegefachleute
geltenden
Sta ndardzeite n.
Ein
besonderes
Augen merk
ist
–
bei
Überkapazität
und
persönlicher
Zuneigung
der
Angehörigen
–
auch
auf
eine
poten z ielle
Überversorgung
zu
richten.
Bei
alltäglichen
Verrichtungen
kann
nur
v on
Grundpflegeleistungen
gesprochen
werden,
soweit
diese
dem
Ausgleich
des
gesundheitlich
bedingten
Versorgungsdefizits
dienen.
Ist
dieses
erst
ausgeglichen,
ist
eine
darüber
hinausgehende
Unterstützung
nicht
mehr
wirksam,
zweckmässig
oder
wirtschaftlich.
Stark
übertriebenes
Beispiel
wäre
etwa,
wenn
Angehörige
die
versicherte
Person
mehrmals
am
Tag
umziehen
würden ,
um
für
Essen,
Mittagsschlaf
und
Besuch
stets
das
passende
Outfit
zu
haben,
oder
der
versicherten
Person
fürsorglich
jede
Viertelstunde
das
Wasserglas
reichen.
Die
Beurteilung
der
WZW-Kriterien
richtet
sich
–
mangels
Behandlungszweck
–
somit
nach
dem
Versorgungsdefizit .
Die
Überprüfung
der
Bedarfsermittlung
sowie
der
WZW-Kriterien
fallen
nach
Art.
8c
KLV
dem
Vertrauensarzt
zu.
Das
Bundesgericht
spricht
ihm
insbesondere
die
Aufgabe
zu,
dem
der
Angehörigenpflege
immanenten
Missbrauchspotential
durch
eine
entsprechende
Überprüfung
der
Unterlagen
zu
begegnen.
Inwieweit
in
Anbetracht
der
seit
1.
Juli
2024
geänderten
Rechtslage
bei
der
Grundpf lege
nunmehr
auch
«Vertrauenspflegefachleute»
(vgl.
auch
Urteil
des
Bundesgerichts
K
145/06
vom
10.
Mai
2007
E.
4.2)
in
Frage
kommen,
kann
dahingestellt
bleiben. 6.5
V orliegend
verhält
es
sich
nämlich
so,
dass
die
abklärende
Pflegefachperson
keine
Angaben
zur
Schadenminderungspflicht
im
Sinne
der
Mithilfe
der
Ehefrau
machte
und
der
Beschwerdeführer
( wenn
auch
nicht
weiter
substantiiert )
zudem
behauptete ,
seine
Ehefrau
erbringe
über
die
Grundpflegeleistungen
hinaus
noch
andere
«gesundheitsbedingte
Versorgungs leistungen»
(vgl.
Urk.
1
Rz.
39).
Die
Beschwerdegegnerin
ihrerseits
begründet
den
Umfang
der
angerechneten
Scha denminderungspflicht
allein
damit ,
dass
s ie
jene
Leistungen
gekürzt
habe,
die
den
kleinsten
Aufwand
und
die
geringste
Belastung
für
die
Ehegattin
zur
Folge
hätten,
ohne
den
Gesamtumfang
der
angerechneten
Mithilfe
oder
die
konkreten
Verhältnisse
zu
würdigen
(E.
3.4) .
Eine
vertrauensärztliche
Beurteilung
liegt
trotz
des
ermittelten
Pflegebedarfs
von
weit
mehr
als
60
Stunden
pro
Quartal
nicht
auf
( dazu
oberwähntes
Bundegerichtsurteil
K
145/06
E.
2.3.3
sowie
Art.
8c
KLV ) .
Der
Vollständigkeit
halber
sei
angefügt,
dass
die
Bedarfsabklärung
zudem
r und
ein
halbes
Jahr
nach
dem
Schlaganfall
bei
sich
noch
besserndem
Zustand
erfolgte
(vgl.
Urk.
10/6,
Bereich
C
[leichte
kognitive
Einschränkungen,
je
nach
Tagesform
schwankend,
seit
dem
Schlaganfall
im
November
2023]
und
Bereich
R
[signifi kante
Veränderung
der
Selbständigkeit
in
den
letzten
90
Tage n ]).
Es
ist
indessen
nicht
Aufgabe
des
Gerichts,
unte r
Verkürzung
des
Instanzenzugs
für
die
versicherte
Person
erstmals
im
Beschwerdeverfahren
ein
rechtsgenügliches
Abklärungsverfahren
durchzuführen,
das
auch
die
Schadenminderungspflicht
umfasst ,
sondern
es
ist
vielmehr
Aufgabe
der
Beschwerdegegnerin,
die
notwen digen
Abklärungen
vorzunehmen
(Art.
43
ATSG).
Eine
Rückweisung
an
den
Ver sicherungsträger
bleibt
denn
auch
möglich,
wenn
sie
allein
in
der
notwendigen
Erhebung
einer
bisher
vollständig
ungeklärten
Frage
–
wie
hier
der
Schaden minderungspflicht
–
begründet
ist.
Ausserdem
bleibt
es
dem
kantonalen
Gericht
(unter
dem
Aspekt
der
Verfahrensgarantien)
unbenommen,
eine
Sache
zurückzu weisen,
wenn
lediglich
eine
Klarstellung,
Präzisierung
oder
Ergänzung
von
gutachterlichen
Ausführungen
erforderlich
ist
(B GE
139
V
99
E.
1.1,
137
V
210
E.
4.4.1.4
m.w.H.;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_354/2020
vom
8.
September
2020
E.
2.1 ).
Dies
muss
auch
mit
Bezug
auf
die
Ergänzung
der
vorhandenen
Pflege bedarfsermittlung
zur
strittigen
Frage
der
Schadenminderungspflicht
gelten . 7. 7.1
Der
zweite
Streitpunkt
betrifft
die
Einhaltung
arbeitsrechtlicher
Vorschriften .
Diesbezüglich
ist
vorab
festzuhalten,
dass
das
EDI
i n
Art.
8 a
Abs.
4
KLV
festgelegt
hat ,
dass
die
Bedarfsabklärung
insbesondere
den
« voraussichtlichen »
Zeitaufwand
der
benötigten
Pflege
angeben
muss.
Die
Bedarfsberechnung
ist
also
prospektiv
vorzunehmen
(vgl.
auch
Urteil
des
Bundegerichts
9C_176/2016
vom
21.
Februar
2017
E.
6.1).
Wie
bereits
mehrfach
erwähnt,
ist
Leistungserbringer
im
Sinne
von
Art.
51
KVV
sodann
die Y.___ AG
und
nicht
die
Ehefrau
des
Beschwerdeführers .
Sie
wird
lediglich
von
der Y.___ AG
zur
Durchführung
der
Grundpflege
einge setzt.
Gegenstand
dieses
Prozesses
ist
somit
die
Festlegung
des
voraussichtlichen
Pflegebedarfs
des
Beschwerdeführers,
in
dessen
Rahmen
die Y.___ AG
Leistungen
erbringen
und
abrechnen
kann. 7.2
Die
Kostengutsprache
–
wie
sie
vorliegend
strittig
ist
–
kann
indessen
nicht
darüber
hinwegtäuschen,
dass
der
zugelassene
Leistungserbringer
später
nur
Leistungen
abrechnen
kann,
wenn
er
solche
auch
tatsächlich
und
in
der
nötigen
Qualität
sowie
unter
Beachtung
des
gesetzlichen
Rahmens
erbringt .
Fehlt
es
beispielsweise
an
einer
ausreichenden
Anleitung
und
Aufsicht
der
pflegenden
Angehörigen
(vgl.
E.
2.4)
oder
werden
diese
selbst
krank
und
nicht
durch
eine
Pflegefachperson
ersetzt ,
besteht
trotz
Kostengutsprache
keine
Vergütungspflicht
des
Versicherers.
Dies
betrifft
indessen
nicht
den
Anspruch
der
versicherten
Person
auf
einen
bestimmten
Umfang
an
Grundpflege,
sondern
die
Abrechnung
des
zugelassenen
Leistungserbringers
von
im
Rahmen
des
fest gesetzten
Pflegebedarfs
bezogenen
bzw.
erbrachten
Leistungen. 7.3
Soweit
sich
die
Beschwerdegegnerin
bei
der
prospektiven
Kostengutsprach e
darauf
berief ,
ein
Teil
der
Leistungen
werde
absehbar
widerrechtlich
und
vertrags widrig
erbracht
werden,
weil
die Y.___ AG
die
Grundpflege
an
sieben
Tagen
pro
Woche
durch
eine
einzige
Person
durchführen
lassen
werde,
obschon
sie
sich
im
Administrativvertrag
zur
Einhaltung
der
anwendbaren
arbeitsrechtlichen
Bestimmungen
verpflichtet
habe
und
damit
das
Arbeitsgesetz
verletzt
werde
(vgl.
E.
3.4),
führt
dies
nicht
zu
eine m
verminderten
Pflegebedarf
bzw.
reduzierten
Anspruch
des
Beschwerdeführers ,
sondern
steht
dies
vielmehr
im
Zusammenhang
mit
der
gehörige n
Leistungserbringung
durch
die Y.___ AG
als
Voraussetzung
für
eine
Vergütungspflicht
durch
die
Beschwerdegegnerin .
Die
Frage
nach
der
Einhaltung
der
arbeitsrechtlichen
Vorschriften
beschlägt
somit
nicht
das
Verhältnis
zwischen
versicherter
Person
und
Krankenversicherer,
sondern
allen falls
zwischen
Leistungserbringer
und
Krankenversicherer.
Insoweit
hat
die
Beschwerdegegnerin
mit
Blick
auf
Treu
und
Glauben
im
Geschäftsverkehr
zwar
zu
Recht
angekündigt,
dass
sie
beabsichtigt,
die
von
der
Ehefrau
erbrachte
Grund pflege
nur
an
sechs
Tagen
zu
vergüten.
Sie
ist
aber
nicht
berechtigt,
den
Anspruch
des
Beschwerde führers
auf
Grundpflege
entsprechend
dem
voraus sichtlichen
Pflegebedarf
wegen
einer
erwarteten
mangelhafte
Leistungs erbringung
durch
einen
zugelassenen
Leistungserbringer
im
Voraus
zu
kürzen.
Die
Zulassung
impliziert
gerade ,
dass
eine
gehörige
Leistungserbring ung
möglich
ist .
Selbst
wenn
ihrer
Argumentation
in
Bezug
auf
die
Verletzung
arbeitsrechtlicher
Bestimmung
gefolgt
würde,
kann
auch
nicht
im
Voraus
ausgeschlossen
werden,
dass
( z.B.
bei
längerer
Abwesen heit / Krankheit
der
Ehefrau )
andere
Pflegekräfte
eingesetzt
werden
müssen. 7. 4
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
KVG
entscheidet
das
kantonale
Schiedsgericht
«Streitig keiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern».
Nach
der
Rechtspre chung
ist
von
einer
weiten
Begriffsumschreibung
auszugehen,
indem
die
sachliche
Zuständigkeit
für
alle
Streitigkeiten
zwischen
Krankenversicherern
und
Leistungserbringern
zu
bejahen
ist,
wenn
und
soweit
sie
Rechtsbeziehungen
zum
Gegenstand
haben,
die
sich
aus
dem
KVG
ergeben
oder
auf
Grund
des
KVG
ein gegangen
worden
sind .
Des
Weiter e n
muss
es
sich
um
eine
Streitigkeit
zwischen
Versicherungsträgern
und
leistungserbringenden
Personen
handeln,
was
sich
danach
bestimmt,
welche
Parteien
einander
in
Wirklichkeit
gegenüberstehen
–
ungeachtet
ob
nach
dem
System
des
Tier s
payant
oder
garant
abg e rechnet
wird
(vgl.
BGE
148
V
366
E.
4.3.2,
141
V
557
E.
2.1,
132
V
352
E.
2.1
und
132
V
303
E.
4,
je
mit
Hinweisen;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_563/2014
vom
17.
September
2014
E.
1) .
Der
Streitgegenstand
muss
m it
ander e n
Worten
die
besondere
Stellung
der
Versicherer
oder
Leistungserbringer
im
Rahmen
des
KVG
betreffen.
Liegen
der
Streitigkeit
keine
solchen
Rechtsbeziehungen
zu g runde,
ist
sie
nicht
nach
sozialversicherungsrechtlichen
Kriterien
zu
beurteilen
mit
der
Folge,
dass
nicht
die
Schiedsgerichte,
sondern
allenfalls
die
Zivilgerichte
zum
Entscheid
sachlich
zuständig
sind
( vgl.
BGE
132
V
303
E.
4.1
mit
diversen
Hinweisen,
BGE
141
V
557
E.
1,
Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_372/2024,
9C_373/2024
vom
30.
Juli
2025
E.
4.2
und
9C _ 479/2013
vom
9.
September
2014
E.
2
und
4 ).
Der
Beschwerdeführer
kann
im
vorliegenden
Beschwerdeverfahren
nach
ATSG
demnach
nicht
die
Interessen
der Y.___ AG,
einschliesslich
jener
seiner
Ehefrau
als
deren
Arbeitnehmerin,
wahrnehmen.
Vielmehr
hat
der
Krankenversicherer
bei
tarifwidriger
Fakturierung
oder
Erbringung
von
unwirtschaftlichen
Leistungen
jeweils
selbst
gegen
den
Leistungserbringer
vorzugehen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_687/2010
vom
30.
Dezember
2010
E.
4).
Nichts
anderes
kann
geltend,
wenn
er
die
erbrachten
Leistungen
als
gesetzes-
oder
vertragswidrig
erachtet.
Soweit
diese
Rügen
als
im
KVG
(z.B.
der
Vergütungspflicht)
begründet
zu
sehen
sind ,
wäre
hierfür
das
Schiedsgericht
zuständig. 7. 5
Damit
kann
hier
die
Frage
offen
bleiben ,
ob
die
Beschränkung
der
Vergütungs pflicht
für
Leistungen
einer
Pflegekraft
im
Privathaushalt
auf
maximal
sechs
Tage
pro
Woche
zulässig
ist.
Es
sei
dennoch
auf
zwei
Dinge
hingewiesen .
Eine
Überbelastung
der
Angehörigen
lässt
sich
mit
einer
Beschränkung
der
Ver gütungspflicht
nicht
sicherstellen;
massgebend
hierfür
ist
das
Ausmass
der
faktischen,
nicht
der
vergüteten
Pflege .
Ist
die
Qualität
der
Pflegeleistungen
infolge
Überbelastung
erst
ungenügend,
betrifft
dies
sämtliche
Leistungen
und
nicht
nur
die
am
Sonntag
erbrachten .
Mit
BGE
148
II
203
hat
das
Bundesgericht
sodann
entschieden ,
dass
Art.
2
Abs.
2
lit.
g
ArG,
der
eine
Ausnahme
vom
Arbeitsgesetz
für
private
Haushaltungen
vorsieht,
im
Mehrparteienverhältnis
wie
dem
Personalverleih
keine
Anwendung
findet.
Das
Bundesgericht
begründete
dies
damit,
dass
d ie
Einhaltung
der
Arbeits-
und
Ruhezeiten
bei
der
Betreuungsorganisation
kontrolliert
werden
könne ,
ohne
die
Intimität
der
Verhältnisse
zu
verletzen.
Ausserdem
diene
die
Arbeitsleistung
nicht
nur
der
Erfüllung
privater
Bedürfnisse,
sondern
auch
kommerzielle n
Zwecke n
der
Betreuungsorganisation.
Liege
zwischen
dieser
und
der
betreuten
Person
kein
Personalverleih,
sondern
ein
Auftrag
oder
Werkvertrag
vor,
sei
mass geblicher
Betrieb
ohnehin
die
Betreuungsorganisation
und
nicht
der
Privathaus halt.
Als
Reaktion
auf
diesen
Entscheid
hat
der
Bundesrat
eine
Sonderregelung
für
Live-in-Betreuende
erlassen,
die
erst
kürzlich
am
1.
Dezember
2025
in
Kraft
trat
( vgl.
https://www.babs.admin.ch/de/newnsb/EZfjTDvBmpMqdcfxa8gn1 ,
zuletzt
besucht
am
5.
Januar
2026 ). 8.
Zusammenfassend
besteht
kein
Grund
zur
Änderung
der
höchstrichterlichen
Rechtsprechung,
wonach
bei
der
Grundpflege
durch
Angehörige
nicht
verrechen bar
ist,
was
besagten
Angehörigen
im
Rahmen
der
Schadenminderungspflicht
der
versicherten
Person
an
Pflege
zumutbar
ist.
Der
Beschwerdeführer
hat
somit
die
zumutbare
Mithilfe
der
ihn
pflegenden
Ehefrau
aus
ehelicher
Beistandspflicht
zu
beanspruchen;
in
deren
Umfang
reduziert
sich
sein
Versorgungsdefizit
bzw.
Pflegebedarf.
Die
Schadenminderungspflicht
ist
Teil
der
Bedarfsermittlung,
in
die
das
Gericht
nur
mit
Zurückhaltung
eingreift.
Der
angefochtene
Entscheid
ist
somit
insoweit
aufzuheben
und
d ie
Sache
an
die
Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen,
damit
sie
eine
entsprechende
Ergänzung
( und
gegebenenfalls
vertrauensärztliche
Über prüfung)
der
Bedarfsermittlung
veranlasst
und
hernach
erneut
über
den
Umfang
des
Anspruch s
des
Beschwerdeführers
auf
Grundpflege
für
den
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
verfügt ,
soweit
dieser
den
von
ihr
anerkannten
Bedarf
von
140.5
Stunden
pro
Quartal
übersteigt .
In
diesem
Sinne
ist
die
Beschwerde
gutzuheissen.
Damit
wird
dem
Eventualantrag
des
Beschwerdeführers
gefolgt
(vgl.
Urk.
1
S.
2),
womit
sein
Antrag
(vgl.
Urk.
1
Rz.
6)
auf
Durchführung
einer
Verhandlung
obsolet
ist ,
zumal
sich
aus
der
Beschwerde
mit
keinem
Wort
ergibt,
dass
eine
EMRK-konforme
Verhandlung
mit
Publikums-
und
Presseanwesenheit
durchzu führen
wäre,
womit
darauf
zu
schliessen
ist,
dass
die
Abnahme
bestimmter
Beweismittel
beantragt
ist
( zur
öffentlichen
Verhandlung
nach
Art.
6
Ziff.
1
EMRK:
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_551/2023
vom
28.
März
2024
E.
4.2.1 ,
BGE
136
I
279
E.
1 ) . 9.
N ach
Art.
61
lit.
g
ATSG
hat
die
obsiegende
Beschwerde
führende
Person
Anspruch
auf
Ersatz
der
Parteikosten.
Diese
werden
vom
Gericht
festgesetzt
und
ohne
Rücksicht
auf
den
Streitwert
nach
der
Bedeutung
der
Streitsache
und
nach
der
Schwierigkeit
des
Prozesses
bemessen.
Als
weitere
Bemessungskriterien
nennen
die
kantonalen
Vorschriften
das
Mass
des
Obsiegens,
den
Zeitaufwand
und
die
Barauslagen
(§
34
GSVGer
sowie
§
7
der
Verordnung
über
die
Gebühren,
Kosten
und
Entschädigungen
vor
dem
Sozialversicherungsgericht
[GebV
SVGer]).
Der
Rechtsvertreter
des
Beschwerdeführers
machte
in
der
Beschwerde
«einst weilen»
ein
Honorar
von
mindestens
Fr.
2'500. --
geltend
(Urk.
1
Rz.
47) .
Relevante
w eitere
Aufwendung
seit
Einreichung
der
Beschwerde
sind
nicht
aktenkundig .
In
Anwendung
obgenannter
Kriterien
sowie
des
per
1.
Juli
2024
angepassten
gerichtsüblichen
Stundenansatzes
von
Fr.
280.--
für
freiberufliche
Anwälte
erweist
sich
das
verlangte
Honorar
bei
geringem
Aktenumfang
und
beschränktem
Streitthema
als
gerade
noch
angemessen.
Die
Beschwerdegegnerin
ist
daher
zu
verpflichten,
de m
anwaltlich
vertretenen
Beschwerdeführer
eine
Partei entschädigung
von
Fr.
2’500 .--
(inkl.
MWST
und
Barauslagen)
zu
bezahlen. Das
Gericht
beschliesst : Das
Gesuch
des
Beschwerdeführers
um
unentgeltliche
Rechtspflege
wird
als
durch
Rückzug
erledigt
abgeschrieben , und
erkennt: 1.
Die
Beschwerde
wird
in
dem
Sinne
gutgeheissen,
als
der
angefochtene
Entscheid
der
ÖKK
Kranken-
und
Unfallversicherungen
AG
vom
14.
Januar
2025
insoweit
aufgehoben
und
die
Sache
an
diese
zurückgewiesen
wird,
damit
sie
nach
weiteren
Abklärungen
im
Sinne
der
Erwägungen
über
den
Umfang
des
Anspruchs
des
Beschwerdeführers
auf
Grundpflege
im
Zeitraum
vom
1.
Juli
bis
31.
Dezember
2024
neu
verfüge ,
soweit
dieser
den
anerkannten
Bedarf
von
140.5
Stunden
pro
Quartal
übersteigt. 2.
Das
Verfahren
ist
kostenlos. 3.
Die
Beschwerdegegnerin
wird
verpflichtet,
dem
Beschwerdeführer
eine
Parteientschä digung
von
Fr.
2’500 .--
(inkl.
Barauslagen
und
MWST)
zu
bezahlen. 4.
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - Rechtsanwalt
Prof.
Dr.
Hardy
Landolt - ÖKK
Kranken-
und
Unfallversicherungen
AG - Bundesamt
für
Gesundheit 5.
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
(Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
(Art.
42
BGG). Sozialversicherungsgericht
des
Kantons
Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin PhilippBonetti