KV.2020.00076

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2020.00076

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach Urteil vom 2 7. Januar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1987, ist deutscher Staatsan gehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz. Er ersuchte am 2 9. Januar 2019 um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ( Urk. 7/1/1). Mit Verfügung vom 1 5. April

2019 ( Urk.

7/4) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Ge sundheitsdirektion) das Gesuch ab. Die dagegen am 6. Mai 2019 ( Urk. 7/5/1) erho bene Einsprache wies die Gesundheits direktion mit Entscheid vom 2 0. Oktober 2020 ab ( Urk. 7/11 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 2 0. Oktober 2020 (Urk. 2) erhob X.___

am 1 5. November 2020 Beschwerde und beantragte die Be freiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz (Urk. 1).

Die Gesundheitsdirektion beantragte in der Beschwerdeantwort vom 1 8. Dezem ber 2020 (Urk. 6 ) die A bweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 2 2. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge langt (Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen. 2.

2.1

Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz lichen Vertre terin versichern lassen muss. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, und Art. 3 Abs. 1 KVG).

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , in: Schwei zerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer, Hrsg., 3. Aufl. , Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S. 418 Rz 29 ). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Aus nahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Soli dargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Um ständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kos ten auf kom men muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kran ken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 2.2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den B undesrat, Ausnahmen von der Ver siche rungs pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunter stel lung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 der Ver ord nung über die Krankenversicherung, KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver ordnung stellen abschlies sende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Inter pretation ( Eugster , a.a.O., S. 423 Rz 46). 2.3

Gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV sind Personen auf Gesuch hin von der Versiche rungspflicht ausgenommen, für welche eine Unterstellung unter die schweize rische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. Diese Bestimmung schützt nicht allgemein Personen, für die der Wechsel zum schwei zerischen System einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisheri gen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang ga ran tierende Versicherungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatz versichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG]; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Sie kann nur von denjenigen Personen mit Erfolg angerufen werden, die sich - im Rah men des in der Schweiz nutzbaren Versicherungsangebots - nur deshalb nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi chern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen abschliessen können. Diese Gesetzesbestimmung soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem auslän dischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedin gungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil ver meiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisheri gen ausländischen Versiche rungs niveaus von in der Schweiz tatsächlich vor handenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Be dingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6).

Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen. 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid ( Urk.

2) davo n aus, aus den eingereichten Unterlagen sei ersichtlich, dass keine Leistungspflicht der bestehenden Krankenversicherung des Beschwerdeführers für auf Vorsatz beru hende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie Entzie hungs massnahmen

einschliesslich Entziehungskuren bestehe. Diese Leistungen würden hingegen von der Grundversicherung nach KVG übernommen (S.

4). Ausge schlossen würden zudem Behandlungen für Rehabilitationsmassnahmen , wenn der Tarif nichts anderes vorsehe. Das KVG hingegen sehe eine Leistungspflicht für Rehabilitationsmassnahmen vor. Zudem bestehe keine Leistungspflicht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung aus geschlossen habe, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Ver sicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintrete. Ein solcher Ausschluss sei dem KVG fremd und bedeute, dass der Versicherer einseitig seine Leistungs pflicht einschränken könne. Dadurch seien die Leistungen gemäss

Art. 25 bis Art. 31 KVG nicht ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt . Die Versiche rungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung seien gemäss den oben ge nannten Ausführungen nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Angesichts dieser Leistungsausschlüsse liege die Deckung, welche die ausländische Privatver sicherung des Beschwerdeführers vorsehe, deutlich hinter der Leistungspalette des KVG zurück, so dass der Befreiungsgrund von Art. 2 Abs. 8 KVV bereits aus diesem Grund nicht zur Anwendung komme (S. 5).

3 .2

Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend ( Urk. 1), dass die Leistungs pflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG rechtlich nicht vorgesehen sei (S. 2 f.) und die Regelung gemäss

§ 5 Abs. 1 lit. c AVB sei von der Konzeption her gleich wie die Art. 32 bis Art. 34 KVG (S. 3). Die Schluss folgerung der Beschwerdegegnerin, wonach die aktuell vorliegende Versiche rungs deckung deutlich hinter der Leistungspflicht des KVG zurückliege, sei frag lich. Die Härtefallregelung nach Art. 2 Abs. 8 KVV sei in beiden Voraussetzungen zur Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht erfüllt (S. 4). 3 .3

Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer grundsätzlich dem schweizeri schen Versicherungsobligatorium untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein Befreiungsgrund gegeben ist. 4. 4.1

Der Gesetzeswortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV sieht zwei kumulativ zu erfüllende Bedingungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht vor: Zunächst muss eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Ver schlech terung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kos tendeckung zur Folge haben, wobei das Erfordernis eines im Vergleich zum KVG „gleich wertigen Versicherungsschutzes“ zu erfüllen ist (Urteil des Bundes gerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 = SVR 2012 Nr. 6). 4.2

Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verste hen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versi che rung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung der Kosten des Auf ent halts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungs schutz (BGE

134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen wer den, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesent lich höhere Ko sten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Kranken pfle gever sicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Kran kenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vor kommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Haupt sache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskata log entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert sein (vgl. Gebhard Eugster , a.a.O., S. 426 f. Rz 58 mit weite ren Beispielen und Hinweisen). 4.3

Den eingereichten Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer beim Debeka Krankenversicherungsverein a. G. privat krankenversichert ist ( Urk. 7/3 /2). Die angefügten allgemeinen Versicherungsbedingungen ( Urk. 7/8/2-8/9) enthal ten eine detaillierte Aufstellung medizinischer Leistungen, für die ein Versi che rungsschutz gewährt wird (namentlich ambulante und stationäre Behandlung, Zahnbehandlung etc., vgl. Urk. 7/8/4).

Gemäss

§ 5 Abs. 1 lit. b der AVB für die Krankheitskosten- und Kranken haustagegeldversicherung ( Urk. 7/8/3) besteht keine Leistungspflicht für auf Vor satz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie für Entziehungsmassnahmen

einschliesslich Entziehungskuren. Ebenfalls besteht ge mäss

§ 5 Abs. 1 lit. d keine Leistungspflicht für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmassnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Zudem hält § 5 Abs. 1 lit. c fest, dass keine Leistungspflicht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten besteht, deren Rechnungen der Versicherer aus wichti gem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus schluss eintritt. 4.4

Der Beschwerdeführer machte geltend ( Urk. 1), dass die Leistungspflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG nicht vorgesehen sei. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte, werden diese Leistungen jedoch von der Grundversicherung nach KVG übernommen. Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach

Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit. Gemäss

Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Ver weigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 109 E.

1b, BGE 101 V 79 E. 1a, BGE 137 V 295 E.

5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleis tungen. Eine Einschränkung wie sie in § 5 Abs. 1 lit. b AVB sowie auf dem Bestätigungsformular H ( Urk. 7/3/3) angegeben ist, kennt das KVG nach dem Ge sagten weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheits schädi gungen noch im Be reich der Entzugsbehandlungen.

4.5

Der Beschwerdeführer machte weiter geltend, die Regelung gemäss

§ 5 Abs. 1 lit.

c AVB sei gleich wie die Art. 32 bis 34 KVG, da beide einen Leistungsausschluss für nicht zulässige Behandlungskosten vorsähen.

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri va ten Versicherungsein richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über neh men (Art. 24 KVG). Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweck mässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Krite rien), wobei die Wirksam keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs alter nati ven. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundes verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster , Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).

Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt somit gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Ver ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festge legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz tinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV).

Anders als in § 5 Abs. 1 lit. c AVB sind die Bestimmungen des KVG demnach so konzipiert, dass die Leistungspflicht der Krankenversicherer nicht im Ermessen der Krankenversicherer liegt, sondern auf bundesrechtlicher Gesetzes- und allenfalls Veror dnungsebene geregelt ist. Durch die Möglichkeit gemäss

§ 5 Abs. 1

lit. AVB können die Krankenversicherer ihre Leistungspflicht dagegen einseitig einschränken, womit die Leistungen gemäss

Art. 25 bis Art. 31 KVG nicht ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt sind. 4.6

Zusammenfassend kann damit nicht gesagt werden, die Unterstellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung hätte im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes zur Folge. Die Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung sind gemäss den oben genannten Ausführungen nicht gleichwertig mit jenen des KVG .

Nachdem damit bereits die erste der z wei kumulativ zu erfüllenden Be frei ungs be dingungen nicht erfüllt ist, kann offen bleiben , ob sich der Be schwerdeführer aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedin gungen im bisherigen Umfang zusatzversi ch ern könnte. Eine Befreiung des Be schwerdeführers von der Versicherungs pflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV kommt deshalb nicht in Betracht.

D ie Beschwerdegegnerin hat zu Recht die Vorausset zungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und des wegen d as Gesuch des Beschwerdeführers abgewiesen . Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr ündung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchüpbach