KV.2022.00072

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00072

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

24. Mai 2023 in Sache n X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Dörig Badertscher Rechtsanwälte AG Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 65 , ist deutsche Staatsangehörige und wurde

aufgrund ihrer bestehenden Versicherung

bei der deutschen Debeka Kran kenversicherungsverein a.

G. (nachfolgend: Debeka , vgl. Urk. 8/2/3 ) zuletzt mit Verfügung de r

Ausgleichskasse des Kantons Schwyz vom 27 . November 2017 zusammen mit ihrem 2004 geborenen Sohn, Y.___ , von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreit (Urk. 8/4 ) .

Am 1 5. Mai 2018 zog sie zusammen mit ihrem Sohn

vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich ( Urk. 8/ 2/1) . Ihr Gesuch vom 2 1. August 2018 um Befreiung von ihr und ihrem Sohn

von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz ( Urk. 8/2/2) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) mit Verfügung vom 2 7. August 2019 (Urk. 8 / 11 ) ab. Die dagegen von X.___ am 1 7. September 2019 erhobene Ein sprache ( Urk. 8 / 14 ) wies die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 3 1. Oktober 2022 ab ( Urk. 8/17 = Urk. 2). 2.

X.___

erhob am 3 0. November 2022 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 1. Oktober 2022 ( Urk.

2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und sie sei von der Krankenversicherungspflicht zu befreien ( Urk. 1

S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2023 beantragte die Gesundheitsdirek tion, die Beschwerde sei abzuweisen ( Urk. 7 ) . Am 7. März 2023 reichte die Be schwerdeführerin ihre Replik ( Urk.

10) ein, und die Beschwerdegegnerin erstatte te am 2 0. März 2023 ihre Duplik ( Urk. 13 ) , was de r Beschwerdeführer in am 2 2 . März 202 3 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 14 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

D ie Beschwerdeführer in ist deutsche Staatsangehörige und lebt und arbeitet in der Schweiz. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der in persönlicher Hinsicht vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemein schaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Anhang II des FZA erklärt ausserdem die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 883/2004) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 (VO 987/2009) als anwendbar. In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der Verordnung zur Diskussion stehen.

Damit ist nach den Regeln in Art. 11 ff. VO 883/2004 das anwendbare Landes recht festzulegen. Nach dem Grundsatz in Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterlie gen Personen, für welche die Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Nach Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 sind dies für Personen, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung oder eine selbständige Erwerbstätigkeit ausüben, die Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaates.

D ie Beschwerdeführer in übt in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit aus, weswegen die schweizerischen Rechtsvorschriften zur Anwendung gelangen (vgl. Urk. 8/ 2/2 S. 1 ). 2. 2.1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobligato rium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetz buches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ ATSG ] und Art. 1 Abs. 1 KVV).

Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit.

a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit.

a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicher heit, 3. Auflage 2016, S. 418 Rz

29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E.

8.3 und E.

8.5.6). 2.2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver ordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 423 Rz

46). 2.3

Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 Satz

1 KVV diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.

Voraussetzung ist mithin, dass die Abschlussschwierigkeiten ihren Grund im Alter oder Gesundheitszustand der versicherten Person haben, was den Kreis der Normadressaten entsprechend einschränkt (Eugster, a.a.O., S. 427 Rz 59). Hinzu kommt, dass nicht jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den genannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss zur Befreiung von der Versicherungspflicht berechtigt. Allgemein ist die Risikoprüfung bei den Zusatz versicherern in der Schweiz sehr streng , so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Ver sicherung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liege

n. Anders als in Art. 2 Abs. 2 KVV kann der Versicherungsschutz nach Art. 2 Abs. 4-8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (Eugster, a.a.O., S.

425 ff. Rz 52 ff. und S. 428 Rz 60).

Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Art.

2 Abs.

8 Satz

2 KVV). 2. 4

Grundvoraussetzung für die Annahme einer klaren Verschlechterung ist, dass die ausländische Versicherung insgesamt einen dem Leistungsrecht der obligatori schen Krankenversicherung (OKP) gleichwertigen Versicherungsschutz bietet (Urteil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2; BGE 134 V 34 E. 7). Das bedeutet: Fehlt Gleichwertigkeit, kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten (BGE 134 V 34 E. 7), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein (Urteil des Bundes gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). Es sind strenge Massstäbe anzu wenden, damit die mit dem Versicherungsobligatorium angestrebte Solidarität nicht unterlaufen wird. Art. 2 Abs. 8 KVV darf nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 12 zu Art. 3 KVG). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) ,

soweit er die Beschwerdeführerin betrifft, damit, dass es aufgrund des Zuzugs der Beschwerdeführerin in den Kanton Zürich am 1 5. Mai 2018 der Zuzugsgemeinde im Kanton Zürich obliege, die Versicherungspflicht zu kontrollieren, wobei unbeachtlich sei, ob die gesuchstellenden Personen in einem anderen Kanton bereits von der Versicherungspflicht befreit worden seien

(S. 2 Rz . 1.8-9).

Eine Befreiung der Beschwerdeführerin vom Versicherungsobligatorium

gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV komme unabhängig vom Gesundheitszustand oder Alter nicht in Frage, da sich die ausländische Krankenversicherung angesichts der im For mular H vorgesehenen Einschränkungen gegenüber der Grundversicherung nach KVG nicht ein mal als gleichwertig erweise. Von einer klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes könne demzufolge nicht die Rede sein. Da es an der kumulativen Voraussetzung der klaren Verschlechterung fehle, könne die Beschwerdeführerin nicht vom Versicherungsobligatorium gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV befreit werden (S. 4 Rz . 2.8). Bei mangelnde r Gleichwertigkeit könne vorliegend auch offenbleiben, in welchen Bereichen die ausländische Privatver sicherung eine umfangreichere Leistungsdeckung vorsehe (S. 4 Rz . 2.9). 3.2

Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde ( Urk.

1) geltend, dass ein gleichwertiger Versicherungsschutz gegeben sei. So seien

Suchtbehand lungen

entgegen der Angaben der Debeka im Formular H vom 2 3. Mai 2019 nicht grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sondern die Fälle wür den individuell geprüft und könnten durchaus von der Versicherung gedeckt wer den. Auch bei auf Vorsatz zurückgehende Krankheiten sei eine Leistung keines wegs von v ornherein ausgeschlossen (S. 5 f.

Ziff. 3

Rz . 9).

Der Leistungsumfang der Debeka-Versicherung sei äusserst umfangreich

und im Vergleich zur OKP höherwertig. Der Umstand, dass die Suchtbehandlungen nur nach einer Einzelfallprüfung abgedeckt würden , werde kompensiert durch unkomplizierte Psychotherapien , welche keine ärztliche Anordnung voraussetz ten . Die Unterstellung unter das schweizerische Obligatorium hätte ein e Ver schlechterung zur Folge

(S. 6 f. Rz . 10 -11 ). In ihrem Fall seien überdies die Voraussetzungen der Härtefallklausel erfüllt (S. 7 f f . Rz . 12 -13 ).

Eine Unterstellung unter das Versicherungsobligatorium

sei sodann nicht ver hältnismässig

(S. 9 ff. Ziff. 4 Rz . 15 -21 ). Zudem sei die Frage, ob sie von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen sei, bereits durch die Ausgleichs kasse des Kantons Schwyz rechtskräftig beurteilt worden (S. 12 f. Ziff. 5 Rz . 22-23). Die Beschwerdegegnerin hätte zwingend das Vertrauensschutzprinzip berücksichtigen müssen

(S. 14 ff. Ziff. 6 Rz . 25 -30 ). 3.3

Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

7) aus, dass der Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons Schwyz keine Bindungswirkung ent falte (S. 3

f. Ziff. 1.1 Rz . 9-11) , und sich die Beschwerdeführerin auch nicht auf den Vertrauensschutz berufen könne (S. 4 f.

Ziff. 1.2

Rz . 12-18).

Die Gründe für eine Befreiung oder Ausnahme von der schweizerischen Kranken versicherungspflicht seien sodann abschliessend in Art. 2 ff. KVV ausgeführt und einem Ermessensentscheid nicht zugänglich. Leistungen , für welche keine Versi cherungsdeckung bestünden, könnten unter Umständen kaum tragbare Kosten verursachen, die von der Beschwerdeführerin oder durch das Gemeinwesen zu tragen wären. Vor diesem Hintergrund sei es gerechtfertigt gewesen, dass erneut überprüft worden sei, ob die Beschwerdeführerin vom Versicherungsobligatorium habe befreit werden können (S. 5 f. Ziff. 1.3 Rz . 19-22). Abschliessend ergäben die beim Gericht eingereichten Unterlagen, dass die private Krankenversicherung der Beschwerdeführerin im Vergleich zur OKP diverse, nicht unerhebliche Leis tungsaus s chlüsse aufweise. Angesichts dieser Lücken falle auch nach eingehender Prüfung der Versicherungsbedingungen eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ausser Betracht (S. 7 f f . Rz . 29 -41 ). 3. 4

In ihrer Replik ( Urk.

10) führte die Beschwerdeführerin aus, dass unzutreffend sei, dass der bestehende Versicherungsschutz durch die Debeka nicht gleichwertig beziehungsweise nicht höherwertig im Vergleich zum hiesigen Obligatorium sei. Auch die Versicherung über die Debeka decke die Behandlung der Folgen eines Suizidversuchs ab, ohne dass dies auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Geis teskrankheit/Geistesschwäche die Fähigkeit gänzlich aufgehoben habe, vernunft gemäss zu handeln

(S. 2 Ziff. 1). Zudem sei sie bereits vor ihrem Umzug in der Schweiz bei der Debeka versichert gewesen (S. 3 Ziff. 2). 3. 5

In ihrer Duplik ( Urk.

13) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass aus dem eingereichten Schreiben der Debeka vom 3. Dezember 202 2 zu schliessen sei, dass ausserhalb psychischer Erkrankungen oder Störungen lie gende Suizidversuche dennoch von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen blieben. Auch unter Berücksichtigung dieser neu zugesicherten Versicherungs deckungsleistung sei für die Behandlung von Suizidversuchen daher - allein schon angesichts des Ausschlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten - keine Gleichwertigkeit gegeben. Es bestünden im Vergleich zur OKP weiterhin nicht unerhebliche Leistungsausschlüsse, womit eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ohnehin ausser Betracht falle (S. 2). 3. 6

Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin grundsätzlich dem schweizerischen Versicherungsobligatorium untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein Befreiung sgrund gegeben ist.

Über eine Befreiung des Sohnes der Beschwerdeführerin vom Versicherungsobli gatorium wird im am hiesigen Gericht hängigen Verfahren Nr. KV.2022.00073 entschieden. 4.

Vorab ist festzuhalten, dass sich die Ausführungen der Beschwerdeführerin, wonach die Beschwerdegegnerin an d ie zuletzt mit Verfügung vom 2 7. November 2017 ( Urk. 8/4) von der Ausgleichskasse Schwyz gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV erteilte Befreiung von der Versicherungspflicht gebunden sei, als unbehelflich erweisen . Das von der Beschwerdeführerin genannte Urteil des Bundesgerichts 9C_335/2020 vom 2 5. August 2020 (vgl. Urk. 1 S. 12 Ziff. 5 Rz . 22) erweist sich zudem als nicht einschlägig , um eine überkantonale Bindungswirkung daraus abzuleiten.

Aufgrund des am 1 5. Mai 2018 erfolgten Wohnsitzwechsels der Beschwerdefüh rerin vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich ( Urk. 8/2/1) war gemäss den gesetzlichen Regelungen neu die Kontrollstelle der neuen Wohngemeinde für die Kontrolle des Versicherungsbeitritts, die Behandlung des Befreiungsgesuchs und die Zuweisung an einen Versicherer zuständig ( Art. 6 KVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG ) , ohne an ausserkantonale Beurteilungen gebunden zu sein.

Wie die Beschwerdegegnerin anmerkte, hätte eine umfassende überkantonale Bindungswirkung in der Konsequenz zur Folge gehabt, dass die Beschwerdefüh rerin bei ihrem Umzug gar kein neues Gesuch um Befreiung von der Versiche rungspflicht hätte stellen müssen ( Urk. 7 S. 4 oben). Derartiges ist jedoch nicht vom Gesetzgeber vorgesehen worden.

In Anbetracht der klaren gesetzlichen Regelung du r fte die Beschwerdeführerin demzufolge auch nicht darauf vertrauen, dass sie in jedem anderen Kanton als dem Kanton Schwyz nun ebenfalls vom Versicherungsobligatorium befreit wäre .

Sodann erweist sich die Befreiungsverfügung

der Ausgleichskasse Schwyz

vom 2 7. November 2017 ( Urk. 8/4), worin eine Befreiung von der Versicherungspflicht der Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV ausgesprochen wurde, auch als klar fehlerhaft, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte ( Urk. 2 S. 2 f. Rz . 1.9, Urk. 7 S. 5 Rz . 17). So bestand zu diesem Zeitpunkt bereits eine klare Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht zwischen den Staaten (vorstehend E. 1) , weshalb eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 2 KVV gar nicht in Betracht zu ziehen gewesen wäre. Weiter hätte eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 2 KVV das Bestehen einer ausländischen obligatorischen Krankenversiche rung vorausgesetzt. Bei de r Debeka handelt es sich jedoch um eine Privatversi cherung (vgl. Urk. 8/2/3) . 5. 5.1

Unbestritten geblieben ist, dass die Beschwerdeführerin das nach Art. 2 Abs. 8 KVV geforderte Alter von 55 Jahren im Zeitpunkt des Zuzugs in den Kanton Zürich fast erreicht hatte , und dass gesundheitliche Probleme vorliegen (vorste hend E. 3 .2, Urk. 7 S. 6 Rz . 26).

Strittig und zu prüfen bleibt die kumulativ für eine Befreiung der Beschwerde führerin von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht

zu erfüllende Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit des ausländischen Versicherungs schutze s ( vorstehend E. 2.3-4 ). 5.2

Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen.

Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl.

Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundes gerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 1 3 zu Art. 3 KVG ). 5.3

Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit beziehungsweise die klare Verschlechterung des ausländischen Versicherungsschutzes bei de r Debeka unter Hinweis auf das am 2 3. Mai 2019 ausgefüllte Formular H ( Urk. 8/10/4) . Im Rah men des vorliegenden Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerdeführerin sodann ein neu ausgefülltes F ormular H vom 1 6. November 2022 ( Urk. 3/7 / 3- 7 ) , die A llgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Kran kenhaustaggeldversicherung Teil I und II (AVB ; Urk. 3/9 ) sowie ein Schreiben der Debeka vom 1 5. November

2022 ( Urk. 3/8) ein .

Sowohl im Formular H vom 2 3. Mai

2019 (Urk. 8/10/4) als auch in jenem vom 1 6. November 2022 ( Urk. 3/7/

3-7) wurde angegeben, dass Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen /Entziehungskuren eingeschränkt oder ausge - schlossen würden (S.

3 Mitte). Im Formular H vom 1 6. November

2022 wurde seitens der Debeka die Frage, ob die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG aus - drücklich und uneingeschränkt anerkannt und die Kosten der entstandenen Leis - tungen voll erstattet würden, mit Verweis auf die AVB und das beigefügte An - schreiben verneint (S. 3 oben).

Im Schreiben

vom 1 5. November 2022 ( Urk. 3/8 ) legte die Debeka unter anderem dar, dass Suchtbehandlungen nicht erstattungsfähig seien . In bestimmten Fällen werde hier jedoch eine freiwillige Leistung geprüft. Dies sei jedoch von Fall zu Fall individuell zu prüfen. Eine pauschale Kostenzusage w erde nicht erteilt.

Sodann führte die Debeka aus, dass bis zu 20 psychotherapeutische Behandlun gen je versicherte Person in einem Kalenderjahr gemäss dem Tarif PN vergütet würden.

Diese angegebenen Einschränkungen

gehen so auch aus den AVB ( Urk. 3/9) her vor .

So besteht gemäss § 5 Abs. 1 lit. b AVB keine Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie für Ent ziehungsmassnahmen

einschliesslich Entziehungskuren. 5. 4

Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krank heit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Per son ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistun gen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1

ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Kieser/Gehring/Bollinger, KVG/UVG Kommentar, 2018, N 4 zu Art. 21 ATSG, Brunner/Vollenweider, Basler Kommen tar zum ATSG, 1. Aufl. 2020, N 122 zu Art. 21 ATSG).

Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leis tungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 107 E. 1b, BGE 101 V 77 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutions behandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistung. 5. 5

Damit kennt das KVG Einschränkung en, wie sie im Formular H und in § 5 Abs. 1 lit. b AVB ( vorstehend E. 5. 3 ) angegeben worden sind, weder im Bereich der vor sätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Entzugs behandlungen. Damit ist einhergehend mit der Beschwerdegegnerin vom Vorlie gen einer erhebliche n Lücke im Versicherungsschutz auszugehen (vorstehend E. 2.4

und E. 5.2 sowie Urteile des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Ja nuar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6).

Daran ändert entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3 .2) nichts, wenn die Debeka nach vorgenommener Prüfung dann im Einzelfall trotz dem Leistungen für Suchtbehandlungen

gewähren kann, ist bei dieser Umschrei bung ein konkreter Leistungsanspruch dennoch nicht gewährleistet, sondern von der nicht weiter dargelegten Einzelfallbetrachtung der Debeka abhängig.

Auch lässt sich die bestehende Lücke betreffend Suchtbehandlungen

nicht dadurch kompensieren, dass die Debeka ohne besondere Voraussetzungen 20

Psychotherapien pro Jahr gewährt ( Urk. 1 S. 6 f.

Rz . 1 0 , Urk. 3/8 ), erweist sich die Behandlung eines Suchtleidens doch als durchaus komplizierter und bedarf oft auch der medikamentösen Unterstützung und gegebenenfalls einer stationä ren Entzugsbehandlung begleitet durch Fachärzte. Daran, dass die Debeka ihre Leistungen bei auf Vorsatz beruhende n Krankheiten

ausschliesst oder ein schränkt, ändert auch das von der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Replik eingereichte Schreiben der Debeka vom 3. Dezember

2022 ( Urk.

11) nicht s, zumal die Debeka darin lediglich bestätigte, bei einem Suizidversuch aufgrund von psy chischen Erk r ankungen oder Störungen Leistungen zu erbringen. 5.6

Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 1. Juni 2019 (Urk. 3/ 3 ) ist entspre chend den Angaben im Formular H ( Urk. 3/7/3-7 S. 3) zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. Festgehalten wurde, dass Ersatz der Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen im selben Umfang wie die gesetzliche Pfle geversicherung gewährt würden ( Urk. 3/3 S. 3). Entsprechend ging die Beschwer degegnerin gestützt auf § 36 des Sozialgesetzbuches ( SGB )

Elftes Buch davon aus, dass die Pflegeversicherung bei der höchsten Pflegestufe einen Anspruch von maximal 2‘095 Euro ( b ei Pflegegrad 5) pro Monat gewähr t, wodurch die von der OKP übernommenen Pflegeleistungen kaum gedeckt wären ( Urk. 7 S. 8 Rz . 35- 36).

Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weite ren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen um - fassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).

Damit werden die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen von der Debeka nicht annähernd gedeckt , was als weitere erhebliche Lücke im Versicherungs schutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie

9C_875/2017 vom 2 0. Februar 2018 E. 3.3). 5. 7

Aufgrund des Gesagten fehlt es in klarer Weise an der Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversi cherung mit jenen des KVG. Es erübrigt sich damit, a uf die von der Beschwerde gegnerin dargelegten , weiteren massgeblichen Abweichungen von den Leistun gen der OKP aus den AVB der Debeka (vgl. Urk. 7 S. 8 f. Rz . 39-40) einzugehen.

Fehlt es an der Gleichwertigkeit , kann der Abschluss der OKP nicht als klare Ver schlechterung gelten, m ag die ausländische Versicherung noch so reichhaltig aus gestattet sein ( vorstehend E. 2.4 ). Dementsprechend ändert daran nichts, dass, wie die Beschwerdeführerin geltend machte, die Debeka über ein umfassendes Leis tungsangebot verfüg t ( Urk. 1 S. 6 Rz . 10).

Die Unterstellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung hat ent sprechend keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge.

Da bereits diese Voraussetzung für eine Befreiung vom Versicherungsobligato rium nicht erfüllt ist , kann daher offenbleiben, ob sich kumulativ dazu die Beschwerdeführerin aufgrund ihres Alter s und ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi chern lassen könnte. Eine Befreiung von der Versicherungspflicht kann vorlie gend nicht gewährt werden.

Eine Verletzung des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes , wie dies die Beschwerde führerin vorbringt ( vorstehend E. 3 .2), ist darin und überhaupt im Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu erblicken.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Markus Dörig - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchucan