KV.2022.00073

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2022.00073

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

24. Mai 2023 in Sac hen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Dörig Badertscher Rechtsanwälte AG Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren am 1 1. Juli 2004 , wurde aufgrund

sei ner bestehenden Versicherung bei der deutschen Debeka Krankenversicherungs verein a.G. (nachfolgend: Debeka, vgl. Urk. 8/2/4 ) zuletzt mit Verfügung der Aus gleichskasse des Kantons Schwyz vom 27. November 2017 ( Urk. 8/4)

zusammen mit seiner Mutter Y.___

von der Krankenversicherungs pflicht in der Schweiz befreit .

Am 1 5. Mai 2018 zog X.___ zusammen mit seiner Mutter vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich ( Urk. 8/2/1 ).

Vertreten durch seine Mutter , stellte er am 2 1. August 2018 ein Gesuch um Be freiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz ( Urk. 8/2/2 ), welches die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirek tion) mit Verfügung vom 2 7. August 2019 (Urk. 8/11 ) ab wies . Die dagegen von X.___ , vertreten durch seine Mutter, am 1 7. September 2019 erhobene Einsprache ( Urk. 8/14) wies die Gesundheitsdirektion mit Ein spracheentscheid vom 3 1. Oktober 2022 ab ( Urk. 8/17 = Urk. 2). 2.

X.___ erhob am 3 0. November 2022 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3 1. Oktober 2022 ( Urk.

2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und er sei von der Krankenversicherungspflicht zu befreien ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 3. Februar 2023 beantragte die Gesundheits direktion, die Beschwerde sei abzuweisen ( Urk. 7). Am 7. März 2023 reichte der Beschwerdeführer seine Replik ( Urk.

10) ein, und die Beschwerdegegnerin erstat tete am 2 0. März 2023 ihre Duplik ( Urk. 13), was dem Beschwerdeführer am 2 2. März 2023 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 14). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1 .1

Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Kran kenpflege versichern lassen, untersteht also dem Krankenversicherungsobligato rium nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetz buches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] und Art. 1 Abs. 1 KVV).

Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit. a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit. a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.

Dieses allgemeine Versicherungsobligatorium für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster , Krankenver sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicher heit, 3. Auflage 2016, S. 418 Rz 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Ab sicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3 und E. 8.5.6). 1 .2

Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver ordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [ SBVR ], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 423 Rz 46). 1 .3

Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.

Voraussetzung ist mithin, dass die Abschlussschwierigkeiten ihren Grund im Al ter oder Gesundheitszustand der versicherten Person haben, was den Kreis der Normadressaten entsprechend einschränkt (Eugster, a.a.O., S. 427 Rz 59). Hinzu kommt, dass nicht jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den ge nannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss zur Befreiung von der Versicherungspflicht berechtigt. Allgemein ist die Risikoprüfung bei den Zusatz versicherern in der Schweiz sehr streng, so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Ver sicherung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liegen. Anders als in Art. 2 Abs. 2 KVV kann der Versicherungsschutz nach Art. 2 Abs. 4-8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (Eugster, a.a.O., S. 425 ff. Rz 52 ff. und S. 428 Rz 60).

Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Art. 2 Abs. 8 Satz 2 KVV). 1 .4

Grundvoraussetzung für die Annahme einer klaren Verschlechterung ist, dass die ausländische Versicherung insgesamt einen dem Leistungsrecht der obligatori schen Krankenversicherung (OKP) gleichwertigen Versicherungsschutz bietet (Ur teil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2; BGE 134 V 34 E. 7). Das bedeutet: Fehlt Gleichwertigkeit, kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten (BGE 134 V 34 E. 7), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein (Urteil des Bundes gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). Es sind strenge Massstäbe anzu wenden, damit die mit dem Versicherungsobligatorium angestrebte Solidarität nicht unterlaufen wird. Art. 2 Abs. 8 KVV darf nicht dazu dienen, blosse Nach teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 12 zu Art. 3 KVG). 2. 2 .1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid ( Urk. 2) , soweit er das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der Versicherungspflicht betrifft, damit, dass sie nicht an die von anderen Kantonen ausgestellte n Befrei ungsverfügungen gebunden sei, sondern die Versicherungspflicht und allfällige Befreiungsmöglichkeiten der im Kanton Zürich wohnhaften Personen eigenstän dig überprüfe. Aus ihrer Sicht wäre gar keine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV möglich gewesen, da mit Deutschland eine klare Regelung über die Abgren zung der Versicherungspflicht bestehe. Für eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 8 KVV müsste es dem Beschwerdeführer aufgrund seines Alters und/oder seines Gesund heitszustandes nicht beziehungsweise kaum möglich sein, zu tragbaren Bedin gungen eine Zusatzversicherung abzuschliessen. Im Zeitpunkt des Zuzugs sei der Beschwerdeführer gerade mal 14 Jahre alt gewesen. Ein schlechter Gesundheits zustand sei nicht geltend gemacht worden und aus den Akten auch nicht ersicht lich. Damit fehle es bereits an der ersten Voraussetzung für eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 8 KVV. Sodann sei von einer mangelnden Gleichwertigkeit des Ver sicherungsschutzes auszugehen. Für den Beschwerdeführer sei kein Bestätigungs formular H ausgestellt worden. Mangels Vorliegens der anderen Voraussetzungen könne aber ohnehin auf eine Prüfung der Versicherungsdeckung verzichtet wer den , und der Beschwerdeführer könne nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden (S. 4 Ziff. 4). Es sei auch keine Einreise in die Schweiz zu Aus- und Weiterbildungszwecken erfolgt, weshalb eine Befrei ung nach Art. 2 Abs. 4 KVV ausgeschlossen sei (S. 5 Ziff. 7). 2 .2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk.

1) geltend, dass entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin die Voraussetzungen der Här te fallklausel nach Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllt seien . So sei mit der Versicherung bei der Debeka ein gleichwertiger Versicherungsschutz gegeben. Entgegen den An gaben der Debeka im Formular H vom 1 6. November 2022 seien Such t behand lungen

nicht grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sondern die Fälle würden individuell geprüft und könnten durchaus von der Versicherung gedeckt werden. Auch bei auf Vorsatz zurückgehende Krankheiten sei eine Leis tung keineswegs von v ornherein ausgeschlossen (S. 5 Rz . 8 ).

Der Leistungsumfang der Debeka sei äusserst umfangreich und im Vergleich zur OKP höherwertig.

Der Umstand, dass nur nach einer Einzelfallprüfung die Sucht behandlungen abgedeckt würden, werde kompensiert durch unkomplizierte Psy chotherapien. Die Unterstellung unter das schweizerische Obligatorium hätte eine Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes sowie der bisherigen Kostendeckung zur Folge . Er leide unter diversen gesundheitlichen Beeinträchti gungen (S. 6 f f . Rz . 9-11 ). Sodann sei eine Unterstellung unter das Versiche rungsobligatorium nicht verhältnismässig (S. 8

ff. Ziff. 3

Rz . 13-19 ). Die Frage, ob er von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen sei, sei bereits durch die Ausgleichskasse des Kantons Schwyz rechtskräftig beurteilt worden (S. 1 1 f f . Ziff. 4

Rz . 2 0 -2 2 ). Die Beschwerdegegnerin hätte zwingend das Vertrauensschutz prinzip berücksichtigen müssen (S. 1 3 ff. Ziff. 5

Rz . 2 3 - 28 ). 2 .3

Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort ( Urk.

7) aus, dass der Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons Schwyz keine Bindungswirkung ent falte (S. 3 f. Ziff. 1.1 Rz . 9-11) . Auch könne sich

der Beschwerdeführer nicht auf den Vertrauensschutz berufen (S. 4 f f . Ziff. 1.2 Rz . 12- 20 ). Die Gründe für eine Befreiung oder Ausnahme von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht seien sodann abschliessend in Art. 2 ff. KVV ausgeführt und einem Ermessens entscheid nicht zugänglich. Leistungen , für welche keine Versicherungsdeckung bestünden, könnten unter Umständen kaum tragbare Kosten verursachen, die vom Beschwerdeführer oder durch das Gemeinwesen zu tragen wären. Vor diesem Hintergrund sei es gerechtfertigt gewesen, dass erneut überprüft worden sei, ob er vom Versicherungsobligatorium habe befreit werden können (S. 6 f. Ziff. 1.3 Rz . 21 -2 4 ). Ob die geltend gemachten Erkrankungen die Voraussetzung des schlechten Gesundheitszustandes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllten, könne letztlich offengelassen werden, da es auch an der zweiten kumulativen Voraussetzung einer gleichwertigen Versicherung fehle. Abschliessend ergäben die beim Gericht eingereichten Unterlagen, dass die private Krankenversicherung de s Beschwerdeführer s im Vergleich zur OKP diverse, nicht unerhebliche Leis tungsausschlüsse aufweise. Angesichts dieser Lücken falle auch nach eingehender Prüfung der Versicherungsbedingungen eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ausser Betracht (S. 7 ff. Rz . 2 8 -4 3 ). 2 .4

In seiner Replik ( Urk. 10) führte

der Beschwerdeführer aus, dass unzutreffend sei, dass der bestehende Versicherungsschutz durch die Debeka nicht gleichwertig beziehungsweise nicht höherwertig im Vergleich zum hiesigen Obligatorium sei. Auch die Versicherung über die Debeka decke die Behandlung der Folgen eines Suizidversuchs ab, ohne dass dies auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Geis teskrankheit/Geistesschwäche die Fähigkeit gänzlich aufgehoben habe, vernunft gemäss zu handeln (S. 2 Ziff. 1). Er sei bereits seit seiner Geburt bei der Debeka versichert gewesen und dies stets geblieben (S. 3 Ziff. 2). In der Verfügung vom 2 7. November 2017 finde sich weder eine Befristung der Befreiung noch ein ge nereller Vorbehalt, weshalb er sich zu Recht auf den Vertrauensschutz berufen könne (S. 3 Ziff. 3). 2 .5

In ihrer Duplik ( Urk.

13) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass aus dem eingereichten Schreiben der Debeka vom 3. Dezember 2022 zu schliessen sei, dass ausserhalb psychischer Erkrankungen oder Störungen lie gende Suizidversuche dennoch von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen blieben. Auch unter Berücksichtigung dieser neu zugesicherten Versicherungsde ckungsleistung sei für die Behandlung von Suizidversuchen daher - allein schon angesichts des Ausschlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten - keine Gleichwertigkeit gegeben. Es bestünden im Vergleich zur OKP weiterhin nicht unerhebliche Leistungsausschlüsse, womit eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ohnehin ausser Betracht falle (S. 2). 2 .6

Unbestritten ist, dass d er Beschwerdeführer grundsätzlich dem schweizerischen Versicherungsobligatorium untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein Befreiung sgrund gegeben ist.

Eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 4 KVV fällt vorliegend mangels Zuzugs des Be schwerdeführers in die Schweiz zwecks Aus- oder Weiterbildung ausser Betracht und brauch t nicht weiter geprüft zu werden.

Über eine Befreiung der Mutter de s Beschwerdeführer s vom Versicherungsobli gatorium wird im am hiesigen Gericht hängigen Verfahren Nr. KV.2022.0007 2 entschieden. 3 .

Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, dass die Beschwerdegegnerin an die von der Ausgleichskasse Schwyz zuletzt mit Verfügung vom 2 7. November 2017 ( Urk. 8/4) erteilte Befreiung von der Versicherungspflicht gebunden sei, geht dies ins Leere.

Anzumerken ist vorab, dass sich aus dem vom Beschwerdeführer vorgebrachten Entscheid des Bundesgerichts 9C_335/2020 vom 2 5. August 2020 keine überkan tonale Bindungswirkung ableiten lässt (vgl. Urk. 1 S. 12 oben) .

Aufgrund des am 1 5. Mai 2018 erfolgten Wohnsitzwechsels de s Beschwerdefüh rer s

vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich ( Urk. 8/2/1)

war gemäss den ge setzlichen Regelungen neu die Kontrollstelle der neuen Wohngemeinde für die Kontrolle des Versicherungsbeitritts, die Behandlung des Befreiungsgesuchs und die Zuweisung an einen Versicherer zuständig ( Art. 6 KVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG), ohne an ausserkantonale Beurteilungen gebunden zu sein.

Wie die Beschwerdegegnerin anmerkte

( Urk. 7 S. 4 oben) , hätte eine umfassende überkantonale Bindungswirkung in der Konsequenz zur Folge gehabt, dass der Beschwerdeführer respektive seine Mutter bei ihrem Umzug gar kein neues Ge such um Befreiung von der Versicherungspflicht hätte n stellen müssen. Derarti ges ist jedoch nicht vom Gesetzgeber vorgesehen worden .

In Anbetracht der klaren gesetzlichen Regelung bestand für den Beschwerdefüh rer keine Vertrauensgrundlage dafür , dass er

nun auch in jedem anderen Kanton als dem Kanton Schwyz ebenfalls vom Versicherungsobligatorium befreit wäre .

Abgesehen davon wurde im Einspracheentscheid der Ausgleichskasse Schwyz vom 1 0. Oktober 2007 ( Urk. 8/15/4) in Sachen der Familie von X.___ und Y.___ ausgeführt, dass der Beschwerdeführer letztlich lediglich aus pragmatischen Gründen vom Versicherungsobligatorium befreit worden ist. Festgehalten wurde, dass keine ex pliziten Befreiungsgründe vorlägen , und er längstens bis zu seinem 1 8. Altersjahr vom KVG-Obligatorium befreit sei , und falls er sich dannzumal noch in der Schweiz aufhalte, er selber eine gemäss dem KVG übliche Krankenversicherung abzuschliessen habe ( Urk. 8/15/4 S. 3 Ziff. 6). Auch in der Befreiungsverfügung der Ausgleichskasse Schwyz vom 2 3. April 2012 ( Urk. 3/4) wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Befreiung bis zum 1 8. Altersjahr gelte , und er an schliessend für sich selber das Gesuch um Abklärung von der KVG-Versicherungspflicht einreichen müsse.

Sodann erweist sich die Befreiungsverfügung vom 2 7. November 2017 der Aus gleichskasse Schwyz ( Urk. 8/4), worin eine Befreiung von der Versicherungs pflicht des Beschwerdeführers und seiner Mutter gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV ausgesprochen wurde, auch als fehlerhaft, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte ( Urk. 2 S. 2 f. Rz . 1.9, Urk. 7 S. 5 Rz . 1 8 ). So bestand zu diesem Zeitpunkt bereits eine klare Regelung über die Abgrenzung der Versicherungs pflicht zwischen den Staaten, weshalb eine Befreiung der Mutter des Beschwer deführers nach Art. 2 Abs. 2 KVV gar nicht in Betracht zu ziehen gewesen wäre. Weiter hätte eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 2 KVV das Bestehen einer ausländi schen obligatorischen Krankenversicherung vorausgesetzt. Bei de r Debeka han delt es sich jedoch um eine Privatversicherung. 4 . 4 .1

Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführer die nach Art. 2 Abs. 8 KVV erforder lichen Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht erfüllt. Gemäss

Art. 2 Abs. 8 KVV müsste demnach eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versi - cherungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge haben ,

und d er Beschwer deführer müsste sich auf Grund seines Alters und/oder seines Gesund - heitszustan des nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Um - fang zusatzversichern lassen können (vorstehend E. 1.3). 4.2

In Anbetracht dessen, dass lediglich eine (nicht ärztliche) Auflistung von Diagno sen ( Urk. 3/11) und ärztlicherseits eine Bestätigung der Hausärztin Dr. med. Z.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 1 8. November 2022 ( Urk. 3/10) vorliegt, dass der Beschwerdeführer bei ihr seit Oktober 2022 in ärztlicher Behandlung sei und bei unklarem Schwindel noch weitere Abklärungen am Laufen sei en , ist nicht abschliessend dargetan, dass er sich aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen z usatzver sichern lassen könnte.

Wie es sich genau mit der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers ver hält, kann jedoch aufgrund der nachfolgenden Ausführungen offenbleiben. 4 . 3

Was die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes anbelangt, bemisst sich diese nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. Novem ber 2010 E. 4.3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen.

Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fal lende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leis tungsdauer vorkommen (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesge richts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 13 zu Art. 3 KVG). 4 . 4

Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit beziehungsweise die klare Verschlechterung des ausländischen Versicherungsschutzes bei der Debeka zu nächst unter Hinweis auf das lediglich betreffend die Mutter des Beschwerdefüh rers ausgestellte Formular H vom 2 3. Mai 2019

( Urk. 8/10/4) und dann gestützt auf das im Beschwerdeverfahren eingereichte, nun den Beschwerdeführer selbst betreffende Formular H vom 1 6. November 2022

( Urk. 3/7). Nachgereicht wurden sodann die A llgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustaggeldversicherung Teil I und II (AVB ; Urk. 3/9) sowie ein Schrei ben der Debeka vom 1 5. November 2022 ( Urk. 3/8) .

Im Formular H vom 1 6. November 2022 (Urk. 3/7)

verneinte die Debeka

unter Hinweis auf die AVB und das Anschreiben vom 1 5. November 2022, dass die Leistungen gemäss

Art. 25 bis 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt aner kannt und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstattet würden ( Urk. 3/7 S. 3 oben). Sodann wurde angegeben , dass Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen /Entziehungskuren eingeschränkt oder ausgeschlossen würden ( Urk. 3/7 S.

3 Mitte).

I n ihrem Schreiben vom 1 5. November 2022 ( Urk. 3/8 ) führte die Debeka aus, dass Suchtbehandlungen nicht erstattungsfähig seien , in bestimmten Fällen hier jedoch eine freiwillige Leistung geprüft werde . Dies sei jedoch von Fall zu Fall individuell zu prüfen. Eine pauschale Kostenzusage könne nicht erteilt werden .

Weiter führte die Debeka aus, dass bis zu 20 psychotherapeutische Behandlungen je versicherte Person in einem Kalenderjahr gemäss dem Tarif PN vergütet wür den. Diese angegebenen Einschränkungen

gehen so auch aus den AVB ( Urk. 3/9) hervor .

So besteht gemäss § 5 Abs. 1 lit. b AVB keine Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie für Entziehungsmassnahmen

einschliesslich Entziehungskuren. 4 . 5

Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krank heit. Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig keit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Per son ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistun gen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig ausser Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1

ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Kieser/Gehring/Bollinger, KVG/UVG Kommentar, 2018, N 4 zu Art. 21 ATSG, Brunner/Vollenweider, Basler Kommen tar zum ATSG, 1. Aufl. 2020, N 122 zu Art. 21 ATSG).

Gemäss schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leis tungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 107 E. 1b, BGE 101 V 77 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die Substitutionsbe hand - lung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistung. 4 . 6

Das KVG kenn t k e ine Einschränkung en, wie sie in § 5 Abs. 1 lit. b AVB sowie auf dem Bestätigungsformular H ( vorstehend E. 4.4) angegeben worden sind, weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Sucht behandlungen. Damit ist vom Vorliegen einer erhebliche n Lücke

im Versicherungsschutz auszugehen (Urteile des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6).

Am Umstand, dass für Entziehungsmassnahmen und Entziehungskuren keine Leistungspflicht der Debeka vorgesehen ist , ändert auch nichts, wenn im Einzel fall nach vorgenommener Prüfung dennoch freiwillige Leistungen erbracht wer den können (vgl. Urk. 3/8). Als unbehelflich erweist sich das Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach die von der Debeka ohne erforderliche ärztliche An ordnung gewährten „unkomplizierten“ Psychotherapien in der Lage seien, diese Lücke im Hinblick auf die Suchtbehandlungen zu schliessen ( Urk. 1 S. 6 Rz . 9). So erweist sich die Behandlung eines Suchtleidens in der Regel doch als kompli zierter und bedarf oft auch der medikamentösen Unterstützung sowie gegebenen falls einer stationären Entzugsbehandlung begleitet durch Fachärzte.

Auch ändert das Schreiben der Debeka vom 3. Dezember 2022 ( Urk. 11), worin ausgeführt wurde, dass der Leistungsausschluss gemäss

§ 5 Abs. 1b MB/KK selbstverständlich nicht für Suizidversuche aufgrund von psychische n Erkran kungen oder Störungen gelte, nichts daran, dass die Leistungen bei auf Vorsatz beruhende n Krankheiten

ausgeschlossen oder eingeschränkt werden. 4 . 7

Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 1. Juni 2019 (Urk. 3/ 3 ) ist , entspre chend den Angaben im Formular H ( Urk. 3/7 S. 3) zu entnehmen, dass der Be schwerdeführer über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. Festgehalten wurde, dass Ersatz der Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen im selben Umfang wie die gesetzliche Pflegeversiche rung geleistet werde ( Urk. 3/3 S. 3).

Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf § 36 des Sozialgesetzbuches ( SGB )

Elftes Buch davon aus, dass die Pflegeversicherung bei der höchsten Pflegestufe einen Anspruch von maximal 2‘095 Euro ( b ei Pflegegrad 5) pro Monat gewähr t, wodurch die von der OKP übernommenen Pflegeleistungen kaum gedeckt wären ( Urk. 7 S. 9

Rz . 3 7 - 3 8 ).

Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weite ren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen um fassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).

Damit werden die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen von der Debeka nicht annähernd gedeckt , was als weitere erhebliche Lücke im Versicherungs schutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie

9C_875/2017 vom 2 0. Februar 2018 E. 3.3). 4 . 8

Damit fehlt es in klarer Weise an der Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung mit jenen des KVG. Es erübrigt sich damit, auf die von der Beschwerdegegnerin dargelegten weiteren massgeblichen Abweichungen von den Leistungen der OKP aus den AVB der Debeka (vgl. Urk. 7 S. 10

Rz . 41-42 ) einzugehen.

Da es vorliegend schon an der Gleichwertigkeit fehlt, kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten, auch wenn die ausländische Versiche rung noch so reichhaltig ausgestattet sein mag (vorstehend E. 1 .4). Demnach erweist es sich als unerheblich, dass, wie der Beschwerdeführer geltend machte, die Debeka über ein umfassendes Leistungsangebot verfüg t und namentlich die Kosten für Schutzimpfungen, die Behandlung durch Heilpraktiker, Heilbäder sowie die p sychotherapeutische Behandlung, ohne dass eine ärztliche Anordnung vorausgesetzt würde, erfass t ( Urk. 1 S. 6 Rz . 9 ).

Die Unterstellung des Beschwerdeführers unter die schweizerische Krankenpfle geversicherung hat entsprechend keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge.

Da bereits diese Voraussetzung für eine Befreiung vom Versicherungsobligato rium nicht erfüllt ist , kann offenbleiben, ob sich der Beschwerdeführer aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Eine Befreiung von der Versiche rungspflicht kann vorliegend nicht gewährt werden.

Eine Verletzung des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes , wie dies der Beschwerde führer geltend macht ( vorstehend E. 2.2), ist darin und im Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu erblicken.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Markus Dörig - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin Grieder-MartensSchucan