KV.2021.00082

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2021.00082

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom 1 1. April 2022 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin gegen Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1960, ist deutsche Staats angehörige und hat im März 2020 Wohnsitz in der Schweiz

genommen ( Urk. 6/1, 6/4/1 , 6/8 ), wo sie auch seit 1. März 2 020 arbeitet ( Urk. 6/2). Am 20. März 2020 ersuchte sie die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesund heitsdirektion) um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ( Urk. 6/3), was diese mit Verfügung vom 1 3. Januar 2021 abwies ; sie verpflichtete X.___ , innert 30 Tagen bei einer anerkannten schwei zerischen Krankenversicherung eine Krankenpfleg e versicherung (Grundversi cherung) abzuschliessen und den Versicherungsnachweis der Wohngemeinde zukom men zu lassen ( Urk. 6/11). Die dagegen von X.___ erhobene Einsprache ( Urk. 6/12) wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom 1 9. Oktober 2021 ab ( Urk. 2). 2.

Gegen diesen Entscheid erhob X.___

am 22. November 2021 (Poststempel) Beschwerde mit dem Antrag, sie von der Ver sicherungspflicht in der Schweiz zu befreien ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 0. Januar 2022 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 5), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1 2. Ja nuar 2022 angezeigt wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung gelangt ( Urk. 2 S. 1- 2 Ziff. 1.2). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen. 2.

2.1

Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)

muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für K rankenpflege versichern lassen. Abs. 2 der genannten Bestimmung ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versi cherungspflicht vorzusehen. Dieser hat in Art. 2 Abs. 2-8 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Möglichkeit für verschiedene Personen kate gorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. Nach Art. 2 Abs. 8 KVV sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheits zustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausge nommen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen auslän dischen Stelle mit allen erfo rderlichen Angaben beizulegen. 2.2

Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erlei det, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich güns tigen Bedingungen vorsieht. Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen auslän dischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Ange boten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6). 2.3

Es ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung (Ebenbürtig keit allein genügt nicht, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1 8. November 2016 E. 4.3) des Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV auch die Nachteile der bisheri gen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versiche rungs deckung unterschritten wird. Für die Befreiungstat be stände der Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG « gleichwertiger Versicherungsschutz » erforderlich. Auch wenn mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versiche rungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzes systematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versi cherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) –

jedenfalls wenn sie erheb lich ist

– auch ange sichts der mit dem Versicherungsobligatorium angestrebten Solidarität zwi schen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter stellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundes gerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).

Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt a ngesichts der rest riktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligatorium in der Regel dann keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die beste hende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 7 der Verordnung des EDI über

Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)

– z umin d est

annähernd

– gewährleistet sind ( obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. Septem ber 2017 E. 2.2). 3. 3.1

Die Beschwerdeführerin hielt dafür, ihre private Krankenversicherung biete umfassende Leist ungen wie Chefarztbehandlung, Ein- Bettzimmer, freie Arztwahl, Krankentagegeld, Auslandkrankenversicherungsschutz sowie Zahnarztbehand lung. Für einen gleichwertigen Versicherungsschutz müsste sie sich in der Schweiz zusätzlich für eine Summe versichern, welche die derzeitigen Euro 847 übersteigen würde. Aufgrund ihres Alters sei sie regelmässig in orthopädischer Behandlung und wegen einer altersbedingten Arthrose s t ehe ihr der Einsatz eine r Knieprothese bevor.

Soweit die Beschwerdegegnerin die Ablehnung mit dem Fehlen von Pflegeleistungen begründet habe, gebe es dafür eine besondere Pflegeversicherung. Sodann würden Standardleistunge n zu 100 % übernommen und sei mit Krankheiten, die vorsätzlich verschwiegen worden seien, kaum zu rech nen, sei sie doch bereits mehr als 20 Jahre bei der Barmenia Krankenversiche rung AG versichert . Insgesamt erfülle sie damit die Anforderungen gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV, weshalb sie von der Versicherungspflicht zu befreien sei (U rk. 1). 3.2

Dem hielt die Beschwerdegegnerin entgegen, die Beschwerdeführerin erreiche zwar die kritische Altersgrenze von 55 Jahren. Demgegenüber würde eine Versi cherung nach KVG nicht eine klare Verschlechterung darstellen, habe die (aus ländische) Versicherung der Beschwerdeführerin doch den Passus über Pflegeleis tungen gemäss Art. 25a KVG vollständig durchgestrichen. Sodann anerkenne sie die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG nicht ausdrücklich und unein geschränkt und erstatte die Kosten der entstandenen Leistungen nicht voll um fänglich . Die im Internet abrufbaren Versicherungsbedingungen der Barmenia Krankenversicherung AG würden zahlreiche Leistungsausschlüsse enthalten , Warte zeiten statuieren und höchstens diejenigen Leistungen garantieren, die bei einem Aufenthalt der versicherten Person im Inland zu erbringen wären. Um die Voraussetzung eines gleichwertigen Versicherungsschutzes zu erfüllen, müsse die Deckung der ausländischen Versicherung mangels Tarifschutz es jedoch grund sätzlich unbegrenzt sein. Mithin weise die Versicherung der Beschwerdeführerin diverse, nicht unerhebliche Einschränkungen gegenüber dem KVG auf. Die Unter stellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung bewirke damit keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes, weshalb es an der kumulativen zweite n Voraussetzung für eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 8 KVV mangle. Hieran vermöge nichts zu ändern, dass die Beschwerdeführerin die Schweiz wieder in zwei Jahren verlassen wolle, stehe es ihr doch offen, die private deutsche Krankenversicherung im Hinblick auf eine spätere Rückkehr aufrecht zuerhalten ( Urk. 2 , 5 ) . 3.3 3.3.1

Im von der Barmenia Krankenversicherung AG am 1 4. September 2020 abge stempelten und unterzeichneten Formular H ( Urk. 6/13/1) wurde die angeführte Gesetzesbestimmung des

Art. 25a KVG gänzlich durchgestrichen (S . 2). Die Frage, ob die Krankenversicherung die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG aus drücklich und uneingeschränkt anerkenne und die Kosten der entstandenen L eis tungen voll erstatte , verneinte sie und lehnte eine Erstattung nach Schweizer Tarifen ab. Ergänzend hielt sie indessen fest, der vereinbarte Versicherungsschutz der bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung entspreche weitest gehend den Qualitätsanforderungen dieser Bescheinigung. Schliesslich ergibt sich

aus dem Formular, dass Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, E ntziehungsmass nahmen/Entziehungskure n sowie Beiträge an Pflegeleistungen (ambu lant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt werden (S. 3).

Darüber hinaus enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen

zahlreiche Leistungsaus schlüsse (vgl. § 5 Ziff. 1 Musterbedingungen 2009 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung [MB/KK 09 , Urk. 6/14 ]: für Folgen von K riegsereignissen sowie auf Vorsatz beruhende n Krankheiten, für Entziehungsmassnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung) . Ferner ist der Versicherer gemäss Allgemeinen Versicherungsbedingungen höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in die Schweiz verlegt ( § 1 Ziff. 5.1 MB/KK 09). Schliesslich werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. § 3 MB/KK 09).

Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist damit eine uneingeschränkte Übernahme der Pflicht leistungen nicht erstellt; vielmehr ist durch die Allgemeinen Versicherungsbedin gungen und das Formular H eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin zudem darauf hingewiesen, dass mangels Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) die Deckung der ausländischen Versicherung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse, um einen gleichwertigen Versicherungs schutz zu gewähren (E. 3.2 ). Ferner sind Wartezeiten dem KVG fremd (vgl. Art. 5 KVG) und besteht abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilita tion ( Art. 25 Abs. 2 lit . d KVG). 3.3.2

Nachdem gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vorliegt, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss A rt. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 lit . a KVG und Art. 7 KLV zumindest an näh ernd gewährleistet sind (E. 2.3), was vorliegend offenkundig nicht zutrifft, ist die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeu tig nicht höherwertig, zumal weitere Leistungsausschlüsse beziehungsweise Leis tungseinschränkungen bestehen (E. 3.3.1). Die im Formular H sowie von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile (welt- oder europaweite Versicherungs deckung mit freier Spital- und Ärztewahl, Unterbringung in Ein- oder Zweibett zimmer, Chefarztbehandlung: S. 3 von Urk.

6/3/1 ; Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, Urk. 1 ) vermögen diese Nachteile, und dabei im Besonderen diejeni gen hinsichtlich Pflege leistungen, nicht aufzuwiegen . Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die KLV einen umfangreichen Leistungskatalog an Massnah men der Prävention und Vorsorge umfasst ( Art. 12 ff. KLV) und das von der Beschwerdeführerin angegebene Krankentagegeld und die erwähnten Leistungen hinsichtlich Zahnbehandlungen

weder durch die Allgemeinen Versicherungs bedingungen noch die aufgelegten Unterlagen ausgewiesen sind . Selbst wenn die von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile als ge geben betrachtet würden, fiele der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Ver sicherungslösung sein sollte (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 2 0. Juni 2017 E. 4.5), was vorliegend wie dargelegt nicht zutrifft.

Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum Versicherungsobligato rium

ist eine (insgesamt) klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungs schutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von Art. 2

Abs. 8 KVV und damit eine Ausnahme von der Versicherungspflicht nicht gegeben. Hieran ver mag nichts zu ändern, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz allenfalls nicht zu den gleich günstigen Bedingungen vorsieht ( Urk. 1; E. 2.2).

Nicht von Belang ist ferner , dass eine gesonderte Pflegeversicherung abgeschlos sen werden könnte ( Urk. 1); entscheiden d

ist vielmehr, ob eine solche Versiche rung bei Erlass des angefochtenen Entscheids bestand (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2 0. Juni 2017 E. 4.4), wofür den Akten indessen

keinerlei Hinweise zu entnehmen sind . 3.3.3

Dass ein anderer Befreiungstatbestand als jener von Art. 2 Abs. 8 KVV in Betracht fallen würde , ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht. Unter den gegebenen Umständen hat mithin der Beschwerdegegner zu Recht die Versi cherungspflicht der Beschwerdeführerin nach KVG bejaht, wa s zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelMuraro