KV.2018.00042

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2018.00042

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Widmer Urteil vom

30. April 2021 in Sachen Kanton Zürich Beschwerdeführer vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD) Hohlstrasse 552, 8090 Zürich gegen INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne Beschwerdegegnerin Zustelladresse: INTRAS Kranken-Versicherung AG Unternehmen der CSS Gruppe, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ Beigeladener vertreten durch Rechtsanwalt Martin Schnyder Schnyder Rechtsanwälte & Wirtschaftsberater Sihlquai 253, Postfach 2067, 8031 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 87 , ist (oder war im relevanten Zeitraum) bei der INTRAS Kranken-Versicherung AG (nach folgend: INTRAS ) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert ( Versicherungspolice für das Jahr 2015, Urk. 9/1) . V om 6. bis am 15. Februar 2012 war der Versicherte

im klinischen Bereich der Y.___ hospitalisiert. Als Diagnosen wurden nebst diversen Abhängigkeitssyndromen eine kombinierte Persönlich keits störung, differentialdiagnostisch eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formen kreis, sowie eine adulte Form eines ADHS genannt (Urk. 37/3 S. 1). Nachdem der Versicherte

- entgegen dem ärztlichen Rat - zu seiner Freundin oder Ex- Freundin (vgl. Urk. 43/32 S. 9 und S. 21 , Urk.

37/2 S.

1 ) nach Hause ausgetreten war

(Urk. 37/3 S. 2) , attackierte er diese

mindestens am 27. Februar 2012

(Urk. 37/4 S. 1 und Urk. 43/32 ), was ein Strafverfahren betreffend schwere

Körperverletzung etc. beziehungsweise betreffend qualifizierte Freiheitsberaubung etc. zur Folge hatte ( vgl. Urk. 43/3 S. 1, Urk. 37/1 S. 1 sowie Urk. 43/32 S. 1 ).

Mit Beschluss und Urteil vom 20. August 2013 sprach das Bezirksgericht Dietikon den Versicherten der mehrfachen Übertretung des Betäubungsmittelgesetzes ( BetmG ) im Sinne von Art. 19a Ziff. 1 BetmG sowie der einfachen Körperverletzung im Sinne von Art. 123 Ziff. 1 Abs. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuches ( StGB ) schuldig (Urk. 43/32 S. 37), wobei die einfache Körperverletzung am

20. Februar 2012 gegenüber einer anderen Person stattgefunden hatte (vgl. S. 7 der im Anhang des Urteils befindlichen Anklageschrift). Vom Vorwurf der qualifizierten Freiheitsbe raubung wurde der Versicherte

freigesprochen, da der entsprechende Sachverhalt nicht rechtsgenügend erstellt werden konnte (Urk. 43/32 S. 16 und S. 38). Bezüg lich des Hauptdelikts zulasten der Freundin erachtete das Gericht den objektiven sowie den subjektiven Tatbestand der versuchten schweren Körperverletzung im Sinne von Art. 122 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 22 StGB als erfüllt, sprach ihn indes infolge diesbezüglich er Schuldunfähigkeit frei (Urk. 43/32 S. 17-22 und S. 38).

Sodann

ordnete das Bezirks gericht Dietikon gestützt auf das Gutachten von PD Dr. med. Z.___

und med. pract. A.___, p sychia trische

K linik B.___ , Gutachtenstelle,

vom 31. Mai 2012 ( Urk. 43/3 ) eine stationäre Mass nahme im Sinne von Art. 59 StGB

zwecks Behandlung von psychischen Störungen an ( Urk. 43/32 S. 20 , S. 29 und S. 38 ). Diese Massnahme hatte der Versicherte bereits am

29. Januar 2013 vor zeitig

in der B.___ , Klinik für Forensische Psychiatrie, Zentrum für S tationäre Forensische Therapie (nachfolgend : Psychiatriezentrum C.___ ) , an getreten (Urk. 1 S. 3 , Urk. 37/4 S. 1 , Urk. 43/32 S. 28 und S. 31 ) . Zuvor hatte er sich seit dem 28. Februar 2012 ununterbrochen in Polizei-, Untersuchungs- und Sicherheitshaft befunden (Urk.

43/32 S. 28).

Die INTRAS kam vorerst für den Klinikaufenthalt und die dortige Behandlung auf und entsprach diversen Verlängerungsgesuche n des Psychiatriezentrums C.___

(vgl. Urk. 9/3-9). Auf das Kostengutspracheverlängerungsgesuch

vom 2. März 2015 (Urk. 9/ 10 ) hin

lehnte die INTRAS m it Schreiben vom 13. April 2015 die Kostengutsprache für die stationäre Behandlung ab dem 1. Juli 2015 ab (Urk. 9/ 11 ). Dem widersprach

Dr. med. D.___ , Chefarzt des Psychiatriezentrums C.___ , mit S chreiben vom 16. April 2015 (Urk. 9/ 12), woraufhin die INTRAS am 1. Mai 2015 gestützt auf eine vertrauensärztliche Fallbesprechung

bekannt gab, dass sie daran festhalte, dass keine Akutspitalbedürftigkeit mehr gegeben sei, dass sie aber ab dem 1. Juli

2015 die Kosten übernehmen werde, welche der Pflegetaxe ent sprächen (Urk. 9/ 13-14). Infolgedessen übernahm der Kanton Zürich , Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich, Bewährungs- und Vollzugsdienste (nachfol gend : BVD) , subsidiär die für die Behandlung des Versicherten bis zum Austritt am 22.

August 2017 anfallenden Kosten (Urk. 1 S. 3). Mit Schreiben v om 15. Novem ber 2016 beantragte das Amt für Justizvollzug, BVD ,

indes diesbezüglich die Ausstellung einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 9/ 15 ), woraufhin die INTRAS das C.___ um weitere Unterlagen ersuchte ( vgl. Urk. 9/ 16-18).

Am

28. Februar 2017 wurde die Verfügung ausgestellt. Darin verneinte die INTRAS

ihre Pflicht zur Kostenübernahme ab dem 1. Juli 2015 für die stationäre Behand lung mit der Begründung, dass die Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr gegeben sei . Gleichzeitig sprach sie für den weiteren Spitalaufenthalt des Versicherten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Form eine s Pfle gebeitrag es von neun Franken pro Tag für einen Pflegebedarf von bis zu 20 Minu ten zu. Weiter übernahm sie im Sinne von ambulanten Behandlungen eine ärzt liche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamentenkontrolle nach TARMED und die Me d ikamente gemäss Spezialitätenliste

(Urk. 9/ 19 ). Gegen diese Verfügung erhob d as Amt für Justizvollzug namens des Kantons Zürich am 31. März 2017 Einsprache

(Urk. 9/ 23 ), welche die INTRAS mit Einspracheentscheid vom 10. April 2018 abwies (Urk. 9/ 26 = Urk. 2). 2.

D as Amt für Justizvollzug - namens des Kantons Zürich - erhob am

11. Mai 2018 Beschwerde gegen den Einsprache entscheid und beantragte , dieser sei aufzu heben, und es sei für den weiteren Spitalaufenthalt des Versicherten im Psychia triezentrum C.___

vom 1. Juli 2015 bis am 22. August 2017 (Klinikaustritt) die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen und eine Kostengutsprache für den Akut spital tarif zu gewähren .

Eventualiter sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ( Krankenpflege-Leistungs verord nung, KLV ) für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen

(Urk. 1 S. 1 ). Die Beschwerde gegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 21. September 2018 auf Ab weisung der Beschwerde und beantragte zudem, der Versicherte

sei beizuladen (Urk. 8 S. 2). Mit Gerichtsverfügung vom 2. Oktober 2018 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Zugleich wurde seinem Beistand Frist angesetzt, um dem Gericht die schriftliche Zustimmungserklärung der Erwachsenenschutzbehörde zur Prozessführung (vgl. Art. 416 Abs. 1 Ziff. 9 des Schweizerisc hen Zivil ge setz buch es

[ ZGB ] )

oder im Falle von Art. 416 Abs. 2 ZGB die Einverständnis er klärung des Versicherten einzureichen (Urk. 13). Daraufhin bestätigte der Beistand des Versicherten mit Eingabe vom 23. Oktober 2018 unter Beilage des Beschlusses der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) der Stadt Zürich vom 10.

Februar 2015 die vollumfängliche Urteils- und Handlungsfähigkeit des Versi cherten (Urk. 15). Mit Schreiben vom 26. Oktober 2018 erklärte sich der Versi cherte mit seiner Beiladung zum Prozess einverstanden und ersuchte - unter Dokumentation seiner finanziellen Situation (Urk. 19 und Urk. 20/1-10) - um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 18). Am 30. November 2018 erneuerte der Beigeladene sein Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung durch Rechtsanwalt Martin Schnyder, Zürich (Urk. 27). Mit Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2018 wurde dem Beigeladenen Rechts an walt Martin Schnyder, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorlie gende Verfahren bestellt. Zugleich wurde ihm Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 29). Am 25. März 2019 nahm der Beigeladene Stellung und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 36). Eine Replik des Beschwerdeführers ging innert angesetzter Frist nicht ein (vgl. Urk. 38-41).

Mit Verfügung vom 25. April 2020 zog das Gericht weitere Akten der BVD bei (Urk. 42 , Urk. 43). Mit Eingabe vom 26. August 2020 ersuchte der Beigeladene um den Be i zug weitere r Akten (Urk. 47), wovon das Gericht absah (vgl. Urk. 49). Zu den von den BVD eingereichten Akten nahm der Beigeladene am 18. November 2020 Stellung (Urk. 55) und reichte diverse Beweismittel ein . Die Beschwerdegeg nerin verzichtete am 7. Januar 2021 auf das Einreichen einer Stellungnahme zu den Akten der BVD (Urk. 58), was dem Beschwerdeführer und dem Beigeladenen am 11. Januar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 59).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereicht en Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beigeladenen im Psychiatriezentrum C.___ ab dem 1. Juli 2015 aufzukommen hat. 1.2

Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen Einspracheentscheid berührt im Sinne von Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts (ATSG) und hat im Sinne dieser Bestimmung ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung. Denn , wie er zutreffend darlegte (Urk. 1 S. 2), hat er für den stationären Klinikaufenthalt des Beigeladenen aufzukommen, soweit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. Seine Beschwerde legitimation ist daher gegeben, sodass auf seine Beschwerde einzutreten ist. 2.

2.1

Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 2.2

Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören nach Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder ange ordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufent halt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e). Spitäler sind in Art. 39 Abs. 1 Ingress KVG definiert als Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der statio nären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen; sie sind zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen, die in Art. 39 Abs. 1 lit. a-f KVG aufgelistet sind. 2.3

Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in Art. 49 Abs. 1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet und die leistungsbezogen sind und auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen basieren (Art. 49 Abs. 1 KVG).

Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25a Abs. 1 KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in einem Pflege heim (Art. 39 Abs. 3 KVG) nach Art. 50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. Der vergütete Betrag für diese Leistungen ist bei ambulanter Pflege in Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV

und bei der Pflege in einem Pflegeheim in Art. 7a Abs. 3 KLV festgelegt. Diese letztere Bestimmung sieht für den relevanten Zeitraum vom 1. Juli 2015 bis zum Austritt des Beigeladenen aus der stationären Behandlung im Psychiatriezentrum C.___

am 22. August 2017 (vgl. Urk. 43/103 S. 1)

nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf die Übernahme eines täglichen Betrags in der Höhe zwischen Fr. 9.-- und Fr. 108.-- vor. 2. 4

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten günstigere dieser Mass nahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hin weisen).

Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in Art. 49 Abs. 4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalten nach dem Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf , mithin spitalbedürftig ist . Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spital auf enthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung. Demgemäss hat die Kranken kasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E. 1b, je mit Hinweis auf BGE 115 V 38 E. 3b / aa ). 2. 5

Nach Art. 59 StGB kann das Gericht im Falle eines psychisch schwer gestörten Täters eine stationäre Behandlung anordnen, wenn a. der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychischen Störung in Zusammen hang steht und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen (Abs. 1). Die stationäre Behandlung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrich tu ng oder einer Massnahmevollzugseinrichtung (Abs. 2). Solange die Gefahr be steht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer ge schlossenen Einrichtung behandelt (Abs. 3 Satz 1); er kann auch in einer Straf anstalt nach Art. 76 Abs. 2 StGB behandelt werden, sofern die nötige thera peutische Behand lung durch Fachpersonal gewährleistet ist (Abs. 3 Satz 2).

Rechtsprechungsgemäss richtet sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers auch dort nach den krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen, wo sich eine versicherte Person zum Vollzug einer stationären therapeutischen Massnahme des Strafrechts in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, die als Heilanstalt im Sinne des Krankenversicherungsrechts zu qualifizieren ist. Bei gegebener Spital bedürftigkeit kann die Leistungspflicht des Krankenversicherers in einem solchen Fall also nicht deshalb verneint werden, weil sich die psychische Gesundheits schädigung in einer Fremdgefährdung äussert und die Behandlung darauf aus gerichtet ist, diese Gefährdung zu reduzieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 142/04 vom 23. Mai 2006 E. 5.4). 2. 6

Der Anspruch auf stationäre Leistungen im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG erfordert einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, einen Aufenthalt in einem Spital und Spitalbedürftigkeit. Eine Person ist spitalbedürftig, wenn die Behandlung wegen apparativen und personellen Anforderungen notwendiger weise in einem Spital zu erfolgen hat. Sie kann es aber auch sein, wenn nach erfolgloser ambulanter Behandlung nur noch eine Hospitalisation Erfolg verspricht; die ambulanten Therapiemöglichkeiten müssen erschöpft sein ( Eugster , Rechtspre chung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 25 Rz 66 mit Hinweisen

[nachfolgend zit. Eugster

KVG ] ).

Spitalbedürftigkeit kann sodann gegeben sein, wenn die Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände im Spital durchgeführt werden muss, andernfalls die medizinische Versorgung nicht gewährleistet wäre, auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zuhause oder in einem Kurhaus ( Eugster KVG , a.a.O., Art. 25 Rz 67 mit Hinweisen). Von solchen besonderen Umständen abge sehen, müssen die altrechtlichen Formulierungen, wonach die Intensität der not wendigen ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium dafür bilde, ob ihr Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige, unter dem KVG als über holt betrachtet werden. Das Gleiche gilt für die in BGE 115 V 38 E. 3b / aa an zutreffende Aussage, Spitalbedürftigkeit könne auch gegeben sein, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordere , weil Spitäler nach Art. 39 Abs. 1 KVG entweder Akutspitäler oder Rehabilitationskliniken für die medizinische Rehabilitation nach einer Akuterkrankung sind

( Eugster KVG, a.a.O., Art. 25 Rz 68 mit Hinweisen, S. 162). 2. 7

Patienten mit psychischen und solche mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG grundsätzlich gleich zu behandeln. Die Ver gütungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten sind ebenfalls nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Langzeitpflegebedürftigkeit ist erreicht, wenn von einer weiteren Behand lung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf . Ist kein Akutspital mehr notwendig, erlischt der Anspruch für stationäre Spital leistungen mit sofortiger Wirkung. Doch gewährt die Praxis für den Wechsel ins Pflegeheim eine Übergangszeit bis zu einem Monat, während der noch die statio nären Spitalleistungen auszurichten sind. Die Übergangsfrist kann sich auch für den Wechsel in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen rechtfertigen ( Eugster KVG , a.a.O., Art. 49 KVG Rz 59 f. mit Hinweisen, S. 464). 3. 3 .1

Die Beschwerdegegnerin vertrat im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. April 2018 die Auffassung, dass ab dem 1. Juli 2015 keine A k u t spitalbe dürftigkeit mehr gegeben sei. Die gemäss ärztlicher Berichterstattung des Psy chia triezentrums C.___ durchgeführte Behandlung könne nicht nur in einem Akutspital angeboten werden, sondern bilde auch Bestandteil des in Pflegehe i men vorhandenen Angebots, wobei es sich dabei nicht zwingend um eine psychia trische Abt e ilung handeln müsse. Da ss keine produkti v -psychotischen Symptome mehr zu beobac h ten seien und von einer weitestgehenden Remission der soge nannten Positivsymptomatik auszugehe n sei, spreche grundsätzlich gegen eine Akutspitalbedürftigkeit des Beigeladenen. Aus medizinischen Gründen könne denn auch nicht von einer permanenten Überwachungsbedürftigkeit gesprochen werden (Urk. 2 S. 8 Ziff. 2.7.7).

Nachdem sie im März 2015 angekündigt habe, dass ab Juli 2015 nicht mehr von einer Akutspitalbedürftigkeit ausgegangen werden könne , sei sodann genügend Zeit verblieben, den Beigeladenen umzu platzieren (Urk. 2 S. 8 Ziff. 2.8). Sei keine Akutspitalbedürftigkeit mehr ausge wiesen, so seien einzig Pflegeleistungen geschuldet, weshalb nur der Pflegetarif ausgerichtet werde. Gestützt auf Art. 380 StGB habe der zuständige Kanton die Kosten des weiteren Massnahmenvollzu gs zu tragen (Urk. 2 S. 9 Ziff. 2.10).

In ihrer Beschwerdeantwort vom 21. September 2018 fügte die Beschwerde geg nerin an, das Amt für Justizvollzug habe unkritisch auf die Einschätzungen der Fachpersonen des Psychiatriezentrums C.___ abgestellt, welche indes auf einer unzureichenden Grundlage erfolgt seien (Urk. 8 S. 3). Es bleibe unklar, auf wel cher überprüfbaren Evidenz die vorliegende Behandlung des Beigeladenen per se beruhe. D ass die forensisch-psychiatrische Behandlung nach der Phase der Re mis sion der Akutsymptomatik dem Aufbau gesundheitsfördernder und damit ge fährlichkeitsreduzierender Verhaltensstile und Lebensbedingungen gedient haben soll, sei ebenso wenig ausgewiesen . Zudem weise der Beigeladene weder vor- noch nach-deliktisch fremdgefährdendes Aggressionsverhalten auf . Sodann sei nicht dargetan, weshalb ein stationäres Setting erforderlich sei (Urk. 8 S. 4). Vielmehr zeige die (kontinuierliche) Überprüfung der stationären Behandlung vorliegend klar, dass die noch zu erzielenden Fortschritte, wie anhand der ver trauensärztlichen Einschätzung dargetan worden sei, nicht mehr im Spitalmilieu durchgeführt werden müssten.

Per 22. Januar 2018 sei der Beigeladene eine Woche vor Ablauf der für den Regelfall vorgesehenen fünfjährigen Maximalfrist aus der stationären Massnahme bedingt entlassen worden, obwohl sie im Falle von weiterhin gegebenen Voraussetzungen gerichtlich hätte verlängert werden können . Es sei nicht dargetan, inwieweit es sich bei der forensischen Psychiatrie nicht um eine Dauerpsychiatrie handle, welche anders zu behandeln wäre als die Allgemeinpsychiatrie (Urk. 8 S. 5). Zusammenfassend sei nicht ersichtlich, wes halb eine Behandlung nur noch im Rahmen eines Spital- oder Klinikaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg gehabt haben sollte , und zudem sei fraglich, ob von einer lege artis durchgeführten Behandlung ausgegangen werden könne . Die Vergütung des Pflegetarifs sei mit Art. 25a KVG und den zugehörigen Ausfüh rungsbestimmungen zum KVG gesetzlich geregelt, woran sie sich zu halten habe (Urk. 8 S. 6).

3 .2

Der Beschwerdeführer bringt dagegen in seiner Beschwerde vom 11. Mai 2018 vor, die Leistungspflicht für den Spital- oder Klinikaufenthalt könne auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich mache, die medizinische Behandlung jedoch wegen beson derer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital oder einer Klinik durchgeführt werden könne. Daher sei die notwendige krankheitsbedingte Behand lungsintensität nicht alleiniges Entscheidungskriterium. Entscheidend sei, ob der Zustand eine Hospitalisierung rechtfertige . Die Akutphase einer länger dauernden Krankheit daure in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden könne. So könne insbesondere eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung aufweisen. Ziel sei die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zuhause oder in einer Pflegeein richtung (Urk. 1 S. 6 Ziff. 2.2).

Unbestritten sei, dass der Beigeladene an einem behandlungsbedürftigen Gesund heitsschaden leide und sich zur fraglichen Zeit in einem Spital aufgehalten habe (Urk. 1 S. 7 Ziff. 2.4). Die Akutspitalbedürftigkeit sei auch für die Zeit vom 1. Juli 2015 bis zum 22. August 2017 gegeben, da die Erprobung eine medizinische Be handlung zur Austestung der Stabilität sei und es schwerwiegende Auswirkungen auf den Heilungsprozess haben könne, wenn sie im ambulanten Setting gemacht werde (Urk. 1 S. 7 Ziff. 2.5). Denn zahlreiche kürzere stationäre Aufenthalte hätten keine Verbesserung gebracht. Zudem ziele eine psychiatrische Behandlung nicht allein auf die Reduktion von Positivsymptomatik ab . Vielmehr seien in der foren sischen Psychiatrie in einer rezidiv prophylaktisch orientierten Behandlung die mit der Krankheit assoziierten Faktoren in den Fokus von Interventionen zu nehmen, die langfristig das Risiko für eine Exazerbation der Psychose und daraus resul tierender Gefährlichkeit beinhalte te n . D ass ein Zusammenhang zwischen Störung und Gefährlichkeit gegeben sei, sei beim Beigeladenen im Rahmen der psychia trischen Beurteilung der Voraussetzungen einer Massnahme gemäss Art. 59 StGB festgestellt worden . Die forensisch-psychiatrische Behandlung ziele nach der Phase, die der Remission der Akutsymptomatik diene, auf den Aufbau gesundheits fördernder und damit gefährlichkeitsreduzierender Verhaltensstile und Lebensbe dingungen ab. Die stationäre Behandlung werde kontinuierlich daraufhin über prüft, ob noch Fortschritte (wenn auch kleinschrittig) zu erreichen seien oder ob die Voraussetzungen zur Durchführung der Behandlung im ambulanten Setting erreicht seien. Sobald durch die stationär durchgeführten Massnahmen keine positive Veränderung mehr zu erreichen sei, sei zu thematisieren, ob überhaupt noch eine Massnahmefähigkeit bestehe oder ob die Massnahme gemäss Art . 59 Abs. 6 StGB aufzuheben sei (Urk. 1 S. 8-9 Ziff. 2.5).

Zusammenfassend gelte es zu klären, ob der Grundleistungskatalog des KVG im Bereich der stationären Be handlungen nach Akuttarif nicht auch forensische Therapieleistungen beinhalte.

Die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen hätt en im konkreten Fall nur unter Inanspruchnahme eines Spital- oder Klinikbettes zweck mässig durchgeführt werden können , weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bed urft hätten . Beim Beigeladenen sei kein End zustand erreicht gewesen und er habe die Akutpsychiatrie weiterhin benötigt . Die Möglichkeiten ambulanter Behandlungen seie n bereits länger erschöpft gewesen und es habe nur noch im Rahmen eines Spital- oder Klinikaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestanden (Urk. 1 S. 9 Ziff. 2.6).

Eventualiter sei der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen höher abzugelten (Urk. 1 S. 10 Ziff. 2.7). 3 .3

Der Beigeladene stellte sich in seiner Eingabe vom 25. März 2019 auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe zutreffend verfügt, dass die Kriterien der Wirksam-, Zweckmässig- und Wirtschaftlichkeit im Verlauf des Massnah men vollzuges nicht

mehr gegeben gewesen seien. Ohnehin sei nicht ersichtlich, inwiefern die Begutachtung, die Anamnese, die Indikationen für die Medikation und Gesprächssitzungen sowie das weitere Behandlungssetting lege artis erfolgt seien . Eine Hospitalisierung sei bereits am 29. Januar 2013 nicht gerechtfertigt gewesen (Urk. 36 S. 3).

Sein Gesundheitszustand im Zeitpunkt des Spitaleintritts am 29. Januar 2013 sei nicht ausreichend abgeklärt worden . Obwohl er zuvor elf Monate in Untersuchungshaft gewesen sei, sei der Verlaufsbericht des Gefängnis psychiaters Dr. med. E.___ nicht beigezogen worden. Ebenso wenig der Austrittsbericht von Dr. med. F.___ , Oberarzt der Y.___ , wo er sich vom 6. bis am 15. Februar 2012 - kurz vor der Anlasstat - aufgehalten habe . Vor dem Eintritt ins Psychiatriezentrum C.___

sei trotz fehlender forensisch-psychiatrischer Interventionen eine gute Stabilität erreicht worden . Namentlich sei er seit der Untersuchungshaft suchtfrei und sowohl vor der Anlasstat als auch seither nie mehr wahnhaft oder psychotisch gewesen . Beim vorzeitigen Massnahmenantritt am 29. Januar 2013 habe höchstens noch die gut achterliche Dual-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und antisozialen Zügen vorgelegen (Urk. 36 S. 3-4). Bei seinem Eintritt ins Psy chiatriezentrum C.___

habe Dr. med. (zuvor med. pract.) A.___ ihn beh andelt, welche zusammen mit Dr. Z.___

das Gutachten über ihn im Strafverfahren erstattet gehabt habe. Unbegründeterweise habe sie die spekulative Verdachtsdia gnose der paranoiden Schizophrenie als gesichert dargestellt und (wie auch die übrigen Verdachts-, Differential- und Dual-Diagnosen) nie überprüft , obwohl dies angezeigt gewesen wäre (Urk. 36 S. 5 -6 ).

Die Richtigkeit der Diagnose einer para noiden Schizophrenie sei bis heute nicht verifiziert worden und dementsprechend sei eine wirksame Behandlung nicht glaubhaft gemacht (Urk.

36 S. 7). Nach dem Gesagten sei nicht ansatzweise erstellt, dass die durchgeführte Behandlung ab dem 1. Juli 2015 einzig unter Spitalbedingungen habe erfolgen können (Urk. 36 S. 6) , respektive dass nach dem 30. Juni 2015 eine Akutspitalbedürftigkeit vor gelegen habe (Urk. 36 S. 7) . Sodann würden weitere Gründe gegen eine adäquate Behandlung sprechen. So seien namentlich die s chizophrenie -skeptischen Anga ben von

med. pract. dipl. pol. G.___ und Dr. F.___ unberücksichtigt geblieben (Urk. 36 S. 7-8). Nebst der Akutspitalbedürftigkeit sei gerichtlich fest zuhalten, dass seine Behandlung nicht lege artis erfolgt sei . Sein beim Eintritt ins Psychiatriezentrum C.___ stabiler Gesundheitszustand habe sich

- unter ande rem durch experimentelle Änderung der Medikation (Urk. 36 S. 6-7) – verschlech tert (Urk. 36 S. 9).

In seiner Stellungnahme vom 18. November 2020 legte der Beigeladene aus führlich dar, weshalb (bei unbestrittener stationärer Behandlungs bedürftigkeit ; Urk. 55 S. 43 ) keine Akutspitalbedürftigkeit vorgelegen habe

- weder Mitte 2015 noch früher . Dabei wies er darauf hin, dass seine Gefährlichkeit überschätzt worden sei , unter anderem weil von der Anklageschrift statt von den erstellten Taten sowie von falschen D iagnosen ausgegangen worden sei und da das erst malige Anlassdelikt namentlich im HCR-20 Erfassungsbericht vom 8. September 2015 zu Unrecht im Item betreffend die Vorgeschichte gewürdigt worden sei. Mithin habe keine erhebliche Gefährdung der öffentlichen Sicherheit vorgelegen . Zusammenfassend seien die legalprognostischen Erfassungen der Forensischen Klinik der B.___ insgesamt mehrfach (f)aktenfern, markant divergierend bis selbst widersprüchlich und somit unglaubwürdig. Trotzdem hätten sie als Hauptgrund lage für die zweifelhaften Massnahmenvollzugs entscheidungen der BVD auf Kosten der Beschwerdegegnerin und des Beigeladenen gedient . Des Weiteren beanstandete d er Beigeladene die Risikoabklärungen der BVD-internen AFA im Detail . Sodann beantragte er den Beizug diverser weiterer Aktenstücke

( Urk. 55). 4 . 4 .1

Zu prüfen ist im Folgenden anhand der medizinischen Aktenlage

als erstes die Frage , ob ab dem 1. Juli 2015 noch eine Akuts pitalbedürftigkeit gegeben war oder ob die Besch w erdegegnerin zu Recht einen diesbezüglichen Leistungsan spruch verneint hat.

4 .2

Der den Beigeladenen beha ndelnde med. pract. dipl. pol. G.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie , B.___ , Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen, nannte in seinem zuhanden der Y.___ verfassten Bericht vom 3. Februar 2012 die Diagnosen einer Bo r derline-Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.31 ), Störungen durch Opioide, gegenwärtig Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm (ICD-10 F11.22 ), Benzodiazepin miss brauch (ICD-10 F13.1 ), Störungen durch Kokain, episodischer intravenöser Gebrauch (ICD-10 F14.26) und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ( ADHS ; ICD-10 F90.0). Er führte aus, die Situation des Beigeladenen habe sich in den vorangegangenen Monaten zunehmend verschlechtert. So habe ein massiver intravenöser Konsum hauptsächlich von Kokain stattgefunden . Der Beigeladene

habe seinen betreuten Wohnplatz in der Wohngemeinschaft H.___ verloren und partnerschaftliche Probleme hätten zu einer Trennung von seiner Freundin geführt. Ferner wies d er Arzt darauf hin, dass es in der Vergangenheit wiederholt zu Zolpidemmissbrauch gekommen sei (Urk. 37/2 S. 1).

Zuhanden der im Strafverfahren befassten Gutachter führte med. pract. G.___ am 8. Mai 2012 aus, er betreue den Beigeladenen seit etwa zweieinhalb Jahren ambulant. Dieser habe von Anfang an keinerlei Krankheitseinsicht gezeigt. Initial habe sich ein positiver Verlauf angedeutet, als ihm eine geschützte Arbeit im Servicebereich ermöglicht worden sei. Aufgrund seiner morgendlichen Unpünkt lichkeit sei dieses Praktikum aber nicht verlängert worden, was den Beigeladenen massiv gekränkt habe (Urk. 37/5 S. 3). In der Folge habe er vermehrt Kokain konsumiert. Gleichzeitig sei es zu einer Verschlechterung in der Beziehung mit der Geschädigten gekommen, was ihn zusätzlich belastet habe. Der Verlust des Wohnplatzes im H.___ habe die Situation weiter destabilisiert und den Konsum von Drogen begünstigt. In letzter Zeit habe er von Zyprexa in hoher Dosierung profitiert und diese Medikation teilweise von sich aus eingefordert. Im Verlauf des Behandlungszeitraums habe er keine nennenswerten Veränderungen im Den ken und Verhalten des Beigeladenen beobachten können. Alle stationären und ambulanten Behandlungsmassnahmen hätten wenig Wirkung gezeigt (Urk. 37 /5 S. 4). Sodann berichtete med. pract. G.___ über dissoziales Verhalten des Beigeladenen. Er gab ferner an, den Eindruck gewonnen zu haben, der Beigeladene sei sich immer als Aussenseiter vorgekommen. Differentialdia gnos tisch gehe er von einer Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen sowie dissozialen Zügen aus. Die beschriebenen paranoiden Gedanken wie Verfol gungs g efühle habe der Beigeladene jeweils nur in Phasen grossen externen Stresses oder unter Einfluss psychotroper Substanzen gezeigt. Andere, unspezifischere Symptome sehe er eher als Dissoziationen als im Sinne einer Psychose (Urk. 37/5 S. 5). Das Vorliegen einer paranoiden Schizophrenie neben einer schweren Persönlichkeitsstörung schliesse er nicht aus, die Abgrenzung sei aufgrund des Substanzabusus nicht eindeutig möglich gewesen . Die gezeigten Symptome seien durch das Zusammenwirken von Persönlichkeitsstörung , Substanzabusus , Substi tution und ADHS erklärbar. Der Beigeladene habe bisher keine typischen affek tiven und kognitiven Symptome einer seit Jahren bestehenden Schizophrenie gezeigt . Bezüglich der Perspektive des Beigeladenen gab med. pract. G.___ an, aufgrund der bisherigen Erfahrungen sowie der fehlenden oder zumindest stark eingeschränkten nur temporär bestehenden Krankheits- und Behandlungseinsicht stehe er einer ambulanten Massnahme skeptisch gegenüber, es sei denn unter strengen Auflagen

(Urk. 37/5 S. 6).

4 .3

Laut dem Austrittsbericht von Dr. med. F.___ , Oberarzt Y.___ , war der Beigeladene vom 6. bis am 15. Februar 2012 im klini schen Bereich der Y.___ hospitalisiert. Als Diagnosen wurden nebst diversen Abhängigkeitssyndromen eine kombinierte Persönlich keits störung , differentialdiagnostisch eine Erkrankung aus dem schizophrenen For menkreis, sowie eine adulte Form eines ADHS genannt (Urk. 37/3 S. 1). Wahr scheinlich liege eine Persönlichkeitsstörung mit psychotischen Symptomen und nicht eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis vor. Die psycholo gischen Untersuchungsbefunde und Beurteilungen aus der B.___ würden dies unterstreichen. Dr. F.___ berichtete, der Stopp des Beikonsums von illegalen Substanzen habe gut durchgeführt werden können. Eine Schlafstörung sei mit Zolpidem behandelt worden. Währen d des gesamten Aufenthaltes hätten sich keine psychotischen Symptome gezeigt. Durch eine Reduktion von Zyprexa , wel ches zu einer schwergradigen Gewichtszunahme und einer Sedierung geführt ge habt habe, sei es zu einer affektiven Aufhellung und einer Zunahme der Wachheit gekommen. Der Beigeladene habe den Austritt zu seiner Freundin eigenmächtig - entgegen dem ärztlichen Rat - geplant (Urk. 37/3 S. 2). 4 .4

Dem Verlaufsbericht des I.___

ist zu entnehmen, dass das Anlassdelikt für den Eintritt ins Gefängnis eine Körperverletzung an der Freundin gewesen sei . Laut de n Eintr ägen vom 30. März und vom 13. April 2012 seien die Gedanken des Beigeladenen unter Zyprexa klarer und geordneter geworden. Am 23. April 2012 habe er indes angegeben, das Zyprexa seit einigen Tagen nicht mehr einzu nehmen, weil es ihn zu sehr gedämpft und gedanklich behindert habe (Urk. 37/1 S. 1). Anfang Mai 2012 habe er die Einnahme von Zyprexa fortgeführt (Urk. 37/1 S. 2). Am 11. Mai 2012 berichtete Dr. E.___ zuhanden der begutachtenden Psychiater, der Zustand des Beigeladenen habe sich deutlich gebessert, seit er die Medikamente regelmässig einnehme (Urk. 37/5 S. 6).

Dem S chreiben von Dr. med. J.___ , Stv. Chefärztin des I.___ , vom 7. September 2015 ist zu entnehmen, während der Untersuchungshaft sei eine stützende psychiatrische Gesprächstherapie mit dem Ziel der Verbesserung der psychischen Verfassung und unter Einsatz verschiedener Medikamente durchge führt worden (Urk. 37/1 S. 6).

4 .5

Die Experten der B.___ gelangten in ihrem Gutachten vom 31. Mai 2012 , das sie zu den Fragen nach einer psychischen Störung, der Schuldfähigkeit anlässlich der vorgeworfenen Taten, zur Rückfallsgefahr und der Notwendigkeit einer straf rechtlichen Massnahme erstellen mussten,

zum Schluss, beim Beigeladenen liege ein sehr hohes Risiko für erneute Gewalttätigkeiten vor. Dies schlossen sie aus seiner Vorgeschichte mit der sozial desintegrierten Lebensführung, dem Alkohol- und Drogenabusus , aufgrund der bestehenden Geisteskrankheit bei fehlender Krankheitseinsicht, der mangelnden Zusammenarbeit mit Behörden, der fehlen den Stresstoleranz und der emotional instabilen sowie antisozialen Persönlich keitsstörung . Als psychiatrische Diagnosen nannten sie eine paranoide Schizo phrenie, episodisch mit zunehmendem Residuum (ICD-10 F20.01), eine polytrope Substanzabhängigkeit (ICD-10 F19.2), derzeit substituiert mit Methadon, sowie eine Persönlichkeitsstörung

mit emotional instabilen und antisozialen Zügen (ICD-10 F61.0 ; Urk. 43/3 S. 44 ) . Das klinische Bild sei während der Begutachtung bestimmt gewesen durch Residualsymptome einer paranoiden Schizophrenie mit verminderter Aktivität, Affektverflachung, Passivität, Initiativmangel sowie einer geringen nonverbalen Kommunikation durch Gesichtsausdruck, Blickkontakt und Modulation der Stimme. Diese Erkrankung habe zu deutlichen Leistungsein bussen geführt und erfordere eine langfristig angelegte medikamentöse Therapie, um die im Erstkontakt aufgefallenen Schwierigkeiten verhindern zu können (Urk.

43/3 S. 47 f.). Aufgrund der seit Jahren bestehenden schwerwiegenden psy chischen Erkrankungen - insbesondere wegen der Abhängigkeit und der Schizo phrenie - sei der Beigeladene stets in Gefahr, aus der Situation heraus unüberlegt und auch überschiessend zu reagieren. Sein Verhalten anlässlich der ersten Unter suchung habe gezeigt, dass er wegen der schizophrenen Erkrankung ohne aus reichende Medikation in eine angespannt-aggressive Verfassung geraten könne (Urk. 43/3 S. 49). In Bezug auf das Delikt sei ebenfalls von einer überschiessenden beziehungsweise sogar ungesteuerten aggressiven Reaktion eines psychisch massiv angeschlagenen Menschen auf eine psychosoziale Belastungssituation auszu gehen. Die Zusammenhänge zwischen den psychischen Erkrankungen des Beige ladenen und dem Delikt machten deutlich, dass die Kriminalprognose

entschei dend vom weiteren Verlauf dieser Störungen abhänge. Trotz der generellen Zustimmung, die Fragen der Gutachter zu beantworten, habe der Beigeladene auch im Mai 2012 noch eine misstrauisch-zurückhaltende Auskunftsbereitschaft und auch eine ausgesprochene Dissimulationsneigung gezeigt. Es sei deutlich ge worden, dass der Beigeladene weder ein Fehlverhalten in Bezug auf die Delikt s vor würfe seinerseits , noch das Bestehen einer psychischen Erkrankung als ge ge ben sehe und die Begutachtung eher als formalen Akt begreife, um das Gefängnis wieder verlassen zu können . Die Schwierigkeiten des Beigeladenen, sein Leben zu bewältigen , und die nun damit verbundenen juristischen Implikationen seien nicht nur eindeutig auf das Vorliegen seiner psychischen Erkrankungen zurück zuführen, sondern bestünden auch fort. Das Abklingen entsprechender Symptome binnen weniger Monate wäre aus klinischer Sicht auch nicht zu erwarten gewesen, nachdem es dem Beigeladenen trotz wiederholter Klinikaufenthalte und intensiver institutioneller Unterstützung aufgrund der schwerwiegenden psychi schen Erkrankungen in den letzten sechs Jahren nicht gelungen sei, ein eigen verantwortliches Leben zu führen oder die institutionell bereitgestellte Hilfe zu behalten. Die klinische Prognose hinsichtlich einer Behandelbarkeit der Abhän gig keitsproblematik und Schizophrenie sei daher unter den üblichen allgemein psychiatrischen Bedingungen schlecht. Es bestehe ein langfristiger und letztlich nur unter hochstrukturierten Bedingungen umsetzbarer Behandlungsbedarf, um den über Jahre hinweg äusserst ungünstigen Krankheitsverlauf günstig beein flu ssen zu können

(Urk. 43/3 S. 50 f.). Vor dem Hintergrund der zahlreichen Risi komerkmale für gewalttätiges Verhalten, welche der Beigeladene aufweise, müsse seine Kriminalprognose als bedenklich bezeichnet werden (Urk. 43/3 S. 51 f.). Da der Beigeladene krankheitsbedingt nur ein sehr eingeschränktes Problembe wusstsein zeige, sei für den weiteren Krankheitsverlauf und die Kriminalprognose die Aufrechterhaltung einer psychopharmakologischen Langzeittherapie sowie die Abstinenz von psychotropen Substanzen entscheidend. Eine Besserung der Kriminalprognose durch eine ambulante Massnahme sei nicht realistisch. Die Vor aussetzungen einer psychiatrischen Massnahme nach Art. 59 StGB seien gegeben (Urk. 43/3 S. 52 f. , Urk. 43/3 S. 57 ). Die psychische Störung des Beige ladenen sei durch eine medikamentöse Therapie behandelbar . Durch eine anti psychotische Behandlung, die angesichts des chronischen Krankheitsverlaufs und der starken Defizite langfristig und auch stationär angelegt werden müsse, lasse sich die Gefahr neuerlicher Straftaten deutlich reduzieren (Urk. 43 /3 S. 55). 4. 6

Am 29. Januar 2013 erfolgte d er Eintritt des Beigeladenen ins Psychiatriezentrum C.___

zwecks vorzeitigen Antritts des Massnahmenvollzugs infolge des Vor wurfs, der Beigeladene habe seine Lebenspartnerin am 24. sowie am 27. Februar 2012 attackiert und ihrer Freiheit beraubt. Der Beigeladene ga b an, vom 20.

Februar bis am 2.

März 2012 seine Medikamente nicht eingenommen zu haben und eine Art «Blackout» gehabt zu haben

(Urk. 37/4 S. 1). Über die im Gefängnis verbrachte Zeit berichtete der Beigeladene, dass er Angstzustände ge habt habe und paranoid sowie depressiv gewesen sei. Beispielsweise habe er sein Gesicht im Doppelspiegel schwarz gesehen oder viel mehr Leute wahrgenommen , als tatsächlich anwesend gewesen seien. Mit der Zeit sei es ihm besser gegangen. Zyprexa habe ihm sehr gut getan und die Paranoia weggenommen . Auch in der früheren Vergangenheit habe er an optischen Halluzinationen und Verfolgungs wahn gelitten (Urk. 37/4 S. 2). Die aufnehmende Ärzteschaft, worunter sich med. pract. A.___ befand (U rk. 37/4 S. 1), nannte die Diagnosen einer paranoiden Schizophrenie, episodisch mit zunehmendem Residuum (ICD-10 F20.01) , sowie einer polytropen Substanzabhängigkeit, derzeit abstinent in beschützender Um gebung (ICD-10 F19.21), und merkte an, dass die Diagnose der kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und dissozialen Anteilen im weiteren Verlauf zu überprüfen sei (Urk. 37/4 S. 3).

4 . 7 4.7.1

Die Fachpersonen des Psychiatriezentrums C.___ führten in ihrem Gesuch um Kostengutsprache vom

17. Mai 2013

aus, im Verlauf der Behandlung habe sich herausgestellt, dass die Medikation mit Olanzapin ( Zyprexa ) nicht die gewünschte antipsychotische Wirkung g ebracht habe. Der Beigeladene habe nach wie vor unter psychotischen Erlebnisinhalten (flüchtigen optischen Halluzinationen, Wahnstimmung etc.), ungeklärten sozialen Ängsten ( vor allem Bewertungsangst), innerlicher Anspannung, Suchtdruck und Antriebslosigkeit gelitten. Es sei be sprochen worden, ihn auf Clozapin ( Clopin Eco) einzustellen. Das vordringliche Ziel sei die Reduktion der produktiv-psychotischen Symptomatik. Hingegen werde die teilweise

missbräuchliche Einnahme von Zolpidem bis zur weiteren Stabili sierung der Psychopathologie eine nachgeordnete Rolle spielen. Die Symptome beeinträchtigten die Alltagsbewältigung des Beigeladenen nach wie vor deutlich (Urk. 9/ 3 S. 1). Krankheits- und Behandlungscompliance seien nach wie vor un genügend entwickelt, sodass der Beigeladene gegenwärtig nur im stationären Setting zur Aufrechterhaltung der dringend indizierten Medikamenten- und Therapiecompliance in der Lage sei. Sein Behandlungsprogramm ziele auf die Erarbeitung und Einhaltung eines Alltags, auf eine bessere Belastbarkeit in der Alltagsbewältigung und eine erhöhte Selbstwahrnehmung ab. Wichtige Teilziele wie die stärkere Partizipation am Stationsalltag, das Herstellen eines tragfähigen Arbeitsbündnisses und das Finden einer wirksamen und verträglichen Medikation hätten erreicht werden können (Urk. 9/ 3 S. 2).

Im Verlängerungsgesuch vom 9. Juli 2013 hielten die Fachpersonen des Psy chiatriezentrums C.___ fest, nach der Umstellung von Olanzapin auf Clozapin sei die erwünschte antipsychotische Wirkung noch nicht vollständig eingetreten (Urk. 9/ 4 S. 1). Hinsichtlich der Medikation sei eine deutliche Verbesserung hin sichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit gegenüber den zuvor eingesetzten Medikamente n zu konstatieren, allerdings sei eine weitere Verbesserung anzu streben (Urk. 9/ 4 S. 2). Auch am 26. November 2013 berichteten sie über ein Per sistieren psychotischer Erlebnisinhalte und gaben an, neu seien nosologisch

(zur systematischen Krankheitslehre gehörend) nicht eindeutig zu klärende «Panik attacken» hinzuge kommen (Urk. 9/ 5 S. 1). Objektiv betrachtet unterliege die Psy cho pathologie des Beigeladenen nach wie vor starken Schwankungen, die jedoch häufig nur mittelbar zu fassen seien, da der Beigeladene dazu neige, eine mög lichst gesund wirkende Fassade aufrecht zu erhalten (Urk. 9/ 5 S. 1-2). Das Finden einer wirksamen und verträglichen Medikation habe erreicht werden können beziehungsweise befinde sich in der Verwirklichungsphase (Urk. 9/ 5 S. 2). Trotz zunehmender Problemeinsicht und weitgehend kooperativer Mitarbeit in der Therapie seien die Ressourcen des Beigeladenen weiterhin relativ beschränkt. Eine Weiterbehandlung im Psychiatriezentrum C.___ sei nach wie vor erforderlich (Urk. 9/ 5 S. 3). Laut den G esuchen

um Verlängerung der Kostengutsprache vom 10. Dezember 2013 und vom 10. Juni 2014 blieben psychotische Inhalte trotz Veränderungen in der Medikation unverändert (Urk. 9/ 6 S. 1, Urk. 9/7 S. 1 ).

Am 26. August 2014 beschrieben die Fachpersonen des Psychiatriezentrums C.___ , die psychotischen Symptome (beispielsweise flüchtige optische Halluzi nationen, Wahnstimmung) seien in den letzten Wochen allmählich rückläufig . Auch die Neigung des Beigeladenen, eine gesund wirkende Fassade aufrecht zu erhalten, habe abgenommen. Der Beigeladene wirke authentischer und zuneh mend offener im Gespräch. Mittlerweile sei ein Übertritt auf eine weniger ge sicherte Station im Psychiatriezentrum C.___ in Planung

(Urk. 9/ 8 S. 1).

Das teilweise missbräuchlich eingenommene Zolpidem habe abgesetzt werden können und es sei kaum mehr ein Suchtdruck vorhanden (Urk. 9/ 8 S. 2).

4.7.2

Dem Verlängerungsgesuch des Psychiatriezentrums C.___ vom 27. Januar 201 5 ist zu entnehmen, die Krankheitseinsicht und Behandlungscompliance hätten zu genommen, seien allerdings nach wie vor verbesserungsfähig, sodass der Bei ge la d ene gegenwärtig nur im stationären Setting zur Aufrechterhaltung der drin gend indizierten Medikamenten- und Therapiecompliance in der Lage sei (Urk. 9/9 S. 1). Zurzeit seien die klassischen psychotischen Symptome weitgehend remit tiert. Nach seinem Übertritt

von der Sicherheitsstation auf die geschlossene Mass nah me station im September 2014 sei der Beigeladene in einen psychopa tho lo gisch ge besserten, aber noch nicht hinreichend stabilen Zustand gekommen . Weiterhin vorhanden seien soziale Ängste, eine suchtartige Einengung auf Medikamente sowie nosologisch nicht eindeutig zu klärende Panikattacken . Wichtige thera peu tische Themen seie n die Vertiefung der Krankheits- und Behandlungseinsicht, die Förderung sozialer und praktischer Kompetenzen sowie der Umgang mit anhal tenden Defiziten

(Urk. 9/9 S. 2) .

Auch im Verlängerungsgesuch vom 2. März 2015 gaben die Fachpersonen des Psy chiatriezentrums C.___ an, der Beigeladene sei in einem psychopatho lo gisch noch nicht hinreichend stabilen Zustand . Die komplexe und schwere psy chische Erkrankung beeinträchtige seine Alltagsbewältigung nach wie vor deut lich, sodass er nicht in der Lage sei, alltagsrelevante Tätigkeiten hinreichen d durchzuführen, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten oder sich selbständig zu ver sorgen. Die Krankheitseinsicht und die Behandlungscompliance hätten zugenom men, seien allerdings nach wie vor verbesserungsbedürftig. Entsprechende Fort schritte seien gegenwärtig nur im stationären Setting möglich . In jüngster Zeit seien keine produktiv-psychotischen Symptome mehr beobachtbar, sodass von einer weitestgehenden Remission der sogenannten Positivsymptomatik auszu gehen sei. Weiterhin vorhanden seien soziale Ängste, diffuse Angstzustände, eine suchtartige Einengung auf Medikamente und eine insgesamt noch deutlich redu zierte Belastbarkeit als Folge von residualen Negativsymptomen (Urk. 9/10 S. 1 -2 ) .

Im Behandlungsprogramm des Beigeladenen fänden neben der Pharmakotherapie regelmässige Einzelgespräche statt, um die verbleibende Symptomatik zu bewäl tigen. Derzeit werde vorwiegend an einer stufenweisen Exposition in alltags relevanten Situationen gearbeitet, um die aufkommenden Angstzustände ohne Einsatz von Reservemedikation überwinden zu können. Die Einbindung in den Stationsalltag und die professionelle Unterstützung bezweckten eine bessere Belastbarkeit im Alltag und die Überwindung der Ängste in sozialen Situationen (Urk. 9/ 10 S. 2). Wie auch im vorangehenden Gesuch wurde festgehalten, der Beigeladene benötige eine langfristige stationäre Behandlung. Sein sozialer Emp fangsraum sei unzureichend und eine vorzeitige Entlassung wäre mit einem hohen Risiko für eine erneute Exazerbation der Erkrankung verbunden (Urk. 9/ 9 S. 2, Urk. 9/10 S. 2).

Am 16. April 2015 führte Dr. D.___ , Psychiatriezentrum C.___ , aus, der Beige ladene habe aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung eine Straftat begangen und sei zur Behandlung dieser Störung ins Zentrum für Stationäre Forensische Therapien eingewiesen worden. Deswegen habe das Behandlungsziel in seinem Falle nicht den

Punkt erreicht, wo die Psychopathologie längere Zeit stabil remit tiert bleibe, sondern wenn das Risiko für eine erneute Exazerbation der Psychose, die zukünftige Gefährlichkeit bedeuten würde, ausreichend gebannt erscheine. Daher sei weiter an der Bereitschaft des Beigeladenen zu arbeiten, an der Ver meidung von Rezidiven aktiv mitzuwirken. Um die Stabilität bisheriger erreichter Erfolge zu testen, sei eine längere Zeit der Beobachtung notwendig

(Urk. 9/ 12 S. 1). Die noch zu leistende Arbeit zwecks Rezidivprophylaxe

könne nicht in einem ambulanten oder einem pflegerischen Setting gewährleistet werden, weil eine gezielte psychiatrische Therapie notwendig sei. Eine Reduktion der Intensität der therapeutischen Arbeit wäre zum jetzigen Zeitpunkt mit einem hohen Risiko für ein Rezidiv verbunden und damit einhergehend mit einer erheblichen Fremd gefährdung. Sodann habe man sich mit Vertretern der Krankenkassen aus prag ma tischen Gründen darauf geeinigt, dass die von den Krankenkassen zu leis ten den Beiträge anhand der Unterbringungsdauer festgelegt würden und nicht ge stützt auf die Beurteilung des Einzelfalls und die dabei erreichten Ziele

(Urk. 9/ 12 S. 2). 5.

5.1

Zum Vollzugsziel einer stationären Massnahme im Sinne von Art. 59 StGB ist anzumerken, dass nicht eine Heilung der psychischen Störung im Vordergrund steht , sondern die

Delikt s prävention, die Verbesserung der Legalprognose durch eine Behandlung. Nur soweit sich die diagnostizierte Störung im strafbaren Ver halten und in der Gefahr ihrer Wiederholung manifestiert, kann sich das Ziel der therapeutischen Massnahme - die Reduktion des Rückfall s risikos

- verwirklichen. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes interessiert das Strafrecht grund sätzlich nur insoweit, wie sie der Deliktsprävention - der Verhinderung von Straf taten und der Wiedereingliederung des Täters – dient (BGE 146 IV 1). Der Täter ist

zu befähigen, mit seiner Störung sozialverträglich umzugehen und es ist die Behandlung zu

wählen, mit der dieses Ziel bestmöglich erreicht werden kann. Es werden also

die Verminderung des Rückfall s risikos und die (schrittweise) Wieder eingliederung der eingewiesenen Person

angestrebt

( vgl. BGE 137 V 154 E. 4.3; Ziff. 2.1 des Merkblatts «Vollzug von stationären Massnahmen nach Art. 59 StGB» des Ostschweizer Strafvollzugkonkordats ; im Internet abrufbar ) .

Für das Vorliegen einer Leistungspflicht der Krankenkasse nach Spitaltarif ist demgegenüber entscheidend, ob der Patient nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf

(Art. 49 Abs. 4 KVG). Vor diesem Hintergrund kann der Umstand, dass eine Mass nahme nach Art. 59 StGB noch notwendig ist, nicht automatisch dazu führen, dass die Krankenkasse die Kosten zum Spitaltarif zu tragen hat. Von dieser ge setzlich vorgesehenen Regelung der Kostenübernahme zu Lasten der Krankenver sicherung kann auch nicht aus pragmatischen Gründen und auf vertraglicher Basis abgewichen werden.

Die Auffassung der spezifischen Kostenverteilung entspricht auch den gesetzli chen Grundlagen, wonach die Kantone die Kosten des Straf- und Massnah men vollzugs tragen (Art. 380 Abs. 1 StGB). Von dieser Regelung betroffen sind justizspezifische Leistungen wie etwa die Kosten für die notwendigen baulichen und betrieblichen Massnahmen zur Sicherung und Bewachung von flucht- und/

oder gemeingefährlichen Patientinnen und Patienten, die Kosten für die Durch führung kriminalpräventiver Gruppenangebote, die Kosten für die Durchführung regelmässiger interdisziplinärer Standortbestimmungen unter Einbeziehung der einweisenden Behörde zur Überprüfung des jeweiligen Behandlungsverlaufs mit Fokus auf die deliktorientierten Behandlungsziele oder die Kosten für die Erstel lung von Behandlungsberichten mit legalprognostischen Aussagen . Die Kosten für die medizinisch gebotene

Behandlung einer psychischen Störung oder Sucht erkrankung können dagegen vom Leistungsträger

zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden.

Die Kosten zulasten des Justizvollzugs berechnen sich damit aus den Vollkosten der therapeutischen Massnahme

abzüglich der Kostenbeiträge aus der OKP

(Frey Erika Diane, Der Leistungsvertrag und dessen Anwendung auf dem Gebiet des Straf- und Mass nahmenvollzugs, Zürich/Basel/Genf 2019 , S. 24 7 f. ) .

Diese Grundsätze der Kostenaufteilung zwischen Kanton und Krankenkasse sind auch vorliegend zu beachten, sobald keine Akutspitalbedürftigkeit und auch keine Langzeitpflege besteht. 5.2

Das Bezirksgericht Dietikon stützte sich beim Erlass seines Urteils vom 2 0. August 2013 , worin es für den Beigeladenen unter anderem eine stationäre therapeutische Massnahme im Sinne von Art. 59 StGB anordnete (Urk. 43/32 S. 38), in erster Line auf das Gut achten der B.___ (vorstehend E. 4.5; vgl. Urk. 43/32 ). Deren Experten erachtete n eine stationäre Behandlung des Beigeladenen als indi ziert.

Bei diagnostizierter paranoider Schizophrenie, episodisch mit zunehmendem Resi duum (ICD-10 F20.01), polytroper Substanzabhängigkeit (ICD-10 F19.2), damals substituiert mit Methadon, sowie einer Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und antisozialen Zügen wurden ne ben dem Krankheitsgeschehen auch Kriterie n aufgezeigt, welche sich ungün stig auf die Legalprognose auswirkten, so

die Vorgeschichte des Beigeladenen mit der sozial desintegrierten Lebensführung und die damals fehlende Krankheitseinsicht (Urk. 43/3 S. 44).

Im Gutachten wurde ausgeführt, a ngesichts des chronischen Krankheitsverlaufs, der starken Defizite sowie der bisher gescheiterten Behandlungen müsse eine anti psychotische Be handlung

respektive psychopharmakologische

T herapie lang fristig und auch stationär angelegt werden. Damit lasse sich die Gefahr neuer licher Straftaten deutlich reduzieren . Eine Besserung der Kriminalprognose durch eine ambulante Massnahme sei hingegen aus psychiatrischer Sicht nicht realis tisch. Aufgrund des Schweregrades der Erkrankung könne die Behandlung auch vollzugsbegleitend nicht sinnvoll durchgeführt werden (Urk. 43/ 3 S. 52- 55 und S. 57 ). Es bestehe ein langfristiger und letztlich nur unter hochstrukturierten Be dingungen umsetzbarer Behandlungsbedarf, um den über Jahre hinweg äusserst ungünstigen Krankheits verlauf günstig beeinflussen zu können (Urk. 43/3 S. 51).

Letzteres gilt unab hängig von der Exak theit der gestellten Diagnosen und ver mochte für die erste Zeit nach Massnahmenbeginn eine Akutspitalbedürftigkeit ohne Zweifel zu be gründen.

Obwohl - namentlich aus kriminalprognostischer Sicht - im Gutachten vom 31. Mai 2012 eine langfristige Therapie für notwendig gehalten wurde, lässt sich gestützt darauf für die Zeit ab Juli 2015 keine Akutspitalbedürftigkeit mehr be gründen. Denn alleine ein weiterhin gegebener Therapiebedarf reicht hierfür nicht aus. Hinzu kommt, dass das Gutachten bei der Ablehnung des Verlänge rungs gesuchs im April 2015 (Urk. 9/11) bereits beinahe drei Jahre alt war und nach mehr als zweijähriger stationärer Massnahme nicht von einem unveränderten Zustand des Gesundheitszustands des Beigeladenen ausgegangen werden k onnte .

Auch die Rechtsprechung, wonach der Sozialversicherungsrichter im Interesse der Rechtssicherheit nicht ohne Not von einem vorgängigen Entscheid des Straf richters abweichen sollte (RKUV 1986 Nr. K 680 S. 232 E. 2.b mit Hinweis auf BGE 107 V 103), spielt nach dem Gesagten für die Zeit ab Juli 2015 keine Rolle mehr.

Folglich lassen das Strafu rteil respektive das Gutachten

- zumindest für sich alleine - nicht den Schluss zu, dass ab Juli 2015 weiterhin Spitalbedürftigkeit best and . 5.3

Mithin ist die Frage nach der Aku t spitalbedürftigkeit für die Zeit ab dem 1. Juli 2015 nach der damaligen medizinischen Aktenlage aus krankenversicherungs rechtlicher Sicht zu prüfen . 5. 3 .1

Im Verlauf der Behandlung ist es mehrfach zu Verbesserungen des Gesundheits zustands des Beigeladenen respektive zu Fortschritten gekommen. So lässt der Umstand, dass im August 2014 ein Übertritt des Beigeladenen auf eine weniger gesicherte Station geplant wurde (Urk. 9/8 S. 1), auf das Vorliegen einer Besse rung schliessen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sodann das missbräuchlich einge nom mene Zolpidem abgesetzt werden können und es war kaum mehr ein Suchtdruck vorhanden (Urk. 9/8 S. 2). Der Übertritt von der Sicherheitsabteilung auf eine geschlossene Massnahme station

erfolgte auch tatsächlich im September 2014 bei - wenn überhaupt - nur noch leichter produktiv-psychotischer Symptomatik, mi t welcher der Beigeladene einen adäquaten Umgang gefunden hatte (Urk. 43/37 S. 1) , woraufhin sich der Beigeladene weiterhin in einem psychopathologisch gebesserten Zustand befand (Urk. 9/9 S. 2).

Am 27. Januar 2015 wurde dann über eine Zunahme von (weiterhin verb esserungsfähiger) Krankheitseinsicht und Be handlungscompliance

berichtet (Urk. 9/9 S. 1). Zudem waren die klassischen psy chotischen Symptome zu diesem Zeitpunkt weitge hend remittiert (Urk. 9/9 S. 2). Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurde festgestellt , dass der Beigela dene im Stande war, allfälligen psychotischen Symptome n mit Kontrollstrategien zu begegnen (Urk. 43/39). Am 2. März 2015 wurde gar über eine weitestgehende

Remission der sogenannten Positivsymptomatik berichtet. Namentlich waren keine produktiv-psychotischen Symptome mehr beobachtbar (Urk. 9/10 S. 1). Fallenge lassen werden konnte auch die anfängliche Diagnose der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung; eine solche erachtete man als nicht gegeben, sondern die Symptomatik konnte mit der Diagnose der paranoiden Schizophrenie hinreichend erfasst werden (Urk. 43/39 S. 7).

Im Gegenteil wurden als gefundene Ressourcen unter anderem die Freundlichkeit, die prosoziale Einstellung, die Zuverlässigkeit und die Veränderungsmotivation des Beigela denen ausdrücklich festgehalten (Urk. 43/39 S. 11). Die Diagnose einer polytropen Substanzabhängigkeit wurde noch immer erwähnt, jedoch wurde der Beigeladene in der geschützten Umge bung im Bericht vom 26. Februar 2015 als abstinent

bezeichnet (Urk. 43/39 S. 7).

Der Beigeladene zeigte sich auch im Rahmen des Sicherheitsbereichs medika mentencompliant und krankheitseinsichtig, er arbeitete gut an Modifikationen bei den Medikamenten mit (Urk. 43/39 S. 8). Vorhanden waren soziale Ängste, die alltagsrelevant waren und an denen mit verschiedenen Strategien gearbeitet wurde. Ebenso wurde von einem Suchtdruck nach psychotropen Substanzen be richtet (durch ständigen Bezug von Reservemedikationen), der noch immer vor handen war, auch an diesem wurde gearbeitet und die Reduktion der Reserve medikation und andere Verhaltensstrategien wurden versucht. Dennoch steht fest, dass sich der Beigeladene im Frühling 2015 in einem wesentlich verbesserten Gesundheitszustand im Vergleich zum Massnahmenbeginn befand.

5.3.2

Laut dem Konzept der Forensischen Psychiatrie der B.___ ist das Behandlungsziel bei gerichtlich angeordneten stationären Massnahmen die Delikt s freiheit mit entsprechender Resozialisierung. Nach der initialen diagnostischen und kriminal prognostischen Abklärung und Akutbehandlung erfolgt die Verlegung auf eine der drei geschlossenen Massnahmestationen . Eine offene Massnahmestation dient der Entlassungsvorbereitung.

Dass der Beigeladene vom Sicherheitsbereich auf eine ge schlossene M assnahme n station wechseln konnte, ist demnach ein Hinweis darauf, dass keine Akutbehandlung mehr erforderlich war.

Der Beigeladene hielt sich anschliessend , insbesondere im zu beurteilenden Zeit raum ab 1. Juli 2015, weiterhin i m Rahmen eines stationären Mass nahmen voll zugs im Psychiatriezentrum C.___ auf. Aus krankenversicherungsrecht licher Sicht ist indes nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung erfolgt, da sich die Leistungspflicht des Krankenversicherers danach richtet, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinis cher Sicht gehört (BGE 124 V 362 E. 1b mit Hinweisen). Dass der Beigeladene sich tatsächlich weiterhin in einem Spital auf gehalten hat, reicht für sich allein nicht aus für den Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung ( Eugster , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bun desverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl age , Basel 2016, S. 541 Rz 444 [nachfolgend zit. Eugster

SBVR ] ). Verbleibt die versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit im Akutspital, kann sie, wenn sie weiterhin einer stationären Versorgung bedarf, nur die Pflegeheimleistungen erhalten. Die Dauer anerkannter Spitalbedürftigkeit darf nicht zum Voraus fix begrenzt werden . Sie kann und soll aber prospektiv oder während des Spitalaufenthalts laufend kontrolliert werden ( Eugster

SBVR , a.a.O., S. 543 Rz 449 mit Hinweisen).

Dem nach besteht kein Anspruch auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch von einer Pflegeabteilung oder in einem ande ren stationären Setting als in einem Akutspital hätte erbracht werden können. 5.3. 3

Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 4 KVG verlangt für die Bestimmung des massge benden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen Akutspital bedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung f ür Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Man kann für die Unterscheidung auch das Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwenden oder von Langzeitpatienten oder Langzeitpflege sprechen

( Eugster KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 58 ; Eugster

SBVR , a.a.O., S. 543 Rz 450 ) . Diesbezüglich ist festzuhalten, dass Langzeitpflegebedürftigkeit erreicht ist, wenn von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung der Gesundheit mehr erwartet werden darf

( Eugster

KVG, a.a.O., Art. 49 Rz 60 mit Hinweisen ).

Dies war vorliegend im Frühjahr 2015 der Fall, zumal die Positivsymptomatik

– wie erwähnt - im März 2015 bereits weitestgehend remittiert war (Urk. 9/10 S. 1).

Im Behandlungsplan vom 26. Februar 2015 wurden denn selbst bei den kurzfris tigen Zielen vor allem solche stabilisierender Art festgehalten, nämlich die Krankheits- und Behandlungsakzeptanz weiter fördern, eine Medikamenten opti mierung, die Alltagsbelastbarkeit steigern, Motivation zur Eigeninitiative fördern, eine Dishabituation der Angstreaktionen und Reservemedikation in sozialen Situationen (Urk. 43/39 S. 11). In medizinischer Hinsicht wu rden keine neuen Therapien vorgesehen, es wurde an der stufenweisen Reduktion der Reservemedi kation , an der Medikamentenedukation und der Medikamentenoptimierung sowie an Strategien zur Überwindung der sozialen Ängste gearbeitet (Urk. 43/39 S. 12).

Zum Krankheitsbild einer chronifizierten Schizophrenie ist festzustellen, dass dieses selbst in fortgeschrittenem Stadium für sich allein nicht zu Akutspital be dürftigkeit führt . Das gilt grundsätzlich auch für den Fall, dass eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenten einnahme notwendig ist, da solche Massnahmen auch in Pflegeheimen erbracht werden können (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1 mit Hinweisen ). Spitalbedürftigkeit liegt demgegenüber vor, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung des Gesundheitszustandes oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter Spitalbedingungen erfolgen müssen ( Eugster

SBVR , a.a.O. , S. 5 42 Rz 444 ).

Vor diesem Hintergrund ist es nachvollziehbar, dass der Beigeladene während des Ausprobierens, welche Medikamente sich wie auf ihn auswirken, akutspital be dürftig war. Denn hierzu musste er laufend intensiv und engmaschig beobachtet und es musste immer wieder aktiv eingegriffen werden. So erfolgte laut dem Kostengutsprachegesuch vom 17. Mai 2013 eine Umstellung auf Clozapin ( Clopin Eco), nachdem Olanzapin ( Zyprexa ) nicht die gewünschte Wirkung gezeigt hatte (Urk. 9/3 S. 1). Im folgenden Verlängerungsgesuch vom 9. Juli 2013 strebt e man weiterhin eine Verbesserung der Medikamenten einstellung an, da die gewünschte antipsychotische Wirkung beim Beigeladenen noch nicht vollständig eingetreten war (Urk. 9/4 S. 1-2) - auch am 26. November 2013 noch nicht (Urk. 9/5 S. 1). Es folgten daher weitere Veränderungen in der Medikation (Urk. 9/6 S. 1, Urk. 9/7 S. 1) , wobei die psychotischen Symptome erst nach Beginn einer Kombina tions therapie mit Haloperidol ( Haldol ) und Clozapin ( Leponex )

ungefähr ab August 2014 rückläufig waren ( Urk. 9/8 S. 1 ).

Am 27. Januar 2015 wurde dann berichtet, dass sich der Beigeladene in einem psychopathologisch gebesserten Zustand befinde und Clozapin seit Kurzem stufenweise reduziert werde. Aufgrund von Angstzuständen habe man parallel mit der Gabe von Pregabalin ( Lyrica ) be gonnen (Urk. 9/9 S. 2). Im darauffolgenden Gesuch vom 2. März 2015 finden sich dieselben Medikamente wie am 27. Januar 2015 in der Medikamentenliste, indes Clozapin und Haloperidol in geringerer Dosi erung (Urk. 9/10 S. 2, Urk. 9/9 S. 2). Weiter wurde festgestellt, dass eine wirksame und verträgliche Medikation etabliert werden konnte, so dass davon ausgegangen werden kann, dass d as F inden der passenden Medikation vorab k ein Thema mehr war , vielmehr ging es noch um eine langsame Reduktion der Medikation , auch der Reservemedikation

(Urk. 9/10 S. 2) .

Hierfür ist jedoch auch ein anderes als das stationäre Setting im Akutspital möglich.

5.3.4

Das Verlängerungsgesuch vom 2. März 2015 wurde im Wesentlichen mit der Rückfall s gefahr begründet. So wurde angeführt, eine vorzeitige Entlassung wäre mit einem hohen Risiko für eine erneute Exazerbation der Erkrankung verbunden (Urk. 9/10 S. 2). Auch wenn der Gesundheitszustand Schwankungen unterworfen ist, gelten für psychiatrische Dauerpatienten prinzipiell die Regeln für Pflege heim patienten, sofern nicht vorübergehende Verschlimmerungen des Leidens wieder eine Akutspitalbedürftigkeit bewirken (Urteil des Bundesgerichts K 20/06 vom 20. Oktober 2006 E. 3.1 mit Hinweis). Auch die als Grund angegebene , noch nicht erfolgte längere Beobachtungsphase, um die Stabilität bisheriger erreichter Erfolge zu testen (Urk. 9/12 S. 1) , vermag - ähnlich wie eine Lockerungser pro bung - keine Spitalbedürftigkeit zu begründen (vgl. Urteil des Sozialversiche rungsgericht s des Kantons Zürich

im Verfahren KV.2013.00101 vom 1. Juni 2015 E. 4.3). In diesem Sinne beantragten die Fachpersonen der B.___

am 26. März 2015 sowie am 25. September 2015 weitere Ausgangsstufen ( zuletzt auch unbegleiteten Ausgang), unter anderem um dem Beigeladenen die Gelegenheit zu geben, sich unter Vollzugslockerungen zu bewähren ( Urk. 43/38 und Urk. 43/55).

5.3.5

Soweit am 16. April 2015 für die kommenden Monate noch eine Verbesserung im Sinne des Erreichens wesentlicher Meilensteine der Rezidivprophylaxe in Aus sicht gestellt wurde (Urk. 9/12 S. 2), kann gestützt darauf nicht v on der Aussicht auf eine namhafte Besserung gesprochen werden. Schon gar nicht für die Zeit ab Juli 2015, zumal zu diesem Zeitpunkt (16. April 2015) noch mehr als zwei Monate zum Erreichen dieser Verbesserung verblieben waren . Gemäss der bundesge richt lichen Praxis begründet eine gewisse Chance auf Besserung respektive auf eine positive Entwicklung in nur gemässigter Form im Rahmen eines chronischen Krankheitsverlaufs keine Akutspitalbedürftigkeit. Die Aussichten auf eine Ver besserung des Zustandes müssen vielmehr konkret und von einer gewissen Erheb lichkeit sein ( vgl. Urteil des Sozialversicherungsgericht s des Kantons Zürich

im Verfahren KV.2008.00060 vom 30. März 2010 E. 4.4). 5.3.6

Ferner wurden im Verlängerungsgesuch weiterhin deutliche Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung genannt (Urk. 9/10 S. 1). In diesem Sinne wurden als längerfristige therapeutische Ziele die Förderung sozialer und praktischer Kompe tenzen sowie der Umgang mit anhaltenden Defiziten im Zusammenhang mit der Krankheits- und Behandlungseinsicht genannt (Urk. 9/10 S. 2).

Massnahmen, die der Überwachung und Unterstützung psychisch Kranker bei der Alltagsbewältigung dienen und nicht Psychotherapie, allgemeine Lebensberatung oder Sachhilfe darstellen , zählen zur p sychiatrische n Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV und diese wiederum zum Abschnitt «Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim» (vgl. Art. 7 Abs. 2 ter KLV) . Aufgezählt werden in dieser Bestimmung namentlich die Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, ein zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, eine Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicher heitsmassnahmen. Zur Alltagsbewältigung gehört demnach auch eine minimale Fähigkeit zur Kommunikation und Kontaktnahme mit der Umwelt. Ziel ist die Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Selbständigkeit in den al ltäglichen Lebensverrichtungen ( Eugster KVG , a.a.O., Art. 25a Rz 14 ) .

Nach dem Gesagten sind die se (neben der Deliktprävention) angestrebten therapeutischen Ziele vor wiegend der psychiatrischen Grundpflege und damit nicht der Behandlungs be dürftigkeit in einem Akutspital zuzuordnen. Leistungen zum Beispiel zur Regu lierung des sozialen Verhaltens sind denn auch im BESA Leistungskatalog ent halten.

Im Behandlungsprogramm des Beigeladenen fanden sich im März 2015 neben de r Pharmakotherapie regelmässige Einzelgespräche mit der fallführenden Psy cho login, Oberarzt-Visiten sowie pflegerische Milieutherapie und Spezialthe rapien im Einzel- und Gruppensetting wie Integration in die Arbeitstherapie und Teil nahme an Stationsversammlungen (Urk. 9/10 S. 2, Urk. 43/47 S. 3). Laut dem Bericht über die Behandlungsplankonferenz (BPK) vom 27. August 2015 fanden die genannten Therapiegespräche mit der fallführenden Therapeutin wöchentlich statt (Urk. 43/50 S. 9). In der Arbeitsagogik war er ab dem 3. November 2014 angemeldet (Urk. 43/39 S. 9 , Urk. 43/76 S. 10 ). Von September 2015 bis Februar 2016 nahm er zudem am metakognitiven Therapieprogramm teil (Urk. 43/82 S. 4), wobei es sich um eine Gruppenpsychotherapie handelt e

(Urk. 43/50 S. 13) . Her nach startete er die nächste Gruppentherapie erst am 12. April 2017 (Urk. 43/97 S. 17).

Die genaue Intensität der gesamten Behandlung ist nicht bekannt, wobei mangels Objektivität nicht auf die Angabe des Beigeladenen vom 17. Juni 2015 abgestellt werden kann, wonach es extrem langweilig sei auf der Abteilung, zu wenig Aktivitäten und Themen in der Therapie gebe (Urk. 43/45).

Die genannten Aktivitäten stellen keine medizinischen Massnahmen dar, welche nur in einem Akutspital angeboten werden können, sondern bilden ebenfalls Bestandteil des in Pf legeheimen oder in Massnahmevollzugsanstalten

vorhan denen Angebots . A uch Pflegeheime haben gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 [namentlich lit. a und b] in Verbindung mit Abs. 3 KVG) über qualifiziertes Personal zu verfügen sowie ausreichende ärztliche Betreuung zu gewährleisten . Es ist nicht dargetan, dass und aus welchen Gründen dies vorliegend nicht mög lich sein sollte. Mithin lässt sich auch aufgrund der dem Beigeladenen an ge botenen Therapien keine Akutspitalbedürftigkeit ableiten.

A us medizini schen Gründen ist denn auch keine permanente Überwachungs bedürftigkeit ersichtlich . Insofern sich eine solche aus dem strafrechtlichen Massnahmenvollzug ergibt, hat sie für die Frage nach der Akutspitalbedürftigkeit im krankenversicherungsrecht lichen Sinne unbeachtet zu bleiben (vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsge richt s des Kantons Zürich KV.2008.00062 vom 13. Juli 2009 E. 3.4) .

5.3.7

I m Verlauf bis zum Ende der stationären Massnahme in der B.___ am 22. August 2017 (vgl. Urk. 43/123 S. 1) kam es laut Bericht vom

18. Juli 2017 noch zu etli chen Fortsch ritten, unter anderem zu einer nun vollständigen Remission der pro duktiv-psychotischen Symptomatik ( Urk. 43/102 S. 4 ). D araus, dass es zu einer weiteren Verbesserung gekommen ist, lässt sich eine nicht gegebene Spitalbe dürftigkeit indes nicht im Nachhinein begründen, denn d er Heilungserfolg einer stationären Behandlung rechtfertigt für sich allein grundsätzlich keine nach trägliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit ( Eugster

SBVR , a.a.O., S. 543 Rz 448). 5.3.8

Nach dem Gesagten stand im relevanten Zeitraum keine konkrete wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands des Beigeladenen mehr in Aussicht, son dern vor allem eine Stabilisierung zwecks Verbesserung der Legalprognose . Dies g ehört zu den Aufgaben des Strafvollzugs, welche insbesondere auch in den Massnahmenzentren ausgeübt werden , welche nicht auf der Spitalliste figurieren .

D ies hat zur Folge, dass spätestens ab Juni 2015 aus medizinisch -krankenver sicherungsrechtlich er Sicht nicht mehr von einer Akutspi tal bedürftigkeit auszu gehen ist, was nach einer angemessenen Übergangszeit (vgl. Eugster KVG , a.a.O., Art. 49 Rz 60 ; BGE 115 V 38 E. 3d sowie vorstehende E. 2.6 )

ab Anfang Juli 2015 ber ücksichtigt werden durfte .

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde in diesem Punkt . 6.

6.1

Zu prüfen bleibt der Eventualantrag des Beschwerdeführers, es sei für den Spital aufenthalt des Beigeladenen der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu über prüfen und (höher) festzulegen (Urk. 1 S. 1 und S. 10 ) .

Der Beigeladene hat sich zu diesem Punkt nicht geäussert (Urk. 36).

Die Übernahme der Medikamente nach der Spezialitätenliste (Urk. 9/19 S. 2) ist nicht strittig. 6.2 6.2.1

D ie Pflegeleistungen, die bei Krankheit ausserhalb einer Akutspitalbedürftigkeit in einem Spital bzw. Pflegeheim im Sinne von Art . 25a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. b KVV und mit Art. 7 und 7a Abs. 3 KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) erbracht werden, sind i m kantonal geregelten Verfah ren zu erfassen (BGE 145 V 380 E.

3.3) . Dazu gehören somit auch die Vergü tungen für stationäre psychiatrische Dauerpatienten, die den Vergütungen der Pflegeheimpatienten gleichgestellt

sind (vgl. Eugster

SBVR , a.a.O., S. 544 R z 452). Die

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlende n Leis tungs kategorien befind en sich abschliessend in Art. 7

Abs. 2 KLV. Grundlage bilden dabei die Bedarfsabklärung und der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung (Art. 8 Abs. 1 bis 3 KLV , in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). Der von ärztlicher Seite bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag (Art. 8 Abs. 4 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung). In den Pfleg e heimen erfolgt die Bedarfsabkläru ng durch die Ermi t tl ung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2 KLV, in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung).

Diese Grundlagen der Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Kranken versicherung sind auch im vorliegenden Fall und im Rahmen des angeordneten strafrechtlichen Massnahmenvollzuges anzuwenden. 6.2.2

I n der Verfügung vom 28. Februar 2017 wurde die Einstufung des Beigeladenen nach Art. 7a Abs. 3 lit. a KLV (in der bis Ende 2019 in Kraft gewesenen Fassung) und damit nach einem Pflegebedarf bis 20 Minuten (Fr. 9.--) vorgenommen, so dann wurde eine ärztliche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamen tenkontrolle nach TARMED übernommen (Urk. 9/19). Dies war erfolgt, ohne Berücksichtigung einer Pflegedokumentation, die von der Beschwerdegegnerin seitens der B.___

im Vorfeld zwar eingefordert, von dieser jedoch gemäss der eingereichten Korrespondenz nicht geliefert worden war (Urk. 9/16, Urk. 9/17, Urk. 9/18 ) , sodass sich die Verfügung einzig auf die damals verfügbar gewesenen Akten stützte . Wie in der Einsprache de s Beschwerdeführer s vom 31. März 2017 festgehalten wurde, war die Patientendokumentation der Beschwerdegegnerin

erst am 16. März 2017 von der B.___ geschickt worden (Urk. 9/23 S. 3 f.) . In einem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 11. April 2017 an den Vertreter des Bei geladenen wurde versichert, diese Unterlagen seien beim Vertrauensärztlichen Dienst und seien dort unter Verschluss und würden nicht berücksichtigt/und oder bearbeitet (Urk. 9/24). Im Einspracheentscheid vom 10. April 2018, der die Ver fügung gänzlich bestätigte,

wurde n diese Unterlagen vom 16. März 2017 aus drücklich nicht berücksichtigt mit dem Hinweis darauf, dass dies aus datenschutz rechtlichen Gründen geschehe (Urk. 2 S. 8). 6.2.3

Die Krankenversicherer gelten als Bundesorgane im Sinne von Art. 2 Abs. 1 lit. b und Art. 3 lit. h des Bundesgesetzes übe r den Datenschutz (DSG) und dürfen ge mäss Art. 17 Abs. 1 DSG Personendaten bearbeiten, wenn dafür eine gesetzliche Grundlage besteht. Besonders schützenswerte Personendaten, wozu namentlich Daten über die Gesundheit gehören (Art. 3 lit. c Ziff. 2 DSG), und Persönlich keitsprofile dürfen sie nur unter einschränkenden Voraussetzungen bearbeiten, namentlich wenn ein formelles Gesetz es ausdrücklich vorsieht (Art. 17 Abs. 2 DSG) .

Art. 84 und 84a KVG

bilden eine eigenständige Regelung des Datenschut zes in der Krankenversicherung. Nach Art. 84 KVG sind die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wozu auch die Krankenversicherer gehören, befugt, die Per so nendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Personendaten und Persön lich keitsprofile, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich unter anderem um Leistungsansprüche zu beurteilen (lit. c). Die Bearbeitung von Per sonendaten muss sich auf das beschränken, was zur Erfüllung der Aufgaben nötig ist; besondere Bestimmungen, wie etwa Art. 42 KVG, haben Vorrang vor der allgemeinen Regelung . Nach Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner (d.h. im System des Tiers payant dem Versicherer) eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Satz 1) und ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Satz 2). Nach Art. 42 Abs. 4 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

Art. 42 Abs. 3 und 4 sowie Art. 84 und 84a KVG stellen eine formellgesetzliche Grundlage im Sinne von Art. 17 Abs. 2 DSG dar (BGE 133 V

359 E. 6.4 mit Hinweisen, 131 II 413 E. 2.3 ).

Ist eine Datenbearbeitung nach diesen Bestimmungen rechtmässig, besteht kein Raum, sie gestützt auf das Daten schutzgesetz als unrechtmässig z u erklären (vgl. Urteil des Eidgenössischen Ver sicherungsgericht s K 23/00 vom 8. April 2002 E. 7b). 6.2.4

Das im Rahmen des Einspracheverfahrens dem Vertrauensarzt der Beschwerde gegnerin zugekommene Patientendossier mit der Pflegedokumentation wurde von der Beschwerdegegnerin bei der Beurteilung der konkre t zu übernehmenden Pflegekosten und der ärztlich angeordneten Behand lungen zu Unrecht nicht be rücksichtigt. Denn gemäss den dargestellten gesetzlichen Grundlagen war sie als bundesrechtliches ,

mit der Durchführung des KVG betrautes Organ befugt und verpflichtet , sich für die Ermittlung und schliesslich die Begründung der Kosten folgen de s Aufenthalts des Beigeladenen in der Klinik für die obl igatorische Kran kenversicherung ein genaues Bild über den Pflegebedarf, die ärztlichen Anord nungen und Therapien und die Medikamente zu machen, was sie unterlassen hat. Ein Aktenentscheid gestützt auf die unvollständigen Grundlagen war nicht ange zeigt. Damit ist ihr Entscheid zu diesem Punkt in der Verfügung bzw. im Ein spracheentscheid jedoch nicht nachvollziehbar. Die Sache ist zur Abklärung und Neuverfügung über die Pflegekosten und die ambulant en ärztlichen Behand lungen zurückzuweisen. Ob dafür die bereits bei ihr bzw. dem Vertrauensarzt vorhandenen Patientenakten ausreichen oder ob zusätzliche Auskünfte medizini scher Natur vom Leistungserbringer notwendig sind (Art. 42 Abs. 4 KVG), wird zu entscheiden sein; in diesem Sinne kann im jetzigen Zeitpunkt auf den Beizug der vollständigen Patientenakten der B.___

betreffend den Beigeladenen, wie sie die Beschwerdegegnerin (Urk. 8) beantragt hat , verzichtet werden . In diesem Pu nkt ist die Beschwerde begründet. 6.3

Abschliessend ist d amit die Beschwerde gesamthaft gesehen teilweise gutzu heissen.

7.

7.1

Die obsiegende beschwerdeführende Partei hat Anspruch auf Ersatz der Partei kosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVG er ).

Bei einer Beteiligung am Verfahren erhalten Beigeladene volle Parteistellung mit Rechten und Pflichten einer Prozesspartei (§ 14 Abs. 2

GSV Ger; vgl. auch BGE 127 V 107 E. 6b). Beigeladene, die mit ihren Anträgen durchdringen, haben b ei Vorliegen der übrigen Voraus setzungen Anspruch auf Erstattung ihrer Partei kosten (BGE 109 V 6 0 E. 4; Leuzinger , Bundesrechtliche Verfahrensanforde run gen bet reffend Verfahrenskos ten, Parteientschädigung und unentgeltlichen R echts beistand im Sozialversicherungsrecht, in: SZS 1991 S. 181). Die Entschädigung für die beigeladene Person ist vom unterliegenden beschwerdegegnerischen Versicherung sträger zu tragen ( Kieser , a.a.O., Art. 61 N 220 ). 7.2 7.2.1

Dem durch die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin teilweise obsiegenden beschwerdeführenden Gemeinwesen steht keine Parteientschädigung zu , da es im amtlichen Wirkungskreis tätig wird ( Kieser , Kommentar zum ATSG, 4. A., Art. 61 N 219 ) . 7.2.2

Nach dem Wortlaut von Art. 61 lit. g ATSG steht nur der beschwerdeführenden Person eine Parteientschädigung zu ( Kieser , a.a.O., Art. 61 N 218); der Beschwer degegnerin, die sinngemäss eine solche an sich verlangt im obsiegenden Fall (Urk.

8 S. 2), ist daher keine solche zuzusprechen. 7.2.3

Der Beigeladene hat die Abweisung der Beschwerde beantragt (Urk. 36 S. 1) und obsiegt folglich teilweise, indem die Akutspitalbedürftigkeit ab 1. Juli 2015 ver neint wird.

Mit Verfügung vom 11. Dezember 2018 (Urk. 29) hat das Gericht dem Beige ladenen die unentgeltliche Rechtsvertretung gewährt. Zugleich hat es den Bei geladenen vor dem Hintergrund des Anfechtungsgegenstands und dass Be schwer deführer und Beschwerdegegnerin bereits juristische Ausführungen ge macht hatten , darauf aufmerksam gemacht, dass lediglich notwendiger Aufwand ent schädigt wird

(Urk. 29 S. 3 E. 4.4).

Nach diesen Grundsätzen ist die Parteient schädigung des Beigeladenen ermes sens weise auf Fr. 2’5 00.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) festzu setzen und der

Beschwerde gegnerin im Umfang des teilweisen Obsiegens des Bei gela denen , mithin zur Hälfte aufzuerlegen ; aufgrund der bewilligten unent gelt lichen Rechtsvertretung ist sie direkt dem Rechtsanwalt des Beigeladenen zuzu sprechen.

Soweit der Beigeladene mit seine m Antrag auf vollständige Abweisung der Be schwerde unterliegt, mithin für den Aufwand im Umfang von Fr. 1'250.-- (in klusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) , ist sein unentgeltlicher Rechtsver treter aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

7.2.4

Der Be igeladene wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Ein spracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. April 2018 ,

soweit er ab 1. Juli 2015 im Rahmen der Pflegetaxen den Pfl egebeitrag auf Fr. 9.-- festgesetzt und eine ärztliche Sitzung pro Woche für Gespräche und Medikamentenkontroll e nach TARMED zugespro chen hat , aufgehoben wird und es wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück gewiese n, damit sie nach Abklärung en im S inne der Erwägungen über diese Ansprüche ab 1. Juli 2015 neu befinde. Im Ü brigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Bei geladenen, Rechtsanwalt Martin Schnyder, Zürich, eine reduzierte Prozessent schädi gung von Fr. 1'250 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beigeladenen , Rechtsanwalt Martin Schnyder, Zürich, wird mit Fr. 1'250.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse ent schädigt. Der Be igeladene wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 5.

Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 6 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich - INTRAS Kranken-Versicherung AG - Rechtsanwalt Martin Schnyder - Bundesamt für Gesundheit

sowie an: - Gerichtskasse 7 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin FehrWidmer