KV.2013.00101

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2013.00101 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

1. Juni 2015 in Sachen 1.

X.___ 2.

Kanton Zürich Beschwerdeführende alle vertreten durch lic . iur . Y.___ Erdös & Lehmann Rechtsanwälte Kernstrasse 37, 8004 Zürich Beschwerdeführer 2 vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste, Massnahmen und Bewährung 2 Feldstrasse 42, Postfach, 8090 Zürich Amtsstellen Kt ZH Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich vertreten durch lic . iur . Y.___ Erdös & Lehmann Rechtsanwälte Kernstrasse 37, 8004 Zürich gegen Wincare Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 1964 , ist bei der Sanitas Grundversicherung AG (nach folgend: Sanitas ) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherun g (KVG) krankenversichert. Am 3 0. November 2009 wurde die Versicherte vom Bezirks gericht Z.___ wegen Verbrechen gegen das Betäubungsmittelgesetz mit einer Freiheitsstrafe von 18 Monaten bestraft. Gleichzeitig wurde eine stationäre Mass nahme im Sinne von Art. 59 des Strafgesetzbuches (StGB) während des Straf voll zugs an geordnet (vgl. Urk. 3/4) , welche die Versicherte am 3 0. August 2010 in der Klinik A.___ antrat.

Am 7. März 2011 stellte die Klink A.___ ein Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für den st ationären Aufenthalt der Versicherten (Urk. 9/ 116 ).

Am 5 . April 2011 erteilte die Sanitas Kostengutsprache für die stationäre Be handlung der Versicherten mit dem Hinweis darauf, dass ab dem 1. Mai 2011 nur noch die ambulanten Leistungen nach Tarif übernommen würden ( Urk. 9/115).

Mi t Verfügung vom 7 . Mai 2012 verneinte die Sanitas

das Vorlie gen einer sta tio nären Spitalbedürftigkeit der Versicherten ab 1. Mai 2011 und damit

eine Leistungs pflicht für die Kosten des stationär en Massnahmenvollzugs ( Urk. 9/66-69 ). Die dagegen vom Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich und der Ver sicherten am 2 5. Mai und

13. Juni 2012 erhobenen Einsprachen, ergänzt am 1 1. Februar 2013

( Urk. 9/9-11, Urk. 9/29-34, Urk. 9/63 ) , wies die S anitas mit Ein spracheentscheid vom 23. September 2013 (Urk. 2 = Urk. 9/2-8 ) ab. 2.

Die Versicherte und der Kanton Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und

Vollzugsdienste, erhoben am 2 4. Oktober 2013 Beschwerde gegen den Einspra che entscheid vom 2 3. September 2013 ( Urk.

2) und beantragten, dieser sei auf zu heben , und es seien die Leistungen gemäss KVG/ obligatorische Kran ken pfle geversicherung (OKP) zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die Vo rinstanz zurückzuweisen mit der Verpflichtung, den Sachverhalt rechtskonform abzuklä ren und anschliessen d neu zu verfügen ( Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom 1

6. Januar 2014

beantragte die Sanitas die Abwei su n g der Beschwerde (Urk. 8), was den Beschwerdeführenden am 2 7. Januar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 10). Das Gericht zieht in Erwägung: 1 . 1.1

Die Beschwerdegegnerin vertrat im angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk.

2) die Auffassung, dass ab Frühjahr 2011 die stationäre Behandlungsbedürftigkeit

der Beschwerdeführerin 1 nicht mehr durch medizinische oder psychiatrische Befunde indiziert gewesen sei , und die durchgeführten Behandlungen und Ziel setz ungen auch in einem angepassten ambulanten Rahmen hätten erfolgen können (S. 2 Ziff. 7 , S. 6 Ziff. 24 ). Im Krankenversicherungsrecht stehe die Hei lung der psychischen Störung und nicht die Deliktprävention im Vordergrund (S.

4 Ziff. 17). Das Gutachten von Dr. med. B.___ , Facharzt für Psychi atrie und Psychotherapie, könne nicht die alleinige Entscheidungsgrundlage für die Frage nach der medizinischen Indikation einer stationären Behandlung ab dem 1. Mai 2011 sein, zumal das Gutachten vom Mai 2009 stamme und somit den Behandlungsverlauf der Therapie nicht berücksichtige (S. 4 Ziff. 18). Der Vorzustand der Beschwerdeführerin 1 sei in der vertrauensärztlichen Stellung nahme gewürdigt worden (S. 4 Ziff. 19). Dass lediglich die unbegleitete Locke rungserprobung noch gefehlt habe, sei kein Grund für die Weiterführung einer stationären Massnahme (S. 5 Ziff. 21). Trotz wiederholter Rückfälle mit Alkohol fänden sich in den medizinischen Berichten keine Hinweise auf medizinische oder psychiatrische Befunde, welche eine Weiterführung der stationären Be handlung als notwendig ausgewiesen hätten. Aus dem Kriterium der Thera piemotivation könne keine spezifische Indikation für eine stationäre Behand lung abgeleitet werden (S. 5 Ziff. 23). 1 .2

Die Beschwerdeführenden bringen dagegen in ihrer Beschwerde zusammen ge fasst ( Urk. 1) vor, vom Eintritt in die Klinik A.___ am 3 0. August 2010 bis zum

Übertritt in das Wohnheim am 6. Februar 2012 habe durchgehend eine

Be hand lungs

- und Spitalbedürftigkeit bestanden (S.

9 f. Ziff. 20). Der Vertrauensa rzt der Beschwer degegnerin habe sich bei seiner Einschätzung ausschliesslich auf die Alkohol krankheit beschränkt und die übrigen Diagnosen nicht ausreichend berücksichtig t (S. 10 f. Ziff. 21).

D em Gutachten von Dr. B.___ könne entnommen werden, dass es aus psychia trischer Sich t notwendig gewesen sei, die Be schwerdeführerin 1 längere Zeit in einer psych iatrischen Station zu behandeln (S. 7 Ziff. 12). Sie sei eine schwer kranke Person, welche objektiv begründbar eine mehrjährige stationäre Be hand lung und anschliessende Rehabilitation notwendig habe. Auch über den 1. Mai 2011 hinaus hätten detaillierte Behandlungspläne bestanden , und die Heilbe hand lung habe im Vordergrund gestanden. Zudem habe die Beschwerde führer in

1 im August und September 2011 erneute Alkoholrückfälle gehabt, weswegen aus therapeutischen Gründen die unbegleiteten Ausgänge vorüberge hend ge strich en worden seien (S.

8 Ziff. 15-16). Während des gesamten statio nären Auf enthaltes in der Klinik A.___

hätten die Heilbehandlung, die Absti nenz und damit verbunden die verbesserte Lebensqualität im Vordergrund ge standen (S. 9 Ziff. 17). Der schwierige Behandlungsverlauf sei durch die soziale Verwahrlo sung, die schwere Suchterkrankung sowie die manifeste Persönlich keitsstörung begründet gewesen. Eine vormundschaftliche Massnahme sei daher eingeleitet worden (S.

9 Ziff. 18). Abschliessend sei darauf hinzuweisen, dass die Beschwer de führerin 1 bereits seit 1998 erfolglos eine heroin- und später eine methadon gestützte am bulante Behandlung absolviert habe, welche aufgrund ihrer psychi schen Insta bilität nicht erfolgreich verlaufen sei (S. 11 Ziff. 22). 1.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführenden einen Anspruch auf Über nahme der Kosten des stationären Aufenthaltes in der Klinik A.___ ab dem 1. Mai 2011 gege nüber der Beschwerdegegnerin haben . 2.

2 .1

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kos ten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, sta tionär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i n einem Spital durchgeführt wer den ( lit . a), einen Beitrag an die ä rztlich angeordneten Bade kuren ( lit . c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation ( lit . d) sowie den Aufenthalt im Spital entspre chen d dem Standard der allgemeinen Abteilung ( lit . e). 2.2

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun gen

nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leis tungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti gere

dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, the rapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Ver knüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zieler reichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweck mässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/ bb ; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 2 4. Juni 2004 E. 1.2).

2 .3

Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Ab teilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient ( Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht . Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen di ag nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Vorausset zungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung er schöpf t sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf ei nen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spital aufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Be handlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitalein tritts . Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gege bener Spitalbedürftigkeit ( Eugster , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum So zialversicherungsrecht , Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zü rich 2010, Art. 25 Rz 55 f. und 59 mit Hinweisen). 3. 3.1

Zu prüfen ist im Folgenden die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 ab 1. Mai 2011

anha nd der medizinischen Aktenlage . 3.2

Dr. B.___ (vorstehend E. 1.1) diagnostizierte in seinem zuhanden der Staatsan waltschaft C.___ erstellten psychiatrischen Gutachten vom 2 7. Mai 2009 ( Urk. 9/35-55 = Urk. 3/3 ) eine entwicklungsbedingte kombinierte

Persön lichkeitsstörung mit emotional instabilen Anteilen, ICD-10 F61.0 , rezidivierende depressive Episoden mit schweren A ntriebsstörungen, ICD-10 F33.2, und

eine chronifizierte Abhängigkeitserkrankung mi t polytoxikomanem Konsummuster, ICD-10 F19.2 5. Zudem nannte er einen Verdacht auf ein juveniles Aufmerk samkeits -, allenfalls H yperaktivitäts-Defizit-Syndrom, ICD-10 F90.0, sowie ei nen Verdacht auf ein psychoorganisches Syndrom im Sinne von kognitiver Be ein trächtigun g durch psychotrope Substanzen, ICD-10 F19.74 (S. 14 Mitte ).

Dr. B.___ führte aus, aus psychiatrischer Sicht sch ei ne es lohnenswert, die Ex plorandin in einen geschlossenen, psychiatrischen Massnahmevollzug zu brin gen, um ihr wenigstens einmal die Möglichkeit zu geben, sich mit guter Sub stitution und allenfalls mit psychiatrischen Medikamenten ohne permanente, schwere Alkoholintoxikation zu erleben. Es bestehe so zumindest eine kleine Chance, dass sie in Kontakt mit ihren guten und gesunden Persönlichkeitsan teilen kommen würde un d über die Zeit auch ein besse r e s Selbstverständnis ent wickeln könnte, das später die Grundlage einer besseren psychosozialen In te gration und Betreuung werden könnte (S. 12 Ziff. 7.2 Mitte) .

Aus psychiatrischer Sicht behindere die schwere, sich über den ganzen Tag hin ziehende Intoxikation jegliche Auseinandersetzung mit sich selbst und ihrer Um gebung. Die Explorandin habe ausgeführt, dass sie Heroin und Benzodiaze pine als Grundlage zur Stabilisierung konsumiere und zusätzlich Alkohol trinke, damit sie sich aushalte. Diese Art der Intoxikation verhindere jeglichen Antrieb und führe höchstwahrscheinlich zu diesem total resignativen Zustand, der als schwere Depression imponiere (S. 12 Ziff. 7.2 oben ).

Die Massnahme müsste in einem Rahmen durchgeführt werden, wo sie nicht ein fach entweichen könnte. Am ehesten käme ein geschlossener Massnahme voll zug in Frage (S. 12 Ziff. 7.2 unten ). Aus rein suchtmedizinischer Sicht wäre bei diesem langjährigen Verlauf mit höchstwahrscheinlich bereits eingetretenen, aber sicher teilweise reversiblen psychoorganischen Defiziten , eine Substituti onsbehandlung mit palliativer Betreuung angebracht. In der Vergangenheit habe sich die Explorandin dieser Behandlung aber immer wieder entzogen, weil sie deren Bedingungen nicht habe einhalten und die durch sie erlebte Unter wer fung nicht habe aushalten können. Es sei davon auszugehen, dass sie die Rah menbedingungen für eine solche ambulante Behandlung nicht erfüllen könne (S. 12 Ziff. 7.2 Mitte) .

Die Explorandin sei für eine ambulante Massnahme, wie die Vergangenheit ge zeigt habe, in ihrer momentanen Situation in allen Dimensionen überfordert (S.

16

oben). Sie werde auch in nächster Zukunft nicht fähig sein, die not wen digen Rahmenbedingungen einzuhalten (S. 19 Ziff. 4.2).

Zur Frage, ob bei der beschuldigten Person die Gefahr erneuter Straftaten be stehe, führte Dr. B.___ aus, die Rückfallgefahr bei dieser schwer chronifizierten Explorandin sei sowohl von d er Persönlichkeitskomponente

als auch von der Abhängigkeit her sehr gross und sogar wahrscheinlich. Aus psychiatrischer Sicht gehe es in erster Linie um eine zukünftig bessere Betreubarkeit und Füh rung der Explorandin, was die Gefahr weiterer krimineller Handlungen am ehesten redu zieren dürfte (S. 18 Ziff. 3.2).

Aus psychiatrischer Sicht sollte berücksichtigt werden, dass sich bereits psycho organische Störungen im Sinne von mnestischen Fu nktionsstörungen zu etab lieren begonnen hätten , die höchstwahrscheinlich durch eine Substitution und eine Alkoholabstinenz zumindest gestoppt, höchstwahrscheinlich aber sogar ver bessert werden könnten (S. 14 oben). 3. 3

Die Fachpersonen der Klinik A.___

führten in ihrem Bericht vom 1 8. Juli 2011 ( Urk. 9/103-105 = Urk. 3/5 ) aus, seit Mai 2011 gelinge der Beschwerdeführer in

1 die selbständige und pünktl iche Einhaltung des Wochenplans . Aufgrund eines Alkoholrückfalles am 2 2. Januar 2011 seien sämtliche unbegleitete Aus gänge gestrichen und die Patientin auf die Lockerungsstufe 4 zurückgesetzt worden. Seitdem könnten nur kleine Fortschritte in der Bewältigung des Alltags beo bachtet werden. Es gelinge ihr mittlerweile, selbständig Strukturen des Klinik alltags einzuhalten. Aufgrund ihrer fehlenden Flexibilität benötige sie jedoch weiterhin genaue Anleitungen und Besprechungen von Neuerungen , um Aufga ben umsetzen zu können. Sie habe sich schrittweise wieder die Lockerungsstufe 6, das bedeute unbegleitete Ausgänge innerhalb des Klinikareals und speziell bewilligte unbegleitete Ausgänge z um Hund , erarbeiten können . Die Einhaltung der Vereinbarung gelinge ihr gut , und es sei zu keinerlei Vorkomm nissen in den letzten Wochen gekommen (S. 1 f.) .

Zu den Diagnosen führten die Fachpersonen aus, die im Gutachten vom 2 7. Mai 2009 gestellten Diagnosen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) und einer chronifizierten Abhängigkeitserkrankung mit polytoxiko manem Konsummuster (ICD-10 F19.25) seien zu bestätigen. Die zum Zeitpunkt des Gut achtens vorhan dene Depression sei remittiert. Der im Gutachten ge äus serte Ver dacht eines juvenilen Aufmerksamkeits- allenfalls Hyperaktivitätsdefi zitsyn droms (ICD-10 F90.0) und eines psychoorganischen Syndroms im Sinne von kognitiver Beeinträchtigung durch psychotrope Substanzen (ICD-10 F19.74) be stehe weiterhin.

Die Fachpersonen führten aus, die suchtbedingten Verhaltensmuster hätten sich über die Jahre hinweg eingeschliffen, so dass der Bezug zur Realität und zu ei nem normalen Alltagsleben verloren gegangen sei. Die Beschwerdeführerin 1 benötige eine Struktur und eine helfende Betreu ung, um Rückfälle zu vermeiden (S. 2 oben).

Insgesamt könne von einem schwierigen Therapieverlauf mit Schwankungen berichtet werden. Seit einigen Monaten zeige sich eine schrittweise Stabilisie rung. Die Schwankungen seien deutlich weniger ausgeprägt. Es gelinge der Pa tientin, sich an äussere Strukturen zu halten, was sich auf ihre eigene Struktu riertheit im Denken und Handeln positiv auswirke. Gegenüber der Abstinenz zeige sie sich aufgeschlossen. Erlernte Methoden zur Stabilisierung von Span nungszuständen wende sie teilweise an (S. 3 Mitte). Insgesamt könne von einem guten Behandlungsverlauf berichtet werden. Der Medikamentenabbau habe vo rangetrieben und die psychische Stabilität verbessert werden können. Aufgrund der noch fehlenden Lockerungserprobungen mit Festigung der Fortschritte , könne eine bedingte Entlassung zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht befürwortet werden (S. 3 unten). 3. 4

Die Fachpersonen der Klinik A.___

führten in ihrem Austrittsbericht vom 1 4. Februar 2012 ( Urk. 9/92-99 = Urk. 3/8 )

zum Verlauf aus , zu Beginn der Be handlung sei eine starke körperliche und soziale Verwahrlosung der Patientin aufgefallen. Es sei ihr nicht möglich gewesen, sich an die Strukturen der Station zu halten (S.

3 Mitte). Die ersten Monate hätten ganz im Zeichen des Aufbaus und der Erhaltung einer Tagesstruktur gestanden (S. 3 unten).

Im Rahmen der ersten unbegleiteten Ausgänge zum Spaziergang mit dem Hund in D.___ im Januar 2011 sei es zum e rsten Alkoholrückfall gekommen . Ab Mai 2011 hätten sich vermehrt Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tages struktur gezeigt. Ihr alltäglicher Stress habe deutlich nachgelassen und es sei ihr gelungen, Termine pünktlich einzuhalten, Ämtchen zu erledigen und an 75 % der Aktivierungstherapie im Atelier teilzunehmen. Schrittweise habe sie sich un begleitete Ausgänge innerhalb des Areals und speziell bewilligte unbe gleitete Ausgänge zum Hund erarbeiten können (S.

4 Mitte) . Die Einhaltung der Absti nenz sei ihr zunehmend wichtig geworden , und es sei ein Rückfallmodell mit ihr erarbeitet und an der Stresstoleranz, den Skills zur Spannungsreduktion und Pro blemlösungsstrategien gearbeitet worden. Notfallstrategien für die Rückfall pro phylaxe bei Suchtdruck seien erarbeitet und erprobt worden und die Patien tin habe sich zunehmend wohl auf der Station gefühlt. Sie habe den Stolz über die Einhaltung der Tagesstruktur und die gemachten Fortschritte spüren und die Tagesstruktur als hilfreich erkennen können (S. 4 unten).

Ab Juli 2011 sei es ihr gelungen, das gesamte Tagesprogramm der Klinik pünkt lich einzuhalten. Es habe eine zunehmende psychische Stabilität beobachtet werden können. Unstabile Phasen seien seltener und kürzer geworden. In der Therapie habe sie über ihre Angst zu versagen und ihre Angst vor Entwertung berichten können, welche sie in Bezug zu ihrer Kindheit und ihrem Gefühl der Bevormundung dur ch die Mutter gestellt habe. Die Reflexion ihres Ve rhaltens sei nur in beschränktem Masse gelungen , und ihre Persönlichkeitsstörung sei in ihrem widersprüchlich en Verhalten deutlich geworden (S. 5 oben) .

Die erlernte Strategie zur verbesserten Problemlösung, zum Umgang mit Stress und zur Einhaltung der Abstinenz sei ab Mitte Juli 2011 in unbegleiteten zeit lich befristeten Ausgängen ausserhalb des Klinikareals erprobt und die Aus trittsplanung in eine Wohngemeinschaft begonnen worden. Es habe sich ge zeigt,

dass die gemachten Fortschritte im unbegleiteten Rahmen nicht hätten durch gehalten werden können.

Im August und im September 2011 sei es zu Al ko hol rückfällen gekommen, unter anderem im Rahmen von unbegleiteten Aus gäng en , auch ohne ersichtlichen Stressfaktor . Die Patientin sei zurückgestuft und die unbegleiteten Ausgänge gestrichen worden. Der geplante Austritt und das damit zusammenhängende Probewohnen seien abgesagt worden. Es sei eine Ausein an dersetzung mit der eigenen Krankheitseinsicht, den wirklich erreichten Fort schrit ten und der Abstinenz gefordert worden. Der Patientin sei es nicht mög lich gewesen, die geforderte Reflexionsarbeit zu leisten (S. 5 Mitte). Immer stär ker habe sie über ihren Stress mit dem Alltagsprogramm geklagt und die Mei nung vertreten, an einem Burnout zu leiden. T rotz im November 2011 er stellte m ge meinsamem Plan zum Stressabbau sei es kurz darauf wieder zu einem Alkohol rückfall gekommen.

In einem folgenden Standortgespräch mit dem Justizbeauftragten sei bespro che n worden, dass eine Weiterführung der Massnahme aufgrund der fehlenden Thera piemotivation in der Klinik A.___ nicht sinnvoll sei und ein passendes sozial psychiatrisches Wohnheim gefunden werden müsse. Es sei in der Folge nicht gelungen , mit der Patientin ein therapeutisches Arbeitsbündnis herzustel len. Sie habe vehement die Meinung vertreten , an einem Burnout zu leiden . Sie sei vom Behandlerteam kaputt gemacht worden und brauche nun Erholung. Es sei ihr nicht mehr möglich gewesen , an einem Aktivierungsprogramm teilzu nehmen oder auch nur kleine Alltagsaufgaben zu erledigen. Sie habe sich bei der kleinsten Anforderung überaus gestresst gezeigt und habe keinen Schritt in Rich tung Aufgabenlösung unternehmen können (S. 5 unten f.). Im Stationsall tag

habe sich eine tägliche Gratwanderung gezeigt zwischen „ einfach machen lassen“, worauf gar nichts passiert sei und sie den ganzen Tag geschlafen habe , und „ihr Hilfe aufzwingen “ , worauf sie geschimpft habe, wütend gewesen sei und sich v öllig unverstanden gefühlt habe (S. 6 oben). Kurz vor Weihnachten sei die Patientin mit ihren Eltern mit der Bitte an die Klinik getreten , einen viertägigen Weihnachtsurlaub zu Hause beim Vater verbringen zu können . Die Patientin sei am 2 6. Dezember 2011 in alkoholisiertem Zustand durch die Eltern zurückgebracht worden . Nach einer kurzen Stabilisierungsphase sei sie am 6. Februar 2012 ins sozialpsychiatrische Wohnh eim „ E.___ “ eingetreten .

Die Fach personen führten aus, zusammengefasst könne von einem schwierigen Behandlungsverlauf mit lediglich partiellen Fortschritten berichtet werden (S. 6 Mitte) . Die Reflexionsfähigkeit und Änderungsbereitschaft seien insgesamt sehr gering. Eine vormundschaftliche Massnahme ohne Einbezug von Angehörigen sei dringend anzustreben (S. 6 unten). Die psychiatrische Nachbehandlung über nehme Herr Dr. F.___ . Im Wohnheim verfüge sie zur Ein gewöhnung und Erhaltung der Abstinenz während mindestens den ersten zwei Wochen nur über begleitete Ausgänge. Auch zur Methadoneinnahme werde sie vorerst begleitet (S. 7 Mitte). 3. 5

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin ,

Dr. med. G.___ , Facharzt für Psychiatrie und für Psychotherapie, f ührte in seiner Stellungnahme vom 1 2. März 2012 ( Urk. 9/76-83) zur Notwendigkeit der Weiterführung der statio nä ren Behandlung aus, das s ihm das Gutachten von Dr. B.___

nicht vorliege . Im Schreiben des Amtes für Justizvollzug vom 1 7. Januar 2012 werde auf eine aus führliche diagnostische Einschätzung verwiesen, wovon allerdings anlässlich de r lang dauernden stationären Behandlung in der Klinik A.___ nur die kom bi nierte Persönlichkeitsstörung, die Störung durch Alkoholkonsum, die Störung durch Opioide und die rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode , bestätigt worden sei en . Dr. G.___ führte aus, aus keiner dieser ge stellten Diagnosen könne per se eine stationäre Behandlungsb edürftigkeit ab geleitet werden (S. 5 unten).

Berei t s im Bericht der Klinik A.___

vom 7. März 2011 und vor allem im Be richt vom 1 8. Juli 2011 werde darauf verwiesen, das s die Depression remittiert sei , und a uch im Austrittsbericht sei lediglich von einer leichten depressiven Epi sode berichtet worden. Diese Erkrankung habe demnach bei weitem nicht den jenigen Schweregrad aufgewiesen, welcher eine stationäre Behandlung er for der lich gemacht hätte .

So sei en auch bezüglich der Frage der Akutspitalbedürf tig keit im Bericht vom 7. März 2011 keine medizinischen oder psychiatrischen Befunde aufgeführt worden (S. 6 oben).

Sowohl dem Bericht der Klinik A.___ vom 1 8. Juli 2011 als auch dem Aus trittsbericht sei zu entnehmen, dass sich ab Mai 2011 vermehrt Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tagesstruktur gezeigt hätten (S. 6 Mitte).

Aufgrund des Fehlens von erneuten Rückfällen oder eines selbst- oder fremdde struktiven Verhaltens habe eigentlich schon im Zeitraum vor dem 1 8. Juli 2011 kein medizinischer Grund mehr vorgelegen, welcher eine stationäre Behandlung indiziert hätte. Die für die Entzugsbehandlung notwendige Stabilisierungsphase sei gemäss diesen Unterlagen schon vorgän gig beendet gewesen . Auch die do ku mentierten Behandlungsschritte in jenem Zeitraum auf der psycho therapeu ti schen Ebene (Erarbeiten eines Rückfallmodells, Skills zur Spannungsreduktion und Problemlösungsstrategien etc.) seien allesamt Themen und Techniken, wel che im Rahmen einer ambulanten Einzel- oder spezifischen Gruppenbehandlung ebenso effektiv hätten durchgeführt werden können. Ebenso hätten die damals verordneten Medikamente in ihrer geringen Dosierung auf eine stabile psychi sche Verfassung hingewiesen (S. 6 unten f.).

Wo im Bericht der Klinik A.___ vom 1 8. Juli 2011 bezüglich der Empfehlung der Weiterführung der stationären Massnahme ausgeführt worden sei, dass vor allem die unbegleitete Lockerungserprobung noch fehle , sei dies nicht nachvoll ziehbar, da vorgängig von unbegleiteten Ausgängen berichtet worden sei, bei denen die Versicherte ausreichend die Möglichkeit gehabt habe, diese Lockerung zu erproben (S. 7 oben). Auch hätten die auf die erneuten Alkoholrückfälle im August 2011 durchgeführten Massnahmen auch durchaus in ein em ambulanten Behandlungssetting durchgeführt werden können. Es scheine, dass diese Rück fälle nicht zu spezifischen Massnahmen im Rahmen der postulierten Locke rungs erprobung geführt, sondern bei den Behandlern zur Folge gehabt hätten, dass sie ihr stationäres Behandlungsangebot als nicht mehr geeignet für die Si tuation der Versicherten einschätzten. So sei zusammen mit dem Beauftragten der Jus tiz direktion besprochen worden, dass eine Weiterführung aufgrund der fehlenden Therapiemotivation nicht sinnvoll sei (S. 7 Mitte) .

Dr. G.___ führte weiter aus, trotz der wiederholten Rückfälle mit Alkohol fän den sich keine Hinweise auf medizinische oder psychiatrische Befunde, welche eine Weiterführung der stationären Behandlung als notwendig ausgewiesen hätten . Bei der Therapiemotivation handle es sich um ein Phänomen, welches sich sowohl bei ambulanten als auch stationären Behandlungen stelle, eine spe zi fische Indikation für eine stationäre Behandlung sei daraus nicht abzuleiten (S. 7 unten).

Erst anlässlich der Rückkehr in alkoholisiertem Zustand an Weihnachten sei angeführt worden, dass eine kurze Stabilisierungsphase vor dem Übertritt in ein sozialpsychiatrisches Wohnheim notwendig gewesen sei . Eine solche Stabili sierung im Rahmen einer akuten Intoxikation könne für wenige Tage aus medi zi ni sch-psychiatrischer Sicht einen stationären Aufenthalt notwendig werden lassen.

Dass aber eine weitere Spitalbedürftigkeit auch bei erneutem Alkohol rückfall der Versicherten nicht mehr ausgewiesen gewesen sei, zeige sich daran, dass trotz des erneuten Rückfalls an Weihnachten an dem geplanten Austritt festgehalten worden sei (S. 8 oben).

Auch sei die Medikation bei Austritt, welche quasi keine substantielle Verbesse rung seit Frühjahr 2011 darstelle, wie auch die Übergabe dieser Behandlung an ambulante Behandlungsstellen erfolgt, ohne dass ein eindeutiger Behandlungs fortschritt habe ausgewiesen werden können (S. 8 Mitte).

Zusammenfassend hielt Dr. G.___ fest, dass die Dokumentationen über den stationären Verlauf keine medizinischen oder psychiatrischen Befunde belegten, für welche die stationäre Behandlung ab Frühjahr 2011 eine notwendige Indi ka tion dargestellt hätte. So hätten die ab 1. Mai 2011 durchgeführten Behand lungen und Zielsetzungen auch in einem angepassten ambulanten sozialpsychi atrischen und suchtmedizinischen Rahmen erfolgen können. Allenfalls wären kurzzeitige stationäre Aufenthalte im Sinne einer Stabilisierung bei akuter Into xi kation notwendig geworden (S. 8 unten).

Nach Zustellung des Gutachtens von Dr. B.___ führte Dr. G.___ am 1 4. Okto ber 2012 ( Urk. 9/24-26) aus, Dr. B.___ habe bezüglich der erwähnten Massnah men keine Zielsetzung in dem Sinne formuliert, dass es weder zu einer voll stän digen Abstinenz mit gesichert verminderter Rückfallgefahr kommen müsse, noc h dass die diagnostizierte Persönlichkeitsstörung in einem solchen Rahmen weit gehend behandelt werden müsse (S. 2 oben).

Im Gutachten von Dr. B.___ liessen sich keine Angaben finden, welche zu ei ner Änderung seiner

vertrauensärztli chen Stellungnahme führten (S. 2 Mitte). 3. 6

Die F achpersonen der Klinik A.___ führten zu Handen der Vertretung der Be schwerdeführenden

am 1. Februar 2013 bezüglich der Indikation, Zweck mässig keit und Wirtschaftlichkeit des Klinikaufenthalts der Beschwerdeführerin 1 vom 1. Mai 2011 bis 6. Februar 2012 ( Urk. 9/12-13 = Urk. 3/9 ) aus, die Indikation habe sich aus der Zuweisung und Verfügung des Justizvollzugs des Kantons Zürich ergeben und bleibe so lange bestehen, bis die zuständige Justizbehörde die Massnahme zur Bewährung aussetze oder die Versetzung ins Wohnexternat anordne. Die Zweckmässigkeit des Aufenthalts der Patientin habe sich aus dem übergeordneten Behandlungsauftrag der Justiz behörde zur Verbesserung der Le gal prognose ergeben. Die Beschwerdeführerin 1 benötige einen sehr eng geführ ten, strukturierten Rahmen, um ihre Abstinenz zu gewährleisten und das Risiko eines Rückfalls in altes deliktisches Verhalten (Weitergabe von Drogen) zu ver ringern und an der Verbesserung der Legal prognose zu arbeiten. Auch die Wirt schaf tl ichkeit der Massnahme ergebe sich aus der Legalprognose . Es könne davon ausgegangen werden, dass sich durch die Abstinenz die Lebensqualität der Be schwerdeführerin 1 verbessert habe und das Risiko erneuter Straftaten entschei dend vermindert worden sei. Dies es Ziel sei nur unter stationären Rahmen be dingun gen erreichbar gewesen. Die festge stellte Spitalbedürftigkeit (stationäre Behandlungsbedürftigkeit ) habe deshalb während der gesamten Hospitalisa tions dauer bestanden (S. 1). 4. 4.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab dem 1. Mai 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 ab diesem Zeitpunkt (vorstehend E.

1. 1 ). Dagegen machten die Beschwerdeführenden geltend, wäh rend des gesamten Aufenthaltes in der Klinik A.___

vom 3 0. August 2010 bis zum Übertritt in das Wohnheim am 6. Februar 2012 habe eine Spitalbedürftig keit bestanden (vorstehend E. 1. 2 ) . 4.2

Das Bezirksgericht Z.___ stützte sich bei m Erlass seines Urteils vom 3 0. Novem ber 2009 , worin es für die Beschwerdeführerin 1 unter anderem eine stationäre Massnahme im Sinne von Art. 59 StGB anordnete , in erster Line auf das Gut achten von Dr. B.___ vom 2 7. Mai 2009

(vorstehend E.

3.2) ab (vgl. Urk. 3/4) . Dieser erachtete eine stationäre Behandlung der B eschwerdeführerin 1 als indi ziert. Bei diagnostizierter kombinierter Persönlichkeitsstörung mit emo tional instabilen Anteilen (ICD-10 F61.0), rezidivierenden depressiven Episoden mit schweren Antriebsstörung en (ICD-10 F33. 2) und chronifizierter

Abhängig keit s erkrankung mit polytoxikomanem Konsummuster (ICD-10 F19.25) wurden ne ben dem Krankheitsgeschehen auch Kriterien aufgezeigt, welche sich ungün stig a uf die Legalprognose auswirk t en, so die jahrelange Verwahrlosung und soziale Isolation.

Aufgrund der bisher gescheiterten Versuche einer ambulanten Therapie , der massi ven Antriebslosigkeit vor allem im Rahmen der permanenten Intoxikation und damit auch aufgrund der fehlenden Tagesstruktur

empfahl Dr. B.___ eine stationäre Beha ndlung. Diese sah

er als einzige Möglichkeit an , um im An schluss daran erfolgreich eine weit ere ambulante Behandlung durch führen zu können . Er sprach in diesem Zusammenhang davon, eine bessere „ Betreubar keit “ der Beschwerdeführerin 1 zu erreichen.

Die ursprüngliche Indikation für eine stationäre Behandlung blieb indes unbe stritten .

Zu klären ist im F olgenden , ab welchem Zeitpunkt ein Übertritt von der stationären in die ambulante Behandlung hätte erfolgen können , respektive ob nach dem 1. Mai 2011 noch von effektiver Spitalbedürftigkeit (vg l . vorstehend E. 2.3 ) der Beschwerdeführerin 1 gesprochen werden kann. 4.3

Schwierig und letztlich nicht vollends zu klären ist die Frage, ab welchem Zeit punkt eine Behandlung nur noch im Ra hmen der Legalprognose erfolgte. So hing doch die Delinquenz mit der Drogenproblematik und diese wiederum von der psychischen Grunderkrankung ab, so dass sich hier keine genaue Trennung vornehmen lässt.

Die Ärzte der Klinik A.___ äusserten sich im Februar 2013 (vorstehend E. 3. 6 ) dahingehend, der stationäre Aufenthalt sei im Wesentlichen durch die Legal prognose , also durch das Verhindern weiterer Delikte, gerechtfertigt gewesen sowie durch die Zuweisung und Verfügung des Justizvollzuges des Kantons Zürich.

Klar davon zu unterscheiden ist die Frage, ab welchem Zeitpunkt eine Be handlung anstatt im stationären auch im ambulanten Setting hätte erfolgen können.

Nicht gefolgt werden kann diesbezüglich den Beschwerdeführenden, dass sich die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 auch über Zeitraum vom 1. Mai 2011 hinaus aus dem im Mai 2009 von Dr. B.___

erstellten Gutachten

ent nehmen lässt. So waren seither doch schon zwei Jahre vergangen und die Be schwerdeführerin 1 befand sich am 1. Mai 2011 bereits seit acht Monate in in ten siver stati o närer Behandlung, so dass nicht mehr vom gleichen Zustand aus gegangen werden kann. Zudem führte Dr. B.___

unter anderem aus, dass die Beschwerdeführerin 1 in nächster Zukunft keine ambulante Behandlung werde durchführen können, woraus keine eineinhalbjährige Spitalbedürftigkeit abge leitet werden kann.

Aus dem Bericht der Klinik A.___ vom Juli 2011 (vorstehend E. 3.3) und ins besondere aus dem detaillierten Au s trittsbericht vom Februar 201 2 (vorstehend E. 3 .4 )

geht ein im Mai 2011 verbesserter Gesundheitszustand hervor , indem die Beschwerdeführerin 1 Fortschritte im Bereich der Einhaltung der Tagesstruktur gezeigt , Termine pünktlich eingehalten und zu 75 % an der Aktivierungsthera pie teilgenommen hat .

Ab diesem Zeitpunkt war die Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin 1 somit nicht mehr ausgewiesen .

Vielmehr waren die Voraussetzungen für eine ambu lante Betreuung gegeben . Einzig mit der noch nicht erfolgten Locke rungs er pro bung (vgl. vorstehend E. 3.3) lässt sich eine Spitalbedürftigkeit nicht begründen. So erschien denn auch bei tatsächlichem Austritt aus der Klinik A.___ im Februar 2012 die vorhandene Rückfallgefahr betreffend den Alkoholkonsum im Ver gleich zur Situation im Mai 2011 nicht wesentlich anders.

Trotzdem trat die Beschwer deführerin 1 ins soz ialpsychiatrische Wohnheim über

bei gewährleis te ter ambulanter psychiatrischer Betreuung und vorerst begleiteter Methadonein nahme .

Wie der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. G.___

in se iner Stellung nahme vom März 2012 (vorstehend E. 3.5) zu Recht festhielt , hätte ein ambu lantes Setting vorübe rgehende stationäre Aufenthalte bei akuten Intoxikationen nicht ausgeschlossen.

Zu beachten ist auch, dass die Beschwerdeführerin 1 gemäss Austrittsbericht der Klinik A.___ vom Februar 2012 (vorstehend E. 3.4) ab Herbst 2011 , nach ver mehrten Alkoholabstürzen , keine Behandlungsbereitschaft und

Therapiemotiva tion mehr zeigte und der stationäre Aufenthalt zu diesem Zeitpunkt auch das Erfordernis der Zweckmässigkeit , verstanden als angemessene Eignung der Mass n ahme im Einzelfall (vgl. vorstehend E. 2.2) , nicht mehr erfüllte. 4 . 4

Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der Kosten des stationären A ufenthalts in der Klinik A.___ erfor derliche Spitalbedürftigkeit der Be schwer deführerin

1 ab dem

1. Mai 2011 nicht mehr ausgewiesen .

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 5 .

Das Verfahren ist kostenlos. Daher erweist sich das Gesuch der Beschwerde führerin 1 um unentgeltliche Prozessführung ( Urk. 1 S. 2) als gegenstandslos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - lic . iur . Y.___ - Wincare - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan