KV.2015.00050

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2015.00050 I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Kobel Urteil vom

30. November 2016 in Sachen X.___

Beschwerdeführerin gegen Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Beschwerden Finanzen, Debitorenmanagement FDB Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

X.___

ist bei der Hels ana Versicherungen AG für die Leistungen der obli gatorischen Krankenpflegeversicherung versichert ; im Jahr 2014 hatte sie eine Franchise von Fr. 2‘500.-- gewählt (vgl. die Versicherungs police für das Jahr 2014 in Urk. 10/1 ).

Die Pflicht der Versicherten zur Bezahlung der Versicherungsprämien gegenüber der Helsana Versicherungen AG war Gegenstand mehrerer Prozesse am Sozial versicherungsgericht gewesen, in denen das Gericht die Forderungen der Kasse jeweils bestätigt hatte (Prozess Nr . KV.2013.00010: Urteil vom 30. Oktober 2013 betreffend die Prämien für die Monate Oktober 2011 bis Juni 2012; Prozess Nr. KV.2013.00043: Urteil vom 3 0. Oktober 2013 betreffend die Prämien für die Monate Juli bis September 2012; Prozess Nr. KV.2013.00116: Urteil vom 2 3. D ezember 2014 betreffend die Präm ien für die Monate Oktober bis Dezember 2012 und Januar bis März 2013 ; höchstrichterliche Urteile vom 3 0. Juni 2014 und vom 2 4. Februar 2015, mit denen das Bundesgericht auf die Beschwerden der Versicherten mangels ausreichender Begründung nicht eingetreten war).

Mit Zahlungsbefehl vom 1 9. Februar 2015 (Betreibung Nr. Y.___ des Betrei bungsamtes Z.___ ) forderte die Helsana Versicherungen AG

X.___ zur Bezahlung von Kostenbeteiligungen im Gesamtbetrag von Fr. 3‘529.20 zuzüglich Mahnspesen und Umtriebsspesen in der Höhe von je Fr. 80.-- auf ( Urk. 10/21). Mit Verfügung vom 1 6. März 2015 bestätigte die Kasse die in Betreibung ge setzte Forderung, zuzüglich Betr eibungskosten im Betrag von Fr. 73.30, und ho b den Rechtsvorschlag der Versicherten auf ( Urk. 10/23). Die Versicherte erhob m it Eingabe vom 2 2. April 2015 Einsprache ( Urk. 10/26), welche die Kasse in der Folge mit Entscheid vom 4. Mai 2015 in Bezug auf die Betreibungskosten gut hiess und im Übrigen abwies ( Urk. 2 = Urk. 10/30). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Mai 2015 erhob X.___ mit Eingabe vom 1 1. Juni 2015 Beschwerde ( Urk.

1) und beantragte sinngemäss, die Kasse sei zu verpflichten, für sämtliche Folgekosten eines Unfalls vom 2. Mai

2014 aufzukommen, es sei festzustellen, dass die Durchführungsstelle für Zusatzleis tungen oder die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) der Kasse zu Unrecht Prämien überwiesen habe, die ihr, der Versicherten, zustünden, es se i festzustellen, dass der Unfall vom 2. Mai 2014 die Folge von Operationen vom 2 0. und vom 2 4. August 2001 sei, es sei festzustellen, dass die Kasse ihr Recht auf Akteneinsicht verletzt habe, die Kasse sei zu verpflichten, ihr Rechnungs kopien zu den Behandlungen aufgrund des Unfalls vom 2. Mai 2014 zukommen zu lassen, sämtliche Kostenbeteiligungsforderungen der Kasse seien abzuweisen, die Kasse habe ihr die Kosten für selbst bezahl te Rechnungen zu erstatten, sie sei ausserdem zur Bezahlung eines Schadenersatzes von acht Millionen zu ver pflichten und habe ihr schliesslich sämtliche vorhandenen Kopien von Röntgen bildern auszuhändigen ( Urk. 1 S. 2 f.). Die Helsana Versicherungen AG schloss in der Beschwerdeantwort vom 1 7. August 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 9), wovon die Versicherte mit Verfügung vom 1 8. August

2015 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 11). Mit Eingabe vom 14.

September 2015 ( Urk.

12) doku mentierte die Versicherte das Gericht mit verschiedenen von ihr bezahlten Rechnungen ( Urk. 13/1-11) , und mit den Eingaben vom 1 2. Mai 2016 und vom 2 0. Oktober 2016 liess sie dem Gericht verschiedene Orientierungskopien ihrer Korrespondenz mit der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen und mit der Spitex zukommen ( Urk. 14 und Urk. 15 sowie Urk. 16 und Urk. 17/1-5).

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). D iese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag, der sogenannten Franchise (Abs. 2 lit . a), und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem

sogenannten Selbstbehalt (Abs. 2 lit . b). Ausserdem leistet die versicherte Person einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital, den der Bundesrat festsetzt ( Abs. 5). Zur Höhe der Fran chise,

zum Höchstbetrag des Selbstbehalts und zum Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital hat der Bundesrat gestützt auf die Dele ga tionsnor m in Art. 64 Abs. 3 KVG die Vor schri ften in Art. 93-95 und Art. 103 10 5 der Verordnung über die Krankenver sicherung (KVV) erlassen. Erwachsene können eine Franchise von maximal Fr. 2‘5 00.-- wählen ( Art. 93 Abs. 1 KVV ), der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 700.-- ( Art. 103 Abs. 2 KVV), und der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital beträgt Fr. 15.-- ( Art. 104 Abs. 1 KVV). 2. 2.1

Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids vom 4. Mai 2015 sind die Kostenbeteiligungen im Gesamtbetrag von Fr. 3‘529.20 zuzüglich Mahnspesen und Umtriebsspesen in der Höhe von je Fr. 80.--, zu deren Bezahlung die Be schwerdegegnerin die Beschwerdeführerin verpflichtet hat. 2.2

Der

Gesamtforderung

der Kostenbeteiligungen von Fr. 3‘529.20 liegen die folgenden Rechnungen zugrunde, die allesamt im eingereichten Dossier de r Beschwerdegegnerin vorhanden sind:

Rechnung der Stiftung A.___

vom 3 1. Mai 2014 im Betrag von Fr. 151.20 für eine zweitägige station äre Behandlung vom 3 0. und 3 1. Mai 2014 ( Urk. 10/3) ,

Rechnung von Dr. med. B.___ vom 1 6. Juni 2014 im Betrag von Fr. 661.35 für ambulante Behandlung en im Mai/Juni 2014 ( Urk. 10/28/2),

Rechnung der Physiotherapie C.___ vom 1 7. Juni 2014 im Betrag von Fr. 271.90 für Behandlungen vom Juni 2014 ( Urk. 10/5),

z wei Rechnungen der Stiftung A.___ je vom 3 0. Juni 2014 in den Beträgen von Fr. 907.20 und Fr. 18.-- für eine stationäre Behandlung vom 1. bis zum 1 3. Juni 2014 ( Urk. 10/7/1+2) und eine Rechnung der Apotheke D.___ vom 4. Juli 2014 im Betrag von Fr. 26.90 für einen Medikamentenbezug vom Juni 2014 ( Urk. 10/28/1), was eine Summe von insgesamt Fr. 952.10 ergibt,

Rechnung der E.___ vom 2 3. Juni 2014 im Betrag von Fr. 9‘477.60 für ei nen Eingriff vom 7. Mai 2014 ( Urk. 10/28/3),

Rechnung der Apotheke D.___ vom 7. Januar 2015 im Betrag von Fr. 25.05 für einen Medikament enbezug vom Dezember

2014 (Urk. 10/28/4).

Ebenfalls im Dossier der Beschwerdegegnerin sind die Leistungsabre chnungen zu den aufgezählten Rechnungen: Mit den A brechnungen vom 1 4. und vom 21. Juni sowie vom 5. und vom 1 2. Juli 2014 stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Beträge von Fr. 151.20 , Fr. 661.35 , Fr. 271.90 und Fr. 952.10 in Anrechnung an die Franchise von Fr. 2‘500.-- vol lumfänglich in Rechnung ( Urk. 10/4, Urk. 10/6, Urk. 10/8 und Urk. 10/9), und mit der Abrech nung vom 2 3. August 2014 brachte die Beschwerdegegnerin von den B eträgen in der Höhe von Fr. 9‘477.60 und Fr. 25.05 noch e inen Anteil von Fr. 432. 65 als Restbetrag der Franchise sowie den Selbstbehalt von Fr. 700.-- und den Spital kostenbeitrag von Fr. 360.-- (24 Tage à Fr. 15.-- ) in Abzug , was zu m weiteren Kostenbeteiligungsbetrag von Fr. 1‘492.65

führte (Urk. 10/11). Die strittige For derung in der Höhe von Fr. 3‘529.20 präsentiert sich als Summe der genannten Kostenbeteiligungsbeträge und ist somit belegt. 2.3

Die Beschwerdefüh rerin, der die genannten Rechnungen mit der Verfügung vom 1 8. August 2015 zugestellt worden waren (vgl. Urk. 11 S.

2), bestritt die Höhe der Rechnungsbeträge nicht und machte auch nicht geltend, die Beschwerde gegnerin

sei bei der Anrechnung an die Franchise, der Ermittlung des Selbstbe halts und der Berechnung des Spitalkostenbeitrags nicht richtig vorgegangen. Vielmehr wandte sie gegen die Verpflichtung zur Bezahlung der Kostenbeteili gungen

ein, die Behandlungen und Medikamentenbezüge gemäss den aufge listeten Rechnungen seien auf die Unfälle der Jahre 2001 und 2014 zurückzu füh ren ( Urk. 1 S. 6 f.).

Tatsächlich müssen sich die Versicherten an den Kosten der Leistungen auf grund des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) nicht beteiligen ,

anders als dies bei den Kosten der Leistungen aufgrund des KVG der Fall ist . Die Beschwerdegegnerin wies jedoch zu Recht darauf hin ( Urk. 2 S. 4 ; vgl. auch den Brief an die Beschwerdeführ erin vom 2 5. Februar 2015, Urk. 10/22 ), dass d er Krankenversicherer gestützt auf Art. 70 Abs. 2 lit . a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) verpflichtet ist, Vor leistungen zu erbringen, wenn die Leistungspflicht des Unfallversicherers strittig ist. Der Um fang der zu erbringenden Vorleistungen des Krankenversicherers

richtet sich allerdings nach den Bestimmungen des KVG und nicht nach denje nigen des UVG ( Art. 71 Satz 1 ATSG; vgl. Kieser , ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, N 3 zu Art. 71 ATSG). Die Beschwerdegegnerin stellte der Be schwerdeführerin daher ri chtigerweise die Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG in Rechnung und bemerkte zutreffend, dass ihr diese Kostenbeteiligungen vom Unfallversicherer erstattet würden, falls sich dieser nachträglich als leistungs pflichtig erwiese ( Urk. 2 S. 4, Urk. 10/22).

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers ist jedoch nicht Gegenstand des an gefochtenen

Einspracheentscheids , und es kann daher im vorlieg enden Verfah ren nicht darüber entschieden werden . Daran ändert entgegen der Bemerkung in der Beschwerdeschrift ( Urk. 1 S. 6 f.) nichts, dass es sich beim Unfallversicherer, den die Beschwerdeführerin als leistungspflichtig erachtet, um die Helsana Unfall AG handelt. Denn auch wenn die Helsana Unfall AG durch die Helsana Versicherungen AG vertreten wird, handelt es sich bei ihr um einen von der Helsana Versicherungen AG zu unterscheidenden Rechtsträger, und wenn kein Entscheid dieses Rechtsträgers über seine Leistungspflicht vorliegt, fehlt es dies bezüglich an einem Anfechtungsobjekt. 2.4

Damit hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zu Recht die Pflicht der Beschwerdeführerin zur Bezahlung der Kostenbeteiligungs forderung von Fr. 3‘529.20 festgelegt. Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss rügte, sie habe die Rechnungen, die der Kostenbeteiligungsforde r ung zugrunde liegen, nicht erhalten ( Urk. 1 S. 3), so obliegt es im System des Tiers payant

( Art. 42 Abs. 2 KVG) dem Rechnungssteller, der versicherten Person eine Kopie der Rechnung zuzustellen, die an den Versicherer gegangen i st ( Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG). Ob die Beschwerdeführerin eine solche Kopie erhalten hat, ist nicht bekannt. Hingegen ist die Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren vom Gericht mit Rechnungskopien dokumentiert worden . Eine allfällige Verletzung ihres Anspruchs auf Einsicht in die massgeblichen Akten als Teilgehalt des rechtlichen Gehörs (vgl. Kieser , a.a.O., N 19 zu Art. 42 ATSG), gälte daher als geheilt (vgl. BGE 124 V 180 E. 4a). 2.5

Die Beschwerdeführerin brachte weiter vor, die Beschwerdegegnerin verfüge aufgrund der Überweisungen von Prämienverbilligungsbeiträgen ü ber Prämien überschüsse , die sie ihr auszuzahlen habe ( Urk. 1 S. 2 und S. 7 f.).

Bei Bezügern von Ergänzungsleistungen wird nach Art. 10 Abs. 3 lit . d des Bundesgesetz es über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und In validenversicherung (ELG) als anerkannte A usgabe unter anderem ein jährli cher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflege versicherung ange rechnet, welcher der kantonalen beziehung sweise regionalen Durchschnitts prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht. Dieser Betrag wird gemäss Art. 21a ELG direkt dem Krankenversicherer ausbezahlt. Im Kanton Zürich rege lt § 14 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Kranken versicherungsgesetz (EG KVG; § 14 in der Fassung ab Januar 2014), dass die Prämienverbilligung der Ergänzungsleistungsbezüger der Höhe des Pauschalbetrags nach Art. 10 Abs. 3 lit . d ELG entspricht. § 12 Abs. 1 des Zusatzleistungsgesetzes des Kantons Zürich ( ZLG) erklärt die Sozialversiche rungsanstalt (SVA) als zuständig für die Aus richtung der Prämienverbilligung (Fassung ab Januar 2014). Gestützt auf § 21a ZLG (Fassung ab Januar 2014) haben die Durchführungsstellen der SVA diejeni gen Personen zu melden, bei denen die Bedarfsrechnung nach Art. 9–11 E LG einen Anspruch auf eine jährliche Ergän zungsleistungen ergibt, und die SVA hat die Pauschalbeträge gemäss § 21b Abs. 1 ZLG (Fassung ab Januar 2014) direkt den Krankenversicherern auszurichten.

Gestützt auf diese Bestimmungen hat die Beschwerdegegnerin für die Beschwer deführerin, die eine Rente der Invalidenversicherung und Ergänzungsl eistungen bezieht, für das Jahr 2014 eine Prämien pauschale von Fr. 4‘356.-- (Brief der Beschwerdegegnerin an die Beschwerdeführerin vom 20. Mai 2014, Urk. 3/4) und für das Jahr 2015 eine Prämienpauschale von Fr. 4‘572.-- ( Prämienrech nung vom 6. Dezember 2014, Urk. 3/19) erhalten. Diese Pauschalen überstiegen die effektiv geschu ldeten Prämien der Jahre 2014 und 2015 um Beträge von Fr. 1‘543.80 beziehu ngsweise von Fr. 1‘554.-- (Urk. 3/4 und Urk. 3/19). Die Erstattung solcher Prämienüberschüsse an die versicherte Person ist in Art. 106c Abs. 5 KVV geregelt, wo unter anderem das Recht der Krankenkassen statuiert ist, mit den Überschüssen vorab die Prämienforderungen des laufenden Kalender jahres und andere fällige Forderungen nach KVG zu decken. Der Anspruch der Beschwerdeführerin auf die Prämienüberschüsse ist jedoch nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids . Er kann daher grundsätzlich auch ni cht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein, sondern nur insoweit einfliessen, als die Beschwerdeführerin geltend machen sollte, die Beschwerdegegnerin habe die Prämienüberschüsse an die strittige Kostenbeteiligungsforderung angerech net, wodurch sich diese reduziert habe. Dafür bestehen indessen keine Anhalts punkte. Vielmehr verwendete die Beschwerdegegnerin gemäss ihrem Brief vom 2 0. Mai 2014 einen Grossteil des Überschusses des Jahres 2014 zur Deckung der Prämienforderung für die Mona te März bis Dezember 2013 (Urk. 3/4), und den Überschuss des Jahres 2015 verwendete sie gemäss einem Brie f vom 2 4. April 2015 ( Urk. 10/27 ) ebenfalls zur Deckung von ausstehenden Prämien der Vor jahre. Da solche Prämienausstände durch die Urteile vom 30. Oktober 2013 und vom 2 3. Dezember

2014 dokumentiert sind, leuchtet diese Aussage der Beschwer d egegnerin ein. 2.6

Neben der Hauptforderung von Fr. 3‘529.20 ist auch die Erhebung von Mahn spesen und Umtriebsspesen in der Höhe von je Fr. 80.-- gerechtfertigt. Gesetz liche Grundlage ist hier Art. 105b Abs. 2 KVV, die erforderliche reglementarische Regelung findet sich in Art. 5.5 der Versicherungsbedingungen der Beschwerde gegnerin ( Urk. 10/2 ), und die Kosten sind durch Zahlungserinnnerungen und Mahnungen ausre ichend belegt ( Urk. 10/10, Urk. 10/12, Urk. 10/13, Urk. 10/15, Urk. 10/16 und Urk. 10/18) und in ihrer Höhe als angemessen zu beurteilen. 2.7

Aufgrund dieser Erwägungen ist der angefochtene Einsprac heentscheid vom 4. Mai 2015 zu bestätigen, und die Beschwerde ist in Bezug auf die darin fest gesetzten Forderungen abzuweisen. 3.

Demgegenüber kann auf die weiteren, eingangs zusammengefassten Anträge der Beschwerdeführerin materiell nicht eingetreten werden, da die entsprechen den Ansprüche nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids sind. Neben de n bereits genannten Ansprüchen gegenüber dem Unfallversicherer und dem Anspruch auf Erstattung der Prämienüberschüsse betrifft dies das Recht der Beschwerdeführerin auf Einsicht in sämtliche, mit der strittigen Forderung nicht zusammenhängenden Akten , den Anspruch auf Aushändigung von Röntgenbil dern, die Pflicht der Beschwerdegegnerin , für weitere , von der Beschwerdefüh rerin nach dem System des Tiers payant bezahlte Rechnungen aufzukommen ,

und schliesslich den Antrag der Beschwerdeführerin auf Bezahlung von Schade n ersatz. 4.

Im Urteil vom 2 3. Dezember 2014 wurde die Beschwerdeführerin über die Mög lichkeit informiert, dass ihr gestützt auf Art. 61 lit . a ATSG und § 33 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) Gerichtskosten wegen Mutwilligkeit auferlegt werden, wenn sie in Zukunft weitere Prämienforderun gen der Beschwerdegegnerin mit den bereits bekannten Vorbringen bestreiten sollte, ohne dass sich im Sachverhalt etwas geändert hätte (E.

5) . Vorliegen den falls entsprechen zwar etliche Argumente der Beschwerdeführerin dem bereits früher Vorgebrachten. Strittig waren diesmal jedoch nicht Prämien, sondern Kostenbeteiligungen, weshalb von einer Kostenauferlegung nochmals Abstand zu nehmen ist. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. Y.___ des Betreibungsamtes Z.___ (Zahlungsbefehl vom 19. Februar 2015) wird für den Betrag von Fr. 3‘689.20 aufge hoben. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 12, Urk. 13/1-11, Urk. 14-16 und Urk. 17/1-5 - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GrünigKobel