KV.2012.00061

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich KV.2012.00061 damit vereinigt KV.2013.00092 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiber Volz Urteil vom

5. Februar 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Alexander R. Lecki Stadthausstrasse 39, Postfach 232, 8402 Winterthur gegen Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller III dasadvokaturbuero, advokatur notariat mediation Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7 Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1952, war bei der Atupri Krankenkasse (nach fol gend: Atupri) obligatorisch gemäss dem Bundes gesetz über die Kranken versi cherung (KVG) krankenversichert, als

ihr behandelnder Arzt die Atupri am

3. Februar 2012 um Kostengutsprache für eine beidseitige Mamma reduktions plas tik ersuchte (Urk. 9/1). Mit Schreiben vom 15. Februar 2012 (Urk. 9/2) lehnte die Atupri eine Kostenbeteilung ab (Urk. 9/2 ), worauf die Versicherte den Erlass ei ner Verfügung beantragte (Urk. 9/3 ). Mit Verfügung vom

15. März 2012 ( Urk. 9/4) verneinte die Atupri einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmäs sige Übernahme der Kosten eine r Mamma reduktionsplastik (Urk. 9/4 ). Die von der Versicherten am

30. März 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/5 ) wies die Atupri mit Einsprache entscheid vom

16. Juli 2012 (Urk. 9/14 = Urk. 2 ) ab. 1.2

Die Versicherte war weiterhin bei der Atupri obligatorisch krankenversichert, als sie die se am 8. Februar 2012 um Kostengutsprache für eine operative Verklei nerung der Bauchtrommel und für eine operative Entfernung einer Fettschürze im Bereich des Unterbauches ersuchte ( Urk. 17/2). Mit Verfügung vom 2 2. Mai 2012 ( Urk. 17/7) verneinte die Atupri einen Anspruch der Versicherten auf an teilsmässige Übernahme der Kosten einer operativen Verkleinerung der Bauch trommel und einer operativen Entfernung der Fettschürze. Die von der Versi cherten am

24. Mai 2012 dagegen erhobene Einsprache ( Urk. 17/8) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 1 2. September 2013 ( Urk. 13/2) ab.

2.

2.1

Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juli 2012 ( Urk.

2) erhob die Versicherte am 1 2. September 2012 Beschw erde mit dem Antrag, es sei dieser aufzuheben und es sei die Atupri zu verpflichten, die Kosten der Mammareduktion im Rah men des geltenden Tarifs zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzen der medizinischer Sachverhaltsabklärung an die Atupri zurückzuweisen ( Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom

15. November 2012 beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), wovon der Versicherten am 19. November 2012 ( Urk.

10) eine Kopie zugestellt wurde. 2.2

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. September 2013 ( Urk. 13/

2) erhob die Versicherte am

9. Oktober 2013 Beschwerde mit dem Antrag, es sei dieser auf zuheben und es sei die Atupri zu verpflichten, die Kosten für die Redimensio nierung der Bauchtrommel und Entfernung der Fettschürze im Rahmen des gel - tenden Tarifs zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzender medi zinischer Sachverhaltsabklärung an die Atupri zurückzuweisen ( Urk. 13/ 1 S. 2 ; Prozess Nr. KV.2012.00092 ).

Mit Verfügung vom 21. Oktober 2013 (Urk. 13) wurde der Prozess Nr. KV.2013.00092 mit dem vorliegenden Prozess Nr. KV.2012.00061 vereinigt und der Prozess Nr. KV.2013.00092 als dadurch erledigt abgeschrieben. Mit Be schwerdeantwort vom

21. November 2013 ( Urk. 15 S. 2) beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde, wovon der Versicherten am 2 2. November 2013 ( Urk. 18 ) eine Kopie zugestellt wurde. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen

pri vaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken pflege ver sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 1.2

Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geisti gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar beitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.3

Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver bindung mit Art. 33 lit. a KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) be zeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer den (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). 1.4

Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E . 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot w i derspricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E . 5a/bb, je mit Hinweisen), und legen sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E . 6.3). 1.5

Operative Massnahmen zur Behebung von Mamma-Asymmetrien sind im An hang 1 zur K LV nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da bei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung zu vergütende medizinische Leistungen handelt . Denn nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Recht sprechung (vgl. BGE 121 V 211 E . 4 und 5), welche auch nach In-Kraft-Treten des KVG weiterhin Gültigkeit hat (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357), ist eine Mammare duktionsplastik medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweck mässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleich zeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurück geführt werden können, und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), g rösser als 25 ist (BGE 130 V 299 E . 2 f.; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E . 5a-c mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E . 2c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom

16. Juli 2012 (Urk. 2) davon aus, dass

die Beschwerdeführerin einen BMI von 30 . 3 aufweise (S. 4)

und dass eine Mammareduktionsplastik aus diesem Grunde keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstelle (S. 7). 2.2

Im mitangefochtenen Einspracheentscheid vom 1 2. September 2013 ( Urk. 13/2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass die den vorstehenden Bauch ver ursachende Fettansammlung unter der Bauchdecke nicht operativ zu behandeln sei, und dass es sich bei der operativen Entfernung der Fettschürze am Unter bauch um keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung handle (S. 4). 2.3

Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Juli 2012 bringt die Beschwerdeführe rin vor, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Mammareduktions plastik vorliegend trotz Übergewicht ausgewiesen sei, da sie infolge ihrer über grossen Brüste unter Rücken- und Schulterschmerzen sowie unter einem Wundscheuern und unter Pilzinfektionen unterhalb ihrer beiden Brüste leide ( Urk. 1). 2.4

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 2. September 2013 bringt die Beschwer - de führerin vor, dass ihre Bauchtrommel und ihre Fettschürze Krank heitswert aufwiesen, und dass deren Behandlung aus diesem Grunde sowie auf Grund einer beginnenden Depression indiziert sei ( Urk. 1 S. 4). 3. 3.1

Die Ärzte der Z.___ Klinik stellten in ihrem Austrittsbericht vom 1 2. Juli 2010 ( Urk. 9/7/3) die folgende Diagnose (S. 1) : - symptomatische Rotatorenmanschetten ruptur rechts mit Verdacht auf - ossären Ausriss der Rotatorenmanschette - Partialruptur der Subscapularissehne mit konsekutiver Subluxation der langen Bizepssehne.

Daneben stellten sie folgende Nebendiagnosen: - anamnestisch seit 1978 bekannte Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung - Muskeldystrophie - Hypertonie - Adipositas

Am 7. Juli 2010 sei eine therapeutische Schulterarthroskopie der rechten Schul ter mit Tenomie der langen Bizepssehne, Akromioplastik, AC-Gelenksresektion, Débridement und Entfernung des abgerissenen Tuberculum-Majus-Fragmentes durchgeführt worden. Der peri- und postoperative Verlauf habe sich komplika tionslos gestaltet (S. 1).

Am 19. August 2010 ( Urk. 9/7/5) stellten die Ärzte der Z.___ Klinik einen klinisch zeitgerechten Heilungsverlauf mit funktionell gutem Resultat nach sechs Wochen postoperativ fest (S. 2). 3.2

Im Austrittsbericht vom 16. August 2010 ( Urk. 9/7/4) erwähnten die Ärzte der Rehabilitationsklinik A.___ , dass die Rehabilitation der rechten Schulter mit keinen besonderen Schwierigkeiten verbunden gewesen sei. Die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit habe im Verlauf der Rehabilitation zu verstärkten Fussbe schwerden bei einem krankheitsbedingten Hohl-Spreizfuss beidseits geführt. Es sei eine Diätberatung durchgeführt worden und die Beschwerdeführerin habe unter einer Diät einen Gewichtsabbau von 2.4 Kilogramm erreicht. Die Be schwerdeführerin sei bei Klinikaustritt 70.9 Kilogramm schwer gewesen (S. 2). 3.3

Dr. med. B.___ , Facharzt für plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie FMH, erwähnte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 3. Februar 2012 ( Urk. 9/1), dass ihn die Beschwerdeführerin wegen eines massiv vorste henden Abdomens und wegen einer Mammahypertrophie und -ptosis beidseits konsultiert habe. Sie leide seit dem Jahre 1976 unter einer Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung. Auf Grund dieser Krankheit sei es ihr nicht möglich, Sport auszuüben oder Fitnessübungen auszuführen . Trotz einer vorsichtigen Nah rungsaufnahme bereite es ihr Mühe, ihr Gewicht normal zu halten. Gegenwärtig weise sie ein Gewicht von 70 Kilogramm und eine Körpergösse von 152 Zenti meter auf. Die grosse Bauchtrommel bereite ihr Mühe, sich zu bücken und sei ihr auch beim Sitzen im Wege. Durch das Vorstehen der Bauchdecke sitze der vergrösserte Busen auf dem oberen Bauch und verursache durch eine grosse Berührungsfläche eine feuchte Kammer submammär beidseits. Dabei komme es zu wiederkehrenden Pilzinfektionen der Haut. Für den vorstehenden Bauch könne er der Beschwerdeführerin keine chirurgische Therapie anbieten. Die mässig vorhandene Fettschürze am Unterbauch stehe bei den Beschwerden nicht im Vordergrund. Eine Brustverkleinerungsoperation beidseits sei trotz dem Übergewicht der Beschwerdeführerin medizinisch indiziert, da sich die Proble matik der übergrossen Brüsten auch bei einer Gewichtsabnahme nicht wesent lich verbessern würde. 3.4

Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___ , Spezial arzt für Innere Medizin FMH, stellte in seiner Stellungnahme vom 18. Juni 2012 ( Urk. 9/12) fest, dass eine Mammareduktion bei einem BMI von 31 keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstelle. Der Beschwerdeführer in stünden mittels Diät viele Möglichkeiten offen, um ihr Kör pergewicht zu senken. Die Rotatorenmanschettenruptur habe die Beweglichkeit des Oberarms betroffen. Ein Zusammenhang mit Mammahypertrophie bestehe nicht. 3.5

Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 17. August 2012 ( Urk. 17/12) aus, dass die Beschwerdeführerin intraabdominal unter einer signifikanten Adiposi tas leide und aus diesem Grunde einen stark vorstehenden Bauch aufweise. Diese sich unter der Bauchdecke befindende Fettansammlung könne chirurgisch nicht behandelt werden. Daneben bestehe am unteren Abdomen eine Fett schürze, welche (chirurgisch) korrigiert werden könnte. Durch eine Korrektur der Fettschürze würde indes die Projektion (das Vorstehen) des Bauches nicht verbessert. 3.6

Dr. med. D.___ , Spezialarzt für Chirurgie FMH, stellte in sei nem Kostengutsprachegesuch vom 19. Dezember 2012 ( Urk. 17/18) die folgen den Diagnosen: - neurale Muskelatrophie, Charcot-Marie-Tooth-Syndrom - Mammahypertrophie beidseits - Bauchtrommel - Fettschürze

Er erwähnte, dass das Ausmass der Fettschürze und der Bauchtrommel einen Krankheitswert erreicht habe. Eine Reduktion des Körpergewichts würde die Bauchtrommel und die Fettschürze nicht zum Verschwinden bringen. Aufgrund der Bauchtrommel und der Fettschürze habe bei der Beschwerdeführerin eine depressive Entwicklung begonnen. Es sei eine chirurgische Beseitigung der Fettschürze angezeigt. 4. 4.1

Vorliegend ist unbestritten ( Urk.

1) und steht auf Grund der Beurteilung durch Dr. B.___ vom 3. Februar 2012 (vorstehende E. 3.3 ) fest, dass die Beschwerde führerin ein Körpergewicht von 70 Kilogramm und eine Körperlänge von

152 Zentimeter n

aufwies. Dies

entspricht

einem

BMI von rund 30.3

( 70

kg ÷ [1.52 x 1.52 ]m 2 ). Da mit hat die Beschwerdeführerin ein en BMI von über 25 auf gewie sen , weshalb sie gemäss der erwähnten Rechtsprechung (vorstehende E. 1.6) als übergewichtig beziehungsweise adipös galt . 4.2

In Würdigung der erwähnten medizinischen Akten fällt auf, dass Dr. B.___

(Urk. 3.3, Urk. 3.5) davon ausging , dass eine geeignete chirurgische Therapie des vorstehenden Bauches der Beschwerdeführerin nicht bestehe. Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. B.___ vom 3. Februar 2012 (vorstehende E. 3.3 ) steht so dann fest, dass die Beschwerdeführerin auf Grund einer Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung kein en

Sport ausüben und keine Fitnessübungen ausführen kann. Der Beschwerdeführerin ist es indes möglich, ihr Körperg ewicht durch eine Diät zu verringern. Während ihres Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik A.___ im Jahre 2010 konnte sie dadurch denn auch ihr Körpergewicht um 2.4 Kilo gramm reduzieren (vorstehende E. 3.2 ). 4.3

Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. B.___ vom 3. Februar 2012 (vorstehende E. 3.3 ) steht sodann fest, dass die Beschwerdeführerin einen vorstehenden Bauch ha t, welcher sie beim Bücken und beim Sitzen behindert, und dass sie übergrosse Brüste aufweist, welche derart auf ihrem vorstehenden Bauch zu liegen kommen, dass sich darunter eine feuchte Kammer bildet, wel che submammär die Entstehung von Pilzinfektionen der Haut begünstigt. 4.4

Den Vorbringen der Beschwerdeführerin kann insofern nicht gefolgt werden , als sie geltend macht, dass sie infolge ihrer übergrossen Brüste unter Rücken schmerzen leide, sowie dass der Umstand, dass Dr. B.___ in seiner Beurteilung vom 3. Februar 2012 solche Beschwerden nicht erwähnt hab e, nicht gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs zwischen ihren Brüsten und den Rü ckenschmerzen spreche ( Urk. 1 S. 5). Für die von der Beschwerdeführerin ver tretene Ansicht, dass die Grösse ihrer Brüste Rückenschmerzen verursacht hätte, sind den Akten indes keine Anhaltspunkte zu entnehmen. Der Umstand, dass weder Dr. B.___ noch Dr. D.___ durch die übergrossen Brüste verursachte Rückenschmerzen erwähnten, spricht vielmehr gegen eine Verursac hung von Rückenschmerzen durch die Brüste. Auf Grund der medizinischen Aktenlage kann eine Verursachung von Rückenschmerzen durch eine übermässige Grösse der beiden Brüste der Beschwerdeführerin jedenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt gelten. 4.5

Die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. C.___ vom 18. Juni 2012 (vorste hende E. 3.4 ) vermag insofern zu überzeugen, als dieser gestützt auf die medizi nischen Akten ein en Zusammenhang zwischen der Mammahype r trophie und der im Jahre 2010 operativ behandelten Rotatorenmanschettenruptur im Bereich der rechten Schulter verneinte. Auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. C.___ kann vorliegend daher abgestellt werden. 4. 6

Demgegenüber kann auf die Beurteilung durch Dr. D.___

vom 19. Dezem ber 2012 ( vorstehende E. 3.6 ) insofern nicht abgestellt werden, als dieser , ob wohl er eine Depression in seiner Stellungnahme unter der Rubrik Diagnosen nicht aufführte, trotzdem erwähnte, dass die Beschwerdeführerin auf Grund ih res vorstehenden Bauches und auf Grund einer Fetts chürz e am Unterbauch an einer beginnenden depressiven Entwicklung leide. Denn Dr. D.___

verfügt als Spezialarzt für Chirurgie nicht über eine fachärztliche Spezialisierung für Psychiatrie und Psychotherapie , es fehlt an einer für die Beurteilung des psy chischen Gesundheitszustandes angezeigte n

Qualifikation . Aus diesem Grunde kann diesbezüglich auf die Beurteilung durch Dr. D.___ nicht abges tellt werden. Im Übrigen lassen sich Hinweise auf ein behandlungsbedürftiges psy chisches Leiden von Krankheitswert den Akten nicht entnehmen. Von der Be schwerdeführerin wird denn auch nicht geltend gemacht, dass sie psychiatrisch behandelt worden sei (vgl. Urk. 13/1 S. 4). Demnach steht fest, dass eine kausale Verursachung eines psychischen Leidens durch die Mammahypertrophie, durch den vorstehenden Bauch der Beschwerdeführerin und durch die Fettschürze an ihrem Unterbauch mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt ist. 4.7

Die Einwendungen der Beschwerdeführerin vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern, weshalb es - entgegen ihren diesbezüglichen Vorbringen (Urk. 1 S. 2, Urk. 13/1 S. 2 )

angesichts der schlüssigen medizi nischen Aktenlage keiner zu sätzlichen Ab klä rung bedarf. Von ergänzenden Beweis massnahmen oder einer Rückwei sung der Sache an die Beschwerdegeg nerin zur Durchführung ergänzen der Abklärungen ist daher abzusehen (antizi pierte Be weiswürdigung; BGE 124 V 90 E.

4b, 122 V 157 E. 1d mit Hin weis; RKUV 2006 Nr. U 578 S. 176 E. 3.6; SVR 2001 IV Nr. 10 E. 4b S. 28). 5.

Nach Gesagtem steht daher fest, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs einen BMI von 30.3 aufwies und daher als überge wichtig beziehungsweise adipös galt. Unter diesen Umständen genügt eine Mammareduktionsplastik gemäss der erwähnten Rechtsprechung dem Erforder nis der Zweckmässigkeit nicht, selbst wenn sie medizinisch indiziert wäre. Da es sich bei einer Mammareduktions plastik vorliegend daher nicht um e ine zweck mässige Behandlung der Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG handelte, fällt eine Beteiligung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung an den Kosten eines solchen opera tiven Eingriffs ausser Betracht, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Ein spracheentscheid vom 16. Juli 2012 ( Urk.

2) einen Anspruch der Beschwerde führerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer beidseitigen Mamma reduktions plastik verneinte.

D ie Beschwerdeführerin ist vielmehr gehalten, einem Aufliegen ihrer beiden Brüste auf dem vorstehenden Bauch und einer damit verbundene Neigung zu Pilzinfekti onen im Bereich der Auflageflächen durch andere geeignete Mass nahmen, wie beispielsweise eine Gewichtsreduktion durch bewusstes Essen, Diät oder durch geeignete Kleidung, hygienische Massnahmen oder eine dermatolo gische Behandlung entgegenzutreten. 6. 6.1

Zu prüfen bleibt der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine operative Be handlung des vorstehenden Bauches und auf eine Entfernung der Fettschürze. 6.2

Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E . 2 mit Hinweisen ) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel grundsätzlich kein Krankheitswert zu . Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt in der Re gel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheits r isiko. Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun gen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Ferner hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter äs thetischer Mängel , namentlich äusserliche r Verunstaltungen vor allem an sicht baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be sonders im Gesicht -, zu übernehmen. D ies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation behe ben lässt, wenn der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits folgen leistungspflichtig war und wenn die durchgeführte kosmetische Opera tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft lich keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E . 1c, je mit Hinweis; RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E . 2.2; Urteile des Bundesgerichts

K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2, K

50/05

vom 2 2. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04

vom 26. August 2004 E . 2.2). 6.3

Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E . 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E . 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken ( Urteil des Bundesgerichts K 50/05

vom 2 2. Juni 2005 E . 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197). 7. 7.1

Die Beschwerdeführerin, welche, wie bereits erwähnt (vorstehende E. 4.1 ), bei ein em Körpergewicht von 70 Kilogramm und eine r Körperlänge von 152 Zenti meter n

einen BMI von rund 30.3 aufwies, litt an einer behandlungsbedürftigen Adipositas. Bei der Fettschürze und dem vorstehenden Bauch handelt es sich demnach um Folge n dieser Krankheit. 7.2

Gemäss der Beurteilung durch Dr. B.___

vom 17. August 2012 (vorstehende E. 3.5) könne der vorstehende Bauch im Sinne einer sich unter der Bauchdecke befindende n Fettansammlung chirurgisch nicht behandelt werden. Hingegen k önne die Fe ttschürz e chirurgisch korrigiert werden. Damit übereinstimmend geht auch Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 19. Dezember 2012 (vorstehende E. 3.6 ) davon aus, dass d ie Fettschürze chirurgisch beseitigt wer den könne. Er äusserte sich jedoch nicht zur Frage nach der Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung des vorstehenden Bauches . Die Frage, ob eine chirur gische Behandlung des vorstehenden Bauches der Beschwerdeführerin über haupt möglich ist oder nicht, kann vorliegend indes offen gelassen werden, wenn ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten einer chirurgischen Behandlung des vorstehenden Bauches bereits aus anderen Grün den zu verneinen wäre, wie nachfolgend zu zeigen ist. 7.3

Gemäss der Beurteilung durc h Dr. B.___ (E. 3.3)

wird die Beschwerdeführerin durch die grosse Bauchtrommel beim Bücken und beim Sitzen behindert . S o dann kommt es im Bereich der Auflagefläche der Brüste auf de m Bauch zu wie derkehrenden Pilzinfektionen der Haut. Demgegenüber ste ht die Fettschürze am Unterbauch gemäss der Beurteilung durch Dr. B.___

bei den Beschwerden nicht im Vordergrund. 7.4

Dass es sich bei den Pilzinfektionen submammär um sekundäre Beschwerden mit Krankheitswert handelt, ist unbestritten ( Urk. 13/1-2) . Indes

ist auf Grund der medizinischen Akten lage

davon auszugehen, dass die Pilzinfektionen bereits durch intermittierende lokale Applikationen von antimykotischen Salben, Lö sungen, Emulsionen , Hautcremen oder Ähnlichem oder allenfalls durch eine intermittierend medikamentöse Therapie mit Antimykotika erfolgreich behan delt werden könnte . Zwar mag eine chirurgische Korrektur die Hautprobleme dauernd beseitigen und insofern vorteilhaft erscheinen. Dies e stellt aber nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung dar. Nach der Rechtsprechung ist denn auch ein operatives Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegever sicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Be seitigung der aus überlappenden Körperteilen resultierenden Hautbeschwerden führen ( Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.2 mit Hinweisen ) . Sodann ist zwar nachvollziehbar, dass das äussere Erscheinungsbild im Bereich des vorstehenden Bauches und der Fettschürze die Beschwerdefüh rerin belastet; indessen ist ein dadurch begründetes psychisches Leiden mit Krankheitswert , wie bereits erwähnt (vorstehende E. 4.6 ), nicht ausgewiesen.

7.5

E s verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der aus schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht ( vgl. vorstehende E. 6.2 ). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass die Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die chirurgische Behandlung des vorstehenden Bauches und der Fettschürze zu ver halten wäre. 7.5.1

Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grund sätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche An schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychi sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können ( Urteil des Bundesgerichts K 1 35/04 vom 1 7. Januar 2006 E. 2.3 mit Hinweisen ). 7.5.2

Der Bauch ist - wie auch die Brust

- für das ästhetische Empfinden zweifellos b edeutsam. Die Frage, ob der Bauch wie das Gesicht einen „ sichtbaren und äs thetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungs pflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl. vorstehende E. 6.2 ), hat das Bundesgericht im Urteil K 1 35/04 vom 1 7. Januar 2006 (E. 2.3) offen ge lassen. Diese Frage kann auch vorliegend offen bleiben . Denn selbst bejahen denfalls kann aufgrund der hier gegebenen, durch Fotos dokumentierten Ver hältnisse (vgl. Urk. 17/1) ,

bei objektiver Betrachtungsweise nicht von einer ge radezu entstellenden Situation gesprochen werden.

8.

Nach Gesagtem ist daher selbst bei Annahme, dass eine chirurgische Behand lung des vorstehenden Bauches der Beschwerdeführer möglich wäre, eine Leis tungspflicht der Beschwerdegegnerin für einen solchen Eingriff sowie für eine chirurgische Entfernung der Fettschürze im Bereich des Unterleibs zu verneinen.

Demzufolge sind die von der Beschwerdeführerin gegen die Einsprache ent scheide vom 1 6. Juli 2012 ( Urk.

2) und vom 1 2. September 2013 ( Urk. 13/2) er hobenen Beschwerden abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde n werden abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Alexander R. Lecki - Fürsprecherin Andrea Lanz Müller - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannVolz