IV.2020.00473

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00473

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber P. Sager Urteil vom 2 6. Februar 2021 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

Die 1960 geborene X.___ schloss keine Berufsausbildung ab und war seit dem 1. Dezember 2013 im Hauswirtschafts- und Reinigungsbereich in den Altersheimen der Y.___ tätig, zuletzt zu 60 % im Altersheim Z.___ und zu 20 % im Altersheim A.___ ( Urk. 8/12/14). Ab dem 1 9. Juni 2015 wurde sie arbeitsunfähig geschrieben ( Urk. 8/12/2, Urk. 8/12/10). Am 2 0. Juli 2015 kündigte das Altersheim A.___ die 20%ige Anstellung mit der Versicherten per Ende August 2015 ( Urk. 8/15/6). Am 3 1. August 2015 meldete die behandelnde Psychiaterin Dr. med. B.___ , Fachärztin für Psy chiatrie und Psychotherapie und Oberärztin des C.___ der D.___ , die Versicherte unter Hinweis auf eine schwere psychische Erkrankung und somatische Beschwerden bei der Invaliden versicherung zur Früherfassung an ( Urk. 8/5). Am 1 7. September 2015 löste auch das Altersheim Z.___ das 60%ige Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende November 2015 auf ( Urk. 8/16/7).

Am 2 8. September 2015 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversiche rung zum Leistungsbezug an ( Urk. 8/7).

Die IV-Stelle tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen. Sie holte einen IK-Auszug ( Urk. 8/11) ein, liess Arbeit geberfragebögen ausfüllen ( Urk. 8/15, Urk. 8/16), besorgte verschiedene Arzt be richte ( Urk. 8/20, Urk. 8/29), unter anderem solche der behandelnden Psychiate rin der D.___ in E.___ ( Urk. 8/17, Urk. 8/30), und zog die Akten der Krankentag geldversicherung Visana Services AG ( Urk. 8/12, Urk. 8/27) bei. Sie liess die Ver sicherte bei der Begutachtungsstelle F.___

bidisziplinär

psychiatrisch und orthopädisch begutachten. Die Gutachten wurden am 2 5. November

2016 erstattet ( Urk. 8/46). Gestützt auf ihre Abklärun gen verneint e die IV-Stelle m it Verfügung vom 1 7. Juli 2017 ( Urk. 8/71) den An spruch auf eine Invalidenrente .

Die dagegen am 1 4. September

2017 erhobene Beschwerde ( Urk. 8/82/3-12) hiess das Sozialversicherungsgericht mit Urteil IV.2017.01004 vom 1 4. November

2018

in dem Sinne gut, als es die Sache zur weiteren Abklärung und zur Einholung eines interdisziplinären neurologisch-psychiatrischen Gutachtens an die IV-Stelle zurückwies ( Urk. 8/95/1-22). 1. 2

In Umsetzung dieses Urteils veranlasste die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gut achten beim G.___ , welches am 3. Juli

2019 er stattet wurde ( Urk. 8/121). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 8 / 124 ; Urk. 8 / 128 ) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Juni 2020 erneut einen Rentenanspruch ( Urk. 8 / 136 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am 9. Juli 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 8. Juni 2020 ( Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, wobei ihr insbesondere ab Juni 2016 eine unbefristete, ganze Invalidenrente zuzusprechen sei ( Urk. 1 S. 2). Ihrer Be schwerde legte sie eine ärztliche Stellungnahme der behandelnden Dr. B.___

vom 7. Juli 2020 bei ( Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2020 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1 4. Oktober 2020 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 9). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts , ATSG ). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines aner kannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend ob jektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumut bar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 1 43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 13 9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3

Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).

Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15 .

Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva liditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizi nisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 1.4

Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann dort von einem strukturierten Be weisverfahren nach BGE 141 V 281 abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet ist. Ein Beweisverfahren bleibt daher entbehrlich, wenn im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte (vgl. BGE 125 V 351) eine Arbeitsunfähigkeit in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfäl ligen gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemesse n werden kann (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1). Insbesondere in Fällen, in welchen nach der Aktenlage überwiegend wahrscheinlich von einer bloss leichtgradigen depressi ven Störung auszugehen ist, die nicht schon als chronifiziert gelten kann und auch nicht mit Komorbiditäten einhergeht, bedarf es in aller Regel keines struk turierten Bew eisverfahrens (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; vgl. Urteil des Bundes ge richts 9C_580/20 17 vom 16. Januar 2018 E. 3.1). 1.5

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arz tes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versi cherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärzt lichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.6

Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125

V 351 E. 3a). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin qualifizierte die Beschwerdeführerin in der angefochte nen Verfügung als zu 80 % Erwerbstätige und als zu 20 % im Haushalt Tätige. Sie ging gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere das interdisziplinäre Gutachten des G.___ vom

3. Juli 2019

( Urk. 8/121), davon aus, dass die Beschwer deführerin in der bisherigen Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin nicht mehr ar beitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit, welche keinen übermässigen Krafteinsatz beider Hände verlange und keine Bewegungen der linken Schulter über Schulterhöhe fordere, bestehe seit jeher eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Bei fehlender Einschränkung sowohl im Erwerb als auch im Haushalt resultiere ein Invaliditätsgrad von 0 % und es bestehe damit kein Rentenanspruch ( Urk. 2 S.

1

f.). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass auf das G.___ -Gutachten nicht abgestellt werden könne. Sie leide neben den somatischen Beschwerden an Nacken, Schulter, Arm, Händen und Rü cken an einer seit Jahren bestehenden, therapieresistenten schweren depressiven Störung sowie an einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und soma tischen Faktoren. Dadurch sei sie in praktisch allen Bereichen der Funktionalität mittelschwer bis schwer beeinträchtigt und weder in angestammter noch in an gepasster Tätigkeit arbeitsfähig, weshalb bei seit Juni 2015 bestehender Arbeits unfähigkeit ab Juni 2016 eine ganze Invalidenrente auszurichten sei ( Urk. 1 S.

9

ff.). 3. 3.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte in der Verfügung vom 1 7. Juli 2017 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente mit der Begründung, dass gestützt auf d as bidisziplinäre psychiatrisch -orthopädische F.___ -Gutachten vom 2 5. November

2016 der Ärzte Prof. Dr. med. H.___ , Facharzt für Neurolog i e sowie Psychiatr ie und Psychotherapie , und von Dr. med. I.___ , Facharzt für Orthopä dische Chirurg ie und Traumatologie

( Urk. 8/46) , die ergänzende gut ach ter liche Stellungnahme vom 1 5. Januar

2017 ( Urk. 8/50) und die RAD-Stel lungnahme vom 1. Februar

2017 ( Urk. 8/52/8) aus psychiatrischer, ortho pä di scher und neu rologischer Sicht kein Gesundheitsschaden bestehe, wel cher die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen oder einer angepassten Tätigkeit einschränke ( Urk. 8/71 ).

Im nachfolgend am 1 4. September

2017 erhobenen Beschwerdeverfahren ( Urk. 8/82/3-12) reichte die Beschwerdefüh rerin den B ericht ihrer behandelnden Psychiaterin ein. Dr. B.___ nannte im Verlaufsbericht vom 3 0. März 2017 ( Urk. 8/63) als Diagnose eine mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD 10 F32.1-2) mit episodischen Panikattacken. Dazu führte sie aus, die Beschwer deführerin leide seit Sommer

2015 an einer chronisch verlaufenden Depression. Aufgrund der Chronifizierung der depressiven Episode nehme die Wahrschein lichkeit ab, dass eine Behandlung zum vollständigen Abklingen des depressiven Syndroms führe. Der chronische Verlauf sei vor dem Hintergrund einer sehr ein fach strukturierten Persönlichkeit zu sehen, die nur sehr begrenzt fähig zur Selbst reflektion und zur Konfliktlösung sei und deshalb zum Externalisieren neige. Kognitiv verstehe sie auch in ihrer Muttersprache oft ein fache Zusammen hänge erst nach mehrfachen Erklärungen. Aufgrund der mittelgradigen bis schweren Depression sei sie aktuell mindestens zu 80 % ar beits unfähig. Sie sei sowohl in der Anwendung fachlicher Kompetenzen wie auch in der Durchhalte fähigkeit stark eingeschränkt. Weiter sei sie in der Kontakt fähigkeit zu Dritten und in der Gruppenfähigkeit mittelgradig eingeschränkt. Damit sei ihre Leis tungsfähigkeit sowohl in angestammter als auch angepasster Tätigkeit stark be einträchtigt (S. 1 f.).

Dr. med.

J.___ , Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur gie , berichtete am

9. November

2018 ( Urk. 8/91) von einer Nachu ntersuchung und vorgängige r MRI- Verlaufsuntersuchung und nannte folgende Diagnosen: - Halswirbelsäule: stationäre mehrsegmentale osteodiskogene degenerative Veränderungen mit geringen foraminalen Engen - Plexus brachialis : weitestgehend regrediente

perivaskuläre ödematöse und kontrastmittelaufnehmende Weichteilveränderungen der Arteria

axillaris links, kein Anhalt für residuelle Inflammation axillär links - Ellenbogen: ohne Auffälligkeiten - Unterarm links und Handgelenk: - mässige aktivierte Arthrose im distalen Radioulnargelenk - starke Synovitis des Handgelenks, leichte Arthrose radiokarpal - starke aktivierte Arthrose des skapho-trapezio-trapezoidale n (STT) -Ge lenks - starke Rhizarthrose mit starker Synovitis - Verdacht auf zumindest deutliche Partialruptur der distalen Ruptur der flexor

carpi

radialis (FCR)-Sehne - verbleibende Schmerzen an der gesamten oberen Extremität sowie Hals/Nacken und Schulter - Ende der schmerztherapeutischen Behandlung am K.___ ( Dr. L.___ , Auflösung der Abteilung) seit Juni 2018 - MRI Halswirbelsäule, Schulter, Plexus, Oberarm, links am 3 0. und 3 1. Januar 2018 mit Plexus-Reizung links und entzündlicher Verände rung der Arteria

axillaris - Status nach neurologischer Verlaufskontrolle - Schulter/Arm-Schmerzen unklarer Ätiologie

Handchirurgisch seien die degenerativen und chronisch-entzündlichen Entzün dungen klar belegt und würden für eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Pati entin sprechen (S. 2). 3. 2

Im Urteil IV.2017.01004 vom 1 4. November 2018 hiess das Sozialversicherungs gericht die Beschwerde vom 1 4. September

2017 in dem Sinne gut, als es die Sa che zur weiteren Abklärung und zur

(Neu-) Begutachtung in neurologischer und psychiatrischer Sicht an die IV-Stelle zurückwies ( Urk. 8/95/1-22). In den Erwä gungen hielt das Gericht fest , dass die neurologische Gesundheitssituation und deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit im bidisziplinären Gutachten nicht be rücksichtigt und damit ungenügend abgeklärt sei . Die Berichte der behandelnden neurologischen Fachärzte würden ebenfalls nicht hinreichend Auskunft über all fällige Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit der manuell tätig gewesenen Versi cherten aus neurologischen Gründen vor allem hinsichtlich der linken Arm- und Handfunktionen geben und im neuen Behandlungsbericht von Dr. J.___ vom 9. November

2018 werde von einer Vielzahl von neuen Befunden gesprochen ( S.

16 f. ). Hinsichtlich der psychischen Gesundheitssituation stellte das Gericht weiter fest , dass sich das psychiatrische Gutachten und die Einschätzung der behandeln den Ärztin diametral gegenüber

stünden . Das Gutachten weise relevan te Mängel bei der Diagnose und den Ermittlungen der subjektiven und objektiven Befunde auf und sei daher in der Darstellung der Zusammenhänge nicht überzeu gend. Sodann sei es auch nicht in Nachachtung der neuen Rechtsprechung des Bundes gerichts (BGE 141 V 418, 143 V 418) erstellt worden. Das Gericht erachtete in Anbetracht dessen, dass die Versicherte in somatischer Hinsicht zusätzlich begut achtet werden müsse, auch eine neue psychiatrische Begutachtung als nötig, wel che unter Berücksichtigung der somatischen Resultate der Frage nach der Diag nose und den funktionellen Auswirkungen auf die verschiedenen Lebens bereiche und den Erwerbsbereich im Sinne der Rechtsprechung nachzugehen habe ( S. 17 ff. ). 4. 4.1

4.1.1

Im daraufhin eingeholten polydisziplinäre n Gutachten des G.___

vom 3. Juli

2019 ( Urk. 8/121 ) stellten Dr. med. M.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. N.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates , Dr. med. O.___ , Facharzt für Neurologie, sowie Dr. med. P.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagno sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 9 oben ): - chronischer Nacken-Schulter-Armschmerz links (ICD-10 M79.60) - anamnestischer Verdacht auf leichtgradiges subakromiales

Impinge ment , aktuell ohne diesbezüglich eindeutige klinische Untersuchungs befunde (M75.4) - Status nach offener Dekompression und Vorverlagerung des Nervus

ulnaris sowie endoskopischer Karpaltunneldekompression am 4. De zem ber 2015 (Z98.8) - aktuell auf orthopädischer Ebene keine eindeutig pathologische n klini schen Befunde bei erschwerter Untersuchbarkeit wegen Symptomaus weitung und Selbstlimitation - schmerzhafte degenerative Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts (ICD-10 M19.04) .

Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 9 Mitte): - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0) - Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) - metabolisches Syndrom - chronischer Nikotinabusus (ICD-10 F17.2) - beidseits operiertes Karpaltunnelsyndrom (ICD-10 G56.0) - operiertes Sulcus

ulnaris -Syndrom links mit persistierendem leichten De fizit (ICD-10 G56.2) - Status nach wahrscheinlich Pseudoexostosen -Resektion bei Hallux

valgus rechts (ICD-10 Z98.8/M20.1) - Hallux

valgus links (ICD-10 M20.1).

In der interdisziplinären Beurteilung hielten die Gutachter fest, aus orthopädi scher Sich t würden die chronischen Nacken-Schulter-Armschmerzen links und die schmerzhaften degenerativen Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts die Arbeitsfähigkeit beeinflussen. In der angestammten Tätigkeit im Reinigungs dienst und in anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätig keiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit. Für adaptierte Tätigkeiten, ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände und ohne Bewegungen der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körper ebene bestehe hingegen aus orthopädischer Sicht eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Weder aus neurologischer noch aus allgemein internisti scher Sicht könne eine weitere somatische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit gestellt werden (S. 9 unten). Auch die psychiatrischen Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode und einer Schmerzverarbeitungsstörung würden die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht nicht relevant einschränken.

Insgesamt könne somit aus polydisziplinärer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit und in jeder anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätigkeit festgestellt werden. In adaptierten Verweistätigkeiten bestehe hingegen eine uneingeschränkte Ar beits

- und Leistungsfähigkeit (S. 10 oben). Ausser während der postoperativen Rekonvaleszenzen von einigen Wochen könne retrospektiv keine länger andau ernde, höhergradige Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkran kung zugeordnet werden (S. 11 oben). 4.1. 2

In der orthopädischen Expertise führte Dr. N.___ aus ( Urk. 8/121/27-38) , anläss lich der Untersuchung lägen keine Bilddokumente des Bewegungsapparates vor. In Anbetracht der aktenmässig festgehaltenen radiologischen Veränderungen und des aktuellen klinischen Untersuchungsbefundes ergebe sich aber keine konkrete Fragestellung von versicherungsmedizinischer Relevanz, die durch neue Rönt genbilder beantwortet w erden könnte. Entsprechend werde auf deren Anfertigung zum Schutz der Versicherten vor unnötiger Strahlenbelastung verzichtet (S. 31

f.). Zusammenfassend hielt er fest, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen, akzentu iert im Daumengrundgelenk , ergeben würden. Links sei anamnestisch an ein leichtes subakromiales

Impingement der Schulter zu denken, wohingegen weiter distal die angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht eindeutig zuzuordnen seien. Diesbezüglich seien im Wesentlichen die Angaben des neuro logischen Gut achters massgebend. Betreffend die aufgrund der anamnestischen Angaben ohne namhafte Zweifel vorliegenden nichtorganischen Beschwerdean teile sei zu dem auf das psychiatrische Teilgutachten verwiesen (S. 34 Mitte).

Während der orthopädischen Anamneseerhebung habe die Explorandin zwar ziemlich ausführlich ihre Beschwerden am Bewegungsapparat und dabei nament lich am linken Arm geschildert, den sie spontan allerdings immer wieder auch unauffällig eingesetzt habe. Dies beginne bereits beim Hochgehen der Treppe mit der linken Hand am Handlauf, nachdem rechts einige mitgebrachte Taschen ge tragen worden seien. Auch beim An- und Auskleiden werde die linke Hand durch aus regelmässig eingesetzt und in mehreren Situationen bewegt, wie sie aufgrund der anamnestischen Einschränkungen nicht möglich schien. Es müsse somit bei wahrscheinlich residuellem organischem Kern von einer deutlichen Symptom ausweitung und Selbstlimitation ausgegangen werden im Sinne einer nichtorga nischen Schmerzkomponente (S. 34 unten).

Zu den Akten und früheren Untersuchungen hielt Dr. N.___ fest, d er letzte vor liegende Bericht mit einer Stellungnahme bezüglich der Situation am Bewegungs apparat datier e vom 8. (richtig: 9.) November 2018, als sich Dr. J.___ zur Situa tion der Explorandin geäussert habe . Er habe dabei verschiedene Veränderungen auf gelistet , die als Ursache für die von der Explorandin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könnten, ohne aber höhergra dige pathologische Befunde zu benennen. Einzig an der linken Hand beschrieb er mehrere arthrotisch veränderte Gelenke, welche aber die von der Explorandin gemäss ihren heutigen Angaben diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm ebenfalls nur sehr unzureichend erklären könn t en. Zusammenfassend habe

Dr. J.___ geschrieben , «handchirurgisch sind die degenerativen und chronisch

entzündlichen Entzündungen klar belegt und sprechen für eine dauerhafte Ar beitsunfähigkeit der Patientin». Dies sei in Bezug auf die angestammte Tätigkeit im Reinigungsdienst durchaus nachvollziehbar , doch habe

Dr. J.___ keine An gaben zu den noch in Frage kommenden alternativen Tätigkeiten im Sinne eines positiven Belastungsprofils gemacht . Auffallend sei auch der Umstand, dass Dr. J.___ weitere therapeutische Vorschläge gemacht habe , welche die Explo randin jedoch nicht habe wahrnehmen wollen. Auch scheine es Dr. J.___ ent gangen zu sein, dass die Explorandin n ur selten auf das ihr zur Verfügung stehende S chmerzmittel Aul in zurückgreife , was aufgrund allgemeiner mediz ini scher Erfahrung eher gegen ein wesentliches subjektives Beschwerdeerleben spre che (S. 35 oben). Anlässlich der heutigen orthopädischen Untersuchung würden sich objektivierbare Einschränkungen beider Arme, vornehmlich im Bereich der Hände und links allenfalls noch an der Schulter ergeben. Entsprechend müsse von einer etwas verminderten Einsatzfähigkeit ausgegangen werden, was manu ell anspruchsvolle Tätigkeiten ausschliesse (S. 35 Mitte).

An die objektivierbaren Einschränkungen der Explorandin auf orthopädischer Ebene angepasst seien Tätigkeiten, die ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände durchgeführt und wo Bewegungen der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körperebene vermieden werden. Für derartige Tätigkeiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Ar beitsfähigkeit. Retrospektiv sei aus orthopädischer Sicht davon auszugehen, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten lediglich durch die opera tiven Eingriffe von Dezember 2015 und Februar 2016 habe begründen lassen und spätestens ab Juli 2016 wieder eine zeitlich und leistungsmässig uneinge schränkte Arbeitsfähigkeit bestanden habe (S. 37 unten). 4 .1. 3

In der psychiatrischen Expertise führte

Dr. P.___ aus ( Urk. 8/121/46-54), die Explorandin leide seit der als ungerechtfertigt erlebten Kündigung und einem nachfolgenden Autounfall unter Schmerzen, vor allem im Bereich der linken Kör perhälfte. Sie fühle sich seither nicht mehr arbeitsfähig. Das Ausmass der geklag ten körperlichen Beschwerden und die subjektive Krankheitsüberzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, hätten durch die somatischen Befunde nicht hinrei chend objektiviert werden können, soda ss eine psychische Ü berlagerung ange nommen werden müsse. Die Explorandin habe vor dem Unfall nicht unter psy chosozialen Belastungen gelitten . Sie nehme nur

gelegentlich Schmerzmittel ein, gelegentlich würden Therapien durchgeführt. Es bestünden also

keine Hinweise auf schwere, invalidisierende Schmerzen, sodass die Diagnose einer

Schmerzstö rung nicht gestellt werden könne. Es handle sich um eine

Schmerzverarbeitungs störung. Die Explorandin habe bis anhin die von ihr als ungerechtfertigt erlebte Kündigung nicht adäquat verarbeiten können, hadere noch immer mit dem Schicksal. Die Kündigung, der Verlust des Arbeitsplatzes habe in der Folge zu einer depressiven Entwicklung geführt. Diese sei leichtgradig ausgeprägt. Die Ex plorandin habe eine erhöhte Ermüdbarkeit beklagt. Gelegentlich unternehme

sie Spaziergänge, mehrmals wöchentlich werde sie von ihren Kolleginnen besucht, unternehme mit ihnen Spaziergänge, mache Ausfahrten mit dem Auto. Von ihrem Mann werde sie unterstützt, dieser erledige die Einkäufe, übernehme das Kochen, die schweren Haushaltsarbeiten. An den Wochenenden werde sie regelmässig von ihren beiden Söhnen und den beiden Enkelkindern besucht, diese Besuche schätze sie sehr. Die Explorandin sei vor einem Jahr zusammen mit ihrem Mann und einem ihrer Söhne nach Süditalien gereist, wo sie ein Haus besitze. Die Reise sei problemlos möglich gewesen. Die Explorandin sei einzig 2016 teilstationär be handelt worden, eine stationäre psychiatrische Behandlung sei nie durchgeführt worden. Bei der psychiatrischen Untersuchung sei sie leichtgradig depressiv ge wesen. Sie habe eine dramatische Beschwerdeschilderung und eine ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung gezeigt. Das depressive Zustandsbild sei leichtgradig ausgeprägt gewesen, diagnostisch hand l e es sich um eine rezidivie rende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode.

Die seit Jahren behan delnde Psychiaterin habe in ihrem letzten Bericht vom 1 6. November

2017 eine schwere depressive Episode mit rezidivierenden Panikattacken diagnostiziert. Diese Diagnosen hätten nicht bestätigt werden können. Die Explorandin sei nie stationär-psychiatrisch behandelt worden. Eine Suizidalität bestehe nicht. Die Ex plorandin habe eine gute Beziehung mit dem Ehemann, mit ihren Kindern und Enkelkindern, pflege rege soziale Kontakte mit ihren Kolleginnen, fahre weiterhin Auto. Ohne weiteres sei sie auch in der Lage gewesen, vor einem Jahr mit ihren Familienangehörigen nach Süditalien zu reisen. Diese Aktivitäten seien mit einer schweren depressiven Episode nicht vereinbar. Im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung sei das Denken nicht verlangsamt gewesen und es hätten keine Einschränkungen der Konzentrationsfähigkeit festgestellt werden. Die Stim mungslage sei leicht depressiv, nicht hoffnungslos, nicht labil, nicht ratlos. Sie sei auch nicht ängstlich gewesen . Explizit sei sie nach Panikattacken befragt wor den , welche sie verneint habe . Sie habe einzig gemeint , dass sie gelegentlich Angst habe, der Kopf könnte zerplatzen, wenn sie starke Kopfschmerzen habe. Die Explorandin habe nach wie vor Interesse an Aktivitäten, unternehme Spa ziergänge, mache Ausflüge mit ihrem Mann, mit ihren Kolleginnen, freue sich am Zusammensein mit ihren Familienangehörigen, insbesondere mit ihren Enkelkin dern. Ein sozialer Rückzug besteh e also nicht. Auch der Antrieb sei nicht wesent lich vermindert. Die geklagten, leichten Ein- und Durchschlafstörungen könnten mit einer Erhöhung des schlafanstossenden Antidepressivums günstig beeinflusst werden. Es fänden sich in der Anamnese keine Hinweise auf lang andauernde mittelgradige oder schwere depressive Episoden, sodass aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden könne (S. 50 f.).

Die Explorandin befinde sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung, werde antidepressiv behandelt. Diese Behandlung sei adäquat. Bis anhin habe nie eine stationäre Behandlung stattgefunden. Die ausgeprägte subjektive Krankheits überzeugung, nach der überhaupt keine Arbeit mehr möglich sei, lasse sich weder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht hinreichend objektivieren. Diese Krankheitsüberzeugung sei weitgehend invaliditätsfremd und werde sich auch durch eine psychiatrische Behandlung kaum beeinflussen lassen. Somit könnten keine weiteren psychiatrischen Therapien und Behandlungen empfohlen werden (S. 52 oben).

Weiter hielt Dr. P.___ fest, die Explorandin habe von ihren somatischen Ein schränkungen berichtet. Es würden kaum Therapien durchgeführt und die Explo randin nehme nur gelegentlich Schmerzmittel ein. Sie besuche aber regelmässig , alle vier bis fünf Wochen, eine ambulante Psychotherapie und sie n ehme auch ein Antidepressivum ein. Sie leiste leichtere Arbeiten im Haushalt, unternehme Spaziergänge, mache Ausflüge, pflege rege Kontakte mit ihren Kolleginnen, mit den Söhnen und deren Familien und reise in die Ferien. Gleichzeitig fühle sie sich überhaupt nicht mehr arbeitsfähig. Diese ausgeprägte subjektive

Krankheitsüber zeugung lasse sich durch die psychiatrischen Befunde nicht objektivieren (S.

52

Mitte) . Prof. Dr. H.___

habe 2016 eine Anpassungsstörung und eine mittel gradige depressive Episode, remittiert, diagnostiziert und habe keine Ar beits un fähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestiert. Vier Jahre nach dem aus lösende n Ereignis könne nicht mehr von einer Anpassungsstörung gesprochen werden. Daher müsse eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode, diagnostiziert werden. Unter einer Anpassungsstörung, wie sie Prof. Dr. H.___ diagnostiziert habe , verstehe man definitionsgemäss einen leicht gradigen depres siven Zustand. Somit habe sich psychopathologisch seit der letz ten psychiatri schen Untersuchung nichts verändert. Im Gegensatz zu den Anga ben, die die Explorandin gegenüber dem Gutachter gemacht habe, habe sie im Rahmen der vor liegenden Untersuchung nicht davon berichtet , dass sie Probleme in der Bezie hung zum Ehemann oder zu ihren Söhnen habe (S. 52 unten). Es bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 % . Es fänden sich keine Hinweise dafür, dass die Ex plorandin jemals während längerer Zeit an einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode gelitten habe . Somit könne rückwirkend aus psychiatrischer Sicht keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden (S. 53 Mitte). 4. 2

Die behande lnde Psychiaterin Dr. B.___

kritisierte das psychiatrische Teil gutachten in ihrer Stellungnahme vom 1 1. September 2019 ( Urk. 8/127) und führte aus, dass sie den Eindruck habe, dass Dr. P.___ die Beschwerdeführerin nicht gründlich genug untersucht habe, sondern vorschnell zu einer falschen Beurteilung gekommen sei. Wenige Wochen nach dem Gutachten habe die Be schwerdeführerin einen ambulanten Termin bei ihr wahrgenommen, wo sie sie als schwer depressiv beurteilt habe. Dies würden Hamilton D21 und das Becks Depressionsinventar bestätigen. Dr. B.___ wies sodann auf einige Fehler im Gutachten hin. So nehme die Beschwerdeführerin nicht Bupropion sondern seit Jahren Sertralin als Antidepressivum ein. Weiter müsse der begutachtende Psychiater sie missverstanden haben, wenn er sage, dass ihr Mann wenig Geduld habe , sich zurückziehe und wenig spreche. Aus vielen Gesprächen wisse sie, dass es sich dabei um die Beschwerdeführerin handle. Sie betreue sie seit 2015 und wisse, dass sie keine regen Kontakte mit Kolleginnen pflege, sondern sich eine Kollegin um sie kümmere und sie oft besuche, zu Terminen bringe und zu sehr kurzen Spaziergängen überrede, da sie sehr wenig Antrieb habe. Der Kontakt mit den Enkelkindern und dem Hund des Sohnes seien das einzige, was ihr etwas Freude gebe, sie aber auch sehr erschöpfe. Ansonsten lebe sie sehr zurückgezogen. Dass sie morgens regelmässig aufstehe, liege daran, dass sie nicht weiterschlafen könne, da sie sehr schlecht schlafe. Dass sie im Sommer mit ihrer Familie in ihre Heimat fahre, liege daran, dass sie dort Ruhe erlebe und viel Fürsorge von ihren Verwandten erfahre. Sie sei mit dem Gutachter einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Schmerzverarbeitungsstörung leide. Diese könne wegen der zunehmen den Ausprägung und Stärke als chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren diagnostiziert werden (S. 1).

Eine psychiatrische Hospitalisation habe die Beschwerdeführerin bisher abgelehnt und sei aus ihrer Sicht und der Sicht der Tagesklinik der D.___ , die sie in der Ver gangenheit besucht hatte, medizinisch nicht indiziert. Grund dafür sei, dass die therapeutischen Möglichkeiten bei der einfachen Persönlichkeit mit sehr redu zierter Introspektions- und Reflektionsfähigkeit sowie sehr mangelhaften Sprach kenntnissen stark begrenzt seien. Sie leide an starken Zukunfts- und Existenz ängsten, die der Gutachter wie viele wichtige Symptome nicht erwähnt habe. Die Beschwerdeführerin leide an einer therapieresistenten schweren depressiven Epi sode (ICD-10 F32.2) und neu auch an einer chronischen Schmerzstörung mit psy chischen und somatischen Faktoren. Der oberflächlichen Einschätzung des Gut achters, dass die Beschwerdeführerin nur leichtgradig depressiv sei, widerspreche sie. Sie sei durch ihre schweren Krankheiten in fast allen Bereichen der Funktio nalität schwer beeinträchtigt und deshalb nicht arbeitsfähig (S. 2). 4.3

Dr. J.___ berichtete am 2. Oktober 2019 ( Urk. 8/130) von einer weiteren Nach untersuchung und führte aus, die Beschwerdeführerin leide aus handchirurgischer Sicht (auf der Basis der Anamnese, der apparativen Diagnostik und der klinischen Untersuchung) unzweifelhaft an eine r chronische n Sehnenscheidenentzündung (persistierende Synovialitis ) an der linken Hand, die anamnestisch auch bei leich ter Belastung wieder aufflamme. Die anderen Diagnosen, die in der MRI-Verlaufsuntersuchung im Oktober/November 2018 aufgezeigt worden seien, be stünden klinisch weiter. Auf eine erneute Bildgebung könne aus seiner Sicht auf der Basis des unveränderten klinischen Bildes aktuell verzichtet werden. Die a ktuelle Arbeitsunfähigkeit liege aus handchirurgische r Sicht immer noch bei 100 % und werde wohl

so auch für die Zukunft verbleiben. Eine optimale Anpassung einer Arbeitstätigkeit im Reinigungsgewerbe

erschein e

ihm somit rein hypothe tisch. Die chronischen Schmerzen, die Arthrosen, der Griffkraftverlust und die persistierenden Entzündungen liessen eine Arbeitstätigkeit in ihrem an ge stamm ten Beruf als Reinigungskraft nach seiner Beurteilung überhaupt nicht zu (S. 2). 4. 4

Dr. B.___ nahm im nach Verfügungserlass erstellten Bericht vom 7. Juli 2020 erneut zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin Stellung ( Urk.

3) und blieb bei der Diagnose einer therapieresistenten schweren Depression ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2 resp. F33.2) und einer chron ischen Schmerz störung mit psych i s chen und somatischen Faktoren (ICD-10 F45.41). Sie erachtete unter ausführlicher Auflistung des psychopathologischen Befundes die Beschwerdeführerin in ihrer funktionellen Leistungsfähigkeit als mittelgradig bis schwer beeinträchtigt . Sie sei bei der Anpassung an Regeln und Routinen leicht beeinträchtigt, in der Planung und Strukturierung von Aufgaben und in der Fle xibilität und Umstellungsfähigkeit sei sie mittelgradig beeinträchtigt. In der Anwendung fachlicher Kompetenzen und der Durchhaltefähigkeit sei sie schwer beeinträchtigt. In der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit sei sie mittelgradig be einträchtigt. In der Selbstbehauptungsfähigkeit, der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Gruppenfähigkeit und in Spontan-Aktivitäten sei sie mittelgradig bis schwer beeinträchtigt. In der Selbstpflege sei sie nicht beeinträchtigt. In der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei sie mittelgradig bis stark beeinträchtigt. Diese Be einträchtigungen bestünden in i hrer Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin sowie in einer optimal angepassten Tätigkeit und in der Haushaltsführung. 5. 5.1

Die Beschwerdeführerin klagte im Rahmen der Begutachtung in den somatischen Disziplinen vorwiegend über Beschwerden im

linken Handgelenk und Ellbogen , welche sich auf den ganzen linken Arm ausgebreitet hätten und ein Ameisenlau fen an Ring- und Kleinfingern sowie über Beschwerden am linken Bein . Sie klagte sodann über Beschwerden auf der rechten Körperseite, jedoch weniger ausge prägt , und über starke Kopfschmerzen ( Urk. 8/121/28 , Urk. 8/121/40 ).

Die orthopädische Beurteilung beruht im Wesentlichen auf einer klinischen Un tersuchung ( Urk. 8/121/29-31) , wobei Dr. N.___

keine e indeutige n pathologi sch en klinische n Befunde fest stellte und auf eine erschwerte Untersuchbarkeit verwies , welche er auf Symptomausweitung und Selbstlimitation zurückführte ( Urk. 8/121/32-33) . Bezüglich des linken Armes stellte er keine wesentlichen Auf fälligkeiten fest und ordnete die von der Beschwerdeführerin geklagten Be schwer den am ehesten dem neurologischen Bereich zu. Auf der rechten Seite ver wies er anamnestisch auf gewisse degenerative Veränderungen, welche er vor allem am Daumengrundgelenk objektivierte mit einer Verdickung und ein geschränkten Flexion als Zeichen einer wahrscheinlich bestehenden Arthrose. Keine kli nischen Auffälligkeiten zeigten das Daumensattelgelenk , und klinisch rele vante degenerative Veränderungen im Handgelenk oder im distalen Radioul nar gelenk seien nicht erkennbar . Zusammenfassend führte der orthopädische Gut achter aus, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen akzentuiert im Daumengrund gelenk erg e ben hätten . Hinsichtlich der linken Schulter erachtete er ein leichtes subakromiales

Impingement der Schulter als denkbar, wohingegen er die weiter distal angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht richtig zuord nen konnte und auf das neurologische Gutachten verwies ( Urk. 8/121/34).

Der orthopädische Gutachter ging in seiner orthopädischen Gesamtbeurteilung ge stützt die objektivierbaren Einschränkungen der Arme, vornehmlich der Hände und links allenfalls noch der Schulter einzig von einer etwas verminderten Ein satzfähigkeit aus , nicht jedoch in zeitlicher Hinsicht ( Urk. 8/121/35).

I nwiefern die im Bericht von Dr. J.___ vom 9. November 2018 bildgebend nach gewiesenen Befunde des linken Unterarms und linken Handgelenks - mässige aktivierte Arthrose im distalen Radioulnargelenk , starke Synovitis des Handge lenks, starke aktivierte Arthrose des STT-Gelenks, starke Rhizarthrose mit starker Synovitis , Verdacht auf Partialruptur/distale Ruptur der FCR-Sehne ( Urk. 8/91) - in der orthopädischen Beurteilung durch Dr. N.___

berücksichtigt wurden , geht aus dem Teilgutachten nicht hervor. Dr. N.___ würdigte und diskutierte die ra diologischen Befunde weder bei der Herleitung der Diagnosen noch setzte er sich sonst inhaltlich detailliert und nachvollziehbar mit ihnen auseinander. Weshalb er die entsprechenden radiologischen Befunde, welche er indes nicht in Abrede stellte, bei den Diagnosen nicht zumindest aufführte und lediglich einen chroni schen Nacken-Schulter-Armschmerz links ,

ohne eind eutig pathologische Befunde diagnostizierte , ist nicht nachvollziehbar . In der Folge fanden die zuvor festge stellten radiologischen Befunde deshalb auch in der polydisziplinären Gesamtbe urteilung keinen Eingang. Dr. N.___ sprach in seiner Gesamtbeurteilung selbst von objektivierbaren Einschränkungen, ohne diese letztlich explizit zu benennen und ohne zu werten, inwiefern sich diese auf die Arbeitsfähigkeit auswirken ( Urk. 8/121/35). Eine Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. J.___ erfolgte einzig dahingehend, dass hinsichtlich der darin aufgelisteten verschie denen Veränderungen , welche als Ursache für die von der Beschwerdeführerin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könn ten, keine

höhergradige n pathologische n Befunde genannt worden seien und dass die an der linken Hand mehrfach beschriebenen arthrotisch veränderten Gelenke die von der Beschwerdeführerin beschriebenen diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm nur unzureichend erklären könnten (vgl. Urk. 8/121/35) .

Dem Röntgenbild kommt nicht nur in der Orthopädie zur Kontrolle des klinisch erhobenen Befundes und zu Vergleichs- und Verlaufskontrollzwecken besondere Bedeutung zu, sondern ist auch bei der Diagnose rheumatischer Erkrankungen, wie sie vorliegend zur Diskussion stehen, elementar (vgl. Alfred M. Debrunner , Orthopädie, O rthopädische Chirurgie, 4. Auflage 2002, S. 183 ff. und S. 203

ff., Hans-Jürgen Hettenkofer , Rheumatologie, Diagnostik - Klinik - Therapie, 5. Auf lage 2003, S. 24 f.). Wenn Dr. N.___ auf die Durchführung einer bildgebenden Untersuch ung verzichtet , dann hätte er sich zumindest mit den aktenkundigen radiologischen Befunden durch Einholung der vorhandenen Bilddokumente de tailliert auseinandersetzen müssen, um diese zusammen mit den von ihm in der klinischen Untersuchung festgestellten Befunden zu würdigen und anzuge ben, weshalb ihnen im Zusammenhang mit den i m linken Handgelenk und Ell bogen geklagten Schmerzen bei der praktischen Leistungsfähigkeit respektive der Beur teilung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit keine Bedeutung zuzumessen ist . Eine hinreichende Auseinandersetzung mit diesen bildgebenden Be funden verlangte das Gericht bereits in seinem Rückweisungsurteil an die Ver walt u ng . Zum klinischen Bild und den bildgebenden Befunden hätte Dr. N.___

zur Beurteilung der beschriebenen

arthrotischen Veränderungen auch die Er gebnisse der Laboruntersuchungen heranziehen und bewerten können ( vgl. Hettenkofer , a.a.O. S. 10 f. ), was er ebenfalls unterliess. Der orthopädische Gutachter setzte sich im Rahmen der klinischen Untersuchung vorwiegend mit den Funkti onsstörungen des Bewegungsapparates auseinander, welche zweifels ohne bei Ge sundheitsschäden im Bereich der Orthopädie und der Analyse der Funktionsstö rung des Bewegungsapparates und seiner Folgen für die versicherte Person von zentraler Bedeutung sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_335/2015 vom 1. September

2015 E. 4.2.2 mit Hinweis) .

Hinsichtlich dem Hauptsymptom der Schmerzen begnügte er sich aber

im Wesentlichen mit den von ihm in der Un tersuchungssituation gemachten Beobachtungen , ohne

im Detail nach den Schmerzen (Lokalisation, Umständen und Zeit des Auftretens sowie Art der Schmerzen) und de r en Auswirkungen auf das tägliche Leben zu fragen und diese darzulegen .

Inwieweit die Schmerzangaben der Beschwerdeführerin mit den kli nischen und insbesondere radiologischen Befunden korrelieren, bleibt damit un geklärt. Zwar können d ie gutachterlichen Ausführungen zur Konsistenz sowie zur Schmerzmitteleinnahme ebenfalls wichtige Hinweise liefern, vermögen aber eine vorgängige nachvollziehbare Diagnosestellung und Einordnung/Wertung der Befunde nicht zu ersetzen. Die Erhebung des Medikamentenspiegels wurde trotz mehrfacher gutachterlicher Ausführungen, wonach die Beschwerdeführerin die Schmerzmittel nicht regelmässig einnehme und diese wegen der vielen Medika mente nicht Auto fahre, nicht durchgeführt. Einzig ein Blutbild inklusiv Schild drüsenwert wurde angefertigt ( Urk. 8/121/57-58), weshalb die entsprechenden Ausführungen letztlich auch nicht objektiviert werden können.

Das orthopädische Gutachten erweist sich nach dem Gesagten als nicht hinrei chend aussagekräftig und ist in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit damit nicht überzeugend. Es fehlt an einer differenzierten und nachvollziehbaren Auseinan dersetzung mit den Vorakten und damit an einer einleuchtenden Gesamtbeurtei lung der zu klärenden Somatik .

5. 2

Ohne nachvollziehbare und schlüssige Beurteilung der somatischen Beschwer deanteile, kann mithin auch die Frage der Diagnose einer ( somatoformen ) Schmerzstörung

nicht abschliessend beurteilt werden. Der Sachverhalt erweist sich in psychiatrischer Hinsicht jedoch

auch aus weiteren Gesichtspunkten

als weiter abklä rungsbedürftig.

Die rechtsgenügende

Folgenabschätzung, das heisst die Beurteilung der Auswir kungen einer psychischen Störung auf das Leistungsvermögen der versicherten Person erfordert einen konsistenten Nachweis. Hierzu dient das strukturierte Be weisverfahren unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von BGE 141 V 281 E. 4. 1. Die psychiatrische Begutachtung im G.___ erfolgte - w ie bereits diejenige durch Prof. Dr. H.___

im Jahr 2016 ( Urk. 8/46)

- nicht an hand des nach der Rechtsprechungsänderung für sämtliche psychischen Erkran kungen durchzuführenden strukturierten B eweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren , d ies , obwohl im Urteil IV.2017.01004 vom 1 4. Novem ber 2018 explizit darauf hingewiesen worden war . Weder bezüglich der Auswir kungen der diagnostizierten depressiven Störung , für die das strukturierte Be weisverfahren ebenso beachtlich ist (BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 143 V 418 E. 5), noch bezüglich derjenigen der Schmerz( verarbeitungs ) störung , wurde im psych iatrischen Teilgutachten des

G.___ auf die beweiserheblichen Indikatoren Bezug ge nommen. Rechtsprechungsgemäss haben sich die medizinischen Sachver ständi gen bei ihrer Einschätzung des Leistungsvermögens an den normativen Vor gaben des strukturierten Beweisverfahrens zu orientieren, im Idealfall anhand einer be reits entsprechend formulierten Fragestellung (BGE 14 3 V 418 E. 6 ). Dies ist vor liegend nicht der Fall. Eine unmittel

- oder auch mittelbare Fragestellung findet sich keine in den Akten (vgl. Urk. 8/107, Urk. 8/123). W eder die gestellte n Diag nose n , noch die Ausprägung der diese begründenden Befunde , noch die Darle gungen zu den Komorbiditäten oder die verschiedenen Gesichtspunkte des Ver haltens de r Beschwerdeführerin lassen die Beurteilung der erwerblichen Leis tungsfähigkeit damit als hinreichend

nachvollziehbar erscheinen.

Recht und Me dizin tragen, je nach ihren fachlichen und funktionellen Zuständigkeiten, zur Feststellung ein und derselben Arbeitsunfähigkeit bei. Das heisst, dass die medi zinischen Gutachter nicht - wie hier anzutreffen - eine quasi freihändige Beur teilung abgeben und daneben noch Grundlagen liefern sollen, anhand derer die Rechtsanwender eine von der subjektiven ärztlichen Einschätzung losgelöste Parallelüberprüfung vornehmen. Es gibt keine , unterschiedlichen Regeln gehor chende, getrennte Prüfung einer medizinischen und einer rechtlichen Arbeitsfä higkeit (vgl. BGE 141 V 281 Ziff. 5.2.3).

Offenbar bemerkte selbst die Beschwer degegnerin nach Eingang des G.___ -Gutachtens diesen Mangel nicht (vgl. RAD-Stellungnahmen vom 2 3. Juli 2019, Urk. 8/123/4-5) . Sie versuchte denn auch nicht, diesen mit Rückfragen an den psychiatrischen Gutachter oder mit einer eigenen Indikatorenprüfung allein aus Rechtsanwendersicht, welche allerdings dem normativen Erfordernis ohnehin nicht hätte zu genügen vermögen , zu be heben.

Zum psychiatrischen Gutachten des G.___ ist weiter festzuhalten, dass es

an ähnli chen Mängeln wie bereits das psychiatrische Gutachten von Prof. Dr. H.___ leidet . So stehen sich die behandelnde Psychiaterin Dr. B.___ und Dr. P.___ des G.___ bei der Beurteilung der psychischen Gesundheitssituation in ihren Ansichten erneut diametral gegenüber. Dennoch setzte sich Dr. P.___ mit den von der behandelnden Psychiaterin gestellten Diagnosen einer schweren de pressiven Episode und chronischen Schmerzstörung einzig dahingehend ausei nander, indem er diese Diagnosen im Rahmen der Begutachtung nicht bestätigen konnte. Dabei verwies er auf eine bisher nicht erfolgte stationäre Behandlung, die Beziehungen und sozialen Kontakte der Beschwerdeführerin sowie eine vor einem Jahr durchgeführte Ferienreise (vgl. Urk. 8/121/ S. 51). Weshalb er die von der behandelnden Psychiaterin attestierten Diagnosen und Befunde aktuell und auch rückblickend nicht für zutreffend ansah, legte er dagegen nicht nachvollziehbar dar . Eine ausführliche Auseinandersetzung wäre nur schon deshalb angezeigt ge wesen, da es an einer solchen bereits im Gutachten von Prof. Dr. H.___ im Wesentlichen fehlte und dies zu einer Neubegutachtung führte. Sodann stützte sich die behandelnde Psychiaterin bei ihrer Befunderhebung neben dem AMDP-System zusätzlich auf testpsychologische Abklärungen, zu de r en Validität sich Dr. P.___ des G.___

ebenfalls hätte äussern können, und führte in Anlehnung an das Mini-ICF-Rating mittelgradig bis schwere Beeinträchtigungen der funktionel len Leistungsfähigkeit auf (vgl. Urk. 3 , Urk. 8/63, Urk. 8/127) . Die Diagnose einer Schmerzstörung verneinte Dr. P.___ schliesslich einzig mit dem Hinweis auf die gelegentliche Einnahme von Schmerzmitteln und (aktuell) gelegentlich durch geführten Therapien und schloss ohne weitere Auseinandersetzung mit den klas si fikatorischen Vorgaben und dem bisherigen Therapieverlauf daraus, dass kei ne schweren und invalidisierenden Schmerzen vorlägen. Eine nachvoll zieh bare Diagnosestellung und Folgenabschätzung im Sinne einer Beurteilung der Auswir kungen der Störung auf das Leistungsvermögen lässt sich darin nicht erblicken. Obwohl Dr. P.___ des G.___ die bisherige Behandlung als adäquat bezeichnete, fehlen weitere Ausführungen zum Behandlungserfolg (bzw. -resistenz) respektive zum Verlauf und Ausgang der bisher durchgeführten Therapien, wie auch zur Persönlichkeit der Beschwerdeführerin. So geht aus den Berichte n von Dr. B.___ hervor, dass sich trotz der ambulanten und tagesklinischen mehrjährigen Behandlung die initial relativ günstige Prognose nicht bestätigte, die therapeuti schen Möglichkeiten bei der einfachen und konkretistisch denkenden Persönlich keit mit sehr reduzierter Introspektions- und Reflektionsfähigkeit begrenzt und die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung bei der Beschwerdeführerin nicht erfüllt wären (vgl. Urk. 8/80/3, Urk. 8/81/2 ). Schliesslich fehlt es auch an einer Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der Schmerz ( verarbeitungs ) störung zu den begleitenden krankheitswertigen Störun gen. Vor dem Hintergrund der im psychiatrischen Gutachten nicht eingehaltenen normativen Vorgaben des strukturierten Beweisverfahrens, von welchem nur bei wenigen, hier nicht gegebenen Ausnahmen, abgesehen werden darf (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 2. August 2018 E. 5.3.2), der seit Jahren von Dr. B.___ diagnostizierten un d als therapieresistent bezeichneten schwe ren Depression mit dem Hinweis auf eine einfache Persönlichkeit mit einer sehr reduzierten Introspektions- und Reflektionsfähigkeit und ( neu ) diagnosti zierten chronischen Schmerzstörung bestehen konkrete Indizien gegen die Zu verlässigkeit des psychiatrischen Gutachtens.

Angesichts der stark voneinander abweichenden, letztlich nicht schlüssigen An gaben zur zumutbaren (Rest-)Arbeitsfähigkeit, lässt sich der Grad der Arbeitsfä higkeit auf Grund der vorhandenen medizinischen Unterlagen nicht zuverlässig bestimmen, zumal in keinem der Berichte und Gutachten eine überzeugende Aus einandersetzung mit den unterschiedlichen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit vorliegt. Es fehlt letztlich an einer schlüssigen Beurteilung im Lichte der massge blichen Indikatoren und damit an einem konsistenten Gesamtbild . Der Sachver halt ist in psychiatrischer Hinsicht weiter abklärungsbedürftig, was die IV-Stelle bei genügender Sorgfalt hätte erkennen können und müssen. 5. 3

Zusammenfassend ergibt sich, dass sowohl aus psychiatrischer als auch aus so matischer Sicht zusätzliche Sachverhaltsabklärungen erforderlich sind. Zur Vor nahme der noch erforderlichen zumindest bidisziplinären

Abklärungen ist die Sache somit erneut an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zum einen ist eine psychiatrische Begutachtung notwendig, in somatischer Hinsicht ist ärztlicher seits zu entscheiden, ob a ngesichts der zur Diskussion stehenden ent zünd lich-rheumatischen Erkrankungen eine r heumatologische und/oder orthopä dische Be gutachtung nötig ist bzw. sind .

Im Sinne der Erwägungen ist die angefochtene Verfügung der Beschwerdegegne rin vom 8. Juni 2020

in Gutheissung der Beschwerde aufzu heben. 6. 6.1

Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit . a ATSG ( in der bis am 3 1. Dezember 2020 in Kraft gewesenen Fassung )

kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgesetzt ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) . Vor liegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 800 .-- als angemessen. Aus gangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.2

Ausgangsgemäss hat die

vertretene Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 61 lit . g ATSG Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist gemäss § 34 Abs. 1 und

3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) unter Berücksichti gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses festzu setzen. Unter Berücksichtigung der genannten Aspekte erweist sich eine Entschä digung von Fr. 2’ 7 00 .-- als angemessen (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. Juni 2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägung en verfahre und hernach über den Leistungsanspruch erneut entscheide. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu gestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrP. Sager