IV.2020.00047

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2020.00047

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Boller Urteil vom 3. September 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1980, meldete sich am 14. Oktober 2014 unter Hinweis auf eine Akne inversa beziehungsweise eine Hydradenitis

suppurativa bei der Invali denversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/6). Die Sozialversicherungsan stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und holte bei der MEDAS

Y.___ ein interdisziplinäres Gutachten ein , das am 29. Januar

2016 erstattet wurde (Urk . 13). Am 2. März

2016 auferlegte die IV-Stelle dem Versi cher ten die Durchführung diverser medizinischer Massnahmen zur Verbesserung des Ge s und heitszustandes (Urk. 6/50), woran sie nach erhobenem Einwand (Urk. 6/67 -68 ) mit Mitteilung vom 10. August 2016 (Urk. 6/69) festhielt. M it Ver fügung vom 15 . September 2016 sprach sie ihm unter erneutem Hinweis auf das Festhalten an den auferlegten Massnahmen bei einem Invaliditätsgrad von 100 % ab 1. Januar 2015 und von 70 % ab 1. April

2015 eine ganze R ente ab 1. April 2015 zu (Urk. 6/ 83-87; Urk. 6/73) . 1.2

Nach Eingang eines am

15. Juni

2018 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 6/112 ) klärte die IV-Stelle die medizinische Situation ab und hob nach durch geführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 6/128-136) mit Verfügung vom

5. Dezem ber 2019 die bisher ausgerichtete Rente auf (Urk. 6/138 = Urk. 2 ). 2.

Der Versicherte erhob am

20. Januar 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom

5. Dezember 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm weiterhin eine ganze Rente auszurichten (Urk. 1 S. 1 ).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom

26. Februar 2020 (Urk. 5 ) die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 28. Februar 2020 (Urk. 7) wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1) ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet. Mit Eingabe vom 8. April 2020 (Urk. 10) hielt der Beschwerdeführer ohne Weiterun gen lediglich an seiner Beschwerde fest, wovon der Beschwerdegegnerin mit Ver fügung vom 17. April 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 12) . Zudem wurde dem Beschwerdeführer

antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung gewährt. Am 10. Juni 2020 (Urk. 14) reichte die Beschwerdegegnerin das vollständige Gutach ten vom 29. Januar 2016 (Urk. 13) zu den Akten nach. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom men den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).

1.2

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundes gesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die: a.

ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä ti gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, er halten oder verbessern können; b.

während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.

nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.

Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier telsrente , bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).

1.3

Die versicherte Person muss gemäss Art. 7 IVG alles ihr Zu mutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit ( Art. 6 ATSG) zu verrin gern und den Eintritt einer Invalidität ( Art. 8 ATSG) zu verhindern ( Abs. 1). Dazu muss sie gemäss Art. 7 Abs. 2 IVG an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Ein gliederung ins Er werbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere: a.

Massnahmen der Frühintervention ( Art. 7d); b.

Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliede

rung

( Art. 14a); c.

Massnahmen beruflicher Art ( Art. 15–18 und 18b); d.

medizinische Behandlungen nach Artikel 25 KVG; e.

Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Ren tenbezügern nach Art. 8a Abs. 2. 1.4

Als zumutbar gilt gemäss Art. 7a IVG jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesund heitszustand nicht angemessen sind. 1.5

Die Leistungen können gemäss Art. 7b IVG nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 dieses Gesetzes oder nach Art. 43 Absatz 2 ATSG nicht nachgekommen ist ( Abs. 1).

Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistun gen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Ver schuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen ( Abs. 3). 1.6

Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behand lung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leis tungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen . Behandlungs- oder Eingliederungs massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darste llen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 4 ATSG).

1.7

Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG kann auf die zu Art. 31 Abs. 1 IVG in der bis 3 1. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung er gangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 3 1. August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Verhält nisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die sub jek tive Wertung des Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundesge richts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhält nis mässig keits grundsatz im staatlichen Leistungsrecht, Diss . Bern 1985, S. 189). Die gesetz liche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit dar stellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine sol che Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E.

1; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer ge wissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Zumut barkeit ist sodann in Re lation einerseits zur Tragweite der Massnahme, anderer seits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Insbesondere bei medizinischen Mass nahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versi cherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit ke in strenger Massstab anzu legen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1 ; ). Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu beja hen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schaden mindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinwei sen).

Eines strikten Beweises, die verweigerte Massnahme hätte tatsächlich zum erwar te ten Erfolg geführt, bedarf es nicht; vielmehr genügt es, wenn die Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (Urteil des Bun des gerichts 9C_391/201 6 vom 4. November 2016 E. 3.1). Die Sanktion muss in ihrer konkreten Gestalt verhältnismässig sein, indem das Kür zungsmass und die vor aussichtliche günstige Wirkung der zumutbaren Mass nahme auf den Erwerbs schaden einander entsprechen ( Urteil des Bundesgerichts

I 824/06 vom 1 3. März 2007 ). 1.8

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die strei tigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abge geben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam men hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolge rungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

In der Mitteilung vom 2. März 2016

zur Auflage der Schadenminderungspflicht (Urk. 6/50) führte die Beschwerdegegnerin aus, die Abklärungen hätten ergeben, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers durch folgende med izinische Massnahmen verbessert werden könne: Adipositas und Nikotinabusus müssten dringend angegangen/behandelt werden, es werde eine Nikotinabstinenz ver langt. Die Gewichtsreduktion müsse angegangen werden mit dem Ziel einer jähr lichen Gewichtsreduktion von 8 % vom jeweiligen Ausgangsgewicht. Angezeigt seien weiter hygienische und medikamentöse Massnahmen, welche bisher nicht ausgeschöpft worden seien, sowie eine gestaffelte chirurgische Behandlung (Be ginn axillär ). Nach Umsetzung der Massnahmen könne von einer Arbeitsfähigkeit von mindestens 80 % in angepassten leichten Tätigkeiten ausgegangen werden (S. 1 Ziff. 2) . Der Beschwerdeführer wurde auf die Säumnisfolgen hingewiesen (S.

2 Ziff. 3). 2.2

In der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass der Beschwerdeführer diese medizinischen Auflagen (vorstehend E. 2.1) nicht vollumfänglich erfüllt habe. Zwar habe er erfolgreich das Rauchen stoppen und vorerst eine Gewichtsabnahme erzielen können. Leider sei es aber trotz einer konsequenten Ernährungsumstellung wieder zu einer Gewichtszunahme gekom men, wahrscheinlich aufgrund der Medikation durch Cortison. Diese einzige vom Beschwerdeführer akzeptierte pharmakologische Behandlung sei in s einer Situa tion kontraproduktiv. Eine andere empfohlene und als zumutbar angesehene Behandlung mit Immunsupressiva / Biotica wie zum Beispiel Humira oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem axillären Areal lehne er strikte ab (S. 1 f.).

Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Verschlechterung könne als Folge der Verweigerung der 2016 im MEDAS- Gutachten als zumutbar erachteten Be handlungsoptionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Gewichtsanstieg und einer Verschlechterung der Hautsituation gekommen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass bei einer adäquaten chirurgischen oder medikamentösen Behandlung eine derartige Verschlechterung hätte verhindert werden können. Letztere werde zudem auch nicht ausreichend objektiviert (S. 2

Mitte).

Mit den auferlegten Massnahmen und Behandlungen hätte sich die gesundheitli che Situation soweit verbessert, dass dem Beschwerdeführer die Ausübung einer angepassten leichten wechselbelastenden Tätigkeit zu 80 % möglich gewesen wäre. Ein auf statistische Werte abgestützter Einkommensvergleich ergebe einen Invaliditätsgrad von 20 % , womit kein Rentenanspr uch mehr bestehe (S. 2 unten). 2.3

Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die auferlegten Behandlungen seien nicht zumutbar. Dies gelte insbesondere für die nicht zielführenden Operationen und die lebensbedrohliche Anwendung von Humira . Neuere Studien belegten, dass auf 100 Patienten-Behandlungsjahre mit Humira 1-2 % an den Nebenwirkungen stürben (S. 3 oben). Die Beschwerdegeg nerin weigere sich, diese Fakten anzuerkennen und einen neuen Behandlungsplan erstellen zu lassen (S. 4 oben).

Der Zustand der Akne inversa habe sich mittlerweile sehr verschlechtert, obwohl er sich kaum bewege. Die befallenen Achselbereiche seien mindestens auf das Doppelte angewachsen. Eine chirurgische Intervention mache nur dann Sinn, wenn die Akne i nversa nicht so aktiv sei. Bei ihm sei sie aber sehr aktiv und ausgeprägt (S. 4 Mitte) . Neue befallene Areale hätten sich nicht nur im Achselbe reich, sondern auch in vielen weiteren Körperbereichen gebildet (vgl. S. 4 f.). Da

so viele mittlere und grosse Areale betroffen seien, seien auch die beschö nig ten Rezidivraten , die ohnehin nicht der Realität entsprächen, nicht zumutbar (S. 5

Mitte). Er sei sich zudem sicher, dass die MEDAS-Gutachter bis zum Zeit punkt seiner Begutachtung kaum jemals eine Akne inversa behandelt hätten (S. 5

unten). Es sei daher fraglich, wieso diese qualifizierte Experten sein sollten (S. 6

oben).

Vergeblich habe er von der Beschwerdegegnerin ein neues Gutachten verlangt (S. 6 oben). Diese sei zudem sehr vage und unpräzise geblieben, was die chirur gischen Interventionen betreffe , und habe in keiner Verfügung erwähnt, wie viele Operationen sie von ihm verlange. Aufgrund der sehr aktiven und ausgeprägten Akne inversa hätte er jedoch mit mindestens 12 chirurgischen Interventionen zu züglich den aus den Rezidiven sowie durch die erhöhte Bewegung hinzukom menden Abszessen rechnen müssen. Dies sei weder zielführend noch zumutbar. Für die Beschwerdegegnerin wäre es ein leichtes gewesen, ihm über eine Verfü gung alle von ihr geforderten chirurgischen Interventionen mitzuteilen. Dies sei leider bis jetzt nicht geschehen (S. 6 unten). 2.4

Strittig und zu prüfen ist somit zunächst, ob die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin am 2. März 2016 auferlegten medizinischen Massnahmen zumutbar sind. Weiter ist zu prüfen, ob er sich diesen entzogen oder widersetzt hat und ob die Renteneinstellung zu Recht erfolgt ist. 3. 3.1

Die Ärzte der Dermatologischen Klinik des Z.___ nann ten im Bericht vom 4. Februar 2014 (Urk. 6/18/8-9) als Diagnose eine Hidradeni tis

suppurativa aller Intertrigines mit Beginn in der Adoleszenz. Diese sei schwer ausgeprägt (Grad II-III). Bisher sei der Patient nie operiert worden. Seine Arbeit als Verkäufer habe er inzwischen mehrfach verloren. Wenn er am Tag mehrere Stunden auf den Beinen sei und herumlauf e, aktiviere sich die Krankheit. Der Patient könne nun auf zwei unterschiedlichen Schienen versuchen weiterzuma chen: Die Biologi k a vom Typ der TNF-alpha -Blocker, allen voran Humira , scheine in etwa 50 % der Patienten gut zu helfen. Eine Garantie gebe es nicht. Die andere Möglichkeit sei der Einsatz von systemischen Antibiotika. Es werde vorgeschla gen, dass der Patient diese Antibiotika-Kur starte (S. 1). 3.2

Im Bericht vom 25. Mai 2014 (Urk. 6/19/6-7) führten die Ärzte des Z.___ aus, die Erkrankung sei für die betroffenen Patienten maximal belastend und beein träch tige praktisch sämtliche Lebensbereiche. Der Beschwerdeführer lenke seine Ag gres sion auf das behandelnde Ärzteteam und sei für konstruktiv gemeinte und realistisch geplante Vorschläge nicht zugänglich (S. 1 oben). Aufgrund der Schwe re des Verlaufs der Hidradenitis

suppurativa werde vorgeschlagen, dass der Beschwerdeführer seine Krankheit unter konservativen Therapiemassnahmen zu nächst beruhige und stabilisiere und danach unter diesen « neoadjuvanten » anti entzündlichen Vorbedingungen alle Fisteln ausnahmslos total-exzidieren lasse (S. 1 f.). Dieser verschliesse sich jedoch einem Gespräch (S. 2). 3.3

Am 11. Juli 2014 (Urk. 6/19/8-9) berichteten die Ärzte des Z.___ , der Beschwerde führer lehne Narbenexzisionen und plastische Rekonstruktionen der Intertrigines sowie den Einsatz von TNF-alpha-Blockern wie zum Beispiel Humira ab (S. 1 unten). Aufgrund seiner grossen Zurückhaltung gegenüber jeglichen Medikamen ten werde stark dazu tendiert, dem Beschwerdeführer die operative Sanierung sei ner Hidradenitis

supparativa in mehreren Etappen zu empfehlen. Beispiels weise könnte in einem ersten Schritt die eine Achsel, in einem zweiten Schritt die andere Achsel operiert und saniert werden, in einem weiteren Schritt die Geni talregion und schliesslich auch die Brustregion (S. 2 Mitte). 3.4

Am 16. Oktober 2014 ( Urk. 6/18/10-11 = Urk. 6/19/10-11) berichteten die Ärzte des Z.___ , Humira komme für den Patienten aufgrund der von ihm gefürchteten Immunsuppression nicht in Frage. Neu interessiere er sich nun ernsthaft für eine chirurgische Lösung (S. 1 unten). Möglich wäre eine Exzision und Anwendung einer lokalen Unterdrucktherapie, gefolgt von einer Spalthautverpflanzung: Start mit der linken Achsel plus prästernal, Fortsetzung mit der rechten Achsel, Fort setzung mit inguinal und perineal

(S. 1 unten ) . Wenn so vorgegangen würde, könne der Beschwerdeführer damit rechnen, innert 6 bis 9 Monaten, innerhalb welcher er mehrmals am Spital hospitalisiert wäre, sämtliche Entzündungsherde ganz in den Griff zu bekommen, so dass höchsten s noch im Randbereich kleinere Abszesse oder Fisteln auftreten würden. Diese Restaktivität wäre im Vergleich zum jetzigen Zustand als gering und nicht-invalidisierend zu erwarten. Ein nor males Berufs- und Privatleben sollte danach wieder möglich sein (S. 2). 3.5

Dr. med. A.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte im Bericht vom 13. Februar 2015 (Urk. 6/18/6-7) aus, in letzter Zeit habe es Thera pieversuche mit Antibiotika und Prednison gegeben, welche eine vorübergehende Besserung, aber keine Heilung der Infektionen mit sich gebracht hätten (Ziff. 1.4). Derzeit sei der Patient ohne Behandlung. Für das vorgeschlagene chirurgi sche Vorgehen (vorstehend E. 3.3 ) könne er sich nicht entscheiden, da er Komplikati onen befürchte (Ziff. 1.5). Der Patient berichte, dass schon geringe körperliche Anstrengungen zu einer Exazerbation der Akne führten. Der erlernte Beruf als Automechaniker sei undenkbar. Der Patient könne sich vorstellen, in einer be hinderungsangepassten Tätigkeit vielleicht zwei bis drei Stunden am Tag zu arbeiten, allenfalls auch im geschützten Rahmen (Ziff. 1.7). Der Patient sei gegen über den aktuellen medizinischen Behandlungsmethoden äusserst skeptisch ein gestellt. Einerseits handle es sich um immunsuppressive Therapien, über welche aber keine eindeutigen Erfolgsberichte vorlägen. Bei den chirurgischen Interven tionen sei bei den grossflächigen Veränderungen, wie sie beim Patienten bestün den, ein erfolgreicher Ausgang fraglich (Ziff. 1.8). Nach sorgfältiger Abklärung einer möglichen Tätigkeit bestünden ärztlicherseits keine Vorbehalte gegenüber einem raschen Wiedereingliederungsversuch (Ziff. 1.9). 3.6

Am 29. Januar 2016 erstatteten Dr. med. B.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , Dr. med. D.___ , Fachärztin für Dermatologie und Venerologie , und Dr. med.

E.___ , Facharzt für Chirurgie, MEDAS

Y.___ , ihr interdisziplinäres Gutachten (Urk. 13).

Im psychiatrischen (S. 6-11) und im internistischen (S. 18-21) Teilgutachten wur den keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt und dem Be schwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 100 % attestiert (S. 11+21). 3.7

Im chirurgisch-unfallchirurgischen Teilgutachten (S. 21-2

5) nannte Dr. E.___ als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine ausgeprägte, sehr fra gile Hidradenitis

suppurativa (Akne inversa ) axillär beidseits, inguinal und ingu inoskrotal beidseits, hier linksseitig akuter Infekt mit Induration, sternal, alte Nar ben im Rückenbereich, unter Prednison und antibiotischer Therapie bislang ohne permanente Heilungstendenz (S. 25) .

Auch bei aktuell relativ stabilen Verhältnissen seitens der Hidradenitis

suppura tiva könne sich der Versicherte kaum adäquat bewegen, schon kleinste Strecken, sei es im Winter oder im Sommer, führten zur Exazerbation der Effloreszenzen, beim Gehen vor allem inguinoskrotal und beim Gebrauch der Arme axillär . Alle Lebenssituationen seien durch die Krankheit beeinträchtigt, einschliesslich Stö rung der Nachtruhe. Aktuell könne kein Fähigkeitsprofil, sei es für die ange stammte Tätigkeit als Mechaniker oder für eine Verweistätigkeit, konstruiert wer den. Der Versicherte sei also sowohl als Automechaniker als auch in einer ideal angepassten Verweistätigkeit im aktuellen Zustand 100 % arbeitsunfähig (S. 25 Mitte).

Der Versicherte sei auf die Mitwirkungspflicht aufmerksam zu machen , es sollten ihm noch einmal alle Vor- und Nachteile einer weiterführenden medikamentösen Therapie erläutert und er sollte auch für eine chirurgische Therapie gewonnen werden. Diese sei sicher gestaffelt durchzuführen, zum Beispiel zu Beginn axillär , bei gutem Resultat respektive guter Abheilung wäre der Versicherte wahrschein lich auch motiviert, die anderen Areale zu operieren. Eine operative Therapie verlange sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen, da es immer langwierige Wund heilungen gebe , teilweise mit Störungen und Nachexzisionen. Eine solche Behandlung dauere bei diesem Versicherten wohl weit über ein J a hr . Sollten alle veränderten Bezirke exzidiert respektive eine stabile Situation erreicht werden können, könnte der Versicherte sehr wahrscheinlich in einer Verweistätigkeit wie der arbeiten, dies eventuell sogar ohne Einschränkungen (S. 25 unten ).

3.8

Im dermatologischen Teilgutachten (S. 26-30) nannte Dr. D.___ als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Akne inversa Stadium III nach Hurley mit flächigem Befall der Axillärregion beidseits, des Prästernal- und oberen me dialen Rückenbereichs, der Leisten sowie des Sakrumareals /oberhalb der Rima ani (S. 29 Mitte).

Gemäss den im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG) publizierten Therapieleitlinien für Hidradenitis

suppurativa

(JDDG, S1-Leitlinie zur Therapie der Hidradenitis

suppurativa / Acne

inversa

Supplement 5 ? 2012, Band 10) werde für das Stadium III nach Hurley die radikale Exzision der betroffenen Areale im reizfrei erscheinenden Fettgewebe, teils bis epifaszial und wenn erfor derlich auch tiefer empfohlen. Dies nach jeweiliger Vorbereitung des Terrains mittels dreimonatiger Antibiotika-Kombination sowie eventuell zusätzlich einer entzündungseinschränkenden Behandlung mittels Adali m umab ( Humira ) von kürzerer Dauer vor dem operativen Eingriff. Diese grossflächigen, bis 1 cm im Gesunden erforderlichen Exzisionen sollten durch plastische Chirurgen erfolgen. Gemäss den genannten Leitlinien sei die Rezidivhäufigkeit , insbesondere nach Exzision der axillären Areale, von 2 . 5 bis 27 % (je nach Studie) akzeptabel. An gesichts der extensiven Einschränkung der Lebensqualität des Versicherten sowie der zahlreichen Komorbiditäten im Verlaufe einer Akne inversa , unter anderem ein Platten- oder Adenokarzinom auf den langjährig entzündlichen Herden, sei dem Versicherten diese Therapie, mindestens vorerst eines axillären Areals, even tuell kombiniert mit der Entfernung der prästernalen Lokalisation , zumutbar. Eine alleinige Behandlung mittels Biologika dürfte in diesem Stadium III nach den genannten Leitlinien weniger erfolgsversprechend sein (S. 28 f. )

Im jetzigen unbehandelten Zustand seien Computerarbeiten, administrative Ar beiten, Telefontätigkeit (Call Center) sowie Tätigkeiten mit geringer körperlicher Belastung, jedoch nur mit sehr eingeschränktem Kundenkontakt ,

möglich, mitt lere oder schwere körperliche Tätigkeiten wie die des Automechanikers hingegen nicht. Nach adäquater, im Wesentlichen chirurgischer Therapie bestehe im Falle eines erfolgreichen Ausgangs derselben die Aussicht darauf, dass der Versicherte in den erwähnten angepassten Tätigkeiten höherprozentig arbeitsfähig werden könnte. Die Tätigkeit als Automechaniker dürfte wegen der zu erwartenden gross flächigen Narben weiterhin deutlich eingeschränkt bis unmöglich sein (S. 29 un ten). In angepasster Tätigkeit bestehe derzeit eine Arbeitsfähigkeit von zirka 30 % . Im Falle eines erfolgreichen chirurgischen Therapieresultates sei eine Stei gerung der Arbeitsfähigkeit auf 80 bis 100 % zu erwarten (S. 30 oben). Um einen Stopp des Nikotinabusus ’ komme der Versicherte nicht herum. Eine Korrektur der Adipositas sei unbedingt anzustreben. Eine adäquatere, hygienischere Wundver sorgung dränge sich auf (S. 30 unten). 3.9

In der interdisziplinären Beurteilung (S. 12-

17) kamen die Gutachter erneut zum Schluss, es sei aus dermatologischer und chirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Automechaniker im unbehandelten Zustand und vermutlich auch im behandelten Status nicht möglich. Eigenartigerweise ver schliesse sich der Versicherte den von den Experten empfohlenen therapeutischen Interventionen mit der Begründung, dass diese sowieso zu nichts führten be ziehungsweise zu viele Nebenwirkungen mit sich brächten. Er sei zudem nicht ein sichtig, dass der als sehr starker Triggerfaktor klassifizierte Nikotinabusus unbe dingt eingeschränkt werden müsse. Auch die Adipositas sollte als weiterer Trig gerfaktor dringend behandelt werden. Jedoch könne die offensichtlich man gelnde Therapiebereitschaft ohne das Vorliegen einer versicherungs psychiatrisch rele vanten Diagnose nicht nachvollziehbar begründet werden. Die gemäss Leit linien empfohlene Therapie mit radikaler Exzision der betroffenen Areale durch plasti sche Chirurgen nach Vorbereitung scheine auch deshalb zumutbar, weil ohne diese Therapie das Risiko von Komorbiditäten wie Platten- oder Adeno karzino men bestehe .

Rein aufgrund der subjektiven Angaben des Versicherten respektive der faktisch ausgeübten Tätigkeiten (Arbeiten zuhause am Computer, Verfassen von Büchern und Tutorials) könne auf eine Arbeitsfähigkeit in Verweistätigkeiten geschlossen werde, die im aktuellen unbehandelten Zustand mindestens 30 % betrage. Im Falle eines erfolgreichen Therapieresultates dürfe eine Steigerung der Arbeitsfä higkeit in einer ideal leidensangepassten Tätigkeit auf zirka 80 % erwartet wer den . Eine effektive und konsequente Behandlung sei gemäss Mitwirkungspflicht zumutbar. Eine Reevaluation werde in zirka 2 Jahren empfohlen (S. 14). 3.10

Dr. med. F.___ , Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 9. Februar

2016 (Urk. 6/49 S. 5 f.) aus, es sei dem Versicherten zu empfehlen, die verlangten Mass nahmen mit einem Arzt seines Vertrauens anzugehen beziehungsweise einzu lei ten. In zwei Jahren werde eine Reevaluation empfohlen. Erwartet werde medi zin theoretisch nach Umsetzung der medizinischen Massnahmen (Rauchstopp, Ge wichtsreduktion und Umsetzen der konservativen und chirurgischen Massnah men) eine Arbeitsfähigkeit von 80 % oder mehr in angepassten, leichteren wech selbelastenden Tätigkeiten.

In ihrer Stellungnahme vom 11. Mai 2016 (Urk. 6/70 S. 3 unten) nach er hobenem Einwand des Versicherten gegen die auferlegte Schade nminderungs pflicht (vgl. Urk. 6/67 ) hielt Dr. F.___ fest, im Gutachten sei nirgendwo darge stellt wor den, dass zum Beispiel chirurgische Massnahmen nicht zielführend seien, im Ge genteil werde sehr wahrscheinlich eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in ange passter Tätigkeit erwartet. Da es sich um Operationen am Integument handle, seien die Operationsrisiken aus Sicht des RAD als klein zu beurteilen. 3.11

Am 26. September 2016 erstellte Dr. A.___ (vorstehend E. 3.5 ) den Behand lungsplan Medizinische Massnahmen zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/89). Darin hielt er einzig fest, er habe mit dem Patienten am 14. September 2016 vereinbart, dass alle sechs Wochen eine Kontrolle des Körpergewichts in der Praxis stattfinde und dieser sich bemühe, seinen Nikotinkonsum einzuschränken. 3.12

Vom 8. September

2017 bis 1. September

2018 lebte der Beschwerdeführer in Zypern (vgl. Urk. 6/96; Urk. 6/117).

A m

22. Mai 2018 (Urk. 6/110) hielt Dr. A.___ fest, der Patient sei anfänglich monatlich und ab April 2017 zweimonatlich zu den vereinbarten Kontrollen er schienen, dies letztmals am 5. September 201 7. Bei einem Ausgangsgewicht im September 2016 von 114,4 kg und einem Zigarettenkonsum von 15 Stück pro Tag habe sich die Situation gebessert, so dass am 5. September 2017 das Körper gewicht noch 94,7 kg betragen habe und der Tageskonsum an Zigaretten auf 10

Stück habe gesenkt werden können. 3.13

Am 26. Dezember

2018 (Urk. 6/123) berichtete Dr. A.___ , die Befunde seien im Vergleich zum vergangenen Jahr praktisch gleich. Herauszuheben sei, dass der Beschwerdeführer einen gänzlichen Tabakrauch-Stopp gemacht habe (Ziff. 1.3). Er erscheine monatlich zu einer Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde. Als einzige Therapie nehme er regelmässig 16 mg Medrol

p.o . ein. Eine andere Be handlung komme für i hn nicht in Frage (Ziff. 3.1). Die von den Dermatologen des Z.___ vorgesehen en chirurgischen und immunsuppressiv systemischen Massnah men lehne der Patient entschieden ab (Ziff. 4.1). Die Belastbarkeit sei durch die Hautirritationen deutlich eingeschränkt, doch sei eine Bildschirmarbeit an einigen Stunden pro Tag wahrscheinlich möglich (Ziff. 4.2). 3.14

Dr. med. G.___ , Facharzt für Chirurgie, RAD, führte in seiner Stel lung nahme vom 21. Januar 2019 (Urk. 6/127 S. 4) aus, da die letzte Messung 15

Mo nate her und damit nicht verlässlich sei, sei unklar, ob die jährliche Reduktion des Körpergewichts um je 8 % pro Jahr gelungen sei. Der Tabak konsum sei zwi schenzeitlich gänzlich sistiert, die hygienischen Auflagen schie nen auch erfüllt zu sein. Einzig die im Gutachten vorgeschlagenen und von den Dermatologen des Z.___ vorgesehenen Massnahmen chirurgisch und immun sup pres siv systemisch lehne der Versicherte entschieden ab. Diese seien jedoch als wichtiger und unab dingbarer Bestandteil der nötigen Behandlung sowie der Schadenminderungs pflicht anzusehen und damit nicht erfüllt. Insgesamt scheine es trotz ausgeblie bener chirurgischer Sanierung zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands gekommen zu sein, so dass eine leichte körperliche Tätigkeit überwiegend im Sitzen mit zeitweise Stehen zu mindestens 50 % zumutbar wäre. Eine Steigerung wäre sicherlich nach einer operativen Sanierung des Integumen tes realisierbar. 3.15

Dr . A.___ (vorstehend E. 3.5 ) führte in seinem Bericht vom 19. Februar

2019 (Urk. 6/126) aus, vor dem Auslandaufenthalt habe das Körpergewicht 96,8 kg be tragen. Wegen Zunahme der Hautabszesse habe der Patient die erwähnte Medrol therapie begonnen und sei mit einem Körpergewicht von 99,6 kg in die Schweiz zurückgekommen. Hier sei dies es trotz allen Bemühungen des Patienten gestie gen. Er berichte nämlich von Verzicht auf jegliche Süssigkeiten und gesüsste Ge tränke. Aber auch eine vegetarische und vegane Kost und glutenfreie Ernährung hätten nicht verhindern können, dass das Körpergewicht auf 100 bis 115 kg an gestiegen sei. Konkret habe dieses am 17. Oktober 2018 110 kg, am 17. Dezember 2018 114 kg, am 16. Januar 2019 118 kg und am 18. Februar 2019 115 kg be tragen. Aus ärztlicher Sicht liege die Ursache der Gewichtszunahme in der an dauernden Medroltherapie . 3. 16

Dr. G.___ vom RAD (vorstehend E. 3. 14 ) führte in seiner Stellungnahme vom 21. März 2019 (Urk. 6/127 S. 5) aus, zwar müssten dem Versicherten die Bemü hungen zur Gewichtsreduktion sowie der erfolgreiche Rauchstopp angerechnet werden, jedoch sei die von ihm einzig akzeptierte pharmakologische Behandlung mit Medrol (Cortison) in dieser Situation kontraproduktiv. Andere im Gutachten empfohlene Behandlungen wie eine pharmakologische Behandlung mit Immun suppressiva / Biotica wie zum Beispiel Humira oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem axillären Areal lehne der Versicherte aber strikt ab. Daher werde empfohlen, von einer nicht erfüllten Schadenminderungspflicht auszuge hen. 3. 17

Im Schreiben vom 23. Juni 2019 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/136) führte Dr. A.___ (vorstehend E. 3. 5 ) aus, die infektiösen Hautveränderungen hätten sich sowohl in der Anzahl wie in der Ausdehnung deutlich verschlechtert. 3. 18

Dr. G.___ (vorstehend E. 3. 14 ) führte in seiner Stellungnahme vom 10. Juli 2019 (Urk. 6/140 S. 4) aus, die geltend gemachte Verschlechterung könne auch als Folge der Verweigerung der im Gutachten als zumutbar erachteten Behand lungs optionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Ge wichtsanstieg gekommen, mit welchem wiederum eine Verschlechterung der Hautsituation mit einer Vergrösserung der befallenen Areale einhergegangen sei. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass, wenn diese Areale adäquat chirurgisch behandelt worden wären, die beschriebene Verschlechterung hätte verhindert wer den können. Diese werde in den eingereichten Unterlagen auch nicht ausrei chend objektiviert. 4. 4.1

Vorab ist festzuhalten, dass zu Recht nicht in Abrede gestellt wurde, dass das Mahn- und Bedenkzeitverfahren k orrekt durchgeführt wurde (Urk. 1 ;

vgl.

Urk. 6/50; Urk. 6/67 -69; Urk. 6/73 ) . 4.2

Der Beschwerdeführer bringt sodann nichts mehr gegen die am 2. März

2016 auferlegte Massnahme einer Nikotinabstinenz vor , welche von ihm in der Zwi schen zeit denn auch erreicht wurde (vgl. vorstehend E. 3. 13 ). Zu Recht aner kannte RAD-Arzt Dr. G.___ sodann, dass die Bemühungen des Beschwerdefüh rers zur Reduktion seines Gewichts zwar nur zwischenzeitlich von Erfolg gekrönt waren, insgesamt jedoch bei Ernährungsumstellung und regelmässigen hausärzt lichen Kontrollen genügend ausfielen (vgl. vorstehend E. 3. 16 ). In Frage stellt d er Beschwerdeführer hingegen die Geeignetheit und Zumutbarkeit der auferlegten medikamentösen und chirurgischen Massnahmen. 4. 3

Das interdisziplinäre Y.___ -Gutachten vom 29. Januar 2016 erfüllt die Voraus setzungen an einen beweiswertigen ärztlichen Bericht (vgl. vorstehend E. 1.8). Ohne Beleg und somit ohne Relevanz bleibt die blosse Behauptung des Beschwer deführers, die Gutachter hätten noch nie eine Akne inversa behandelt (vorstehend E. 2.3). Auf die von den fachärztlichen Gutachtern getroffenen Feststellungen und Beurteilungen kann entsprechend abgestellt werden. 4.4

D ie dermatologische Teilgutachter in

folgte bei ihren Ausführungen betreffend die Therapieoptionen ersichtlicher Weise den im Journal der Deutschen Dermato logischen Gesellschaft (JDDG) publizierten Therapieleitlinien einer deutschen Expertengruppe (vgl. vorstehend E. 3. 8 sowie http://www.klinikum-des sau.de/file admin /user_upload/Haut klinik/JDDG2012-HS-Zouboulis.pdf ) und empfahl ent spre chend die radikale Exzision der von der Akne inversa betroffenen Areale. Es leuchtet ein, dass sie die Rezidivhäufigkeit von 2 . 5 bis 27 % als akzep tabel er achtete. Mit anderen Worten liegt die Wahrscheinlichkeit eines direkten nach hal tigen Erfolges dieser Massnahme bei 73 bis 97 . 5 % , weshalb ohne Weite res gesagt werden kann, dass diese Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlich keit erfolg reich gewesen wäre (vorstehend E. 1.6). Damit stimmig hatten die Fach ärzte des Z.___ bereits im Jahr 2014 vorgeschlagen, die Fisteln nach einer vorgän gigen Be ruhigung und Stabilisierung der Krankheit unter konservativen Thera pie mass nahmen ausnahmslos total-exzidieren zu lasse n , wobei ein etappenweises Vor gehen mit der anfänglichen Ope ration einer Achsel empfohlen wu rde (vorste hend E. 3.2-3). 4.5

Dass die schrittweise operative Exzision somit nicht nur von den neutralen Gut achtern, sondern auch von den behandelnden Ärzten empfohlen wurde, spricht klar für die Zumutbarkeit dieser Massnahme. D ass es sich um einen relativ starken Eingriff in die persönliche Integrität des Beschwerdeführers handelt, ändert hie ran nichts, da der Verzicht auf diese schadenmindernden Vorkehren Rentenleis tungen auslöst (vgl. vorstehend E. 1.6). Denn solange der Beschwerdeführer diese Massnahmen nicht ergreift, ist er in einem Ausmass in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, welches grundsätzlich Anspruch auf eine Rente begründen würde.

So lag der vollen Berentung im April 2015 eine Arbeitsfähigkeit in einer Ver weistätigkeit von maximal 30 % zugrunde, welche bei Umsetzung der Therapie empfehlungen von den Gutachtern auf bis zu 80 bis 100 %

steigerbar erachtet wurde (vorstehend E. 3.6-10). Der Beschwerdeführer ist zudem erst 40 Jahre alt, womit ihm potentiell noch ein rund 25 Jahre dauerndes Erwerbsleben bevorsteht. Eine Linderung der Akne inversa brächte ihm denn auch ein Gewinn an Lebens qualität und verminderte das Risiko von Komorbiditäten (vgl. E. 3.8). Auch konnte er in medizinischer Hinsicht keine triftigen Gründe wie etwa bestehende Vorbelastungen oder Ä hnliches vorbringen, welche gegen ein operatives Vorge hen sprächen. So ist unbelegt und nicht nachvollziehbar, wieso eine chirurgische Intervention nur dann Sinn mache, wenn die Akne i nversa nicht so aktiv sei (vgl. vorstehend E. 2.3). Der Beschwerdeführer übersieht dabei, dass sowohl die Gutachter als auch die behandelnden Ärzte empfahlen, die Krankheit im Vorfeld der Operation zunächst zu beruhigen und zu stabilisieren (vorstehend E. 3.2 und E. 3.8). Die objektiven Operationsrisiken sind zudem gering, da es sich um einen Eingriff am Integument handelt (vgl. vorstehend E. 3.10). Die bestehenden Be denken gegenüber einer operativen Therapie mögen menschlich nachvollziehbar sein, hatte doch auch der chirurgische Teilgutachter festgehalten, dass eine solche sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen verlange (vorstehend E. 3.7) . Sie ent sprechen aber lediglich einer subjektiven Wertung und sind somit unbeachtlich (vorstehend E. 1.7).

Die auferlegte gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn axillär ist nach dem Gesagten in objektiver Hinsicht klarerweise zumutbar.

4.6

Immerhin hatte der Beschwerdeführer gegenüber den behandelnden Ärzten am Z.___ nach anfänglicher diesbezüglicher Gesprächsverweigerung (vorstehend E. 3.2) im Herbst 2014 zumindest vorübergehend ernsthaftes Interesse an einer chirurgischen Lösung signalisiert (vorstehend E. 3.4). Sein Widerstand gegenüber der Einnahme des TNF-alpha-Blockers Humira ist demgegenüber geradezu als kategorisch zu bezeichnen (vgl. E. 3.3, E. 3.4, E. 3.5, E. 3.9, E. 3.13, E. 3.16).

Genau betrachtet war eine langfristige Therapie mit Humira aber ohnehin kein fixer Bestandteil der im März

2016 erteilten Auf lagen, wo verallgemeinernd le diglich hygienische und medikamentöse Massnahmen erwähnt waren. Damit stimmig empfahl der chirurgisch-unfallchirurgische Teilgutachter betreffend eine chirurgische Therapie, den Beschwerdeführer für diese zu gewinnen, während er betreffend eine medikamentöse Therapie lediglich empfahl , dass dem Beschwer deführer noch einmal alle diesbezüglichen Vor- und Nachteile zu erläutern seien (vorstehend E. 3.7). D ie dermatologische Teilgutachter in hatte gar betont, eine alleinige Behandlung mittels Biologika dürfte im Stadium III der Hidradenitis

suppurativa weniger erfolgsversprechend sein als eine chirurgische Therapie. In nerhalb dieser sei vor dem jeweiligen Eingriff das Terrain zunächst mittels drei monatiger Antibiotika-Kombination vorzubereiten. Nur eventuell sei für eine noch kürzere Dauer vor dem Eingriff zu dessen Vorbereitung eine Behandlung mittels Humira vorzunehmen (E. 3.8).

Es könnte daher an sich offenbleiben, ob dem Beschwerdeführer eine Langzeit therapie mit Humira zugemutet werden könnte, da es zur Erfüllung seiner Scha denminderungspflicht zumindest vorerst aus gereicht hätte, wenn er die vorge schlagene gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn axillär angegangen wäre. Dies kann jedoch nicht mehr gelten, sollte der Beschwerdeführer diese in Zukunft angehen und sollte diese wider Erwarten nicht von Erfolg gekrönt sein. Für diesen Fall ist bereits jetzt festzuhalten, dass

– wesentliche zukünftige Ände rungen des Gesundheitszustands vorbehalten - aus analogen Überlegungen (vgl. vorstehend E. 4.5) auch eine Langzeittherapie mit Humira vorliegend als zu mutbar erscheint . Eine solche wurde bereits von den behandelnden Dermatologen ins Spiel gebracht, wobei die Erfolgswahrscheinlichkeit

auf zirka 50 % beziffert wurde (vorstehend E. 3.1). Empfohlen wird sie sodann auch von der vo n

der der matologischen Teilgutachter in referenzierten Expertengruppe im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG, a.a.O. , S10 Ziff. 6.1, S18 Ziff. 6.5). Auch das Bundesgericht erachtet die Einnahme von Humira grundsätz lich als zumutbar (Urteil 9C_194/2019 vom 25. September 2019, E. 4.1.3) und verwies dabei auf E. 3.4.1 des Urteils 8C_625/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3.4.1.: N ach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die fortgesetzte Krankheitsbe handlung, die insbesondere auch die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in aller Regel eine jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung. D azu zählt auch die dauernde Einnahme von ärztlich ver schriebenen Schmerzmitteln, selbst wenn diese mit Nebenwirkungen verbunden ist . 4.7

Der Beschwerdeführer machte nicht nur gegenüber den behandelnden Ärzten und Gutachtern immer wieder deutlich, dass er keine chirurgische Behandlung vor nehmen wolle, er tat dies auch gegenüber der Beschwerdegegnerin jeweils im der rentenzusprechenden und der rentenaufhebenden Verfü g ung vorausgehenden Vo rbescheidverfahren (vgl. Urk. 6/67-68 und Urk. 6/133 ) sowie im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Urk. 1). Dass er sich den auferlegten Massnahmen wi dersetzte und widersetzt, ist somit offenkundig und unbestritten. Angesichts der von der Beschwerdegegnerin referenzierten eindeutigen Empfehlungen im Gut achten betreffend das gestaffelte chirurgische Vorgehen muss ihm klar wider sprochen werden, wenn er geltend macht, die Beschwerdegegnerin sei diesbezüg lich sehr vage und unpräzise geblieben (vorstehend E. 2.3). 4.8

Im Falle einer günstigen Wirkung der angeordneten Massnahmen wäre dem Be schwerdeführer , abgestellt auf das auch diesbezüglich überzeugende Y.___ -Gutachten , ein Pensum von 80 %

in einer behinde rungsangepassten Tätigkeit zu mutbar gewesen (vorstehend E. 3.9). Dementsprechend hätte er ohne Weiteres ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen können (vgl. Urk. 6/48; Urk. 6/139 ).

Darüber hinaus wurde weder etwas vorgebracht noch ist etwas ersichtlich, was das Verschulden des Beschwerdeführers als leic ht oder gar geringfügig erschei nen liesse. Die Rentenaufhebung war deshalb verhältnismässig.

Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

5.

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Ge richts kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest zulegen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 8 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer aufzuerlegen. Zu folge Gewährung der unentgeltliche n Prozessführung sind die Gerichtskosten einst weilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 800 .-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt , zufolge Ge währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBoller