IV.2019.00870

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2019.00870

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber P. Sager Urteil vom 1 7. Juni 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli Anwaltskanzlei Reto Zanotelli Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1958, war in den Jahren 2009 bis 2011 als selb ständige Werbeartikelverkäuferin im Aussendienst tätig ( Urk. 6 /4 Ziff. 6.3). Unter Hinweis auf eine Diskushernie, eine Spinalkanalverengung sowie eine künstliche Bandscheibe meldete sich die Versicherte am 2. April 2013 bei der Invalidenver sicherung zum Leistungsbezug an ( Urk. 6 /4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab, zog Akten des Krankentaggeldversicherers bei ( Urk. 6 /11) und holte ein internis tisch-rheumatologisches Gutachten ein, das am 2 8. Aug ust 2014 erstattet wurde ( Urk. 6 /38).

Nach ergangenem Vorbescheid ( Urk. 6 /45) sprach die IV-Stelle mit Verfügung vom 7. Juli 2015 der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 70 % eine ganze Rente ab 1. Oktober 2013 bis 3 0. April 2014 zu ( Urk. 6 /81-85).

Die von der Versicherten am 1 4. August 2015 dagegen erhobene Beschwerde ( Urk. 6 /3-18) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 1. Dezember 2015 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese hinsichtlich der seit April 2015 dokumentierten neuen medizinischen Tatsachen die erforder lichen Abklärungen treffe und über den Anspruch einer Rente ab April 2015 neu verfüge. Im Übrigen wies das Gericht die Beschwerde ab ( Urk. 6 /105; Prozess Nr. IV.2015.00799). Die dagegen von der Versicherten am 2. Februar 2016 erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Urteil vom 1 6. Juni 2016 ab (Urteil 8C_102/2016). 1.2

In Nachachtung des Bundesgerichtsurteils gab die IV-Stelle unter anderem beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) eine psychiatrische und orthopädische Untersuchung in Auftrag (Untersuchungsberichte vom 1 3. April 2017; Urk. 6 /142, Urk. 6 /143). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren ( Urk. 6 /156; Urk. 6 /168) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Dezember 2017 einen über die befristet bis 3 0. April 2014 gesprochene Rente hinausgehende n

Renten anspruch ( Urk. 6/173 ).

Die von der Versicherten am 1 1. Januar 2018 dagegen erhobene Beschwerde ( Urk. 6/178/3-13) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 8. Januar 2019 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese zusätz liche psychiatrische Abklärungen in Form eines externen Gutachtens vornehme ( Urk. 6/191). 1.3

Die IV-Stelle teilte der Versichert en daraufhin mit Mitteilung vom 1 5. Juli 2019 mit, es werde eine psychiatrische Begutachtung bei Dr. med. Y.___ , Z.___ , erfolgen ( Urk. 6/197). Am 2 6. Juli 2019 und am 2 5. September 2019

wendete

die Versicherte gegenüber de r

IV-Stelle

ein , es sei ein interdisziplinäres orthopä disches, neurologisches und psychiatrisches Gutachten zu veranlassen ( Urk. 6/200 /1-2 = Urk. 6/201/1-2, Urk. 6/207/1-2 = Urk. 6/209/1-2 ). Die IV-Stelle teilte der Versicherten mit Schreiben vom 3. Oktober 2019 mit, dass sie aus genannten Gründen an der monodisziplinären Begutachtung festhalte und über dies aus Kapazitätsgründen einen neuen Gutachter vorschlage ( Urk. 6/211). Mit Mitteilung vom 3. Oktober teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, es werde eine psychiatrische Begutachtung bei Dr. med. A.___ , Zürich, erfolgen ( Urk. 6/212), worauf die Versicherte am 2 8. Oktober 2019 erneut am Antrag auf Anordnung eines interdisziplinäre n Gutachten s festhielt ( Urk. 6/216/1-2).

Mit Verfügung vom 4. November 2019 ( Urk. 6/ 219 = Urk.

2) hielt die IV-Stelle a n der monodisziplinären Begutachtung fest. 2.

Gegen die Verfügung vom 4. November 2019 ( Urk.

2) erhob die Versicherte am 3. Dezember 2019 Beschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, ein polydisziplinäres orthopädisches, rheumatologisches, neurologi sches und psychiatrisches Gutachten zu veranlassen ( Urk. 1 S. 2 oben ).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Januar 2020 ( Urk. 5 ) die A bweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführer in am 3 1. Januar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Bei der angefochtenen Verfügung vom 4. November 2019 ( Urk.

2) handelt es sich um eine verfahrensleitende Verfügung, mit welcher die IV-Stelle an der psychi atrischen Begutachtung festhielt. Da sie das Administrativverfahren nicht abschliesst, handelt es sich um eine Zwischenverfügung. 1.2

Zwischenverfügungen können gemäss Art. 55 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 und Art. 46 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren ( VwVG ) bei Bejahung eines nicht wieder gutzumachenden Nachteils ( Art. 46 Abs. 1 lit . a VwVG ) unter Erhebung aller gesetzlich vorgesehenen Rügen rechtli cher und tatsächlicher Natur angefochten werden. Bei der Beurteilung des Merk mals des nicht wieder gutzumachenden Nachteils im Kontext der Gutachten anordnung fällt gemäss der Rechtsprechung (BGE 137 V 210 E. 3.4.2.7) ins Gewicht, dass das Sachverständigengutachten im Rechtsmittelverfahren mit Blick auf die fachfremde Materie faktisch nur beschränkt überprüfbar ist. Mithin kommt es entscheidend darauf an, dass qualitätsbezogene Rahmenbedingungen durchgesetzt werden können. Greifen die Mitwirkungsrechte erst nachträglich bei der Beweiswürdigung im Verwaltungs- und Beschwerdeverfahren -, so kann hie raus ein nicht wieder gutzumachender Nachteil entstehen, zumal im Anfech tungsstreitverfahren kein Anspruch auf Einholung von Gerichtsgutachten besteht. Hinzu kommt, dass die mit medizinischen Untersuchungen einhergehen den Belastungen zuweilen einen erheblichen Eingriff in die physische oder psy chische Integrität bedeuten. Aus diesen Gründen ist gemäss der Rechtsprechung die Eintretensvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils für das erstinstanzliche Beschwerdeverfahren zu bejahen, zumal die nicht sachgerechte Begutachtung in der Regel einen rechtlichen und nicht nur einen tatsächlichen Nachteil bewirken wird (vgl. auch BGE 138 V 271 E. 1.2.1 bis E. 1.3). 1.3

Das Bundesamt für Sozialversicherungen hat im hier anwendbaren Kreisschrei ben über das Verfahren in der Invalidenversicherung ( KSVI, gültig ab 1. Januar 2010, Stand 1. Januar 201 8 ) festgehalten, wie bei der Auftragsvergabe von mono- oder bidisziplinären Gutachten vorzugehen ist (KSVI Rz 20 76 ). Danach hat die IV-Stelle der versicherten Person eine Mitteilung zuzustellen, welche die Art der Begutachtung und den Namen sowie den Facharzttitel der mit dem Gut achten beauftragten Person bzw. Personen festhält. Mit der Mitteilung ist der Fragenkatalog zuzustellen und die versicherte Person ist auf die Möglichkeit hin zuweisen, Zusatzfragen einreichen zu können. Für die Erhebung von Einwänden sowie für die Einreichung von Zusatzfragen ist der versicherten Person sodann eine Frist von zehn Tagen einzuräumen. Als zulässige Einwände kann die versi cherte Person beispielsweise geltend machen, dass die begutachtende Person ein persönliches Interesse in der Sache hat oder aus anderen Gründen in der Sache befangen ist, es ihr an der nötigen Fachkompetenz fehlt oder ein Gutachten aus einer anderen medizinischen Fachrichtung notwendig ist. 1.4

Bei mono- und bidisziplinären Gutachten ist gemäss bundesgerichtlicher Recht sprechung im Falle aller zulässigen Einwendungen konsensorientiert vorzugehen. Erst wenn eine Einigung ausbleibt, ist eine Zwischenverfügung über die Beweis vorkehr an sich (Notwendigkeit einer Begutachtung, Beschränkung auf ein oder zwei Fachdisziplinen, Bezeichnung der Disziplin) und die Person des Gutachters beziehungsweise der Gutachter zu erlassen (BGE 139 V 349 E. 5.2.2.3). Mit ande ren Worten ist ein Einigungsversuch zu unternehmen, sobald ein zulässiger Ein wand erhoben wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2013 vom 6. Sep tember 2013 E. 2.3). Ein Einigungsversuch setzt voraus, dass ein (mündlicher oder schriftlicher) Austausch zwischen der IV-Stelle und der versicherten Person statt findet. Dieser Austausch muss in den Akten hinterlegt sein. Wird keine Einigung gefunden, erlässt die IV-Stelle eine Zwischenverfügung (KSVI Rz

2076 Ziff. 9-10 ).

Wenn die versicherte Person eine polydisziplinäre Begutachtung verlangt, die IV-Stelle aber ein mono- oder bidisziplinäres Gutachten für angezeigt hält, legt die IV-Stelle die medizinischen Gründe für ihre Wahl in einer Zwischenverfügung dar (KSVI Rz 2076 Ziff. 12 mit Hinweis auf BGE 139 V 349 E. 3.2). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Zwischenverfügung ( Urk.

2) an der geplanten psychiatrischen Abklärung fest, da keine Hinweise auf eine wesentliche Veränderung des somatischen Gesundheitszustands bestünden (S. 2 f.). 2.2

Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführer in im Wesentlichen auf den Standpunkt ( Urk. 1), eine Verschlechterung des somatischen Gesundheitszustands mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei ausgewiesen und durch mehrere Fachärzte festgestellt worden (S. 6 unten), weshalb zur gerichtlich angeordneten psychiatrischen Abklärung zusätzlich orthopädische, rheumatologische sowie neurologische Abklärungen angezeigt seien (S. 7). 2.3

Strittig und zu prüfen ist , ob die Beschwerdegegnerin zu Recht an der monodis ziplinären Begutachtung der Beschwerdeführerin festgehalten hat oder ob zur Beurteilung des Gesundheitszustands weitere Fachdisziplinen notwendig sind. 3. 3.1

Dr. med.

B.___ , Fachärztin für Rheumatologie und für Allge meine Innere Medizin, nannte im internistisch-rheumatologischen Gutac hten vom 2 8. August 2014 ( Urk. 6 /38) als rheumatologische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine verminderte Belastbarkeit und Beschwerden der Lenden wirbelsäule ( LWS ) bei Status nach vier lumbalen Operationen (S. 38): - 2 5. April 2012: mikrochirurgische Dekompression L5/S1 links wegen lumboradikulärem Syndrom S1 links bei medio-lateraler Diskushernie L5/S1 links und - 1 1. Oktober 2012: Diskektomie L5/S1 mit ventraler Spondylodese L5/S1 und - 1 3. Juni 2013: dorsale Spondylodese L4 bis S1 mit Schraubenfehllage L4 rechts mit Fussheberparese M4-5 rechts mit Repla t zierung der Schraube L4 rechts am 1 8. Juli 2013 und deutlichen Verbesserung der Fusskraft rechts und - bildgebend guten postoperativen Verhä ltnissen bei diskreter epifusio neller Stenose L3/4, leichter Verengu ng der Recessi laterale L4 beid seits sowie kleine Diskushernien L3/4 links und L4/5 rechts mit leichter Ein en gung der Neuroforamen L3/4 links und L4/5 rechts ohne Kompres sion neuraler Strukturen (MRI Juni 2014 und Röntgen Februar 2014)

Zusammenfassend kam sie zum Schluss, dass bei der Beschwerdeführerin struk turelle Veränderungen im Bereich der LWS bestehen würden, die ihre Leistungs fähigkeit einschränken würden. Eine angepasste Tätigkeit könne sie jedoch zu 100 % ausüben (S. 39 unten). Die Beschwerdeführerin könne Lasten bis 10 kg heben oder tragen, was einem leichten Belastungsprofil entspreche (S. 41 oben). Im Medikamentenspiegel habe trotz gegenteiliger Angaben keine Schmerzmittel einnahme nachgewiesen werden können (S. 39).

Zum Verlauf der Arbeitsunfähigkeiten führte sie aus, dass die Beschwerdeführerin vom 2. April 2012 bis 3 1. Oktober 2013 in jeglicher Tätigkeit zu 100 % arbeits unfähig gewesen sei. Ab 1. November 2013 habe sie eine angepasste Tätigkeit zu 30 % ausüben können, mit rascher Steigerungsmöglichkeit. Ab dem 1 9. Januar 2014, somit spätestens sechs Monate nach der letzten lumbalen Operation am 1 8. Juli 2013, sei sie in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 100 % arbeitsfähig gewesen (S. 42 oben, S. 43 unten). Vom 8. Juli bis 1 2. August 2014 sei

sie auf grund einer Perikarditis wiederum in jeglicher Tätigkeit arbeitsunfähig gewesen (S. 42 oben, S. 44 oben).

Schliesslich hielt die Gutachterin fest, dass sie aufgrund des aktuellen absoluten Sportverbots auf die Durchführung der am 1 5. September 2014 geplanten Eva lu ation der funktionellen Leistungsfähigkeit verzichtet habe. Aufgrund der ein deu tigen Befunde und Unterlagen habe sie di e Leistungsfähigkeit dennoch beur teilen können (S. 44 unten). 3.2

Dr. med.

C.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie, nannte in seiner orthopädischen Beurteilun g vom 2 3. Dezember 2014 ( Urk. 6 /59 ) die folgenden Diagnosen (S. 5 Ziff. 9): - globale Insuffizienz der Wirbelsäulenmuskulatur und chronisches Schmerzsyndrom lumbal nach vier Eingriffen L4-S1 - degenerative LWS-Veränderungen mit grenzwertigem Spinalkanaldurch messer L3/4 und Spondylarthrose L2/3 und L3/4 (sogenannt kleine Insta bilitätszeichen) - leichte globale Parese rechtes Bein für Hüftflexion, Extension, Abduktion und Dorsalextension Fuss rechts (PD Dr.

D.___ , FMH Neurologie) - Hypästhesie, Dysästhesie links im S1 Gebiet - Status nach Replatzierung Schraube L4 rechts 1 8. Juli 2013 - Status nach dorsaler Spondylodese L4-S1 mit transpedikulärer Fixation L4, L5 und S1 sowie interkorporeller Abstützung transforaminal links mit Trabecular

metal Cage 1 3. Juni 2013 - Status nach ventraler Diskektomie und Spondylodese L5/S1 mit Synfix mit ChronOs und Putty 1 2. Oktober 2012 - Status nach Mikrodiskektomie L5/S1 links 2 5. April 2012 - leichte Epikondylitis humeri radialis rechts - Status nach Excision eines Mammatumors 1985

Bei dem von der Beschwerdeführerin angeregte n Gutachten gehe es um die noch malige Evaluation der Arbeitsunfähigkeit. Di e von der Beschwerdeführerin gemach ten Angaben, dass sie etwa eine halbe Stunde aktiv sein könne und dann wieder Positionswechsel, Ruhe oder Übungen durchführen müsse, seien plausibel und erachte er als korrekt (S. 5 unten). Seiner Einschätzung nach sei die von Dr. E.___ attestierte Arbeitsfähigkeit von 40 % realistisch, korrekt und wahr scheinlich auf die nächsten Monate nicht veränder bar (S. 6 oben). Eine selbstän dige Tätigkeit mit individuellem Gestalten des Tagesablaufes sei bereits der ideal angepasste Zustand und etwas noch Angepassteres sei nicht vorstellbar. Man könne lediglich noch die Koffer oder die Auswahlsendungen, die die Beschwer de führerin bei ihrer Arbeit mitnehme, im Gewicht reduzieren, dann hätte sie aber wieder nicht mehr die gleiche Qualität in ihrer Kollektion und dies wäre beruflich keine Verbesserung (S. 6 Mitte). Die Begrün dungen im rheumatologischen Gut ach ten würden nicht dem klinischen Alltag entsprechen, weshalb er sich der Mei nung von Dr. E.___ anschliesse, dass die Beschwerdeführerin im Moment min destens 50 bis 60 % arbeitsunfähig sei (S. 7 unten). 3.3

Dr. med. E.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, berichtete am 1. April 2015 ( Urk. 6 /66) neu von zervi kalen Schmerzen und beidseitigen Rotationseinschränkungen und attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 3.4

Die Ärzte des F.___ b erichte ten nach radiologischer Untersu chung und MRI der Halswirbelsäule ( HWS ) am 2 9. April 2015 ( Urk. 6 /67) von zervikalen Rückenschmerzen mit vermehrten muskulären Triggerpunkten sowie muskulären Verspannungen und Myogelosen . Die Einschränkung der Beweglich keit im Bereich der HWS sei im Rahmen der muskulären Dysbalance sowie der Haltungsin suffizienz zu bewerten. Zudem seien in den konventionell-radiologi schen Bildern der HWS eine Verschmälerung des Intervertebralraumes auf meh reren Etagen, vor allem C4/5 und C5/6, sowie spondylophytäre Anbaute ventral seitig und gene ralisierte Unkarthrosen festgestellt worden. Im MRI der HWS habe sich eine dorsalseitige Diskushernie auf mehreren Höhen mit foraminaler Einen gung vor allem rechts sowie auch links gezeigt. Die radiologischen und klinischen Befunde würden eine degenerative sowie foraminale E inengung und Affektions-Kompres sion der Nervenwurzel, vor allem C5 und 6 rechts, aber auch C7 links zeigen (S. 3 Mitte f.). Anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung würden keine Hinweise für eine entzündlich rheumat ische Erkrankung aus dem Formen kreis einer Kollagenose, einer Spondylarthritis oder einer Arthri tis/Polyarthritis bestehen (S. 3 unten). 3.5

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) ber ichtete am 2 9. Juni 2015 ( Urk. 6 /76) von einer weiteren Operation und legte den en tsprechenden Bericht bei ( Urk. 6 /77). In einem weiteren Ber icht vom 1 1. August 2015 ( Urk. 6 /90) nannte er als Dia gnose einen Status nach Spondy lodese C4/5 und C5/6 am 2 9. Juni 2015 und berichtete von einem ordent lichen Verlauf.

Mit einem weiteren Bericht gleichen Datums ( Urk. 8/15) führte er alle von ihm seit Beginn der Behandlung attestierten Arbeitsunfähigkeiten auf: 100 % vom 1 0. Oktober 2012 bis 2. Januar 2013, 60 % am 3. Januar 2013, 100 % vom 4. Januar bis 3 0. Oktober 2013, 70 % vom 1. November bis 1 0. Dezember 2013, 50 % vom 1 0. Februar bis 2 8. März 2014, 60 % vom 2 9. März 2014 bis 3 1. März 2015 sowie 100 % vom 1. April bis 2 9. September 2015.

Im Ber icht vom 1 1. August 2015 ( Urk. 6 /93/60) führte Dr. E.___ aus, vonseiten der rechtsseitigen Brachialgie gehe es der Beschwerdeführerin deutlich besser, sie sei hier praktisch beschwerdefrei. Links habe sie noch etwas ausstrahlende Schmerzen im Schulterbereich, gebessert hätten sich die neuralgieformen Schmerzen im vorderen Halsdreieck und in der linken Gesichtshälfte. Sporadisch würden Kribbelparästhesien im Daumen links auft reten. Es bestehe ein ordentli cher Verlauf nach dem Eingriff. Bis zur Verlaufskontrolle in sechs bis acht Wochen bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.

Am 3 0. September 201 5 berichtete Dr. E.___ ( Urk. 6 /99) von einem stabilen Verlauf mit Tendenz zur Besserung. Die Beschwerdeführerin berichte, dass die neurogenen Schmerzen im linken Halsdreieck sowie die abstrahlenden Schmer zen in den linken Arm deutlich gebessert hätten. Rechts habe sie bei gewissen Bewegungen in der Schulter noch Schmerzen. Insgesamt berichte sie eher über etwas weniger Schmerzen, obwohl bei stereotypen Haltepositionen die Schmer zen im Schultergürtel sofort wieder auftreten würden. Die Beschwerdeführerin solle jetzt stundenweise mit der Arbeit beginnen (20 – 30 % ).

Am 8. Januar 201 6 berichtete Dr. E.___ ( Urk. 6 /106) von einem im Vergleich zur letzten Kontrolle praktisch stabilen Verlauf, ohne wesentliche Verbesserung der Gesamtsituation. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie nach wie vor, hauptsächlich im Bereich des linken Oberarms sowie am Übergang zur linken Schulter, Schmerzen habe. Gelegentlich habe sie auch Kribbelparästhesien im Bereich des Handrückens links. Rechts seien die Schmerzen nicht so stark. Der Verlauf sei sehr wechselnd. Körperliche Anstrengungen, wie längeres Zug- oder Autofahren, sei nicht gut, die Schmerzen würden dabei verstärkt und sie müsse sich dann zur Erholung hinlegen. Eine Verlaufskontrolle sei in drei Monaten geplant. Bei zunehmenden oder gleichbleibenden Beschwerden würde er eine neue Bildgebung mittels CT und Magnetresonanz empfehlen. Die Arbeitsfähigkeit müsse er bei 20 - 30 % belassen.

Im Bericht vom 8. April 2016 führte Dr. E.___ ( Urk. 6 /114) aus, aufgrund der persistierenden Beschwerden müsse eine Magnetresonanz- und CT-Abklärung der HWS zum Ausschluss einer Auslockerung sowie zum Ausschluss einer progre dienten Einengung des Spinalkanals oberhalb der Spondylodese veranlasst wer den. Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie , seit sie keine physiotherapeuti schen Massnahmen mehr habe, wiederum vermehrte Spannungsschmerzen am zervikothorakalen Übergang habe. Sie habe auch immer wieder Kopfschmerzen. Sie könne nur wenig arbeiten und besuche ein bis zwei Kunden pro Woche.

Nach durchgeführten Magnetresonanz- und CT-Abklärung führte Dr. E.___ im Be richt vom 2 8. April 2016 ( Urk. 6 /115) aus, klinisch habe die Beschwerdeführe rin chronifizierte Nacken-/Schulterschmerzen beidseits. Morphologisch sei die Spondylodese C4/5 und C5/6 durchgebaut und es würden keine Hinweise für eine persistierende Neurokompression vorliegen, ausser der grenzwertigen Einengung des Neuroforamens C6/7 links. Aus chirurgischer Sicht könne die Situation für die Beschwerdeführerin nicht verbessert werden, sie müsse weiterhin konservativ mit Akupunktur und allenfalls physiothera peutischen Massnahmen zur Locke rung der Muskulatur therapiert werden. Es bestehe eine 25%ige Arbeitsfähigkeit bis zur nächsten klinischen Kontrolle im Oktober. Dr. E.___ führte im Bericht vom 6. Juli 2016 ( Urk. 6 /125/8) aus, seit der letzten Untersuchung vom 2 2. April 2016 seien neu vo r allem nachts auftretende, quä lende Schmerzen in Seitenlage im oberen L3- Dermatombereich beidseits aufge treten. Im MRI der LWS vom 2 7. Juni 2016 des G.___ habe sich eine stationäre relative Spinalkanalstenose L4/5 sowie unverändert eine kleine, links foraminale Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3 gezeigt. Neu sei eine relative Spinalkanalstenose L2/3 mit Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits rezes sal und gering progrediente Pseudoretrolisthesis L2/3 festgestellt worden. 3.6

PD Dr. med. D.___ , Fachärztin für Neurologie, führte im Ber icht vom 7. Oktober 2016 ( Urk. 6 /127) aus, bei der Beschwerdeführerin liege ein komplexes zervikobrachiales sowie linksbetontes lumbovertebr ales und - spondylogenes Schmerz syndrom nach mehreren wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen vor. Gege n wärtig bestünden anamnestisch und klinisch keine Hinweise auf eine rele vante radikuläre Problematik oder ein myeläres Syndrom. Im Vordergrund stün den muskuloskelettale Mechanismen (S. 1). Entsprechend sei die physiotherapeu tische Übungsbehandlung intensiv weiterzuführen. Wünsc henswert wäre auch eine statio näre muskuloskelettale Rehabilitation, um einen möglichst anhalten den Effekt zu erzielen. Die Arbeitsfähigkeit sei auf 25 % zu schätzen. Hauptsäch lich ein schränkend würden sich derzeit die nuchalen und lumbal linksbetonten Schmerzen auswirken, die nach spätestens dreissig Minuten Sitzen in unverän derter Stellung manifest werden würden. Die 25 % seien realisti sch, sofern sich die Beschwerde führerin selber einteilen könne, was glücklicherweise aufgrund ihrer selbstän digen Tätigkeit möglich sei (S. 2). 3.7

Dr. E.___ führte im Bericht vom 2 5. Oktober 2016 ( Urk. 6 /128) aus, die Beschwer deführerin habe berichtet, dass sie im Frühsom mer wiederum verstärkte, immobi lisierende lumbale Schmerzen gehabt habe und sich kaum mehr habe bewegen können. Die Schmerzen seien linksseitig, ausstrahlend in die Flanke und den linken Oberschenkel gewesen. Daraufhin sei eine Magnetresonanz-Abklärung erfolgt, welche ein Status nach Spondylodese L4 bis S1 sowie neu eine deutliche Bandscheibendegeneration mit Modic -Veränderungen Typ I auf Höhe L2/3 gezeigt habe. Im Verlauf hätten sich die Rückenschmerzen etwas gebessert, beschwerdefrei sei die Beschwerdeführerin jedoch bei weitem nicht. Sie müsse immer wieder Positionswechsel durchführen und länger als eine Stunde Sitzen sei kaum möglich. Von Seiten der HWS hätten sich die Beschwerden nicht gross verändert. Es bestehe weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 25 % . 3.8

Dr. med. H.___ , Facharzt für Anästhesiologie und für Intensivmedizin, führte im Berich t vom 3 0. September 2016 ( Urk. 6 /129 ) aus, er behandle die Beschwer deführerin seit dem 2. August 2016 ( Ziff. 1.2) und nannte als Diagnosen eine chronische Lumboischialgie linksseitig sowie ein chronisches Nacken-/Schulter-/ Armsyndrom linksseitig ( Ziff. 1.1). Eine Prognose könne zum jetzigen Zeitpunkt nicht abgegeben werden ( Ziff. 1.4). Die körperliche Belastbarkeit sei durch oben angegebenes Schmerzsyndrom deutlich eingeschränkt. Die bisherige Tätigkeit sei in einem Teilpensum von 40 % zumutbar. Es bestehe eine deutlich verminderte Leistungsfähigkeit aufgrund des chronischen Schmerzsyndroms ( Ziff. 1.7). 3.9

Dr. med.

I.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte im Ber icht vom 1 3. Januar 2017 ( Urk. 6 /134) aus, er behandle die Beschw erdefüh re rin seit dem 6. September 2016 ( Ziff. 1.2) und führte dazu aus, diagnostisch bestehe eine langjährige chronische Depre ssion schweren Grades mit ausge präg ter Panikstörung, präpsychotischer Desorientier ung, Rückzugsverhalten und Sinn losigkeitsattacken. Der hohe Schweregrad d er Depression ergebe sich einer seits reaktiv aufgrund der tiefgreifenden, für die Beschwerdeführerin in diesem Ausmass nicht fassbaren psychischen Erschütterung und totaler Verwirrung (Des orientierung) durch die somatischen Erkra nkungen‚ andererseits durch Persön lichkeitsanteile tiefster psychischer Entleeru ng und Sinnlosigkeit mit impera tivem Abwehrverhalten zwanghaften hyperaktiven Verhaltens und überhöhten Ansprü chen an die eigene Autonomie. In solch pathologischer und überhöhter Ansprüchlichkeit sei die Patientin Opfer ihrer eigenen Zwänge. Im jetzigen Zeit punkt und auf weiterhin sei die Beschwerdeführerin vom psychiatrischen Gesichtspunkt aus zu 100 % arbeitsunfähig.

Wegen der hohen Bedeutung auto nomer Aktivität könne die Beschwerdeführerin, falls es das Krankheitsgeschehen zulasse, probatorisch zu 25 % Arbeitsversuche un ternehmen. Falls von der Sozi al versicherung weitere Abklärungen gefordert se ien, empfehle sich eine polydis zi plinäre Abklärung ( Ziff. 1.11). 3.10

Dr. med.

J.___ , Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, nannte im psychiatrischen Untersuchungsbe richt vom 1 7. April 2017 ( Urk. 6 /142) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) sowie eine Panikstörung (ICD-10 F41.0). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nan nte sie akzentuierte Persönlich keitszüge mit histrionischen Anteilen (ICD-10 Z73.1). In Bezug auf die bisherige Tätigkeit bestünden aufgrund des Krankheit sempfindens/Schmerzen leichtgra dige Einschränkungen der Anpassung an Regeln und Routinen, mittelgradige Ein schränkung der Flexibilität, mittelgradige Einsc hränkungen der Durchhaltefä hig keit bei Dekonditionierung , mittelgradige Einschränkung der Fähigk eit zu aus ser beruflichen Aktivitäten und leichtgradige Einschränkungen der Wegefähigkeit (S. 8 unten f.). Aus psychiatrischer Sicht entspr eche das Belastungsprofil demje nigen der bisherigen Tätigkeit. Aus psychiatrische r Sicht bestehe keine Arbeits un fähigkeit. Ob zu Beginn der psychiatrischen Behandlung im September 2016 eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer möglicherweise schweren depressiven Episode bestanden habe, könne aktuell nicht beurteil t werden. Die depressive Sympto matik habe sich offenbar gebessert, trotz ke iner oder unzureichender antide pressive r Medikation. Bei adäquater verhaltenstherapeutischer Behandlung seien Panikstörungen gut behandelbar. Zusammenfassend kam Dr. J.___ zum Schluss, dass kein langanhaltender Gesundheitsschaden ausgewiesen sei (S. 9). 3.11

Med. pract . K.___ , Fachärztin für O rthopädische Chirurgie und Trau matologie des Bewegungsapparates, RAD, nannte im orthopädischen Untersu chungs be richt vom 1 3. April 2017 ( Urk. 6 /143) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Bewegungs- und Belastungseinschränkung der LWS bei Status nach Spondylodese L4/S1 (im MRI epifusionale Degenerationen) sowie eine Bewegungs- und Belastungseinschränku ng der HWS bei Status nach Spon dylodese C4/5 und C5/6 am 2 9. Juni 2015.

In Zusammenschau aller vorliegenden Befunde sei festzustellen, dass zirka im April 2015 neu ein Schmerzsyndrom des rechten Armes aufgetreten sei. Dr. E.___ habe daraufhin die Indikation zur Operation gestellt und habe am 1 1. August 2015 feststellen können, dass die r echtsseitigen Armschmerzen abge klungen seien. Dies sei auch weiterhin der Fall. Es bestünden keine Schmerzen in den Armen und keine wesentlichen Schm erzen der HWS bei der Bewegungs prü fung. Die HWS sei in ihrer Beweglichkeit insbesondere für die Seitneigung ein geschränkt, die Reklination sei frei, es be stehe eine mässige Inklinations ein schränkung (S. 9 unten). Hinweise auf radikuläre Symptome der HWS würden sich aktenkundig mindestens seit August 2015 und auch bei der heutigen Unter suchung nicht finden. Im Bereich der LWS finden sich ebenfalls keine radi kulären Symptome. Die Zeichen nach Lasègue

und Bragard seien negativ, moto rische Ausfälle würden nicht bestehen. Einzig im Einbeinstand links finde sich eine leichte Unsicherheit. Die bei der Untersuchung demonstrierten Kraftverluste im linken Arm und linken Bein seien nicht objektivierbar. Es fänden sich keine wesentlichen Umfangsdifferenzen an Arme n und Beinen. Es würden Inkonsi sten zen bestehen. Während im Liegen bei der Kraftprüfung eine fast vollständige Parese der Fussheber und -senker links bestehe, sei der Zehen - und Fersenstand mit Last des Körpergewichts möglich. Ebenso sei die Funktion der linken Hand im spontanen Verhalten ungestört.

Es sei insbesondere darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführerin angegeben habe, ihre Schmerzmedikation am Tag der Untersuchung vergessen zu haben. Die Untersuchungsbefunde hätten also ohne Einfluss von Schmerzmitteln erhoben werden können. Gegenüber dem von Dr. B.___ im Gutachten vom 2 8. August 2014 erhobenen Befund sei eine deutliche Besserung der LWS-Beweglichkeit ein getreten. Während Dr. B.___ eine Bewegungseinschränkung von 2/3 in allen Ebenen festgestellt habe, fänden sich heute nur noch mässige Einschrän kungen. Im Bereich der HWS bestünden Einschränkungen der Beweglichkeit, die zum Zeit punkt des Gutachtens nicht vorgelegen hätten, die jedoch keine schwer wiegende Funktionsminderung nach sich zieh en würden. Hinweise auf neurolo gische Aus fälle fänden sich weder an den obe ren noch an den unteren Extremi täten. Aus medizinischer Sicht könne angenommen werden, dass mit Beginn der HWS-Beschwerden im April 2015 bis zur Nachbehandlung der Operation eine vorüber gehende Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. Am 3 0. September bestehe akten kundig im Wesentlichen bereits der heutige Befund, die Röntgenkontrolle des Operationsergebnisses sei regelrecht gewesen.

Aus versicherungsmedizinischer Sicht wäre anhand der heutigen Untersuchung und anhand der Aktenlage eine stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten ab dem 1. Oktober 2015 bis sechs Monate postoperativ möglich gewesen. Aufgrund der weiterhin bestehenden Degenerationen der HWS und LWS und aufgrund der Spondylodese in mehreren Abschnitten der Wirbel säule könne von einem erhöhten Pausen- un d Erholungsbedarf auch bei ange passter Tätigkeit von einer halben Stunde pro Halbtag ausgegangen werden. Damit ergebe sich aus versicherungsmedizinischer Sicht: Beginn der stufenweisen Steigerung der Arbeitsfähigkeit am 1. Oktober 201 5 mit 30 % bis zu einer Arbeits fähigkeit von 85 % angepasst ab dem 1. Janua r 201 6. Zur Prognose sei festzu stellen, dass die derzeit geklagten nächtlichen Beschwerden aus medizini scher Sicht unspezifisch seien. Hinweise auf eine klinische Relevanz der im MRI beschriebenen Spinalstenose L2/3 würden sich nicht finden. Daher sei nicht zu erwarten, dass eine operative Verlängerung der lumbalen Spondylodese bis L2 oder eine zweite Spondylodese L2/3 zu einer Besserung des Beschwerdebildes oder der Funktion der LWS führen werde (S. 10 ). Anhand der vorliegenden medi zinischen Berichterstattung und der körperl ichen Untersuchung sei ein soma tischer Gesundheitsschaden ausgewiesen, der die Arbeitsfähigkeit beein trächtige (S. 10 unten). In angepasster Tätigkeit mit körperlich leichter wechsel belastender Tätigkeit, ohne regelmässige Hebe- und Tragebelastungen über 10 kg, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne häufiges Treppensteigen, ohne häufige wirbelsäulenbelastende schultergürtelbelastende A rbeiten sei eine 85%ige Arbeits fähigkeit seit 1. Januar 2016 gegeben (S. 11 oben). 3.12

Dr. I.___ (vorstehend E. 3.9) nahm mit Schreiben vom 9. Juni 2017 ( Urk. 6 /150) zum psychiatrischen RAD-Untersuchungsbericht Stellung und erachtete die RAD-Beurteilung aus näher dargelegten Gründen (vgl. S. 2-5) als nicht nach - vollziehbar und nicht vertretbar. Er stelle fest, dass die Berichte beider Untersucherinnen wenig auf die regelmässig und in hoher Freq uenz sich kumulierenden und exa zer bierenden Schmerzzustände eingehen würden. Di ese würden einem circulus

viti o sus mit gegenseitigen Verstärkereffekten von s omatischen Beschwerden, körper li chen und psychischen Spannungszuständen un d äusseren und inneren Zusam men brüchen entsprechen, die derart prekär seien und die das somatische und psychische Gleichgewicht in existenzieller Gefährdung unterminieren würden. Es sei für ihn als behandelnder Arzt auch nicht nachvollziehbar, weshalb die IV die Beschwerdeführerin mit ihren multiplen B eschwerden noch nicht polydiszi plinär begutachtet habe. Ein solche Begutachtun g sei aus ärztlicher Sicht drin gend geboten (S. 6). 3.13

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) nahm mit Sch reiben vom 1 2. Juli 2017 ( Urk. 6 /153 = Urk. 6/177 = Urk. 6/178/17 ) Stellung zum orthopädischen RAD-Untersuchungsbericht und führte aus, er könne die Beurteilung der Versiche rungsärztin in keiner Art und Weise nachvollziehen. Die Beurteilung stütze sich auf Anamnese, Aktenlage und klinische Befunderhebung. Dabei werde ohne Argumentation und ohne eigentliche Begründung eine stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit definiert. Es würden von einem erhöhten Pausen- und Erho lungsbedarf in angepasster Tätigkeit sowie von einer halbe Stunde Ruhe pro Halbtag ausgegangen. Die angepasste Tätigkeit werde weder umschrieben, noch werde sie anhand von anerkannten Assessments (z.B. EFL nach Isernhagen) beurteilt. Es gelte heute als versicherungsmedizinischer Standard in komplexen Fällen, die Arbeitsfähigkeit nicht nur auf anamnestische, klinische und bildge bende Daten zu stützen. Aus seiner Sicht sei eine Beurteilung der Ressourcen der Beschwerdeführerin ohne strukturierte Assessment-Abklärung nicht möglich und werde der Beschwerdeführerin nicht gerecht. Diese Abklärungen seien daher zwingend zu fordern.

Dr. E.___ berich tete am 1 8. Oktober 2017 ( Urk. 6 /161) von einer massiven Lumboischialgie links.

Im Ber icht vom 1. November 2017 ( Urk. 6 /164) berichtete Dr. E.___ von einem MRI vom 2 0. Oktober 2017, welches im Vergleich zu den Vorbildern identische Verhältnisse zeige.

Im Beric ht vom 2 3. November 2017 ( Urk. 6 /171) führte Dr. E.___ schliesslich aus, dass sich die Beschwerden etwas beruhigt hätten, die Wirbelsäule sei in Inklination eingeschränkt, der Finger-Boden-Abstand betrage 20 cm und beim Aufrichten führe die Beschwerdeführerin wegen der Schmerzprovokation eine Ausweichbewegung aus. Die Seitneigung sei beschwerdefrei. 3.14

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) f ührte im Bericht vom 1 2. April 2018 ( Urk. 6/182 = Urk. 6/185 = Urk. 6/187/3 ) aus, im Vergleich zu den postoperativen HWS-Bildern zeige sich eine beginnende Anterolisthese von C6 auf C7 von zirka 3 mm. Die Spondylodese C4/5 und C5/6 sei durchgebaut. Das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert. Sie habe nach wie vor chronifi zierte Schmerzen zervikal und lumbal. Morphologisch zeige sich eine eindeutige Verschlechterung der HWS, indem nun eine Anterolisthese von C6 auf C7 vor liege. Seiner Ansicht nach könne die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht gesteigert werden und bleibe bei 25 % .

Am 2 6. April 2019 berichtete Dr. E.___ ( Urk. 6/194) von einer Verlaufskon trolle und führte aus, dass sich die Gesamtsituation der Beschwerdesymptomatik nicht wesentlich verändert habe. Die Beschwerdeführerin habe weitgehend gelernt, mit den Beschwerden umzugehen. Es komme aber immer wieder zu sehr starken Schmerzexazerbationen , sodass sie sich kaum mehr bewegen könne. Über ausstrahlende Schmerzen in die Beine klage sie zurzeit nicht. Von Seiten der HWS habe sich die Situation ebenfalls nicht verändert. Durch die regelmässigen schmerztherapeutischen Interventionen seien aber die Schmerzen tolerierbarer geworden. Zum Befund führte er schliesslich aus, dass die Wirbelsäule in Inkli nation eingeschränkt sei mit Fingerbodenabstand von 20 cm. Es bestehe ein Auf richte- und deutlicher Reklinationsschmerz . Die Sensomotorik der unteren Extre mitäten sei erhalten. 3 .15

Med. pract . K.___ , RAD (vorstehend E. 3.11), führte in der Stellungnahme vom 2 9. Juni 2019 ( Urk. 6/223 S. 3 f.) unter anderem aus, in der Literatur würden sogenannte Tandem-Stenosen der Wirbelsäule beschrieben, bei denen mindestens zwei Regionen des Achsenorgans, meist Lumbal- und Zervikalregion , betroffen seien. Diese könnten in bis 60 % der Fälle mit Spinalstenose diagnostiziert wer den, wie neue Untersuchungen gezeigt hätten. Somit könne im vorliegenden Fall von einem Zusammenhang beider Erkrankungen im Sinne einer generalisierten Degeneration des Achsenorgans ausgegangen werden, was der Verlauf des radi ologischen Befundes der LWS eindrücklich belege. Neu sei somit als zusammen fassende Diagnose von einer Tandem-Spinalstenose mit Beteiligung der HWS und LWS auszugehen. Somit sei der sachliche Zusamme nhang beider Leiden medizi nisch gegeben. Weiter führte sie aus, d as s das radiologisch berichtete Fortschrei ten der Degenerationen im Wesen der Erkrankung liege und nicht beweisend für eine Verschlechterung der Funktion sei . Die Stenose L2/3 sei bereits vor der RAD-Untersuchung festgestellt worden und daher nicht neu. Dr. E.___ schreib e am 2 6. April 2019, dass sich die Beschwerdeführerin zur Verlaufskontrolle vor gestellt habe und berichte, dass sich die Gesamtsituation ihrer Beschwerde - symptomatik nicht wesentlich verändert habe. Sie habe weitgehend gelernt, mit den Beschwer den umzugehen. Von Seiten der HWS habe sich die Situation ebenfalls nicht ver ändert. Das von Dr. E.___ dokumentierte Bewegungsausmass der LWS sei mit einem Fingerbodenabstand von 20 cm gegenüber der RAD-Untersuchung im April 2017 deutlich gebessert und jetzt im oberen Normbereich (Norm: 0 - 20 cm). Am 1 2. April 20 18 habe Dr. E.___ die Be weglichkeit der HWS mit einem Kinn-Sternum-Abstand (KSA) von 5/20 cm und die Rotation und Seitneigung mit je 1/3 eingeschränkt dokumentiert . Bei der Untersuchung im RAD habe ein KSA von 6/18 cm, eine Rotation von 50/0/60° ( Norm: 80/0/80° ) und eine Seitneigung 10/0/25 ( Norm: 30/0/30 ° ) bestanden , somit bestehe keine wesentliche Änderung. 3.16

Dr. med. L.___ , Fachärztin für Radiologie, Leitende Ärztin Radiologie ,

G.___ , berichtete am 1 2. Juli 2019 ( Urk. 6/198/1-2 = Urk. 6/201/3-4 ) von einem MRI der LWS und einer im Verlauf nach dorsaler Spondylodese L4 bis S1 leicht zunehmenden

Retrolisthese L2/3 ( Meyerding Grad I) sowie zuneh menden erosiven

Osteochondrose auf Höhe dieses Segmentes. Weiter berichtete sie über eine im Verlauf leicht zunehmende dorsale Diskushernie mediolateral recht auf Höhe L2/3 mit leichtgradiger foraminaler Einengung rechts und discoli gamentär bedingter grenzwertiger Weite des Spinalkanals sowie eine aktivierte Spondylarthrose (S. 2). 3.1 7

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 2 6. Juli 2019 ( Urk. 6/198/3-4 = Urk. 6/199 = Urk. 6/201/5-6 ) aus, die von der Beschwerdeführerin angegebe nen Rückenbeschwerden und deren Progredienz seien erklärbar durch die auch morphologisch zunehmende Bandscheibendegeneration L2/3 mit Instabili t ätszei chen sowie deutlicher Einengung des zentralen Spinalkanals. Die Segmentdege neration sei nicht unmittelbar oberhalb der Spondylodese L4/S1 und müsse des halb als unabhängiger Krankheitsprozess gewertet werden (S. 1 unten). Aus orthopädisch-chirurgischer Sicht sollte bei erheblichem Leidensdruck eine Spon dylodese nach L2 diskutiert werden (S. 2). 3.1 8

Med. pract . K.___ ,

RAD (vorstehend E. 3.11) , führte in der Stellungnahme vom 2 9. Juli 2019 ( Urk. 6/223 S. 5) aus, zum vorgelegten MRI-Befund vom 1 2. Juli 2019 sei festzuhalten, dass dieser eine moderate Zunahme der Degenera tionen dokumentiere, was im Wesen der Erkrankung liege und daher nicht über rasche. Ein MRI sei nicht geeignet, eine Verschlechterung des Gesundheitszustan des auszuweisen, wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen würden. Zwischen dem radiologischen Befund und dem klinisch-funktionellen Bild kön nen grosse Differenzen bestehen, so dass die Bildgebung nur im Zusammenhang mit der Klinik bewertet werden könne. Dr. E.___ habe am 2 6. Juli 2019 beur teilt, dass die Degenerationen im Segment L2/3 unabhängig von der durchge führten Spondylodese seien, was nachvollziehbar sei. Einen klinischen Befund habe er nicht mitgeteilt. Er habe lediglich die ihm vorgelegten MRI-Bilder beur teilt und dokumentiere, dass die Beschwerdeführerin anamnestisch an intensive ren und inzwischen dauerhaft bestehenden Schmerzen leide. Während sie früher noch schmerzfreie Zeiten gehabt habe, leide sie jetzt praktisch unter Dauer schmerzen. Angaben zur Art und Häufigkeit der Schmerztherapie und deren Erfolg und Misserfolg mache er nicht. Neue Diagnosen würden nicht genannt . Noch im April habe sich der klinische Befund, den Dr. E.___ am 2 6. April 2019 dokumentiert habe, gegenüber dem Befund bei der RAD-Untersuchung nicht ver ändert dargestellt. Eine massive Verschlechterung der Degenerationen sei nicht dokumentiert, eine starke Verschlechterung der Funktion seit April nicht belegt worden. Aus orthopädisch-somatischer Sicht sei eine wesentliche Veränderung auch in Kenntnis der beiden neuen Berichte nicht festzustellen. Insbesondere würden sich keine Hinweise darauf ergeben, dass eine zusätzlich neurologische Begutachtung wesentliche neue Aspekte hervorbringen würde. Neurologische Befunde seien nicht vorgelegt worden, entsprechende Ausfälle würden nicht erwähnt. Aus Sicht des RAD könne das Gutachten wie geplant durchgeführt wer den. 3.1 9

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) führte in der Stellungnahme vom 1 4. August 2019 ( Urk. 6/207/3-4 = Urk. 6/209/3-4 ) aus, morphologisch liege eine deutliche Zunahme der Segmentdegeneration L2/3 vor. Im Vergleich zur MR-Abklärung vom 2 0. Oktober 2019 (richtig 2017 ) würden die neuen Bilder vom 1 2. Juli 2019 nicht nur eine progrediente Einengung des Spinalkanals zeigen, es würden sich jetzt eindeutig Modic -Veränderungen Typ I des Bandscheibenfaches L2/3 zeigen. Modic -Veränderungen Typ I seien hoch assoziiert mit Rückenschmerzen. Diesbe züglich sei davon auszugehen, dass die zunehmende Degeneration L2/3 mit jetzt nachgewiesenen Modic -Veränderungen und einer deutlichen Spinalkanalstenose ursächlich für die zunehmenden Rücken- und Beinschmerzen seien (S. 1 Ziff. 1). Eine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe aufgrund der Ver schlechterung nicht. Die Beschwerdeführerin sei zu 75 % arbeitsunfähig (S. 2 oben). Was in der RAD-Stellungnahme nicht berücksichtigt werde , sei, dass in der neu angefertigten MR-Abklärung jetzt eindeutig auch Modic -Veränderungen Typ I nachweisbar gewesen seien. Diese Veränderungen seien hoch assoziiert mit Rückenschmerzen und seien 2017 noch nicht nachweisbar gewesen. Demzufolge sei die von der Beschwerdeführerin angegebene Verschlechterung der Rücken schmerzen mit jetzt Dauerschmerzen nachvollziehbar (S. 2 Mitte). 3. 20

Dr. med. M.___ , Fachärztin für Anästhesiologie , Oberärztin ,

G.___ , nannte im Bericht vom 2 0. September 2019 ( Urk. 6/207/5-12 = Urk. 6/209/5-12 ) folgende Diagnosen (S. 1): - chronische linksbetonte Lumboischialgie bei Status nach dorsaler Spon dylodese L4 bis S1 mit aktuell zunehmender erosiver

Osteo chondrose L2/3 ( Meyerding Grad 1 ) und erosiver

Osteochondrose , zunehmende dorsale Diskushernie mediolateral rechts auf Höhe L2/3 mit foraminaler Einen gung rechts und discoligamentär bedingter grenzwertige Weite des Spi nalkanals sowie aktivierte Spondylarthrose - St atus nach m ikrochirurgischer Dekompression L5/S1 links 2 5. April 2012 bei S1

Radikulopathie

links - Status nach ventraler Diskektomie L5/S1 mit ventraler Spondylodese

L 5 /S 1 1 1. Oktober 2012 - St atus nach Spondylodese L4-S1 am 1 3. Juni 2013 - St atus nach

Replatzierung der Schraube L4 rechts am 1 8. Juli 2013 bei vorgängiger Spondylodese L4-S1 - c h ronisches linksbetontes Nacken- Schulter-Arm-Syndrom - m ikr ochirurgische Dekompression C5/6 und C6/ 7 und ventrale Spon dylodese C5/ 6 u nd C6/ 7 2 9. Juni 2015 - Migräne

Dazu führte sie aus, bei der Beschwerdeführerin würden erstens chronische belastungsabhängige lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das dorsale linke Bein und die linke Leiste vor liegen . Die Ursache dieser Schmerzen sei mul tifaktoriell. Die körperliche und insbesondere die muskuläre aber auch die psy chische Verfassung der Beschwerdeführerin seien sehr schlecht. Auch der Ernäh rungszustand sei deutlich reduziert. Es seien wegen de n starken degenerative n Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule inzwischen mehrere Operationen durchgeführt worden , wobei die Degeneration an mehreren Orten der Wirbelsäule insbesondere oberhalb der S pondylodese weiter fortschreiten würde . Zu den kli nischen Symptomen des ventralen Beinschmerzes und des Leistenschmerzes pass t en die radiologischen Befunde, die eine kleine links- foraminale Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3, eine relative Spinalkanalstenose L2/3 mit mögli chen Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits recessal sowie die gering progrediente Pseudoretrolisthesis L2/3 zeigen würden .

Des Weiteren komme es regelmässig zur schmerzb edingten Fehlhaltung und bestehe muskuläre Insuffizienz. Es bestehe der Verdacht auf eine Il iosakralgelenksblockade links , die vermutlich Begleit symptom atik sei .

Zweites Schmerzbild seien die zervikobrachialen und -thoraka len Rückenschmerzen, die inzwischen nach der Operation an der Halswirbelsäule, durch die eingeschränkte Beweglichkeit der Hal swirbelsäule und die dadurch chronisch verspannte Nacken- und Schultergürtelmuskulatur entstehen würden (S. 6 unten) .

Die soziale und finanzielle Situation der Beschwerdeführerin sei angespannt. Den körperlichen Anforderungen der beruflichen Tätigkeit sei sie auf g rund der Schmerzen, dem muskulo skelettalen Zustand und den Schlafstö ru ngen, nicht gewachsen. Da die Arbeitsunfähigkeit bisher nicht anerkannt sei, sei die finanzi elle Situation angespannt und es bestünden Existenz ängste. Arbeitseinsätze in Hau- Ruck-Aktion an sogenannten guten Tagen, könne

s ie nicht mehr durchfüh ren. Ihr würde schlicht die Kraft fehlen . Es liege aktuell und im Vergleich zu den Vorbefunden von 2017 im Bereich der Wirbelsäule aber auch im Bereich der Mus kulatur eine deutliche Befundänderung im Sinne einer Verschlechterung vor. Dies führ e auch zu einer deutlichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von mindes tens 75 % (S. 7 oben) .

Es sei weiterhin wichtig, dass die Beschwerdeführerin sich normal ernähre und durch ein Übungsprogramm die Muskulatur des Rumpfes, Rückens und der Beine stärk

e. Da der körperliche Al lgemeinzustand deutlich reduziert sei , benötige die Beschwerdeführerin dringend Anleitung zur Physio therapie. Eine Kostengutsprache sei erstellt worden .

Die Beschwerdeführerin sollte dringend an dem ambulanten Schmerztherapie-Programm von N.___ oder an einer stationären Rehabilitation teilnehmen. Ziel einer solchen Therapie wäre, einen verbesserten Umgang mit den Schmerzen zu erlernen, die Ü berforderungs situationen in Zukunft zu vermeiden, Entspannungstechniken zu erlernen und an der Physiotherapie regelmässig teilzunehmen. Von Infiltrationen im Bereich der Wirbelsäule werde derzeit auf Grund der bereits erfolglosen Behandlungen in der Vergangenheit Abstand genommen (S. 7 Mitte) . 3. 21

Med. pract . K.___ ,

RAD (vorstehend E. 3.11), führte in der Stellungnahme vom 2 7. September 2019 ( Urk. 6/223 S. 6) aus, es werde berichtet, dass die Beschwerdeführerin inzwischen unter Dauerschmerzen leide. Einen klinischen Untersuchungsbefund mit Angaben zur Funktion der Wirbelsäule werde aber nicht mitgeteilt. Dr. E.___ argumentiere, die Modic -Veränderungen Typ I im MRI seien hochgradig mit Schmerzen assoziiert und würden die Verschlec hterung des Gesundheitszustands objektivieren. Der Literatur sei dazu zu entnehmen, dass i n der MRT-Diagnostik degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen die sogenannte high intensity

zone und die Modic -Veränderungen (besonders Modic

II ) als spe zifisch schmerzkorreliert angesehen würden . Eine 100%ige K orrelation mit Schmerzen bestehe aber auch bei den genannten Veränderungen nicht. Die Datenlage sei uneinheitlich. Die genannten Veränderungen könn t en auch ohne Symptomatik vorliegen.

Die klinische Relevanz der degenerativen Veränderungen nach Modic

sei gering. Im Rahmen der allgemeinen Bandscheibendegeneration beim Menschen fänden sich vor allem mit zunehmendem Alter regelmä ss ig Kno chenmarkveränderungen im MRT.

Die Auffassung von Dr. E.___ , insbesondere Modic

I -Veränderungen seien hoch schmerzassoziiert ,

werde von der Lite ratur nicht gestützt. Es handle sich somit um eine Einzelmeinung.

Weiter liege ein Bericht der O.___ vom 2 0. September 20 19 vor. Diesem sei ein Befund der Wirbelsäule mit Angaben zur Funktion z u entnehmen. Diese r unterscheide sich kaum vom RAD-Untersuchungsbericht. In Anteilen sei sogar eine verbesserte Bewegl ichkeit zu entnehmen, z. B. werde der Fingerboden abstand mit zirka 10

cm dokumentiert, bei der RAD Untersuchung sei 35

cm gemessen worden . Damit sei anhand des Berichts vom 2 0. September 20 19 keine wesentliche Verschlechterung zu erkennen , die eine Neubeurteilung des Sachver halts auf

ort hopädisch- rheumatologischem Fachgebiet erforderlich machen würde.

Die im Bericht dokumentierte Schwäche des linken Beines mit Unsicher heit im Einbeinstand

habe ebenfalls schon zum Zeitpunkt der RAD-Untersuchung bestanden und sei in der Beurteilung des Belastbarkeitsprofils berücksichtigt wor den . Hinweise auf neue sensomotorische Ausfälle würden nicht berichtet. 3. 22

Dr. E.___ (vorstehend E. 3.3) führte im Bericht vom 2 3. Oktober 2019 ( Urk. 6/216/3-4 = Urk. 6/218/1-2 ) aus, er habe die Beschwerdeführerin anlässlich der letzten klinischen Kontrolle nicht körperlich untersucht, im Wissen, dass durch diese körperliche Untersuchung oft kein direkter Zusammenhang mit den von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden eruiert werden könne . So sei zum Beispiel bei ausgeprägten Spinalkanalstenosen der neurologische Status in den allermeisten Fällen unauffällig. Nur bei klar radikulären Ausfallssympto men könne durch eine neurologische Zusatz-Untersuchung ein entsprechender Befund erhoben werden. Die Prüfung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule sei ebenfalls nicht sehr aussagekräftig zur Beurteilung der Beschwerden der Beschwerdeführerin (S. 1) .

Es seien nicht nur die Modic -Veränderungen, die zu einer Verstärkung der Beschwerden der Beschwerdeführerin führen würden , es seien die indirekten Zeichen der Instabilität mit deutlicher Zunahme der Disk us- Degeneration mit Zunahme der Retroposition von L2 auf L3 und den deutlichen Endplatten- Veränderungen, was doch sehr starke Indizien seien , dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin auf

diese Segment-Pathologie zurückzu führen seien . Er bleibe bei seiner Beurteilung , dass es seit 2017 zu einer deutlichen Verschlimmerung sowohl der morphologischen als auch der klinischen subjekti ven Befunden gekommen sei . Im Kontext müss t en nicht nur die Modic -Verände rungen, sondern auch die zunehmende Instabilität des S egmentes L2/3 betrachtet werden (S. 2). 3. 23

Med. pract . K.___ ,

RAD (vorstehend E. 3.11) ,

führte in der Stellungnahme vom 2 9. Oktober 2019 ( Urk. 6/223 S. 6 unten f.) aus, es würden keine neuen medizinischen Sachverhalte dargelegt, die zu einer Änderung des Gutachtensa uf trages führen würden.

Dr. E.___

vertrete die Auffassung, eine körperliche Untersuchung sei nicht geeignet, einen Zusa mmenhang zu den Beschwerden der Beschwerdeführerin zu eruieren, weswegen diese entbehrlich sei. Nur bei klaren neurologischen Ausfälle n sei eine neurologische Zusatzunte rsuchung notwendig. Damit stütze er

indirekt die Auffassung des RAD, dass eine neurologische Unter suchung bei fehlenden Hinweisen auf

Ausfälle nicht notwendig sei .

Warum die Beweglichkeit der Wirbelsäule zur Beurteilung der Beschwerden nicht aussage kräftig sei , begrü nde

Dr. E.___ nicht. Aus Sicht des RAD sei die Beweglichkeit zur Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Achsenorgans zwingend zu erheben, um die Auswirkungen der beklagten Beschwerden ermessen zu können.

Zur Wer tigkeit der MRI-Bildgebung habe der RAD bereits ausführlich Stellung genom men. Letztlich sei nicht entscheidend, wie der radiologische Verlauf sei , sondern wie die Funktion der Wirbelsäule zu beurteilen sei . Das gelte auch für die Retro listhese , die Dr. E.___ nunmehr zur Begründung einer Verschlechterung anführe . Es sei an der geplanten Begutachtung festzuhalten, es bestünden keine Hinweise auf eine wesentliche Veränderung des somatischen Gesundheitszu stands. 4. 4. 1

Die Verfügung vom 8. Dezember 2017 ( Urk. 6/173), mit der die IV-Stelle einen über die befristet bis 3 0. April 2014 gesprochene Rente hinausgehender Renten anspruch verneinte, basierte auf einer psychiatrischen und orthopädischen Untersuchung durch den RAD (Untersuchungsberichte vom 1 3. April 2017; Urk. 6/142, Urk. 6/143). A ls Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wur den aus psychiatrischer Sicht eine leichte depressive Episode sowie eine Panik störung, aus orthopädischer Sicht eine Bewegungs- und Belastungseinschrän kung der LWS bei Spondylodese L4/S1 sowie eine Bewegungs- und Belastungs einschränkung der HWS bei Status nach Spondylodese C4/5 und C5/6 festgehal ten. Zur Arbeitsfähigkeit führten die RAD-Ärzte aus, anhand der vorliegenden medizinischen Berichterstattung und der körperlichen Untersuchung sei ein somatischer Gesundheitsschaden ausgewiesen und es bestehe seit Januar 2016 - aufgrund des infolge der bestehenden Degenerationen der HWS und LWS und der Spondylodese in mehreren Abschnitten der Wirbelsäule ausgewiesenen erhöhten Pausen- und Erholungsbedarf von einer halben Stunde pro Halbtag - in körper lich leichter wechselbelastender Tätigkeit, ohne regelmässige Hebe- und Tragebe lastungen über 10 kg, ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, ohne häufiges Treppensteigen, ohne häufige wirbelsäulen belastende schultergürtelbelastende Arbeiten eine 85%ige Arbeitsfähigkeit (vgl. vorstehend E. 3.11). Aus psychiatri scher Sicht sei kein langanhaltender Gesundheitsschaden ausgewiesen und bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (vgl. vorstehend E. 3.10).

Die von der Beschwerdeführerin am 1 1. Januar 2018 dagegen erhobene Beschwerde ( Urk. 6/178/3-13) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2 8. Januar 2019 in dem Sinne gut, dass es die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese zusätzliche psychiatrische Abklärungen in Form eines externen Gutachten s vor nehme ( Urk. 6/191). So bestanden Zweifel an der Qualität sowie der Aussagekraft des psychiatrischen Untersuchungsberichts, wobei dieser unter formellen Män geln zustande kam (S. 17 E. 4.4). Der orthopädische Untersuchungsbericht erwies sich dagegen als umfassend und es bestanden keine Anhaltspunkte, die auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit zu begründen vermoch ten (S. 19 Ziff. E. 4.5-7). 4.2

Die Beschwerdeführer in wandte sich vorliegend gegen den Umfang der von der Beschwerdegegnerin beabsichtigten monodisziplinären Begutachtung (vgl. vor stehend E. 2.2). Dieser Einwand ist einer Überprüfung im vorliegenden Verfahren zugänglich (vgl. vorstehend E. 1. 1-2 ).

RAD- Ärztin

med. pract . K.___

kommt aus orthopädisch-somatischer Sicht aufgrund der vorhandenen Arztberichte nachvollziehbar zum Schluss, dass eine medizinische Abklärung in Form eines orthopädischen, rheumatologischen und neurologischen Gutachtens nicht notwendig sei ( vorstehend E. 3.1 8 ). Soweit die Beschwerdeführerin dagegen gestützt auf d ie Bericht e von Dr. E.___ und des G.___ vorbrachte, dass aus diesen eine Verschlechterung des soma tischen Gesundheitszustands mit Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit hervor gehe und somit

eine polydisziplinäre Abklärung in den Fachbereichen Orthopä die, Rheumatologie, Neurologie und Psychiatrie angezeigt sei ( Urk. 1) , kann ihr wie nachfolgend dargelegt nicht gefolgt werden . 4.3

Soweit Dr. E.___ ausführte, dass sich jetzt eindeutig Modic -Veränderungen Typ I des Bandscheibenfaches L2/3 zeigen würden und diese in der RAD-Stellungnahme nicht berücksichtigt worden seien (vorstehend E. 3.1 9 ) , so ist fest zuhalten, dass er bereits im Bericht vom 2 5. Oktober 2016 von einer deutlichen Bandscheibendegeneration mit Modic -Veränderungen Typ 1 auf Höhe L2/3 berichtete (vgl. vorstehend E. 3.7). Weiter fällt in den Berichten von Dr. E.___ auf, dass dieser von einer deutlichen Einengung des zentralen Spinalkanals (vgl. vorstehend E. 3.1 7 ) und deutlichen Spinalkanalstenose berichtete (vgl. vorstehend E. 3.1 9 ), während im radiologischen Bericht des G.___ vom 1 2. Juli 2019

- auf welchen sich Dr. E.___ bezieht - von einer im Verlauf leicht zuneh menden dorsalen Diskushernie mediolateral rechts auf Höhe L2/3 mit leichtgra diger foraminaler Einengung rechts und discoligamentär bedingter grenzwertiger Weite des Spinalkanals

die Rede ist (vgl. vorstehend E. 3.1 6). Auf diese anderwei tige Beurteilung der radiologischen Bilder durch Dr. E.___ wies auch med. pract . K.___ hin (vgl. Urk. 6/223 S. 3 Mitte).

Schliesslich führte Dr. E.___ im Bericht vom 1 4. August 2019 sogar selber aus, dass eine zusätzliche Ein schränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Verschlechterung nicht bestehe. So attestierte er der Beschwerdeführerin - wie bereits schon in seinen Berichten aus dem Jahr 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5 und E. 3.7) - eine 25%ige Arbeitsfähigkeit (vgl. vorstehend E. 3.1 9 ) . Die im Bericht des G.___ im Bericht vom 2 0. September 2019 aufgeführten radiologischen Befunde einer kleinen links- foraminalen Diskushernie mit Affektion der Nervenwurzel L3, einer relativen Spi nalkanalstenose L2/3 mit möglichen Nervenwurzelaffektionen L3 beidseits re z es sal sowie einer gering progrediente n

Pseudoretrolisthesis L2/3 (vgl. Urk. 6/207/10 unten) unterscheiden sich im Übrigen nicht wesentlich von denjenigen im Bericht des G.___ vom 2 7. Juni 2016 (vgl. Urk. 6/125/6 -7 ), über welche auch Dr. E.___

am

6. Juli 2016 berichtete (vgl. vorstehend E. 3.5).

Die im Bericht des G.___ vom 2 0. September 2019 genannte Diag nose eines chronischen linksbetonten Nacken-Schulter-Arm-Syndroms (vgl. vor stehend E. 3.20) ist ebenfalls nicht neu, sondern wurde bereits im Jahr 2016 diagnostiziert (vgl. vorstehend E. 3.8). Dass sich die HWS-Beschwerden wesent lich verändert haben, ergibt sich aus den vorliegenden Berichten nicht. Zwar berichtete Dr. E.___ am 1 2. April 2018 (vgl. Urk. 6/182 ) bei Status nach Spon dylodese bei Spinalkanalstenosen C4/5 und C5/6 im Bericht von einer beginnen den Anterolisthese von C6 auf C7 und berichtete dabei von einer in Inklination und Reklination leichtgradig eingeschränkten HWS (Kinn-Sternum Abstand von 5-20 cm) und je zu einem Drittel eingeschränkten Rotationsbewegung und stellte eine erhaltene Sensomotorik der oberen Extremitäten fest, woraus med. pract . K.___ im Vergleich zur RAD-Untersuchung wiederum und zu Recht keine wesentliche Befund- und Beweglichkeitsänderung erblickte (vgl. vorstehend E. 3.15). Sodann führte selbst Dr. E.___

hierzu aus, dass sich das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin nicht verändert und sie nach wie vor chronifizierte Schmerzen zervikal und lumbal habe. In den nachfolgenden Berichten von Dr. E.___ standen die HWS-Beschwerden jeweils nicht im Vordergrund und stellten sich unverändert dar (vgl. Urk. 6/194, vorstehend E. 3.17). Selbst auf explizite Nachfrage des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin , ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seitens der HWS und/oder der LWS seit Dezember 2017 verschlechtert habe, erwähnte Dr. E.___ im Bericht vom 1 4. August 2019 einzig die zunehmende Degeneration der LWS und führte schliesslich aus, dass die Verschlechterung keine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirke und bei der Beschwerdeführerin - wie bereits schon in seinen Berichten aus dem Jahr 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5 und E. 3.7) erwähnt - eine 25%ige Arbeitsfähigkeit bestehe (vgl. vorstehend E. 3.1 9 ). Auch in den Berichten des G.___ spielen die HWS-Beschwerden in der Beurtei lung keine zentrale Rolle, insbesondere berichteten die Ärzte des G.___ bei leicht verbessertem Kinn-jugulum-Abstand mit schmerzhafter Ein schränkung der Rotation, geringer Einschränkung der Seitneigung und normaler Reklination

ebenfalls nicht von einem veränderten/verschlechterten Befund der HWS (vgl. Urk. 6/207/5-11) im Vergleich zum festgestellten Befund in der ortho pädischen Untersuchung des RAD (vgl. Urk. 6/143 S. 5 und 9). Schliesslich ist auch die muskuläre Insuffizienz - wie die Beschwerdeführerin vorbringt (vgl. Urk. 1 S. 6 unten) - kein neues Thema. Dr. C.___ diagnostizierte bereits im Jahr 2014 eine globale Insuffizienz der Wirbelsäulenmuskulatur (vgl. vorstehend E.

3.2) und auch im Bericht der O.___ vom 2 9. April 2015 berich teten die Ärzte von muskulärer Dysbalance , Haltungsinsuffizienz und Wirbelsäu lenfehlform (vgl. vorstehend E. 3.4). Auch PD Dr. D.___ berichtete am 7. Oktober 2016 von im Vordergrund stehenden muskuloskelettalen Mechanismen (vgl. vor stehend E. 3.6). 4. 4

Angesichts der vorliegenden medizinischen Berichte erscheinen die ausführlichen Stellungnahmen von m ed. p ract . K.___ , wonach eine wesentliche Verschlech terung des somatischen Gesundheitszustands nicht zu erkennen sei,

als plausibel und nachvollziehbar. Sie führte in ihren Stellungnahmen insbesondere aus, dass Dr. E.___ im Bericht vom 2 6. Juli 2019 keinen klinischen Befund mitteile , son dern lediglich die ihm vorgelegten MRI-Bilder beurteilt habe . Ein MRI sei jedoch nicht geeignet, eine Verschlechterung des Gesundheitszustands auszuweisen, da zwischen dem radiologischen Befund und dem klinisch-funktionellen Bild grosse Differenzen bestehen könnten, so dass die Bildgebung nur im Zusammenhang mit der Klinik bewertet werden könne. Der von Dr. E.___ am 2 6. April 2019 dokumentierte klinische Befund stelle sich gegenüber dem Befund bei der RAD-Untersuchung nicht verändert dar (vorstehend E. 3.15 und E. 3.18 ). Weiter führte med. pract . K.___ aus, dass die klinische Relevanz der degenerativen Verän derungen nach Modic gering sei und sich im Rahmen der allgemeinen Bandschei bendegeneration beim Menschen vor allem mit zunehmendem Alter regelmässig Knochenmarkveränderungen im MRT fänden. Der im Bericht der O._ __ vom 2 0. September 2019 zu entnehmende Befund und die Funktionsanga ben der Wirbelsäule würden sich kaum vom RAD-Untersuchungsbericht unter scheiden. In Anteilen sei sogar eine verbesserte Beweglichkeit zu entnehmen, so werde der Fingerbodenabstand mit zirka 10 cm dokumentiert, bei der RAD Untersuchung sei 35 cm gemessen worden. Die im Bericht dokumentierte Schwä che des linken Beines mit Unsicherheit im Ein - beinstand habe schon zum Zeit punkt der RAD-Untersuchung bestanden und sei in der Beurteilung des Belas tungsprofils berücksichtigt worden. Hinweise auf sensomotorische Ausfälle wür den nicht berichtet ( vorstehend E.

3.2 1 ). 4. 5

Von besonderem Gewicht und hinsichtlich der Beurteilung einer Veränderung

des somatischen Gesundheitszustandes und der Auswirkung auf die Leistungsfähig keit als ausgesprochen fallbezogen aufschlussreich erscheint vorliegend schliess lich

der Umstand, dass die vorliegende orthopädische Beurteilung von der glei chen RAD-Ärztin

vorgenommen wurde , welche auch den RAD-Untersuchungsbericht im Jahr 2017 erstellte. Die RAD-Ärztin war somit in der Lage, den Sachverhalt von 2017

mit

demjenigen von 2019 zu vergleichen . Sie hat dies denn auch explizit getan, was ihre Schlussfolgerungen ausgesprochen nachvollziehbar und überzeugend erscheinen lässt.

Da sich das Fachgebiet der Rheumatologie und der Orthopädie in der Diagnostik und Beurteilung der Krank heitsbilder weitgehend überschneiden und nach der Rechtsprechung (chronische) Schmerzen des Bewegungsapparates Gegenstand sowohl der Rheumatologie als auch der Orthopädie (Urteil des Bundesgerichts 8C_602/2017 vom 1. März 2018 E. 4.3 mit Hinweisen) bilden, ist es

im Weiteren nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin sowohl eine rheumatologische als auch eine orthopädi sche Begutachtung verlangte . Weiter drängt sich bei fehlenden Hinweisen auf sensomotorische Ausfälle eine neurologische Begutachtung ebenfalls nicht auf. U nstrittig ist schliesslich , dass eine

- wie vom hiesigen Gericht angeordnet - externe psychiatris c he Abklärung durchzuführen ist.

Schliesslich rechtfertigt auch die Tatsache, dass das hiesige Gericht im Urteil vom 2 8. Januar 2019 zur schlüssigen Klärung des sachlichen Zusammenhangs zwi schen den orthopädischen Leiden im Zusammenhang mit der Berechnung der Wartezeit und der Anrechnung früher zurückgelegten Zeiten

auch in orthopädi scher Hinsicht weitere Abklärungen als nötig ansah (vgl. Urk. 6/ 191 S. 23 E. 4.8 ), keine zusätzliche externe orthopädische Begutachtung. So führte med. pract . K.___ in der Stellungnahme vom 2 9. Juni 2019 ausführlich und mit Bezug auf Fachliteratur aus, dass der sachliche Zusammenhang beider Leiden medizi nisch gegeben und von einer Tandem- Spinalstenose mit Beteiligung der HWS und LWS auszugehen sei (vgl. vorstehend E. 3.15 ). 4. 6

Abschliessend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin bei der von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen

des rechtserheblichen Sachverhalts ( Art. 43 ATSG) und auch hinsichtlich der angeordneten Abklärungsmassnahmen über ein erhebliches Ermessen verfügt , in das sich ein gerichtliches Eingreifen nur rechtfertigt, wenn die Behörde ihr Ermessen offensichtlich überschritten hat . Als instruierende Behörde hat sie sich an die Vorgaben im Rückweisungsent scheid eines Gerichts zu halten , wobei es unter gewissen Umständen ausnahms weise zulässig ist, von Weisungen in einem Rückweisungsentscheid abzuweichen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_801/2016 vom 3 0. Januar 2017 E. 4.3.1 mit Hinweisen ).

Vorliegend setzte die Beschwerdegegnerin die Vorga ben im Rückweisungsent scheid um, ordnete eine externe psychiatrische Begutachtung an und nahm wei tere orthopädische Abklärungen sowie eine Beurteilung durch den RAD vor. Hin sichtlich der beantragten polydisziplinären Begutachtung legte die Beschwerde gegnerin in der Verfügung vom 4. November 2019 die medizinischen Gründe für die Notwendigkeit einzig einer psychiatrischen Begutachtung

ausführlich dar und stützte sich dabei auf die nachvollziehbaren und ausführlichen Beurteilungen durch med. pract . K.___ , was nach dem Gesagten nicht zu beanstanden ist. Ausstandsgründe gegen den vorgeschlagenen psychiatrischen Gutachter macht e

die Beschwerdeführerin nicht geltend, so dass es bei der angeordneten psychiat rischen Begutachtung durch Dr. med. A.___ bleibt. Ob die Beschwerdegeg nerin auf weiterführende externe Abklärungen des somatischen Gesundheitszu stands verzichten durfte, ist abschliessend im Verwaltungs- und allenfalls dem nachfolgenden Gerichtsverfahren unter freier W ürdigung der Beweise zu prüfen (erwähntes Urteil 9C_12/2013 E. 3.3.1).

Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Reto Zanotelli - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannP. Sager