IV.2018.00964

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2018.00964

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber P. Sager Urteil vom 1 8. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Grossen advokaturbüro

kernstrasse Kernstrasse 10, Postfach 9814, 8036 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1963, meldete sich am 29. Januar 2010 bei der Invaliden versicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 10 /1 3 ). Die Sozialver sicherungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 27. Dezember 2011 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % respektive 87 % eine ganze Rente ab November 2010 zu (Urk. 10 /9 8 ). 1.2

Nach Eingang eines am 3. Oktober 2013 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 10 /11 4 ) klärte die IV-Stelle die medizinische und erwerbliche Situation ab und hob mit Verfügung vom 15. Juli 2015 die bisher ausgerichtete Rente auf (Urk. 10 /17 4 ). Die dagegen beim Sozialversicherungsgericht erhobene Beschwerde ( Urk. 10/177/3) wurde mit Urteil IV.2015.00770 vom 2 2. Februar 2016 gutgeheissen und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen ( Urk. 10/182).

Im Rahmen der weiteren Abklärungen der medizinischen und erwerblichen Situation holte die IV-Stelle unter anderem beim Begutachtungs insti tut Y.___ ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 8. November 2016 erstattet wurde (Urk. 10/205). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren

( Urk. 10/210;

Urk. 10/213, Urk. 10/216, Urk. 10/225, Urk. 10/228 ) sowie Abklä rungen vor Ort (Urk. 10/250) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfü gungen vom 11. Oktober 2018 eine ganze Rente für den Monat September 2015 zu und setzte die bisher ausgerichtete Rente ab 1. Oktober 2015 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 45 % auf eine Viertelsrente herab (Urk. 10/263-264, Urk. 10/259 [Verfügungsteil 2] = Urk. 2, Urk. 3/3). 2.

Die Versicherte erhob am 2. November 2018 Beschwerde gegen die Verfügungen vom 1 1. Oktober 2018 ( Urk. 2, Urk. 3/3) und beantragte, diese seien aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, der Beschwerdeführerin rückwir kend seit dem 1. Oktober 2015 sowie weiterhin eine ganze Rente auszurichten, eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung des Sachverhalts an die Beschwer degegnerin zurückzuweisen, subeventuell sei der Beschwerde führerin die ganze Rente erst per 1. Januar 2017 auf eine Viertelsrente herab zusetzen ( Urk. 1 S. 2). Mit Eingabe vom 2 0. November 2018 ( Urk.

6) reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zu den Akten ( Urk. 7/1-2).

Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2018 ( Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Ver fü gung vom 22.

Januar 2019 zur Kenntnis gebracht ( Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her abgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 des

Bundesgesetz es über den Allge meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) . Anlass zur Renten revision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentli chen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei sen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions rechtlichen Kontext unbeacht lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).

Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 1. 2

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, wel che Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1. 3

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK

1986 S. 188 E. 2a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehl entwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus einander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schluss folge rungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deut lich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen , Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging in den angefochtenen Verfügung en gestützt auf die medizinischen Abklärungen, insbesondere das Y.___ -Gutachten vom

8. November 2016 ( Urk. 10/205), davon aus,

aus medizinischer Sicht sei mit Sicherheit seit der Begutachtung eine Verbesserung des Gesundheitszustands eingetreten, über wiegend wahrscheinlich bestehe die Verbesserung jedoch bereits seit Juli 201 5. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit zu 80 % arbeiten würde, die restlichen 20 % verfielen in den Haushaltsbereich, dies ergebe sich aus der erneuten Abklärung vor Ort vom Februar 201 8. Im Erwerbs bereich errechne sich anhand der LSE-Tabellen eine Einschränkung von 50 % , im Haus haltsbereich betrage sie 25 % . Es ergebe sich hieraus ein Gesamt invaliditäts grad von 45 % (Urk. 2, Urk. 3/3). 2.2

Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber vor ( Urk. 1) , sämtliche Diagnosen, welche im Zeitpunkt der Rentenzusprache im Jahr 2011 festgestellt worden seien, seien gemäss Y.___ -Gutachten bestätigt worden. Es seien sogar diverse weitere Leiden hinzugekommen, wie eine massive Gewichtszunahme sowie Einbussen des Seh- und Hörvermögens und eine depressive Verstimmung, weshalb kaum von einer Verbesserung des Gesundheitszustands gesprochen werden könne. Die auf liegenden Arztberichte sowie das mangelhafte Y.___ -Gutachten wiesen keine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustands aus (S. 9 unten f.) . Sodann sei die Einschränkung im Haushaltsbereich von 26 % gegenüber der rechtskräftig festgestellten Einschränkung von 33,6 % im Jahr 2011 nicht nachvollziehbar und unbegründet, weshalb nicht auf den Abklärungsbericht vom 5. Februar 2018 abgestellt werden könne (S. 11 oben) . Als allfälligen Zeitpunkt der Rentenher ab setzung sei jedenfalls nicht auf den arbiträr gewählten Zeitpunkt 1. Juli 2015 abzustellen, sondern maximal auf den Zeitpunkt der Begutachtung am 20.

Sep tember 2016, weshalb eine Herabsetzung frühestens per 1. Januar 2017 möglich wäre ( S. 12 unten f. ). 3. 3.1

Vergleichszeitpunkt ist die rechtskräftige Verfügung vom 2 7. Dezember 2011 ( Urk. 10/98) , da die formellen und materiellen Grundlagen im Jahr 2015 für eine Beurteilung der Rentenrevision nicht ausreichend waren (vgl. Urteil des Sozial versicherungsgerichts IV.2015.00770 vom 2 2. Februar 2016; Urk. 10/182). Der Verfügung vom Dezember 2011 lag im Wesentlichen folgender medizinischer Sachverhalt zu Grunde: 3. 2

Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt im Bericht vom 5. März 2010 ( Urk. 10/18/1-4) unter Beilage weiterer Berichte (Urk.

10/18/5-26) f est, die Beschwerdeführerin leide seit November 1999 an Diabetes mellitus (insulinpflichtig), seit November 2009 an einer koronaren 3 Ge fässerkrankung, welche operiert worden sei , sowie an einem Wundinfekt und einer Hemiparese links ( Urk. 10/18/1). Als kaufmännische Angestellte sei sie seit 1 1. November 2009 zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.6). Es bestehe eine Dyspnoe bei Anstrengung (die Beschwerdeführerin erreiche die Wohnung im vierten Stock nur mit zwei Pausen) und die bisherige Tätigkeit sei aufgrund der eingeschränk ten Leistungsfähigkeit nicht zumutbar ( Ziff. 1.7). 3.3

Dr. med. A.___ , Fachärztin für Neurologie , Rehabilitationszentrum B.___ , nannte im Bericht vom 7. Juni 2010 ( Urk. 10/39/1-4) mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine unklare Enzephalopathie seit November 2009 mit initialem soporösem Zustand und mittelschwerer kognitiver Funktionsstörung ( Ziff. 1.1). Dr. A.___ erachtete den Gesundheitszustand als besserungsfähig, jedoch sei die Beschwerdeführerin seit dem 3 0. Dezember 2009 als Büroangestellte zu 100 % arbeitsunfähig ( Ziff. 1.4 und 1.6). Die kognitiven Einschränkungen würden aktuell eine leistungsrelevante Tätigkeit verun mögli chen. Eine Re-Evaluation sei ab 2011 vorzunehmen ( Ziff. 1.7). Die Fort führung der Therapien multimodal würden die berufliche Reintegration verbessern ( Ziff. 1.8). Ab 2011 könne mit einer Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit von 20 bis 40 % gerechnet werden ( Ziff. 1.9). 3.4

Im Austrittsbericht des Universitätsspitals C.___ , Klinik für Kardiologie , vom 2 4. Juni 2010 ( Urk. 10/44/7 -10) über die Hospitalisation vom 1 7. bis 18.

Juni 2010 nannten die Ärzte folgende Diagnosen: - s chwere k oronare 3-Gefässerkrankung - St atus nach inferiorem ST-Hebungsinfarkt am 1 1. November 2009 - Status nach dreifacher Aortokoronare r Bypass Operation ( ACBP ) am 16 .

November 2009 : LIMA -> RIVA, RIMA -> RCX ( retroaortal ), A.

Radialis -> RCA bei chronisch verschlossener mittlerer RCA , sub to taler medioproximaler RIVA-Stenose und subtotaler DA 1 -Stenose, seriellen subtotalen PLA/RCX-Stenosen - p ostoperative Komplikationen: St atus nach Ventilator-assozi i erter Pneumonie mit Klebsiella

Pneumoniae (m aschinelle Beatmung 16. 17. No vember und 17.-3 0. November 2009, protrahiertes Weaning , St atus nach

dilatativer Tracheotomie am 2 3. November 2009), Zwerch fellhochstand links ( Diagnose n 2.-4. )

- Echo 2 6. April 2010:

n ormal grosser LV, EF 48%, Hypokinesie

septal und apikal, sowie inferior, leichte Mitralinsuffizienz - Myokardszintigrap h ie vom 3. Mai 2010 : k leine Narbe lateral mit Rand- und Restischämie, LVEF in Ruhe 36 % , Hypokinesie

sep tal , inferior und inferolateral - aktuell:

e lektive Koronarangiographie am 1 7. Juni 2010 bei doku men tier tem Radialis -Bypass-Verschluss (Herzkatheter vom 4. Juni 2010 ) ( frustraner

Rekanalisationsversuch der chronisch verschlossenen RCA , distale Dissektion der RCA bei sehr kleinem Gefäss , echokardio graphi scher Ausschluss eines Perikardergusses am 1 7. Juni 2010, Verdacht auf

hämodynamisch nicht-rel evante LV-Fistel (vorbestehend) - CvRF : a rt erielle Hypertonie, Hyperlipidämie , Diabetes mellitus Typ 2, Nikotinabusus (sistiert 2009) - St atus nach

Sternuminfekt mit Nachweis von Gram-Stäbchen und SKN am 8. Dezember 2009 - Status nach wiederholten VAC-Verba ndwechsel und -Revisionen

- St atus nach bilateralen tiefen Venenthrombosen, E rstdiagnose 15. De zem ber 2009

- unter OAK, aktuell entgleister INR-Wert (4.4 am 2 6. April 2010 )

- Hemisymptomatik links November 2009 - PEG- Sondeneinlage

1. Dezember 2009 bis ca. Mitte Februar 2010 - m etabolisches Synd rom - Diabetes mellitus Typ 2 ( HbA1c 9.3 % am 1 7. Juni 2010) - arterielle Hypertonie - Dyslipidämie

- Adipositas

31,8

kg/m 2 Bei der Untersuchung habe der chronisch verschlossene RCA nicht rekanalisiert werden können. Bei der Intervention sei es zur Dissektion der distalen RCA gekommen (S. 2 oben). Nach dem Herzinfarkt und komplikationsreicher ACBP-OP sei die Beschwerde führerin zur stationären und nachträglich ambulanten Rehabilitation überwiesen worden. Es bestehe unverändert eine Dyspnoe, die nach steigen von acht Treppenstufen oder 500 m G eradeauslaufen auftrete. Die Beschwerde führerin berichte über eine starke Leistungsminderung mit vermehrter Müdigkeit und Kraftlosigkeit, mit sogar einzelnen Episoden von Stürzen bei Kraftlosigkeit. Zudem sei vor zwei Monaten eine einmalige Synkope in der Badewanne mit orthostatischem Schwindel aufgetreten, jedoch bestehe aktuell nach Medikamen tenanpassung kein Schwindel mehr. Ende März sei die Beschwerdeführerin gestürzt (Kraftlosigkeit) mit Kopfläsion, welche aktuell abgeheilt sei. Zudem bestehe sei t der ACBP-OP eine Druckdolenz der Brustnarbe und ein Taubheitsge fühl an den Brüsten sowie kalte Füsse und ziehende Schmerzen in den Zehen beidseits (S. 3 oben). 3.5

Die Ärzte des C.___ , Klinik für Kardiologie, bezifferten im Bericht vom 2 3. März 2011 ( Eingangsdatum; Urk. 10/61/1-4) keine Arbeitsfähigkeit/Arbeitsunfähigkeit ( Ziff. 1.6). Für eine konkrete Aussage der aktuellen Einschränkung aus kardiolo gischer Sicht müsse ein Belastungstest durchgeführt werden. Eine EF von 50 % würde eine Bürotätigkeit erlauben ( Ziff. 1.7). Aus kardiologischer Sicht sei eine Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit im Umfang von 100 % sofort möglich ( Ziff. 1.9). 3.6

PD Dr. med. D.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kar diologie, Herzpraxis E.___ , nannte im Bericht vom 6. April 2011 (Urk.

10/72/6-8) folgende Diagnosen : - Dreigefäss- KHK (2009 proximal subtotal , RCA verschlossen [ auch im Juni 2010 nicht rekanalisierbar mit Dissektion

peri-interventionell , in der Szin tigrahie Rand- und Rest-ischämie bei Narbe lateral ] , RCX 2x hochgradig, Koro

C.___ ) - a lter Myokardinfarkt, inferiorer STEM I November

2009 - i schämische Kardiomyopathie, LVEF 46 % i m

April 2011 bei Hypoki nesie inferior, Akinesie Apex, Dyskinesie basal septal (idem zu 2010) - Vorhandensein ei nes aortokoronaren Bypasses: November 2009 C.___

LIMA ad RIVA, RIMA ad RCX retro- aortal , A.radialis ad RCA (ver schlossen Koro 2010) • Apoplex rechts-hemisp h ärisch peri-Op

November 2009 • t iefe Venenthrombose bilateral peri-Op

Dezember 2009 - v entrikuläre Extrasystolie 2010 im Holter-EKG C.___ - i nsulinpflichtiger Diabetes mellitus II a mit KHK , ED zirka 2001, Insulin seit 2003 - a rterielle Hypertonie - A dipositas durch übermäs sige Kalorienzufuhr, Grad 2, BMI 37 in März 2011 - m etabolisches Syndrom - s chädlicher Gebrauch von Nikotin: k umulativ 20 PY, i m

März 2011 10

Stück / Tag

Dazu führte er aus, im Alltag bestehe unverändert eine Dyspnoe NYHA II nach ein bis zwei Etagen Treppe nsteigen . Die Beschwerdeführerin könne etwa 15

Minuten l aufen. Eine eigentliche Angina pectoris kenne die Beschwerde führerin nicht. Auch beim Infarkt sei es einmalig zu thorakalen Beschwerden und vegeta tiver Symptomatik gekommen. Der Diabetes werde bei Dr. F.___ verlaufskon trolliert, der letzte HbA1c Wert sei über 9 % gewesen. Die Beschwerdeführerin habe im letzten Jahr mehr als 24 kg Gewicht zugenommen, die Insulin-Dosis sei stets erhöht worden. Die Beschwerdeführerin habe insgesamt zu wenig Bewegung im Alltag. Eine Teilnahme in der Herzgruppe sei bislang nicht erfolgt, die Beschwerdeführerin habe aber bereits Kontakt aufgenommen. Als Residuum des Apoplexes bestehe eine reduzierte Feinmotorik in den Fingern, zudem klage die Beschwerdeführerin über eine verminderte Stress-Toleranz. Aus diesem Grunde sowie bei Schulterschmerzen links sei ein Antrag bei der Invalidenversicherung erfolgt. Die Beschwerdeführerin sei gelernte kauf männische Angestellte, könne jedoch nicht mehr im Büro arbeiten (S. 1 unten). Die Beschwerdeführerin habe sich vorgestellt zur Übernahme der ambulanten kardiologischen Betreuung bei schwerer koronarer Dreigefäss erkrankung. Als Folge bestehe eine ischämische Kardiomyopathie, die links ventri kuläre Ejektions fraktion sei mittelgradig einge schränkt bei komplexen Wandbe wegungs störungen nach stattgehabtem infe riorem Myokardinfarkt. Der Untersuchungs befund echokardiographisch sei unverändert zu 2010, die Vorlast sei leicht erhöht, bei der körperlichen Untersu chung bestünden diskrete prätibiale Ödeme. Bei der Belastungsuntersuchung habe sich kein Anhalt für eine myokardiale Ischämie finden lassen, es bestehe eine deutliche chronotrope Inkompetenz unter 10 m g Concor . Hauptproblem sei eine schwere muskuläre Dekonditionierung . Die Beschwerdeführerin habe maximal 45 Watt bei wiederholten Belastungs versuchen erreicht (S. 2 unten). Ein regelmässi ges Training sollte helfen, das Gewicht zu stabilisieren und den Diabetes besser in den Griff zu bekommen. Aufgrund der umfangreichen internistischen Erkran kungen sei die Beschwerde führerin weiterhin und dauerhaft zu 100 % arbeitsun fähig (S. 3 oben).

Im Bericht vom 1 9. April 2011 ( Urk. 10/72/1-4) führte Dr. D.___ aus, für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte bestehe seit November 2009 eine dauerhafte 100%ige Arbeitsunfähigkeit ( Ziff. 1.6). Es bestehe eine ver minderte Stress-Toleranz, eine reduzierte Feinmotorik und eine stark reduzierte Leistungsfähigkeit bei LVEF unter 50 % ( Ziff. 1.7). Durch Training könne allen falls eine Besserung erreicht werden, es sei jedoch nicht vorhersehbar, ob sich diese Massnahme auf die Arbeitsfähigkeit auswirke ( Ziff. 1.8). Mit einer Wieder aufnahme der beruflichen Tätigkeit könne nicht mehr gerechnet werden ( Ziff. 1.9). Im Bericht vom 2 6. April 2011 ( Urk. 10/72/5) führte Dr. D.___ sodann aus, es bestehe seit dem perioperativ erlittenen rechtshemisphärischen Apoplex eine neu rologische Hemisymptomatik . 3.7

Dr. med. G.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärztliche Dienst (RAD), hielt mit Stellungnahme vom 9. Mai 2011 ( Urk. 10/82/6) fest, der postoperative Verlauf seit November 2009 sei komplika tionsreich gewesen. So habe es einen perioperativen Hirninfarkt gegeben, wobei eine motorische Hemiparese links persisitiere . Zudem best ünden eine Dran g inkontinenz und muskuloskelettale Schulterschmerzen. Kardiologisch habe eine Verlaufs-Myokardszintigraphie eine Randischämie ergeben, wobei auch die Pumpfunktion eing e schränkt sei. Leider sei bei einem RCA -Bypass-Verschluss eine Rekanalisation erfolglos geblieben und eine dabei eingetretene distale Dissektion persistiere. Unter Berücksichtigung der Verlaufsberichte sei seit der operativen Myokardrevaskularisation am 1 6. November 2009 von einer gesamt haften 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. 4. 4.1

Im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügungen vom 1 1. Oktober 2016 (Urk. 2, Urk. 3/3) lagen im Wesentlichen die folgenden Arztberichte vor: 4.2

Dr. med. H.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,

Dr. med. I.___ , Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. m ed. J.___ , Facharzt für Ortho pädische Chirurgie, lic . phil. K.___ , Psycho lo ge/Neuropsychologe, Dr. med. L.___ , Facharzt für Neuro logie, Dr. med. M.___ , Facharzt Kardiologie und Dr. med. N.___ , Facharzt für Gastroenterologie, nannten im polydisziplinäre n Gutachten des Y.___

vom

8. November 2016 ( Urk. 10/205) folgende

Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits fähigkeit ( Urk. 10/205 S. 34 ): - Zustand nach rechtshemisphärischem Insult perioperativ bei Bypass ope ration 2009 (ICD-10 I 63) - diskrete persist ierende Halbseitenstörung links - g eneralisierte Atherosklerose

- c hronische koronare 3-Gef ä sserkrankung, Status nach inferiorem STEMI

November 2009 (ICD-10 I 25.1 , I 25.2) - St atus nach 3-fach

AKB 1 6. November 2009 mit LIMA

auf RIVA, RIMA auf RCX , Arteria

radialis auf ACD

- leicht eingeschränkte LV-Pumpfunktion, Akinesie, diaphragmal

Hypo kinesie

anterior , pos t operative Komplikationen, Sternuminfekt , bilate rale t iefe Venenthrombosen, cerebro -vaskulärer Insult mit Hemisymp tomatik links November 2009 und Status nach Ventilator-assoziierter Pneumonie mit K lebsiella

P neumoniae

- Re- Koronographie 2010: Verschluss ACD -Bypass, Status nach frustra nem

Rekanalisationsversuch 1 7. Juni 2010 - m etabolisches Syndrom - morbide Adipositas (BMI 38 kg/m 2 ) (ICD-10 E66.0) - arterielle Hypertonie, medikamentös behandelt (ICD-10 I 10) - Dyslipidämie , medikamentös behandelt (ICD-10 E78.2) - Diabetes mellitus Typ 2 (ICD-10

E11.7) , mit Insulin behandelt seit April 2005, schlecht eingestellt mit HbA1c von 11% (Referenz <

6.3%) , leichte Niereninsuffizienz , diabetische Polyneuropathie (ICD-10 G62.8) , dia betische Retinopathie beidseits - d okumentierte nicht-alkoholische Steatohepatitis mit zirrhotischem Umbau und portaler Hypertonie, E rstdiagnose September 2014 (Leberbiopsie 1 6. Oktober 2014) - PAVK Grad I beidseits (ICD-10 I 70.2) - Erstmanifestation Juni 2012 - Status nach PTCA der

Arteria

femoralis rechts, links 70%ige Arteria

superficialis -Stenose und kollateralisierter Verschluss Tibiatis

posterior - kardiovaskuläre Risikofaktoren, fortgesetzter Nikotinkonsum (zirka 40-50 py ) (ICD-10 F17 . 1) , metabolisches Syndrom - ch ronisches lumbovertebrales Schme r zsyndrom (ICD-10 M54.5) - radiologisch keine höhergradige Veränderung der Lendenwirbelsäule und lliosakralgelenke ( Röntgen

6. November 2015 und MRI 5. April 2016) - keine höhergradige Bewegungseinschränkung der thorakolumbalen Wirbelsäule - s ubakromiales

Impingement Schulter beidseits (ICD-10 M75.4) - Status nach Steroidinfiltration der linken Schulter 2011 (Dr.

O.___ ) - Status nach Steroidinfiltration des linken Akromioklavikulargelenkes am 2 5. Februar 2014 ( Dr. O.___ ) radiologisch unauffälliger Befund links (Röntgen 2 0. September 2016)

Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter ( Urk. 10/205 S. 35 ): - Dysthymia

(ICD-10

F34.1) - c hronisches unspezifisches multilokuläres Schmerzsyndrom (ICD-10 R52.9) - o bstruktives Schlafapnoesyndrom (ICD-10 G47.3) - bei Diagnose 2 - Erstdiagnose Januar 2014 - anamnestisch nasale Auto-CPAP nicht ertragen - offensichtlich subjektiv voll autofahrfähig - r ezidivierende gastritische Beschwerden (ICD-10 K29.7) - wiederholte Einnahme von NSAID - Dauerbehandlung mit PPI

Zur Arbe itsfähigkeit führten die Gutachter aus, b ei der Beschwerdeführerin

liege eine ausgesprochene Polymorbidität vor .

A us kardiologischer Sicht besteh e bei ihr eine chronisch e koronare 3-Ast-Erkran kung mit Status nach inferiorem Infarkt im November 2009, konsekutiv Status nach 3- f ach AKB ebenfalls im November 2009, mit dann multiplen Komplika tionen postoperativ. Zum heutigen Zeitpunkt stell e sich die Beschwerdeführerin kardiologisch mit einer leicht reduzierten linksventrikulären Pumpfunktion dar . Der Belastungstest sei nicht verwertbar, vor allem auch wegen Angabe von limi tierenden Schmerzen, so dass sie nicht ausbelastet werden k ö nn e . Formal sei von einer Red u ktion der Arbeitsfähigkeit auf nur leichte Tätigkeiten auszuge h en.

Aus gastroenterologischer Sicht sei die Leberzirrhose festzustellen, welche derzeit klinisch kompensiert sei. Zugrundeliegend sei gemäss durchgeführter Leberbiop sie eine nichtalkoholische Steatohepatitis . Die Prurigo

der Extremität en k ö nn e damit erklärt werden. Derzeit sei allein aufgrund der Leberzirrhose beziehungs weise der Folgen derselben keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu attestieren.

Aus neurologischer Sicht k ö nn e eine diskrete Halbseitenstörung links bei Zustand nach dem rechtshemisphärischen Insult nach der Bypassoperation 2009 festge stellt werden. Zudem besteh e eine schwere diabetische Polyneuropathie. Es best ü nden verschiedene qualitative Einschränkung en hinsichtlich selbst- oder

fremdgefährdenden Tätigkeiten , Arbeiten mit überwiegendem Stehen und Gehen und Arbeiten mit Anforderungen an das Gleichgewichtsvermögen . Besondere visuelle Anforderungen seien wegen der diabetischen Retinopathie ungeeignet . Anforderungen an die gute Feinmotorik s eien wegen der Polyneuropathie nicht zu erfüllen. Für körperlich leichte, üb erwiegend sitzende Tätigkeiten sei neurolo gisch von einer Arbeitsfähigkeit von 70 % auszugeben.

Aus orthopädischer Sicht sei vor allem das subakromiale

Impingement der Schul ter beidseits objektivierbar, ebenso das chronische lumbovertebrale Schmerzsyn drom. Darüberhinausgehend beste he auch ein multilokuläres , unspezifisches Schmerzsyndrom, welches nicht durch organische Befunde erklär bar sei . Auf grund der objektiven Befunde s eien keine körperlich schweren und mittelschwe ren Tätigkeiten zumutbar. Möglich s eien körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten, ohne Heben und Tragen von Lasten über 10

kg, ohne Einsatz der linken oberen Extremität oberhalb Schulterniveaus .

Aus allgemeininternistischer Sicht besteh e bei morbider Adipositas das Vollbild des metabolischen Syndroms und eine ausgeprägte kardiovaskuläre Risikokon stellation. Besonders erwähnenswert sei der seit Jahren mit Insulin behandelte Diabetes mellitus. Die aktuellen Messungen zeig t en eine schlechte Einstellung mit einem HbA 1c -Wert von 11 % . Dadurch seien auch die verschiedenen, fortge schrittenen Organschäden zu erklären, wie die periphere Polyneuropathie, die Retinopathie und die Nephropathie. Die Arbeitsf ähigkeit sei aus allgemeininter n i stischer Sicht auf nur leichte Tätigkeiten mit einer Leistungseinbusse

reduziert, auch bei einem besser behandelten Diabetes mellitus, von mindestens 20 % .

Aus psychiatrischer Sicht la ss e sich auf affektiver Ebene eine Dysthymie feststel len. D iese depressive Störung erreiche nicht das Ausmass einer leichten depressi ven Episode, sei als Grundstimmung vorhanden und beeinfluss e per se die Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich. Eine Komorbidität aus psychiatrischer Sicht lieg e nicht vor. Die ergänzend durchgeführte neuro psychologische Untersuchung habe keine gravierenden Befunde gezeigt. Es sei davon auszugeben, dass die geklagten Beschwerden wie Müdigkeit und verminderte Konzentration im Alltag durch die verschiedenen internistischen Befunde erklärbar s eien .

Zusammenfassend resultier e aus polydisziplinärer Sicht, dass sich die Arbeits fä higkeit auf nur leichte, gut adaptierte Tätigkeiten reduzier e . Bei der ausge spro chenen Polymorbidität mit Einschränkungen fast aller Fachrichtungen erg ebe sich ein additiver Effekt. Es besteh e noch eine Arbeits- und Leistungs fähigkeit von 50 % in derartigen Tätigkeiten, was auch auf die angestammte beziehungs weise auf eine adaptierte Tätigkeit im kaufmännischen Bereich zutreffen könnte. Das Pensum könnte über fünf bis sechs Stunden pro Tag umgesetzt werden, je nach Möglichkeit, Pausen bei der Arbeit einzuschalten oder auch stundenweise zu arbeiten. Körperlich schwere, mittelschwere und verschiedentlich nicht adap tierte Tätigkeiten s eien bleibend nicht mehr zumutbar ( Urk. 10/205/36-37).

Aufgrund der anamnestischen Angaben, der Untersuchungsbefunde, der vor liegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten k ö nn e die aktuelle Arbeitsfähigkeit arbiträr ab Juli 2015 angenommen werden . Wahr scheinlich ha be diese Arbeitsfähigkeit vorangehend schon länger so vorgelegen, da die gänzlich aufgehobene Arbeitsfähigkeit im Erwerbsbereich arbiträr etwa zwei Jahre nach dem primären Ereignis vom November 2009 anzunehmen gewe sen sei.

L etztlich sei dies mit Sicherheit ab August 2016 nachweisbar ( Urk. 10/205 S. 37 ) . 4.3

Mit ergänzender Stellungnahme vom 1 3. Dezember 2017 ( Urk. 10/248) führten die Gutachter des Y.___ nach Rückfragen der Beschwerdegegnerin aus, d ie poly disziplinäre Einschätzung habe eine Abweichung vom Hausarzt mit seiner Ein schätzung einer 20-40%igen Arbeitsfähigkeit in leichten, adaptierten Tätigkeiten im Gegensatz zur gutachterlichen Einsch ätzung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit ergeben . Die Einschätzung des Hausarztes stimme mit der subjektiven Ein schätzung der Beschwerdeführerin überein. Die vorliegenden Befunde könn t en zwar erhebliche Einschränkungen interdisziplinär begründen, jedoch nicht eine praktisch ganz aufgehobene Arbeitsf ä higkeit, wie im Gutachten ausführlich dar gelegt w o rde n sei . Der Hausarzt habe Einschränkungen wahrscheinlich mit den subjektiven Limitierun gen vermischt, was als Behandler nachvollziehbar sei (S.

1) . Die objektivierbaren Befunde aus kardiologischer Sicht hätten eine leicht ein geschränkte linksventrikuläre Funktion ergeben. Bei einer optimalen Ergometrie hätte je nach Belastungsfähigkeit das Profil aus kardiologischer Sicht auf leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten ausgedehnt werden können. Die vorliegende Konstellation mit Abbruch aus nicht kardiologischen Gründen bei der Ergometrie habe die Einschätzung ergeben, dass das be lastbare Ausmass für nur leichte Tätigkeiten ausreichend gewesen sei, was mit den übrigen kardiologi schen Befunden, insbesondere auch der Auswurf fraktion, überein stimme (S. 1 unten f.) . Sie hätten versucht, die retrospektive Arbeits fähigkeit nachzuzeichnen. Dies sei in Situationen schwierig, wenn die gutachterliche Einschätzung nicht mit der Einschätzung der Arbeits fähigkeit von Behandlern übereinstimme. Dement sprechend sei es auch nur schwierig möglich, retrospektiv klare Einschätzungen vorzunehmen, da je weiter der Zeitpunkt rückwirkend gewählt werde, desto grösser werde der Unsicher heits faktor. Aus diesem Grund hätten sie sich auf den ganz sicheren Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung vom August 2016 festgelegt und seien ferner von einer sehr wahrscheinlichen Einschätzung ausge gangen, dass bereits im Juli 2015, als die Zäsur mit dem Vorbescheid der Beschwerdegegnerin erfolgt sei, die Situation vergleichbar gewesen sei, da es mindestens möglich bis wahrscheinlich erschienen habe, dass schon vorher die Arbeitsfähigkeit seit längerer Zeit in diesem Ausmass vorgelegen habe. Wie erwähnt , könne dies mangels klarer Daten im Zeitbereich vorher nicht sicher zugeordnet werden ( S. 2 ) . 4.4

Am 2. Februar 2018 erfolgte eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (vgl. Abklärungsbericht vom 5. Februar 2018, Urk. 10/250). Die Beschwerdeführerin habe erzählt, es gehe ihr gesundheitlich eher schlechter, sie leide seit circa einem Jahr unter einer Neuropathie in beiden Händen, Füssen und Beinen. Verschiedene Untersuchungen seien durchgeführt worden und auch Therapien würden nicht helfen. Bei guter Gesundheit würde sie sicher bis zu 100

% arbeiten. Bevor sie krank geworden sei, sei sie 80 % erwerbs tätig gewesen und das Geld habe ausgereicht. In einem Pensum von 100 % sei sie nie tätig gew esen. Den Hund der Tochter könn e sie nicht mehr beaufsichtigen, für den müsste sie selber jemanden suchen. Sie würde mindestens im Rahmen von 80 % arbeiten ( Urk. 10/250/2, Urk. 10/250/4).

Die Abklärungsperson hielt fest, es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin die Erwerbstätigkeit bei guter Gesundheit nicht auf 100 % erhöht hätte und dies auch heute nicht tun würde. Bei der letzten Abklärung vor Ort, welche 2011 stattgefunden habe, habe die Beschwerdeführerin angegeben, bei guter Gesundheit in einer Erwerbstätigkeit von 80 % tätig sein zu wollen. Die Tochter sei damals bereits 18 Jahr alt gewesen. Schon damals hätte die Beschwer deführerin das Pensum auf 100 % erhöhen können, wenn dies notwendig gewe sen wäre. Dies scheine nicht der Fall gewesen zu sein. Sie wohne auch heute noch immer in derselben Wohnung und habe weniger Ausgaben, da sie alleine lebe ( Urk. 10/250/4). Die Abklärungsperson erkannte schliesslich eine Einschränkung bei der Ernährung, der Wohnungspflege, dem Einkauf und weiteren Besorgungen, der Wäsche- und Kleiderpflege sowie bei Verschiedenem von insgesamt 26 % (Urk. 10/250/5-7). 4.5

Die Ärzte des Kantonsspitals P.___ hielten im Austrittsbericht vom 3. September 2018 (Urk. 3/7) fest, es liege aktuell ein formaler NSTEMI , Typ 2 a.e . im Rahmen der Kreislaufinstabilität bei Dehydration, CK Peak bei 609 U/I vor. Die Beschwerden seien am ehesten im Rahmen einer viralen Gastroenteritis zu beurteilen. Klinisch sei die Beschwerdeführerin unauffällig, insbesondere auch die Untersuchung des Abdomens. Laboranalytisch habe eine deutliche Leukozytose und Neutrophilie bei jedoch normwertigem CRP vorgelegen. Auf eine weitere Diagnostik des Abdomens werde verzichtet. Initial habe sich die Beschwerde führerin kreislaufinstabil mit hypotonen Blutdruckwerten und tachykarder Herz frequenz präsentiert. Dies werde, bei Normalisierung der Blutdruckwerte nach Rehydrierung , im Rahmen der Dehydratation interpretiert. Die leichte Erhöhung des Troponins werde im Rahmen der initialen Kreislaufinstabilität interpretiert. Es werde keine erneute Therapie mit Brilique , welche die Beschwerdeführerin eben erst beendet habe, gestartet. Die Antihypertensiva

würden aufgrund der hypotonen

Blutdruckwerte pausiert. Eine bei Eintritt geringgradige

Hyper kalzämie

habe sich nach einem Tag unter Volumentherapie bereits wieder nor malisiert . Die Beschwerdeführerin habe nach eintä giger Überwachung und Beschwerd e freiheit wieder nach Hause ent lassen werden können (S. 2) . 4.6

Med. pract . Q.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt im Bericht vom 1 9. November 2018 ( Urk. 7/2) fest, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ha be sich seit April 2015 deutlich verschlechtert. Aktuell sei nicht ein mal eine Arbeitsfähigkeit von drei Stunden pro Tag für leichtere Arbeiten im Sitzen oder Stehen möglich. Sie habe sich bei Vorliegen von Soziophobie zunehmend zu Hause isoliert. Die Depression habe zugenommen, sie habe Todes ängste beziehungsweise eine Angststörung, welche neu ihren Alltag bestimme (Polymorbidität). Der Diabetes Mellitus Typ II ( i nsulinpflichtig) sei ausser Kon trolle (HbA1c 11.3%), trotz eingeschalteten Endokrinologen. Es sei bereits zu Maculablutungen gekommen, welche den Visus und somit die Arbeitsfähigkeit ebenfalls beeinflussten. Es bestehe eine kardial zunehmende Dekompensation (wiederholte Atemnotepisoden, subakutes Koronares Syndrom/NSTEMI 8. August 2017) bei zunehmender Schmerzproblematik (Beinschmerzen, Rückenschmerzen). Sie stehe unter einer Opiat-Therapie. Eine medikamentöse Einstellung gestalte sich wegen der psychiatrischen Diagnose erschwert. Die periphere arterielle Ver schlusskrankheit (diabetische Markoangiopathie ) mache ihr zu schaffen (Status nach erfolgloser PTCA). Gemäss sein er medizinischen Einschätzung sei die Beschwerdeführerin zur z eit zu 100 % arbeitsunfähig. Eine weitere Verschlechte rung des Gesundheitszustandes sei zu erwarten und wahrscheinlich. Die Morbi dität habe deutlich zugenommen (Urk.

7/2). 5. 5.1

Voraussetzung für eine Rentenrevision ist das Vorliegen eines Revisionsgrundes und damit eine wesentliche Änderung in den ta tsächlichen Verhältnissen (vgl. vorstehend E. 1. 1 ). 5.2

Die am 2 7. Dezember 2011 ( Urk. 10 / 98 ) verfügte ursprüngliche Rentenzusprache erfolgte aufgrund eines polymorbiden Beschwerdebildes bei Vorliegen einer schweren koronare n 3-Gefässerkrankung, einer Hemisymptomatik links sowie eines metabolischen Syndroms (vgl. vorstehend E. 3.2-6). Aufgrund der Polymor bidität mit umfangreichen internistischen Erkrankungen wurde der Beschwerde führerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. vorstehend E. 3.6-7).

Die Gutachter des Y.___ stellten im Jahr 2016 im Wesentlichen die gleichen Diagnosen und stellten ebenfalls eine ausgesprochene P olymorbidität fest (vgl.

vorstehend E. 4.2). 5.3

Die Feststellung einer revisionsbegründenden Veränderung erfolgt durch eine Gegenüberstellung eines vergangenen und des aktuellen Zustands. Gegenstand des Beweises ist somit das Vorhandensein einer entscheidungserheblichen Diffe renz in den medizinischen Unterlagen zu entnehmenden Tatsachen. Die Fest stellung des aktuellen gesundheitlichen Befunds und seiner funktionellen Aus wirkungen ist zwar Ausgangspunkt der Beurteilung; sie erfolgt aber nicht unabhängig, sondern wird nur entscheidungserheblich, soweit sie tatsächlich einen Unterschied auf der Seinsebene zum früheren Zustand wiedergibt. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens hängt folglich wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts - bezieht. Einer für sich allein betrachtet vollstän digen, nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Beurteilung, die im Hin blick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung beweisend wäre, mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert, wenn sich die (von einer früheren abweichende) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des Gesundheitszu stands stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen, in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich verändert haben (vgl.

Urteil des Bun desgerichts 8C_29/2014 vom 2 5. Juni 2014 E. 3.2 mit Hin weisen).

Wegen des vergleichenden Charakters des revisionsrechtlichen Beweisthemas und des Erfordernisses, erhebliche faktische Veränderungen von bloss abweichenden Bewertungen abzugrenzen, muss deutlich werden, dass die Fakten, mit denen die Veränderung begründet wird, neu sind oder dass sich vorbestandene Tatsachen in ihrer Beschaffenheit oder ihrem Ausmass substanziell verändert haben. Eine verlässliche Abgrenzung der tatsächlich eingetretenen von der nur angenomme nen Veränderung ist als erforderliche Beweisgrundlage nicht erreicht, wenn bloss nominelle Differenzen diagnostischer Art bestehen. Die Feststellung über eine seit der früheren Beurteilung eingetretene tatsächliche Änderung ist hingegen genü gend untermauert, wenn die ärztlichen Sachverständigen aufzeigen, welche konkreten Gesichtspunkte in der Krankheitsentwicklung und im Verlauf der Arbeitsunfähigkeit zu ihrer neuen diagnostischen Beurteilung und Einschätzung des Schweregrads der Störungen geführt haben.

Ein Sachverständiger kann die betreffende Entwicklung regelmässig nicht aus eigener Wahrnehmung beschreiben (ausser er sei schon als Vorgutachter tätig gewesen). Daher ist es erforderlich, dass er sich, soweit verfügbar, mit den Fakten fundiert auseinandersetzt, wie sie sich aus den für den früheren Entscheid mass gebenden medizinischen Vorakten ergeben. Dem Gutachten, welches die medizi nischen Vorakten unzureichend berücksichtigt, fehlt die erforderliche Überzeu gungs

- und Beweiskraft selbst dann, wenn die Schlussfolgerungen, welche auf der Grundlage der vom Sachverständigen selber erhobenen Befund tatsachen gezogen worden sind, an sich einleuchten und vom Rechts anwender prüfend nachvollzogen werden können. Diesem Beweiswert kriterium kommt hinsichtlich der Entscheidungsgrundlagen in Revisionsfällen - mit Blick auf deren verglei chende Natur - eine besondere Bedeutung zu. Die spezifischen Anforde rungen müssen sich im Rahmen der Fragestellung zuhanden des Gut achters niederschla gen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_29/2014 vom 2 5. Juni 2014 E.

3.3 mit Hinweisen). 5.4

Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Beurteilung des

Y.___ von 2016 (vgl. vorstehend E. 4.2 ) eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes darstellt.

Sämtliche im Zeitpunkt der Rentenzusprache festgestellten Diagnosen wurden im Y.___ -Gutachten bestä tigt und bestehen auch heute noch. Neu diagnostizierten die Gutachter eine schwere diabetische Polyneuropathie sowie

- wenn auch ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit - eine Dysthymie .

Trotz unveränderter und neu hinzuge komme ne r Diagnosen kamen die Gutachter aus polydisziplinärer Sicht aufgrund der aus gesprochenen Polymorbidität mit Einschränkungen fast aller Fach richtungen zum Schluss, dass noch eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 50

% bestehe (vgl. vorstehend E. 4.2) . Dass sich der Gesundheitszustand

und das Beschwerde bild seit der Rentenzusprache verbessert hat , wird von den Gutachtern dagegen nicht beschrieben.

Von einer entscheidungserheblichen Differenz in den medizinischen Unterlagen zu entnehmenden Tatsachen (vgl. vorstehend E. 5.3) kann vorliegend entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 3 /3

S. 3 ) nicht ausgegangen wer den.

Weder in der Gesamtbeurteilung noch in den einzelnen Teilgutachten oder in der Ergänzung des Gutachters (vorstehend E. 4.2-4.3) wird ausgeführt, i nwiefern eine effektive Veränderung im Sinne einer Verbesserung des Gesund heitszus tandes stattgefunden haben soll.

In kardiologischer Hinsicht stellten die Gutachter in der

Echokardiographie eine leicht reduzierte LV-Pumpfunktion mit einer LVEF um 45 %

fest und wiesen dabei auf die ähnlich erhobenen Werte bei den Voruntersuchungen 2010 am C.___ hin (vgl. Urk. 10/205 S. 32 oben und Mitte).

In neurologischer Hinsicht führte der Gutachter aus, dass die Einschränkungen durch die Halbseitenstörung schon seit 2009 bestehen würden, aber die diabetische Polyneuropathie sich im Laufe der Jahre zusätzlich mitentwickelt habe. Anforderungen an die gute Feinmotorik seien nicht zu erfüllen , weiter seien visuelle Anforderungen wegen der diabeti schen Retinopathie ungeeignet (vgl. Urk. 10/205 S. 25 Ziff. 4.3.4-5). Hierzu ist festzuhalten, dass bereits Dr. D.___ im April 2011

v on einer reduzierten Fein motorik berichtete (vgl. vorstehend E. 3.6). Weiter wird auch in orthopädischer Hinsicht von keinem veränderten/verbesserten Gesundheitszustand ausgegangen (vgl. Urk. 10/205 S. 21). Eine Veränderung oder Verbesserung wird sodann auch in allgemeininternistischer Hinsicht nicht beschrieben. Es bestehe bei morbider Adipositas das Vollbild des metabolischen Syndroms und eine ausgeprägte kar diovaskuläre Risikokonstellation. Der Gutachter erwähnte diesbezüglich im Besonderen den schlecht eingestellten Diabetes mellitus mit einem HbA1c-Wert von 11%, was verschiedene Symptome wie Leistungseinbusse und Müdigkeit zwanglos erklären könne. Grundsätzlich sei Diabetes mellitus zwar behandelbar und dieser Wert reversibel (vgl. Urk. 10/205 S. 13 unten). Durch den schlecht eingestellten Diabetes seien jedoch die verschiedenen fortgeschrittenen Organ schäden zu erklären (vgl. vorstehend E.

4.2). Unter der Annahme eines besser behandelten Diabetes mellitus bestehe eine 20%ige Leistungseinbusse (vgl.

Urk. 10/205 S. 13 oben). Dazu ist festzu halten, dass ein erhöhter HbA1c Wert bereits in früheren Berichten erwähnt wurde (vgl. vorstehend E. 3.4 und 3.6)

und der hohe Wert auch in neueren Berichten trotz Interventionen offenbar nicht gesenkt werden konnte (vgl.

Urk.

3/7, Urk. 7/2, Urk. 10/237, Urk. 10/243).

5.5

Bei unveränderten Diagnosen nannte n die Gutachter keine konkreten Gesichts punkte in der Krankheitsentwicklung und im Verlauf der Arbeitsfähigkeit, welche zur veränderten Einschätzung des Schweregrads des ausgesprochen poly morbi den Beschwerdebildes und dessen Auswirkungen geführt haben. Vielmehr gingen sie davon aus, dass die von ihnen angenommene 50%ige Arbeitsfähigkeit arbiträr seit Juli 2015 bestehe und wahrscheinlich vorangehend schon länger vorgelegen habe, da die gänzlich aufgehobene Arbeitsfähig keit im Erwerbs bereich arbiträr etwa zwei Jahre nach dem primären Ereignis vom November 2009 anzunehmen gewesen sei (vgl. Urk. 10/205 S. 37 , vgl. auch vorstehend E.

4.2 ). Damit liegt jedoch einzig eine revisionsrechtlich unbeachtliche andere Beur teilung des im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts vor .

Die Gutachter begründeten die Differenz zur abweichende Einschätzung des Hausarztes in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 1 3. Dezember 2017 (vgl.

vorstehend E. 4.3) damit, dass dieser aus den vielen Fachrichtungen Ein schrän kungen vermutet habe, welche er wahrscheinlich mit den subjektiven Limitierun gen vermischt habe, was als Behandler nachvollziehbar sei.

Sie seien der Ansicht , dass die vorliegenden Befunde zwar erhebliche Einschränkungen interdisziplinär begründen könnten, jedoch nicht eine praktisch ganz aufge hobene Arbeitsfähig keit (vgl. vorstehend E. 4.3) . Eine tatsächliche Änderung lässt sich daraus jedoch nicht ableiten. Soweit die Gutachter in der ergänzenden Stellungnahme weiter ausführen, dass bei einer optimalen Ergometrie je nach Belastungsfähigkeit das Profil aus kardiologischer Sicht auf leichte bis inter mittierend mittelschwere Tätigkeiten hätte ausgedehnt werden können und die vorliegende Konstellation mit Abbruch aus nicht kardiologischen Gründen bei der Ergometrie die Ein schätzung ergeben habe, dass das belastbare Ausmass ausreichend gewesen sei für nur leichte Tätigkeiten, ist zu bemerken, dass bereits Dr. D.___ im Jahr 2011 berichtete, dass das Hauptproblem eine schwere musku läre Dekonditionierun g gewesen sei (vgl. vorstehend E. 3.6). Weiter geht aus dem kardiologischen Teil gutachten hervor, dass die LVEF aktuell ähnlich wie bei den Voruntersuchungen 2010 am C.___ um 50 % betrage (vgl. Urk. 10/205 S. 32 Ziff.

4.5.7).

Damit und auch mit den abschliessenden Ausführungen der Gutachter in der ergänzenden Stellungnahme, wonach es retrospektiv schwierig sei die Arbeitsfä higkeit nachzuzeichnen, insbesondere wenn die gutachterliche Einschätzung nicht mit der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Behandler übereinstimme (vgl. vorstehend E. 4.3),

lässt sich eine seit der früheren Beurteilung eingetretene tatsächliche Änderung nicht rechtsgenüglich begründen.

Insbesondere ergibt sich eine solche auch nicht aus dem Hinweis der Gutachter, dass sie sich auf den ganz sicheren Zeitpunkt der Begutachtung vom August 2016 festgelegt hätten und fer ner von einer sehr wahrscheinlichen Einschätzung aus gegangen seien , dass bereits im Juli 2015, als der Vorbescheid der IV erfolgt sei, die Situation ver gleichbar gewesen sei, da es mindestens möglich bis wahrscheinlich erschienen habe, dass schon vorher die Arbeits fähigkeit seit längerer Zeit in diesem Ausmass vorgelegen habe (vgl.

vorstehend E. 4.3).

Mangels einer überwiegend wahrscheinlichen wesentlichen Verbesserung in den tatsächlichen Verhältnissen

können die Schlussfolgerungen der Y.___ -Gutachter, dass bei im Wesentlichen gleich gebliebenen Diagnosen und gebliebener Befundlage , wobei im Rahmen des metabolischen Syndroms neu eine schwere diabetische Polyneuro pathie mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit diagnostiziert wurde,

eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für leichte, gut adaptierte Tätigkeiten resultiere, keine Berücksichtigung finden . 5.6

Zusammenfassend ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr schein lichkeit erstellt, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in revisionsrechtlich relevanter Weise verbessert hat. Es liegt lediglich eine andere Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts vor, weshalb die Aufhebung der bisher ausgerichteten Invalidenrente nach Art. 17 ATSG aus scheidet.

Dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nach der Begutachtung durch das Y.___ in revisions rechtlich relevanter Weise verbessert hat, ergibt sich auch aus den nach der Begutachtung im Jahr 2016 eingegangenen Beric hten nicht (vgl. Urk. 3/7, Urk. 7/2, Urk. 10/224, Urk. 10/237, Urk. 10/243).

Sodann ergibt auch der Vergleich der beiden Abklärungsberichte der beein träch tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 3 0. August 2011 (Urk.

10/80) mit dem vom 5. Februar 2018 ( Urk. 10/250)

bei gleich gebliebene m Gesun d heits zustand und gleich gebliebener Qualifikation trotz von der Abklärungsperson

tiefer ermittelten Einschränkung im Haushalt keine wesentliche und tatsächliche Änderung in den einzelnen Haushaltsbereichen. Weshalb die Einschränkung in der Haushalt führung, der Ernährung, der Wohnungspflege und im Bereich „Ver schiedenes“ trotz Auszug der schon damals erwachsenen Tochter geringer sein soll als im Vorbericht, ist nicht ersichtlich und lässt sich auch aus den jeweiligen Ausführungen zu den Teilbereichen nicht entnehmen, weshalb sich auch daraus keine revisionsrechtlich relevante Veränderung ergibt. 5.7

Von einer zweifellosen Unrichtigkeit der ursprünglichen und rechtskräftigen Ren tenzusprache ( Art. 53 Abs. 2 ATSG) kann ferner ebenfalls nicht ausgegangen werden. Dies wird im Übrigen auch nicht geltend gemacht. Auch wenn möglich erweise im Licht der heutigen, strengeren Rechtsprechung ein ähnlich gelagerter Fall aktuell anders entschieden würde, ergeben sich aus den Akten keine Hinweise darauf, dass die Diagnosestellung oder die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit offensichtlich unrichtig gewesen wären. 5.8

Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin (rückwirkend) weiterhin eine ganze Invalidenrente auszurichten. 6. 6.1

Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen ( Art. 69 Abs. 1 bis IVG) und auf Fr. 9 00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver fahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.2

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ( GSVGer ) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei kosten.

Mit Honorarnote vom 2 1. Dezember 201 8 ( Urk. 12 ) machte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einen Aufwand von total 8 Stunden und 55 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 23.30 geltend. Dies erscheint unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ( § 34 Abs. 3 GSVGer ) als angemessen, weshalb die Prozessentschädigung unter Berücksichti gung des massgebenden Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert steuer) auf insgesamt Fr. 2‘138.10 (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist. Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde werden die Verfügung en der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1 1. Oktober 2018 aufgehoben und es wird festge stellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine ganze Rente hat. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 9 00 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’138 .10 (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Thomas Grossen - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannP. Sager