IV.2014.00419

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2014.00419 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Vogel Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

9. November 2015 in Sachen Wincare Versicherungen AG Hauptsitz Konradstrasse 14, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Versicherungsrecht Postfach 2010, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 2004 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren

am 26. September 2004 , wurde durch seine Mutter am

4. Oktober 2004 (Eingangsdatum)

bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum B ezug von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 497 des An hangs der Verord nung über Geburtsgebrechen ( GgV ) angemeldet (Urk. 7/1). Beim Geburtsgebre chen 497 handelt es sich um s chwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen), sofern sie in den ersten 72 Lebensstun den manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss . Am 6. Dezember 2004 verfügte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die Behandlung des besagten Geburtsgebrechens ab dem 26. September 2004 (Geburt) bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis 28. Septem - ber 2004 (Urk. 7/3). 1.2

Am 2 8. Juni 2013 (Eingangsdatum) wurde X.___

von s einer Mutter

unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV

Anhang bei der IV-Stelle erneut zum B ezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 7/5 und Urk. 7/10 ). Die IV-Stelle klärte die medizinische Situation ab und verneinte n ach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vo rbescheid vom 3.

Dezember 2013 [ Urk. 7/18 ] ; Einwand der Wincare Versicherungen AG

[ Win care ] vom 10.

Januar 2014 [Urk. 7/23] mit ergänzender Begründung vom 2 0. Febru ar 2014

[ Urk. 7/25] )

mit Verfügung vom 10. März 2014 einen Leis tungsanspruch (Urk. 2 [= Urk. 7/28]) . 2.

Dagegen erhob die Wincare

am 1 0. April 2014 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache für weitere Abklä rungen und zur neuen Entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzu wei sen

( Urk. 1 S. 6) . Mit Beschwerdeantwort vom 22. Mai 2014 schloss die Beschwerdegeg nerin auf A bw eisung der Beschwerde ( Urk. 6), was der Beschwerdeführerin m it Verfügung vom 2 7. Mai 2014 angezeigt wurde. Sodann wurde mit derselben Verfügung X.___

zum Prozess beigela den, unter Zustellung je einer Kopie der Eingaben der Parteien

( Urk. 9 ) . Der Bei geladene

respektive dessen gesetzliche Vertreterin liess sich in der Folge nicht vernehmen , was den Parteien am 2 7. August 2014 angezeigt wurde (Urk. 1 1). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist , soweit erforder lich, im Rahmen de r nachfolgenden Erwägungen einzugehen . Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art.

1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV

Anhang gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt wor den sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1 1. Januar 2011 E.

2.2 mit Hinweisen). 1.3

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammen hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV

Anhang massgebli chen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundes gerichts 8C_300/2007 vom 1 4. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreis schreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Inva lidenver sicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Ge burts gebrechen näher umschrieben: So muss die Störung zwingend vor dem vollende ten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein ( Rz . 404.2 KSME in der hier massgebenden Fassung ab 1. März 2014). Nach Rz . 404.5 KSME müssen die Symptome (vorstehend E. 1.2) kumulativ nachge wiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur ein zelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Vorausset zungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV

Anhang nicht erfüllt. Die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die gefor derten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (Ziff. 2.1 des Anhangs 7 zum KSME [Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV medizinischer Leitfaden]). Grundsätzlich ist es möglich, nach dem Erreichen des 9. Altersjah res eine erst malige An erkennung der Problematik als Geburtsgebrechen

Ziff. 404 GgV

Anhang zu erreichen. Nachgewiesen werden muss aber, dass vor dem 9. A l tersjahr sowohl eine Diagnose geste llt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand. Bei der Diagnosestellung reicht es nicht aus, eine ADS-Symptomatik als POS zu bezeichnen, sondern die Anerkennungskriterien nach Rz . 404.5 KSME müssen mittels Un tersuchung nachvollziehbar belegt worden sein (Ziff. 1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antra ges durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Vernei nung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des Anhangs 7 zum KSME). 1.4

Das Bundesgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV

Anhang und anderseits die Verordnungs konformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungs weisungen ( Rz . 404.5 KSME) bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1 1. Januar 2011 E. 2.2). 1.5

Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbe schwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Ver waltung und Sozialversicherungsgericht von sich aus für die richtige und voll ständige Abklärung des Sachverhaltes zu sorgen haben. Der Untersuchungs grundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnot wendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/ bb ; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozial versicherungspro zess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungs grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahr schein lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung, die medizini schen Abklärungen hätten ergeben, dass die Störung des Erfassens nicht habe eingeschätzt werden können. Die relevanten Teilleistungsstörungen müssten kumulativ nachgewiesen werden. Wenn b is zum 9. Geburtstag nur einzelne dieser Symptome festgestellt würden, seien die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 GgV

Anhang nicht erfüllt . Eine erstmalige Anerkennung der Problematik nach dem 9. Altersjahr setze voraus, dass sowohl die Diagnose vor diesem Zeitpunkt gestellt worden sei und auch bereits medizi nische Massnahmen stattgefunden hätten ( Urk. 2). 2 .2

Die Beschwerdeführerin wandte dagegen ein , die Anmeldung zum Bezug medizi nischer Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV

Anhang

sei vor dem 9. Geburtstag des Beigeladenen erfolgt. Dasselbe gelte auch für die Diagnosestellung. E s sei zwar unbestritten, dass die ärztlichen Beurteilungen und Berichte nicht in dem geforderten Umfang erstellt worden seien . Die Beschwerdegegnerin sei ihrer Untersuchungspflicht

gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG jedoch nicht genügend nachgekommen. Die noch feh lenden Tests seien zu veranlassen , und der Fall sei neu zu beurteilen

(Urk. 1 S. 5). 3. 3.1

Die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres gestellte Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn sind Anspruchsvo raussetzungen für die Anerkennung eines Leidens als Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 404 GgV Anhang . Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angebore nen, sondern einem erworbenen POS beruht, dessen Behandlungskosten nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden hätte . Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich mög lich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invali denversiche rung gestützt auf Ziff. 404 GgV

Anhang keine medizinischen Mass nahmen zu erbringen. Zudem genügt eine Verdachtsdiagnose rechtsprechungs gemäss den Vo raussetzungen von Ziff. 404 GgV

Anhang nicht ( Urteil des Bun desgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 mit Hinweisen ). 3.2

Dr. Z.___ stellte in seinem Bericht vom 16. Juli 2013 und damit noch vor dem 9. Geburtstag des Beigeladene n (26. September 2013) die Diagnose eines ADHS beziehungsweise erachtete ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 GgV

Anhang als gegeben.

Er führte in seinem Bericht aus, seine ursprüngliche Verdachtsdiagnose habe sich durch die Abklärung im schulpsychologischen Dienst im November 2012 bei ebenfalls bestehenden sozialen Verhaltens schwierigkeiten bestätigt. Unter Ritalin habe der Beigeladene mittlerweile deut lich an Selbstvertrauen gewonnen und könne den schulischen Ansprüchen besser genügen (Urk. 7/11). Die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig erhobene n Diagnose und eines rechtzeitigen Behandlungsbeginn s

sind somit erfüllt. 3.3

Wie die RAD-Ärztin in ihrer Stellungnahme vom 5. September 2013 zu Recht festhielt, fehl t en in der schulpsychologischen Abklärung Tests zur Diagnostik der Störung des Erfassens (Urk. 7/16/ 2 ). Dies räumte die Beschwerdeführerin in ihrer Einwandbegründung vom 20. Februar 2014 denn auch ausdrücklich ein. Die Tests seien nicht durchgeführt worden (Urk. 7/25). Bei einer Störung des Erfassens stehen ausgewiesen e Defizite der visuellen und au ditiven Wahrneh mung im Vordergrund (Ziff. 2.1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Solche Defizite wurden von Dr. Z.___ im Fragebogen zum infantilen POS zwar bejaht; er berichtete von grossen Schwierigkeiten des Beigeladene n mit wahrneh mungsgebundenen Aufgaben und von Schwierigkeiten in der Visuomotorik (Urk. 7/11/6). Aus seinem Antwortschreiben an die Beschwerdegegnerin vom 25. September 2013 geht allerdings hervor, dass sich Dr. Z.___

bei sei ner Einschätzung auf die schulpsychologischen Abklärungen stützte, welche

unbestritten ermassen

keine spezifische n Tests zu r

visuellen und auditiven Wahrnehmung enthielten (Urk.

7/13). 3.4

Den diagnostischen Schwierigkeiten beim POS kommt die Rechtsprechung inso fern entgegen, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diag nose eines POS zutrifft, auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorgenom menen ergänzenden Abklärungen beantwortet werden darf (Urteil des Bundes gerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.2.1 f. mit Hinweis auf BGE 122 V 113 E. 2f S. 117).

Die Beschwerdegegnerin erachtete eine Störung des Erfassens als einziges der für die Qualifikation eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV

Anhang kumulativ erforderlichen Symptome als nicht ausgewiesen. Obwohl die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig erhobe - ne n Diagnose und eines rechtzeitigen Behandlungsbeginn s

erfüllt waren und der Diagnose eines POS umfangreiche schulpsychologische Abklärung en vorausgegangen waren, unterliess es die Beschwerdegegnerin , die Diagnose - stellung von Dr.

Z.___ durch Veranlassung entsprechender zusätzlicher Untersu chungen auf ihre Nachvollziehbarkeit hin zu über prüfen. Dadurch verletzte sie ihre Untersuchungspflicht. Dass eine zusätzliche Abklärung in die Zeit nach Erreichen des 9. Altersjahres fällt, ändert daran nichts. 3.5

Nach dem Gesagten wurde der rechtserhebliche Sachverhalt im Verwaltungsver fahren nicht hinreichend abgeklärt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5-6 mit Hinweisen).

Die Sache ist daher an die Beschwer degegnerin zurückzuweisen, damit diese abkläre, ob der Beigeladene am Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV

Anhang leidet beziehungsweise im Sinne von Art. 1 3 IVG der medizinischen Mass nahmen bedarf, und hernach über dessen Leistungsanspruch neu verfüge . 4.

4.1

Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweige rung von Leistungen der Invalidenversiche rung vor dem kantonalen Versiche rungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit . a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rah men von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festge legt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemes sen. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerde gegnerin

aufzuerlegen. 4.2

Da den mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in Anleh nung an die Rechtsprechung zu Art. 159 Abs. 2 des bis Ende 2006 in Kraft ge standenen Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege ( Bundes rechtspflegegesetz /OG) praxisgemäss keine Parteientschädigungen zugesprochen werden (vgl. BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E.

4a, 118 V 158 E.

7 und 117 V 349 E.

8, je mit Hin weisen; siehe auch § 34 des Gesetzes über das Sozial ver si cherungsgericht [ GSVGer ]), ist der Antrag der Beschwerdeführerin auf Entrich tung einer Parteientschädigung (Urk. 1 S. 7) abzuweisen . Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 10. März 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurück gewiesen, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beigeladenen auf medizinische Massnahmen neu verfüge . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstMuraro