IV.2016.01204

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV.2016.01204

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiberin Muraro Urteil vom

14. Juni 2017 in Sachen Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach, 8021 Zürich gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin weitere Verfahrensbeteiligte: X.___ , geb. 2004 Beigeladener gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___ Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren

am 26. September 2004, wurde durch seine Mutter kurz nach der Geburt, am

4. Oktober 2004 (Eingangsdatum) ,

bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 497 des An hangs der Verord nung über Geburtsgebrechen ( GgV ) ange meldet (Urk. 8 /1). Beim Geburtsgebrechen 497 handelt es sich um s chwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen), sofern sie in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss . Am 6. Dezember 2004 verfügte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die Behandlung des besag ten Geburtsgebrechens ab dem 26. September 2004 (Geburt) bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis 28. Septem ber 2004 (Urk. 8 /3). 1.2

Am 28. Juni 2013 (Eingangsdatum) wurde X.___ von sei ner Mutter unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang bei der IV-Stelle erneut zum Bezug von medizinischen Massnahmen ange meldet (Urk. 8 /5 und Urk. 8 /10). Die IV-Stelle klärte die medizinische Situa tion ab und verneinte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren mit Ver fügung vom 10. März 2014 einen Leistungsanspruch ( Urk. 8 /28). Die dagegen von der Wincare

(seit dem 3. Januar 2017: Sanitas Grundversicherungen AG ) am 10. April 2014 erhobene Beschwerde (Urk. 8/29/3-9) wurde – nach Beila dung von X.___

(Urk. 8/31) im Beschwerdeverfahren Nr. IV.2014.00419

– vom hiesigen Gericht mit Urteil vom

9. November 2015 gutgeheissen , und die Sache wurde an die IV-Stelle zurück gewiesen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklärungen über den Anspruch von X.___ auf medizinische Massnahmen neu verfüge (Urk. 8/ 36 ) . 1.3

In Nachachtung des Urteils vom 9. November 2015 holte die IV-Stelle wei tere Unterlagen ein (Urk. 8/39 , Urk. 8/41-43 , Urk. 8/48 und Urk. 8/56 ) und veranlasste eine Begutachtung von X.___

(Urk. 8/52 beziehungsweise Urk. 8/61). Dr. med. Z.___ , Spezialarzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, erstattete sein Gutachten am 14. Juli 2016 (Urk. 8/69). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 27. Juli 2016 [Urk. 8/71]; Einwand vom 12. September 2016 [Urk. 8/74] mit ergänzender Begründung vom 23. September 2016 [Urk. 8/76]) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 28. September 2016 wie derum ab (Urk. 2 [= Urk. 8/78]). 2.

Dagegen erhob die Sanitas Grundversicherungen AG mit Eingabe vom

31. Oktober 2016 (Poststempel) Beschwerde und beantragte, es sei die ange fochtene Verfügung aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver pflichten, Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ( GgV

404) zu erteilen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom

16. Februar 2017 (Urk. 7; nach zweimalig erstreckter Frist [Urk. 5 f.]) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abw eisung der Beschwerde , was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom

20. Februar 2017 angezeigt wurde. Mit derselben Verfügung wurde X.___ zum Prozess beigeladen, unter Zustellung je einer Kopie der Eingaben der Parteien

(Urk. 9). Der Bei geladene liess sich in der Folge nicht vernehmen , was den Parteien mit Verfügung vom 29. März 2017 angezeigt wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen ( Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini schen Massnahmen ( Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschlies sen, wenn das Gebre chen von geringfügiger Bedeutung ist ( Art. 13 Abs. 2 IVG).

Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen ( Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV ). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebre chen . Der Zeit punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich ( Art. 1 Abs. 1 GgV ). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht über steigen (Art.

1 Abs. 2 GgV ). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ange zeigt sind und den therapeuti schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben ( Art. 2 Abs. 3 GgV ). 1.2

1.2.1

Als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV

Anhang gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt wor den sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1 1. Januar 2011 E.

2.2 mit Hinweisen). 1.2.2

Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammen hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV Anhang massgebli chen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundes gerichts 8C_300/2007 vom 1 4. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat das Bundesamt für Sozialversiche rungen (BSV) im Kreis schreiben über die medizinischen Eingliederungsmass nahmen der Inva lidenver sicherung (KSME) die Voraussetzungen der Leis tungspflicht für solche Ge burts gebrechen näher umschrieben: So muss die Störung zwingend vor dem vollende ten 9. Lebensjahr als solche diagnosti ziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein ( Rz .

404.2 KSME in der hier massgeben den Fassung ab

1. Juli 2016 ). Nach Rz .

404.5 KSME müs sen die Symptome (vorstehend E. 1.2) kumulativ nachge wiesen, jedoch nicht unbedingt gleich zeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftre ten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur ein zelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Vorausset zungen für ein Geburtsgebre chen nach Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt. Die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD) haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die gefor derten Kriterien effektiv erfüllt und nachvollziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (Ziff. 2.1 des Anhangs 7 zum KSME [ Geburts gebrechen Ziff. 404 GgV medizinischer Leitfaden]). Grundsätzlich ist es möglich, nach dem Erreichen des 9. Altersjah res eine erst malige An erkennung der Problematik als Geburtsgebrechen

Ziff. 404 GgV Anhang zu erreichen. Nachgewiesen werden muss aber, dass vor dem 9. A l tersjahr sowohl eine Diagnose geste llt wurde, als auch eine medizinische Behandlung stattfand. Bei der Diagnosestellung reicht es nicht aus, eine ADS-Symptomatik als POS zu bezeichnen, sondern die Anerkennungskrite rien nach Rz . 404.5 KSME müssen mittels Un tersuchung nachvollziehbar belegt worden sein (Ziff. 1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres gestellte Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn sind Anspruchsvo raussetzungen für die Anerkennung eines Leidens als Geburts gebrechen im Sinne der Ziff. 404 GgV Anhang . Auf diese beiden Vorausset zungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angebore nen, sondern einem erworbenen POS beruht, dessen Behandlungskosten nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversi cherung zu übernehmen sind . Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten neunten Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diag nosestellung vor Vollendung des neunten Altersjahres bestanden hätte . Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich mög lich gewesen wäre, rechtzei tig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invali denversiche rung gestützt auf Ziff. 404 GgV

Anhang keine medizinischen Mass nahmen zu erbringen. Zudem genügt eine Verdachtsdiagnose rechtsprechungs gemäss den Vo raus setzungen von Ziff. 404 GgV

Anhang nicht ( Urteil des Bun desgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1 mit Hinweisen ). Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antra ges durch die IV-Stelle ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Vernei nung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungs rechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einlei tung des Anhangs 7 zum KSME). 1.2.3

Das Bundesgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den frü her gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einer seits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV

Anhang und anderseits die Ver ordnungs konformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungs weisungen ( Rz . 404.5 KSME) bestätigt (Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 1 1. Januar 2011 E. 2.2). 2.

2.1

Das hiesige Gericht erachtete die Anspruchsvoraussetzungen einer rechtzeitig erhobene n Diagnose und eines rechtzeitigen Behandlungsbeginn s unter Hin weis auf den Bericht von Dr. A.___ vom 16. Juli 2013 (Urk. 8/11) im Rückweisungsentscheid

vom 9. November 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.00419 (Urk. 8/36 E. 3.2 ) als erfüllt. Es wies aber darauf hin, dass in der schulpsychologischen Abklärung Tests zur Diagnostik der Störung des Erfassens fehlen würden. Bei einer Störung des Erfassens stünden ausgewie sen e Defizite der visuellen und au ditiven Wahrneh mung im Vordergrund (Ziff. 2.1.3 des Anhangs 7 zum KSME). Solche Defizite seien von Dr. A.___ im Fragebogen zum infantilen POS zwar bejaht worden ; er habe von grossen Schwierigkeiten des Beigeladenen mit wahrnehmungsge bundenen Aufgaben und von Schwierigkeiten in der Visuomotorik berichtet . Aus seinem Antwortschreiben an die Beschwerdegegn erin vom 25. September 2013 gehe allerdings hervor, dass sich Dr. A.___ bei sei ner Einschätzung auf die schulpsy chologischen Abklärungen gestützt habe , welche unbestrittenermassen keine spezifischen Tests zur visuellen und auditiven Wahrnehmung enthalten hätten (Urk. 8/36 E. 3.3 ). Den diagnosti schen Schwierigkeiten beim POS komme die Rechtsprechung inso fern entge gen, als die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diag nose eines POS zutreffe , auch mit erst nach dem neunten Altersjahr vorgenom menen ergänzenden Abklärungen beantwo rtet werden dürfe ( Urk. 8/36 E. 3.4 ).

Das hiesige Gericht wies die Sache daher an die Beschwerdegegnerin zurück, um die Diagnosestellung von Dr. A.___ durch Veranlassung entspre chender zusätzlicher Untersuchungen auf ihre Nachvollziehbarkeit hin zu überprüfen. 2.2

Nach durchgeführter Begutachtung des Beigeladenen durch Dr. Z.___ erwog die Beschwerdegegnerin in der im vorliegenden Verfahren angefochtenen Verfügung vom 28. September 2016, auch nach Einbezug der gutachterlich zusammengestellten Befunde seien nicht alle kumulativ geforderten Merk male eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang ausgewiesen. Insbesondere hätten keine Hinweise für eine Störung der Merkfähigkeit vor gelegen, da das Arbeitsgedächtnis testpsychologisch normal gewesen (IQ 108) und ein normales Sprachverständnis dokumentiert worden sei (IQ 111, HAWIK-IV vom 10. September 2012). Die Aussagekraft des Gutachtens werde nicht in Frage gestellt. Doch habe der Gutachter eine Merkfähigkeits störung angenommen, obwohl eine solche nicht ausgewiesen sei (Urk. 2). 2. 3

Die Beschwerdeführerin wandte dagegen in ihrer Beschwerde vom 31. Oktober 2016 im Wesentlichen ein, es sei keine aktuelle tagespsycholo gische Prü fung der Merkfähigkeit erfolgt. S eitens des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) werde aber nicht belegt, warum eine aktuelle Testung noch widerspruchsfreie Rückschlüsse auf die Situation vor gut vier Jahren ermög lichen sollte. Mittlerweile sei der Beigeladene angemessen behandelt und betreut worden. Der Gutachter sei auch nicht darum ersucht worden, eine aktuelle Testung durchzuführen (Urk. 1 S. 4). 3.

Dr. Z.___

hielt

in seinem Gutachten vom 14. Juli 2016 die folgenden Diagno sen fest (Urk. 8/69/5): - Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens bei infantilem , psychoor ganischem

Syndrom (POS) (ICD-10 F90.1, F07. 9) - Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F 90.0) - Anpassungsstörung mit St örung des Sozialverhaltens (ICD-10, F 43. 24) Dr. Z.___ führte sodann im Wesentlichen aus, d ie testpsycholog ischen Resultate, welche vom Sozialpsychologischen Dienst

(SPD) des Bezirks B.___ im 8. Lebensjahr des Beigeladenen durchgeführt worden seien, hätten

– neben dem klinischen Eindruck von Dr. A.___ , den Beobachtungen durch die Lehrer und dem Schulbesuch der Schulpsychologin – die Auf merksamkeitsproblematik und Defizite in der Wahrnehmung neben den deutlichen Verhaltensstörungen belegt. Wie sich auch in spätere n Berichten immer wieder gezeigt habe, habe der Beigeladene in 1 : 1- Situationen bei entsprechender Motivation jeweils in den Intelligenzverfahren (HAWIK IV) mit den entsprechenden Kategorien durchwegs durchsch nittliche Leistungen erzielt. Bei der Störung des Erfassens und i nsbesondere der Störung der Merkfähigkeit seien Zweifel erhoben worden. Zum Nachweis seien Testver fahren wie Mottier - Test oder Figure

Complexe von Rey gefordert worden. Diese Testverfahren seien jedoch nicht erfolgt und später auch nicht mehr verlangt worden. Hingegen habe aufgrund der Fremdbeurteilung (DISYPS-11) und in späteren Berichten des SPD und der Schulen diese Merkfähig keitsstörung

klinisch immer wieder bestätigt werden können (Urk. 8/69/5 f.) . Aufgrund der klinischen Beurteilung von Dr. A.___ und der Berichte von Lehrern und Schulpsychologen sei unter den für das Geburtsgebrechen

Ziffer 404 erforderlichen Kriteri en auch die Funktion des Langzei t- und Kurzgedächtnisses im Si nne einer Merkstörung auffällig. Die im Rahmen de s Intelligenzverfahrens (HAWIK I V) erhobenen Befunde seien bei guter Moti vation durchschnittlich gewesen . Die geforderten spezifischen Testverfahren für die Merkfähigkeit seien nicht erfolgt und hätten zum heutigen Zeitpunkt erhoben keine Relevanz mehr. Die klinische Beurteilung sei zu wenig berücksichtigt worden (Urk. 8/69/7).

4.

4.1

Das Gutachten von Dr. Z.___ (Urk. 8/69) vermag die an eine beweiskräf tige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen. So tätigte Dr. Z.___ sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigte die geklagten Beschwerden und begründete seine Einschät zung in nachvollzieh barer Weise sowie in Auseinan dersetzung mit den Vorakten . Er legte die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation einleuchtend dar und begründete seine Schlussfolgerungen nach vollziehbar. Dem Gutach ten kommt somit volle Beweiskraft zu.

4.2

Daran ändert auch die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes vom 27. September 2016 nichts (Urk. 8/77). Die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin durch das hiesige Gericht mit Urteil vom

9. November 2015 hatte dem Zweck gedient , die Diagnosestellung von Dr. A.___ auf ihre Nachvollziehbarkeit hin zu überprüfen (Urk. 8/36 E. 3.4) , da dem Gericht die medizinische Fachkenntnis hierzu fehlt e . Dr. Z.___ untersuchte den Beigeladenen und kam – unter Berücksichtigung der klinischen Beurteilung von Dr. A.___ und der Berichte von Leh rern und Schulpsychologen

– zum Schluss, die Diagnose eines POS sei aus gewiesen. Als Fachexperte wies er sodann darauf hin, ein spezifische s

Test verfahren

für die Merkfähigkeit

sei zum heutigen Zeitpunk t nicht mehr zu veranlassen, da es einem solchen an Aussagekraft mangeln würde .

Dies erscheint nachvollziehbar, nachdem der Beigeladene im Zeitpunkt der Begut achtung bereits 11 ½ Jahre alt war .

Die vom RAD in seiner Stellungnahme vom 27. September 2016 angeführten Einwendungen, weshalb kein Nach weis einer Merkfähigkeitsstörung erbracht worden sei, vermögen die nach vollziehbare Beurteilung von Dr. Z.___ somit nicht zu entkräften, insbeson dere auch deshalb nicht, weil der RAD den Beigeladenen im Gegensatz zu Dr. Z.___ nicht selbst untersucht hat . 4.3

Nach dem Gesagten ist das Vorliegen eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die notwendigen medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG (Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV ) für den Beigeladenen zu erbringen. 5.

Die Kos ten des Verfahrens sind auf Fr. 6 00.-- festzulegen und ausgangsge mä ss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1 bis IVG). Das Gericht erkennt: 1.

In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochte ne Verfügung der Sozialversiche rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom

28. September 2016 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet , die notwendigen medizini schen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG (Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV ) für den Beigeladenen zu erbringen . 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 600 .-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

Rech nung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts kraft zugestellt. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Y.___ - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesge richt Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstMuraro