20100413_i_ti_o_01

Raccomandata Incarto n. 36.2009.152 TB Lugano 13 aprile 2010 ii In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni Giudice Ivano Ranzanici con redattrice: segretario: Tanja Balmelli, vicecancelliera Fabio Zocchetti statuendo sulla petizione deir8/10 agosto 2009 di XXX contro Heisana Assicurazioni SA, 6500 Bellinzona in materia di assicurazione complementare contro le malattie ritenuto in fatto A. Nell'anno 2004 XXX era affiliata all'assicuratore malattia Helsana Assicurazioni SA per alcune assicurazioni integrative secondo la LCA, quali TOP assicurazione integrativa di cura per prestazioni speciali, SANA assicurazione integrativa per prevenzione e me- dicina complementare, HOSPITAL BONUS COMFORT assicu- razione integrativa ospedaliera per il reparto privato in tutta la Svizzera e VARIA assicurazione d'indennità giornaliera, per un premio mensile totale di Fr. 245,20 (doc. 1). B. Dal 29 marzo 2004 al 2 aprile 2004 l'assicurata è stata degente presso la Clinica di per sottoporsi ad un inter- vento di rinoplastica, fatturato Fr. 12'967,50 (doc. 9), eseguito per rimediare a due precedenti interventi non andati a buon fine.

Il Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano ^^='=^^^^'°"' 36.2009.152 13 aprile 2010 L'interessata ha chiesto al suo assicuratore il rimborso del costo sopportato (doc. 11), cui quest'ultimo, dopo avere interpellato il dr. med. (doc. 12), il 18 maggio 2004 (doc. 13) ha rispo- sto negativamente, ritenendo che i disturbi lamentati non rag- giungevano il carattere di malattia, ma erano di carattere esteti- co, quindi l'intervento non poteva essere preso a carico dall'assi- curazione malattia obbligatoria. Helsana Assicurazioni SA non si é pronunciata riguardo alle possibili pretese scaturenti dalle co- perture complementari. D. Il 12 gennaio 2009 (doc. A1) ed il 30, marzo 2009 (doc. A2) l'as- sicurata ha ripostulato al suo assicuratore il riconoscimento dei costi (Fr. 6'900.- + Fr. 12'967,50) derivanti dal (terzo) intervento chirurgico subito al naso invocando una malattia (dolori, sangui- namenti, secrezioni eccessive che la soffocavano di notte) - vi- sto che questi disturbi non erano dovuti ad errore medico, come concluso nella procedura civile (doc. 14) - e non soltanto per mo- tivi estetici. E. L'assicuratore malattia ha sottoposto nuovamente la questione al precedente medico (doc. 21) e I'll maggio 2009 (doc. 22) ha confermato all'interessata il contenuto dello scritto del 18 maggio 2004, e meglio che non sussisteva il diritto a prestazioni dalle assicurazioni integrative, poiché l'intervento era di natura esteti- ca. Il 26 maggio 2009 (doc. 23) Helsana Assicurazioni SA ha ribadi- to che il ricovero ospedaliero non era suffragato da un disturbo con valore morboso e di conseguenza non rientrava nella sfera delle prestazioni d'obbligo delle assicurazioni integrative stipulate a suo tempo. Peraltro, la richiesta di rifusione dei costi risultava tardiva, visto il termine di prescrizione dell'art. 46 LCA. Il 2 giugno 2009 (doc. 24) l'assicurata ha contestato l'agire del- l'assicuratore, che ha quindi nuovamente interpellato il dr. med. (doc. 28) e di conseguenza il 20 luglio 2009 (doc. A5) ha comunicato all'interessata che le Condizioni generali d'assicura- zione per le assicurazioni integrative di malattia non prevedeva- no la copertura assicurativa per i trattamenti e le operazioni este- tiche. Inoltre, ha sottolineato come la richiesta di rifusione dei costi fosse tardiva, ritenuti i termini di prescrizione previsti dal- l'art. 46 LCA. Dall'assicurazione complementare ospedaliera HOSPITAL COMFORT BONUS per il reparto privato non deriva- va quindi alcun obbligo contributivo a carico dell'assicuratore. ii

Il Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano ^s^^^^^^^^onì 36.2009.152 13 aprile 2010 Il 27 luglio 2009 (doc. A6) l'interessata ha ribadito la sua richiesta di rimborso delle spese della Clinica , non trovando cor- retto far valere che "rivendico il rimborso da voi dopo cinque anni dalla vostra presa di posizione", poiché quando a suo tempo ha presentato all'avvocato messole a disposizione dalla protezione giuridica "la spesa ospedaliera della clinica, lui l'ha messa nella lista di richiesta di rimborso da parte del Dr. .". Inoltre, "(...) è da vedere se con una causa in atto si possano considera- re i termini secondo il vostro punto di vista o secondo un'altra ra- gionevole condizione logica.". Con petizione dell'8/10 agosto 2009 (doc. I) XXX ha esposto di avere avuto dei problemi fisici a seguito di un intervento chirurgi- co e di avere fatto causa al medico chirurgo, vertenza che si é comunque conclusa perché non erano stati constatati né errori estetici né errori dovuti all'arte medica. Un altro chirurgo ha poi risolto definitivamente i suoi problemi patologici e quindi ha tra- smesso al suo assicuratore la relativa fattura per il rimborso, ri- fiutato. L'attrice, che aveva inserito (anche) questa pretesa nella vertenza civile promossa contro il primo chirurgo estetico, ha contestato che vi sia una prescrizione della sua richiesta di rim- borso. Ella ha infine concluso che "Credo che la cassa malati mi debba rimborsare la spesa perché se non la riconosce come conseguenza dell'intervento chirurgico estetico, debba ricono- scerla come problema medico.". H. Nella risposta del 31 agosto 2009 (doc. IV) l'assicuratore malattia ha proposto la reiezione della petizione. Da un lato, poiché l'intervento effettuato nel 2004 presso la Clini- ca non aveva lo scopo di porre rimedio ad un problema morboso, ma soltanto ad uno estetico causato dalla precedente operazione chirurgica effettuata dal dr. med. , e l'art. 22.1 lett. d CGA esclude espressamente prestazioni assicurative per trattamenti ed operazioni cosmetiche. D'altro lato, anche volendo riconoscere il carattere morboso alla prestazione effettuata, come tale essa sarebbe comunque pre- scritta in virtù dell'art. 46 LCA, non essendovi stati atti interruttivi della prescrizione da parte dell'attrice. La ricorrente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. V). ii

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.152 Lugano 13 aprile 2010 considerato in diritto in ordine

1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non é di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'i- struttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque de- cidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'artico- lo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007, STFA I 707/00 del 21 luglio 2003). nel merito

2. L'assicuratore convenuto ha sollevato l'eccezione di prescrizione della pretesa dell'attrice, visto che sarebbero passati più dei due anni previsti dall'art. 46 LCA dall'operazione chirurgica del 2004 all'attuale rivendicazione del rimborso dei relativi costi. Poiché le CGA per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) applicabili in specie, stato 1997, non prevedono norme particolari circa la prescrizione (doc. 6), in concreto trova applicazione la LCA, come d'altronde espressamente previsto dall'art. 4 CGA. A questo proposito, l'art. 46 LCA stabilisce che: "^ I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è riservato. ^ Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'ar- ticolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge.". Questa norma è imperativa. Carré, in: Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319, ricorda in proposito: "Force obligatoire Les prescriptions de cet art. ne peuvent pas être modifiées conventionnelle- ment au détriment du preneur ou de l'ayant droit, selon l'art. 98 LCA. Elle est impérative pour toutes les branches d'assurances, sous réserve de celle de l'assürance-transport: cf. plus bas (Tciv. BS RBA V n° 209/219). Elle n'est cependant pas d'ordre public, ni d'ailleurs contraire aux moeurs, si le droit étranger, applicable au contrat, y déroge (CJ GE RBA X n° 50; Tciv. BS RBA Vn° 209/219 all.). Ainsi, les parties peuvent valablement convenir d'un délai de prescription, ou de déchéance, plus long que le délai légal (ATF 74 II 97 ail., JdT 1948 I 592, ii

Il Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano ^'''"'^^"'°"' 36.2009.152 13 aprile 2010 RBA X n° 49; ATF 60 II 445 ali., JdT 1935 I 208, rés. SJ 1935 p. 349, RBA VII n° 182). La jurisprudence a écarté la théorie selon laquelle l'art. 46 LCA aurait été rangé par inadvertance dans les dispositions relativement imperatives de la loi, et non dans celles, qui sont absolument imperatives au sens de l'art. 97 LCA (ATF 48 II 284, JdT 1923 I 162, RBA V n° 213; CCC FR RBA XIII n° 56). Un autre délai, plus court, de prescription, ou de péremption (cf. ci-aprés), peut en effet être stipulé en matière d'assurance-transport (...)."

3. In concreto, l'attrice é stata degente presso la Clinica di dal 29 marzo al 2 aprile 2004. La petizione al TCA per ottenere il rimborso dei relativi costi è deir8/10 agosto 2009. L'interessata avrebbe dovuto inoltrare la petizione entro i due anni dalla degenza, perciò essa appare prescritta. Tuttavia, la prescrizione può essere interrotta mediante degli atti interruttivi, quali quelli esaustivamente previsti dall'art. 135 CO: "La prescrizione è interrotta:

1. mediante riconoscimento del debito per parte del debitore, in ispecie me- diante il pagamento di interessi o di acconti e la dazione di pegni 0 fideius- sioni;

2. mediante atti di esecuzione, azione od eccezione avanti un giudice od un arbitro, e così pure mediante insinuazione nel fallimento 0 citazione avanti l'ufficio di conciliazione.". Con l'interruzione incomincia a decorrere una nuova prescrizione (art. 137 cpv. 1 CO). Quando la prescrizione sia interrotta mediante azione 0 eccezio- ne, comincia a decorrere nel corso della procedura una nuova prescrizione ad ogni atto giudiziale delle parti e ad ogni provve- dimento o decisione del giudice (art. 138 cpv. 1 CO). Quando l'interruzione avviene mediante esecuzione per debiti, la prescrizione ricomincia ad ogni singolo atto esecutivo (art. 138 cpv. 2 CO). Quando l'interruzione ha luogo mediante insinuazione nel falli- mento, la nuova prescrizione comincia dal momento nel quale, a norma della procedura sul fallimento, si può nuovamente far va- lere il credito (art. 138 cpv. 3 CO). In specie, a seguito della degenza in questione, il 3 maggio 2004 (doc. 11) l'attrice ha chiesto al suo assicuratore il rimborso della relativa fattura. ii

Il Tribunale cantonale delle incarto n. Lugano ^ssi^^^^zioni 36.2009.152 13 aprile 2010 Tuttavia, questo semplice scritto non è sufficiente per essere considerato giuridicamente un atto interruttivo della prescrizione prevista dall'art. 46 LCA. Infatti, esso non adempie ai criteri previsti dall'art. 135 CO, se- condo cui l'assicurata avrebbe dovuto formulare una domanda di esecuzione nei confronti di Helsana Assicurazioni SA che sfo- ciasse in un precetto esecutivo oppure un'azione civile per riven- dicare il rimborso del suo (presunto) credito o, eventualmente, ottenere un riconoscimento del debito da parte dell'assicuratore. Gli atti non contemplano neppure una rinuncia a sollevare l'ec- cezione di prescrizione. Resta ancora da esaminare se la petizione inoltrata il 5 ottobre 2005 (doc. A3 dell'ine, parallelo 36.2009.165 in ambito LAMal, evaso in data odierna) dall'attrice presso la Pretura di , sezione 1 possa interrompere la prescrizione in esame. In quell'occasione, l'attrice ha preteso almeno Fr. 70'000.- a titolo di risarcimento danni contrattuali derivanti dagli interventi di rino- plastica e di minilifting facciale eseguiti dal dr. med. neh

2002. A pagina 7 di questo documento l'interessata, elencando i danni già patiti, ha chiaramente menzionato "l'operazione ag- giuntiva del 29 marzo 2004 e la relativa ospedalizzazione" quan- tificando in Fr. 12'967,50 il danno subito oltre, "evidentemente, l'onorario del Doti. per l'intervento del 29 marzo 2004" di Fr. 6'900.- e ad altre spese. In tali circostanze, d'avviso di questo Tribunale, sebbene la peti- zione del 5 ottobre 2005 sia a tutti gli effetti un'azione promossa davanti ad un giudice, tuttavia, per quanto concerne la fattispecie in esame, essa non ha qui valore di atto interruttivo della prescri- zione ex art. 135 cifra 2 CO. In effetti, l'azione deve essere inten- tata dal creditore ed essere diretta contro il debitore (PICHONNAZ, in: Commentaire Romand, Code des Obligations I, Basilea 2003, pag. 777, n. 15 ad art. 135). Nel caso di specie, l'attrice ha promosso l'azione del 5 ottobre 2005 contro il medico che l'ha operata nel 2002, postulando un risarcimento danni. Questa petizione non è invece stata rivolta contro il suo assicuratore malattia per ottenere il rimborso delle spese derivanti dalla degenza alla Clinica nel 2004, pre- sentata poi soltanto con la controversia qui in esame. Pertanto, non si può ritenere che con quell'azione l'attrice abbia valida- mente interrotto la prescrizione relativa al credito vantato nei confronti di Helsana Assicurazioni SA. ii

Il Tribunale cantonale delle Incarto n. Lugano assicurazioni 36.2009.152 13 aprile 2010 La prescrizione é infatti interrotta soltanto nei confronti del rap- porto litigioso (PICHONNAZ, op. ciL, pag. 779, n. 28 ad art. 135). In concreto, per contro, si tratta di due fattispecie diverse aventi soprattutto due debitori differenti; esse sono state inoltre intenta- te presso due distinte autorità giudiziarie. Ne discende che essendo trascorsi oltre cinque anni dalla rice- zione della fattura della citata Clinica (aprile 2004) a quando l'at- trice ha inoltrato l'attuale petizione al TCA per chiederne il rim- borso all'assicurazione malattia (agosto 2009), questo suo diritto é prescritto e la petizione deve dunque essere respinta. In queste circostanze, l'attrice non ha validamente interrotto la prescrizione di due anni di cui all'art. 46 LCA. Quand'anche si volesse considerare come tempestiva la petizio- ne deir8/10 agosto 2009, occorre analizzare il diritto al rimborso delle spese sopportate dall'attrice in funzione del suo contratto assicurativo vigente nel 2004. Le già citate CGA per le assicurazioni integrative di malattia pre- vedono espressamente un elenco di prestazioni per le quali l'as- sicuratore non dà una copertura assicurativa (art. 22). L'art. 22.1 lett. d esclude i trattamenti e le operazioni cosmetiche. Nell'incarto parallelo 36.2009.165 concernente il ricorso in mate- ria di assicurazione malattia obbligatoria LAMal, evaso con sen- tenza di data odierna, questo Tribunale si é già espresso riguar- do al carattere dell'intervento a cui si è sottoposta l'attrice il 29 marzo 2004 presso la Clinica , concludendo così: "(...)

11. Alla luce di quanto esposto, questo Tribunale deve concludere che dalla documentazione agli atti risulta che l'intervento di rinoplastica a cui la ri- corrente si é sottoposta dal 29 marzo al 2 aprile 2004 presso la Klinik era di carattere prettamente estetico. Il chirurgo che l'ha opera- ta, invero, non ha mai evidenziato di avere affrontato anche un problema medico (cfr. rapporto operatorio, dove l'indicazione all'intervento era "Residuelle Nasendeformität bei Status nach 2x Rhinoplastik"). Non vi era dunque alcun motivo di ordine medico per giustificare né un terzo intervento di rinoplastica, né tanto meno il ricorso ad un altro forni- tore di prestazioni fuori Cantone di domicilio e quindi di porre l'assunzio- ne dei costi dell'intervento avvenuto a a carico della Cassa ma- lati ai sensi dell'art. 41 LAMal. Se poi quest'operazione ha eliminato implicitamente anche i problemi di respirazione, secrezione della faringe (unico disturbo peraltro diagnosti- cato anche dal dr. med. , doc. 23) e sanguinamento lamentati dall'interessata, ciò va evidentemente a beneficio dell'interessata, ma ii

Il Tribunale cantonale delle Incarto n. Lugano "^^'^"^""'°"' 36.2009.152 13 aprile 2010 senza che da questo stato di cose i medici avessero comunque rilevato delle patologie necessitanti di un intervento chirurgico, oltretutto a livello stazionario. In queste circostanze, non essendo in presenza di un danno alla salute fisica che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'in- capacità al lavoro, ma trattandosi, come ritenuto da Helsana Assicura- zioni SA nella decisione impugnata, di un trattamento di natura estetica, la rinoplastica subita dall'interessata non va considerata come malattia ex art. 3 cpv. 1 LPGA. Come visto, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie as- sume i costi delle prestazioni definite agli artt. 25-31 LAMal (art. 24 LA- Mal). Per ciò che qui concerne, in virtù dell'art. 25 LAMal essa si assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi. Di conseguenza, poiché nel caso concreto non si é in presenza di una malattia, la Cassa malati resistente non è tenuta ad as- sumersi i costi sorti dal trattamento estetico a cui si è sottoposta la ricor- rente, addirittura fuori Cantone di domicilio senza che vi fosse né un'ur- genza né un motivo d'ordine medico in tal senso. (...) In virtù di quanto esposto ed in applicazione dell'art. 22.1 CGA, trattandosi dunque di un mero trattamento cosmetico, neppure le coperture complementari di cui beneficiava l'attrice nel 2004 giu- stificano che l'assicuratore malattia si debba assumere i costi de- rivanti dall'intervento di rinoplastica del 29 marzo 2004 eseguito presso la Clinica di , La petizione deve essere respinta anche su questo punto.

6. L'attrice ha chiesto genericamente un colloquio (doc. I). L'audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost, e dal- l'art. 6 n. 1 CEDU. Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l'obbligo di organizza- re un dibattimento pubblico ai sensi dell'art. 6 n. 1 CEDU pre- suppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; sem- plici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STF 9C-578/2008 del 29 maggio 2009; STF I 472/06 del 21 agosto 2007; nonché DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 ed il rinvio alla DTF prima citata). Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla con- vinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere censi- ii

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.152 Lugano 13 aprile 2010 9 derata predominante e che altri provvedimenti probatori non po- trebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Ver- waltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspfle- ge des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 con- sid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost, (e in precedenza dall'art. 4 vCosL; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid; 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). In concreto, il TCA, che dispone del potere di indagare d'ufficio e di applicare d'ufficio il diritto, rinuncia a sentire l'attrice. Infatti, l'interessata ha potuto esprimersi e presentare documentazione sia dinanzi al TCA che in precedenza, facendo valere in più oc- casioni le sue argomentazioni. Pertanto, una sua audizione non modificherebbe l'esito della petizione.

7. Nella commisurazione del valore di causa, esso é rappresentato dalla pretesa di versamento di Fr. 12'967,50 a cui si aggiungono (eventualmente) i Fr. 6'900.- di onorario del chirurgo della Clinica di (doc. Al). Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmet- tere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contrat- to d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attrice. Per questi motivi dichiara e pronuncia

1. La petizione é respinta.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. ii

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni Incarto n. 36.2009.152 Lugano 13 aprile 2010 10 ^ Perii! Il giudi Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna. Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notifi- cazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione é chiesta invece di quella impu- gnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ri- corrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere alle- gata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ri- cevuta. Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso é ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 1 S'OOO.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi. Per valori inferiori il ricorso é ammissibile se la controversia con- cerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia ci- vile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF). ribunale cantonale delle assicurazioni :e delegato ' Il segretario Ivano Rani Fabio Zoccheti/ ^ ii