UV.2023.00085

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2023.00085

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber Klemmt Urteil vom

18. März 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch Grieder Baumann Lerch Epprecht , Rechtsanwälte Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der am 15. Dezember 1964 geborene X.___ ist bei der Y.___

AG als Treuhänder in höherer Kaderfunktion angestellt und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) unfall versichert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2022 zeigte er der AXA an, dass er am 20. März 2022 gestürzt sei und sich dabei die rechte Schulter verdreht/verstaucht habe (Urk. 9/A1). A m 17. Mai 2022 begab er sich erstmals bei Prof. Dr. med. Z.___ , Chefarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie der Klinik A.___ , in ärztliche Behandlung. Dieser diagnostizierte gleichentags eine traumatische Supraspinatussehnenläsion mit Pulley -Läsion und den Verdacht auf eine Bizepssehneninstabilität rechts (Urk. 10/M 3).

Die AXA anerkannte ihre Leistungspflicht vorläufig (Urk. 9/A2-3), holte bei den b ehandelnden Ärzten Berichte ein (Urk. 9/A4-7, Urk. 9/A10) und traf Abklärun gen zum Unfallhergang (Urk. 9/A11). Ein Kostengutsprachegesuch der Klinik A.___

für eine stationäre Behandlung ab 20. Juni 2022 (Urk. 10/M 1) lehnte sie am 23. Mai 2022 vorläufig ab (Urk. 9/A12) und forderte zusätzliche medizinische Unterlagen ein (Urk. 9/A13-17 , Urk. 9/A2 1-22, Urk. 9/A25). Am 20. Juni 2022 führ t e Prof. Z.___

beim Versicherten eine arthroskopische subacromiale Dekompression, Bursektomie , Denervierung und Supraspinatussehnen - rekonstruktion rechts durch (Urk. 10/M 5 ). Der postoperative Verlauf war zufrieden stellend; nach einigen Wochen konnte der Versicherte die Arbeit zuerst zu 50 % und dann wieder vollumfänglich aufnehmen (Urk. 1 S. 3, Urk. 10/M 8).

D ie AXA legte die erhaltenen Berichte und Befunde der behandelnden Ärzte (Urk. 10/M2-8 ) ihrem medizinischen Dienst zur Würdigung vor. Gestützt auf die

Aktenbeurteilung

ihres Vertrauensarztes Dr. med. B.___ , Facharzt für Ortho pädie, vom

22. August 2022

(Urk. 10/M9) stellte sie ihre Leistungen mit Verfügung vom 23. August 2022 per 19. Juni 2022 und damit vor der Operation ein, weil danach kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer den und dem Unfallereignis mehr ausgewiesen sei (Urk. 9/A30). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/A33) wies sie , nachdem sie weitere medizinische Unterlagen (Urk. 10/M 10-12 ; vgl. auch Urk. 9/A0) , die

dazu Stellung nehmende Beurteilung

durch Dr. med. C.___ , Facharzt für Orthopädie , vom internen medizinischen Beratungsdienst der Generaldirektion der AXA,

vom 10. Januar 2023 ( Urk. 10/M 13 ; vgl. auch Urk. 10/M 14, Urk. 9/A0), das vom Versicherten in Auftrag gegebene Aktengutachten von Dr. med. D.___ , Facharzt für Orthopädie, vom 23. Februar 2023 (Urk. 10/M 16) sowie die hierzu ergangene Stellungnahme von Dr. C.___ vom

10. April 2023 (Urk. 10/M 22; vgl. auch Urk. 10/M 17)

zu den Akten genommen hatte ,

mit Einspracheentscheid vom

28. April 2023 ab (Urk. 2).

2.

Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch, mit Eingabe vom 25. Mai 2023 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihm über den 19. Juni 2022 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei ein externes medizinisches (Gerichts-)Gutachten zur Frage der Unfallkausalität einzuholen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels (Replik vom 15. November 2023 [Urk. 13] sowie Duplik vom 8. Januar 2024 [Urk. 16]) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, was ihnen vom Gericht zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 14, Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes üb er die Unfallversicherung (UVG) werden

– soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art.

16

Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallver sicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits schadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglich keit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen ). 1.4

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklä rungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die AXA begründete ihre n Entscheid , dass die Symptomatik in der rechten Schulter nach dem 19. Juni 2022 nicht mehr mit überwiegender Wahrschein lichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom

20. März 2022 stehe (Urk. 2 S. 9) , folgendermassen: Ihr beratender Arzt Dr. B.___ sei in seiner Stellungnahme vom 22. August 2022 zum Schluss gelangt, die Gesund heit des Beschwerdeführers sei bereits vor dem Ereignis

mit einer

Impingement - K onstellation mit A C-G elenksarthrose , einer Tendinopathie der Supraspinatus sehne, der Infraspinatussehne und der Bizepssehne und einer Bursitis subacro mialis beeinträchtigt gewesen. Das Ereignis habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Auch Dr. C.___ vertrete gestützt auf die MRI-Bildgebung, auch der linken Seite im Jahr 2017, die Meinung, dass von beid seitigen degenerativ entstandenen isolierten transmuralen Schädigungen des Supraspinatussehnen-Ansatzes bei klar erkennbarer Impingement -Konstellation auszugehen sei.

Deshalb sei die Beurteilung des Behandlers Prof. Z.___ vom 20. September 2022 nicht geeignet, zu belegen, dass die Supraspinatussehnen schädigung eine traumatische Ursache habe (Urk. 2 S. 5) . Dr. C.___ habe in der Folge auch die vom Beschwerdeführer eingereichte Aktenbeurteilung von Dr. D.___ vom 23. Februar 2023 überzeugend widerlegt (Urk. 2 S. 6) .

Die Stellungnahmen von Dr. B.___ und Dr. C.___ stünden mit der versiche rungsmedizinischen Literatur und der höchstrichterlichen Rechtsprechung im Einklang. Sie

basierten auf dem in den medizinischen Vorakten dokumentierten lückenlosen medizinischen Befund, wobei ihre Aufgabe nur noch darin bestand en habe , die Akten hinsichtlich der Unfallkausalität zu würdigen.

Zudem seien sie

nachvollziehbar und widerspruchsfrei begründet . Deshalb vermöchten die Argumente des Beschwerdeführers beziehungsweise von Dr. D.___ keine auch nur geringen Zweifel an deren Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit zu begründen, und die AXA habe darauf abstellen dürfen , ohne ein versicherungsexternes medizinisches Gutachten zur streitigen Frage einholen zu müssen (Urk. 2 S. 8). 2.2

Der Beschwerdeführer macht demgegenüber in der Beschwerdeschrift und der Replik geltend , e r sei am 20. März 2022 beim Ablaufen des Vitaparcours im Wald über eine Wurzel gestolpert und habe sich beim anschliessenden Sturz, den er noch mit dem Ergreifen eines Astes zu verhindern versucht habe , ein Verdrehungs-/Verstauchungstrauma an der rechten Schulter zugezogen, wobei er sofort ein reissendes Geräusch gehört habe . Trotz Beschwerden sei er weiter vollumfänglich seiner Arbeit nachgegangen; da die Schmerzsymptomatik nicht gebessert habe, habe er sich am 17. Mai 2022 bei den Spezialisten der Schulter- und Ellbogenchirurgie der Klinik A.___ in Behandlung begeben (Urk. 1 S. 3) .

Die AXA sei verpflichtet, ihm auch über den 19. Juni 2022 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten, weil er vor dem Unfallereignis seitens der rechten Schulter absolut b eschwerdefrei gewesen sei (Urk . 1 S. 2 und 5). Prof. Z.___ habe in seinem Schreiben vom 20. September 2022 dargelegt, dass es keine Zeichen gebe, dass die letztendlich relevanteste Läsion, die transmurale Ruptur der posterioren

Rotatorenmanschette , nicht traumatisch verursacht sei

(Urk. 1 S. 6) . Nachdem Dr. D.___ i m Sinne einer Zweitmeinung am 23. Februar 2023 begründet dargelegt habe, dass der Standpunkt von Dr. C.___ nicht der aktuellen Meinung in der orthopädisch- traumatologischen Fachliteratur entspreche, habe die AXA erneut bei Dr. C.___ eine Stellungnahme eingeholt. Dieser habe, wie nicht anders zu erwarten, auf seiner Sichtweise beharrt. Mithin stünden sich divergie rende fachärztliche Meinungen zur Unfallkausalität der nach dem 19. Juni 2022 fortbestehenden Beeinträchtigungen in der rechten Schulter und der zu deren Behebung vorgenommenen chirurgischen Massnahmen gegenüber. Die AXA trage die Beweislast dafür, dass jedwede ursächliche Auswirkung des Unfalls auf die Schulterbeschwerden, auch eine teilursächliche, ab dem 19. Juni 2022 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gänzlich weggefallen sei. Dieser Beweis sei bisher nicht erbracht worden, sondern es liege – im für die Beschwerdegegnerin besten Fall – insofern Beweislosigkeit vor

(Urk. 1 S. 7 , Urk. 13 S. 3 ). Bei den von der AXA eingeholten Stellungnahmen von Dr. B.___ und Dr. C.___ handle es sich nicht um Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG. Das Bundesgericht habe mehrfach bestätigt, zuletzt im Urteil 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022, dass in solchen Konstellationen zwingend ein externes medizinisches Gutachten eingeholt werden müsse. Deshalb sei eventuell ein unabhängiges orthopädisches (Gerichts-)Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 8). 2.3

In der Beschwerdeantwort ergänzte die AXA ihre Argumentation dahingehend, sie anerkenne ein Unfallereignis an sich sowie einen dazu passenden Schmerzauftritt als Folge (Urk. 8 S. 2). Bei der strittigen Frage, ob die zusätzlich diagnos tizierte Schädigung der Rotatorenmanschette mit überwiegender Wahr scheinlich keit auf das Ereignis vom 22. Februar 2021 (richtig: 20. März 2022) zurückzu führen sei, handle es sich um eine anspruchsbegründende Tatsache, für welche entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers er selbst die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit trage. Den Rotatorenmanschettenschaden habe sie nämlich nie als unfallkausal anerkannt. Sie habe lediglich für das allgemeine Beschwerdebild Leistungen unter Vorbehalt einer späteren genauen Prüfung erbracht, was nach höchstrichterliche r Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 8C_22/2019 vom 24. September 2019 E. 3) keine Leistungsanerkennung bedeute. Nachdem alle notwendigen Akten vorgelegen hätten, sei am 22. August 2022 eine Kausalitäts prüfung durch den medizinischen Dienst erfolgt, welche ergeben habe, dass das initiale Beschwerdebild wohl als unfallkausal zu betrachten sei, die Rotatoren manschettenschädigung aber unfallfremd sei. Deshalb müsse die AXA diesbezüg lich keinen Wegfall der Kausalität beweisen (Urk. 8 S. 3) . Die Beurteilung en der D res . Z.___ und D.___ seien nicht schlüssig, weshalb darauf nicht abgestellt werden dürfe (Urk. 8 S. 4) . Es sei bekannt, dass ein Expertenstreit zwischen Dr. C.___ sowie weiteren Versicherungsmedizinern und der Expertengruppe Schulter von Swiss Orthopaedics bestehe. Es sei aber nicht Aufgabe der Sozialversiche rungsgerichtsbarkeit, medizinisch-wissenschaftliche Kontroversen zu entscheiden, sondern lediglich im Einzelfall die Leistungsansprüche aufgrund der konkreten Verhältnisse und unter Berück sichtigung der medizinischen Lehr meinungen festzusetzen (Urk. 8 S. 6 ; vgl. auch Urk. 16 ). 3. 3.1

3.1.1

Gemäss

Schadenmeldung vom 3. Mai 2022 stürzte der Beschwerdeführer am

20. März 2022 beim Wandern/Spazieren im Wald und erlitt eine

V erdreh ung / V erstauch ung

der rechten Schulter (Urk. 9/A1).

Am 17. Mai 2022 gab er dem erstbehandelnden Prof. Z.___ an, bei seinem Sturz vo m 20. März 2022 ein Verdrehtrauma des rechten Schultergelenks erlitten zu haben. Dabei sei es zu einem einschiessenden Schmerz und Rissgefühl im Bereich der rechten Schulter gekommen (Urk. 10/M 3 S. 1 ) . Am 23. Mai 2022 ergänzte er seine Angaben zum Unfallhergang gegenüber der AXA dahingehend, er sei beim Ablaufen des Vitaparcours über eine Wurzel gestolpert. Dabei habe er versucht, sich mit dem rechten Arm an einem Ast aufzufangen , und habe hierbei ein reissendes Geräusch gehört. Anschliessend sei er auf den rechten Ellbogen beziehungsweise Arm gefallen. Trotz Beschwerden habe er weiterhin voll als Treuhänder gearbeitet. Da die Beschwerden nicht besser geworden seien, habe er bei der Klinik A.___ einen Termin vereinbart ( Urk. 1 S. 3, Urk. 9/A11). Dem Operationsbericht von Prof. Z.___ vom 20. Juni 2022 lässt sich weiter entnehmen, dass anfänglich bestehende Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter im Verlauf besserten, nicht aber die Schmerzen (Urk. 10/M 5 S. 1). 3.1.2

Am 17. Mai 2022 begab sich der Beschwerdeführer erstmals zu Prof. Z.___ , Chefarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie der Klinik A.___ , in ärztliche Behandlung. Prof. Z.___ erhob freie Bewegungsumfänge der Schulter rechts und ein positives Impingementzeichen . Die Abduktionskraftmessung ergab in der rechten Schulter ein Kraftdefizit . Der Bizepssehnen Test war positiv (Urk. 10/M 3 S. 1) . Die gleichentags im Auftrag von Prof. Z.___ aufgrund des von ihm erhobenen Verdachts auf eine Supraspinatussehnen-Läsion

durchgeführte MRI-Untersuchung der rechten Schulter zeigte laut dem Radiologen Dr. E.___

eine AC-Gelenksarthrose und ein Downsloping des Akromions mit Osteophyt und Einengung des Subakromialraumes , eine transmurale Ruptur der posterioren Supraspinatussehne und der anterioren Infraspinatussehne am Intervall sowie eine Tendinopathie der langen Bizepssehne (Urk. 10/M 2). Prof. Z.___ erwähnte in seinem Bericht, die MRI-Befunde interpretierend, zusätzlich den Verdacht auf eine Pulley -Läsion und Bizepssehneninstabilität sowie das Fehlen einer Ver fettung der Muskelbäuche (Urk. 10/M 3 S. 3). Er diagnostizierte eine traumatische Supraspinatussehnenläsion mit Pulley -Läsion und einen Verdacht auf eine Bizepssehneninstabilität rechts (Urk. 10/M 3 S. 1 ) und empfahl ein operatives Vorgehen (Urk. 10/M 3 S. 2) .

Am 25. Mai 2022 bestätigte der Hausarzt Dr. med. F.___ , den Beschwerdeführer weder vor noch nach dem Unfall an der rechten Schulter behandelt zu haben ;

dieser habe sich direkt nach dem Unfall an die Klinik A.___ gewandt, wo er bereits im Jahr 2017 an der linken Schulter operiert worden sei (Urk. 10/M 4). Dem Bericht der Klinik A.___ vom 19. August 2022 ist zu entnehmen, dass es sich bei der Operation vom

5. April 2017 um eine arthroskopische Arthrolyse , subpektorale Tenodese LBS (lange Bizepssehne) und Rekonstruktion der Supra spinatussehne handelte (Urk. 10/M 8 ; vgl. auch Urk. 10/M 13 S. 1 f. ). 3.1.3

Am 20. Juni 2022 führte Prof. Z.___ eine diagnostische Arthroskopie und Bursoskopie , eine arthroskopische subacromiale Dekompression, eine

Bursektomie , Denervierung und eine Supraspinatussehnenrekonstruktion

in Doppelreihentechnik rechts durch (Urk. 10/M 5 ). Im Operationsbericht vom

20. Juni 2022 hielt Prof. Z.___ fest, i m Rahmen der zunächst durchgeführten diagnostischen Arthroskopie habe sich glenohumeral eine Komplettruptur der Supraspinatussehne mit Einriss ins dorsale Rotatorenintervall gezeigt. Die Bizepssehne sei stabil gewesen und habe keine Veränderungen aufgewiesen. Im Rotatorenintervall sei eine leichte Synovialitis sichtbar geworden. Die Subsca pularis-, Infraspinatussehne und die Teres

minor

Sehne seien intakt gewesen. Die Supraspinatussehne sei nach dorsal zum Infraspinatusansatz traumatisch vom Tuberculum majus ausgerissen. Hier zeigten sich im Bereich des Tuberculum alte Einblutungen. Anschliessend beschrieb Prof. Z.___ das operative Vorgehen und wies darauf hin, es sei eine Fotodokumentation durchgeführt worden (Urk. 10/M 5 S. 2). 3.2

Der Orthopäde und AXA-Versicherungsmediziner Dr. B.___

beurteilte die ihm vorgelegten Akten am 22. August 2022 (Urk. 10/M 9 S. 1). Er hielt fest, a uf den ihm vorliegenden MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 und intraoperativen Bilder n

könne er zwar degenerative strukturelle Veränderungen, nicht aber eine trans murale Ruptur der Supraspinatussehne erkennen (Urk. 10/M 9 S. 3 ). D ie struktu rellen Veränderungen seien allesamt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit abnutzungsbedingt . Die Gesundheit des Beschwerdeführers sei bereits vor dem Unfallereignis beeinträchtigt gewesen. Die geklagten Beschwerden stünden zwar mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammen hang mit dem gemeldeten Ereignis, dieses habe aber nur zu einer vorübergehen den Verschlimmerung geführt. Morphologisch sei der S tatus quo sine bereits bei Erstellung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 erreicht gewesen, klinisch spätestens einen Tag vor dem chirurgischen Eingriff vom 20. Juni 2022 (Urk. 10/M 9 S. 3 f.).

In seiner Stellungnahme vom 20. September 2022 legte der Operateur Prof. Z.___ dar, weshalb er anders als Dr. B.___ der Meinung sei , die geklagten Beschwerden stünden (weiterhin) in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall. Hierfür spräche zunächst die komplette Beschwerdefreiheit des Beschwerdeführers vor dem Unfall. Seiner Meinung nach fehlten auf den MRI-Bilder n vom 17. Mai 2022 Hinweise , dass die transmurale Ruptur der postero -superioren Rotatorenmanschette nicht traumatisch bedingt sei. Die Muskulatur sei gut erhalten und es fehlten Anzeichen einer Verfettung. Ebenfalls für eine traumatische Ursache spr e che, dass weder auf den MRI-Bildern noch intraopera tiv Zeichen von degenerativen Veränderungen der Rotatorenmanschette gesehen worden seien und während des Eingriffs noch alte Einblutungen im Bereich des Tuberculum ma j us bestanden hätten. Zwar liege eine Impingement -Konstellation vor, es gebe in der Literatur aber keine ausreichenden Belege, dass eine solche auch zu einer Ruptur führen müsse. Die MRI- b ildgebend sichtbar gewordenen Tendi no pathien der Supraspinatus- und Infraspinatussehnen liessen sich gut durch die traumatische Ruptur erklären. Die auf den MRI-Bildern zur Darstellung gelangte Tendinopathie der langen Bizepssehne habe intraoperativ nicht bestätigt werden können. Bei der Bursitis subacromialis handle es sich um eine normale Begleiterscheinung einer transmuralen Ruptur (Urk. 10/M 11). 3.3

Dr. C.___

würdigte die Akten

im Auftrag der AXA und hielt seine Schlussfolge rungen in seiner Stellungnahme vom

10. Januar 2023

fest . Einleitend wies er darauf hin , der Beschwerdeführer habe den Schadenmechanismus erstmals nach zwei Monaten detailliert beschrieben. Seine Schilderung sei nicht nachvollziehbar und wirke deshalb nicht glaubhaft : B eim angeblichen Versuch, einen Ast zu ergreifen, solle eine Zerrbelastung auf die Schulter gewirkt haben, die zu einem reissende n Geräusch geführt habe . In dieser Situation müsse die Schulter höher gewesen sein als der stürzende Körper. Deshalb könne der Beschwerdeführer nicht gleichzeitig mit der rechten Schulter bodennah aufgeprallt sein. Vor diesem Hintergrund sei es sehr schwierig zu bewerten, inwiefern eine Distorsion und/oder Kontusion stattgefunden habe, die geeignet gewesen sei, die fragliche Symptomatik auszulösen. Auch das subjektiv wahrgenommene Rissgefühl sei schwierig zu bewerten. Voraussetzung für eine traumatische Genese bilde, dass die Supra spinatussehne einer unphysiologischen funktionellen Belastung ausgesetzt werde, vorgespannt sei und zusätzlich abrupt exzentrisch belastet werde (Urk. 10/M 13 S. 7 und 10 ; vgl. auch Urk. 10/M 14 ). Die klinische Diagnostik

von Prof. Z.___ sei im Wissen um die Befunde der MRI-Untersuchung erfolgt (Urk. 10/M 13 S. 7 und 9 ; vgl. auch Urk. 10/M 22 S. 3 ) und zudem unvollständig. Weder sei die linke, voroperierte Schulter gewürdigt worden, noch werde das aktuelle Beschwerdebild beschrieben, noch würden

eine Befunderhebung am AC-Gelenk und die Charakteristik eines Painful

arc dokumentiert . Auch seien nie Injektions tests zur besseren Beschwerdezuordnung durchgeführt worden (Urk. 10/M 13 S. 8 f.).

Das unmittelbar nach dem Ereignis aufgetretene Behinderungsbild werde nirgend s beschrieben. Die sechswöchige Dauer bis zum ersten Arztbesuch spreche klar gegen eine relevante frische Verletzung der tiefen Sehnenstrukturen an der rechten Schulter.

In der

knapp zwei Monate nach dem Ereignis durchgeführten MRI -Bildgebung vom 17. Mai 2022 seien keine sicheren Zeichen einer trauma tischen Schädigung an der rechten Schulter erkennbar

(Urk. 10/M 13 S. 8) . Die Supraspinatussehne sei unter dem Schulterdach gut geschützt. Ein traumatischer, isolierter Riss der Supraspinatussehne hätte zu Begleitverletzung en am Knochen ( Bone

Bruise ), an den Bändern und an den oberflächlichen Weichteilen geführt, die aber nicht dokumentiert worden seien (Urk. 10/M 13 S. 8 f.) . Vielmehr bestünden deutliche Indizien für eine vorbestehende transmurale Schädigung der Supraspinatussehne: Die anatomische Konstellation mit dem kantenartigen Vorsprung des lateralen Akromions habe in erster L inie die bursaseitige Supra spinatussehne geschädigt im Sinne eines extrin sische n

Impingement s . Hinzu komme das Bild einer deutlichen Sehnenabnützung im ganzen Verlauf der Sehne, speziell ansatznahe am Tuberculum majus. Hierbei handle es sich um die klassische Prädilektionsstelle für die in dieser Alters kategorie häufige Schaden anlage mit verminderter Durchblutung am Sehnenansatz nahe dem Tuberculum . D e generative Veränderungen seien

an der Bizepssehne und im AC-Gelenk klar ausgewiesen. Diese Befunde könnten gut mit den 2017 dokumentierten Verände rungen auf der linken Seite verglichen werden, die ebenfalls nicht auf eine traumatische Ruptur der Supraspinatussehne hinwiesen

(Urk. 10/M 13 S. 8). Die geltend gemachte Symptomatik an der rechten Schulter stehe aufgrund dieser Überlegungen nur möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 2022

( Urk. 10/M 13 S. 9) . Da anhand der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 eine traumatische Schädigung der Supraspinatussehne mit überwiegender Wahr - scheinlichkeit ausgeschlossen werden könne, könne dieses Datum als Zeitpunkt, zu welchem der Stat u s quo sine erreicht worden sei, betrachtet werden

(Urk. 10/M 13 S. 9 f.). Im Übrigen habe aus seiner persönlichen Sicht (Dr. C.___) unabhängig von der Ursache der Schädigung der Supra spinatussehne keine zwingende Operationsindikation bestanden. Bei analogen Schädigung en bestehe nach heutiger Studienlage eine mindestens 75%ige Chance, mit Physiotherapie ein gutes Resultat zu erzielen (Urk. 10/M 13 S. 10).

Die Aussagen in der Stellungnahme (von Prof. Z.___ ) vom 20. September 2022 seien nicht nachvollziehbar. Dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall angeblich komplett beschwerdefrei gewesen sei, habe keinen Aussagewert bezüglich der Unfallkausalität (Post-hoc-ergo- propter -hoc-Bias). Auch treffe nicht zu, dass sich auf den MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 keine Anzeichen für eine degenerative Ursache der transmuralen Sehnenruptur fänden. Vielmehr weise die Supra spinatussehne tendopathische Texturstörungen auf (Urk. 10/M 13 S. 10 f.) . Das Fehlen einer Muskelverfettung sei Ausdruck der geringen Grösse der Schädigung und des weiteren Gebrauchs des Muskels und nicht einer traumatischen Genese. Dass die intraoperativen Bilder keine relevante Degeneration der S upraspinatus- und Bizepss ehne n zeigten, sei darauf zurückzuführen , dass die inneren Sehnen verhältnisse arthroskopisch gar nicht sichtbar seien. Die Sehnenoberfläche könne, wie hier, durchaus intakt erscheinen. Die von Prof. Z.___ erwähnten «alten Einblutungen» an der Schadenstelle könne er auf den vorgelegten Aufnahmen nicht erkennen. Zudem könne ein solcher Befund drei Monate nach dem Unfall ereignis nicht mehr als Zeichen einer traumatischen Entstehung aufgefasst werden; die Veränderungen am Sehnenstumpf könnten allenfalls in der ersten Woche nach dem Ereignis hinsichtlich einer traumatischen Genese beurteilt werden . Die am

20. September 2022 aufgestellte Behauptung, die MRI- b ildgebend zur Darstellung gelangte Tendinopathie der Supraspinatus - und Infraspinatus sehne lasse sich gut durch die traumatische Ruptur erklären, erscheine in keiner Weise nachvollziehbar und widerspreche der versicherungsmedizinischen Literatur. Schliesslich sei der zweifellos bestehende, starke Zusammenhang zwischen einer Bursitis subacromialis und einer transmuralen Rotatoren manschetten-Schädigung nicht gleichbedeutend mit einer traumatischen Genese im Sinne einer frischen Ruptur (Urk. 10/M 13 S. 11). 3.4

Mit Aktengutachten vom

23. Februar 2023 nahm der Orthopäde Dr. D.___ im Auftrag des Beschwerdeführers zur Argumentation von Dr. C.___ Stellung . Zunächst hielt er fest, die MRI-Bilder der rechten Schulter vom 17. Mai 2022 zeigten eine Rotatorenmanschettenrupt u r der Supraspinatus- und Infraspinatus sehnen ohne wesentliche Retraktion. Die Sehnen selbst seien kräftig und zeigten keine Degeneration (Urk. 10/M 16 S . 2).

Dr. C.___ bestreite die Möglichkeit eines Distensions -Traumas durch das H alten an einem Ast mit nachfolgendem Kontusionstrauma wegen des Sturz es auf den rechten Ellbogen. Diese Behaup tung entbehre der wissenschaftlichen Grundlage. Aus Sturzereignissen auf dem Bau und beim Sportklettern seien genau solche Kombinationen bekannt (Urk. 10/M 16 S. 3). Die Behauptung von Dr. C.___ , dass eine sechswöchige Dauer bis zum ersten Arztbesuch klar gegen eine relevante frische Verletzung spreche, entspreche nicht der Erfahrung bei Rotatorenmanschetten -Verletzungen. Auch dessen Behauptung, eine fehlende Verfettung der Muskulatur sei kein Argument für eine frische Verletzung, widerspreche der aktuellen orthopädisch-traumatolo gischen Fachliteratur. Dass das Akromion in erster Linie die bursaseitige Supra spinatussehne geschädigt habe, sei zwar möglich, im hier zu beurteilenden Fall aber nicht nachgewiesen. Gemäss Fachliteratur sei auch das Argument von Dr. C.___ , Begleitverletzungen träten bei einer traumatischen Rotatoren - manschetten ruptur zwingend auf , unzutreffend. Dr. C.___ unterstelle dem Operateur Prof. Z.___ eine unsorgfältige Arbeitsweise, indem er eine ungenügende Dokumen tation der Symptomatik und das F ehlen einer zwingenden Operationsindikation rüge. Er, Dr. D.___ , könne diese Haltung nach Durchsicht der Akten nicht nachvollziehen.

I n medizinischen Krankengeschichten würden in der Regel nur anamnestische Besonderheiten und pathologische Befunde notiert. Damit sei der Einwand von Dr. C.___ , dass eine gezielte Befragung über allfällige frühere Schulterbeschwerden fehle, haltlos . Denn

eine negative Antwort werde in der Krankengeschichte in der Regel nicht verzeichnet (Urk. 10/M 16 S. 5). Die von Dr. C.___ erwähnten Injektionstests zur besseren Beschwerdezuordnung könnten in der Tat helfen, gewisse Impingement -Probleme von Rotatorenmanschetten -Rissen zu unterscheiden (Urk. 10/M 16 S. 5 f.). Hier habe sich diese Frage aber gar nicht gestellt, da aufgrund der am ersten Untersuchungstag angefertigten MRI-Bilder klar gewesen sei, dass eine Rotatorenmanschetten -Verletzung vorgelegen habe. Auch die weiteren von Dr. C.___ vermissten Abklärungen (Befunderhebung am AC-Gelenk, Charakteristik eines Painful

arc ) seien aus diesem Grund nicht nötig gewesen. Die Behauptung von Dr. C.___ , die von Prof. Z.___ im Operationsbericht beschriebenen älteren Einblutungen seien nicht nachvollzieh bar, mache nur Sinn, wenn Dr. C.___ damit meine, Prof. Z.___ habe diesen Befund erfunden (Urk. 10/M 16 S. 6) . Soweit die Versicherungsmediziner argumentierten, die rechte Schulter sei vorgeschädigt gewesen , sei mit Nachdruck festzuhalten, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis diesbezüglich beschwerdefrei gewesen sei und auch keine Funktionseinschränkung aufgewiesen habe. Allein aufgrund von radiologischen Befunden einen Gesundheitsschaden zu postulieren, sei fragwürdig. Beim Studium der Unterlagen falle auf, dass Dr. C.___ dem Beschwerdeführer nicht geglaubt habe und sowohl dem Operateur Prof. Z.___

als auch dem Chirurgen , der die erste Schulteroperation links im Jahr 2017 durchgeführt habe, unsorgfältiges Vorgehen unterstellt habe (Urk. 10/M 16 S. 7). Zudem habe Dr. C.___ die aktuelle Literatur, wie etwa die revidierten Unter scheidungskriterien von degenerativen zu traumatischen Läsionen der Rotatoren manschette der Mitglieder der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie der Gesellschaft Swiss Orthopaedics , nicht berücksichtigt . Seine Ausführungen stütz t en sich fast ausschliesslich auf Literatur-Referenzen, die über 20 Jahr e alt seien. Im Übrigen müsste ein allfälliges Obergutachten bei einer orthopädischen Universitätsklinik angeordnet werden

(Urk. 10/M 16 S. 7 f.) .

Die AXA legte Dr. C.___ das Aktengutachten von Dr. D.___ zur Stellungnahme vor. Am

10. April 2023 äusserte

Dr. C.___

seine Einschätzung , Dr. D.___ sei eine krasse Fehleinschätzung der Literaturlage unterlaufen, indem er einerseits die zitierte «aktuelle» Literatur überbewerte, andererseits die versicherungsmedizi nische deutschsprachige Standardliteratur, welche keinen Vergleich mit anderen Publikationen zu scheuen brauche, unterbewerte (Urk. 10/M 22 S. 1 f.). Auch die weitere Kritik von Dr. D.___ bezüglich Würdigung der Angaben des Beschwer deführers zum Schadenmechanismus, Bedeutung von Begleitschädigungen bei der Kausalitätsbeurteilung , Würdigung der Bildgebung und der anlässlich der Operation vom 20. Juni 2022 dokumentierten Befunde, insbesondere der erwähnten alten Einblutungen, wies Dr. C.___ von sich (Urk. 10/M 22 S. 2 f.) . N ach nochmaliger gemeinsamer Betrachtung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 mit Dr. med. G.___ , Facharzt für Radiologie , am 20. März 2023 (vgl. auch Urk. 10/M 17) wiederholte er seine Einschätzung, dass die Supraspinatussehne deutlich tendinotisch verändert sei und die Kontinuitätsunterbrechung eher den dorsalen Anteil betreffe . Es sei nicht nachvollziehbar, dass Dr. D.___ von einer gesunden Sehne spreche (Urk. 10/M 22 S. 3).

Auch die Ausführungen von Dr. D.___ zur Operationsindikation seien widersprüchlich: Einerseits habe er selbst eingeräumt, dass eine Rotatorenmanschettenschädigung auch asympto matisch sein könne, andererseits habe er die Notwendigkeit einer klinischen Differentialdiagnose mit dem Argument verneint, aufgrund der MRI-Bilder sei schon am ersten Unter suchungstag klar gewesen, dass eine Rotatoren manschettenverletzung vorgelegen habe (Urk. 10/M 22 S. 3 f.). Sollte im weiteren Verlauf ein Obergut achten angefordert werden, müsse der ausgewählte Experte über Kenntnisse der versicherungsmedizinischen Standardliteratur und über Fähigkeiten, Studien hinsichtlich ihrer Aussagekraft wissenschaftlich analysieren zu können, verfügen (Urk. 10/M 22 S. 5 ). 4. 4.1

Anerkanntermassen hat sich am 20. März 2022 durch den Stolpersturz mit Verdrehtrauma der rechten Schulter ein Unfall im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG i.V.m . Art. 4 ATSG ereignet, in dessen Folge die Beschwerdegegnerin vorläufig Leistungen aufgrund von unfallkausal schmerzhaft gewordenem Vorzustand übernahm.

Strittig und zu prüfen ist , ob allein aufgrund der Beurteilungen von

Dr. C.___

vom

10. Januar und 10. April 2023 mit überw iegender Wahrsch einlich keit feststeht , dass der Status quo sine im Zeitpunkt der Erstellung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 ,

– wohl nach der von Dr. B.___ am 22. August 2022 anerkannten vorübergehenden Verschlimmerung (Urk. 10/M 9 S. 3 f. ) - eingetreten ist und die danach anhaltenden Schulterbeschwerden und vor allem die Operation , die der Behebung des Rotatorenmanschettenrisses diente,

nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis standen (Urk. 10/M 13 S. 9 f. ; vgl. BGE 146 V 51 ) . Dies ist nur dann möglich, wenn keine

auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststel lungen

von Dr. C.___ bestehen (vorstehend E. 1.4 ), zumal er den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hat und es sich bei seinen Stellungnahmen deshalb um Aktengutachten handelt (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts 8C_724/2013 vom 31. März 2014 E. 4.2.2 mit Hinweisen ) . 4.2

Vorab ist festzuhalten, dass Dr. B.___ , der die Akten als erster Versicherungs mediziner im Auftrag der AXA am 22. August 2022 ge würdigt hatt e, entgegen sämtlichen anderen involvierten Ärzten auf den MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 und den intraoperativen Bildern keine transmurale Ruptur der Supraspinatus sehne erkenn en konnte (Urk. 10/M 9 S. 3

). Dies weckt bereits erhebliche Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner Beurteilung, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.4). 4.3

Der Beschwerdeführer muss die Umstände des Unfalls glaubhaft machen ( vgl. dazu Rumo-Jungo /Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialver sicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 29 ff. mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_727/2007

vom 26. August 2008 E. 2.3).

Dr. C.___ bezweifelte den vom Beschwerdeführer am

23. Mai 2022 erstmals detailliert beschriebenen Unfallhergang (Urk. 9/A11) . Insbesondere vertrat er die Einschätzung, dass der geschilderte zweiteilige Schadensmechanismus nach dem Stolpern über eine Wurzel – zuerst

der Versuch, mit dem rechten Arm einen Ast zu ergreifen , was zu ein em reissende n Geräusch geführt habe, anschliessend das Aufprallen mit der rechten Schulter (richtig: mit dem rechten Ellenbogen)

– unmöglich sei (Urk. 10/M 13 S. 7 und 10) und deshalb nicht glaubhaft wirke .

Dem hielt Dr. D.___

entgegen, aus Sturzereignissen auf dem Bau und beim Sport klettern seien

genau solche Kombinationen bekannt (Urk. 10/M 16 S. 3) . In der Tat ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar , weshalb es nicht möglich sein soll, dass der Beschwerdeführer beim Weiterstürzen noch schnell den rechten Ellen bogen anwinkeln konnte, um den Aufprall auf den Oberkörper zu

dämpfen. Im Übrigen

waren die zwei späteren Schilderungen des Unfallhergangs gegenüber Prof. Z.___ am 17. Mai 2022 und der AXA am 23. Mai 2022 zwar detaillierter als die Angaben auf der Unfallmeldung vom 3. Mai 2022 . Dies allein ist aber nicht ungewöhnlich , da wichtige Aspekte von Unfälle n oft von den Ärzte n und Versicherungsmitarbeitern erfragt werden müssen. Ausserdem sind W idersprüch e

zwischen den einzelnen Darstellungen des Beschwerdeführers , die ebenfalls Zweifel an deren Glaubhaftigkeit aufkommen lassen könnten, nicht zu erkennen (vgl. vorstehend E. 3.1.1) .

Schliesslich vernahm der Beschwerdeführer nach eigenen Angaben das reissende Geräusch bereits als er versuchte, sich mit dem rechten Arm an einem Ast aufzufangen, und nicht erst beim Aufprall auf den Boden (Urk. 9/A11) . Der von Dr. C.___ als unglaubhaft kritisierte zweite Teil des beschriebenen Unfallhergangs war also möglicherweise gar nicht der die Rotato renmanschettenruptur auslösende Schadenmechanismus.

Vor diesem Hintergrund vermag die Beurteilung von Dr. C.___ , der Unfall beschrieb wirke nicht glaubhaft und es könne nicht gesagt werden, inwiefern es am 20. März 2022 zu einer Distorsion und/oder Kontusion gekommen sei, welche

geeignet gewesen sei, die fragliche Symptomatik aus zu lösen (Urk. 10/M 13 S. 7 und 10), nicht ohne Weiteres zu überzeugen.

Dr. C.___ hielt Prof. Z.___ sodann vor, er habe die klinische Erstuntersuchung im Wissen um den MRI -Befund einer Rotatorenmanschettenläsion

durchgeführt, was eine Voreingenommenheit begünstigen könne (Urk. 10/M 13 S. 7 und 9, Urk. 10/M 22 S. 3). Wie Dr. C.___ zu dieser Schlussfolgerung gelangte, kann anhand der Akten nicht nachvollzogen werden. Im Untersuchungsbericht von Prof. Z.___ vom 17. Mai 2022 werden zuerst die klinischen und erst anschliessend die am selben Tag erhobenen radiologischen Befunde aufgeführt (Urk. 10/M 3), was auch der üblichen Reihenfolge medizinische r Abklärungen entsprechen dürfte. Der Radiologe Dr. E.___ hielt in seinem an Prof. Z.___ adressierten Befundbericht über die am 17. Mai 2022 erstell t en MRI- Bilder denn auch einleitend fest, klinisch bestehe der Verdacht auf eine Supras p inatussehnen-Läsion, dem durch die Bildgebung nachzugehen sei (Urk. 10/M 2) . Dies spricht eher gegen die Behauptung von Dr. C.___ , Prof. Z.___ habe anlässlich der klinischen Untersuchung das Ergebnis der MRI-Bildgebung bereits gekannt und könne bei seinen Schlussfolgerungen

dadurch beeinflusst worden sein.

Diese

Unstimmigkeiten in den Stellungnahmen von Dr. C.___ deuten überdies darauf hin, dass er gegenüber dem Beschwerdeführer und dem Behandler Prof. Z.___ eine besonders kritische Haltung einnahm. 4. 4

Zudem bestehen zwischen Dr. C.___ auf der einen und Prof. Z.___ sowie Dr. D.___ auf der anderen Seite gegensätzlich e Einschätzungen des MRI-Befunds vom 17. Mai 2022 . Dr. C.___

erkannte auf den Bildern eine deutliche Abnützung im ganzen Verlauf der Supraspinatussehne, speziell ansatznahe am Tuberculum majus, und degenerative Veränderungen an der Bizepssehne (Urk. 10/M 13 S. 8 und 10 f. ). Demgegenüber war Prof. Z.___

gemäss Stellungnahme vom 20. September 2022 der Meinung , weder die MRI-Bilder noch die intraoperativ erhobenen Befund e deuteten auf degenerative Veränderungen der Rotatorenman schette hin. Die auf den MRI-Bildern zur Darstellung gelangte Tendinopathie der langen Bizepssehne habe intraoperativ nicht bestätigt werden können (Urk. 10/M 11; vgl. auch Urk. 10/M 5 S. 2). Die MRI- b ildgebend sichtbar gewordenen Tendinopathien der Supraspinatus- und Infraspinatussehnen liessen sich gut durch die traumatische Ruptur erklären (Urk. 10/M 11) . Auch Dr. D.___ erblickte auf den MRI-Bildern kräftige Sehnen ohne Degeneration (Urk. 10/M 16 S. 2).

Auch bezüglich der Bedeutung von Begleitschädigungen bei der Kausalitäts beurteilung (Urk. 10/M 13 S. 8 f. , Urk. 10/M 16 S. 5 ) , des Stellenwerts der von Prof. Z.___

im Operationsbericht vom 20. Juni 2022 erwähnten alten Einblutungen im Bereich des Tuberculum (Urk. 10/M 5 S. 2 , Urk. 10/M 13 S. 11, Urk. 10/M 16 S. 6 ) und der fehlenden Anzeichen für eine muskuläre Verfettung (Urk. 10/M 11 , Urk. 10/M 13 S. 11, Urk. 10/M 16 S. 5 ) sowie

der grundsätzlichen Operationsindikation liegen gegensätzliche Einschätzungen vor ( Urk. 10/M 13 S. 10, Urk. 10/M 16 S. 5 und 7) . Dr. C.___ und Dr. D.___

warfen sich zudem gegenseitig vor, nicht auf dem neusten Stand der für die Kausalitätsbeurteilung einschlägigen medizinisch-wissenschaftlichen Literatur zu stehen beziehungs weise diese nicht richtig zu interpretieren (Urk. 10/M 16 S. 7 f., Urk. 10/M 22 S. 1 f.) . Sowohl der Operateur Prof. Z.___ als auch Dr. D.___ bejahten

-

anders als Dr. C.___

- das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhang s zwischen den nach der Leistungsein stellung per 19. Juni 2022 (Urk. 2 S. 9) fortbestehenden Schulterbeschwerden und dem Unfallereignis. 4. 5

Angesichts dieser widersprüchlichen Aktenlage bestehen zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. C.___ (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 E. 7) . Fraglich bleibt, ob unfallbedingte Ursachen der noch geklagten Beschwerden in der rechten Schulter ihre kausale Bedeutung tatsächlich spätestens am

19. Juni 2022 verloren haben und zu diesem Zeitpunkt der Status quo sine erreicht war. Bei dieser Aktenlage hätte die AXA s pätestens nach Vorliegen des vom Beschwerdeführer in Auftrag gegebenen und Dr. C.___

substantiiert widersprechenden Aktengutachtens von Dr. D.___ vom

23. Februar 2023

ein neutrales externes Gutachten im Verfahren nach Art. 44 ATSG einholen müssen (vgl. vorstehend E. 1.4). Da sie dies bisher unterlassen und bloss Stellungnahmen versicherungsinterner Ärzte eingeholt hat , ist sie ihrer A b klärungspflicht nicht nachgekommen. Deshalb - und weil die AXA in der Vergangenheit in analogen Fällen ebenfalls bloss zusätzliche versicherungs medizinische Stellungnahmen einholte, anstatt ein externes Gutachten anzuordnen (vgl. etwa den vom Bundesgericht mit dem Urteil 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 beurteilten Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2021.00024 vom 12. Mai 2022) - rechtfertigt sich die Rück weisung der Sache an sie .

I m Verfahren nach Art. 44 ATSG wird sie zunächst ein externes Gutachten bei einer unabhängigen , zur Beurteilung der sich stellenden Fragen qualifizierten Fachperson (vgl. die diesbezüglichen Empfehlungen der Dres . D.___ und C.___ in E. 3.4) einzuholen haben. Diese wird zur Frage, ob das Unfallereignis vom 20. März 2022 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest eine Teilursache für die über das Datum der Leistungseinstellung per 19. Juni 2022 (Urk. 2 S. 9) hinaus geklagten rechtsseitigen Schulterbeschwerden ist , Stellung zu nehmen haben . Dabei wird sich die sachverständige Person zwar auch zur Eignung des beschriebenen Schadensmechanismus für die fragliche Schulterverletzung aus medizinischer Sicht zu äussern haben, entscheidend ist jedoch, dass dies nur einen Aspekt der Kausalitätsbeurteilung unter vielen betrifft. Die medizinische Fachperson muss die einzelnen für oder gegen eine trauma tische Genese sprechende n Aspekte disku t ieren und würdigen (vgl. E. 4. 3 - 4 ; Urteil des Bundesgerichts 8C_167/2021 vom 16. Dezember 2021 E. 4.1) . Hernach wird die AXA erneut über ihre Leistungspflicht im strittigen Zeitraum zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 5.

Nach Art. 61 lit . g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ] sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädi gungen vor dem Sozialversicherungsgericht [ GebV

SVGer ] ).

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).

Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung des Beschwerdeführers ermessensweise auf Fr. 2‘ 4 00.-- (inklusive Barauslagen und MWSt ) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 28 . April 202 3 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient - schädigung von Fr. 2 ’ 4 00 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Patrick Lerch - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrKlemmt