UV.2022.00244

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00244

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Slavik Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Müller Urteil vom

21. August 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Diane Günthart ADVOMED Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich gegen Branchen Versicherung Genossenschaft Sihlquai 255, Postfach, 8031 Zürich Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Gilles Benedick Benedick Studio Via Ariosto 6, Postfach 5251, 6901 Lugano Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 198 5, war seit dem 1 . Juni 2021 bei der Y.___

AG als Apothekerin in einem 80 %-Pensum angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Branchen Versicherung Genossenschaft

gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (vgl. Urk.

9/ K1).

Die Versicherte liess die Branchen Versicherung Genossenschaft

mit Schaden meldung UVG vom 2 .

August 2022 (Urk.

9/ K1) wissen, dass sie am 31 . Juli 2022 gestolpert sei und sich dabei

die linke Knie scheibe verrenkt habe. Die Kniescheibe habe sich autonom wieder zurückgestellt. Die Erstbehandlung fand

am Unfalltag

am Spital in Z.___ (Italien)

statt (Urk.

9/ M1). Der behandelnde Hausarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Allg e meine Medizin FMH, welcher die Versicherte am 3. August 2022 untersucht hatte, nannte in seinem Bericht vom 18. August 2022 (Urk. 9/M4) als Diagnose eine Patellaluxation des linken Knies.

Die Versicherte begab sich zur Behandlung der Kniebeschwerden in die B.___ . Diese ersuchte die Branchen Versicherung Genossenschaft am 2 8. September 2022 um Kostengutsprache für einen arthroskopischen Eingriff (Urk. 9/K5-6).

Mit Verfügung vom 6 .

Oktober

202 2 (Urk . 9/K 9) stellte die Branchen Versiche rung Genossenschaft die Leis tungen per 31 . August 202 2 gestützt auf die Beur teilung des beratenden

Dr. med. C.___, Facharzt für O rthopädische Chi rurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 23. September 2022 (Urk. 9/M 7)

ein.

Am 19. Oktober 2022 wurde die Versicherte an der B.___ am linken Knie operiert (diagnostische offene autologe Knorpelchipsplastik retropatellar über medial-parapatellare Arthrotomie, anatomische MPFL-Rekonstruktion und modifizierte Kapselnaht nach Insall; vgl. Operationsbericht vom 25. Oktober 2022 [Urk. 9/M12]). Die

gegen die Verfügung

vom 6. Oktober 2022 erhobene Einsprache (Urk.

9/ K14) wies die Branchen Versicherung Genossen schaft mit Entscheid vom 1 . Dezember 202 2 ab (Urk.

2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte am 28 . Dezember 2022 (Urk.

1) Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 . Dezember 202 2 sei auf zuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks Einholung eines externen fach ärztlichen Gutachtens zurückzuweisen, damit diese hernach nochmals über ihre gesetzlichen Anspr ü che entscheide (S. 2). Daneben reichte die Beschwerde führer in eine Stellungnahme von

PD Dr. med. D.___, Facharzt für Radiologie, vom 9. Dezember 2022 (Urk. 3) ein.

In ihrer Beschwerdeantwort vom 2 . Februar 2022 (Urk. 7) schloss die Beschwerde gegnerin auf Abweisung der Beschwerde und reichte ihrerseits eine Aktenbe ur teilung von Dr. C.___ vom 18. Januar 2023 (Urk. 8) ein. Mit Replik vom 9 .

Februar 202 3 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführer in an ihren Anträgen fest (S. 3). Duplicando hielt die Beschwerdegegnerin am 13 . März 202 3 (Urk. 16) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 5), was der Beschwerde führer in mit Verfügung vom 14 . März 202 3 (Urk. 17) zur Kenntnis gebracht wurde. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfall folgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die ver sicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammen hang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4). 1.4

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis last anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.5

Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massge benden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesund heitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadens auslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbe gründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis frü her oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeit punkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwär tiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der poten tiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austausch bar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung bei erstelltem Auslösezusammenhang einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufall sursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein alltäglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheits schädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifi kantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht daher keine Leistungs pflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteile des Bundes gerichts 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2, 8C_206/2022 vom 14. Juli 2022 E. 2.3 und 8C_605/2021 vom 30. März 2022 E. 3.3, je mit Hinweisen). 1. 6

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklä rungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

Beratende Ärzte sind, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil 8C_ 774 / 20 20 v om 19 .

Februar 20 20 E. 2 . 2). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid (Urk.

2) auf die Beurteilung von Dr.

C.___

vom 13 . November 2022, welche sie als nachvollziehbar und schlüssig erachtete . Die Kniebeschwerden rechts seien ab dem 1. September 2022 nicht mehr auf den Unfall vom 31. Juli 2022 zurückzuführen. Beim Ereignis handle es sich lediglich um eine Zufallsursache für die stattgehabte Patellaluxa tion und deren Folgeverletzungen . Die Folgen des Unfalls (Kontusion) seien nach 3-4 Wochen als ausgeheilt zu betrachten. Die darüber hinaus bestehenden Knie beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich vorbestehend und degenerativer Natur (S. 3 f.; vgl. auch Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2023 [Urk. 7] und

Duplik vom 13. März 2023 [Urk. 16 S. 2-4]). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk.

1) ins besondere gestützt auf die Beurteilung von PD Dr. D.___ vom 9. Dezember 2022 geltend, die Schlussfolgerungen von Dr. C.___ seien falsch. Es handle sich gemäss Dr. D.___ mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit um eine trau matisch verursachte Patellaluxation. Sowohl das Unfallereignis

als auch das diagnostizierte Verletzungsmuster sprächen klar für eine traumatisch bedingte und unfallkausale Verletzung. Hierfür habe die Beschwerdegegnerin einzustehen (S. 4-9).

In ihrer Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin ergänzend vor, in Bezug auf die Berichte von versicherungsinternen Ärzten sei zu beachten, dass rechtsprechungs gemäss bei auch nur geringen Zweifeln zusätzlich die Meinung versicherungsexte r ner Experten einzuholen sei. Die Beurteilung von Dr. C.___ bringe diverse Zweifel auf, daher sei zweifelsohne die Einholung eines externen Gutachtens zwingend notwendig. Da vorliegend ein Unfall im Sinne des ATSG vorliege und

eine strukturelle frische Läsion bewiesen und objektiviert werden könne, sei klarerweise von einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auszugehen (S. 3-7). 2.3

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per

31. August 2022 eingestellt hat, weil der Status quo sine spätestens per

diesem Zeitpunkt erreicht worden war .

Dabei ist zwischen den Parteien zu Recht unbestritten, dass das Stolpern der Beschwerde führerin am Grillfest im Wald auf unebenem Terrain am 31. Juli 2022 (vgl. Urk. 9/K1-2) ein en Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG darstellt (vgl. Urk. 1 S. 5 und Urk. 2 S. 2) .

So h andelt es sich doch bei m Stolpern um einen unkoordi nierten Bewegungsablauf, bei welchem der normale Bewegungsablauf durch etwas Programmwidriges gestört wurde.

Auch ist unbestritten, dass sich das Ereignis zumindest insoweit schädigend auswirkte, als ein krankhafter Vorzu stand vorübergehend verschlimmert wurde.

Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob das Ereignis die Ursache der dabei erlittenen Patellaluxation und deren Begleitverletzungen war oder ob es nur Gelegen heitsursache für dieselbe bildete und die Beschwerdegegnerin demgemäss ledig lich für eine vorübergehende Verschl immerung des Vorzustandes bis 3 1. August 2022 leistungspflichtig ist. 3. 3.1

Dr.

E.___

von der Abteilung für Orthopädie und Traumatologie am Spital in Z.___, wo sich die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls am 31.

Juli 2022 (Urk.

9/M1) hatte behandeln lassen, nannte in ihrem Bericht vom gleichen Tag als Diagnose ein « trauma del ginocchio, limitazione

funzionale » und notierte, sie habe ein « trauma

contusivo-distorsivo

ginocchio

sinsitro » festgestellt. Die Röntgenaufnah men hätten keine offensichtlichen Frakturen gezeigt. 3.2

MR-Aufnahmen des linken Knie der Klinik F.___

vom 1 0. August 2022 zeig ten gemäss Beurteilung des Radiologen Prof. Dr. med. G.___

frische posttrau matische Veränderungen nach stattgehabter Patellaluxation mit ausgedehnten Knochenkontusionen, eine Ruptur des femoropatellären

Retinaculums bei der Patella, tiefe Knorpelschäden Grad IV retropatellär und eine beginnende Zysten bildung am Tibiakondylus dorsal vis-à-vis der Meniskuswurzel medial bei im Übrigen regelrechten Menisken (Urk. 9/M6).

Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin berichte te Dr. C.___ am 23. September 2022 (Urk. 9/M7), MRT- befundlich sei am linken Knie am 10. August 2022 eine Trochleadysplasie femoral festgestellt worden, deren Anlage störung hier bei fehlendem Impact anlässlich des Stolperns der überwie gend wahrscheinliche natürliche kausale Grund der stattgehabten Patellaluxation sei . Dies gelte auch für die durch die Luxation begleitend entstandenen ligamen tären Schäden der Retinakula und des Knorpels. Somit sei der Status quo ante vel sine hier späteste n s drei bis vier Wochen nach dem Ereignis wieder erreicht gewesen. 3. 3

Prof.

Dr. med. H.___

von der Abteilung für Hüft- und Kniechirurgie der B.___

stellte in seinem Bericht vom 2 6 . September 2022 (Urk. 9/M8)

die Diagnose einer traumatisch bedingten Erstluxation Kniegelenk links Ende Juli 2022 mit Knorpelschaden Patellarückfläche und einem elevierten TTTG-Abstand bei Trochleadysplasie .

I n den seitlichen Aufnahmen seien eine diskrete Trochleadys p l asie mit einem kleinen Bump und einem Crossing-Sing, keine sig nifikante Altaposition und keine Früharthrose feststellbar. Im mitgebrachten MRI des linken Kniegelenkes sei ein ausgedehnter traumatisch bedingter Knorpel schaden der Patellarückfläche mit einem frischen Flake, welcher im lateralen Recessus liege, ersichtlich. Es bestehe eine Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella mit einem dementsprechend elevierten, jedoch nicht hochpathologischen TTTG-Abstand. Sonst sei der Befund des linken Kniegelenks unauffällig. Vor diesem Hintergrund und dem guten Ergebnis der Operation rechts empfahl Prof. Dr. H.___ den am 1 9. Oktober 2022 durchgeführten Ein griff (S. 2). 3. 4

In einem an die Beschwerdegegnerin gerichteten Wiedererwägungsgesuch vom

18. Oktober 2022 (Urk. 9/M10) führte Prof. Dr. H.___ aus, bei der Beschwerde führerin sei es durch ein plötzliches von aussen einwirkende s Ereignis zu einer Erstluxation der betroffenen linken Kniescheibe gekommen. Durch die Luxation im Sinne des typischen Pathomechanismus sei es zu einem A bscher - Knorpelschaden im Bereich der Kniescheibenrückfläche gekommen. Ohne den Unfall wäre es nicht zur Patellaluxation und ohne Patellaluxation nicht zu dem Knorpelschaden gekommen. Dementsprechend sei der Unfallmechanismus res pektive der Kausalzusammenhang ganz klar gegeben. Zudem sei es so, dass bei den meisten Patellainstabilitäten respektive Patellaluxationen eine gewisse Grundpathologie vorhanden sei. Diese sei bei der Beschwerdeführerin ein elevier ter TTTG-Abstand. 3. 5

Dr. med. I.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, hielt in ihrer chirurgisch-versicherungs medizinischen Beurteilung vom 27. Oktober 2022 (Urk. 9/M11) fest, MR-tomographisch (10. August 2022) sei eine ausgedehnte Knochenkontusion am

medialen Patellarand und am anterolateralen Femurkondylus dokumentiert, eine Ruptur des

femoropatellären

Retinakulums (inklusive MPFL [mediales patell ofemorales Ligament]) und ein Grad IV-Knorpelschaden retropatellär .

Vorbe stehend sei eine Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella und einem

elevierten TTTG-Abstand. Da eine Patella-Erstluxation dokumentiert werde, sei nicht bekannt, ob der

anlagebedingte Vorzustand mit Prädisposition zur Patellaluxation bekannt gewesen sei oder nicht.

D ie Aktenlage gebe Auskunft, dass sich dieses Stolpern

am 31. Juli 2022 im Wald ereignet habe und nicht auf ebenen Bodenverhältnissen.

Die Unfallversicherung habe einen Unfall anerkannt. Dieser Unfall habe auf dem Boden eines

anlagebedingten Vorzustandes zu einer Patellaluxation links mit frischen strukturellen Läsionen am Knorpel der Kniescheiben rückfläche und am medialen Bandapparat

geführt . Zudem sei ein kräftiger bone

bruise dokumentiert. Es handl e sich vorliegend klar um eine richtung gebende Verschlimmerung eines

Vorzustandes mit nachweisbaren, fri schen strukturellen Läsionen. Die Unfallversicherung sei leistungspflichtig. 3. 6

Im Bericht vom 25. Oktober 2022 (Urk. 9/M12) über die Operation

am linken Knie

vom

19. Oktober 2022 nannten die Ärzte der B.___ als OP-Diagnose eine traumatisch bedingte Erstluxation Patella links Ende Juli 2022 mit Knorpel schaden Grad III-IV retropatellar mit/bei einem elevierten TTTG-Abstand bei Troch leadysplasie (Dejour Typ B). 3. 7

Dr.

C.___ führte in seiner im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstellten Aktenbeurteilung vom 13. November 2022 (Urk. 9/M13) aus, die beklagten Beschwerden stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (< 50 %) in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis. Gemäss den kli nisch bekannten praeoperativen Diagnosen bestehe bei der Beschwerdeführerin eine Trochleadysplasie links Typ Dejour B-C, welche in einem wahrscheinlich ähnlichen Stadium auf der rechten Seite erfolgreich nach Fulkerson

operiert wor den sei. Diese Anlagestörung der Trochlea führe lehrbuchbekannt zu spontanen Patellaluxationen, welche sich bedingt durch die trochleare Abflachung mit erheblich verringerter Führungsstabilität der Patella

- wie vorliegend - durch spontane Selbstrepositionen auszeichne. Die Argumentation von Prof. Dr. H.___ und Dr. I.___ sei alleine durch die Tatsache des Unfallmecha nismus und begleitenden Knorpelschadenbefundes (mit MFPL-Ruptur) gekenn zeichnet und lasse ausser Acht, dass habituelle Patellaluxationen als Folge der krankhaften Luxationstendenz wegen dem Luxationsmechanismus Knorpelschä den und die obligate MFPL-Ruptur bei Patellaluxationen verursachten. Sie unterschieden sich in Bezug auf pathologische Folgebefunde des Luxations mechanismus nicht sonderlich von echten traumatisch bedingten Luxations ereignissen der Patella, deren Ursache erheblich weitreichendere Kräfte erforder lich machten (S. 6) .

J.___

habe festgestellt, dass

eine operative Stabilisierung ohne Trochleaver änderung (Einkerbung) mittels ligamentärer Naht (MFPL) in die Zukunft gerichtet nicht dauerhaft ausreiche, um eine dem Impact auf das Knie inadäquate Patellaluxation sicher genug zu verhindern. Somit könne hier mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgehalten werden, dass weder der Impact auf das linke Knie

anlässlich einer Kontusion geeignet gewesen sei, eine Patellaluxa t ion natürlich kausal zu erzeugen, noch die

obligaten Begleitbefunde der habituellen (anlagestörungsbedingten) Patellaluxation hier auf das Ereignis mit

überwiegender Wahrscheinlichkeit natürlich kausal zurückzuführen seien . Dies begründe sich mit spontanen

Patellaluxationen ohne j eglichen Impact bei Alltagsbewegungen beim Vorliegen einer Typ B bis C Trochleadysplasie,

wobei der Luxationsmechanismus als Folgebefund des patellaren Luxierens obligat Knorpelschäden an der

Trochleakante mit einer medialen Bandruptur hinterl asse (MFPL) . Eine Kniekontusion luxier e keine Patella

(S. 6 f.) .

Weiter notierte Dr.

C.___, Dr.

I.___ verkenn e die medizinischen Tat sachen eindeutig

bekannter und lehrbuchanerkannter Fakten, wonach eine Trochleadys plasie Typ B/C die Kniescheibe spontan und ohne

entsprechenden Impact zur Luxation bringen könne und die Knorpel- und Bandschäden als Folge befunde einzig und alleine aufgrund des Luxationsere i gnisses

üblicherweise

an der Patella einträten . Dieses Luxationsereignis sei hier überwiegend wahrschein lich habitueller Genese gewesen und weis e die

bekannten Begleitbefunde einer Patellaluxation auf.

Es sei bei Dr.

I.___ Ursache und Wirkung verwechselt worden .

Somit habe das Unfallereignis auch keine i ndirekte Teilursache des

Gesundheitsschadens dar gestellt, da es sich um bekannte Luxationsfolgebefunde gehandelt habe .

Prof.

H.___

habe am 18. Oktober 2022 argumentiert, dass das einwirkende Ereignis zu einer Erstluxation der betroffenen

linken Kniescheibe geführt habe. Diese Feststellung stimm e lediglich in zeitlicher Abfolge, lasse jedoch völlig ausser Acht,

d ass klinisch keine Verschlimmerung gefunden worden sei, i ndem die Begleitbe f unde der Luxation obligate Befunde bei Patelleluxati onen darstell t en und das mediale

Patella-stabilisierende Ligament beträfen sowie den (mehr) patellären als femoralen Knorpel.

Es werde kein Anlass

gesehen, von der Beurteilung vom 23.

September

2022 [E. 3. 2 ] abzuweichen (S. 7) . 3. 8

PD Dr. D.___

von der Klinik F.___ hielt in seiner radiologischen Stellung nahme vom 9. Dezember 2022 (Urk. 3) über das MRI vom 10. August 2022 fest, am 31. Juli 2022 habe die Beschwerdeführerin ein Distorsions-/Kontusions trauma des linken Kniegelenks erlitten (S. 1). Zweifellos lägen markante bildmorpho logische Hinweise vor, die auf ein Ereignis mit erheblicher Kraftein wirkung hinweisen würden, und die nicht vereinbar seien mit habituellen Patellaluxationen ohne jeglichen Impact bei Alltagsbewegungen beim Vorliegen einer Trochleadyplasie Typ B/C nach Dejour

(S. 4) .

Mit Verweis auf angegebene Fachliteratur führte PD Dr. D.___ aus, e ine habituelle oder nichttraumatische Patellaluxation trete im Kindes- bzw. frühen Jugendalter auf, im Wesentlichen zwischen dem 5. und 8.

Lebensjahr. Bei jungen aktiven Erwachsenen sei die erste Patellaluxation nahezu immer traumatisch ausgelöst und gehe mit einer Läsion des MPFL und einem Hämarthros einher. Dabei lägen prädisponierende Faktoren vor, die als mittelgradig vorgegeben seien. Andern falls wäre eine Luxation schon viel früher im Kindesalter erfolgt. Hier handle es sich um eine 36-jährige, regelmässig Sport treibende Beschwerdeführerin, die bis dato noch keine Luxation gehabt habe. Die prädisponierenden Faktoren seien mittelgradig (Trochleadyplasie Typ B/C, Patellahöhe noch in der Norm, TTTG-Distanz in der Norm) . D arüber seien sich alle Experten einig. Eine habituelle Patellaluxation könne aufgrund des Alters, des Erstereignisses mit 36 Jahren bei sportlichem Aktivitätsgrad der Beschwerdeführerin und der vorliegenden Geo metrie/Anatomie ausgeschlossen werden und eine mit an Sicherheit grenzende r Wahrscheinlichkeit traumatisch verursachte Patellaluxation angenommen wer den. Dies stehe im Gegensatz zu der Feststellung von Dr. C.___ vom 13. November 2022, dass diese Anlagestörung zu eine r

spontanen Patellaluxation (als Erstereignis) geführt habe. Dr. C.___ baue seine gesamte Argumenta tion auf diese Feststellung auf, der unter Kenntnis der einschlägigen Literatur und Berücksichtigung von Inzidenz und Risikofaktoren vollumfänglich widerspro chen werden müsse. Die Feststellung von Dr. C.___, dass durch eine Direktkontusion keine Patellaluxation kausal erzeugt werden könne, sei so nicht haltbar.

Nachgewiesenermassen seien 7 % der traumatischen Patellaluxationen als Erstereignisse durch Direktkontusion en bedingt. Unter Berücksichtigung des relativ grossen Fragmentes am medialen Patellarrand, das noch zusätzlich vom MPFL ausgerissen sei, sei eine stattgehabte Direktkontusion als Verletzungs mechanismus sogar sehr wahrscheinlich. Eine exakte Differenzierung der unfall kausalen Zuordnung des Schadens (Knochenfragment, MPFL-Ausriss) zwischen Direktkontusion versus im Rahmen der lateralen Patellaluxation sei allerdings nicht definitiv möglich .

Unter Berücksichtigung der bildmorphologischen Krite rien sowie der Inzidenz - und Risikofaktoren liege als Ursache der strukturellen Schäden im linken Knie eine traumatische, laterale Patellaluxation vor (S. 4 f.). 3. 9

In seiner mit der Beschwerdeantwort eingereichten Aktenbeurteilung vom 18. Januar 2023 (Urk. 8) führte Dr. C.___

ergänzend aus,

e ine traumati sche Erstluxation erfordere enorme Kräfte, welche hier bei einem Stolpersturz als nicht hinreichend gegeben zu beurteilen seien . Denn gemäss einschlägiger Lite ratur besteh e bei regulärer Ausformung der femoralen

Gleitrinne bei physiologi schen Bewegungsabläufen keine nennenswerte Möglichkeit der Kniescheibe zur seitlichen

Verschiebung.

D ie weitere Argumentation von PD Dr.

D.___, wonach eine 36 - jährige,

Sport treibende Patientin keine Erstluxation

aufweisen könne, verkenn e die orthopädisch bekannte Sachlage vollständig. Zwischen dem 1 5. und 1 9. Lebensjahr

luxiere die Patella zwar häufiger, was indes

nicht den Rückschluss zu lasse, dies könne bei einer 36 - jährigen

Versicherten nicht der Fall sein (S. 7) .

Ferner hielt Dr. C.___ fest, die Argumentationskette von PD Dr. D.___ widerspreche der Tatsache, wonach jede Patellaluxation, unabhängig der Genese, zu einer MPFL-Läsion und in aller Regel zu einem femoralen lateralen und/oder einem patellären medialen Knorpelschaden führe. Dies liege am Vorgang der Luxation, welcher das MPFL immer zum teilweise oder vollständigen Einreissen bringe, bedingt durch die Hebelwirkung der Patella über de m lateralen femoralen Trochleahöcker . Dies führe auch fast immer zu dem Knorp el schaden und dem Knochenmarksödem aufgrund der Hebelwirkung (mit Knorpe l abscheren) beim Luxieren der Patella. Auch die von PD Dr. D.___ vorgenommene Analyse bildbeschrei bender Bänder liefer e keinen ausreichenden Beweis einer traumati schen Schädigung . Sie seien bei Patellaluxationen

stets geschädigt und b ö ten nicht die Möglichkeit, zwischen überwiegend traumatisch entstandenen Läsionen (oft im Sport)

und habituellen Luxationen zu unterscheiden. Etwas überraschend sei die Argumentation, dass 7

% der Patel l aluxationen durch « Direktkontusion » bedingt sei en . Die hierzu angeführte Literaturquel l e von PD Dr. D.___ aus dem Jahr 2008 weis e die traumatische Läsion i n einem Unfallhergang aus und

unter scheid e nicht traumatisch von nicht traumatisch gemäss den hier verlangten ätiolo gischen Kriterien der Genese.

Die angegeben en Literaturstellen seien nicht geeignet, die hier vorliegende

Frage zu klären. Sie beschäftig t en sich mit opera tiven versus konservativen Therapie-Verfahren oder mit

bildgebenden Aspekten

(S. 8) .

Die neue Leitlinie der AWMF « Patellaluxation » aus dem Jahr 2021 gebe

bezüglich

Ätiologie an: « Direktes adäquates Trauma durch Sturz auf das Knie oder seitliches Anpralltrauma (~ 3

%), andere

inadäquate Traumata oder Gelegen heitsursache bei vorbestehenden prädispositionellen Faktoren: 97

% ». Es sei unter diesen Umständen und gemäss der angegebene n gutachterlich etablierte n Litera tur überwiegend

wahrscheinlich bei der hier erfolgten Kniekontusion der Beschwerdeführerin unter einer bekannten Dysplasie Dejour Grad B/C

zu einer rein habituellen Patellaluxation mit bei jeder Luxation stets obligaten Befunden am Knorpel

und am MPFL gekommen

(S. 8 f.). 4.

4.1

Ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Patellaluxation anlässlich ihres Unfalls am 31. Juli 2022 strukturelle Schäden erlitt (E. 3.3-5; E. 3.7), welche eine Operation notwendig machten (E. 3.6) .

Ebenso ausgewiesen ist eine vorbestehende Anlagestörung am linken Knie der Beschwerdeführerin im Sinne einer Trochleadysplasie Typ B-C mit einer Latera lisierung der Patella und einem elevierten TTTG-Abstand (vgl. E. 3.3-9).

Umstritten und zu prüfen ist in des (E. 2), ob es sich bei der vor bestehend en Anlagestörung um einen derart labilen und prekären Vorzustand handelt e, dass jederzeit mit einer Patellaluxation

und den dokumentierten Begleitverletzungen zu rechnen war, sodass es sich beim Unfall vom 31. Juli 2022 lediglich um eine blosse Zufallsursache gehandelt hat

(E. 1.6). 4. 2

Die Beschwerdegegnerin stellte für ihre Verfügung auf die Beurteilung des bera tenden Dr. C.___ ab (vgl. E. 2.1) . Gemäss ständiger Praxis kann auf die Einschätzung beratender Ärzte ohne Weiteres abgestellt werden, so lange keine Zweifel an ihrer Richtigkeit bestehen. Bestehen allerdings auch nur geringe Zwei fel, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (E. 1.6). Vorliegend bestehen solche (zumindest geringen) Zweifel :

Allein der Umstand, dass sich Dr. C.___ einzig mit einer Kontusion als den Patella l uxation auslösendem Mechanismus auseinandersetzte, sich jedoch in keiner Weise zu der möglicherweise stattgehabten Distorsion äusserte (E. 3.7; vgl. E. 3.9), lässt an seiner Beurteilung zweifeln .

Dr. C.___ begründete auch nicht, weshalb er lediglich von einer Kontusion, nicht aber auch einer Distorsion ausging (vgl. E. 3.2, E. 3.7 und E. 3.9).

Bei einer Kontusion handelt es sich um eine Prellung oder Quetschung durch eine direkte stumpfe Gewalteinwirkung von aussen, was etwa bei einem Anschlagen des Knies oder einem Fallen auf das Knie eintreten kann . Hingegen handelt es sich bei eine r Distorsion um eine Verstau chung oder eine Verdrehung, welche dadurch entsteht, dass der physiologische Bewegungsspielraum des Gelenks durch äußere Krafteinwirkung überschritten wird.

Die Beschwerdeführerin sprach gegenüber der Beschwerdegegnerin wieder holt von einer Verrenkung (der linken Kniescheibe) und einem Stolpern (vgl. Urk. 9/K1 und Urk. 9/K2 S. 1), nicht aber von einem Anstossen des Knies oder einem Stürzen auf das Knie. Unter einer Verrenkung wird umgangssprachlich nicht das Anstossen (Kontusion) verstanden, sondern vielmehr ein Verdrehen (Distorsion) . Die

e rstbehandelnde Dr. E.___, welche die Beschwerdeführerin am Tag des Unfalls untersuch t hatte (vgl. E. 3.1) und gegenüber der sich die Beschwerdeführerin wohl auch über den Unfallhergang

geäussert hatte, sprach von einem Trauma

« contusivo-distorsivo », also sowohl von einer stattgehabten Kontusion als auch einer Distorsion. Im Bericht der Klinik F.___ zum Untersuch vom 1 0. August 2022 ist anamnestisch von einem Misstritt die Rede

(Urk. 9/M5 S. 1). Die Beschwerdegegnerin verzichtete nach Einholen des Frage bogens zum Unfallhergang, in welchem die Beschwerdeführerin ein Stolpern und eine Verrenkung der Kniescheibe anführte (Urk. 9/K2), auf weiterführende Abklä rungen hierzu. Dass es Dr. C.___ gänzlich unterliess, sich zu den Folgen einer allfälligen Distorsion zu äussern und seine Schlussfolgerungen einzig auf eine fraglich stattgehabte Kontusion stützte, lässt bereits erste begründete Zweifel an seiner Beurteilung aufkommen .

Daneben überzeugt aber auch seine Argumentation, wonach bei Vorliegen einer

Trochleadysplasie Typ Dejour B-C generell, ohne im Detail auf die anatomischen Besonderheiten des Einzelfalls der Beschwerdeführerin einzugehen, darauf zu schliessen sei, es handle sich um eine rein habituelle Patellaluxation

- was er mit einer eine Zufallsursache begründenden Tatsache gleichzusetzen schien –

nicht abschliessend . So nahm er zur kausalitätsrelevanten

Frage, ob angesichts des Vorzustandes

jederzeit mit dem Eintritt der Schädigung zu rechnen war, nicht explizit Stellung, was indes für die Abgrenzung einer Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheitsursache (E. 1.5) notwendig wäre. Ob er im Lichte dieser Frage den konkreten Umständen, wie etwa, dass es sich um eine Erstluxation in einem dafür relativ fortgeschrittenen Alter ohne vorgängig bekannte Problematik bei einer sportlich aktiven Person

handelt e,

mit dem Hin weis auf nicht signifikante Statistiken (E. 3.2, E. 3.7 und E. 3.9) rechtsgenüglich Rechnung trug, kann insbesondere auch angesichts der abweichenden Meinung von PD Dr. D.___ nicht ohne Zweifel bejaht werden .

Auch lässt sich die zwischen Dr. C.___ und PD Dr. D.___ strittige Frage, ob Art und Ausmass der erlittenen Begleitverletzungen an Knorpel und Bändern auch im Rahmen einer habituellen Patellaluxation ohne erhebliche Kraftein wirkung üblich sind oder ob die se der Annahme einer blossen Gelegenheitsur sache bereits entgegenstehen, da sie auf ein erhebliches Trauma hindeuten,

vom Gericht nicht beantworte

n. A n der diesbezüglichen Beurteilung von Dr. C.___

drängen sich angesichts der abweichenden Meinung von PD Dr. D.___

ebenfalls zumindest geringe Zweifel auf. 4. 3

Auch

erlauben die Bericht e der behandelnden Ärzte (E. 3.3-3.5) respektive die Beurteilung von PD Dr. D.___

(E. 3.8) nicht, mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit über die offenen Fragen zu befinden . Dr. H.___ liess sich nur in dem Sinne vernehmen, dass er die Tr ochleadysplasie

als diskret bezeich nete, den T TTG-Abstand als nicht hochpathologisch erachtete und es o hne Unfall nicht zur Patellaluxation und ohne diese nicht zu dem Knorpelschaden gekom men wäre, ohne dies jedoch näher darzulegen

(E. 3.3-4) . Dr. I.___ hielt ein zig fest, dass es sich um eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzu standes handle, weshalb die Unfallversicherung leistungspflichtig sei,

ohne ein Wort über die Rolle und Gewichtung der Prädisposition zu verlieren

(E. 3.5) . Schliesslich verwies PD Dr. D.___

darauf, dass es sich beim Unfall aufgrund der bildm orphologische n Hinweise um ein Ereignis mit erheblicher Krafteinwirkung gehandelt habe müsse, die prädisponierende n Faktoren mittelgradig seien und die Statistik gegen eine habituelle Luxation sprechen würde, fügte indes an, dass e ine exakte Differenzierung der unfallkausalen Zuordnung des Schadens zwischen Direktkontusion versus im Rahmen der lateralen Patellaluxation nicht definitiv möglich sei (E. 3.8). Auch scheint er zumindest gemäss der Kritik von Dr. C.___ (E. 3.9) für seine Argumentation auf für die Beurteilung des vorliegenden Falls nicht aussagekräftige Literatur zurückgegriffen zu haben. 4. 4

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Sache nicht spruchreif ist. Es besteht wei terer Abklärungsbedarf. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 . Dezember 2022 (Urk. 2) ist demzufolge aufzuheben und die Sache an die Beschwerde gegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere medizinische Abklärun gen veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. September 2022

neu verfüge. Angesichts der Umstände erweist sich die Einholung eines versicherungs unabhängigen Gut achtens als notwendig.

Dabei wird insbesondere die Frage zu klären sein, ob es sich bei der Trochleadys plasie Typ B-C mit einer Lateralisierung der Patella und einem elevierten TTTG-Abstand im Falle der Beschwerdeführerin um einen

derart labile und prekäre Anlagestörung

handelt e, dass jederzeit mit einer Patellaluxation

mit den erlitte nen Begleitverletzungen zu rechnen war, sodass es sich beim Unfall vom 31. Juli 2022 lediglich um eine Zufallsursache gehandelt hat oder eben nicht.

Gegebenen falls wird die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen zum Unfallhergang vorzu nehmen haben. 5 .

Nach § 34 Abs. 1 des Gesetz es über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gericht lich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streit sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungs kriterien nennt § 7 GebV

SVGer den Zeitaufwand und die Barauslagen.

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb die vertre tene Beschwerdeführer in Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und MWST) zu bezahlen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache- entscheid vom 1 . Dezember 202 3 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde gegnerin zurückgewiesen wird, damit sie Abklärungen im Sinne der Erwägungen veran lasse und hernach über ihre Leistungspflicht

ab 1. September 2022

neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient schädigung von Fr. 2’000 .-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Diane Günthart - Rechtsanwalt Gilles Benedick - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubMüller