Sachverhalt
1.
Die 1993 geborene X.___
war vom 1. November 2017 bis am 31.
März 2018 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Unterassistentin an der Klinik Chirurgie/Orthopädie der Spital Y.___ AG (nachfolgend: Spital Y.___) tätig und war damit bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich a m 2 3. Februar 2018 beim Skifahren das linke Knie verdrehte (Urk. 7/1-2). Die Ärzte des Spitals Y.___
diagnostizierten eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) links und führten bei der Versicherten a m 2 6. Februar 2018 am linken Knie eine Arthroskopie mit autoplastischem VKB-Ersatz
durch (Urk. 7/11-12) .
Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/6). Ab dem 1. Mai 2018 war die Versicherte wieder voll arbeitsfähig (Urk. 7/18, Urk. 7/33 -34), wobei die Physiotherapie noch bis Ende Jahr weiterlief (Urk. 7/37) .
Mit dem von der Helsana am 1 5. Dezember 2020 zugestellten Formular (Urk.
7/44), meldete die Versicherte am 2 0. Januar 2021 aufgrund seit Februar 2020 immer mal wieder a ufgetretenen Knieschmerzen einen Rückfall (Urk. 7/65 67).
Am 2 0. August 2021 wurden im Spital Y.___ Schmerzen popliteal links fest gehalten (Urk. 7/68-69). Am 2 6. April 2022 wurde die Versicherte bei Schmerzen popliteal links sowie unklarer Schwellung des oberen Sprunggelenks (OSG) der Klinik für Angiologie am Universitätsspital Z.___ zugewiesen (Urk. 7/72). Nach Vorlage des Falls bei der Versicherungsmedizin (Urk. 7/75-77) verneinte die Helsana mit Verfügung vom 1 5. Juni 2022 ihre Leistungspflicht für die aufgetre tenen Beschwerden an der linken unteren Extremität (Urk. 7/78-79).
Die dagegen erhobene Einsprache vom 1. Juli 2022 (Urk. 7/80) wies die Helsana mit Ein spracheentscheid vom 1 7. August 2022 ab (Urk. 2). 2.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2022 Beschwerde und beantragte, es seien die gesetzlichen Versicherungsleistungen aus dem Unfaller eignis vom 2 3. Februar 2018 weiterhin zu e rbringen
(Urk. 1). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 8. September 2022 die Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin am
6. Oktober 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Die in Rechtskraft erwachsene Verweigerung weiterer Leistungen durch den obligatorischen Unfallversicherer schliesst die spätere Entstehung eines Anspruchs, der sich aus demselben Ereignis herleitet, nicht unter allen Umständen aus. Vielmehr steht ein solcher Entscheid unter dem Vorbehalt späterer Anpas sung an geänderte unfallkausale Verhältnisse. Dieser in der Invalidenversiche rung durch das Institut der Neuanmeldung geregelte Grundsatz gilt auch im Unfallversicherungsrecht, indem es der versicherten Person jederzeit freisteht, einen Rückfall oder Spätfolgen eines rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend zu machen (vgl. Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) und erneut Leistungen der Unfallversicherung zu beanspruchen. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weite rer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver änderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen). 1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1. 4
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1. 5
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid damit, dass die Stellungnahme von Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 1 2. Juni 2022 die rechtspre chungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungs grundlagen erfülle, weshalb darauf abzustellen sei. Gemäss seiner Stellungnahme sei eine Rückfallkausalität zwischen der aktuellen Problematik des linken Knies sowie des linken OSG und dem Ereignis vom 2 3. Februar 2018 als lediglich möglich zu betrachten . Diese Beurteilung stehe denn auch im Einklang mit dem Umstand, dass neu auch ähnliche Schwellungen im Ber ei ch des OSG links
aufge treten seien, welche s am Unfall nicht beteiligt
gewesen sei. So führe auch keiner der behandelnden Ärzte die im Februar 2020 aufgetretenen Beschwerden auf das Ereignis vom 2 3. Februar 20 18 zurück (Urk. 2). 2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die aktu ell vorliegenden ipsilateralen (in Bezug auf die VKB- R uptur und -Plastik links von 2018) Schmerzen popliteal und die Schwellung des Unterschenkels/OSG seien lymphatischer Genese. Ein solches sogenanntes sekundäres Lymphödem, wie es bei ihr vorliege, entstehe durch eine traumatische Verletzung von drainie renden Lymphgefässen (unfallbedingt oder intraoperativ) und könne bekanntlich bis zu Jahre n nach einem Trauma bzw. einem operativen Eingriff
an den Extre mitäten auftreten. Vor diesem Hintergrund bestehe ein klarer natürlicher Kausal zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 2 3. Februar 2018 und den aktuell vorliegenden Beschwerden . Auch der behandelnde Arzt Dr. med. B.___ der Klinik für Angiologie am Z.___ vertrete d iese Ansicht, was aus dem beiliegenden Bericht vom 2 7. Juli 2022 hervorgehe (Urk. 1). 3. 3.1
Am 2 4. Februar 2018 erfolgte ein MRI des linken Knies am MRI-Institut des Spital s
Y.___ . Die Befunde wurden als komplette Ruptur des VKB proximal, eine Zerrung des lateralen Seitenbandes sowie geringfügig auch des medialen Seiten bandes, Bone
bruise am posterolateralen
Tibiaplateau
und einen erheblichen Kniegelenkserguss
beurteilt . Der beurteilende Arzt Dr. med. C.___ konnte keinen Meniskusriss erkennen, wies jedoch auf eine vermutlich etwas gezerrte
meniskokapsuläre Insertion im Bereich des medialen Meniskushinter horns
hin (Urk. 7/19-20). 3.2
Am 2 6. Februar 2018 wurde
eine Arthroskopie des linken Knies mit autoplasti schem VKB-Ersatz (Arthrex all-inside, ACL- TightRopes, autologe Semitendino sus-Sehne 4-fache) bei der Diagnose einer VKB-Ruptur links vom 23. Februar 2018 im Spital Y.___
durchgeführt (Urk. 7/11-12). 3.3
Die Ärzte der c hirurgischen Klinik am S pital D.___
stellten im Bericht vom 8. März 2018 die Diagnose unklarer Fieberschübe bei St. n. autoplastischem VKB Ersatz bei vorderer Kreuzbandruptur links (23.03.2018) . Bei inter - mittierenden Fieberschüben ohne sonstigen klaren Fokus und Zustand nach kürzlicher Kreuz bandplastik sei ein Knieinfekt als mögliche Ursache in Erwägung zu ziehen gewesen, so
dass nach diagnostischer Kniepunktion am 5. März 2018 die statio näre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mittels Co Amoxicillin erfolgt sei. In der klinischen Untersuchung habe sich allzeit kein klarer Infekti onsaspekt des Knies gezeigt . Der bestehende Erguss sei als Hämarthros, postin t erventionell bedingt, zu wer t en gewesen . Es bestehe kein Bakterienwachstum in den vorläufigen Befunden des Kniepunktats, der Endbefund sei bei Entlassung am 8. März 2018 ausstehend . Letztlich werde jedoch nicht vom operierten Knie als Fokus für die Fieberschübe ausgegangen, deren Genese folglich unklar blieben
(Urk. 7/1 3 -1 4) . 3. 4
Im Bericht vom 2 2. Mai 2018 hielt
Dr. med. E.___, Co-Chefarzt der Abteilung Chirurgie/Orthopädie und Sportmedizin des Spitals Y.___, fest, es werde die Rehabilitation und der Aufbau des sportlichen Trainings nach bespro chenem Schema fortgeführt. Eine weitere Kontrolle werde ca. sechs Monate post operativ bei einem Aufenthalt in Y.___ empfohlen. Vom 2 3. Februar bis am 3 1. März 2018 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit und vom 1. April bis am 30.
April 2018 eine 50%ige bestanden . Ab dem 1. Mai 2018 bestehe wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/ 33-34).
Wie am 2. November 2018 telefonisch vereinbart, erfolgte anschliessend der Fall abschluss unter Übernahme von neun weiteren Physiotherapie-Sitzungen (Urk. 7/37). 3.5
Im Bericht vom 1 9. Januar 2021 zuhanden der Unfallversicherung führte Dr. E.___ aus, die Beschwerdeführerin sei mit dem Resultat sehr zufrieden, bei Ausfall schritten bestünden gelegentlich Schmerzen am Oberpol der Patella, diese seien aber sehr ertr äglich und im Sport sei sie dadurch nicht eingeschränkt. Ansonsten habe sie keine Beschwerden, k ein Instabilitätsgef ü hl, sie betreibe wieder Sport wie vor dem Unfall. Es sei durch Dr.
med. F.___, Sportmedizin, am 6. März 2020 eine funktionelle Testung veranlasst worden. Dort habe die Beschwerde führerin im Knee
Injury Osteoarthritis Outcome Score 156/168 Punkten, entspre chend 93 %, erreicht. Damit sei bereits vo r einem Jahr ein ausgezeichnetes Reha bilitationsresultat erreicht worden (Urk. 7/61-62). 3. 6
Am 1 9. August 2021 fand wegen neuen Schmerzen in der medialen Kniekehle ein MRI des l inken Knies in der Radiologie des Spitals
Y.___ statt. Als Befund konnte keine Meniskusläsion, eine intakte VKB-Plastik mit regulärem Verlauf und insgesamt keine akute Kniebinnenläsion erhoben werden. Die beurteilenden Ärzte wiesen jedoch p osterior der distalen Femurmetaphyse
auf eine maximal 13
mm messende, etwas irregulär konfigurierte Läsion hin, die am ehesten einem Lymphknoten entspreche. Aufgrund der Oberflächenirregularität empfahlen sie eine weiter e Abklärung der Läsion mit einem Ultraschall oder einer kontrastmit telgestützte n MRI -Untersuchung des Knies (Urk. 7/70-71) . 3. 7
Im Bericht vom 2 0. August 2021 nannte Dr. E.___ die Diagnose Schmerzen pop - liteal links bei Status nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik links am 26.02.2018, unklarem Ödem in der Poplitea und vergrösserter Lymphknoten pop liteal unklarer Ä t i ologie, d ifferenzialdiagnostisch
r eaktiv. Die Beschwerdeführer in sei bei ihm vorstellig geworden, da seit drei Wochen Schmerzen in der Poplitea bestünden, welche nach längerer Belastung im Stehen aufträten. Bei dem Ödem links könne es sich um eine Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung handeln, eine klare Ätiologie dafür stelle sich im MRI nicht dar. Vorerst sei von einer Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung auszugehen,
weshalb Physiotherapie verordnet werde (Urk. 7/ 68-69). 3. 8
Mit Schreiben vom 2 6. April 2022 wurde die Beschwerdeführerin von Dr. E.___ aufgrund eines im August 2021 aufgetretenen unklaren Ödem s in der Poplitea, einem Lymphknoten popliteal und neu aufgetretenen ähnlichen Schwellungen im Bereich des OSG links Dr. B.___, Oberarzt an der Klinik für Angi ologie a m
Z.___, zugewiesen (Urk. 7/72). 3. 9
Schliesslich nahm Dr. A.___ am 1 2. Juni 2022 für die Beschwerdegegnerin eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (Urk. 7/75-77). Dabei hielt er fest, die aktuelle Problematik des linken Knies und des linken OSG stünden nur möglich erweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 23.
Februar 201 8. Die Rückfallkausalität liege nicht vor. 3. 10
Im Bericht vom 2 7. Juli 202 2
stellte
Dr. B.___ die Diagnose eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll . Anlässlich der heutigen, nicht
invasiven angiologischen Untersuchung zeige sich bei der Beschwerdeführerin das Bild eines Lymphödems der linken unteren Extremität, distal betont. Die Ätiologie sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten se i . Die Mikrolymphographie von heute zeige ebenfalls eine lymphatische Ab f luss störung im Bereich des linken Malleolus
lateralis und medialis (Urk. 3). 4. 4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die behandlungsbedürftigen Beschwerden am linken Knie, Sprunggelenk und Fuss der Beschwerdeführerin in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang im Sinne eines Rückfalls oder von Spätfolgen zum Ereignis vom 23. Februar 2018
stehen . 4.2
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf die Aktenbeurteilung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 (E. 3.9). Gemäss bundes gerichtlicher Rechtsprechung kann auch ein medizinischer Aktenbericht beweis tauglich sein, doch müssen dafür die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben, diese Daten unbestritten sein und der Untersuchungsbefund lückenlos vorliegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_198/2011 vom 9. August 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
Aus den Akten ist ersichtlich, dass
d ie
Beschwerdeführerin am 2 6. April 2022 der Klinik für Angiologie am Z.___
zur weiteren Behandlung zugewiesen worden war (E. 3.8) und Dr. A.___ seine Einschätzung
vom 1 2. Juni 2022
verfasste, ohne dass ihm ein Bericht des Z.___
vorlag. Die Aktenlage bezüglich des aktuellen Status der linken unteren Extremität war mithin im Berichtszeitpunkt keineswegs lückenlos und es lag diesbezüglich kein vollständiger aktueller Untersuchungsbefund vor.
Weiter gilt es zu beachten, dass im beschwerdeweise aufgelegten Bericht vom 2 7. Juli 2022 Dr. B.___
festhielt, d ie Diagnose
eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten sei (E. 3.10).
Eine Aktenvorlage an den Vertrauensarzt fand offenbar nicht statt, weshalb es
an einer medizinischen Auseinandersetzung mit de r abweichenden Beurteilung des behandelnden Angiologen und des von ihm postulierten medizinischen Zusammenhangs fehlt .
Damit erweist sich d ie Einschätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 als unvollständig und es kann
betreffend Unfallkausalität nicht darauf abgestellt werden. Da die
Einschätzung von Dr. B.___
ohne Einsicht in die Unfallakten erfolgte und in ihrer Begründung nicht nachvollziehbar ist,
kann
auch nicht ohne weiteres auf die Argumentation von Dr. B.___
abge stellt werden
und der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt erweist sich nicht als rechtsgenügend abgeklärt . 5.
Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass d er angefochtene Ein spracheentscheid vom 1 7. August 2022 (Urk.
2) aufzuheben und die Sache zur zusätzlichen medizinischen Abklärung und zum anschliessendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent-scheid vom 1 7. August 2022 aufgehoben und die Sache an die Helsana Unfall AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch d er Beschwerdeführer in neu entscheide. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstWantz
Erwägungen (10 Absätze)
E. 1 7. August 2022 ab (Urk. 2).
E. 1.1 Die in Rechtskraft erwachsene Verweigerung weiterer Leistungen durch den obligatorischen Unfallversicherer schliesst die spätere Entstehung eines Anspruchs, der sich aus demselben Ereignis herleitet, nicht unter allen Umständen aus. Vielmehr steht ein solcher Entscheid unter dem Vorbehalt späterer Anpas sung an geänderte unfallkausale Verhältnisse. Dieser in der Invalidenversiche rung durch das Institut der Neuanmeldung geregelte Grundsatz gilt auch im Unfallversicherungsrecht, indem es der versicherten Person jederzeit freisteht, einen Rückfall oder Spätfolgen eines rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend zu machen (vgl. Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) und erneut Leistungen der Unfallversicherung zu beanspruchen. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weite rer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver änderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen).
E. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1. 4
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1. 5
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
E. 2 8. September 2022 die Abwei sung der Beschwerde (Urk.
E. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid damit, dass die Stellungnahme von Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 1 2. Juni 2022 die rechtspre chungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungs grundlagen erfülle, weshalb darauf abzustellen sei. Gemäss seiner Stellungnahme sei eine Rückfallkausalität zwischen der aktuellen Problematik des linken Knies sowie des linken OSG und dem Ereignis vom 2 3. Februar 2018 als lediglich möglich zu betrachten . Diese Beurteilung stehe denn auch im Einklang mit dem Umstand, dass neu auch ähnliche Schwellungen im Ber ei ch des OSG links
aufge treten seien, welche s am Unfall nicht beteiligt
gewesen sei. So führe auch keiner der behandelnden Ärzte die im Februar 2020 aufgetretenen Beschwerden auf das Ereignis vom 2 3. Februar 20 18 zurück (Urk. 2).
E. 2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die aktu ell vorliegenden ipsilateralen (in Bezug auf die VKB- R uptur und -Plastik links von 2018) Schmerzen popliteal und die Schwellung des Unterschenkels/OSG seien lymphatischer Genese. Ein solches sogenanntes sekundäres Lymphödem, wie es bei ihr vorliege, entstehe durch eine traumatische Verletzung von drainie renden Lymphgefässen (unfallbedingt oder intraoperativ) und könne bekanntlich bis zu Jahre n nach einem Trauma bzw. einem operativen Eingriff
an den Extre mitäten auftreten. Vor diesem Hintergrund bestehe ein klarer natürlicher Kausal zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 2 3. Februar 2018 und den aktuell vorliegenden Beschwerden . Auch der behandelnde Arzt Dr. med. B.___ der Klinik für Angiologie am Z.___ vertrete d iese Ansicht, was aus dem beiliegenden Bericht vom 2 7. Juli 2022 hervorgehe (Urk. 1). 3. 3.1
Am 2 4. Februar 2018 erfolgte ein MRI des linken Knies am MRI-Institut des Spital s
Y.___ . Die Befunde wurden als komplette Ruptur des VKB proximal, eine Zerrung des lateralen Seitenbandes sowie geringfügig auch des medialen Seiten bandes, Bone
bruise am posterolateralen
Tibiaplateau
und einen erheblichen Kniegelenkserguss
beurteilt . Der beurteilende Arzt Dr. med. C.___ konnte keinen Meniskusriss erkennen, wies jedoch auf eine vermutlich etwas gezerrte
meniskokapsuläre Insertion im Bereich des medialen Meniskushinter horns
hin (Urk. 7/19-20). 3.2
Am 2 6. Februar 2018 wurde
eine Arthroskopie des linken Knies mit autoplasti schem VKB-Ersatz (Arthrex all-inside, ACL- TightRopes, autologe Semitendino sus-Sehne 4-fache) bei der Diagnose einer VKB-Ruptur links vom 23. Februar 2018 im Spital Y.___
durchgeführt (Urk. 7/11-12). 3.3
Die Ärzte der c hirurgischen Klinik am S pital D.___
stellten im Bericht vom 8. März 2018 die Diagnose unklarer Fieberschübe bei St. n. autoplastischem VKB Ersatz bei vorderer Kreuzbandruptur links (23.03.2018) . Bei inter - mittierenden Fieberschüben ohne sonstigen klaren Fokus und Zustand nach kürzlicher Kreuz bandplastik sei ein Knieinfekt als mögliche Ursache in Erwägung zu ziehen gewesen, so
dass nach diagnostischer Kniepunktion am 5. März 2018 die statio näre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mittels Co Amoxicillin erfolgt sei. In der klinischen Untersuchung habe sich allzeit kein klarer Infekti onsaspekt des Knies gezeigt . Der bestehende Erguss sei als Hämarthros, postin t erventionell bedingt, zu wer t en gewesen . Es bestehe kein Bakterienwachstum in den vorläufigen Befunden des Kniepunktats, der Endbefund sei bei Entlassung am 8. März 2018 ausstehend . Letztlich werde jedoch nicht vom operierten Knie als Fokus für die Fieberschübe ausgegangen, deren Genese folglich unklar blieben
(Urk. 7/1 3 -1 4) . 3. 4
Im Bericht vom 2 2. Mai 2018 hielt
Dr. med. E.___, Co-Chefarzt der Abteilung Chirurgie/Orthopädie und Sportmedizin des Spitals Y.___, fest, es werde die Rehabilitation und der Aufbau des sportlichen Trainings nach bespro chenem Schema fortgeführt. Eine weitere Kontrolle werde ca. sechs Monate post operativ bei einem Aufenthalt in Y.___ empfohlen. Vom 2 3. Februar bis am 3 1. März 2018 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit und vom 1. April bis am 30.
April 2018 eine 50%ige bestanden . Ab dem 1. Mai 2018 bestehe wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/ 33-34).
Wie am 2. November 2018 telefonisch vereinbart, erfolgte anschliessend der Fall abschluss unter Übernahme von neun weiteren Physiotherapie-Sitzungen (Urk. 7/37). 3.5
Im Bericht vom 1 9. Januar 2021 zuhanden der Unfallversicherung führte Dr. E.___ aus, die Beschwerdeführerin sei mit dem Resultat sehr zufrieden, bei Ausfall schritten bestünden gelegentlich Schmerzen am Oberpol der Patella, diese seien aber sehr ertr äglich und im Sport sei sie dadurch nicht eingeschränkt. Ansonsten habe sie keine Beschwerden, k ein Instabilitätsgef ü hl, sie betreibe wieder Sport wie vor dem Unfall. Es sei durch Dr.
med. F.___, Sportmedizin, am 6. März 2020 eine funktionelle Testung veranlasst worden. Dort habe die Beschwerde führerin im Knee
Injury Osteoarthritis Outcome Score 156/168 Punkten, entspre chend 93 %, erreicht. Damit sei bereits vo r einem Jahr ein ausgezeichnetes Reha bilitationsresultat erreicht worden (Urk. 7/61-62). 3. 6
Am 1 9. August 2021 fand wegen neuen Schmerzen in der medialen Kniekehle ein MRI des l inken Knies in der Radiologie des Spitals
Y.___ statt. Als Befund konnte keine Meniskusläsion, eine intakte VKB-Plastik mit regulärem Verlauf und insgesamt keine akute Kniebinnenläsion erhoben werden. Die beurteilenden Ärzte wiesen jedoch p osterior der distalen Femurmetaphyse
auf eine maximal 13
mm messende, etwas irregulär konfigurierte Läsion hin, die am ehesten einem Lymphknoten entspreche. Aufgrund der Oberflächenirregularität empfahlen sie eine weiter e Abklärung der Läsion mit einem Ultraschall oder einer kontrastmit telgestützte n MRI -Untersuchung des Knies (Urk. 7/70-71) . 3. 7
Im Bericht vom 2 0. August 2021 nannte Dr. E.___ die Diagnose Schmerzen pop - liteal links bei Status nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik links am 26.02.2018, unklarem Ödem in der Poplitea und vergrösserter Lymphknoten pop liteal unklarer Ä t i ologie, d ifferenzialdiagnostisch
r eaktiv. Die Beschwerdeführer in sei bei ihm vorstellig geworden, da seit drei Wochen Schmerzen in der Poplitea bestünden, welche nach längerer Belastung im Stehen aufträten. Bei dem Ödem links könne es sich um eine Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung handeln, eine klare Ätiologie dafür stelle sich im MRI nicht dar. Vorerst sei von einer Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung auszugehen,
weshalb Physiotherapie verordnet werde (Urk. 7/ 68-69). 3.
E. 6 ), was der Beschwerdeführerin am
6. Oktober 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
E. 8 Mit Schreiben vom 2 6. April 2022 wurde die Beschwerdeführerin von Dr. E.___ aufgrund eines im August 2021 aufgetretenen unklaren Ödem s in der Poplitea, einem Lymphknoten popliteal und neu aufgetretenen ähnlichen Schwellungen im Bereich des OSG links Dr. B.___, Oberarzt an der Klinik für Angi ologie a m
Z.___, zugewiesen (Urk. 7/72). 3.
E. 9 Schliesslich nahm Dr. A.___ am 1 2. Juni 2022 für die Beschwerdegegnerin eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (Urk. 7/75-77). Dabei hielt er fest, die aktuelle Problematik des linken Knies und des linken OSG stünden nur möglich erweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 23.
Februar 201 8. Die Rückfallkausalität liege nicht vor. 3.
E. 10 Im Bericht vom 2 7. Juli 202 2
stellte
Dr. B.___ die Diagnose eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll . Anlässlich der heutigen, nicht
invasiven angiologischen Untersuchung zeige sich bei der Beschwerdeführerin das Bild eines Lymphödems der linken unteren Extremität, distal betont. Die Ätiologie sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten se i . Die Mikrolymphographie von heute zeige ebenfalls eine lymphatische Ab f luss störung im Bereich des linken Malleolus
lateralis und medialis (Urk. 3). 4. 4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die behandlungsbedürftigen Beschwerden am linken Knie, Sprunggelenk und Fuss der Beschwerdeführerin in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang im Sinne eines Rückfalls oder von Spätfolgen zum Ereignis vom 23. Februar 2018
stehen . 4.2
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf die Aktenbeurteilung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 (E. 3.9). Gemäss bundes gerichtlicher Rechtsprechung kann auch ein medizinischer Aktenbericht beweis tauglich sein, doch müssen dafür die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben, diese Daten unbestritten sein und der Untersuchungsbefund lückenlos vorliegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_198/2011 vom 9. August 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
Aus den Akten ist ersichtlich, dass
d ie
Beschwerdeführerin am 2 6. April 2022 der Klinik für Angiologie am Z.___
zur weiteren Behandlung zugewiesen worden war (E. 3.8) und Dr. A.___ seine Einschätzung
vom 1 2. Juni 2022
verfasste, ohne dass ihm ein Bericht des Z.___
vorlag. Die Aktenlage bezüglich des aktuellen Status der linken unteren Extremität war mithin im Berichtszeitpunkt keineswegs lückenlos und es lag diesbezüglich kein vollständiger aktueller Untersuchungsbefund vor.
Weiter gilt es zu beachten, dass im beschwerdeweise aufgelegten Bericht vom 2 7. Juli 2022 Dr. B.___
festhielt, d ie Diagnose
eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten sei (E. 3.10).
Eine Aktenvorlage an den Vertrauensarzt fand offenbar nicht statt, weshalb es
an einer medizinischen Auseinandersetzung mit de r abweichenden Beurteilung des behandelnden Angiologen und des von ihm postulierten medizinischen Zusammenhangs fehlt .
Damit erweist sich d ie Einschätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 als unvollständig und es kann
betreffend Unfallkausalität nicht darauf abgestellt werden. Da die
Einschätzung von Dr. B.___
ohne Einsicht in die Unfallakten erfolgte und in ihrer Begründung nicht nachvollziehbar ist,
kann
auch nicht ohne weiteres auf die Argumentation von Dr. B.___
abge stellt werden
und der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt erweist sich nicht als rechtsgenügend abgeklärt . 5.
Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass d er angefochtene Ein spracheentscheid vom 1 7. August 2022 (Urk.
2) aufzuheben und die Sache zur zusätzlichen medizinischen Abklärung und zum anschliessendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent-scheid vom 1 7. August 2022 aufgehoben und die Sache an die Helsana Unfall AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch d er Beschwerdeführer in neu entscheide. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstWantz
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00171
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom
16. März 2023 in Sache n X.___ Beschwerdeführerin gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.
Die 1993 geborene X.___
war vom 1. November 2017 bis am 31.
März 2018 in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Unterassistentin an der Klinik Chirurgie/Orthopädie der Spital Y.___ AG (nachfolgend: Spital Y.___) tätig und war damit bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) obligato risch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich a m 2 3. Februar 2018 beim Skifahren das linke Knie verdrehte (Urk. 7/1-2). Die Ärzte des Spitals Y.___
diagnostizierten eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) links und führten bei der Versicherten a m 2 6. Februar 2018 am linken Knie eine Arthroskopie mit autoplastischem VKB-Ersatz
durch (Urk. 7/11-12) .
Die Helsana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 7/6). Ab dem 1. Mai 2018 war die Versicherte wieder voll arbeitsfähig (Urk. 7/18, Urk. 7/33 -34), wobei die Physiotherapie noch bis Ende Jahr weiterlief (Urk. 7/37) .
Mit dem von der Helsana am 1 5. Dezember 2020 zugestellten Formular (Urk.
7/44), meldete die Versicherte am 2 0. Januar 2021 aufgrund seit Februar 2020 immer mal wieder a ufgetretenen Knieschmerzen einen Rückfall (Urk. 7/65 67).
Am 2 0. August 2021 wurden im Spital Y.___ Schmerzen popliteal links fest gehalten (Urk. 7/68-69). Am 2 6. April 2022 wurde die Versicherte bei Schmerzen popliteal links sowie unklarer Schwellung des oberen Sprunggelenks (OSG) der Klinik für Angiologie am Universitätsspital Z.___ zugewiesen (Urk. 7/72). Nach Vorlage des Falls bei der Versicherungsmedizin (Urk. 7/75-77) verneinte die Helsana mit Verfügung vom 1 5. Juni 2022 ihre Leistungspflicht für die aufgetre tenen Beschwerden an der linken unteren Extremität (Urk. 7/78-79).
Die dagegen erhobene Einsprache vom 1. Juli 2022 (Urk. 7/80) wies die Helsana mit Ein spracheentscheid vom 1 7. August 2022 ab (Urk. 2). 2.
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 1 4. September 2022 Beschwerde und beantragte, es seien die gesetzlichen Versicherungsleistungen aus dem Unfaller eignis vom 2 3. Februar 2018 weiterhin zu e rbringen
(Urk. 1). Die Beschwerde gegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 8. September 2022 die Abwei sung der Beschwerde (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin am
6. Oktober 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
1.1
Die in Rechtskraft erwachsene Verweigerung weiterer Leistungen durch den obligatorischen Unfallversicherer schliesst die spätere Entstehung eines Anspruchs, der sich aus demselben Ereignis herleitet, nicht unter allen Umständen aus. Vielmehr steht ein solcher Entscheid unter dem Vorbehalt späterer Anpas sung an geänderte unfallkausale Verhältnisse. Dieser in der Invalidenversiche rung durch das Institut der Neuanmeldung geregelte Grundsatz gilt auch im Unfallversicherungsrecht, indem es der versicherten Person jederzeit freisteht, einen Rückfall oder Spätfolgen eines rechtskräftig beurteilten Unfallereignisses geltend zu machen (vgl. Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) und erneut Leistungen der Unfallversicherung zu beanspruchen. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weite rer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Ver änderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen). 1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1. 3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1). 1. 4
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 1. 5
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid damit, dass die Stellungnahme von Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 1 2. Juni 2022 die rechtspre chungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungs grundlagen erfülle, weshalb darauf abzustellen sei. Gemäss seiner Stellungnahme sei eine Rückfallkausalität zwischen der aktuellen Problematik des linken Knies sowie des linken OSG und dem Ereignis vom 2 3. Februar 2018 als lediglich möglich zu betrachten . Diese Beurteilung stehe denn auch im Einklang mit dem Umstand, dass neu auch ähnliche Schwellungen im Ber ei ch des OSG links
aufge treten seien, welche s am Unfall nicht beteiligt
gewesen sei. So führe auch keiner der behandelnden Ärzte die im Februar 2020 aufgetretenen Beschwerden auf das Ereignis vom 2 3. Februar 20 18 zurück (Urk. 2). 2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die aktu ell vorliegenden ipsilateralen (in Bezug auf die VKB- R uptur und -Plastik links von 2018) Schmerzen popliteal und die Schwellung des Unterschenkels/OSG seien lymphatischer Genese. Ein solches sogenanntes sekundäres Lymphödem, wie es bei ihr vorliege, entstehe durch eine traumatische Verletzung von drainie renden Lymphgefässen (unfallbedingt oder intraoperativ) und könne bekanntlich bis zu Jahre n nach einem Trauma bzw. einem operativen Eingriff
an den Extre mitäten auftreten. Vor diesem Hintergrund bestehe ein klarer natürlicher Kausal zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 2 3. Februar 2018 und den aktuell vorliegenden Beschwerden . Auch der behandelnde Arzt Dr. med. B.___ der Klinik für Angiologie am Z.___ vertrete d iese Ansicht, was aus dem beiliegenden Bericht vom 2 7. Juli 2022 hervorgehe (Urk. 1). 3. 3.1
Am 2 4. Februar 2018 erfolgte ein MRI des linken Knies am MRI-Institut des Spital s
Y.___ . Die Befunde wurden als komplette Ruptur des VKB proximal, eine Zerrung des lateralen Seitenbandes sowie geringfügig auch des medialen Seiten bandes, Bone
bruise am posterolateralen
Tibiaplateau
und einen erheblichen Kniegelenkserguss
beurteilt . Der beurteilende Arzt Dr. med. C.___ konnte keinen Meniskusriss erkennen, wies jedoch auf eine vermutlich etwas gezerrte
meniskokapsuläre Insertion im Bereich des medialen Meniskushinter horns
hin (Urk. 7/19-20). 3.2
Am 2 6. Februar 2018 wurde
eine Arthroskopie des linken Knies mit autoplasti schem VKB-Ersatz (Arthrex all-inside, ACL- TightRopes, autologe Semitendino sus-Sehne 4-fache) bei der Diagnose einer VKB-Ruptur links vom 23. Februar 2018 im Spital Y.___
durchgeführt (Urk. 7/11-12). 3.3
Die Ärzte der c hirurgischen Klinik am S pital D.___
stellten im Bericht vom 8. März 2018 die Diagnose unklarer Fieberschübe bei St. n. autoplastischem VKB Ersatz bei vorderer Kreuzbandruptur links (23.03.2018) . Bei inter - mittierenden Fieberschüben ohne sonstigen klaren Fokus und Zustand nach kürzlicher Kreuz bandplastik sei ein Knieinfekt als mögliche Ursache in Erwägung zu ziehen gewesen, so
dass nach diagnostischer Kniepunktion am 5. März 2018 die statio näre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mittels Co Amoxicillin erfolgt sei. In der klinischen Untersuchung habe sich allzeit kein klarer Infekti onsaspekt des Knies gezeigt . Der bestehende Erguss sei als Hämarthros, postin t erventionell bedingt, zu wer t en gewesen . Es bestehe kein Bakterienwachstum in den vorläufigen Befunden des Kniepunktats, der Endbefund sei bei Entlassung am 8. März 2018 ausstehend . Letztlich werde jedoch nicht vom operierten Knie als Fokus für die Fieberschübe ausgegangen, deren Genese folglich unklar blieben
(Urk. 7/1 3 -1 4) . 3. 4
Im Bericht vom 2 2. Mai 2018 hielt
Dr. med. E.___, Co-Chefarzt der Abteilung Chirurgie/Orthopädie und Sportmedizin des Spitals Y.___, fest, es werde die Rehabilitation und der Aufbau des sportlichen Trainings nach bespro chenem Schema fortgeführt. Eine weitere Kontrolle werde ca. sechs Monate post operativ bei einem Aufenthalt in Y.___ empfohlen. Vom 2 3. Februar bis am 3 1. März 2018 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit und vom 1. April bis am 30.
April 2018 eine 50%ige bestanden . Ab dem 1. Mai 2018 bestehe wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/ 33-34).
Wie am 2. November 2018 telefonisch vereinbart, erfolgte anschliessend der Fall abschluss unter Übernahme von neun weiteren Physiotherapie-Sitzungen (Urk. 7/37). 3.5
Im Bericht vom 1 9. Januar 2021 zuhanden der Unfallversicherung führte Dr. E.___ aus, die Beschwerdeführerin sei mit dem Resultat sehr zufrieden, bei Ausfall schritten bestünden gelegentlich Schmerzen am Oberpol der Patella, diese seien aber sehr ertr äglich und im Sport sei sie dadurch nicht eingeschränkt. Ansonsten habe sie keine Beschwerden, k ein Instabilitätsgef ü hl, sie betreibe wieder Sport wie vor dem Unfall. Es sei durch Dr.
med. F.___, Sportmedizin, am 6. März 2020 eine funktionelle Testung veranlasst worden. Dort habe die Beschwerde führerin im Knee
Injury Osteoarthritis Outcome Score 156/168 Punkten, entspre chend 93 %, erreicht. Damit sei bereits vo r einem Jahr ein ausgezeichnetes Reha bilitationsresultat erreicht worden (Urk. 7/61-62). 3. 6
Am 1 9. August 2021 fand wegen neuen Schmerzen in der medialen Kniekehle ein MRI des l inken Knies in der Radiologie des Spitals
Y.___ statt. Als Befund konnte keine Meniskusläsion, eine intakte VKB-Plastik mit regulärem Verlauf und insgesamt keine akute Kniebinnenläsion erhoben werden. Die beurteilenden Ärzte wiesen jedoch p osterior der distalen Femurmetaphyse
auf eine maximal 13
mm messende, etwas irregulär konfigurierte Läsion hin, die am ehesten einem Lymphknoten entspreche. Aufgrund der Oberflächenirregularität empfahlen sie eine weiter e Abklärung der Läsion mit einem Ultraschall oder einer kontrastmit telgestützte n MRI -Untersuchung des Knies (Urk. 7/70-71) . 3. 7
Im Bericht vom 2 0. August 2021 nannte Dr. E.___ die Diagnose Schmerzen pop - liteal links bei Status nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik links am 26.02.2018, unklarem Ödem in der Poplitea und vergrösserter Lymphknoten pop liteal unklarer Ä t i ologie, d ifferenzialdiagnostisch
r eaktiv. Die Beschwerdeführer in sei bei ihm vorstellig geworden, da seit drei Wochen Schmerzen in der Poplitea bestünden, welche nach längerer Belastung im Stehen aufträten. Bei dem Ödem links könne es sich um eine Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung handeln, eine klare Ätiologie dafür stelle sich im MRI nicht dar. Vorerst sei von einer Reizung im Rahmen einer Mehrbelastung auszugehen,
weshalb Physiotherapie verordnet werde (Urk. 7/ 68-69). 3. 8
Mit Schreiben vom 2 6. April 2022 wurde die Beschwerdeführerin von Dr. E.___ aufgrund eines im August 2021 aufgetretenen unklaren Ödem s in der Poplitea, einem Lymphknoten popliteal und neu aufgetretenen ähnlichen Schwellungen im Bereich des OSG links Dr. B.___, Oberarzt an der Klinik für Angi ologie a m
Z.___, zugewiesen (Urk. 7/72). 3. 9
Schliesslich nahm Dr. A.___ am 1 2. Juni 2022 für die Beschwerdegegnerin eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (Urk. 7/75-77). Dabei hielt er fest, die aktuelle Problematik des linken Knies und des linken OSG stünden nur möglich erweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 23.
Februar 201 8. Die Rückfallkausalität liege nicht vor. 3. 10
Im Bericht vom 2 7. Juli 202 2
stellte
Dr. B.___ die Diagnose eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll . Anlässlich der heutigen, nicht
invasiven angiologischen Untersuchung zeige sich bei der Beschwerdeführerin das Bild eines Lymphödems der linken unteren Extremität, distal betont. Die Ätiologie sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten se i . Die Mikrolymphographie von heute zeige ebenfalls eine lymphatische Ab f luss störung im Bereich des linken Malleolus
lateralis und medialis (Urk. 3). 4. 4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die behandlungsbedürftigen Beschwerden am linken Knie, Sprunggelenk und Fuss der Beschwerdeführerin in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang im Sinne eines Rückfalls oder von Spätfolgen zum Ereignis vom 23. Februar 2018
stehen . 4.2
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf die Aktenbeurteilung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 (E. 3.9). Gemäss bundes gerichtlicher Rechtsprechung kann auch ein medizinischer Aktenbericht beweis tauglich sein, doch müssen dafür die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben, diese Daten unbestritten sein und der Untersuchungsbefund lückenlos vorliegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_198/2011 vom 9. August 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
Aus den Akten ist ersichtlich, dass
d ie
Beschwerdeführerin am 2 6. April 2022 der Klinik für Angiologie am Z.___
zur weiteren Behandlung zugewiesen worden war (E. 3.8) und Dr. A.___ seine Einschätzung
vom 1 2. Juni 2022
verfasste, ohne dass ihm ein Bericht des Z.___
vorlag. Die Aktenlage bezüglich des aktuellen Status der linken unteren Extremität war mithin im Berichtszeitpunkt keineswegs lückenlos und es lag diesbezüglich kein vollständiger aktueller Untersuchungsbefund vor.
Weiter gilt es zu beachten, dass im beschwerdeweise aufgelegten Bericht vom 2 7. Juli 2022 Dr. B.___
festhielt, d ie Diagnose
eines sekundären Lymphödems der linken unteren Extremität im Stadium l – ll sei als sekundär, postoperativ zu interpretieren, auch wenn das Ödem später im Verlauf aufgetreten sei (E. 3.10).
Eine Aktenvorlage an den Vertrauensarzt fand offenbar nicht statt, weshalb es
an einer medizinischen Auseinandersetzung mit de r abweichenden Beurteilung des behandelnden Angiologen und des von ihm postulierten medizinischen Zusammenhangs fehlt .
Damit erweist sich d ie Einschätzung von Dr. A.___ vom 1 2. Juni 2022 als unvollständig und es kann
betreffend Unfallkausalität nicht darauf abgestellt werden. Da die
Einschätzung von Dr. B.___
ohne Einsicht in die Unfallakten erfolgte und in ihrer Begründung nicht nachvollziehbar ist,
kann
auch nicht ohne weiteres auf die Argumentation von Dr. B.___
abge stellt werden
und der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt erweist sich nicht als rechtsgenügend abgeklärt . 5.
Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass d er angefochtene Ein spracheentscheid vom 1 7. August 2022 (Urk.
2) aufzuheben und die Sache zur zusätzlichen medizinischen Abklärung und zum anschliessendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent-scheid vom 1 7. August 2022 aufgehoben und die Sache an die Helsana Unfall AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch d er Beschwerdeführer in neu entscheide. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstWantz