Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 1985, war seit dem 2. November 2020 als Maler tätig für die Y.___ AG und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 6. Januar 2021 wurde der Suva angezeigt, dass der Versicherte am 1 8. Dezember 2020 beim Anheben einer Eingangstüre einen Zwack in der rechten Hand verspürt habe ( Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand am 2 4. Dezember 202 0 in der Z.___ statt ( Urk. 9/10). Am 7. Januar 2021 diagnostizierte Dr. med.
A.___ , Fachärztin für Handchirurgie, eine scapholunäre Bandruptur Handgelenk rechts ( Urk. 9/9), welche am 1 2. Januar 2021 operativ saniert wurde ( Urk. 9/11). Die Suva trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 9/14) . Die Suva tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen und holte die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. B.___ , Facharzt für Orthopädie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, vom 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/44). Mit Schreiben vom 9. Juli 2021 wurde dem Versicherten mitgeteilt, dass der Fall per 2 5. Juli 2021 abgeschlossen werde und die Versicherungsleistungen eingestellt würden ( Urk. 9/47). Nachdem Dr. A.___ hierzu Stellung genommen hatte ( Urk. 9/50) , tätigte die Suva weitere Abklärungen und holte eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 2 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/54). Mit Verfü gung vom 1 1. August 2021 hielt die Suva am Fallabschluss per 2 5. Juli 2021 und der gleichzeitigen Leistungseinstellung fest ( Urk. 9/63). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 6. September 2021 ( Urk. 9/68, ergänzende Einsprachebegrün dung vom 2 0. Oktober 2021, Urk. 9/76) wies die Suva nach weiteren Abklärungen und insbesondere der Einholung einer B eurteilung durch Kreisärztin
Dr. med. C.___ , Fach ä r z t in für Orthopädische Chirurgie und Tra u matologie des Bewegungsapparates, Handchirurgie, vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88) mit Ein spracheentscheid vom 1 7. März 2022 ab ( Urk. 9/89). 2.
Hiergegen liess der Versicherte am 2. Mai 2022 Besch werde erheben und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung des Einspracheentscheids zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen für den Unfall vom 1 8. Dezember 2020 über den 2 5. Juli 2021 zuzusprechen und auszurichten. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier als unentgelt lichen Rechtsvertreter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass die Sache zu weiteren Abklärungen und neuer Entscheidung über die Leistungspflicht an sie zurückzuweisen sei ( Urk. 8 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 9/1-98). Mit Eingabe vom 2 0. Juni 2022 teilte der Beschwerdeführer mit, dass er mit einer Rückweisung nicht einverstanden sei ( Urk. 13), worüber die Beschwerdegegnerin am 5. September 2022 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 16). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Der Beschwerdeführer brachte vor, dass die initiale Leistungspflicht unbestritten sei. Strittig sei, ob die im Januar 2021 festgestellte und operierte B andruptur vorbestehend oder durch den Unfall entstanden sei. Die Beschwerdegegnerin stütz e sich darauf, dass Dr. C.___
die Ruptur zwar als unfallbedingt
beur teile , wobei sich diese vor dem 1 8. Dezember 2020 ereignet haben müsse . An der Beurteilung von Dr. C.___
vom 1 6. März 2022 bestünd en zumindest erhebliche Zweifel. Die Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer keine Möglichkeit gegeben , vor Erlass des Einspracheentscheid s hierzu Stellung zu nehmen. Des Weiteren sei der Sachverhalt nicht richtig dargestellt worden und die Beurteilung beruhe nicht auf der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Eine zeitliche Eingrenzung, wann die Ruptur entstanden sein solle, fehle ebenso. Es sei auch fraglich, ob der Beschwerdeführer in der Lage gewesen wäre, 80-90 kg schwere Türen mit einem vollständig gerissenen SL-Band reihenweise aus den Angeln zu hieven und herumzutragen. Es bleibe auch unklar, welche klinische Erfahrung Dr. C.___ habe und wie lange sie schon für die Suva arbeite - ob sie damit als Unfallspezialistin anzusehen sei, sei fraglich. Es bestehe damit kein Anlass, die von Dr. A.___ überzeugend begründete Kausalität in Zweifel zu ziehen, womit die Beschwerdegegnerin auch über den 2 5. Juli 2020 hinaus leistungspflichtig sei ( Urk. 1).
Die Suva führte in der Beschwerdeantwort aus ( Urk. 8), dass sie die Leistungspflicht über den 2 5. Juli 2020 hinaus gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ abgelehnt habe. Mit der Beschwerde werde eine weitere Beurteilung von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 eingereicht, welche zusammen mit der eingereichten Fachliteratur geringe Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ weckten. Aus diesem Grund sei die Sache zu weiteren Abklärungen zurück zuweisen ( Urk. 8).
Mit Schreiben vom 2 0. Juni 2022 erklärte der Beschwerdeführer, dass er mit der beantragten Rückweisung nicht einverstanden sei, da keine Gewähr bestehe, dass die Beschwerdegegnerin das Verfahren rechtskonform führen werde. Zum anderen sei die Leistungspflicht durch die Stellungnahmen von Dr. A.___ erstellt. Sollten weitere Abklärungen notwendig sein, hätten diese durch das Gericht zu erfolgen ( Urk. 13). 2.
2.1
Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 2.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administra tiv expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformato risch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzu weisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. Septem ber 2020 E. 2.1) . 3.
3.1
Die Suva stützte sich im Einspracheentscheid auf die Beurteilung von Dr. C.___ vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88), gemäss w e lcher sich nach Einsichtnahme in das Röntgenbild vom 2 4. Dezember 2020 am rechten Handgelenk in zwei Ebenen be reits zu diesem Zeitpunkt Zeichen einer skapholunären Dissoziation (der gegenläufigen Bewegung des Os scaphoideum und Os lunatum mit Auseinander weichen auf dem Boden einer SL-Bandruptur)
zeig ten , die überwiegend wahrscheinlich nicht Folge eines Ereignisses eine Woche zuvor seien . Es sei bereits durch die Flexion des Os scaphoideum ein Projektionsphänomen sichtbar: D as Siegelringzeichen, welches infolge der veränderten Lage und vermehrte r bildgebende r Summation von kortikalen S trukturen des Scaphoids entstehe . Dabei sei der vermehrte Abstand zwischen beiden Handwurzelkno chen erkenn bar.
I n den Röntgenbilde rn des Beschwerdeführers vom 2 4. Dezember 2020 (eine Woche nach dem Unfallereignis) seien Rotationsfehlstellungen beider Handwur zelknochen mit einem SL-Winkel deutlich grösser als 70° unter Erweiterung des SL-Abstandes sichtbar. Diese Rotation sei nach einem vollständigen SL- Bandriss nicht unmittelbar , aber innerhalb einer Folgezeit von mehreren Monaten sichtbar. Somit sei es anhand der Röntgenbilder des rechten Handgelenkes vom 2 4. Dezember 2020 überwiegend nicht wahrscheinlich, dass die Zeichen einer DISI-Fehlstellung und damit einer midcarpalen Instabilität di e Folge des Unfallereignisses eine Woche zuvor seien .
In der weiteren Bildgebung, einem Magnetresonanztomogramm mit intr aartiku lärem Kontrast vom 5. Januar 2021 , veranlasst von Dr. A.___ , kö nn e gemäss fachradiologischer Beurteilung und eigener Einsichtnahme einerseits in der Arthrografie ein kompletter Kontrastmitteldurchtritt nach midcarpaler Injek tion zwischen Os lunatum und Os scaphoideum als indirektes Zeichen für eine vollständige SL-Bandruptur sowie eine deutliche Diastase ebendort von ca. 5-7 mm objektiviert werden. Bands tümpfe oder auch Bandreste seien i n den magnetresonanztomographisc hen Bildern nicht abgrenzbar. Die nicht objekti vierbaren SL-Bandreste und auch die Grö sse der Diastase zwischen Os lunatum und Os scaphoideum mach t en eine kurzfri stige Ruptur des SL-Bandes (2.5 Wochen in Bezug auf das Unfallereignis vom 18.12.2020) nicht überwiegend wahrscheinlich.
Zusammenfassend seien d ie anlässlich de r Röntgenuntersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich nicht Folge des Unfallereignisses vom 1 8. Dezember 202 0. Über wiegend wahrscheinlich seien sie Folge eines Unfallereignisses vor dem 1 8. Dezember 2020, da die Ausbildung der Rotationsinstabilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur überwiegend wahr sch einlich länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfallereignis und der ersten Bildgebung lä gen. 3.2
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer die Stellung nahme von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 ein ( Urk. 3/5). Sie führte aus, dass verschiedenste Punkte nicht aufgehen würden. Es sei nicht richtig, dass eine vollständige, scapholunäre Dissoziation nicht sofort zu einem massiv erweiterten scapholunären Abstand führen k ö nn e und es nicht sofort zu einer Abkippung des Scaphoides nach volar kommen k ö nn e , mit dem von
Dr. C.___ beschriebe nen Siegelringzeichen. Sie ha be sich nur auf eine Arbei t von Lichtmann bezogen. Es gebe verschiedenste Arbeiten von Garcia-Elias, sowie eine ausgesprochen gute, ausführliche Doktorarbeit von Dr. Wiebke Mensing mit dem Titel „ objektiv funktionelles, subjektives und radiologisches Outcome in Abhängigkeit vom Verletzungsalter operativ versorgter Verletzungen des scapholunären Bandes", einer Zusammenfassung mit 17 1. Literaturhinweisen, sowie ein weiteres Paper
von Engelhardt und Krimmer „Dissoziative Instabilität in der proxi malen Hand wurzelreihe", die zei g t en, dass je nach Verletzung sofort eine sta tische Instabilität entstehen kö nn e .
Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer keinerl ei Arthrose radiocarpal aufweise . Sie sei
mit Dr. C.___
einverst anden, dass eine radioscaphoidal e Ar throse nach Monaten auftreten kö nn e . Der Beschwerdeführer weise aber keinerlei degenerativen Veränderungen auf, eben wei l dies erst gerade geschehen sei und nicht Monate her sei .
Es mü ss e festgehalten werden, dass man interoperativ sehr gut sehe, ob ein Band noch vorhanden sei, das refixiert werden kö nn e, was beim Beschwerdeführer der Fall gewesen sei. Dies sei nur in den ersten Wochen nach einem Trauma möglich und nicht mehr Monate danach durchführbar. Dies we rd e sowohl in den vorher genannten Arbeiten , wie auch von Garcia-Elias, einer der Cracks der scapholunä ren Handwurzelpathologien weltweit, bestätigt, dass es nur in den ersten Wochen möglich sei, das scapholunäre Band über haupt darzustellen, zu finden und auch refixieren zu können. Es
habe beim Beschwerdeführer durchgeführt werden können , was noch mals dagegen
spr eche , dass es sich um eine ältere Läsion handle . Sobald so e ine Läsion einige Monate alt sei , sei kein Band mehr vorhan den und kö nn e auch nicht mehr refixiert werden. Dies sollte eigentlich als Haupt grund gelten, ohne dass man fadenscheinige A usreden finde. Grundsätzlich mü ss e noch dazu gesagt wer den, dass auch wenn behauptet we rd e , dass es sich um eine ein ige Monate ältere Läsion handle , es sich auch dann um einen Unfall handle und sicherlich nicht um ein degeneratives Geschehen bei diesem jungen Beschwerdeführer ohne weitere Handgelenkspathologie. Dies werde von Dr. C.___ auch nicht beanstandet. Somit sei es Sache der S uva ,
den Fall zu übernehmen. 4.
4.1
Dr. C.___ argumentierte im Wesentlichen, dass die anlässlich der Röntgen untersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich auf ein Unfallereignis vor dem 1 8. Dezember 2020 zurückzuführen seien, da die Ausbildung der Rotationsinsta bilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfall ereignis und der ersten Bildgebung lägen. Als stützende Quelle gab sie einen Literaturverweis an ( Urk. 9/88).
Dr. A.___ hingegen führte im Wesentlichen aus, dass es verschiedene wissenschaftliche Publikationen gebe, die zeigten, dass je nach Verletzung sofort eine statische Instabilität entstehen könne. Darüber hinaus bestünden keinerlei degenerative Zeichen und die intraoperativen Befunde belegten auch, dass es sich um eine frische Läsion handeln müsse (E. 3.2).
Die Stellungnahme von Dr. A.___ vermag Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ hervorzurufen . 4.2
Allerdings kann - unter Berücksichtigung der von Dr. C.___ angeführten Argumente und Literatur - sowie der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), nicht ohne weiteres auf die Argu mentation von Dr. A.___ abgestellt werden. 4.3
Da – wie dargelegt (E . 2.3 ) – an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutach tens zu entscheiden ist und nur schon bei geringen Zweifeln an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun gen ergänzende Abklärung en vorzunehmen sind und die Ausführungen von Dr. A.___ ebenfalls keine abschliessende Beurteilung erlauben (E. 4.2), erweist sich der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt nicht als rechtsgenügend abgeklärt. 4.4
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 7. März 2022 (Urk. 2) ist nach dem Gesagten aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt in geeigneter Weise abklärt und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheidet. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen. 5.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2 ; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis ), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Nach Art. 61 lit . g des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 GSVGer hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Rechtsanwalt Dr. André Largier machte mit Honorarnote vom 7. September 2022 einen stattgehabten Aufwand von 14.7 Stunden und Baraus lagen von Fr. 103.90 geltend (Urk. 18 ), was gerade noch angeme ssen ist. Dem Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundenan satzes von Fr. 220.-- entsprechend eine Prozessentschädigung von rund Fr. 3‘600.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gesuch um Bestellung eines unentgelt lichen Rechtsvertreters vom 2. Mai 2022 (Urk. 1) erweist sich damit als gegenstandslos. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der a ngefochtene Einsprache entscheid vom 1 7. März 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschä digung von Fr. 3’600 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova
Erwägungen (14 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 1985, war seit dem 2. November 2020 als Maler tätig für die Y.___ AG und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 6. Januar 2021 wurde der Suva angezeigt, dass der Versicherte am 1 8. Dezember 2020 beim Anheben einer Eingangstüre einen Zwack in der rechten Hand verspürt habe ( Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand am 2 4. Dezember 202 0 in der Z.___ statt ( Urk. 9/10). Am 7. Januar 2021 diagnostizierte Dr. med.
A.___ , Fachärztin für Handchirurgie, eine scapholunäre Bandruptur Handgelenk rechts ( Urk. 9/9), welche am 1 2. Januar 2021 operativ saniert wurde ( Urk. 9/11). Die Suva trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 9/14) . Die Suva tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen und holte die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. B.___ , Facharzt für Orthopädie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, vom 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/44). Mit Schreiben vom 9. Juli 2021 wurde dem Versicherten mitgeteilt, dass der Fall per 2 5. Juli 2021 abgeschlossen werde und die Versicherungsleistungen eingestellt würden ( Urk. 9/47). Nachdem Dr. A.___ hierzu Stellung genommen hatte ( Urk. 9/50) , tätigte die Suva weitere Abklärungen und holte eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 2 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/54). Mit Verfü gung vom 1 1. August 2021 hielt die Suva am Fallabschluss per 2 5. Juli 2021 und der gleichzeitigen Leistungseinstellung fest ( Urk. 9/63). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 6. September 2021 ( Urk. 9/68, ergänzende Einsprachebegrün dung vom 2 0. Oktober 2021, Urk. 9/76) wies die Suva nach weiteren Abklärungen und insbesondere der Einholung einer B eurteilung durch Kreisärztin
Dr. med. C.___ , Fach ä r z t in für Orthopädische Chirurgie und Tra u matologie des Bewegungsapparates, Handchirurgie, vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88) mit Ein spracheentscheid vom 1 7. März 2022 ab ( Urk. 9/89).
E. 2 Hiergegen liess der Versicherte am 2. Mai 2022 Besch werde erheben und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung des Einspracheentscheids zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen für den Unfall vom 1 8. Dezember 2020 über den 2 5. Juli 2021 zuzusprechen und auszurichten. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier als unentgelt lichen Rechtsvertreter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass die Sache zu weiteren Abklärungen und neuer Entscheidung über die Leistungspflicht an sie zurückzuweisen sei ( Urk. 8 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 9/1-98). Mit Eingabe vom 2 0. Juni 2022 teilte der Beschwerdeführer mit, dass er mit einer Rückweisung nicht einverstanden sei ( Urk. 13), worüber die Beschwerdegegnerin am 5. September 2022 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 16).
E. 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.
E. 2.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
E. 2.3 ) – an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutach tens zu entscheiden ist und nur schon bei geringen Zweifeln an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun gen ergänzende Abklärung en vorzunehmen sind und die Ausführungen von Dr. A.___ ebenfalls keine abschliessende Beurteilung erlauben (E. 4.2), erweist sich der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt nicht als rechtsgenügend abgeklärt.
E. 2.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administra tiv expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformato risch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzu weisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. Septem ber 2020 E. 2.1) .
E. 3 Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Der Beschwerdeführer brachte vor, dass die initiale Leistungspflicht unbestritten sei. Strittig sei, ob die im Januar 2021 festgestellte und operierte B andruptur vorbestehend oder durch den Unfall entstanden sei. Die Beschwerdegegnerin stütz e sich darauf, dass Dr. C.___
die Ruptur zwar als unfallbedingt
beur teile , wobei sich diese vor dem 1 8. Dezember 2020 ereignet haben müsse . An der Beurteilung von Dr. C.___
vom 1 6. März 2022 bestünd en zumindest erhebliche Zweifel. Die Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer keine Möglichkeit gegeben , vor Erlass des Einspracheentscheid s hierzu Stellung zu nehmen. Des Weiteren sei der Sachverhalt nicht richtig dargestellt worden und die Beurteilung beruhe nicht auf der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Eine zeitliche Eingrenzung, wann die Ruptur entstanden sein solle, fehle ebenso. Es sei auch fraglich, ob der Beschwerdeführer in der Lage gewesen wäre, 80-90 kg schwere Türen mit einem vollständig gerissenen SL-Band reihenweise aus den Angeln zu hieven und herumzutragen. Es bleibe auch unklar, welche klinische Erfahrung Dr. C.___ habe und wie lange sie schon für die Suva arbeite - ob sie damit als Unfallspezialistin anzusehen sei, sei fraglich. Es bestehe damit kein Anlass, die von Dr. A.___ überzeugend begründete Kausalität in Zweifel zu ziehen, womit die Beschwerdegegnerin auch über den 2 5. Juli 2020 hinaus leistungspflichtig sei ( Urk. 1).
Die Suva führte in der Beschwerdeantwort aus ( Urk. 8), dass sie die Leistungspflicht über den 2 5. Juli 2020 hinaus gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ abgelehnt habe. Mit der Beschwerde werde eine weitere Beurteilung von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 eingereicht, welche zusammen mit der eingereichten Fachliteratur geringe Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ weckten. Aus diesem Grund sei die Sache zu weiteren Abklärungen zurück zuweisen ( Urk. 8).
Mit Schreiben vom 2 0. Juni 2022 erklärte der Beschwerdeführer, dass er mit der beantragten Rückweisung nicht einverstanden sei, da keine Gewähr bestehe, dass die Beschwerdegegnerin das Verfahren rechtskonform führen werde. Zum anderen sei die Leistungspflicht durch die Stellungnahmen von Dr. A.___ erstellt. Sollten weitere Abklärungen notwendig sein, hätten diese durch das Gericht zu erfolgen ( Urk. 13). 2.
E. 3.1 Die Suva stützte sich im Einspracheentscheid auf die Beurteilung von Dr. C.___ vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88), gemäss w e lcher sich nach Einsichtnahme in das Röntgenbild vom 2 4. Dezember 2020 am rechten Handgelenk in zwei Ebenen be reits zu diesem Zeitpunkt Zeichen einer skapholunären Dissoziation (der gegenläufigen Bewegung des Os scaphoideum und Os lunatum mit Auseinander weichen auf dem Boden einer SL-Bandruptur)
zeig ten , die überwiegend wahrscheinlich nicht Folge eines Ereignisses eine Woche zuvor seien . Es sei bereits durch die Flexion des Os scaphoideum ein Projektionsphänomen sichtbar: D as Siegelringzeichen, welches infolge der veränderten Lage und vermehrte r bildgebende r Summation von kortikalen S trukturen des Scaphoids entstehe . Dabei sei der vermehrte Abstand zwischen beiden Handwurzelkno chen erkenn bar.
I n den Röntgenbilde rn des Beschwerdeführers vom 2 4. Dezember 2020 (eine Woche nach dem Unfallereignis) seien Rotationsfehlstellungen beider Handwur zelknochen mit einem SL-Winkel deutlich grösser als 70° unter Erweiterung des SL-Abstandes sichtbar. Diese Rotation sei nach einem vollständigen SL- Bandriss nicht unmittelbar , aber innerhalb einer Folgezeit von mehreren Monaten sichtbar. Somit sei es anhand der Röntgenbilder des rechten Handgelenkes vom 2 4. Dezember 2020 überwiegend nicht wahrscheinlich, dass die Zeichen einer DISI-Fehlstellung und damit einer midcarpalen Instabilität di e Folge des Unfallereignisses eine Woche zuvor seien .
In der weiteren Bildgebung, einem Magnetresonanztomogramm mit intr aartiku lärem Kontrast vom 5. Januar 2021 , veranlasst von Dr. A.___ , kö nn e gemäss fachradiologischer Beurteilung und eigener Einsichtnahme einerseits in der Arthrografie ein kompletter Kontrastmitteldurchtritt nach midcarpaler Injek tion zwischen Os lunatum und Os scaphoideum als indirektes Zeichen für eine vollständige SL-Bandruptur sowie eine deutliche Diastase ebendort von ca. 5-7 mm objektiviert werden. Bands tümpfe oder auch Bandreste seien i n den magnetresonanztomographisc hen Bildern nicht abgrenzbar. Die nicht objekti vierbaren SL-Bandreste und auch die Grö sse der Diastase zwischen Os lunatum und Os scaphoideum mach t en eine kurzfri stige Ruptur des SL-Bandes (2.5 Wochen in Bezug auf das Unfallereignis vom 18.12.2020) nicht überwiegend wahrscheinlich.
Zusammenfassend seien d ie anlässlich de r Röntgenuntersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich nicht Folge des Unfallereignisses vom 1 8. Dezember 202 0. Über wiegend wahrscheinlich seien sie Folge eines Unfallereignisses vor dem 1 8. Dezember 2020, da die Ausbildung der Rotationsinstabilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur überwiegend wahr sch einlich länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfallereignis und der ersten Bildgebung lä gen.
E. 3.2 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer die Stellung nahme von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 ein ( Urk. 3/5). Sie führte aus, dass verschiedenste Punkte nicht aufgehen würden. Es sei nicht richtig, dass eine vollständige, scapholunäre Dissoziation nicht sofort zu einem massiv erweiterten scapholunären Abstand führen k ö nn e und es nicht sofort zu einer Abkippung des Scaphoides nach volar kommen k ö nn e , mit dem von
Dr. C.___ beschriebe nen Siegelringzeichen. Sie ha be sich nur auf eine Arbei t von Lichtmann bezogen. Es gebe verschiedenste Arbeiten von Garcia-Elias, sowie eine ausgesprochen gute, ausführliche Doktorarbeit von Dr. Wiebke Mensing mit dem Titel „ objektiv funktionelles, subjektives und radiologisches Outcome in Abhängigkeit vom Verletzungsalter operativ versorgter Verletzungen des scapholunären Bandes", einer Zusammenfassung mit 17 1. Literaturhinweisen, sowie ein weiteres Paper
von Engelhardt und Krimmer „Dissoziative Instabilität in der proxi malen Hand wurzelreihe", die zei g t en, dass je nach Verletzung sofort eine sta tische Instabilität entstehen kö nn e .
Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer keinerl ei Arthrose radiocarpal aufweise . Sie sei
mit Dr. C.___
einverst anden, dass eine radioscaphoidal e Ar throse nach Monaten auftreten kö nn e . Der Beschwerdeführer weise aber keinerlei degenerativen Veränderungen auf, eben wei l dies erst gerade geschehen sei und nicht Monate her sei .
Es mü ss e festgehalten werden, dass man interoperativ sehr gut sehe, ob ein Band noch vorhanden sei, das refixiert werden kö nn e, was beim Beschwerdeführer der Fall gewesen sei. Dies sei nur in den ersten Wochen nach einem Trauma möglich und nicht mehr Monate danach durchführbar. Dies we rd e sowohl in den vorher genannten Arbeiten , wie auch von Garcia-Elias, einer der Cracks der scapholunä ren Handwurzelpathologien weltweit, bestätigt, dass es nur in den ersten Wochen möglich sei, das scapholunäre Band über haupt darzustellen, zu finden und auch refixieren zu können. Es
habe beim Beschwerdeführer durchgeführt werden können , was noch mals dagegen
spr eche , dass es sich um eine ältere Läsion handle . Sobald so e ine Läsion einige Monate alt sei , sei kein Band mehr vorhan den und kö nn e auch nicht mehr refixiert werden. Dies sollte eigentlich als Haupt grund gelten, ohne dass man fadenscheinige A usreden finde. Grundsätzlich mü ss e noch dazu gesagt wer den, dass auch wenn behauptet we rd e , dass es sich um eine ein ige Monate ältere Läsion handle , es sich auch dann um einen Unfall handle und sicherlich nicht um ein degeneratives Geschehen bei diesem jungen Beschwerdeführer ohne weitere Handgelenkspathologie. Dies werde von Dr. C.___ auch nicht beanstandet. Somit sei es Sache der S uva ,
den Fall zu übernehmen.
E. 4.1 Dr. C.___ argumentierte im Wesentlichen, dass die anlässlich der Röntgen untersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich auf ein Unfallereignis vor dem 1 8. Dezember 2020 zurückzuführen seien, da die Ausbildung der Rotationsinsta bilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfall ereignis und der ersten Bildgebung lägen. Als stützende Quelle gab sie einen Literaturverweis an ( Urk. 9/88).
Dr. A.___ hingegen führte im Wesentlichen aus, dass es verschiedene wissenschaftliche Publikationen gebe, die zeigten, dass je nach Verletzung sofort eine statische Instabilität entstehen könne. Darüber hinaus bestünden keinerlei degenerative Zeichen und die intraoperativen Befunde belegten auch, dass es sich um eine frische Läsion handeln müsse (E. 3.2).
Die Stellungnahme von Dr. A.___ vermag Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ hervorzurufen .
E. 4.2 Allerdings kann - unter Berücksichtigung der von Dr. C.___ angeführten Argumente und Literatur - sowie der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), nicht ohne weiteres auf die Argu mentation von Dr. A.___ abgestellt werden.
E. 4.3 Da – wie dargelegt (E .
E. 4.4 Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 7. März 2022 (Urk. 2) ist nach dem Gesagten aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt in geeigneter Weise abklärt und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheidet. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen.
E. 5 Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2022.00078
IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichter Sonderegger Gerichtsschreiberin Casanova Urteil vom 2 9. September 2022 in Sac hen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier Advokatur am Stampfenbach Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 1985, war seit dem 2. November 2020 als Maler tätig für die Y.___ AG und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 6. Januar 2021 wurde der Suva angezeigt, dass der Versicherte am 1 8. Dezember 2020 beim Anheben einer Eingangstüre einen Zwack in der rechten Hand verspürt habe ( Urk. 9/1). Die Erstbehandlung fand am 2 4. Dezember 202 0 in der Z.___ statt ( Urk. 9/10). Am 7. Januar 2021 diagnostizierte Dr. med.
A.___ , Fachärztin für Handchirurgie, eine scapholunäre Bandruptur Handgelenk rechts ( Urk. 9/9), welche am 1 2. Januar 2021 operativ saniert wurde ( Urk. 9/11). Die Suva trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 9/14) . Die Suva tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen und holte die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. B.___ , Facharzt für Orthopädie und Trauma tologie des Bewegungsapparates, vom 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/44). Mit Schreiben vom 9. Juli 2021 wurde dem Versicherten mitgeteilt, dass der Fall per 2 5. Juli 2021 abgeschlossen werde und die Versicherungsleistungen eingestellt würden ( Urk. 9/47). Nachdem Dr. A.___ hierzu Stellung genommen hatte ( Urk. 9/50) , tätigte die Suva weitere Abklärungen und holte eine weitere Stellungnahme von Dr. B.___ vom 2 7. Juli 2021 ein ( Urk. 9/54). Mit Verfü gung vom 1 1. August 2021 hielt die Suva am Fallabschluss per 2 5. Juli 2021 und der gleichzeitigen Leistungseinstellung fest ( Urk. 9/63). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 6. September 2021 ( Urk. 9/68, ergänzende Einsprachebegrün dung vom 2 0. Oktober 2021, Urk. 9/76) wies die Suva nach weiteren Abklärungen und insbesondere der Einholung einer B eurteilung durch Kreisärztin
Dr. med. C.___ , Fach ä r z t in für Orthopädische Chirurgie und Tra u matologie des Bewegungsapparates, Handchirurgie, vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88) mit Ein spracheentscheid vom 1 7. März 2022 ab ( Urk. 9/89). 2.
Hiergegen liess der Versicherte am 2. Mai 2022 Besch werde erheben und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung des Einspracheentscheids zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen für den Unfall vom 1 8. Dezember 2020 über den 2 5. Juli 2021 zuzusprechen und auszurichten. In prozessualer Hinsicht ersuchte er um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Bestellung von Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier als unentgelt lichen Rechtsvertreter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass die Sache zu weiteren Abklärungen und neuer Entscheidung über die Leistungspflicht an sie zurückzuweisen sei ( Urk. 8 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 9/1-98). Mit Eingabe vom 2 0. Juni 2022 teilte der Beschwerdeführer mit, dass er mit einer Rückweisung nicht einverstanden sei ( Urk. 13), worüber die Beschwerdegegnerin am 5. September 2022 in Kenntnis gesetzt wurde ( Urk. 16). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Der Beschwerdeführer brachte vor, dass die initiale Leistungspflicht unbestritten sei. Strittig sei, ob die im Januar 2021 festgestellte und operierte B andruptur vorbestehend oder durch den Unfall entstanden sei. Die Beschwerdegegnerin stütz e sich darauf, dass Dr. C.___
die Ruptur zwar als unfallbedingt
beur teile , wobei sich diese vor dem 1 8. Dezember 2020 ereignet haben müsse . An der Beurteilung von Dr. C.___
vom 1 6. März 2022 bestünd en zumindest erhebliche Zweifel. Die Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer keine Möglichkeit gegeben , vor Erlass des Einspracheentscheid s hierzu Stellung zu nehmen. Des Weiteren sei der Sachverhalt nicht richtig dargestellt worden und die Beurteilung beruhe nicht auf der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Eine zeitliche Eingrenzung, wann die Ruptur entstanden sein solle, fehle ebenso. Es sei auch fraglich, ob der Beschwerdeführer in der Lage gewesen wäre, 80-90 kg schwere Türen mit einem vollständig gerissenen SL-Band reihenweise aus den Angeln zu hieven und herumzutragen. Es bleibe auch unklar, welche klinische Erfahrung Dr. C.___ habe und wie lange sie schon für die Suva arbeite - ob sie damit als Unfallspezialistin anzusehen sei, sei fraglich. Es bestehe damit kein Anlass, die von Dr. A.___ überzeugend begründete Kausalität in Zweifel zu ziehen, womit die Beschwerdegegnerin auch über den 2 5. Juli 2020 hinaus leistungspflichtig sei ( Urk. 1).
Die Suva führte in der Beschwerdeantwort aus ( Urk. 8), dass sie die Leistungspflicht über den 2 5. Juli 2020 hinaus gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___ abgelehnt habe. Mit der Beschwerde werde eine weitere Beurteilung von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 eingereicht, welche zusammen mit der eingereichten Fachliteratur geringe Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ weckten. Aus diesem Grund sei die Sache zu weiteren Abklärungen zurück zuweisen ( Urk. 8).
Mit Schreiben vom 2 0. Juni 2022 erklärte der Beschwerdeführer, dass er mit der beantragten Rückweisung nicht einverstanden sei, da keine Gewähr bestehe, dass die Beschwerdegegnerin das Verfahren rechtskonform führen werde. Zum anderen sei die Leistungspflicht durch die Stellungnahmen von Dr. A.___ erstellt. Sollten weitere Abklärungen notwendig sein, hätten diese durch das Gericht zu erfolgen ( Urk. 13). 2.
2.1
Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistun gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 2.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.4
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer ).
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administra tiv expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformato risch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzu weisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. Septem ber 2020 E. 2.1) . 3.
3.1
Die Suva stützte sich im Einspracheentscheid auf die Beurteilung von Dr. C.___ vom 1 6. März 2022 ( Urk. 9/88), gemäss w e lcher sich nach Einsichtnahme in das Röntgenbild vom 2 4. Dezember 2020 am rechten Handgelenk in zwei Ebenen be reits zu diesem Zeitpunkt Zeichen einer skapholunären Dissoziation (der gegenläufigen Bewegung des Os scaphoideum und Os lunatum mit Auseinander weichen auf dem Boden einer SL-Bandruptur)
zeig ten , die überwiegend wahrscheinlich nicht Folge eines Ereignisses eine Woche zuvor seien . Es sei bereits durch die Flexion des Os scaphoideum ein Projektionsphänomen sichtbar: D as Siegelringzeichen, welches infolge der veränderten Lage und vermehrte r bildgebende r Summation von kortikalen S trukturen des Scaphoids entstehe . Dabei sei der vermehrte Abstand zwischen beiden Handwurzelkno chen erkenn bar.
I n den Röntgenbilde rn des Beschwerdeführers vom 2 4. Dezember 2020 (eine Woche nach dem Unfallereignis) seien Rotationsfehlstellungen beider Handwur zelknochen mit einem SL-Winkel deutlich grösser als 70° unter Erweiterung des SL-Abstandes sichtbar. Diese Rotation sei nach einem vollständigen SL- Bandriss nicht unmittelbar , aber innerhalb einer Folgezeit von mehreren Monaten sichtbar. Somit sei es anhand der Röntgenbilder des rechten Handgelenkes vom 2 4. Dezember 2020 überwiegend nicht wahrscheinlich, dass die Zeichen einer DISI-Fehlstellung und damit einer midcarpalen Instabilität di e Folge des Unfallereignisses eine Woche zuvor seien .
In der weiteren Bildgebung, einem Magnetresonanztomogramm mit intr aartiku lärem Kontrast vom 5. Januar 2021 , veranlasst von Dr. A.___ , kö nn e gemäss fachradiologischer Beurteilung und eigener Einsichtnahme einerseits in der Arthrografie ein kompletter Kontrastmitteldurchtritt nach midcarpaler Injek tion zwischen Os lunatum und Os scaphoideum als indirektes Zeichen für eine vollständige SL-Bandruptur sowie eine deutliche Diastase ebendort von ca. 5-7 mm objektiviert werden. Bands tümpfe oder auch Bandreste seien i n den magnetresonanztomographisc hen Bildern nicht abgrenzbar. Die nicht objekti vierbaren SL-Bandreste und auch die Grö sse der Diastase zwischen Os lunatum und Os scaphoideum mach t en eine kurzfri stige Ruptur des SL-Bandes (2.5 Wochen in Bezug auf das Unfallereignis vom 18.12.2020) nicht überwiegend wahrscheinlich.
Zusammenfassend seien d ie anlässlich de r Röntgenuntersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich nicht Folge des Unfallereignisses vom 1 8. Dezember 202 0. Über wiegend wahrscheinlich seien sie Folge eines Unfallereignisses vor dem 1 8. Dezember 2020, da die Ausbildung der Rotationsinstabilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur überwiegend wahr sch einlich länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfallereignis und der ersten Bildgebung lä gen. 3.2
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer die Stellung nahme von Dr. A.___ vom 1 9. April 2022 ein ( Urk. 3/5). Sie führte aus, dass verschiedenste Punkte nicht aufgehen würden. Es sei nicht richtig, dass eine vollständige, scapholunäre Dissoziation nicht sofort zu einem massiv erweiterten scapholunären Abstand führen k ö nn e und es nicht sofort zu einer Abkippung des Scaphoides nach volar kommen k ö nn e , mit dem von
Dr. C.___ beschriebe nen Siegelringzeichen. Sie ha be sich nur auf eine Arbei t von Lichtmann bezogen. Es gebe verschiedenste Arbeiten von Garcia-Elias, sowie eine ausgesprochen gute, ausführliche Doktorarbeit von Dr. Wiebke Mensing mit dem Titel „ objektiv funktionelles, subjektives und radiologisches Outcome in Abhängigkeit vom Verletzungsalter operativ versorgter Verletzungen des scapholunären Bandes", einer Zusammenfassung mit 17 1. Literaturhinweisen, sowie ein weiteres Paper
von Engelhardt und Krimmer „Dissoziative Instabilität in der proxi malen Hand wurzelreihe", die zei g t en, dass je nach Verletzung sofort eine sta tische Instabilität entstehen kö nn e .
Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer keinerl ei Arthrose radiocarpal aufweise . Sie sei
mit Dr. C.___
einverst anden, dass eine radioscaphoidal e Ar throse nach Monaten auftreten kö nn e . Der Beschwerdeführer weise aber keinerlei degenerativen Veränderungen auf, eben wei l dies erst gerade geschehen sei und nicht Monate her sei .
Es mü ss e festgehalten werden, dass man interoperativ sehr gut sehe, ob ein Band noch vorhanden sei, das refixiert werden kö nn e, was beim Beschwerdeführer der Fall gewesen sei. Dies sei nur in den ersten Wochen nach einem Trauma möglich und nicht mehr Monate danach durchführbar. Dies we rd e sowohl in den vorher genannten Arbeiten , wie auch von Garcia-Elias, einer der Cracks der scapholunä ren Handwurzelpathologien weltweit, bestätigt, dass es nur in den ersten Wochen möglich sei, das scapholunäre Band über haupt darzustellen, zu finden und auch refixieren zu können. Es
habe beim Beschwerdeführer durchgeführt werden können , was noch mals dagegen
spr eche , dass es sich um eine ältere Läsion handle . Sobald so e ine Läsion einige Monate alt sei , sei kein Band mehr vorhan den und kö nn e auch nicht mehr refixiert werden. Dies sollte eigentlich als Haupt grund gelten, ohne dass man fadenscheinige A usreden finde. Grundsätzlich mü ss e noch dazu gesagt wer den, dass auch wenn behauptet we rd e , dass es sich um eine ein ige Monate ältere Läsion handle , es sich auch dann um einen Unfall handle und sicherlich nicht um ein degeneratives Geschehen bei diesem jungen Beschwerdeführer ohne weitere Handgelenkspathologie. Dies werde von Dr. C.___ auch nicht beanstandet. Somit sei es Sache der S uva ,
den Fall zu übernehmen. 4.
4.1
Dr. C.___ argumentierte im Wesentlichen, dass die anlässlich der Röntgen untersuchung vom 2 4. Dezember 2020 objektivierbaren Zeichen einer midcarpalen Instabilität als Folge eines vollständigen SL-Band-Risses am rechten Handgelenk überwiegend wahrscheinlich auf ein Unfallereignis vor dem 1 8. Dezember 2020 zurückzuführen seien, da die Ausbildung der Rotationsinsta bilität des Os lunatum und des Os scaphoideum nach vollständiger SL-Band Ruptur länger in Anspruch nehme als die sechs Tage, die zwischen dem Unfall ereignis und der ersten Bildgebung lägen. Als stützende Quelle gab sie einen Literaturverweis an ( Urk. 9/88).
Dr. A.___ hingegen führte im Wesentlichen aus, dass es verschiedene wissenschaftliche Publikationen gebe, die zeigten, dass je nach Verletzung sofort eine statische Instabilität entstehen könne. Darüber hinaus bestünden keinerlei degenerative Zeichen und die intraoperativen Befunde belegten auch, dass es sich um eine frische Läsion handeln müsse (E. 3.2).
Die Stellungnahme von Dr. A.___ vermag Zweifel an der Beurteilung von Dr. C.___ hervorzurufen . 4.2
Allerdings kann - unter Berücksichtigung der von Dr. C.___ angeführten Argumente und Literatur - sowie der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), nicht ohne weiteres auf die Argu mentation von Dr. A.___ abgestellt werden. 4.3
Da – wie dargelegt (E . 2.3 ) – an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutach tens zu entscheiden ist und nur schon bei geringen Zweifeln an der Zuverlässig keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun gen ergänzende Abklärung en vorzunehmen sind und die Ausführungen von Dr. A.___ ebenfalls keine abschliessende Beurteilung erlauben (E. 4.2), erweist sich der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt nicht als rechtsgenügend abgeklärt. 4.4
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 1 7. März 2022 (Urk. 2) ist nach dem Gesagten aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den medizinischen Sachverhalt in geeigneter Weise abklärt und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheidet. Die Beschwerde ist in dem Sinne gutzuheissen. 5.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver wal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2 ; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis ), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Nach Art. 61 lit . g des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialver sicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 GSVGer hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Rechtsanwalt Dr. André Largier machte mit Honorarnote vom 7. September 2022 einen stattgehabten Aufwand von 14.7 Stunden und Baraus lagen von Fr. 103.90 geltend (Urk. 18 ), was gerade noch angeme ssen ist. Dem Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundenan satzes von Fr. 220.-- entsprechend eine Prozessentschädigung von rund Fr. 3‘600.-- (inklusive Baraus lagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gesuch um Bestellung eines unentgelt lichen Rechtsvertreters vom 2. Mai 2022 (Urk. 1) erweist sich damit als gegenstandslos. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der a ngefochtene Einsprache entscheid vom 1 7. März 2022 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschä digung von Fr. 3’600 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstCasanova