UV.2020.00194

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2020.00194

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiber P. Sager Urteil vom

6. September 2021 in Sac hen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch Meier Fingerhuth Fleisch Häberli

Jucker Rechtsanwälte Lutherstrasse 36, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

X.___ , geboren 19 78 , war seit dem

1. Februar 2009

in einem Pensum von 60 % bei der Y.___ AG angestellt und über diese bei der Suva obli gatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am

14. Juni 2019

stolperte sie beim Austreten aus de m Kasse nbereich über die offene Türe des Kassenregal s und prellte sich die rechte Schulter (Urk. 7 /1 -2 ) . D ie Suva holte diverse Berichte der behandelnden Ärzte (Urk. 7/8/2, Urk. 7/10, Urk. 7/15, Urk. 7/18, Urk. 7/19-20) ein und legte diese sowie die Eingaben der Versicherten und des Krankenversicherers (Urk. 7/35, Urk. 7/37, Urk. 7/45, Urk. 7/47 -48 )

ihrem Kreisarzt, Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medi zin, zur Beurteilung vor (Urk. 7 / 21 , Urk. 7/31 , Urk. 7/38 , Urk. 7/49 ). Mit Verfü gung vom 9. Januar 2020 (Urk. 7/5 3 ) schloss die Suva den Fall ab , stellte die vor übergehenden Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilungskost en) ein und verneinte den Anspruch auf weitere V ersicherungsleistungen. Nach

erfolgten Ein sprachen durch die Versicherte und deren Krankenversicherer (Urk. 7/56, Urk. 7/58; Urk.

7/65, Urk.

7/71) legte die Suva den Fall dem Kreisar zt, med. pract . A.___ , Facharzt für Chirurgie, zur chirurgischen Beurteilung vor (Urk.

7/91) und wies die Einsprachen hernach mit Entscheid vom 10. August 2020 ab (Urk. 7/93 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 10. August 2020 erhob die Versicherte, ver treten durch Rechtsanwältin

Christine Fleisch , am

11. September 2020 Beschwer de mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die Suva zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Even tualiter sei die Suva zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalität gutachterlich abklären zu lassen und gestützt darauf erneut über den Leistungsanspruch zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom

21. Oktober 2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 ), was der Beschwer de führer in

am

3. November 2020 zur Kenntnis

gebracht wurde (Urk. 8 ). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be rufs unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Renten beginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.2

Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Ver mutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vor wiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, BBl 2014 7922 7934 f.).

Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen erinnerlichen und benennbaren Ereignis - nicht zu letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Ver sicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver sicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur teilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage ste henden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu be leuch ten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkran kung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein lichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Ele menten, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unwei gerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise be ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversiche rers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des verbleibenden Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Un fall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits scha dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.5

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E.

4.7). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, dass gestützt auf die schlüssige n und nachvollziehbare n kreisärztliche n Beurteilung en, in s be sondere diejenige von

med. pract . A.___ vom 7. August 2020 (Urk. 7/91) ,

die erhobenen pathologischen Befunde unfallfremder Natur seien und der Unfall zu keinen (zusätzlichen) strukturellen Läsionen geführt habe (S. 4 ff.) . 2.2

Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde im Wesent lichen geltend (Urk. 1), dass die Unfallkausalität der Rotatorenmanschettenläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und die Beschwerdegegneri n eine Leistungspflicht treffe (S . 6 ff.) . 2.3

In der ausführlichen Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2020 (Urk. 6) hielt die Beschwerdegegnerin bezugnehmend auf die in der Beschwerde vorgebrachten Punkte an ihrem Entscheid fest und schloss auf Abweisung der Beschwerde (S .

3

ff.) . 3. 3.1

Dr. med. B.___ , Facharzt für Chirurgie und für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates , Praxis C.___ , nannte im Bericht vom 21. August 2019 (Urk. 7/10) als Diagnose eine trauma tische Läsion der langen Bizepssehne (LBS) mit Subs k apularis läsion sowie eine Bizepstendinopathie rechts posttraumatisch. Im MRI der rechten Schulter im poniere vor allem die Bizepstendinopathie im Bereich des Sulcus

bicipitalis mit Unterflächenläsion der Subs k apularissehne am Tuberculum minus. 3.2

Dr. med. D.___ , Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates , Spital E.___ , nannte im Sprechstundenbericht vom 24. August 2019 (Urk. 7/8 /2 ) als Diagnosen eine Rotatorenmanschettenruptur ( Subskapularissehne ) rechts, einen Verdacht auf Unterflächenläsion Supraspina tus sehne rechts, einen Verdacht auf eine instabile Bizepssehne rechts sowie einen Status nach Sturzereignis im Juni 2019 auf die rechte Schulter. Dazu hielt er fest, die Bildgebung des erfolgten Arthro -MRI sei ausführlich mit der Beschwerde füh rerin besprochen worden. Dieses zeige vor allem eine partielle Ruptur der Subs kapularissehne und einen Verdacht auf eine Supraspinatussehnenunter flächen läsion . Bei junger Patientin und persistierenden Beschwerden empfehle er das operative Vorgehen im Sinne der arthroskopischen

Rotatorenmanschetten -Reko n struktion ( Subskapularis -, gegebenenfalls Supraspinatussehne ), Bizepstenodese , Bursektomie und Akromioplastik . Ein Operationstermin sei vereinbart worden.

Am 30. August 2019 (Urk. 7/19) berichtete Dr. D.___ über die am 29. August 2019 erfolgte arthroskopische

Rotatorenmanschettenrekonstruktion der Subs k a pula rissehne , Bizepstenotomie , Bursektomie und Akromioplastik rechts. Im Aus trittsbericht vom 30. August 2019 (Urk. 7/20) berichtete er über einen kompli kationslosen intra- und postoperativen Verlauf mit problemloser Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung und nannte als Diagnosen eine Rotatoren manschettenruptur , eine PASTA-Läsion, eine instabile Bizepssehne bei Pully Läsion, eine Synovialitis sowie eine Bursitis subacromialis und subacromiales

Impingement . Vom 29. August bis 25. September 2019 attestierte er eine Arbeits unfähigkeit. 3.3

Kreisarzt Dr. Z.___

führte in der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 28. Oktober 2019 (Urk. 7/31) aus, die am 29. August 2019 operierte Defekt arthropathie der rechten Schulter sei nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. So würden weder in der präoperativen kernspintomografischen Bildgebung vom 5. August 2019 noch dem intraoperativen Schultergelenksbefund vom 29. August 2019 mit überwiegende r Wahrscheinlichkeit unfallkausale strukturelle Schädi gungen objektivierbar belegt. Die Läsion der Supraspinatussehne am Ansatz mit einer zystisch-degenerativen Veränderung sowie die intratendinöse longitudinale Kontinuitätsschädigung und Unterflächenläsion der Subskapularissehne mit einer Ablösung am Oberrand und leichte r

Retrahierung sowie eine ausgeprägt befun dete

Synovialitis und eine Bursitis subacromialis würden, bei einem anlage be dingten bogenförmigen Akromion , vielmehr einer degenerativen Arthropathie entsprechen mit hierzu passende r entzündliche r Reizreaktion bei einem krank haften subakromialen

Impingementsyndrom . Hierzu passe auch die Art des operativen Eingriffs zur subakromialen Dekompression mit Durchführung einer Bursektomie , Bizepstenotomie und Akromioplastik . Unfalltypische Begleitverlet zun gen des Schultergelenks, wie eine Fraktur oder ein Bone

bruise , seien darüber hinausgehend nicht festgestellt worden. Auch seien in keinem der ärztlichen Untersuchungsberichte objektivierbare äussere Verletzungszeichen (Prellmarken) erwähnt worden, sondern passend zu eine m

Impingementsyndrom sei vielmehr über ein en

Painful

arc sowie eine schmerzhafte Bewegungsbeeinträchtigung im Überkopfbereich berichtet worden. Im Falle einer akut traumatischen Schädigung des Schultergelenks mit einer Zerreissung im Bereich der Rotatorenmanschette wäre zudem neben einer unmittelbaren heftigsten Schmerzsymptomatik auch

eine ausgeprägte Bewegungsbeeinträchtigung, wie eine Pseudoparalyse, und ein dementsprechender zeitechter ärztlicher Behand l ungsbedarf sowie eine Beein träch ti gung der als körperlich anstrengend angegebenen Arbeitstätigkeit zu erwarten gewesen. Eine davon deutlich abweichende ärztliche Erstvorstellung nach sechs Wochen mit einer im Verlauf angegebenen zunehmenden Schmerz symptomatik ohne objektivierbare äussere V erletzungszeichen, mit einem Ab bruch der körperlichen Berufstätigkeit und einer Schadenmeldung erst nach der bildgebenden Diagnostik, zwei Monate nach dem Ereignis, widerspreche der An nahme einer akuten Traumafolge und spreche vielmehr für eine n degenerativen Krankheitsverlauf. Als individuell besonderer Prädilektionsfaktor für frühzeitige körperliche Verschleissschäden sei zudem eine extreme Adipositas der Beschwer deführerin mit einem BMI von 46 kg/m2 dokumentiert (S. 4 unten) .

Zusammenfassend entsprächen unter dem Vorbesagten die beschriebene progre diente Beschwerdesymptomatik im Überkopfbereich mit einem typischen klini schen Painful

arc und die hierzu durchgeführte subakromiale Dekompressions-Behandlung, aber auch die präoperative Bildgebung und der Operationsbefund nicht mit dem vorgegebenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahr scheinlichkeit einer akut traumatischen, unfallkausalen Verletzung des rechten Schultergelenks, sondern vielmehr einer in stummer oder manifester Weise vor bestehenden Defektarthropathie und Tendinopathie des Schultergelenks bei einer anlagebedingten Bogenform des Akromions im Sinne eines krankhaften suba kro mialen

Impingementsyndroms . Bei einer nur vorübergehenden , aber keiner rich tungsgebenden Verschlimmerung des in stummer oder manifester Weise vorbe stehenden Gesundheitszustands, ohne objektivierbare unfallkausale strukturelle Schädigung, würden Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in sechs bis acht Wochen nach dem Ereignis keine Rolle mehr spielen (S. 5 oben). 3.4

In einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Dezember 2019 (Urk. 7/38) führte Dr. Z.___ aus, es ergebe sich kein abweichender neuer medizinischer Kenntnisstand, welche r zu einer Änderung der bisherigen Beurteilung führe. So könnten zwar die sich in der Bildgebung und bei der Operation darstellenden Läsionen der Supraspinatus

- und Subskapularissehne möglicherweise auch trau matisch verursacht worden sein, im konkreten Einzelfall sei dies aber in der Ge samtbetrachtung des Sachverhalts, des Symptom- und Behandlungsverlaufs so wie der klinischen, der bildgebenden sowie der operativen Befunde nicht mit dem gebotenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit der Fall (S. 1 ; vgl. auch Urk. 7/41 ). 3.5

Dr. D.___ führte im Bericht vom 6. Dezember 2019 (Urk. 7/48) aus, aus fach or thopädischer Sicht sei die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrschein lichkeit gegeben. Bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Unfallereignis vom 14. Juni 2019. Dass sie die Situation primär abgewartet habe, sei ihr nicht negativ auszu legen. Den Ausführungen von Dr. Z.___ könne man entnehmen, dass er keinerlei Erfahrungen bezüglich Patienten mit Schulterverletzungen habe. Es könne durchaus möglich sein, dass diese einen unfallbedingten Schaden nehme, ohne dass die Schulter pseudoparalytisch nicht mehr beweglich oder so schmerz haft sei, dass sofort de r Notfall auf gesucht

werde . Sowohl das MRI vom 5. August 2019 als auch der intraoperative Befund würden eine traumatische Ruptur der Subskapularissehne zeigen. Als Unfallereignis sei sicherlich auch die PASTA Läsion anzusehen, welche jedoch nicht transmural gewesen sei und somit nicht habe versorgt werden müssen. Es handle sich bei der Beschwerdeführerin nicht um ein subacromiales

Impingement , auch wenn bei der Operation eine Bursek tomie und eine Akromioplastik durchgeführt worden sei en . Dies werde nahezu routinemässig bei jeder Schulteroperation durchgeführt, damit die Patienten zu einer schnelleren Schmerzfreiheit kämen. Auch dies werde von Dr. Z.___ völlig laienhaft dargestellt. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass die Unfall kausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und eine andere Entscheidung aus fachorthopädischer Si cht nicht nachvollziehbar wäre. 3.6

Dr. Z.___ führte in einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Januar 20 19 ( richtig 2020, Urk. 7/49) aus, es

sei weder für einen medizinischen Laien noch für einen medizinischen Spezialisten nachvollziehbar, dass seitens des Opera teurs Dr. D.___ trotz einer klinisch wiederholt beschriebenen Impinge mentsymptomatik mit einem Painful

arc die Aussage getroffen werde , dass bei der Beschwerdeführerin kein subakromiales

Impingementsyndrom vorgelegen habe, er dennoch , nahezu routinemässig , eine für ein Impingement typische, ansonsten jedoch nicht notwendige subakromiale Dekompression mittels einer Akromioplastik z wecks schnellere r Schmerzfreiheit durchgeführt habe . Wenn gemäss der vertrauensärztlichen Aussage das hier anlagebedingt gebogene Akro mion biomechanisch keine relevante Rolle gespielt h ätte , wäre eine subakromiale Dekompression mittels Bursektomie und Akromioplastik , wie sie von Dr. D.___ durchgeführt worden sei , logischerweise weder erforderlich gewesen, noch wäre durch eine derartige invasive iatrogene Verletzung einer intakten Körperstruktur mit einer schnelleren Schmerzfreiheit zu rechnen gewesen. Eine Akromioplastik

sei bei einem Outlet- Impingement bzw. einem Akromionsporn indiziert, aber bei einem ungestörten, normal weiten Subakromialraum als ein invasiver, struktur verändernder Eingriff kontraindiziert. Eine Akromioplastik

sei keinesfalls ein Eingriff, der routinemässig bei jeder Schulter-OP mit durchgeführt werde . Es sei hier insofern kaum nachvollziehbar und Dr. D.___ auch nicht zu unterstellen, dass er zu Lasten de r

Beschwerdeführerin einen medizinisch nicht notwendigen Eingriff durchgeführt und aus nicht medizinischen Gründen abgerechnet habe . Auch erklär e sich andererseits darüberhinausgehend die durchgeführte Tenotomie der langen Bizepssehne bei einer ansonsten angabegemäss nicht behandlungs bedürftigen Läsion des Bizepsankers nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal, sondern vielmehr eher wahrscheinlich im Sinne eines krankhaft degenerativen Krankheitsbildes bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymptomatik (S. 1 f.) .

Die vertrauensärztliche wertende Angabe über das Vorliegen einer frischen Par tialruptur der Subskapularissehne b e z iehungs w eise die getroffene Aussage, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch intraoperativ der Befund einer traumatischen Ruptur der Subskapularissehne gezeigt habe, sei hier gleichsam nicht nachvollziehbar. So seien Schädigungen der Rotatorenmanschette , ein schliesslich der Subskapularissehne , keinesfalls überwiegend wahrscheinlich die Folgen einer Unfallverletzung, sondern wie in den Vorbeurteilungen bereits aus geführt, auch im Falle einer hier individuell in besonderer Weise vorliegenden Prädisposition der Beschwerdeführerin , eher wahrscheinlich auf ein degeneratives Krankheitsleiden zurückzuführen. Insbesondere sei auch eine in der Bildgebung pathomorphologisch

längsgerichtete und intraoperativ als intratendinös be schrie bene Schädigung der Subskapularissehne keinesfalls typisch für eine trauma tische Veränderung, sondern entspr ä chen eher einer degenerativen Struktur schä digung. Hierzu passe auch die intraoperative Beschreibung einer Ablösung der Subskapularissehne und deren bereits vorliegender Retrahierung (S. 2 oben).

Darüberhinausgehend sei es zudem versicherungsmedizinisch völlig laienhaft, wenn sowohl der Vertrauensarzt der Swica als auch der Operateur (im Gegensatz zu den vorausgehenden kreisärztlichen Stellungnahmen) in ihrer Kausalitäts be urteilung sowohl den konkreten Sachverhalt als auch die massgeblichen, hier aber in besonderer Weise individuell vorliegenden Risikofaktoren der Versicherten in der Beurteilung ausser Acht liessen. So liege im konkreten Einzelfall neben der angeborenen Anlagevariante des Akromions auch in besonderer Weise eine dritt gradige Adipositas mit einem BMI von 46 kg/m2 vor, welche im Rahmen der damit verbundenen negativen metabolischen Faktoren und erhöhten physika li schen Belastungen ebenfalls als ein Risikofaktor für degenerative Gewebs schädi gungen zu bewerten sei. Insbesondere aber stelle der zur Schadenmeldung und den medizinischen Berichten wiederholt beschriebene direkte Sturz der Beschwer deführerin auf die rechte Körperseite respektive Schulter beim Tragen einer Geldkassette in der Hand, mit einem insofern anliegenden Arm, keinen mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit geeigneten Pathomechanismus für eine Unterflächenläsion mit einer longitudinalen Läsion des Subskapularis sehne und eine instabile Pulley -Läsion dar. Ein hierzu passendes Aussen ro ta tions

- b e z iehungs w eise Hyperflexionstrauma sei dem vorliegenden Sachverhalt nicht zu entnehmen (S. 2 Mitte).

Dementsprechend sei unter der Gesamtbetrachtung des individuell vorliegenden Sachverhaltes, der klinischen und bildgebenden medizinischen Befund- und Behandlungsberichte, einschliesslich dem Operationsbefund und den individu ellen Risikofaktoren die vorliegende Schädigung des rechten Schultergelenkes und deren Operation nicht mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. Die beschriebene Schädi gung des Schultergelenkes sei allenfalls eine mögliche, aber nicht mindestens überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge, sondern eher wahrscheinlich krankhaft degenerativer Natur (S. 2 unten). 3.7

Im Bericht vom 27. Februar 2020 führte Dr. D.___

abermals aus (Urk. 7/71/3-4), dass sich eine traumatische Verletzung der Rotatorenmanschette in einer sofor tigen Beeinträchtigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklung einer Pseudoparalyse äussere. Die Beschwerdeführerin habe auch bei ihrer Hausarztkonsultation am 29. Juli 2019 über initial starke akute Schulterschmerzen berichtet, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten. Aus diesem Grund sei auch eine verzögerte Vorstellung beim Hausarzt erfolgt. Mechanismen, welche zu einer Rotatorenmanschettenverletzung führ t en, seien nicht immer ganz eindeutig. Am häufigsten handle es sich um einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Des Weiteren könnten Krafteinwirkung bei aussen rotiertem Arm gegen Widerstand, starker Zug beim Festhalten, Heben von schwe ren Gegenständen oder auch eine Schulterluxation zu einer Rotatorenman schettenruptur führen. Die Beschwerdeführerin sei am 14. Juni 2019 bei der Arbeit auf die rechte Schulter gefallen. Wie sie dabei den Arm gehalten habe, sei nicht mehr eruierbar . Veränderungen am Akromion / Akromioclaviculargelenk stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Rotatoren manschetten lä sion . Für eine traumabedingte Läsion spreche die Partialruptur der Subskapularis sehne . Diese sei in den meisten Fällen auf ein Trauma zurückzuführen. Arthrophie

und fettige Infiltration der Rotatorenmanschette würden eine Chronifizierung einer Rotatorenmanschettenruptur beschreiben. Die Entwicklungsdauer der fetti gen Infiltration unterscheide sich, je nachdem ob eine traumabedingte oder all mählich fortschreitende Ausgangssituation vorliege. Bei einer traumabedingten Ausgangssituation und bei massiven Läsionen manifestiere sich die fettige Infiltration schneller (S. 1) . Intraoperativ seien keine Muskelödeme gefunden worden, jedoch hätten zwischen dem Unfallereignis und der Operation bereits mehrere Wochen gelegen, so dass kein Muskelödem mehr zu erwarten gewesen sei. Die Partialrup t ur der Subskapularissehne spreche für ein Traumaereignis . Die Subskapularissehne unterliege weniger degenerativen Veränderungen. Entgegen d en Ausführungen von Dr. Z.___ würden sich intraartikulär keine degene ra tiven Veränderungen der Schulter zeigen. Die Verletzung der Subskapularissehne sei mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ein Traumaereignis zurückzuführen. Es hätten keine Prädispositionen für ein degeneratives Krankheitsleiden vorgelegen (S. 2). 3. 8

Kreisarzt med. pract . A.___

führte in der chirurgischen Beurteilung vom 7. August 2020 (Urk. 7/91) aus, im Zusammenhang mit dem Unfallereignis bleibe unklar, welche der anamnestischen Angaben, die mit den ärztlichen Berichten doku mentiert seien, korrekt sei. So dokumentiere Dr. B.___ einen Sturz nach vorne, Dr.

D.___ einen Sturz zur Seite und Dr. F.___ lediglich einen Sturz, ergänzt um die Angabe, die Beschwerdeführerin habe dabei eine Gel d kassette in der Hand gehalten (S. 7 Mitte).

Äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes seien mit keinem der Berichte dokumentiert worden, weder an der rechten Schulter noch an anderen Körper partien. Wenn bei einem Sturz eine schädigende Gewalt auf den Körper des Unfallopfers einwirke, die geeignet sei, strukturelle Schäden zu verursachen, so seien nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung äusserlich sichtbare Zeichen einer Verletzung an der Eintrittsstelle der Gewalteinwirkung auf den Körper zu erwarten. Das Fehlen solcher Verletzungszeichen spreche im vorliegenden Fall nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dafür, dass bei m Unfall vom 14. Juni 2019 eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper der Beschwerdeführerin eingewirkt habe (S. 7 unten). Ein direkter Sturz isoliert auf die rechte Schulter sei zudem schwierig zu bewerkstelligen. Das gelte gleicher massen für den Sturz nach vorne als auch den Sturz zur Seite. Bevor die Schulter auf den Boden treffe sei es überwiegend wahrscheinlich, dass andere Körperteile (die Kniegelenke, Hüften, Ellbogen oder die Hände) den Boden erreich t en und hierbei verletzt w ü rden (S. 7 f.) .

Die Beschwerdeführerin habe ihre Arbeit bei Y.___ zunächst nicht unterbrochen. Erst ab dem 10. August 2019 werde eine Arbeitsunfähigkeit zufolge des Ereig nisses vom 14. Juni 2019 bescheinigt. Dr. B.___ habe am 21. August 2019 doku mentiert, die Arbeit, die die Patientin bei Y.___ zu verrichten habe, sei körperlich anstrengend. Das Heben und Bewegen von Gewichten von 10-15 Kg würde n dazu gehören. Die Beschwerdeführerin sei somit in der Lage gewesen, nach dem Unfall während acht Wochen eine körperlich strenge Arbeit weiterhin zu verrichten. Da mit den ärztlichen Bescheinigungen nach der Operation vom 29. August 2019 regelmässige Überkopftätigkeiten explizit ausgeschlossen worden seien , sei davon auszugeben, dass die Tätigkeit der Beschwerdeführerin vor der Operation auch regelmässige Überkopf-Arbeiten beinhaltet habe (S. 8 oben).

Die Zerreissung von Sehnen der Rotatorenmanschette erfordere erhebliche Kräfte, die Bruchlast der Supraspinatussehne werde in der Literatur für junge Menschen mit 1850 Newton, für 65-Jährige mit 900 Newton angegeben. Selbst unter Be rück sichtigung der Tatsache, dass für eine teilweise Zerreissung einer solchen Sehne eine etwas geringere Kraft aufgebracht werden müsse, müssten immer noch erhebliche schädigende Kräfte zugrunde gelegt werden. Das akute Zerreissen einer so kräftigen Struktur gehe nachvollziehbar mit akut einsetzenden Schmer zen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einher. Da s Postulat von Dr.

D.___ vom

6. Dezember 2019, dass es durchaus möglich sei, dass ein unfall bedingter Schaden entstehe, der nicht zu einer erheblichen Einschränkung der Schulterfunktion, zu einer Pseudoparalyse oder zu starken Schmerzen führe, ent spr e che nicht der traumatologischen Erfahrung. In der Literatur werde gerade im Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfallkausalen strukturellen Schadens der Rotatorenmanschette beschrie ben (S. 8 Mitte) .

Dr. F.___ dokumentiere mit dem Arztzeugnis UVG vom 7. Oktober 2019, dass nach dem Unfall Schulterschmerzen aufgetreten seien. Diese hätten im Verlauf zugenommen. Die Behauptung von Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass die Beschwerdeführerin anfangs starke Schmerzen gehabt habe, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten, entspr e che somit nicht der Aktenlage. Anfänglich weniger starke Schmerzen, die dann im Verlauf zun ä hmen und erst 45 Tage später zu einer Arztkonsultation führ t en, seien nicht typisch für eine unfallkausale strukturelle Verletzung der Schulter. Das Verhalten der Beschwerdeführerin und der Beschwerdeverlauf seien, wenn bei dem Ereignis vom 14. Juni 2019 keine strukturelle Verletzung der rechten Schulter eingetreten sei, gut nachvollziehbar (S. 8 unten). Eine Prellung oder einfache Distorsion der Schulter verursach e nachvollziehbar Beschwerden. Im Verlauf - mit der Zunahme der Beschwerden, die dann auch zur Arztkonsultation am 29. Juli 2019 ge führ t hätten - würden die Beschwerden jedoch in den unfallfremden Vorzustand über gehen . Nachtschmerzen, wie sie Dr. B.___ am 21. August 2 019 dokumentiert habe , würden als typisch für ein Verschleissleiden und/oder entzündliche Verände run g en gelten . Die Beschwerden der Beschwerdeführerin

würden gemäss Dr. B.___ auch von der Bi z epssehne aus gehen . Die mit dem Operationsbericht vom 29. August 2019 dok umentierte Partialruptur der Biz epssehne «vor allem bei Eintritt in den Sulcus

bicipitalis » und die ausgeprägte Synovialitis in diesem Bereich seien nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14.

Juni 2019, würden jedoch gemäss Literatur eine sehr gute Erklärung für die von der Versicherten angegebenen Beschwerden dar stellen (S. 9 oben) .

Die Sehne des langen Bi z epskopfes (auch als lange Bi z epssehne bezeichnet) gelte gemäss Literatur als eine sehr häufige und wichtige Ursache von Schulter schmer zen. Sie werde, da sie erheblichen repetitiven mechanischen Belastungen ausge setzt sei - nach Durchqueren des Schultergelenks und vor Eintritt in den Sulcus

bicipitalis umgelenkt, das Tuberkulum minus wirke dabei als Hypomochlion . Eine Tendinopathie dieser Sehne sei häufig, Sehnendefekte (Zusammenhangstrennun gen) könn t en nach langem Verlauf einer Tendinopathie eintreten. Erklärt werde dies gemäss Literatur als Folge eines « faile d

healing » , einem fehlgeschlagenen Versuch des Körpers, die chronischen repetitiven Schädigungen zu heilen. Im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter, wie er im vorliegenden Fall dokumentiert sei, werde die Sehne des langen Bi z epskopfes nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet. Eine solche Zugbelastung wäre jedoch zu fordern, um eine (partielle) Zerreissung der Sehne zu bewirken. Die von Dr. D.___ dokumentierte Partial r uptur der Bi z epssehne sei somit nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14. Juni 2019. Da eine Tendinopathie mit partiellen Sehnendefekten sich schleichend über sehr lange Zeiträume hin entwick l e, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die partielle Ruptur der Bi z epssehne

an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14. Juni 2019 - wohl in einem asy mptomatischen Zustand - bestanden habe . Es sei

gestützt auf die Literatur nicht überwiegend wahrscheinlich, dass sich in dem Intervall vom 14. Juni 2019 bis zum Operationstag am 29. August 2019 eine fortgeschrittene Tendinopathie mit partieller Zusammenhangstrennung der Bi z epssehne entwickelt habe (S. 9 Mitte) .

Der Aussage von Dr. D.___ mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass intraartikulär in der rechten Schulter der Beschwerdenführerin

keine degene ra tiven Veränderungen bestünden, sei somit zu widersprechen. Eine Tendino pa thie

der Bi z epssehne gehe häufig mit einem Reizzustand einher, wie er von Dr. D.___ mit dem Operationsbericht vom 29. August 2019 dokumentiert worden sei: «... es zeigt sich eine ausgeprägte Synovialitis im anterioren Kompartiment». Dr. D.___ postuliere in der Stellungnahme vom 6. Dezember 2019, dass die Bilder der MR-Tomographie vom 5. August 2019 eine frische traumatische Ruptur der Subs k a pularissehne zeige und sich dies auch im Rahmen seiner Operation vom 29.

August 2019 bestätigt habe (S. 9 unten). Auch die PASTA-Läsion der Supra spinatussehne sei gemäss Dr. D.___ als Unfallfolge zu sehen.

Dr. med. G.___

beschreibe im fachradiologischen Bericht zu der MR- Arthrographie vom 5. August 2019 jedoch keine Zeichen, die auf eine stattgehabte akute Traumatisierung der rechten Schulter hinweisen würden. Die Literatur nenne bezüglich der Sehnen der Rotatorenmanschette eine Schlängelung eines Sehnenstumpfs der Supraspinatus sehne , einen verbleibenden Sehnenstumpf am Tuberkulum

majus und ein Ö dem am Übergang der Sehne zum Muskel als bildgebende Hinweise auf eine akute Verletzung von Anteilen der Rotatorenmanschette . Einblutungen der Weichteile um das Gelenk, Einrisse der Gelenkkapsel und ein blutiger Gelenkerguss würden auf eine Traumatisierung hinweisen, ebenso ein traumatisches Knochenmark ödem ( Bone

bruise ; S. 10 oben ).

Der Kreisarzt Dr. Z.___ habe bereits darauf hingewiesen, dass solche Zeichen nicht objektiviert worden seien. Das könne auch bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung bestätigt werden. Die Operation vom 29. August 2019 sei ungefähr dreieinhalb Monate nach dem Unfall vom 14. Juni 2019

erfolgt . Nach diesem Zeitraum gelinge gemäss Literatur nicht einmal im Rahmen einer histologischen ( feingeweblichen ) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüg lich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit (S. 10 Mitte) .

Während Dr. G.___ ein gebogenes A c romion

beschrieben und Dr. D.___ mit seinem Bericht vom 22. August 2019 einen « painful

arc ab 60°» als Befund seiner klinischen Untersuchung - als typischen Ausdruck eines subacromialen

Impin gements - genannt habe , gehe Dr. D.___ mit seiner Beurteilung vom 6. Dezember 2019 davon aus, dass kein subacromiales

Impingement bestehe. Er widerspr e che sich damit selbst. Sein Postulat, Veränderungen am AC-Gelenk und dem A k ro mion stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Läsion der Rotato renmanschette , werde von mehreren aktuellen medizinischen evidenzbasierten Publikationen in Frage gestellt. Die Behauptung, dass eine Bursektomie und eine Acromioplastik bei jeder Schulteroperation durchgeführt würden , entspre ch e nicht dem allgemeinen nationalen und internationalen Standard. Die Frage, ob und wann bei Nachweis eines subacromialen

Impingements eine Acromioplastik und Bursektomie durchgeführt werden solle, sei aktuell Gegenstand einer kontrover sen Diskussion. Ohne den Nachweis eines su bacromialen

Impingements bestehe keine Indikation für eine Acromioplastik (einer operativen Resektion von Kno chen anteilen des Acromions ).

Der Argumentation von Dr. D.___

könne auch in diesen Punkten nicht gefolgt werden (S. 10 unten) .

Mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020 postuliere Dr. D.___ , Partial rupturen der Subs k apularissehne sprächen für eine traumatische Läsion. Damit widerspreche Dr. D.___ den Aussagen der internationalen wissenschaftlichen Publikationen, die davon ausgehen würden, dass p artial e

Läsionen der Subs k a pularissehne zumeist degenerativer Natur seien (S. 10 unten). Traumatische Risse der Subs k apularissehne würden zumeist mindestens die oberen zwei Drittel der Sehne betreffen (S. 11 oben). PASTA-Läsionen der Supraspinatussehne

würden zumeist degenerativen Veränderungen entsprechen . Der artikularseitige Anteil dieser Sehne werde von der mechanischen Stabilität her schwächer eingeschätzt als der bursaseitige Anteil der Sehne , was ein Verschleissleiden begünstige , zu dem sei eine Zone verminderter Durchblutung in diesem Anteil der Supra spi na tussehne objektiviert worden (S. 11 oben) .

Zusammenfassend sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Verände rungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin Folge des Ereignisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin geführt habe. Weder die Stellungnahmen von Dr. D.___ noch die der SWICA würden überzeugende medizinische Argumente für eine mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestehende Kausalität des Ereignisses vom 14. Juni 2019 für die im Verlauf dokumentierten Veränderungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin aufzeigen . Da nicht mit über wiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal strukturelle Läsionen an der rechten Schulter der Versicherten festgestellt worden seien, mit überwiegender Wahr scheinlichkeit jedoch zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14. Juni 2019 bereits ein (degenerativer) Vorzustand an der rechten Schulter der Versicherten best an d e n habe , sei davon auszugeben, dass es lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei. Der Unfall sei mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nach sechs Wochen (spätestens nach acht Wochen) nicht mehr kausal für das Beschwerdebild der Beschwerdeführerin gewesen (S. 11 Mitte). 4. 4.1

Die Suva-Ärzte Dr. Z.___ und med. pract . A.___ haben zur streitigen Frage der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts umfassend Stellung genom men und die vorhandenen Unterlagen berücksichtigt. Sie begründeten ihre Schlussfolgerungen, dass die Veränderungen an der rechten Schulter der Be schwerdeführerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereig nisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses nicht zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter geführt habe , eingehend und nachvollziehbar. Damit erfüllen die Beurteilungen vom

28. Oktober, 3. Dezember 2019, 3. Januar und 7. August 2020 ( vorstehende E. 3.3, E. 3.4, E. 3.6, E. 3.8) formal die Anforderungen an beweis kräftige Arztberichte ( vorstehend e E. 1.5 ). Daran ändert der Umstand nichts, dass es sich dabei um Aktenbeurteilungen handelt, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt und

deswegen die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt e (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2016 vom 4.

No vember 2016 E. 6.1 mit Hinweis). Aus den Ausführungen der beratenden Ärzte ergibt sich, dass sie über sämtliche für die Beurteilung der Unfallkausalität erforderlichen Unterlagen verfügte n . 4.2

Die Suva-Ärzte

haben die Argumente von Dr. D.___ für eine Unfallkausalität in mehreren ausführlichen Stellungnahmen detailliert gewürdigt. Aus traumatolo gischer Erfahrung widersprachen die Suva-Ärzte der Ansicht von Dr. D.___ , wonach es durchaus möglich sei, dass unfallbedingte Schäden auch ohne erheb liche Einschränkungen der Schulterfunktion, eine Pseudoparalyse oder starke Schmerzen entst ünd en ( Urk. 7/48; vgl. vorstehend E. 3.5). So wird in der Fach literatur, au f welche med. pract . A.___ verwies, gerade in dem Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfall kausalen strukturellen Schadens der Rotatorenmanschette genannt. Es erscheint denn durchaus als nachvollziehbar, dass das (akute) Zerreissen einer kräftigen Struktur wie einer Sehne mit akut einsetzenden Schmerzen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einhergeht .

Vor diesem Hintergrund erachteten die Suva-Ärzte zu Recht den Umstand, dass die dok umentierten Schmerzen der Be schwerdeführerin , welche anfänglich weniger stark waren und erst im weiteren Verlauf zunahmen (vgl. Urk. 7/18) , als nicht typisch für eine unfallkausale struk turelle Verletzung (Urk. 7/91/8 f.) .

Tatsache ist , dass die Beschwerdeführerin ihre körperlich anstrengende Arbeit nach dem Ereignis vom 14. Juni 2019 noch während mehrerer Wochen weiter ge führt hatte , bevor sie am

29. Juli 2019

erstmals einen Arzt aufsuchte , am 10.

August 2019 schliesslich die Arbeit niederlegte

und es in der Folge zu einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung und einer Schadensmeldung kam (Urk. 7/1, Urk. 7/ 9 , Urk. 7/21 ) .

Soweit die Beschwerdeführerin ausführte, dass sie sich wegen Personalmangel s nicht sofort habe arbeitsunfähig schreiben lassen und nur noch sehr leichte Tätigkeiten vornehmlich mit dem linken Arm ausgeführt habe (vgl. Urk. 1 S. 7), gibt es hierzu keinerlei echtzeitliche

Erwähnungen in Arztberichte n oder in sonstige n

Unterlagen . Angesichts der körperlich anstrengenden Tätigkeit und der erst

im Einspracheverfahren geltend gemachten sehr starken Schmerzen unmittelbar nach dem Vorfall vom 14.

Juni

2019 (vgl. Urk.

7/65/2 u. 6, Urk.

7/71/1) , erscheint es wenig nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin - trotz Ferien (vgl. Urk. 1 S. 7 Rz 18)

- erst derart spät einen Arzt konsultierte.

Schliesslich Dr. D.___ im Bericht vom 27. Februar 2020 selbst fest, dass sich eine traumatische Verletzung der Rotatorenmanschette in einer sofortigen Beeinträch tigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklun g einer Pseudoparalyse äusser e (vgl. vorstehend e E. 3.7) . Eine solche sofortige Beeinträchtigung ist vorliegend nach dem Gesagten

jedoch gerade nicht nach ge wiesen. 4. 3

Auch h insichtlich des Unfallmechanismus lassen sich den Stellungnahmen von Dr. D.___

keine konkreten auf den vorliegenden Fall bezogene Ausführungen entnehmen , die der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kausalitäts beu r teilung entgegenstehen würde . Dagegen nahmen d ie Suva-Ärzte

soweit möglich auch zum Unfallereignis Stellung und versuchten ,

den Ursache- und Wir kungs zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der (somatischen) Gesund heits störung zu klären und namentlich dazu Stellung zu nehmen, ob ein bestimmtes Unfallgeschehen nach unfallmedizinischer Erfahrung physiologisch geeignet war - allenfalls als blosse Teilursache, aber mit überwiegender Wahr scheinlichkeit - zur fraglichen Gesundheitsstörung zu führen (vgl. Urteil des Bun desgerichts U

1 6 1/0 4

vom 30. November 2004 E. 3.1). Hinsichtlich des beschrie benen Sturzes verneinten sie

einen mit mindestens überwiegende r Wahrschein lich keit nachge wiesenen geeigneten Pathomechanismus für eine Unterflächen läsion mit einer longitudinalen Läsion der Subs k apularissehne und eine instabile Pulley -L äsion

und wiesen darauf hin, dass äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes , welche auf eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper hindeuten würden, in k einem B ericht dokumentiert w o rden

seien (vgl. vorstehend e E. 3.6 und E. 3.8) .

Soweit die Beschwerdeführerin mit der Ansicht , die Unterscheidung zwischen traumatischen und degenerativen Läsionen sei nicht immer einfach,

und mit Ver weis auf den im Internet zugänglichen fachärztlichen Beitrag «Degenerative oder traumatische Läsionen der Rotatorenmanschette » von PD Dr. med. Alexandre Lädermann und Prof. Dr. med. Bernhard Jost, M i tglieder der Schweizer Experten gruppe der Schulter- und E llbogenchi rurgie von Swiss Orthopaedics , geltend machte, die vorliegende Verletzung sei auf das Unfallereignis zurück zu führe n (vgl. Urk. 1 S. 5 f.), kann ihr nicht gefolgt werden. Das Bundesgericht hielt im Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 in Erwägung 5.2.2 -3 hinsichtlich des vorstehend genannten Artikels fest, dass a uf die ( letzt ) genannte, von den Studien abweichende Ansicht der Autoren , wonach bei einem Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgest reckten Arm ebenfalls eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen könne ,

nicht abgestellt werden könne , da diese Ansicht weder begrün det noch wissenschaftlich belegt worden sei . Gestützt auf eine weitere Publikation hielt das Bundesgericht im gleichen Urteil fest, dass eine Rotatorenman schetten schädigung voraussetze, dass das Schultergelenk unter Einsatz der Rotatoren manschette unmittelbar vor der Einwirkung muskulär fixiert gewesen sein und eine plötzliche passive Bewegung hinzukommen müsse , die überfallartig eine Zugbelastung der Sehnen der Rotatorenmanschette bewirk e (A lfred

Schön berger / Gerhard

Mehrtens / Helmut Valentin , Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Bera ter und Gerichte, 8. Aufl., S. 412 ) . Diese Auffassung werde auch in der 9. Aufl. dieser Publikation aus dem Jahr 2017 vertreten (S. 432). Zudem werde

da rin ausgeführt, ein ungeeigneter Hergang sei die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag), da die Rotatorenmanschette durch den knöch ernen Schutz der Schulterhöhe ( Akromion ) und den Delta-Muskel gut abge schirmt sei (S. 433).

Eine hiervon abweichende und schlüssigere Ansicht lässt sich auch nicht de n

weiteren Darlegungen von Dr. D.___ vom 27. Februar 2020 (vorstehend E. 3.7) entnehmen. So hielt er darin schliesslich ebenfalls dafür, dass Rotatorenman schettenverletzungen und -rupturen am häufigsten bei einem Sturz auf den aus gestreckten Arm und des Weiteren als Folge einer Krafteinwirkung bei aussen rotiertem Arm gegen Widerstand, bei starke m Zug beim Festhalten, beim Heben von schweren Gegenständen oder auch bei einer Schulterluxation auftr ä ten. Zu dem hielt Dr. D.___

auch fest , dass es nicht mehr eruierbar sei, wie die Be schwerdeführerin den Arm gehalten habe (Urk. 7/71/3-4) . 4. 4

Soweit Dr. D.___ ohne weitere Begründung und Bezug nahme auf einzelne Befunde ausführte, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch im intraoperativen Befund eine traumatische Ruptur der Subs k apularissehne gezeigt habe ( Urk. 7/48; vgl. vorstehend e E. 3.5) , wies Suva- A rzt med .

pract . A.___

darauf hin, dass im fachradiologischen Bericht zur MR- Arthrographie keine - in der Fachliteratur erwähnten - Zeichen beschrieben worden seien, die auf eine stattgehabte akute Traumatisierung der rechten S chulter hinweisen würden und im Rahmen der dreieinhalb Monate nach dem Unfall stattgefundenen Operation nicht einmal mehr mittels einer histologischen ( feingeweblichen ) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüglich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit geling e . Im Gegensatz zu Dr. D.___ wies med. pract . A.___ nachvollziehbar und unter Bezugnahme auf die medizinische Fachliteratur überdies darauf hin, dass sowohl Partialrupturen der Subs k apularissehne als auch PASTA-Läsion en der Supraspinatussehne

zumeist degenerativer Natur seien ( Urk.

7/91/10

f.; vgl. vorstehend e E.

3.8). Auch der Rechtsprechung lässt sich entnehmen, dass die Unfallkausalität einer PASTA-Läsion nicht ohne weiteres bejah t

werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts

8C_325/2013 vom 17. Juni 2013 E.

4 ) Weiter gehören Rotatorenmanschettenrupturen zu den normalen Alterserscheinungen, welche vor allem durch degenerative Veränderungen ent stehen und nur gelegentlich traumatisch bedingt sind (vgl. Alfred M. Debrunner , Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 725 f . ).

Sodann widersprach Suva- A rzt med. pract . A.___

auch der Aussage von Dr.

D.___ , dass sich intraartikulär keine degenerativen Veränderungen ge zeigt hätt en ( Urk.

7/71/4; vgl. vorstehende E.

3.7). Hinsichtlich der dokumentierten Partialrup tur de r

Bizepssehne hielt er fest, dass die Sehne des langen Bizepskopfes im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet werde und diese somit nicht mit dem M ass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls gewesen sei . Sie wiesen auch darauf hin, dass sich eine Tendinopathie mit partiellen Sehnen de fekten schleichend über sehr lange Zeiträume entwickl e und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass die partielle Ruptur der Bizepssehne der rechten Schulter der Beschwerdeführer in bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestand en habe . Dass sich im Zeitraum vom Unfall bis zu m Operationstag eine fortgeschrittene Tendinopathie mit partieller Zusammenhangstrennung der Bizepssehne entwick elt habe , hielt med. pract . A.___

ebenfalls nicht für überwiegend wahrscheinlich ( Urk. 7/91/9 f.; vgl. vorstehend e E. 3.8) . 4. 5

Sodann

nahmen die Suva-Ärzte

Dr. Z.___ und med. pract . A.___

im Zusam menhang mit der durchgeführten Bursektomie und der Acromioplastik

Bezug auf das Argument von Dr. D.___ , dass auch bei f ehlen dem

( Nachweis eines suba cromialen

Impingements bei jeder Schulteroperation eine Bursektomie und Acromioplastik durchgeführt werde, und legten dar, dass dies nicht dem allge meinen nationalen und internationalen Standard entspreche. Auch die darüber hinaus durchgeführte Tenotomie der Bizepssehne führten die Suva-Ärzte nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein unfallkausales, sondern vielmehr eher wahrscheinlich auf ein krankhaft degenerative s Krankheitsbild bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymp tomatik zurück

( Urk. 7/49/1, Urk. 7/91/10; vgl. vorstehend e E. 3.6 und E. 3.8) . 4. 6

Auf die Beurteilungen der Kreisärzte Dr. Z.___ und med. pract . A.___ , wonach durch den Unfall vom 14.

Juni 2019 nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit strukturelle Schäden objektivierbarer Natur an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin gesetzt worden sind, das Ereignis vielmehr einen Vorzustand an der rechten Schulter getroffen hat und die Unfallfolgen spätestens acht Wochen nach dem Ereignis keine ursächliche Rolle im Beschwerdebild mehr spiel t en ( vgl. vorstehend e E.

3.3 -4 , E.

3.6 und E.

3.8), kann somit abgestellt werden. Mit Blick darauf, dass ei ne Rotatorenmanschettenruptur als gedeckter Sehnenriss und damit als

Verletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit . f. UVG gilt (Urteil des Bundesgerichts 8C_381/2014 vom 11. Juni 2015 ) ist aufgrund der Darlegungen der Suva-Ärzte die Läsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit und somit jedenfalls zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung z u rückzuführen, wodurch die Vermutung der Leistungspflicht der Beschwerdegeg nerin umgestossen wird (vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2).

Soweit sodann die Schluss folgerungen der Suva-Ä rzte und insbesondere diejenige von med. pract . A.___ von der Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde in zahlreichen Punkten mit einem Verweis auf einen noch nachzureichenden Bericht von Dr. D.___ be stritten wurden (vgl. Urk. 1 S. 9 f.), ist festzuhalten, dass ein solcher auch in der Zwischenzeit nicht nachgereicht wurde und es mit den vorstehenden Feststel lun gen damit sein Bewenden hat.

Zusammenfassend

sind die Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit auf das Ereignis vom

14. Juni 2019 zurückzuführen , sondern degenerativer Natur . Von zusätzlichen medizinischen Untersuchungen bezie hungs weise Abklärungen sind keine weiteren Aufschlüsse hinsichtlich Unfallkau salität zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) .

Entsprechend erweist sich der Einspracheentscheid als rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Christine Fleisch - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber FehrP. Sager