UV.2019.00217

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00217

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Ersatzrichterin Tanner Imfeld Gerichtsschreiber Nef Urteil vom 2 2. Oktober 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG Rechtsanwalt Michael Steudler, Kundenrechtsdienst Zürich Postfach, 8010 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1989 geborene X.___ war seit 1. Oktober 2016 in ei nem Teilzeiter werbspensum von 20 Stunden pro Woche als Verkäuferin bei der Y.___

angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 2 0. September 2018 fiel ihr beim Abladen von Putzmit teln ein Karton mit flüssigem Waschmittel auf die Schulter. Dabei zog sie sich Prellungen an der rechten Schulter und an der Wirbelsäule zu (Urk. 9/2 Ziff. 6 und Ziff. 9). D ie Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (T aggeld und Heil behandlung [ Urk. 9/3 und Urk. 9/4]). Am 1 7. Januar 2019 kündigte sie an, dass sie die Kosten

für eine am 2 1. Januar 2019 vorges ehene Operation nicht über nehme und den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen vorerst abl ehne (Urk. 9/37). Mit Verfügung vom 6. Februar 2019 (Urk. 9/49) teilte sie mit, dass nach dem zwischenzeitlich eingegangen en Operationsbericht und einer Beurtei lung ihres ärztlichen Dienstes keine Unfallfolgen mehr vorlägen und sie die Leis tungen per 2 0. Januar 2019 einstelle. Nach erfolgter Einsprache (Urk. 9/53 und Urk. 9/57) legte die Suva den Fall erneut ihrem Kreisarzt zur B eurteilung vor (vgl. Urk. 9/60) und wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 2. August 2019 ab (Urk. 2). 2.

Hierg egen erhob die Versicherte am 1 2. September 2019 (Urk.

1) Beschwerde mit folgenden Anträgen (S. 2): 1. Es seien der Einspracheentscheid vom 2. August 2019 und die Verfügung vom 6. Februar 2019 aufzuheben. 2. Es seien der Beschwerdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 20. September 2018 die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG (insbeson dere Heilbehandlungskosten) auch nach Ende Dezember 2018 bis zur Erreichung des medizinischen Endzustandes, der noch zu ermitteln sein wird, auszurichten. 3. Eventualiter sei ein neutrales, orthopädisc hes Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG auf Kosten der Beschwerdegegnerin anzuordnen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde gegnerin.

Die Suva beantragte i n ihrer Beschwerdeantwort vom 2 4. November 2019

(Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides

(S. 2) und hielt fest,

dass sie die Kosten für den er sten Teil der Operation vom 21. Januar 2019 übernehme (Ziff. 4.5) . Mit der Beschwerdeantwort reichte die Suva die Beurteilung von med. pract . Z.___, Facharzt für Chirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin vom 1 1. November 2019 ein (Urk. 9/78). Nach Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels (vgl. Urk. 10), hielten die Parteien replicando (Urk.

14) und duplicando (Urk.

17) an ihren Anträgen fest. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit . a), Verrenkungen von Gelenken (lit . b), Meniskus risse (lit . c), Muskelrisse (lit . d), Muskelzerrungen (lit . e), Sehnenrisse (lit . f), Band läsionen (lit . g) und Trommelfellverletzungen (lit . h). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrund sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetz es über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E.

4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründet ihren Entscheid damit (Urk. 2 S. 4 f.), dass die Kausalitätsfrage durch ihren Kreisarzt am 1 0. April 2019 beurteil t worden sei. Dabei sei u nter de r Annahme einer unfallbedingten leichten Kont usion davon aus gegangen worden, dass das geschi lderte Ereignis spätestens nach drei Mona ten nicht mehr für die beklagten Beschwerde n verantwortlich gemacht werden könne und d ementsprechend sei der Status quo spä testens per 20. Dezember 2018 erreicht worden.

Die darüber hinaus beklagte Beschwerdesymptomatik sei durch somatische Befunde nicht erklärbar. Daran vermöge auch der Bericht des Opera teurs vom 2 1. Februar 2019, wonach eine Bursitis subacromialis durchaus durch einen Unfall verursacht sein könne, nichts zu ändern, sei doch eine traumatische Genese lediglich differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen worden.

Im Verfahren führte sie aus (Urk. 8 S . 4 f.), sie habe das Dossier zur nochmaligen Beurteilung ihrer Abteilung für Versicherungsmedizin vorgelegt. In der Beurtei lung vom 1 1. November 2019 sei der Versicherungsmediziner med. pract . Z.___

zum Schluss gekommen, dass der Unfall vom 2 0. September 2018 an der rechten Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine strukturelle Verletzung, insbesondere auch keine Bursitis subacromialis bewirkt habe, sondern lediglich eine Kontusion leichten bis maximal mässigen Grades vorgelegen habe, bei der von

einer Ausheilung spätestens nach Ablauf von drei Monaten auszugehen sei . Dabei habe insbesondere die vom Kreisarzt

Z.___ vorgenommene Analyse der intraoperativen Bilder vom 2 1. Januar 2019 zum Schluss geführt, dass sich die im Operationsbericht vermerkte "ausgiebige subakromiale Bursitis" bildgebend nicht zeige (S. 5) .

Die erbrachten Leistungen seien damit zu Recht per 2 0. Januar 2019 eingestellt worden. Davon ausgenommen seien lediglich die Kosten für den ersten Teil der Operation vom 2 1. Januar 2019 (diagnostische Arthroskopie), da der Eingriff dem Ausschluss einer unfallkausalen intraartik u l ären Schulterpatho logie gedient habe. Die Kosten für den zweiten Teil der Operatio n (therapeutische Arthroskopie) habe sie jedoch nicht zu übernehmen, weil dieser kein e Unfallfol gen adressier e (S. 6). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1 S. 7 f.), gestützt auf die Ausführungen des Kreisarztes vom 2 7. November 2018 wonach es durch die kontusionsbedingten Schmerzen zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes aufgrund schmerzbedingter Ausweichbewegungen und dadurch zu einer Bursitis subacromialis und subdeltoidea als Grund für die andauernden Beschwerden gekommen sei, stehe die im Operationsbericht vom 2 1. Januar 2019 festgestellte ausgiebige subakromiale Bursitis überwiegend wahrscheinlich noch im Zusammenhang zum Ereignis vom 2 0. September 201 8. Auch trage die Beschwerdegegnerin die Beweislast für das Dahinfallen der kausalen Bedeutung der unfallbedingten Ursachen nachdem sie das Ereignis und deren Folg en bereits einmal für rund dreieinhalb Monate (2 0. September bis Ende Dezember 2018) als Unfallfolgen anerkannt habe. Es bestünden auch Widersprüche zwischen den Aussagen des Kreisarztes Dr. A.___ vom 2 7. November 2018 und jener des Kreisarztes Dr. B.___ vom 5. Februar 201

9. Dr. B.___ habe stets die Unfallkau salität verneint während Dr. A.___ und der operierende

Dr. C.___ sich für eine Unfallkausalität ausgesprochen hätten (S. 9). Aufgrund des Untersuchungs grundsatzes wären im Sinne des Eventualantrages ergänzende medizinische Abklärungen anzuordnen (S. 10).

In ihrer Replik führte

sie aus (Urk. 14 S. 3 f.), die Beschwerdegegnerin halte den im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholten kreisärztlichen Bericht von med. pract . Z.___ vom 1 1. November 2019 für schlüssig, welcher die diagnosti sche Arthroskopie vom 2 1. Januar 2019 zur diagnostischen Abklärung der Schul terbeschwer den als unfallkausal betrachtet habe . Damit sei der Einsprache entscheid vom 2. August 2019 gestützt auf die eigenen Feststellungen des Kreis arztes Z.___ nicht auf einer genügend abgeklärten Sachlage erfolgt. Die Beschwerdegegnerin habe damit das Beschwerdeverfahren vor dem Sozialversi cherungsgericht zu verantworten. 3. 3.1

Im Bericht der Notfallpraxis des Kantonsspitals D.___

vom 2 0. September 2018 (Urk. 9/72) diagnostizierte der zuständige Arzt eine Kontusion der Schulter rechts vom selben Tag . Die Beschw erdeführerin habe eine Schachtel von einer Palette herunternehmen müssen. Dabei sei ihr diese Schachtel auf die rechte Schulter gefallen. Nun habe sie starke

Schmerzen im Bereich der gesamten Schul ter, wobei die Bewegung stark einges chränkt sei. Zum Eintrittsbefund

führte der Arzt aus, die Beschwerdeführerin zeige sie sich mit

einer Schonhaltung

der rech ten Schulter und

diffusem Druckschmerz um die ganze Schulter mit punctum

maximum übe r dem ventralen Humeruskopf . Aufgrund der Schmerzen sei die Schulter klinisch kaum beurteilbar. Bildgebend (Röntgen) zeige sich keine Frak tur, eine regelrechte Artikulation sowie eine muskuläre Ansatzverkalkung des Musculus

pectoralis

major .

Es wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 2 0. bis 2 8. September 2018 attestiert . 3.2

Im Sprechstundenbericht der Universitätsklinik E.___

vom 2 4. September 2018 (Urk. 9/1) führten die Ärzte aus, die Schulter rechts sei inspektorisch unauffällig, ohne Hämatom, Schwellung, Rötung oder Überwärmung. Es bestünden eine d iffuse Druckdolenz mit punctum

maximum im Sulcus

bicipitalis und eine diffuse Hypästhesie im Bereich der gesamten rechten oberen Extremität vom Axillaris gebiet bis in die gesamte Hand rechts. Eine ossäre Läsion habe im aktuellen Rönt genbild erneut nicht nachgewiesen werden können und aufgrund des Trauma m e chanismus sei eine Rotatorenmanschettenläsion als eher unwahrscheinlich anzu sehen. Die diffuse Hypästhesie mit intakter Motorik im Bereich der rechten oberen Extremität sei am ehesten im Rahmen einer funktionellen Sensibilitätsstörung bei ausgeprägten Schmerzen zu interpretieren. 3.3

Im Sprechstundenbericht der Klinik E.___

vom 29 . Oktober 2018 (Urk. 9/12) wies der zuständige Arzt auf die Untersuchung der Schulter

mittels Arthro -MRI vom 2 6. Oktober 2018 hin und hielt fest, es zeig t e n sich keinerlei morphologische Korrelate zur von der Beschwerdeführerin angegebenen Klinik. Die aktuellen Beschwerden im Bereich der rechten Schulter seien unklar . Passiv sei der Bewe gungsumfang im Schultergelenk nahezu s eitengleich, womit eine Frozen

S houl der eh er unwahrscheinlich erscheine und i m klinischen Untersuch seien e inzig ein leicht positiver Palm up -Test sowie ein positiver Yergason -Test auf gefallen, was auf eine Bicepssehnen -Pathologie hinweisen könnte. Dies würde auch zum von der Patientin angegebenen Hebetrauma passen . Es sei eine Infiltration besprochen und b ei unklaren Hyposensibilitäten im Bereich der rechten oberen Extremität eine neurophysiologische Abklärung veranlasst worden (vgl. auch den Bericht von Dr. med .

F.___, Facharzt für Rheumatol o gie, vom 7. November 2018, Urk. 9/77).

3.4

Im Bericht der Klinik E.___

v om 1 0. November 2018 (Urk. 9/18) über die neu rologische und neurophysiologische Untersuchung vom 9. November 2018 führ ten die Ärzte aus, in der Untersuchung habe elektrophysiologisch kein Nerven schaden festgestellt werden können und insbesondere habe sich kein Anhalt für einen Plexus- oder peripheren Nervenschaden ergeben. Bei unauffälligen sensib len sowie motorischen Neurographien sei von einer guten Prognose auszugehen und es sei keine weitere Verlaufskontrolle geplant. 3.5

Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie speziell Unfallchirurgie, hielt in seiner Stellungnahme vom 2 7. November 2018 (Urk. 9/19) fest,

das Unfaller eignis habe zw ar nicht zu einem strukturellen S chaden der rechten Schulter geführt, aber durch die k ontusionsbedingten Schmerzen sei es zu einer Dezent rie rung des Humeruskopfes aufgrund s chmerzbed ingter Ausweichbewegungen, und nachfolgend zu einer Bursitis subacromialis

und subdeltoidea als Grund für die andauernden B es chwerden und dadurch zu Arbeitsunfähigkeit gekommen. Eine Besserung könnte mit einer gezielten Physiotherapie erreicht werden, n ach dem bislang keine zielgerichtete Therapie erfolgt sei, sei mit einer Behandlungs dauer

von sechs bis zwölf Wochen zu rechnen. Die Prognose sei dabei i nsgesamt positiv auf dauerhafte voll ständige Heilung ohne bleibende Unfallfolgen. 3.6

Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo gie des Bewegungsapparates, führte in der Stellungnahme vom 16.

Januar 2019 (Urk. 9/35) aus,

die Beschwerdeführerin habe gemäss Dossier und verschiedenen medizinischen Konsultationen eine Kontusion des rechten Schultergelenkes erlit ten. Es sei nicht ersichtlich und nachvollziehbar, weshalb hier eine Operation durchgeführt werden sollte und eine Kostenübernahme nicht zu empfehlen. Der Status quo sei bei Ausschluss struktureller Läsionen und zeitlichem Ablauf spä testens Ende 2018 erreicht. Seiner Ansicht nach fehlten zur Abklärung noch ein e Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule. Ansons ten sei die Terminie rung des Schadenfalles per Status quo ante empfohlen. 3.7

Im Operationsbericht der Universitätsklinik E.___ vom 2 1. Januar 2019 (Urk. 8/46) über die am gleichen Tag durchgeführte diagnostische Schulterarth roskopie rechts mit ausgiebiger subakromialer

Bursektomie, Weichteil-Akromio plastik und sparsamer Korakoplastik

nannte

Dr. med. C.___, Oberarzt Orthopädie, als Diagnosen: Unklare Schulterschmerzen rechts, differentialdiagnostisch (DD) traumatische subakromiale / subkorakoidale Bursitis - Schultertrauma am 2 0. September 2018 (Arbeitsunfall) - unklare Hyposensibilität der gesamten rechten oberen Extremität Unter Eingriff führte der Operateur eine «Schulterarthroskopie rechts diagnos tisch, ausgiebige subakromiale

Bursektomie, Weichteil- Akromioplastik, sparsame Korakoplastik » auf. Zur Operationsindikation hielt er fest, d ie Beschwerdeführerin leide unter unklare n Schulterschmerzen rechts nach Schultertrauma. Zudem bestehe eine unklare Hyposensibilität der gesamten rechten oberen Extremität. Die Situation sei sehr unklar un d die Schmerzen könn t en nicht gänzlich erklärt werden. Die Schulter sei weder überwärmt noch geschwollen und es fehlten

systemische

Infektzeichen . Eine Frozen

S houlder

sei ebenfalls unw ahrscheinlich bei symmetrischer Aussenrotation. Eine neurophysiologische Untersuchung vom 9. November 2018 sei soweit unauffällig gewesen und es sei von einer guten Pr ognose der Sensibilitätsstörung des recht en Armes aus gegangen worden . Kli nisch imponiere insbesondere eine Reizung subakromial . Die Beschwerdeführerin wünsche nun die diagnostische Arthroskopie. Zur diagnostischen Arthroskopie hielt er fest, ü ber ein dorsales Standardportal erfolge die diagnostische Arthroskopie. Die lange Bizepssehne sei intakt, es zeige sich keine SLAP-Läsion, ein unauffälliger Verlauf und keine Pulley -Läsion. Die Rotatorenmanschette und die Knorpel seien intakt. Es zeige sich eine leichte Mehrdurchblutung im Bereich der vorderen Kapsel, insgesamt sei diese jedoch unauffällig und das Labrum intakt. Unter t herapeutische r Arthrosko pie hielt der Operateur fest, ü ber ein anteriores Arbeitsportal erfolge noc hmals die akribische Inspektion des Gelenkes mit dem Tasthäkch en sowie ein Portalwechsel. Es lasse sich keine Labrum- oder Bizeps problemati k finden und es erfolge ein sparsames Débridement intraartikulär. Beim Eingang subakromial zeige sich eine a usgiebig e subakromiale Bursitis, wel che mit dem Shaver entfernt werde . Es erfolge eine Weichteilak romioplastik und eine sparsame Korakoplastik . 3.8

Am 2 1. Februar 2019 (Urk. 8/57) führte Dr. C.___ aus, die Beschwerdeführerin habe vor der Schulterkontusion eine voll funktionsfähige Schulter gehabt und erst nach dem Ereignis vom 2 0. September 2018 seien die Schmerzen aufgetreten. N achdem sämtliche konservativen Massnahmen fehlgeschlagen seien habe man sich für die diagnostische Schulterarthroskopie entschieden. Intraoperativ habe sich ein unauffälliges Glenohumeralgelenk gezeigt. Somit habe er die Problematik mehr subakrominal oder subkorakoidal gesehen und anschliessend sei die subak romiale

Bursektomie bei subak romialis sowie die Weichteilakrom i opla stik und sparsame Korakoplastik bei ventralen Schulter schmerzen erfolgt. Eine Bu r sitis subac romi a l is / subdelt o idalis könne durchaus durch einen Unfall verursacht sein. 3.9

Die im Rahmen des Einspracheverfahrens bei Kreisarzt Dr. B.___ eingeholte Beurteilung vom 1 0. April 2019 erfolgte ohne Einsichtnahme in die Bilder der intraoperativen Fotodokumentation vom 2 1. Janur 2019 (vgl. Urk. 9/60). Auf Anfrage der Rechtsabteilung der Beschwerdegegnerin führte med. pract . Z.___

in seiner Aktenb eurteilung vom 1 1. November 2019 (Urk. 8/78) in Kenntnis der intraoperativen Bilder aus (S. 6 unten ff.), im Operationsbericht werde bis auf eine leichte Mehrdurchblutung auch nach akribischer Inspektion des Gelenks im Bereich der vorderen Kapsel ein unauffäl liger Befund, also ein Normalbefund des Glenohumeralgelenks beschrieben. B ei eigener Einsichtnahme in die Bilder der Operation könne er dies e Sichtweise bestätige n und die Vermutung, dass eine intraartikuläre Pathologie die Schmer zen erklären könnten, seien durch die intraoperativ erhobenen Bef unde nicht bestätigt worden. Der Befund, welcher sich nach Umsetzen der Optik in den Subacromialraum zeige, und den der Operateur als ausgiebige subacromiale Bursitis beschreibe, sei hingegen nach eigener Einsichtnahme in die Bildgebung nicht dokumentiert . D ie intraope rative Fotodokumentation zeig e keinen solchen Befund . E ine Bursitis suba cromialis werde a uch mit den vorangehenden Berichten nicht als Ursache der Schmerzen thematisiert. Sie sei allerdings eine mögliche Ursache einer subacromialen

Impingementsymptomatik und eine Impingement symptomatik werde mehrfach erwähnt. Die klassischen Impingement -Tests hätten jedoch zu keinem Zeitpunkt von den Untersuchern erfolgreich durchgeführt wer den können, weil die Beschwerdeführerin so starke Schmerzen angegeben habe, was untypisch sei . Die typische Symptomatik ei nes subacromialen

Impingements, der sogenannte

schmerzhafte Bogen,

werde zu keinem Zeitpunkt dokumentiert. Eine subacromiale

Enge oder eine Einengung des Raumes u m den Processus

coracoideus werde weder bildgebend noch mit dem Operationsbericht vom 2 1. Januar 2019 objektiviert.

Der Kreisarzt

Dr. A.___ habe zwar am 2 7. November 2018 vermutet, dass die Kontusion der rechten Schulter zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes geführt habe und die schmerzhaften Aus gleichsbewegungen eine Bursitis subacromialis bewirkt hätten. Bildgebend sei jedoch im vorgängi gen fachradiologischen Bericht vom 9. Oktober 2 018 eine Bursitis subacromialis

nicht objektiviert worden . Zudem sei die von der Beschwer deführerin genannte Schmerzlokalisation wechselnd und wie ausgeführt

auch die Untersuchungsbe funde nicht typisch für eine

Bursi tis subacromialis (S. 8) .

Als typische Auslöser einer B ursitis subacromialis würden in der medizinischen Literatur Verschleisserscheinungen der Sehnen der Rotator enmanschette genannt und auch eine chronische M ikroinstabilität der Schulter. Weiter

kämen auch Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

und auch eine akute Traumatisierung in Frage . Die anderen möglichen Ursachen überwieg ten in ihrer Häufig keit jedoch deutlich gegenüber eine r traumatische n Genese. Der Operateur ver weise mit seiner Stellungnahme vom 2 1. Februar 2019 darauf, dass eine Bursitis subacromialis durchaus durch e inen Unfall verursacht sein könne und benenne d amit eine theoretische Möglichkeit,

aber keine überwiegende Wahrscheinl ichkeit im konkreten Einzelfall. Die Diagnose einer Bursitis subacromialis / subdeltoidea

sei weder bildgebend noch anhand der klinischen Untersuchungsbefunde mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Für die Schmerzen der Beschwerdeführerin hätten die behandelnden Ärzte keine einde utige Erklärung gefunden. E ine Bursitis subacromialis

führe aber zu einer eindeutigen klinisc hen Symptomatik und sei bildgebend mittels MRI und intraoperativ eindeutig zu erkennen. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die lang andauernden Schmerzen, die andauernde Funktionsstörung und die Sensibilitätsstörung der Beschwerdeführerin Folge einer Bursitis subacromialis seien.

Nach allgemeiner traumatologischer Erfahrung sei eine Schulterprellung ohne st rukturelle Verletzungen nach sechs bis acht

Wochen, spätestens jedoch nach drei Monaten abgeheilt . Ein Decrescendo der Schmerzen, wie es typische rweise nach einer Kontusion der Schulter eintrete, sei im vorliegenden Fal l nicht doku mentiert. Es handle sic h eher um einen anhaltenden Schmerz, der trotz aller the rapeutischer Massnahmen zwi schenzeitlich immer wieder eine Steigerung erfahre. Dies spreche zusammen mit dem Fehlen somatisc her struktureller Verän derungen zufolge des Ereignisses gegen eine mit überwiegender Wahrscheinlich ke it vorliegende Unfallkausalität der Schmerzen der Versicherten nach Ablauf der drei Monate (S. 9) .

Die Röntgenbilder der rechten Schulter, die zeitnah zu dem Ereignis angefertigt worden seien, zeigten gemäss den radiologischen Befunden keine knöchernen Verletzungen und eine reguläre Artikulation des Schultergelenks. Dies könne bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung bestätigt werden. Als einziger patholo gischer Befund bleibe die Verkalkung am Ansatz der Sehne des Muskulus

pecto ralis

major am Oberarmknochen in der Nähe der rechten Schulter. Eine Trauma tisierung dieser Veränderung sei zu keinem Zeitpunkt von den behandelnden Ärzten diskutiert worden und es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Verkalkung am Ansatz der Pectoralis

major -Sehne bei dem Ereignis vom 2 0. Sep tember 2018 traumatisiert worden sei. Da die Verkalkung bereits am Unfalltag radiologisch dokumentiert sei, könne sie auch nicht Folge des Unfalls sein, de nn solche Verkalkungen benötigen mehr Zeit zur Entstehung. Mit dem fachradiologi schen Befund zu der MR- Arthrographie vom 9. Oktober 2018 werde keine patho logische Veränderung der rechten Schulter genannt und Beschwerden oder eine Operation im Bereich der rechten Schulter, die dem Unfall vorangehen, seien nicht dokumentiert. Ein krankhafter Vorzustand der rechten Schulter sei nicht dokumentiert und eine Verschlimmerung eines Vorzustandes durch den Unfall somit nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eingetreten. Die diagnostische Arthroskopie vom 2 1. Januar 2019 könne dennoch z ur diagnosti schen Abklärung der Schulterbeschwerden als unfallkausal betrachtet werden. Denn anhand der deutlichen Besserung der Beschwerden nach der intraartikulä ren Infiltration habe der Verdacht bestanden, dass doch eine intraartikuläre Pathologie vorliege. Das V orliegen einer intraartikulären Pathologie habe jedoch anhand der arthroskopischen Untersuc hung ausgeschlossen werden können. Die nachfolgenden Massnahmen einer subacromialen Dekompression und Bu rsekto mie und der Korakoplastik seien jedoch nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrschei nlichkeit an Folgen des Unfalls vom 2 0. September 2018 adressiert. Eine anatomische Einengung des subacromialen Raums oder des subkorakoidalen

Raums seien zufolge des Unfalls bil dgebend nicht objektiviert und die Beschwer den zu diesem Zeitpunkt nicht mehr mit Folgen der Schulterkontusion zu erklären und

somatische Unfallfolgen seien nicht objektiviert

worden (S. 9 f.) .

Der Unfall vom 2 0. September 2018 habe zu einer Schulterk ontusion leichten bis maximal mä ssigen Grades geführt. S trukturelle Verletzungen zufolge des Unfalls seien nicht objektiviert und die Folgen der Schulterkontus ion rechts spätestens nach drei Monaten abgeheilt. Die dia gnostische Arthroskopie vom 21. Januar 2019 sei an die Folgen des Unfalls vom 2 0. September 2019 adressiert und habe dem sicheren Ausschluss einer intraartikulären Pathologie zufolge des Unfalls gedient, während die nachfolgende n operativen Massnahmen nicht mehr an Fol gen des Unfalls adressiert gewesen seien (S. 11). 4. 4.1

Laut Akten war der Beschwerdeführerin am 2 0. September 2018

beim Abladen von Putzmitteln ein Karton mit Waschmittel n auf die rechte Schulter gestürzt. A m Unfalltag diagnostizierten die Ärzte eine Schulterk ontusion und d ie bildge benden Erstu ntersuchungen zeigten k eine Fraktur (E. 3.1). Auch die Untersu chung vom 2 4. September 2018 ergab unauffällige Befunde ohne Hämatom e, Schwellung en und dergleichen und aufgrund der erneuten

Bildgebung keinen Nachweis für eine Fraktur an der rechten Schulter (E. 3.2). D ie Abklärung mittels MRI rund ein en Monat später am 2 6. Oktober 2018 zeigte ebenso k ein morpho logisches Korrelat für die von der Beschwerdeführerin beklagte Schulter/Arm Symptomatik (E. 3.3). Aufgrund einer neurologischen und neurophysiologische n Untersuchung wurde sodann auch eine Nervenschädigung ausgeschlossen (E. 3.4). Kreisarzt Dr. A.___ hielt vor diesem Hintergrund am 2 7. November 2018 fest, dass es aufgrund des Unfallereignisses wohl zu einer Kontusion der Schulter, nicht aber zu einem strukturellen Schaden gekommen sei. Im Weiteren zog er in Bet racht, dass aufgrund von kontusionsbedingten Schmerzen und Ausweichbe wegungen nachfolgend eine Bursitis subacromialis

aufgetreten sei und prognos tizierte eine vollständige Heilung nach sechs bis zwölfwöchiger Physiothe rapie (E. 3.5). Dass Kreisarzt

Dr. B.___ am 1 6. Januar 2019 (vgl. E. 3.6) zur Frage einer Schulteroperation ausführte, dass lediglich eine Kontusion des rechten Schulter gelenks ohne struktureller Schaden vorliege und er nicht nachvollziehen könne, was hier operiert werden soll e, steht dazu nicht im Widerspruch . Denn

selbst der spätere Operateur Dr. C.___ erachtete

noch anlässlich s einer Sprechstunde am 4. Dezember 2018

(vgl. Urk. 8/25) ein operatives Vorgehen für nicht sinnvoll . Dass Dr. C.___

dann kurz darauf am 21.

Januar 2019 trotzdem den Eingriff an der rechten Schulter vorgenommen hat, war

einzig durch den Wunsch der Beschwerdeführerin nach einer diagnostischen Arthroskopie begründet . Dabei zeigten sich auch intraoperativ im Wesentlichen

unauffällige Befunde, wobei Dr. C.___ aber auf eine subakromiale Bursitis hin wies, welche er mit dem Shaver

entfernt hatte (vgl. E . 3.7). Im Zusammenhang der Leistungsablehnung (Verfü gung vom 6. Februar 2019) wies er dann am 2 1. Februar 2019 darauf hin, dass eine Bursitis subacromialis / subdeltoidalis durch einen Unfall verursacht sein könne (E. 3.8). 4.2

Mit Blick auf diesen Ablauf stellte med. pract . Z.___ in seiner Aktenbeurteilung vom 11. November 2019 nachvollziehbar fest, dass aufgrund der Unfallangaben zwar eine Kontusion an der rechten Schultern zu unterstellen ist, der Vorgang aber unter Wert ung aller medizinischer Fakten, insbesondere der zeitnah zum Unfallereignis erstellten bildgebenden Abklärungen, aber auch a ufgrund der spä teren arthroskopischen Einsichtnahme, nicht als Ursache einer strukturellen Schädigung an der rechten Schulter gelten kann und dabei auch kein Vorzustand besteht.

Nachvollziehbar sind auch die weiteren Ausführungen des Kreisarztes, wonach eine Bursitis subacromialis

(Impingementsymptomatik, Schleimbeutelentzün dung)

an der rechten Schulter in den Akten z war erwähnt ist, da s Leiden aber einerseits eine eindeutige klinische Symptomatik voraussetzt und anderseits in d er Bildgebung mittels MRI und auch intraoperativ jeweils eindeutig erkennbar ist . Es wurde auch dargelegt, dass als Auslöser einer Bursitis subacromialis zwar auch eine traum atische Genese in Betracht kommen könnte, andere Ursachen aber, wie Verschleisserscheinungen der Sehnen der Rotatorenmanschette, chro nische Mikroinstabilität der Schulter oder Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis,

als Ursache in ihrer Häufigkeit deutlich überwiegten . Mit Blick auf die Akten überzeugen damit auch die kreisärztlichen F olgerungen, dass nachdem die fachradiologischen Abklärungen

k eine subacromiale Enge, k eine Einengung des Raumes um den P r ocessus

coracoideus und auch d ie Sichtung der intraope rativen Fotodokumentation kein entzündliches Geschehen dokumentiert und auch die behandelnden Ärzte keine eindeutige Erklärung für die Schmerzsymp tomatik hatten

finden könn en,

der Befund einer Bursitis subacromialis, welcher selbst vom Operateur lediglich differentialdiagnostisch geführt wurde, nicht zu bestätigen ist.

Damit stellt die medizinische Beurteilung von Dr. Z.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beant wortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 2 0. September 2018 verursachte relevante Schulterverletzung nicht mit dem massgebenden Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis hat lediglich zu einer Schulterkontusion und insbesondere zu keiner s trukturellen Schädigung geführt . Dabei ist es – soweit die geltend gemachte n Beschwerden an der rechten Schulte r ursächlich dem Ereignis vom 2 0. September 2018 zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der Status quo sine

spätestens zwölf Wochen nach dem Ereignis als erreicht betrachtet wurde, wobei mit der Ei nstellung der Taggeldleistungen per 2 0. Januar 2019 die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen gar während mehr als 17 Wochen erbracht e . Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des Status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar.

An der Schlüssigkeit dieser Schlussfolgerungen ändert auch nicht s, dass der Kreisarzt Dr. A.___ und der Operateur auf eine Bursitis subacromialis an der rechten Schulter (Schleimbeutelentzündung) im Zusammenhang mit dem Unfall ereignis hingewiesen haben. Denn einen Bezug zum Ereignis stellten die beiden Ärzte einzig mit dem Hinweis darauf her, dass die Schmerzen nac h dem Unfall aufgetreten seien . Indes lässt sich n ach ständiger Rechtsprechung mit der Formel " post hoc, ergo propter hoc" - nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schä digung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist - der Beweis eines natürlichen Kausalzusammenhang s mit der im Unfallversicherungsrecht geforderten ü berwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erbringen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb; Urteil des Bundesgerichts 8C_6/2009 vom 3 0. Juli 2009 E. 3). Ohnehin legte med. pract . Z.___ - wie ausgeführt - nachvoll ziehbar dar, dass die lang andauernden Schmerzen, die andauernde Funktions störung und die Sensibilitätsstörung der Beschwerdeführerin nicht Folge einer Bursitis subacromialis seien, nachdem weder die Befunde noch die Schmerzan gaben eine entsprechende Diagnose stützten.

Ein Widerspruch ist auch nicht darin zu erkennen, dass sich die Beschwerdegeg nerin im v orliegenden Beschwerdeverfahren bereit erklärte,

im Rahmen von Abklärungsmassnahmen für jenen Teil des Eingriffs vom 2 1. Januar 2019 aufzu kommen, welcher die diagnostische Arthroskopie vom 2 1. Januar 2019 betroffen hat . Denn wie der Kreisarzt ausführte, bestand wegen der deutlichen Besserung der Beschwerden nach der intraartikulären Infiltration der Verdacht, dass doch eine intraartikuläre Pathologie vorhanden sein könnte, welche dann jedoch anhand der arthroskopischen Untersuchung ausgeschlossen wurde. 4.3

Bei der gegebenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sachver halt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der nach dem Ereignis vom 2 0. September 2018 über den 2 0. Januar 2019

hinaus

beste henden rechtseitigen Schulterbeschwerden sowie d er am 2 1. Januar 2019 durch geführte n

diagnostischen Schulterarthroskopie mit subakromiale r

Bursektomie, Weichteil- Akromioplastik und sparsame r

Korakoplastik

hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchge führter Arthroskopie mit Entfernung der strittigen subakromialen Bursitis (vgl. 8/46 S. 5) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (anti zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).

Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre w eitergehende Leistungs pflicht

vorbehältlich der Kostenübernahme für die diagnostische Arthroskopie damit zu

Recht ve rneint. Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde . 5.

Die Beschwerdeführerin stellte im Eventualantrag das Rechtsbegehren um weitere medizinische Abklärungen. Im Verfahren tätigte die Beschwerdegegnerin Abklä rungen, indem sie eine ausführliche Aktenbeurteilung bei med. pract . Z.___ ein holte, welcher

– anders als Dr. B.___ am 1 0. April 2019 - insbesondere auch eine Sichtung der operativen Sequenzen vorgenommen hatte. Die im Einsprache verfahren eingeholte Beurteilung von Kreisarzt Dr. B.___ hatte noch auf einer unvollständigen Aktenlage beruht (vgl. die erst nachträglich eingeholten Berichte: Urk. 9/72, Urk. 9/75, Urk. 9/77) und wurde der Beschwerdeführerin sodann erst mit dem Einspracheentscheid zugestellt. Im Verfahren kam die Beschwerdegegnerin insofern auf ihren Entscheid zurück, als sie vorerst eine Kos tenübernahme für die Operation vom 2 1. Januar 2019 abgelehnt hatte (vgl. Urk. 9/37), sich dann aber bereit erklärte, jenen Teil der Operation zu überneh men, welcher die dia gnostische Arthroskopie betrifft (Urk. 8 Ziff. 4.5). Damit kann der Beschwerde führerin insofern gefolgt werden, dass die Beschwerdegeg nerin das Beschwerdeverfahren zu verantworten hat (vgl. Urk. 14 S. 4), weshalb der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu zusprechen ist (vgl . Urteil des Bundesgerichts 8C_304/2018 vom 6. Juli 2018 E. 4 . 4 . 3 und § 6 Abs. 3 der Verordnung über die Gebühr, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht,

GebV

SVGer).

Ausgangsgemäss ist diese gestützt auf Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer), mit Fr. 2‘0 00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 2. August 2019 insofern abgeändert, als d ie Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, die Kosten für die diagnostische Arthroskopie vom 2 1. Januar 2019 zu übernehmen. Im Übrigen wird die

Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 2’0 00 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG - Suva - Bundesamt für Gesundheit 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef