UV.2019.00042

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2019.00042

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichterin Fankhauser Gerichtsschreiberin Hediger Urteil vom 1 0. Januar 2020 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. Die 1966 geborene X.___ war seit Juli 2015 als Wäscherei- Mitarbeiterin bei der Y.___ AG angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert , als sie am 7. September 2017 vom Fahrrad fiel ( Urk. 8/1). Die glei chentags

erstbehandelnden Ärzte des Instituts für Notfallmedizin des Universi tätsspitals Z.___

diagnostizierten eine Rissque t schwunde an der Unter lipp e und eine Kontusion des Unterkiefers . Erstere wurde in Lokalanästhesie mit zwei Nähten verschlossen und die Versicherte beim computertomographischen Ausschluss traumatischer Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Strukturen unter Schmerzmittelabgabe noch am Unfalltag nach Hause entlassen .

Zudem wurde ihr eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert ( Urk. 8/2 ff., Urk. 8/12, Urk. 8/15 , Urk. 8/42 f. ). Die Suva anerkannte den Schadenfall und er brachte die gesetzlichen Leistungen ( Urk. 8/4). Im weiteren Verlauf beklagte die Versicherte Schulter- und Handgelenksbeschwerden. Bildgebend zeigte n sich eine grosse und mehrere kleine intraossäre Ganglionzysten sowie eine mässige Synovitis

an der rechten Hand; an der rechten Schulter wurde eine tiefe Partial ruptur der Supraspinatussehne

diagnostiziert ( Urk. 8/27 ff., Urk. 8/33 ). Am 2 0. März und 2 5. April 2018

nahm en

die Kreisä rzt e

Dr. A.___ , Facharzt FMH für Radiologie, und Dr. B.___ , Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, zur Sache Stellung ( Urk. 8/45, Urk. 8/67). Mit Ver fügung vom 24. Mai 2018 stellte die Suva die bisher erbrachten Leistungen per 1 4. November 2017 ein ( Urk. 8/68). Die am 2 2. Juni 2018 dagegen erhobene Ein sprache ( Urk. 8/71) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3 0. Januar 2019 ab ( Urk. 2) ; zwischenzeitlich reichte die Versicherte das Privatgutachten von Dr. C.___ , Facha rzt FMH für Chirurgie, s p e

z. Traumatologie, orthopädi sche Schulterchirurgie, vom 12./13. Dezember 2018 ( Urk. 8/99 ff.; mit Nachtrag vom 2 1. Januar 2019, Urk. 8/101) zu den Akten und holte die Beschwerdegeg nerin die Stellungnahme n von Dr. A.___ vom 1. Oktober 2018 und 2 4. Januar 2019 ( Urk. 8/ 91, Urk. 8/ 102) ein . 2. Gegen d ie Leistungseinstellung erhob X.___ am 1 2. Februar 2019 Beschwerde und beantragte, es seien ihr auch über den 1 4. November 2017 hinaus Vers icherungsleistungen zu gewähren. Zudem sei die Beschwerdegegnerin zur Kosten tragung des Privatgutachtens von Dr. C.___ zu verpflichten

( Urk. 1 S.

2 und S. 10 ). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. März 2019 schloss die Beschwer degegnerin auf Abw eisung der Beschwerde ( Urk. 7). Zudem gab sie die kreisärzt liche Beurtei lung von Dr. D.___ , Facharzt FMH für orthopädische Chi rurgie, vom 1 9. März 2019 zu den Akten ( Urk. 9). Je eine Kopie dieser Eingaben wurde der Beschwerdeführerin zugestellt ( Urk. 10). Mit Eingabe vom 1 0. April 2019 hielt die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die beiliegende Stellung nahme von Dr. C.___ vom 4. April 2019 an ihren bisherigen Anträgen fest ( Urk. 11, Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi che rung (UVV) in Kraft getreten.

Der hier zu beurteilende Sachverhalt hat sich am 7. September 2017 ereignet, wes halb die ab dem 1. Januar 2017 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 des UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs krankheiten gewährt (Abs. 1). 1.3

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.4

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausa lität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee ). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). 2.

2.1

Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen bestehe zwischen den beklagten Hand- und Schul terbeschwerden rechts und dem Fahrradsturz vom 7. September 2017 kei n über wiegend wahrscheinlicher Kausalz usammenhang, weshalb die Leistungseinstel lung per 1 4. November 2017 zu Recht erfolgt sei ( Urk. 2). In ihrer Beschwerde antwort hielt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr. D.___ vom 1 9. März 2019 an ihrem Standpunkt fest ( Urk. 7, Urk. 9). 2.2

Dagegen wandte die Beschwerdeführerin ein , Dr. A.___ fehle die fachliche Qua lifikation zur Beurtei lung der fraglichen Kausalität; Dr. B.___

wiederum habe lediglich die Plausibilität der Stellungna hme von Dr. A.___ überprüft, weshalb seinen Feststellungen kein eigenständiger Beweiswert zu käme . Zudem sei di e Be schwerdeführerin kreisärztlicherseits nie persön lich untersucht worden . Vielmehr

sei gestützt auf die Einschätzung d er behandelnden Ärzte sowie die Ausführun gen

von Dr. C.___

davon auszugehen, dass der Unfall vom 7. September 2017 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzust andes geführt habe. Darüber hinaus habe die Beschwerdegegnerin den gesetzlichen Gehörsanspruch verletzt, indem sie der Beschwerdeführerin die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 2 4. Januar 2019 nicht vor dem Einspracheentscheid

zugestellt habe. Da das Gutachten von Dr. C.___ vom 12./ 1 3. Dezember 2018 und seine Stellung nahme von 6. Februar 2019 für die Beurteilung des Leistungsanspruchs unerläss lich gewesen sei en , sei die Beschwerdegegnerin schliesslich zu verpflichten, die damit entstandenen Auslagen zu ersetzen ( Urk. 1). Mit Eingabe vom 1 0. April 2019 hielt die Beschwerdeführerin gestützt auf die Ausführungen von

Dr. C.___ vom 4. April 2019 an ihrem Standpunkt fest und monierte zudem, Dres . A.___ und D.___ hätten keine plausible Erklärung für die Entstehung der strittigen Schulterverletzung geliefert. Vielmehr begnüge sich die Beschwerdegegnerin mit ihrer Abwehrhaltung ( Urk. 11, Urk. 12). 3. 3.1

Im A ustrittbericht des Z.___ vom 7. September 2017 diagnostizierten die beurtei lenden Ärzte eine Rissquetschwunde an der Unterlippe und

eine Kontusion des Unterkiefers. Die Beschwerdeführerin sei nach einem unbehelmten Velosturz ohne Lenkeranprall frontal auf das Gesicht gefallen und via Schutz und Rettung auf die Notfallstation eingeliefert worden. Klinisch ergaben sich Schürfwunden am Kinn sowie Druckschmerzen im Berei ch des Gesichtsschädels und des Unter augen- und Unterkiefernervs ; i m Bereich de s Thorax , des Abdomens und Beckens

präsentierte sich ein intaktes Integument, ohn e Prellmarken,

Schmerzen oder Hä matome. D ie

Prüfung der Extremitäten ergab ebenfalls «grobkursorisch» unauf fällige Befunde mit intaktem Integument und allseits intakter Motorik und Sen sibilität. Die Rissquetschwunde wurde in Lokalanästhesie mit zwei Nähten resor bierbar verschlossen und die Versicherte beim computertomographisch en Aus schluss t raumatische r Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Struk turen

unter Schmerzmittelabgabe noch am Unfalltag nach Hause entlassen

( Urk. 8/12, Urk. 8/42 f. ). 3.2

Am 1 1. September 2017 begab sich die Beschwerdeführer in aufgrund starker Schult erbeschwerden in die hausärztliche Behandlung zu

Dr. E.___ , Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin . Dabei habe sie berichtet , sie sei anlässlich eines Fahrradsturzes aufs Gesicht gefallen . Nebst Schwellungen und Hämatome im Gesicht notierte

Dr. E.___ eine starke Druckdolenz in der rech ten Schulter « mit Eindruck diffuser Schwellung » , wobei sich die Beschwerdefüh rerin spontan « recht gut »

habe bewegen können. Am 1 5. Septe mber 2017 wurde die Beschwerdeführerin bei Klagen über rechtsseitige Schulterbeschwerden erneut bei Dr. E.___ vorstellig. Dieser hielt starke Druckdolenzen ventral auf dem Humeruskopf mit Schmerzprovokation bei der seitlichen Elevation und Innenro tation fest . Anlässlich des Kontrolltermins vom 2 6. September 2017 habe die Be schwerdeführerin schliesslich

angegeben , der rechte Ellbogen sei seit zwei Tagen medialseitig

rot und angeschwollen. Klinisch zeigte n sich ein sehr druckdolente r Epicondyl us

humeri

ulnaris und radialis sowie dolenter Strang der Kubitalvenen . Dr. E.___

erwog eine Epicondylitis

beidseits respektive

Venent hrombose

( Urk. 8/33). Im Oktober 2017

wurde eine langstreckige Thrombose der Vena

ba silica am Ober- und Unterarm bildgebend bestätigt ( Urk. 8/25 ) und erfolgreich medikamentös behandelt ( Urk. 8/27 ). 3.3

Bei persistierenden Schulter- und Handgelenksschmerzen ( Urk. 8/27) wurde am 1 4. Dezember 2017 ein MRI der rechten Hand durchgeführt. Dieses brachte eine grosse und mehrere kleine intraossäre Ganglionzyste n sowie

eine mässige Syno vitis

zur Darstellun g; d as Arthro -MRI der rechten Schulter vom 1 1. Januar 2018 zeigte eine leichte AC-Gelenksarthrose , tiefe Partialruptur der Supraspinatus sehne , leichte Bursitis subacromialis / subdeltoidea

und Tendinitis der distalen Infraspinatussehne

sowie ein prädisponierend für ein Impingement verschmäler ter Subakromialraum

( Urk. 8/28

f.) .

3. 4

Im rheumatologischen Konsil ium vom 1 4. Januar 2018 hielt Dr. F.___ , Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin,

einen Fahrradsturz am 7. September 2017 und seither bestehende Schulter- und H andgelenksschmerzen rechts fest mit /bei

- t iefe r gelenksseitige r Partialruptur der Supraspinatussehne mit leichter Bursitis subacromialis - Status nach Kontusion/Aktivierung mit Synovitis radiokarpal bei grosser Ganglionzyste im Os Scapho ideum mit Gelenkverbindung ( Urk. 8/27).

Die Beschwerdeführerin habe anlässlich des Fahrrad sturzes vom 7. September 2017 nach eigenen Angaben eine Kontusion des rechten Arms erlitten. Klinisch zeigten sich im Bereich der rechten Schulter Druckdolenzen und schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen ; das Handgelenk habe

sich radialseitig druckdolent m it prominenten Karpalbossen präsentiert. Die Motorik, Kraft und Sensibilität der Hand sowie

der oberen Extremitäten seien symmetrisch erhalten gewesen .

Bei fehlenden Entzündungsze ichen sei eine rheumatische Ursache der Handgelenks beschwerden auszuschliessen. Die Venenthrombose sei wahrscheinlich iatrogen entstanden, insbesondere mit Blick auf die betroffene Vena

basilica ; diese sei im Zuge der notfallmässigen Untersuchungen ( Butentnahme , Kontrastmittel für das CT) am Unfalltag wahrscheinlich punktiert und katheterisiert worden. Betreffend die im MRI festgestellte Partialruptur der Supraspinatussehne sei die Unfallkau salität sicherlich gegeben, zumal die Beschwerdeführerin vor dem Unfall körper lich uneingeschränkt arbeitsfähig gewesen sei und weder Schulter

- noch Hand beschwerden gehabt habe. Sodann könnten grössere Knochenzysten bekanntlich Schmerzen auslösen. Die bildgebend ausgewiesenen Zysten seien vorbestehend. Überwiegend wahrscheinlich sei es erst durch die Kontusion beim Sturz diesbe züglich zu einer Reizung mit der entsprechend manifest gewordenen Synovitis radi okarpal

gekommen ( Urk. 8/27). 3. 5

Im orthopädischen Konsiliarbericht vom

1. März 2018 hielt Dr. G.___ , Facharz t FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs apparates

sowie Oberarzt der Klinik H.___ fest, die Beschwerdeführerin habe am 7. September 2017 einen Velosturz erlitten, wobei sie anamnestisch mit aus gestreckten Armen und mit dem Gesicht aufgeschlagen sei. In den darauffolgen den Tagen habe sie zunehmend bewegungseinschränkende Schulterschmerzen rechts s eitig verspürt. Auch sei ihr ein Kraftverlust aufgefallen.

Die Röntgenun tersuchung der rechten Schulter vom 5. März 2018 habe eine Mehrsklerose und ein Kalkdepot, jedoch keine wesentlichen deg enerativen Veränderungen zur Dar stellung gebracht . Da die Beschwerden durch den Fahrrad sturz ausgelöst worden seien, müsse von einer Kau salität ausgegangen werden . Eine a r throskopische Re konstruktion der Rotatorenmanschette sei jedenfalls eindeutig indiziert

( Urk. 8/40). 3. 6

Kreisarzt Dr. A.___ hielt am 2 0. März 2018 fest, h ätte sich die Beschwerdefüh rerin am 0 7. September 2017 eine traumatisch bedingte Ruptur des Tendo mus culi

supraspinati zugezogen, so wären die Extremitäten vom untersuchenden Arzt des

Z.___ sicher lich nicht als unauffällig beurteilt worden . Zudem hätte n sich com putertomographisch gegebenenfalls ein Gelenkerguss und Ö dem/Hämatom der periar tikulären Weichteile ergeben . Dies sei

indes nicht der Fall gewesen . Im Ge genteil hätten sich computertomografisch sowohl am 07. September 2017 als auch am 5. März 2018 Zeichen einer vor längeren Zeit durc hgemachten Tendini tis calcarea

nachweisen lassen. Sodann habe das Schulter- MRI vom 1 1. Januar 2018 mehrere Veränderungen zur Darstellung gebracht , die klar für eine degene rativ bedingte Läsion des Te ndo musculi

supraspinati sprächen; gleichzeitig fehl ten jegliche Hinweise für m akrotraumatisch bedingte Veränderungen . Alsdann habe d as Hand-MRI vom 14. Dezember 2017 zahlreiche Veränderungen ergeben , die vorbestehend sein müssten , zumal sie sich

nicht

innert dreier Monate hätten entwickeln können.

Auch betreffend das Handgelenk habe sich bildgebend

keine einzige Veränderung ergeben , die sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall drei Monate zuvor zurückführen liesse. Komme schliesslich hinzu, dass

anlässlich der notfallmässigen Untersuchung im Z.___

diesbezüglich auch in kli nischer Hinsicht

keine Befunde erhoben worden sei en .

Bei all dem sei die Opera tionsindikation zur arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen. Vielmehr lägen der Operationsindikation überwiegend wahrscheinlich degenera tiv bedingte Schäden zugrunde ( Urk. 8/45). 3. 7

Im Rahmen der kreisärztlichen Aktenbeurteilung vom 2 5. April 2018 bestätigte Dr. B.___ die Ausführungen von Dr. A.___ . Ergänzend hielt er fest, es hät ten sich auch im Nachgang der notfallmässigen Erstuntersuchung im Z.___ bild gebend ausschliesslich degenerative Veränderungen ausweisen la ssen, womit ein Kausalzusammenhang zwischen den beklagten Hand- und Schulterbeschwerden und dem Unfallereignis zu verneinen sei ( Urk. 8/67). 3. 8

Am 1. Oktober 2018 nahm Dr. A.___ erneut zur Sache Stellung. Dabei hielt er insbesondere fest, selbst im Rahmen einer notfallmässigen, grobkursorischen Erstuntersuchung

würden die

Schultern in Fällen wie dem vorliegenden stets kräftig abgetastet (inkl. Akromioklavik ulargelenk und Clavicula) und ein i ge grosse Rotationsbewegungen durchgeführt. Spätestens dann hätte sich eine fri sche, traumatisch bedingte Läsion des Tendo musculi

supraspinati bemerkbar ma chen müssen. Zudem sei aus der Literatur bekannt, dass degenerativ bedingte Läsionen der Rotatorenmanschette sehr häufig vorkämen, besonders bei Personen mit körperlich belastenden Berufen und/oder hohen Alters. Bekannt sei auch, dass bis zu 70 % dieser Läsionen asymptomatisch seien. Sodann sei zu bezweifeln, dass die Beschwerdeführerin beim Fahrradsturz den Arm tatsächlich ausgestreckt habe. Insbesondere verliefen derartige Stürze derart rasch, da ss die Betroffenen meist reflex artig versuchten, die Lenkstange mit beiden Händen zu stabilisieren. Damit bliebe keine Zeit, den Arm auszustrecken. Entsprechend sei es gestützt auf den Bericht des Z.___

vorliegend nicht zu eine m Lenkeranprall gekommen. Zudem sei ein intaktes Integument an den Extremitäten dokumentiert worden. Wäre die Beschwerdeführerin tatsächlich mit ausgestrecktem Arm gefallen, so hätten sich indes zumindest Schürfungen an den Hände n feststellen lassen. Schliesslich spre che auch der Bericht des MR- Arthrogrammes vom 1 1. Januar 2018 nicht für eine traumatische Läsion des Tendo musculi

supraspinati . Im Gegenteil seien darin Faktoren dokumentiert, die für ein suba kromiales

Impingement sprächen ( Urk. 8/91). 3. 9

Im Privatgutachten vom

12./1 3. Dezember 2018 führte

Dr. C.___

aus , die «grob kursorisch e » Untersuchung im Z.___

habe lediglich zum Ziel gehabt, irgendwie geartete Frakturen auszuschliessen . Auch die computertomographische Untersu chung habe vornehmlich dazu gedient, relevante, schwere innere Verletzungen auszuschliessen, nicht aber , um irgendwie geartete Sehnen- und Bandverletzun gen zu diagnostizieren. Aufgrund eines CTs könne logischerweise auch nur eine «grobkursorische» Beurtei lung abgeben werden . Insbesondere seien im computer tomographisch en Verfahren keine Sehnenläsionen diagnostizierbar. Es sei denn , es handle sich

– wie vorliegend - um eine grobschollige Verkalkung der Supra spinatussehne. Eine

Arthro -MRI-Untersuchung der Schulter, welche viel aussa gekräftiger sei, sei aber gerade in den Stunden posttraumatisch nicht indiziert, zumal relevante radiologische Zeichen wie Ödeme der rupturierten Sehnen oder der Bur sa subacromialis fehlen könnten; diese träten nach einem Trauma erst nach Stunden oder wenigen Tagen auf. D as Fehlen eines Ergusses sei kein Beweis gegen eine unfallkausale Ruptur. Zudem verbliebe der Erguss bei einer traumati schen Ruptur mit Einblutung nicht im Gelenk. Vielmehr würde sich ein solcher langsam in der Umgebung verbreiten. Ein vorhandenes Hämatom könne als Be weis für ein Trauma gelten, der Umkehrschluss sei indes un zulässig . Alsdann machte Dr. C.___ Ausführungen zur Korrelation

einer Tendinitisschult er und de generative n Ruptur der Supraspinatuss ehne sowie zum pathophysiologischen Verlauf

eine r Tendinitis calcarea .

Er vertrat weiter

den Standpunkt,

im Schulter-MRI liessen sich kaum bis nur wenig e degenerative Veränderungen d er Sehne feststellen. An dieser Stelle machte Dr. C.___ unter Hinweis auf das vorhandene Bildmaterial weitere Ausführungen zur Diagnostik d egenerative r Veränd erungen der Rotatorenmanschette . Er kam zum Schluss , die kleine Ruptur könne nur tra u matisch entstanden sein oder frühsekundär durch eine beim Unfall erlittene Kon tusion der Sehne mit in liegendem Kalkherd . Durch diese Kontusion sei es nach Stunden bis Tagen zu einer starken Entzündung in der Sehne um den Kalkherd mit möglicher Perfor a tion des Kalkes (oder eines Teils davon) in d ie Umgebung sowie Lückenbildung in der Sehne am Ort des ehemaligen Kalkes gekommen . Die anfangs 2018 bildgebend ausgewiesene Bursaschwellung passe dazu. Auch habe die Beschwerdeführerin b ereits zwei Tage nach dem Unfall stärkste Schulter schmerzen rechts verspürt. Die Ruptur sei denn auch seitens der behandelnden Ärzte als traumatische Rotatorenmanschetten -Ruptur bezeichnet worden. Unge achtet der physikalischen, medikamentösen und operativen Behandlungen hätten sich die Beschwerden in der Schulter nicht gebessert. Im Gegenteil habe die Be schwerdeführerin im August 2018 erneut eine starke Schmerzhaftigkeit verspürt. Bei all dem fusse die Operationsindikation – entgegen Dr. A.___

– nicht auf degenerativen Veränderungen.

Am 2 1. Januar 2019 hielt Dr. C.___ ergänzend fest, d as von ihm veranlasste neue Arthro -MRI habe den Verdacht einer Reruptur bestätigt; die Indikation zur Re operation sei zwecks Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und vorbeugend eines chronischen Sc hmerzsyndroms unbedingt gegeben ( Urk. 8/99, Urk. 8/101). 3. 10

Auf Vorhalt der Ausführungen von Dr. C.___

führte

Dr. A.___ am 2 4. Januar 2019 aus, akute traumatisch bedingte Rupturen der Rotatorenmanschette , insbe sondere des Musculus supraspinatus, gehörten zu den schmerzhaftesten Muskel verletzungen überhaupt. Zudem fände sich – auch bei nicht totalen transmuralen Rupturen –

häufig eine reflektorische Pseudoparalyse. Derartige Schmerzen wä ren bei der notfallmässigen Untersuchung sicherlich aufgefallen; spätestens als die Beschwerdeführerin zwecks Durchführung des CTs die Arme über den Kopf habe strecken , mithin mit beiden Schultergelenken in Elevation habe gehen müs sen. Weiter begründete Dr. A.___ , weshalb es seiner Einschätzung nach in den allermeisten Fällen nicht zutreffe , dass der Erguss bei einer traumatische n Ruptur nicht im Gelenk bleibe. Zudem widersprach er

den Ausführungen von Dr. C.___ betreffend Diagnostik degenerativ bedingter Sehnenr upture n und verwies dabei auf die entsprechende Fachliteratur (Urk. 8/102). 3.1 1

Dazu nahm Dr. C.___ am 6. Februar 2 019

seinerseits wiederum Stellung. Insbe sondere hielt er fest, d ie Sensitivität des Ganzkörper-CTs bezüglich tendoliga mentärer Verletzungen sei sehr eingeschränkt und damit als Ausschlusskriterium ungeeignet. Sodann bestätigte Dr. C.___ seine Ausführungen zum Thema Einb lu tung en bei traumatischen Rupturen der Rotatorenmanschette (immer in die Kap sel). Er betonte zudem, dass er nicht von einer primär en traumatischen Ruptur ausgehe. Vielmehr sei es vorliegend zu eine r schwere n Kontusion (traumatische Quetschung der Rotatorenmanschette zwischen Humeruskopf und Schulterdach) eines Tendinitis- Calcarea -Herdes in der Rotatorenmanschette mit verzögerter Schwellung des Gewebes und Schmerzen mit nachfolgendem A usfliessen eines Teils des Kalkes gekommen. Dies entspreche im Übrigen einem typis chen, absolut bekannten Verlauf . Ferner betonte Dr. C.___ , dass es sich vorliegend n icht um eine Sehnendegeneration, sondern um eine entzündliche Veränderung der Rotatoren manschette handle . Mit anderen Worten bestehe vorliegend eine früh-sekundäre Ruptur i n Folge ein er traumatisierten „ Tendinits

calc area - Rotatorenmanschette ". Damit sei die Unfallkausalität

mit überaus grosser Wahrscheinlichkeit gegeben. Die Tendin itis calcarea

sei eine entzündli che Sehnenerkrankung, die sehr viele Menschen in jüngerem Alter durchmach t en, häufig nicht spürbar . Der Kalk in der Sehne k önne Jahre bis Jahrze h nte unbemerkt in der Sehne bleiben. Das Gewebe um den Kalk herum könne jedoch durch Überbeanspruchung, Reizung oder an dere äussere Einflüsse plötzlich wieder entzünden, anschwellen und starke Schmerzen verursachen. Ein Kontusionstrauma sei ein bekannter "Auslöser" einer solchen erneuten Entzündung mit starken Schmerzen und dann Durchbruch des Kalkes in die Umgebung. Das Trauma sei demzufo lge richtungsweisend bei der Entwicklung vom asymptomatischen Zustand des ruhenden Kalkdepots in eine n schwerst symptomatischen Kran kheitszustand. Ohne Trauma sei es bei Weitem nich t ge sagt , ob das umliegende Kalk depot in der Sehne überhaupt je symptoma tisch geworden wäre ( Urk. 8/109, Urk. 3/3). 3.1 2

In der kreisärztliche n Beurteilung vom 1 9. März 2019 erörterte Dr. D.___

die drei Stadien einer Tendinit is calcarea . Er hielt fest, in der Literatur werde nicht berichtet, dass ein solches Geschehen auch traumatisch ausgel öst werden könne. Daran vermöge auch der vorliegende Ablauf (Schmerzentwicklung nach vier Ta gen) nichts zu ändern. Im Gegenteil sei in der Literatur widerlegt worden, dass eine «traumatische Quetschung der Rotatorenmanschette zwischen dem Hume ruskopf und Schulterdach» - vergleichbar mit der Entstehung einer Platzwunde – ursächlich sein könne. Alsdann erläuterte Dr. D.___ den anatomischen Au fbau des Schultergelenks und den physiologischen Bewegungsablauf in demselben . Zudem äusserte er sich

gestützt auf die vorherrschende Literatur sowie operative Behandlung sweise

ebenfalls zur Korrelation einer

Rotatorenmanschetten ruptur

und Tendiniti s calcarea . Ferner wies er darauf hin, w äre die rechte Supraspinatus sehne der Versicherten durch das K alkdepot relevant geschwächt ge wesen, hätte bereits der Sturz zu einer Ruptur führen müssen. Eine traumatisch n ach akuter Ge walteinwirkung verursachte Rotat orenmanschettenzerreissung führe unmittel bar zu Schmerzen, Kraft- und Funktionsverlust mit einem charakteristischen zeit lichen Verlauf

sowie zu einer Pseudoparalyse . All dies sei vorliegend zu vernei nen . Zwar habe die Beschwerdeführerin vier Tage nach Ereig nis sehr s tarke und plötzlich «über Nacht» aufgetreten e Schulterschmerzen beklagt . Allerdings habe sie sich gleichzeitig objektiv «spontan recht gut» bewegen können . Dies weise weder auf eine akute Tendinitis noch ak ute Verletzung der Rotatorenmanschette hin . Ein symptomarmes (oder -freies) Int ervall, wie vorliegend, schliesse l etzteres sogar aus. Dass die Kontinuität der Se hne erst verzögert und ohne wei tere Ge walteinwirk ung als «früh-sekundäre Ruptur inf olge einer traumatisierten Tendi nit i s cal carea

–

Rotatoren manschette » verletzt worden sei – so wie seitens Dr. C.___ propagiert - , sei damit unwahrscheinlich. Zudem habe Dr. C.___ keine Literatur angegeben, w elche

seine Schlussfolgerungen zu stützen vermöcht e . Zu sammenfassend sei an den kreisärztlichen Beurteilung en von Dres . A.___ und B.___ , wonach die Läsion der Supraspinatus sehne als Teil der Rotatorenman sche t te rechts nicht überwiegend w ahr scheinlich auf das Unfallereignis vom 0 7. September 2017 zurückgeführt werden könn e , festzuhalten. Dass das Unfall ereignis für die vier Tage später beschriebenen Beschwerden mi ndestens teilur sächlich war, sei

zwar möglich. Doch selbst bei dieser Annahme hätten jedenfalls seit dem 1 4. November 2017 mit überwiegender Wahrscheinli chkeit keine Unfall folgen mehr vor gelegen ( Urk. 9) . 3.1 3

Au f Vorlage der Beurteilung von Dr. D.___ nahm Dr. C.___ am 4. April 2019 erneut zur Sache Stellung und führte dabei insbesondere aus, e ine Traumatisie rung (Kont usion) des Rotatorenmanschetteng ewebes subacromial sei sehr wohl möglich und auch häufig. Dazu machte er Ausführungen zum statische n Stabili sation smechanismus

im Schultergelenk allgemein sowie bei asympto matischen inliegenden Kalkherden infolge eines

Sturz es. Zudem bestätigte er den von ihm in seinen früheren Stellungnahmen beschriebenen pathophysiologische n Ablauf einer Tendinitis calcarea und verwies dabei einerseits auf seine Jahrzehnte lange Praxiserfahrung und

andererseits auf die medizinische Fachliteraturl iteratur ( Urk. 12) . 4. 4.1

Unter den Parteien besteht Einigkeit darüber , dass die Beschwerdeführerin an lässlich des Fahrradsturzes vom 7. September 2017 keine

primären traumatische n Läsion en erlitt en hat . Unstrittig ist auch, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses

per 14. November 2017 jedenfalls mit Bezug auf die am 7. September 2017 erlit tene Rissquetschwunde an der Unterlippe und Kontusion des Unterkiefers keine Leistungspflicht mehr bestand .

Strittig

und zu prüfen ist indes , ob

die Beschwerdegegnerin aufgrund der beklag ten Schulter- und Handgelenksbeschwerden über den 1 4. November 2017 hinaus l eistungspflichtig ist und in diesem Zusammenhang die Frage , ob es

aufgrund des Fahrrads turzes vom 7. September 2017 zu einer « früh- sekundäre n Ruptur i m Ge f olge einer traumatisierten Tendinit i s calcarea

–

Rotatorenmanschette » und in diesem Sinne zu einer richtunggeb enden Verschlimmerung gekommen ist . Dies setzte allem voran voraus , dass die Beschwerdeführerin am 7. September 2017 ein irgendwie geartetes Trauma der rechten oberen Extremi tät erlitten hat. 4.2

Diesbezüglich erhellt aus dem Bericht des Z.___ vom 7. September 2017, die Be schwerdeführer in

sei anamnestisch « vom Trottoir gefahren und dann frontal auf das Gesicht gefallen» (vgl. auch die Unfallmeldung vom 1 9. Oktober 2017, wo nach die Beschwerdeführerin beim Velofahren gestützt sei und sich im Gesicht verletzt habe , Urk. 8/14) . Entsprechend zeigten sich eine Rissquetschwunde an der Unterlippe, Schürfwunden am Kinn und Druckschmerzen im Berei ch des Ge sichtsschädels sowie

Unteraugen

- und Unterkiefer nerv s . Der Thorax

präsentierte sich

mit intaktem Integument , ohne Prellmarken und Kompressionsschmerz. Das selbe gilt für das Abd omen und Becken; h ier liessen sich weder Schmerzen,

Prell marken noch Hämatome feststellen. S odann ergab auch die Untersuchung der Extremitäten ein intaktes Integument, warme, nicht ödematös e, unauffällige Ver hältnisse und eine allseits intakte Motorik und Sensibilität

( Urk. 8/12) . Gegentei liges hat die Beschwerdeführerin nicht behauptet. Mit anderen Worten ist unbe stritten, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes vom 7. Sep tember 2017 im Bereich der Schultern, Arme und/oder Hände keine äusseren

Ver letzungen erlitten hat , die darauf hindeuteten, dass die rechte obere Extremität im Zuge des Fahrradsturzes tangiert resp. verletzt wurde .

Sodann konnten trau matische

Läsionen der Organe, Weichteile und/oder ossären Strukturen compu tertomographisch ausgeschlossen werden. Mit Blick auf die im Bericht des Z.___ erhobenen Befunde steht zudem ausser Frage, dass die oberen Extremitäten im Rahmen der notfallmässigen Erstuntersuchung jedenfalls zumindest abgetastet und auf grundlegendste Bewegungsabläufe hin getestet wurde; andernfalls eine «allseits intakte Motorik und Sensibilität » nicht hätte festgestellt werden können. Damit ist weder einzusehen noch hat die Beschwerdeführerin konkret dargetan ( Urk. 1) , inwiefern es sich für sie als nachteilig erweisen sollte, wenn

die Extre mitäten nach Wortlaut des Berichts des Z.___ «grobkursorisch» untersucht wo rden sind (vgl. Urk. 8/12) .

Dass unmittelbar nach dem Unfall von einer MRI-Untersuchung abgesehen wurde, hat im Übrigen selbst Dr. C.___ ni cht beanstandet (vgl. E. 3.9).

Anlässlich der Konsultation beim behandelnden Hausarzt Dr. E.___

vom 11. September 2017 gab die Beschwerdeführerin erneut an, sie sei am 7. Septem ber 2017 vom Fahrrad aufs Gesicht gestürzt . Dr. E.___ dokumentierte Schwel lungen und Hämatome im Gesicht, jedoch keinerlei Verletzungen im Bereich der Schultern, Arme und/oder Handgelenke . Anlässlich d er dreifachen Konsultatio nen vom 11., 1 5. und 2 6. September 2017 notierte er diesbezüglich vornehmlich

starke Druckdolenzen und diffuse Schwellungen , deren Vorhandensein indes we der von Dr. E.___

noch seitens der Beschwerdeführerin mit dem Fahrradsturz in Verbindung gebracht wurde . Solches ist den Einträgen in die hausärztliche Krankengeschichte jedenfalls nicht zu entnehmen. Vielmehr erwog Dr. E.___ eine beidseitige Epicondylitis

sowie Venent hrombose ( Urk. 8/33). Letzteres wurde

im Oktober 2017 duplex-sonographisch bestätigt und es kann diesbezüglich ge stützt auf die einleuchtenden Ausführungen von Dr. F.___

unbestrittenermassen von einer iatrogen en Entstehung im Zuge der notfallmässigen Erstbehandlung im Z.___

sowie erfolgreichen medikamentösen Therapie ausgegangen werden (vgl. E.

3.2) .

Zusammenfassend ergeben sich aufgrund der zum Unfallereignis zeitnahen me dizinischen Unterlagen keinerlei Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrradsturzes ein irgendwie geartetes Trauma der rechten oberen Extremität erlitten hätte. Weder hat dies die Beschwerdeführerin im Rahmen der notfallmässigen Erstversorgung sowie dreifachen hausärztlichen Konsultationen selbst angegeben noch wurden ärztlicherseits klinische und/ oder bildgebende Verletzungen dokumentiert, die überwiegend wahrscheinlich darauf schliessen liessen. Daran vermögen weder die vier Tage nach dem Fahrradsturz hausärztlich dokumentierten Druckdolenzen mit «diffuser Schwellung» im Bereich der rechten Schulter ( vgl. E. 3.2 ) noch der erstmals mit Konsiliarbericht vom 1 4. Januar 2018 von Dr. F.___

festgehaltene «Status nach Kontusion/Aktivierung mit Synovitis radiokarpal bei grosser Ganglionzyste im Os Scaphoideum mit Gelenkverbin dung» etwas zu ändern.

Insbesondere stützte sich Dr. F.___ hier bei vornehmlich

auf die Schilderungen der Beschwerdeführer in , welche i nzwischen angab , anläss lich des Fahrradsturzes eine Kontusion des rechten Arms erlitten zu haben ( E.3.4 ). In diesem Kontext ist im Übrigen darauf hinzuweisen, dass die Gerichte im Be reich des Sozialversicherungsrechts auf die sogenannten Aussagen der ersten Stunde abstellen, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Über legungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis).

Auch vermag d ie blosse Möglichkeit eine s bestimmten Sachverhalts den Beweisanforderungen nicht zu genügen . Vielmehr folgt das Gericht jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hin weisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

Soweit Dr. F.___

alsdann erwog, die Unfallkausalität der im MRI festgestellten Partialruptur [der Supraspinatussehne] sei «sicherlich gegeben», zumal die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Schulterprobleme gehabt habe und als Wäscherei-Mitarbeiterin stets arbeitsfähig gewesen sei, so ist dem zunächst entgegenzuhalten, dass selbst die Beschwerdeführerin gestützt auf die Ausführungen von Dr. C.___

nicht von einer primär en traumatischen Ruptur ausgeht ( Urk. 1, vgl. auch E. 3.11) . Ganz abgesehen davon ist die Argumentation nach der Formel « post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb , Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Dasselbe gilt für die gleichlautenden Ausführungen von Dr. G.___

im Konsiliarbericht vom 1. März 2018 (vgl. E. 3.4 ). Endlich

lässt sich auch aus den Ausführungen von Dr. C.___ , wonach mit dem Ausbleiben eines Ergusses oder Hämatoms eine fehlende Unfallkausalität nicht bewiesen sei, nichts zum Vorteil der Beschwerdeführerin ableiten. Insbesondere obliegt es nicht der Beschwerdegegnerin, die fehlende Unfallkausalität zu beweisen. Vielmehr muss die Unfallkausalität aufgrund der medizinischen Aktenlage im Beweismass der im Sozialversicherungsrecht massgeblichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein und tragen die Parteien insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E.

8a).

Nach dem Gesagten

ist jedenfalls nicht mit dem im Sozialve r sich erungsrecht mass geblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen , dass die rechte obere Extremität der Beschwerdeführerin anlässlich des Fahrrad sturz es vom 7. September 2017

tangiert wurde , geschweige denn ein irgendwie geartetes Trauma erlitten hat. Damit erübrigen sich Weiterungen zur beschwer deweise postulierte n

«früh-sekundäre [n] Ruptur im Gefolge einer traumatisierten Tendinit i s calcarea – Rotatorenmanschette » und den damit im Zusammenhang stehenden

fachmedizinischen Ausführungen von Dres . C.___ , A.___ und D.___ , inklusive Hinweise auf die medizinische Fachliteratur der letzten 50 Jahre . Damit ist entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 10) im Übrigen auch gesagt , dass weder das Gutachten von Dr. C.___ vom 12./13. Dezember 2018 noch seine späteren Stellungnahme n

zur Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs not wendig, ge schweige denn unerlässlich war en . Insbesondere hat die Beschwerde gegnerin das Einholen d es Privatg utachtens nicht durch die vor Entscheid erlass nur unzureichend durchgeführten Sachverhaltsabklärungen (vgl. dazu etwa Bun desgerichtsurteil 8C_207/2015 vom 29. September 2015 E. 4 ) veranlasst und sind ihr dementsprechend in diesem Zusammenhang keine Kosten aufzuerlegen.

Der Vollständigkeit halber ist abschliessend festzuhalten, dass eine Verletzung des rechtlichen Gehörs

- entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 7 ) - zu verneinen ist. Insbesondere vermochte die Beschwerdeführerin den Entscheid sachgerecht anzufechten und konnte sie ihr Anliegen vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei über prüft, vortragen (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/ aa S. 437).

Mit ihren übrigen Vorbringen ist die Beschwerdeführerin mangels Relevanz nicht zu hören.

5 .

Zusammenfassend ist mit der Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem Fahrradsturz vom 7. September 2017 und den beklagten Schulter- und Handgelenksbeschwerden

jedenfalls nicht überwie gend wahrscheinlich ist. Dass die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistun gen für das Ereignis vom 7. September 2017 per 1 4. November 2017 eingestellt hat, ist daher nicht zu beanstanden. Der angefochtene Einspracheentscheid er weist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. iur . André Largier - Suva , unter Beilage je einer Kopie von Urk. 11 und Urk. 12 - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstHediger