UV.2018.00011

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2018.00011

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig Urteil vom

22. Mai 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Susanne von Aesch KSPartner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1977, arbeitete seit dem 15. Juli 2012 in einem Pen sum von 90 % als Hilfsarbeiter bei der Y.___ GmbH (Urk. 10/1 Ziff. 1 und 3) und war dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 29. Mai 2013 fiel ihm gemäss Unfallmeldung eine 15 kg schwere Platte auf den Zehenzwischenraum des linken Fusses (Urk. 10/1 Ziff. 4 und 6). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Behandlungskosten und Taggeld (vgl. Urk. 10/3, Urk. 10/50, Urk. 10/56, Urk. 10/227, Urk. 10/239, Urk. 10/253). Mit Schreiben vom 5. Septem ber 2013 löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. Novem ber 2013 auf (Urk. 10/64) .

Mit Verfügung vom 11. Juli 2017 teilte die Suva mit, die Leistungen würden per 11. Juli 2017 eingestellt (Urk. 10/306). Die dagegen am 7. August 2017 erhobene und am 3. Oktober 2017 begründete Einsprache (Urk. 10/313/1-4, Urk. 10/319) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 27. November 2017 ab (Urk. 10/321 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 11. Januar 2018 Beschwerde gegen den Einspra che entscheid vom 27. November 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leis tungen auszurichten, insbesondere weiterhin Taggelder, eventualiter eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 26. März 2018 mitgeteilt wurde (Urk. 11). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver siche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am

29. Mai 2013 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs kran k heiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie gen den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchs auf hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweis grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor - akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid vom 27. November 2017 (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die kreisärztliche Beurtei lung aus, es sei unzutreffend, dass es nach dem Unfall mit Verletzung des linken Fusses zu einer Wundheilungsstörung mit allen folgenden Komplikationen ge kommen sei. Schon am Tag der notfallmässigen Vorstellung im Spital Z.___ sei ein diabetisches Ul c us von 8 mm Durchmesser festgestellt und sogleich débridiert worden. Von einer Rissquetschwunde oder einer ähnlichen Verletzung und einer Wundversorgung sei keine Rede gewesen. Im weiteren Verlauf sei die Wunde, die durch das Débridement entstanden sei, versorgt worden. Neben dem diabetischen Ul c us sei einzig noch ein Hämatom an Dig . I und II diagnostiziert worden. Eine Behandlungsbedürftigkeit dieser Hämatome sei in keiner Weise doku mentiert (S. 9 Ziff. 4.3). Die geäusserten Spekulationen zu möglichen Zu sam menhängen zwischen der Infektion des Ul c us und dem Unfall seien rein hypothetisch und würden in den medizinischen Akten keine Stütze finden (S. 10 oben). Unfallfolgen hätten im Beschwerdebild des Beschwerdeführers mit über wiegender Wahrscheinlichkeit schon nach wenigen Wochen (Abheilen der Häma tome) keine Rolle mehr gespielt. Weder das Débridement des diabetischen Ul c us noch die in Folge aufgetretene Wundheilungsstörung und die im Verlauf vorge nommene Amputation des Dig . II würden in irgendeinem Zusammenhang mit dem Unfall stehen (S. 10 Mitte). Spätestens per 11. Juli 2017 bestehe keine Leis tungspflicht mehr (S. 10 Ziff. 5). Von weiteren Abklärungen seien keine Erkennt nisse hinsichtlich der Frage mehr zu erwarten, ob im Zeitpunkt des Unfaller eig nisses das diabetische Ul c us bereits bestanden und ob der Unfall Auswirkungen auf den Verlauf der Behandlung dieses Ul c us gehabt habe (S. 11 Ziff. 6). 2.2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, die nach wie vor vorhan denen Beschwerden seien zumindest teilweise auf den traumabedingten Wundin fekt mit Wundheilungsstörung und nachfolgender Amputation des zweiten Zehs sowie des zweiten Strahls des Mittelfussknochens des linken Fusses zurückzu führen. An den Folgen dieser Amputation und der dieser zugrundeliegenden Osteomyelitis leide er mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit noch heute (Urk. 1 S. 8 Rz 16). Anlässlich des Unfalles vom 29. Mai 2013

habe er unbestrittenermassen Kontusionen an den beiden grössten Zehen sowie eine Rissquetschwunde am Dig . II medialseits erlitten. Dies ergebe sich aus der Kranke n geschichte d e s Spitals Z.___ (S. 9 Rz 17). Selbst wenn ein diabetisches Ulcus vorbestehend gewesen sein sollte, sei sowohl das damit bereits beeinträchtigte Gewebe als auch das um liegende (gesunde) Gewebe durch das Kontusionstrauma in Mitleidenschaft gezo gen worden. Die beiden Sachverhalte könnten daher nicht getrennt betrachtet werden (S. 11 Rz 20). Im Zeitpunkt des Unfalls habe er noch gar nicht gewusst, dass er Diabetes habe. Es sei ihm auch nicht aufgefallen, dass er ein Ulcus am zweiten Zeh links gehabt haben solle, es könne nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass im Unfallzeitpunkt bereits ein solch grosses Ulcus vorhanden gewesen sei (S. 13 Rz 22). Dass das Unfallge schehen die vorbestehende Entzündungssituation am Dig . II verschlimmert habe, hätten im Übrigen sowohl der Kreisarzt als auch die anderen behandelnden Ärzte angenommen

(S. 12 f.

Rz 21). Ebenso seien die Gutachter des Zentrums A.___ der Meinung, dass die Schmerzsituation im linken Fuss zumindest teilweise auf den Unfall vom 29. Mai 2013 zurückzuführen sei (S. 13 Rz 23). Ausgehend vom unbestrittenermassen stattgehabten posttraumatischen Infekt seien sehr wohl noch gesundheitliche Beeinträchtigungen, welche auf den Unfall vom 29. Mai 2013 zurückzuführen seien, vorhanden. Sollte ein allfällig im Zeit punkt des Unfalles bestehendes diabetisches Ulcus zur Bildung des Infektes beige tragen haben, sei zumindest von einer Teilkausalität auszugehen. Der Unfall habe sehr wohl zu einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes ge führt (S. 14 Rz 24). Falsch sei auch die Schlussfolgerung des Kreisarztes, wonach ausschliesslich Beschwerden infolge des Diabetes beziehungsweise einer Neuro pathie vorlägen (S. 16 Rz 27). Es gelinge der Beschwerdegegnerin nicht, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass zwischen dem Unfall und den Fussbeschwerden links kein Kausalzusammenhang (mehr) bestehe (S. 17 Mitte) . Es bestünden mehr al s nur geringste Zweifel an der Zuver lässigkeit und Schlüssigkeit der kreisärztlichen Feststellungen vom 25. Januar 2017, weshalb diesem Bericht die Beweistauglichkeit abgesprochen werden müsse. D ie Beschwerdegegnerin sei nach wie vor leistungspflichtig (S. 18 Rz 29). 2.3

Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Leistungspflicht der Beschwer de geg nerin über den 11. Juli 2017 hinaus besteht. 3. 3. 1

Gemäss der Schilderung des Beschwerdeführers anlässlich einer Besprechung mit der Beschwerdegegnerin am 17. März 2014 (Urk. 10/83) montierte er am 29. Mai 2013 auf einer Baustelle eine Isolationsplatte mit einem Gewicht von zirka 10 kg an eine Wand. Er sei am Boden gestanden, habe die Platte angehoben und sie in einer Höhe von 1.8 bis 2 Meter an die Wand gedrückt. In der linken Hand habe er die Bohrmaschine gehalten, mit der rechten Hand die Platte gegen die Wand gedrückt. Er habe mit der linken Hand ein Loch durch die Platte und die Wand bohren wollen. Plötzlich habe er die Platte nicht mehr halten können und sie sei hinuntergefallen . Die Plattenkante sei ihm voll auf den linken Fuss geprallt. Wie immer bei der Arbeit habe er normale Arbeits-Halbschuhe ohne Stahlkappen einsatz getragen (S. 1). 3. 2

Aus der Krankengeschichte der Notfallaufnahme des Spitals Z.___ (Urk. 3/3) ergeben sich folgende Diagnosen (S. 1): - Kontusionstrauma Vorfuss links mit/bei - Hämatom Dig I und II - Exkoriation zirka 8 mm Durchmesser Dig II medialseits - Verdacht auf Status nach Nagelluxation Dig I - Diabetes mellitus

Dem Beschwerdeführer sei eine 15 kg schwere Platte aus zirka zwei Metern Höhe mit der Kante in den Zwischenraum Dig 1 und II des linken Fusses gefallen. Beim reflexartigen Rückzug habe er sich noch im OSG verdreht. Am med ialen

Dig . 2 zeig t e n sich 2x2 cm grosse gedeckte Ulcera, diese sei en zuvor nicht vorhanden gewesen. Bezüglich des Lokalbefundes am linken Fuss hielten die Ärzte folgendes fest: Dig 1 dolent, subluxierter Nagel, Dig 2 dolent, 2x2 cm Ulcus DD infizierte Wunde med

Dig 2 Höhe PIP (proximales Interphalangealgelenk) . Das Prozedere beschrieben die Ärzte wie folgt: Ulcus Dig 2 kreisförmig, zirka 1 cm Durchmesser, Verband mit Polymem (S. 1). 3. 3

Nach einer Hospitalisation vom 30. Mai bis 4. Juni 2013 nannten die Ärzte des Spitals Z.___

im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 (Urk. 10/48) folgende Diag nosen (S. 1): - Kontusionstrauma Vorfuss links mit/bei - Hämatom Dig I und II - d iabetischer Ulcus zirka 8 mm Durchmesser Dig II medialseits - Diabetes mellitus

Radiologisch hätten sich keine ossären Läsionen gezeigt. Aufgrund des wahr scheinlich superinfizierten diabetischen Ulcus, welches initial débridiert worden sei, sei eine antibiotische Therapie mit Augmentin

i.v. eingeleitet worden. Im Verlauf sei es zu einem Abschwellen der Weichteile und Regredienz der klinischen Symptomatik gekommen (S. 1). Bei der notfallmässigen Vorstellung h ätt e n sich am Dig II eine 2x2 cm grosse gedeckte Ulcera gezeigt, diese sei en zuvor nicht vorhanden gewesen (S. 2). 3. 4

Die Hausärztin Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2. Oktober 2013 (Urk. 10/34/1) einen Zustand nach Kontusionstrauma vom 29. Mai 2013 am linken Vorfuss (Ziff. 1). Es sei zu einem ausgeprägten Weichteilschaden mit Débridement bei im Spital neu festgestelltem Diabetes mellitus gekommen, der Heilungsprozess sei langwierig (Ziff. 2.a-b). 3. 5

Am 29. November 2013 wurde dem Beschwerdeführer im Spital Z.___ die zweite Zehe am linken Fuss amputiert. In ihrem Bericht vom 4. Dezember 2013 (Urk. 10/65) diagnostizierten die Ärzte ein chronisches Ulcus über dem PIP des Dig II mit Verdacht auf darunterliegender Osteomyelitis Fuss links . S ei t sechs Monaten leide der Beschwerdeführer an diesem Ulcus von zirka 8 mm Durch messer bei Status nach Kontusionstrauma des linken Vorfusses. Bei prolongiertem Wundverlauf und insuffizienter Konsolidierung der Wundverhältnisse ergebe sich die Indikation zur operativen Sanierung (S. 1).

Gemäss den Ausführungen im Bericht vom 4. Dezember 2013 (Urk. 10/67) sei es am dritten postoperativen Tag zu einer leichten Schwellung und Rötung ge kommen, am vierten postoperativen Tag zu rasch progredienten Schmerzen, vor allem plantarseitig . Aufgrund der erhöhten Infektparameter sei am 3. Dezember 2013 die Indikation zur notfallmässigen Revision im Operationssaal gestellt worden . Insgesamt nannten die Ärzte folgende Diagnosen (S. 1): - abszedierendes, infiziertes Hämatom nach Amputation Dig II Fuss links am 29. November 2013 bei - chronischer Wundheilungsstörung und Osteomyelitis im PIP Dig II nach Trauma und bei Diabetes mellitus - Neu: MRSA (Methicillin -resistenter Staphylococcus

aureus) in den Knochenbiopsien

Am 4. Dezember 2013 führten die Ärzte ein Wunddébridement, eine Entknorpe lung mit Knochenbiopsie sowie eine VAC-Anlage durch (vgl. Bericht vom 9. Dezember 2013, Urk. 10/68 S. 1). 3. 6

In seinem Bericht vom 17. April 2014 nannte Dr. med. C.___, Leitender Arzt, Chirurgische Klinik, Spital Z.___, im Wesentlichen folgende Diagnosen (Urk. 10/95 S. 1): - Schmerzen im Bereich des Metatarsale - II - Stumpfes Fuss links - MRSA negativ (dreimaliges Screening negativ) - Diabetes mellitus Typ II

Der Beschwerdeführer erscheine in gutem Allgemeinzustand in der Sprechstunde. Das Gangbild sei normal, aktuell ohne Hinken. Nach wie vor berichte er jedoch über vor allem morgendliche Anlaufschmerzen im Bereich des Vorfusses mit Punctum

maximum über dem Stumpf des Metatarsale II (S. 1). Die Wunde sei reizlos und vollständig verheilt, lokal zeigten sich klinisch keinerlei Infekt- oder Entzündungszeichen. Die Osteomyelitis sei mit grösster Wahrscheinlichkeit aus behandelt und es bedürfe diesbezüglich vorerst keiner weiteren Diagnostik. Die Metatarsalgie sei jedoch derart störend und hindere den Beschwerdeführer poten ziell an der Ausübung seines bisherigen Berufes, dass er ihn für die Sprechstunde Orthopädie angemeldet habe (S. 2). 3. 7

Vom 1. bis 11. September 2014 war der Beschwerdeführer in der Uniklinik D.___, Orthopädie, zur basisnahen Amputation der Metatarsalen II links bei Verdacht auf Oesteomyelitis hospitalisiert. Im Austrittsbericht vom 3. September 2014 nannten die Ärzte folgende Diagnosen (Urk. 10/123 S. 1): - persistierende Osteomyelitis Metatarsale II Fuss links bei - Status nach Exartikulation Dig II im MTP-II-Gelenk Fuss links 2014 (Spital Z.___) bei - Status nach Trauma mit Wundinfekt, Wundheilungsstörung, Osteo myelitis Dig II mit MRSA (mehrmalige Abstriche, zuletzt negativ in April /2014) - aktueller MRSA-Abstrich 27.

August

2014: XXX - Diabetes mellitus Typ 2

Nach Durchführung der geplanten Operation habe sich die Wundheilung unauf fällig gezeigt, der Beschwerdeführer habe sich im Postop -Schuh selbst mobilisie ren können. Er sei mit reizlosen Wundverhältnissen in die ambulante Nachbe handlung entlassen worden (S. 2). 3. 8

Kreisarzt Dr. med. univ. E.___, A rzt für Allgemeinmedizin, nannte in seinem Bericht vom 12. Juni 2015 (Urk. 10/173) über die am 10. Juni 2015 erfolgte Unter suchung folgende Diagnosen (S. 8): - belastungsabhängige Restbeschwerden Fuss links sowie Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung bei - Status nach transmetatarsaler Nachamputation II. Strahl Fuss links am 1. September 2014 bei - chronischer Osteomyelitis Metatarsale II Fuss links nach posttrau matischem Infekt - Status nach Exartikulation Dig . II MTP-II-Gelenk Fuss links 2014, Spital Z.___, bei - Status nach Trauma mit Wundinfekt und Wundheilungsstörung, Osteomyelitis Dig . II mit MRSA (mehrmalige Abstriche, zuletzt negativ April 2014) - NIDDM (non insulin

dependent

diabetes mellitus) Typ 2, Erstdiagnose

(ED)

2013 - hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Typ II, ED 18. Februar 2015 - klinisch Februar /2015: keine fok neurologischen Defizite, ASR bds . abgeschwächt - Labor Februar /2015: immunologisches, infektiologisches und meta bo lisches Screening unauffällig - Neurophys iologie Februar /2015: reduzierte Nervenleitgeschwindig keit (NLG) an Nerven der oberen Extremität (Nervus

medianus), nicht ab leit bare oder niedrig amplitudige Potentiale an Nerven der unte ren Extremitäten (Nervus

tibialis, Nervus

peroneus), Ulnaris -SEP verzögert, Tibialis -SEP nicht ableitbar, Zeichen einer chronisch neu rogenen Störung in Muskeln der oberen und unteren Extremitäten - neurologische Untersuchung des Bruders März /2015: reduzierte NLG, niedrig amplitudige Potentiale sowie C h ronodispersion an Nerven der unteren Extremität (Nervus

tibialis) - Verdacht auf Depression - psychosoziale Belastung

Eine belastungsabhängige Restbeschwerdesymptomatik wäre nach dem protra hier ten Verlauf durchaus plausibel, nicht jedoch das geklagte Ausmass. Inwieweit dieses durch die hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Typ II getriggert oder verstärkt werde, müsste gegebenenfalls durch eine Vorlage bei der Versicherungs medizin in Luzern geklärt werden. Anlässlich der Konsultation habe sich der Beschwerdeführer stark depressiv verstimmt gezeigt, sei mehrmals in Tränen ausgebrochen und aus der gesamten Schilderung bestehe der Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung (S. 8 f.). 3. 9

In ihrem Bericht vom 24. Mai 2016 nannten die Ärzte des Zentrums A.___ folgende Diagnosen (Urk. 10/234 S. 1): - unspezifischer nozizeptiver posttraumatischer und perioperativer Schmerz infolge Osteomyelitis und drei Fussoperationen, Schmerz im Vorfuss links, dumpf nozizeptiv - neuropathischer Schmerz bei Verdacht auf Neuropathie N. peroneus

super ficialis - s chwere axonale und demyelinisierende Polyneuropathie, am ehesten dia betischer Genese - d epressive Episode, nicht näher bezeichnet - p sychische und Verhaltensstörungen durch ärztlich verordnete Opioide - Verdacht auf nichtorganische Insomnie - Fusskontusionstrauma am 29. Mai 2013 Vorfuss links mit Hämatom Digitus II und III bei diabetischem Ulcus am Digitus II medialseits - Diabetes mellitus

Ursache für die geklagten Beschwerden am linken Vorfuss sei ein unspezifischer posttraumatischer Fussschmerz nach multiplen Interventionen infolge Osteo mye litis sowie ein einschiessender neuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des N. Peroneus

superficialis, welcher perioperativ nach der letzten Operation am 1. September 2014 entstanden sei (S. 4 Ziff. 1). Prinzipiell sei eine multimodale Schmerztherapie indiziert mit psychologischen, physiotherapeutischen und auch interventionellen Massnahmen (S. 4 Ziff. 2). Medizinisch sei zwar eine epidurale Rückenmarkstimulation indiziert, aufgrund der psychischen Situation des Be schwerdeführers habe der Teamentscheid jedoch ein negatives Votum ergeben. Daher werde aus schmerzpsychotherapeutischer Sicht empfohlen, die aktuell lau fende Therapie bei Dr. F.___ unbedingt weiterzuführen. Im weiteren Verlauf sei ein stationärer Aufenthalt zu diskutieren, idealerweise mit einem multimodalen schmerztherapeutischen Behandlungsansatz und der Möglichkeit, die Medika mente zu optimieren. Aus neurologischer Sicht sollten wegen der einschiessenden Schmerzattacken am Fuss Oxcarbazepin oder Lamotrigin versucht werden (S. 5). Aktuell sei kein distal symmetrischer neuropathischer Schmerz bei Polyneuro pathie zu diagnostizieren. Die schwere Polyneuropathie sei am ehesten diabe tesbedingt zu werten. Inwieweit eine hereditäre zusätzliche Ursache bezüglich der Polyneuropathi e vorliege, müsse aktuell offen bleiben und sei wahrscheinlich aktu ell von geringer Relevanz (S. 4 Ziff. 3). 3. 10

In seiner Beurteilung vom 25. Januar

2017 nannte der Kreisarzt Dr. E.___ folgende Diagnosen (Urk. 10/285 S. 11): - ausgeprägte Stressreaktion TMT I-Gelenk linker Fuss, Differentialdiagnose

(DD) Charcot- Neuroosteoarthropathie Typ II nach Sanders Frykberg Stadium 0, ED 11/2016 - Status nach transmetatarsaler Nachamputation II. Strahl Fuss links 1. September 2014 bei - chronischer Osteomyelitis Metatarsale II Fuss links nach Status nach Exartikulation Dig . II, MTP II-Gelenk, Fuss links 2014 bei - Infekten nach Débridement eines diabetischen Ulcus - Status nach Kontusion 1. und 2. Zehe links mit Hämatom Dig . I und II am 29. Mai 2013 - Status nach Débridement eines superinfizierten diabetischen Ulcus am 29. Mai 2013 - p eriphere arterielle Verschlusskrankheit links, Stadium 1 mit aktuell duplexsonographisch 70%iger Stenose der linken Arteria

femoralis

superficialis im Adduktorenkanal - Diabetes mellitus Typ II, ED 2013 mit oralen Antidiabetika - schwere axonale und demyelinisierende Polyneuropathie am ehesten diabetischer Genese, DD gemäss Beurteilung USZ hereditäre motorisch sensible Neuropathie Typ II

Anlässlich der Konsultation zeige sich ein verzweifelt wirkender, depressiv ver stimmter und beim Schildern, welche Einschränkungen er beim Spielen mit den Kindern habe, weinender Beschwerdeführer. Die Gedanken würden ausschliesslich um die Beschwerdesymptomatik im linken Fuss und die Medikamenteneinnahme kreisen und er äussere Suizidgedanken. Aus seiner Sicht besonders störend sei eine fehlende interdisziplinäre Zusammenarbeit (S. 11). An die Versicherungs medizin sei nie die Frage nach der natürliche n Kausalität der initialen Behand lung gestellt worden. Bereits anlässlich der ersten Vorlage im November 2013 über fünf Monate nach der Erstbehandlung im Spital Z.___ sei von ver si che rungsmedizinischer Seite festgehalten worden, dass unfallbedingt keine Behand lung stattgefunden habe. Nach der Hospitalisation sei es zu einem Fortschreiten des bereits am 29. Mai 2013 vorhandenen Infekts mit in Folge Amputation der Zehe und schliesslich Amputation auch des zweiten Mittelfussknochens ge kommen . Das bereits zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bestehende superin fizierte Ul c us mit in Folge daraus resultierenden Operationen sei somit klar keine Unfallfolge, sondern vorbestehend und Folge des bis dahin nicht diagnostizierten Diabetes mellitus. Die Behandlung wäre auch ohne Unfallereignis notwendig gewesen beziehungsweise hätte ohne Unfallereignis einige Tage später, mit dann bereits fortgeschrittenem Infekt, stattfinden müssen.

Das geltend gemachte Unfallereignis sei zudem kritisch zu hinterfragen (S. 12). Unabhängig davon, wie sich der Unfall konkret ereignet habe, sei es unmöglich, dass dabei eine Wunde isoliert medial an der zweiten Zehe verursacht werde. Dies sei vom Pathomechanismus her auszuschliessen. Bereits am Unfalltag habe ein infiziertes diabetisches Gangrän medial an der zweiten Zehe bestanden, welches auch ohne Unfallereignis zur Behandlung und in weiterer Folge Amputation der Zehe geführt hätte. Die Entdeckung und Behandlung sei als Zufallsbefund im Rahmen der Abklärung einer Kontusion der ersten und zweiten Zehe zu sehen, welche lediglich zu Hämatomen geführt habe. Dieses sei an der Grosszehe trotz Diabetes mellitus folgenlos abgeheilt. Eine Behandlungsbedürftigkeit der Häma tome sei nicht dokumentiert. Die aktuellen Beschwerden sowie die Polyneuro pathie seien ausschliesslich Folge des Diabetes mellitus beziehungsweise einer differenzialdiagnostisch gestellten hereditären motorisch-sensiblen Polyneuropa thie Typ II. Unfallbedingt bestehe weder eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit noch eine weitere Behandlungsbedürftigkeit. Die verordneten Medikamente dien t en ausschliesslich der Behandlung nicht unfallbedingter Beschwerden. Da die Amputation Folge des bereits zum Unfallzeitpunkt bestehenden infizierten diabe tischen Gangräns gewesen sei, resultiere unfallbedingt kein Integritätsschaden (S. 13). 3. 11

In seinem Bericht vom 6. Mai 2017 nannte KD Dr. med. G.___, Konsi liar arzt Skoliose, Universitätsklinik D.___, Orthopädie, im Wesentlichen folgende Diagnosen (Urk. 10/297 S. 1): - Status nach Druckulcus plantar unter Metatarsale III bei plantarflektiertem

3. Strahl und Luxation MTP III-Gelenk links - ausgeprägte Stressreaktion TMT-I-Gelenk linker Fuss, DD Charco-Neuro osteoarthropathie Typ 2 nach Sanders Frykberg Stadium 0, ED 11/2016 - periphere arterielle Verschlusskrankheit links Stadium I - Diabetes mellitus Typ 2, ED 2013 - m otorisch-sensible Neuropathie unklarer Genese, ED 18. Februar 2015, DD Diabetes, hereditär eher unwahrscheinlich

Es bestehe eine noch immer aktive Stressreaktion. Weiterhin sei die Entlastung wie geplant mit Gips durchzuführen, wobei im Bereich der Metatarsale III eine Optimierung nötig sei. In drei Wochen finde eine Kontrolle statt. Nach einem aus führlichen Gespräch mit der Hausärztin Dr. H.___ seien sie zur Ansicht ge langt, dass gegen die Beurteilung durch die Beschwerdegegnerin substanziell wenig einzuwenden sei, da die Hauptprobleme des Beschwerdeführers auf die neu roarthropathischen Veränderungen zurückzuführen seien. Gemäss der Be schwer de gegnerin habe bereits beim Unfall eine Infektsituation vorgelegen (S. 2). 3. 12

In seiner ärztlichen Beurteilung vom 23. Mai 2017 (Urk. 10/300) führte Dr. med. I.___, Facharzt für Chirurgie, Versicherungsmedizin der Beschwer de gegnerin, aus, ein Gegenstand von nur 15 mm Breite, der mit einer Masse von 15 kg und einer Geschwindigkeit von 22 km/h quer auf einen Vorfuss treffe, zer trümmere mit Sicherheit sämtliche Fussknochen, die sich zwischen dem Gegen stand und dem Fussboden befänden, zumal dann, wenn keine Sicherheitsschuhe getragen würden. Dass, wie im Bericht über die ärztliche Untersuchung noch am Unfalltag dokumentiert, ein Ulcus medialseitig am zweiten Zeh als Unfallfolge entstanden sein könne, könne vollständig ausgeschlossen werden. Auch ein Hämatom an nur zwei von fünf Zehen erscheine wenig plausibel, wenn eine Platte von mindestens 70 cm Breite auf den Vorfuss falle (S. 1). Selbst wenn die Hämatome als Unfallfolge anzuerkennen wären, so sei mittlerweile doch schon längst die überholende Kausalität des mit Sicherheit vorbestehenden und bis zum Unfallzeitpunkt unbehandelt en Diabetes mellitus massgeblich für den heutigen Zustand der ursprünglich allenfalls bagatellär verletzten Gliedmasse (S. 2 oben). Ein bildgebender Nachweis unfallkausaler, struktureller Läsionen liege nicht vor (S. 2 lit . a). Der Unfall habe nicht zu einer Verschlimmerung eines Vorzustandes geführt, sondern zu Blutergüssen (S. 2 lit . b). Das versicherte Ereignis spiele für den heutigen Zustand des Beschwerdeführers keine Rolle mehr (S. 2 lit . c). 3.13

Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte enthalten keine für die Beur teilung der vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, so dass auf deren detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann. 4. 4.1

Unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten auch ausgewiesen ist, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall vom 29. Mai 2013 keine ossären Läsionen zugezogen hat (E. 3.3). F ür die vorliegend zu beurteilende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wesentlich ist damit insbesondere die Frage, welche Ver letzungen sich der Beschwerdeführer beim Unfall zugezogen hat beziehungsweise ob die aktuell bestehenden Beeinträchtigungen nach wie vor (mindestens teil weise) auf diesen Unfall zurückzuführen sind. 4.2

Die Argumentation des Beschwerdeführers basiert einerseits darauf, dass ihm vor dem Unfall kein Ulcus an der zweiten Zehe links aufgefallen sei und damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden könne, dass im Unfallzeitpunkt bereits ein solch grosses Ulcus vorhanden gewesen sei. Ande rerseits habe er sich beim Unfall vom 29. Mai 2013 Kontusionen an den beiden grössten Zehen sowie eine Rissquetschwunde am Dig II medialseits zugezogen, und der Unfall habe damit zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vor zustandes geführt (E. 2.2). Dabei stützt sich der Beschwerdeführer insbesondere auf die Krankengeschichte des Spitals Z.___ (E. 3.2). 4.3

Gemäss der Krankengeschichte des Spitals Z.___ stellten die Ärzte des Spitals Z.___ am zweiten Zeh medialseits eine Exkoriation mit einem Durchmesser von zirka 8 mm beziehungsweise ein 2 x 2 cm grosse s gedeckte s Ulcus fest, wobei sie als Differentialdiagnose eine «infizierte Wunde» nannten (E. 3.2). Bereits im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 führten die Ärzte sowohl die Diagnose einer Exkoriation als auch die Differentialdiagnose einer «infizierten Wunde» nicht mehr auf (E. 3.3). Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers enthält damit weder die Krankengeschichte noch der Austrittsbericht des Spitals Z.___ (E. 3.3) die Diagnose einer Rissquetschwunde. Auch a us der anfänglichen Diffe ren tialdiagnose einer «infizierten Wunde» kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten, nachdem bereits im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 (E. 3.3) wie auch in allen nachfolgenden medizinischen Berichten überein stimmend ausschliesslich ein diabetisches Ulcus diagnostiziert wurde. Daran ver mag auch Ansicht des Beschwerdeführers, wonach die im Spital Z.___ durch geführte Behandlung des Ulcus nicht einer vorschriftsgemässen Wundbehand lun g eines Fussulcus entsprochen habe, nichts zu ändern. 4.4

Was sodann die Argumentation des Beschwerdeführers betrifft, wonach nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem bereits im Unfallzeitpunkt besteh en den Ulcus ausgegangen werden könne, ist auf die Rechtsprechung des Bundes gerichts zu verweisen, wonach d ie Argumentation nach der Formel „ post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis rechtlich nicht zulässig ist und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E. 2b/ bb Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Nicht jede nach einem Unfall aufgetre tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen hang mit diesem stehen (Urteil des Bundesgerichts 8 C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und da nach aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi cherungs recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen.

Selbst wenn dem Beschwerdeführer das Bestehen eines Ulcus bis zum Unfall zeitpunkt nicht aufgefallen ist, kann daraus nicht ohne Weiteres auf de ss en Nicht vorhandensein geschlossen werden. Sowohl der Kreisarzt Dr. E.___

als auch Dr. I.___ legten in ihren Beurteilungen vom 25. Januar beziehungsweise 23. Mai 2017 nachvollziehbar und schlüssig dar, dass eine Verursachung der anlässlich der Erstkonsultation im Spital Z.___ festgestellten Wunde isoliert medial an der zweiten Zehe durch den Unfall vom 29. Mai 2013 vom Pathomechanismus her ausgeschlossen ist (E. 3.10, E. 3.12).

An dieser Beurteilung vermögen auch die anderen bei den Akten liegenden Arztberichte nichts zu ändern. 4.5

Insgesamt ist damit auf die überzeugenden und nachvollziehbar begründeten Beur teilung en durch Dr. E.___ und Dr. I.___ abzustellen und mit dem im Sozial versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das anlässlich der Erstkonsultation am 30. Mai 2013 festgestellte Ulcus bereits vorbestehend und nicht durch den Unfall verursacht worden war. Die auf die Kontusion zurückzuführenden Hämatome sind im aktu ellen Zeitpunkt unbestrittenermassen folgenlos abgeheilt, sodass aktuell keine Unfallfolgen mehr vorliegen und die Beschwerdegegnerin spätestens seit dem 11. Juli 2017 keine Leistungspflicht mehr trifft.

Der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. November 2017 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Susanne von Aesch - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannKübler-Zillig