UV.2017.00284

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00284

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiber Brühwiler Urteil vom

15. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Werner Kupferschmid advo5 Rechtsanwälte Waltersbachstrasse 5, Postfach, 8021 Zürich 1 gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1957, war seit 2008 bei der Y.___ AG als Receptionistin angestellt und damit bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) versichert, als sie am 1. Februar 2017 ausrutschte und auf den Boden stürzte (Urk. 8/K1; Urk. 8/K4), wo bei sie sich eine Halswirbelsäule n (HWS)-Dis torsion sowie Kontusionen am rechten Handgelenk und an der rechten, bereits mit einer Frozen

Shoulder geschädigten, Schulter zuzog (Urk. 8/M1).

Nach getätigten Abklärungen stellte die Helsana die bis dahin erbrachten Leis tungen mit Verfügung vom 9. Juni 2017 per 1. Juni 2017 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus (Urk. 8/K62). Die von der Versicherten am 22. Juni 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/K76) wies die Helsana am 10. November 2017 ab (Urk. 8/K90 = Urk. 2). 2.

Die Versicherte erhob am 12. Dezember 2017 Beschwerde gegen den Ein spra cheentscheid vom 10. November 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzu heben und es seien ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen (Taggelder und Heilbehandlung, evtl. eine Rente und eine Integritätsentschädigung) zu bezahlen. Eventuell sei ein Gerichtsgutachten zur Frage der Unfallkausalität der Schulter beschwerden anzuordnen und hernach in der Sache neu zu entscheiden (Urk. 1 S. 2).

Mit Beschwerdeantwort vom

29. Januar 2018 (Urk. 7) beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 20. Februar 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).

Die Beschwerdeführerin legte mit Eingaben vom 18. Februar (Urk. 8), 1. März (Urk. 11) und 10. Juli 2018 (Urk. 14) weitere medizinische Berichte (Urk. 9/1-3; Urk. 12/1-2; Urk. 15) ins Recht . Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit . a), Verrenkungen von Gelenken (lit . b), Meniskus risse (lit . c), Muskelrisse (lit . d), Muskelzerrungen (lit . e), Sehnenrisse (lit . f), Band läsionen (lit . g) und Trommelfellverletzungen (lit . h). Ausserdem erbringt die Ver sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali di tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal zu sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.

U 206 S.

328

f. E.

3b, 1992 Nr.

U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes gerichts 8C_637/2013 vom 11.

März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).

Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).

Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche rungs interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche run gs träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan gen heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche rungs fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 2.

2.1

Die Beschwerdegegneri n begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, dass bei der Beschwerdeführerin eine Schädigung der Rotatorenmanschette vorliege, welche unbestrittenermassen vor dem Ereignis vom 1. Februar 2017 festgestellt worden sei. Die Schulterbeschwerden rechts und die Nackenbeschwerden seien bereits vor diesem Datum behandlungsbedürftig gewesen. Eine richtunggebende Verschlim me rung sei nicht ersichtlich. Zusammengefasst seien diese Beschwerden durch den Sturz vom 1. Februar 2017 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bloss vor übergehend verschlimmert worden und der Status quo sine sei vier Monate danach erreicht worden (S. 5 f.). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus nä her dargelegten Gründen seien ihre Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wenigstens zum Teil auf den Unfall vom 1. Februar 2017 zurückzuführen. Die Beschwerdegegnerin könne den von ihr geforderten Beweis, dass die bereits diagnostizierten Unfallursachen nicht mehr vorlägen respektive als Teilursache für ihr Beschwerdebild nicht mehr in Frage kämen, nicht erbringen, womit die Beschwerde gutzuheissen sei (S. 3 ff.). 2.3

Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. 3.

3.1

Im Dezember 2013

rutschte die Beschwerdeführerin auf dem Eis

aus und stü r zte nach hinten auf den Hinterkopf und die rechte Schulter. D abei zog sie sich eine Subscapularis

- und Suprapinatussehne -Ruptur sowie einen Partialriss der Infra spinatussehne rechts zu, welche konservativ behandelt wurde (vgl. Urk. 8/U4-U8). 3.2

Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, diagnostizierte mit Bericht vom 20.

Oktober 2015 (Urk. 8/U8) eine Subscapularis

- und Supraspinatussehnen -Ruptur sowie Partialruptur der Infraspinatussehne rechts mit instabiler langer Bizepssehne (LBS). Bildgebend sei eine Subscapularis

- und Supraspinatussehnen -Ruptur, eine Oberrandläsion des Infraspinatus und eine beginnende, leichte fettige Degeneration festgestellt worden. Eine kleine Ruptur könne selbstver ständlich konservativ behandelt werden. Bei einer so grossen Ruptur sei aber der konservative Behandlungserfolg eher eingeschränkt. Er habe der Patientin einen Operationstermin am 1. Dezember 2015 abgegeben (S. 1). 4 . 4.1

Gemäss den Angaben in der Schadenmeldung

rutschte d ie Beschwerdeführerin am 1. Februar 2017 aus und stürzte zu Boden, wobei sie nicht mehr selbständig aufstehen konnte (Urk. 8/K1).

Im Fragebogen vom 10. Februar 2017 (Urk. 8/K4) führte die Beschwerdeführerin aus, sie sei auf dem Weg zum Wäschekorb gewesen, als sie auf dem frisch gereinigten, noch sehr nassen, aber unmarkierten Marmorboden ausgerutscht und mit einem Ruck auf Kopf und Rücken gestürzt sei (Ziff. 2). 4.2

Die Erstversorgung erfolgte gleichentags im Stadtspital A.___ . Die Ärzte diag nostizierten mit Bericht vom 1. Februar 2017 (Urk. 8/M1-M2) eine HWS-Distor sion Grad I sowie eine Kontusion des rechten Handgelenks und der rechten Schulter bei bekannter Frozen

Shoulder rechts (S. 1). Eine Fraktur konnte nicht festgestellt werden, weshalb der Beschwerdefü hrerin eine konservative Therapie mittels bedarfsgerechter Analgesie, Voltaren-Salbe und Ruhigstellung der Schulter rechts in der Mitellaschlinge bis zur Beschwerdefreiheit empfohlen wurde (S. 2). 4.3

Ein e

Arthro graphie -Magnetresonanztomographie (MRI) der rechten Schulter vom 3. Februar 2017 zeigte unter anderem eine komplette transmurale Ruptur der Supraspinatussehne, eine transmurale Partialruptur der Infraspinatus

- und Subs kapularissehne, eine Tendinopathie und eine ventrale Luxation der langen Bizeps sehne (Urk. 8/M3). 4.4

Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, berichtete am 12. Februar 2017 der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/M5). Er nannte als Unfallher gang einen Sturz auf Schulter und Rücken (Ziff. 2) und diagnostizierte eine Schulterdistorsion bei vorbestehender Ruptur der

Subscapularis

- und Supraspina tus sehne sowie Teilruptur der Infraspinatussehne (Ziff. 5). Aktuell werde die Beschwerdeführerin mit Analgesie und Physiotherapie therapiert (Ziff. 7). Es bestehe seit 1. Februar 2017 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 8). 4.5

Die am 16. März 2017 in der Klinik C.___ durchgeführte radiologische Unter suchung der HWS ergab eine sehr diskrete Spondylarthrose C2/3, C3/4, weniger ausgeprägt C4/5 sowie eine minimale Osteochondrose C4/5, hingegen keine ossäre Läsion (Urk. 8/M6; vgl. auch Urk. 8/M9). 4.6

PD Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, berichtete am 16. März 2017 (Urk. 8/M8) von einer massiven, traumatischen Rotatorenmanschettenruptur rechts (Supra spinatus und Subscapularis) mit luxierter Bizepssehne mit Pseudoparalyse bei Status nach Sturz auf dem Eis am 22. Dezember 2013 und erneutem Sturz am 1. Februar 2017 mit Vergrösserung der vorbestehenden Ruptur (S. 1 oben). Er führte aus, die Beschwerdeführerin sei ursprünglich im Dezember 2013 gestü r zt und habe sich die rechte Schulter verletzt. Trotz bestehender Ruptur sei es ihr gut gegangen, sie habe fast alles wieder machen können. Nach dem Sturz am 1. Februar 2017 nach dorsal und erneuter Verletzung der rechten Schulter gehe es ihr schlecht. Sie habe starke Schmerzen im Schulterbereich rechts, ausstrahlend in den Oberarm wie auch in den Nacken. Sie könne nur schlecht längere Zeit sitzen. Im Moment bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 1 unten). Angesichts der Schulterverletzung sei eine arthroskopische

Rotatorenman schetten rekonstruktion zu empfehlen . Bei bereits bestehender Pseudoparalyse und angesichts des Ausmasses der Ruptur sei die Prognose nicht mehr ausge zeichnet (S. 2). 4.7

Die beratende Ärztin der Beschwerdegegneri n, Dr. med. E.___, Fach ärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nahm am 25. April 2017 Stellung (Urk. 8/M10). Die erhobenen Diagnosen (Schul terdistorsion bei vorbestehender Ruptur) stünden möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis. Bereits nach dem Sturz auf die Schulter am 22. Dezember 2013 sei am 29. Juni 2015 im MRI eine Supraspinatussehnenruptur mit mässiger Muskelatrophie beschrieben worden. Der unter anderem untersuchende Arzt, Dr. Z.___, habe bereits am 20. Okto ber 2015 eine Supraspinatusläsion, eine Subscapularisläsion und eine teilweise Infraspinatusläsion mit Luxation der langen Bizepssehne nach medial beschrie ben, also dieselben Verletzungsfolgen, die nach dem erneuten Sturz am 1. Februar 2017 auf dem MRI vom 3. Februar 2017 beschrieben worden seien (S. 1 f.) .

Ein unfallfremder Faktor sei der erste Sturz vom 22. Dezember 201 3. Es handle sich um eine vorübergehende Verschlimmerung, eine Kontusion eines bereits vor geschädigten Gelenks. Der Status quo ante oder sine sei erreicht, sobald die Nackenbeschwerden gebessert seien und die Schulter den vorherigen Bewegungs umfang erreicht habe. Die Operation sei nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 1. Februar 2017 zu übernehmen. Bezüglich der Nackenbeschwerden sei bis zur Operation im Juni 2017 eine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen (S. 2 f.). 4.8

Auf die Bemerkung der beratenden Ärztin der Beschwerdegegnerin, wonach ungeklärt sei, weshalb Dr. Z.___ am 20. Oktober 2015 di eselben Verletzungen beschreibe wie nach dem aktuellen Sturz vom 1. Februar 2017 und dem erneuten MRI vom 16. Februar 2017, obwohl

das ihm wohl vorliegende MRI vom 29. Juni 2015 nur einen partiellen Riss der Supraspinatussehne zeige (Urk. 8/M10 Ziff. 7), liess sich Dr. Z.___ am 4. Mai 2017 vernehmen (Urk. 8/M11). Bei der Kon sultation im Jahr 2015 habe die Beschwerdeführerin ihre MRI nicht dabeigehabt. Im Zuweisungsschreiben des Hausarztes sei von einer partiellen Rissbildung ge sprochen worden. E r habe die Bilder selber durchgeschaut, und auf Grund der Befunde und des klinischen Untersuchs sei die Sehne bereits vollständig rupturiert

gewesen . Es bestehe ein sehr weiter Spielraum. Bis zum heutigen Zeitpunkt sei die Insertion des Supra- und Infraspinatus anatomisch gesehen immer noch nicht sicher definiert. Somit sei es also obsolet, auf Grund von Schnittbildern sagen zu wollen, ob einzelne Fasern zur Sehne des Supra- oder Infraspinatus gehörten. Die Abgrenzung zwischen einer partiellen und klinisch relevanten Ruptur sei eigentlich kaum zu machen (S. 1). 4.9

Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, welcher die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihres Hausarztes im Rahmen einer psy chischen Überlastung aufgrund der Folgen eines Arbeitsunfalles seit dem 20. Apr il 2017 behandelte, nannte in seinem Bericht vom 12. Mai 2017 (Urk. 8/M13) als Diagnosen (S. 1) eine Anpassungsstörung (ICD-10 F32.2) und eine Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10 F40.01). Er führte aus, es zeige sich bei der Be schwerdeführerin ein mittelgradiges depressives Syndrom mit unter anderem gedrückter und freudloser Stimmungslage, Antriebsmangel, vermindertem Selbs t wertgefühl, pessimistischen Zukunftsperspektiven, Schlafstörungen und vermin dertem Appetit. Ausserdem bestehe eine Angststörung, welche sich im Verlauf nach dem Unfall entwickelt habe (S. 4 Mitte). Die Haftpflichtversicherung habe eine Regulation des Schadens abgelehnt mit der Begründung, die Beschwer deführerin sei selber schuld an ihrem Sturz. Ausserdem habe die Beschwerde gegnerin die Zahlungen für Taggelder und ärztliche Behandlungen bisher abge lehnt und auch der Arbeitgeber verhalte sich abweisend und schiebe ihr die Schuld für den Sturz zu. Bereits zuvor sei die Beschwerdeführerin bis zum Jahr 2016 bei Dr. med. Martin Keller in psychiatrischer Behandlung gewesen, weil sie über mehrere Jahre von einem Nachbarn im Mietshaus massiv gestalkt worden sei (S. 3) . Bisher hätten drei Behandlungstermine stattgefunden (S. 4 am Schluss). 4.10

Hausarzt Dr. B.___ erstattete am 26. Mai 2017 der Beschwerdegegnerin Bericht (Urk. 10/M14). Anamnestisch hielt er fest, dass am 30. Juli 2012 die Beschwer de führerin wegen Nacken- und Schulterbeschwerden in der Sprechstunde gewesen sei . Es habe ein HWS-Syndrom bestanden mit einer Zervikobrachialgie (S. 1 oben). Am 7. Januar 2015 habe sich die Beschwerdeführerin wegen Schmerzen im Bereich der rechten Schulter gemeldet . Er habe das Beschwerdebild im Sinne einer

Periarthropathia

humeroscapularis (PHS)

tendinopathica (vermutlich post traumatisch) auf der rechten Seite interpretiert. Sie habe e ntzündungshemmende Mittel und Ph y sio therapie verordnet erhalten. Da die Beschwerden persistierten, habe er die Beschwerdeführerin am 21. September 2015 Dr. Z.___ zugewie sen. Dieser habe ihr eine operative Behandlung empfohlen, welche die Beschwer deführerin aber nicht habe durchführen wollen (S. 1).

Am 1. Februar 2017 sei die Beschwerdeführerin ausgerutscht und habe wegen starken immobilisierenden Schmerzen die Notfallstation des Spitals A.___ aufge sucht. Sie habe sich am 2. Februar 2017 wegen der Schmerzen in der rechten Schulter bei ihm gemeldet und es sei tags darauf eine bildgebende Untersuchung durchgeführt worden, welche eine komplette transmurale Ruptur der Supraspina tus sehne sowie eine transmurale Partialruptur der Infraspinatus

- und Subska pu larissehne gezeigt habe. Die Beschwerdeführerin habe sich bei Dr. D.___ in Behandlung begeben, welcher ihr eine Operation empfo hl en habe, die für Juni dieses Jahres vorgesehen sei (S. 2 Mitte).

Zusammenfassend könne postuliert werden, dass nach dem ersten Sturz am 22. Dezember 2013 bereits eine Rotatorenmanschettenruptur rechts mit Supra spinatus und Subscapularissehnenruptur vorgelegen habe, welche sich nach dem erneuten Sturz am 1. Februar 2017 vergrössert habe (S. 2 am Schluss). 4.11

In ihrer Beurteilung vom 8. Juni 2017 (Urk. 8/M15) führte Dr. E.___ aus, dass bereits im Rahmen der Beurteilung durch Dr. Z.___ am 1 9. Oktober 2015 eine Operationsindikation bei vollständig rupturierter

Supraspinatussehne bestanden habe. Somit hätten die Probleme schon langjährig im Vorfeld bestanden und die erwähnte Verletzung sei nicht durch den Unfall vom 1. Februar 2017 verursacht worden. Die Befunde vom Arthro-MRI rechte Schulter vom 3. Februar 2017 sprächen für eine chronische Rotatorenmanschettenruptur . Eine Vergrösserung der Rotatorenruptur durch den Sturz vom 1. Februar 2017 könne nicht bewiesen werden, da die letzte objektive Beurteilung der Schulter durch Dr. Z.___ am 19. Oktober 2015 bereits von einer vollständigen Ruptur spreche.

Nach vorübergehender Verschlimmerung nach dem Sturz sollte mit intensiver Phy siotherapie nach spätestens vier Monaten der vorherige Zustand wieder erreicht werden (S. 2). 4.12

PD Dr. D.___ beantwortete mit Bericht vom 19. Juni 2017 die Fragen der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin (Urk. 10/M 16 = Urk. 3). Der Status quo sine vel ante sei am 31. Mai 2017 nicht erreicht worden. Der erste Unfall am 22. Dezember 2013 habe den Riss ausgelöst und am 1. Februar 2017 sei der vor bestehende Riss vergrössert worden. Somit habe der Sturz am 1. Februar 2017 den vorbestehenden Schaden vergrössert und sich eine richtunggebende Verän de rung ergeben. Somit seien die Beschwerden mit überwiegender Wahr schein lichkeit wenigstens zum Teil auf den Unfall vom 1. Februar 2017 zurückzuführen (Ziff. 1 und 2). Darüber hinaus sei korrekt, dass eine Vergrösserung des Risses durch den Unfall vom 1. Februar 2017 nicht bewiesen werden könne. In der Regel würden die Risse auch spontan grösser. Der Unfall habe aber die Symptome ver ändert und eine vorher kompensierte Schulter in eine dekompensierte Schulter verwandelt (Ziff. 3). 4.13

De r leitende Arzt Chirurgie am S pital G.___, Dr. med. H.___, nannte in seinem Bericht vom 1. September 2017 (Urk. 8/M18) als Diagnose eine

Schmerzexa zerbation Schulter rechts und führte aus, dass seit mehreren Jahren eine operativ sanierungsbedürftige Läsion der Rotatorenmanschette rechts bestehe, welche nun derart symptomatisch geworden sei, dass die Beschw erdeführerin nicht mehr arbeits f ä h ig sei. Dies führe zunehmend zu einer psychosozialen Belastungs situa tion, welche dringlich therapiert werden müsse. Bereits im Februar 2017 hab e sich eine mässiggradige Atrophie der Supraspinatusmuskulatur gezeigt, die aber noch über der Tangentlinie liege. Somit wäre rein formal eine Refixation der Supraspinatussehne möglich. Es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 30. August bis 30 . September 2017 (S. 1 f.).

Mit Bericht vom 9. November 2017 (Urk. 8/M19) führte der Arzt aus, im Hinblick auf die bevorstehende Schulteroperation habe er eine nochmalige MRI-Unter suchung des rechten Schultergelenks durchgeführt.

Am 22. Dezember 2017 (Urk. 8/M20) konstatierte er, ihm sei mitgeteilt worden, dass zum jetzigen Zeitpunkt eine operative Intervention aus psychischer und psychotraum a tologischer Sicht wegen der psychosoziale n Belastungssituation und den Erschöpfungszustände n mit teils suizidalen Gedanken kontraindiziert sei. Nach dem Schultertrauma vom Februar 2013 (recte: Dezember 2013) sei aus verschiedenen medizinischen und versicherungstechnischen Gründen die Schul ter intervention immer und immer wieder verschoben worden. Nun habe man eine sehr schlechte Ausgangslage, so dass die Rekonstruktion der Rotatorenman schette nicht möglich sei. Als Alternative zur inversen Schulterprothese könnte allenfalls ein Interponat anstelle der gerissenen Rotatorenmanschette operativ eingebracht werden. Hätte man in der Vergangenheit nicht dauernd gezögert, wäre die Schultersituation operativ behandelt worden und die Funktion wäre wahrscheinlich kaum eingeschränkt zur Gegenseite gewesen (S. 1). 4.14

Nach Erlass des Einspracheentscheids reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom

18. Februar 2018 (Urk. 8

a) die drei MRI- Berichte vom 29. Juni 2015 (Urk. 9/1), 3. Februar (Urk. 9/3) und 3. November 2017 (Urk. 9/2) ein, aus denen aus ihrer Sicht ersichtlich sei, dass die Supraspinatussehne durch den Sturz vom 1. Februar 2017 komplett ruptiert hätte. Das MR I zeige zudem eine transmurale Partialruptur der Infraspinatus

- und Subskapularissehne sowie eine Tendinopathie und ven trale Luxation der langen Bizepssehne . Die bildgebenden Befunde aus dem Jahr 2017 zeigten – im Vergleich mit jenem aus dem Jahr 2015 – eine deutliche

richtunggebende Verschlimmerung der Befunde des rechten Schultergelenks (S. 1). 4.15

Dem nachträglich eingereichten Bericht des derzeit behandelnden Arztes Dr. med

I.___, Facharzt für Rheu ma tologie, vom 27. Februar 2018 (Urk. 12/1) lässt sich entnehmen, dass zusammengefasst ein chronifiziertes Schmerzproblem mit zweizeitiger Traumatisierung und ausgedehnten Läsionen im Bereich der Rotatorenmanschette bestehe, progredient im Verlauf mit einer kapsulären Be wegungseinschränkung, eher durch die längerdauernde Schme rzvermeidung als durch eine Frozen

Sh oulder

hervorgerufen, sowie

ein rezidivierendes

Impinge ment, unter anderem bei bekannter Instabilität im Bereich der langen Bizeps sehne, jedoch radiologisch ohne Hinweise für eine Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie (S. 2).

Ebenfalls geht aus dem Arztbericht der Klinik J.___ vom 28. Juni 2018 (Urk. 15) hervor, dass die Beschwerdeführerin an einschiessenden mechanisch bedingten Schmerzen leide und sie sich deshalb für einen operativen Eingriff entschieden habe (S. 2). 5. 5.1

Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich die Beschwerde führerin am

1. Februar 2017 einen Riss der Supraspinatussehne zugezogen beziehungsweise der Riss sich

vergrössert hat und damit eine richtung gebende Verschlechterung eines Vorzustandes vorliegt, oder lediglich eine S chulter kon tusion mit Nackenbeschwerden ohne ossäre Verletzung, bezüglich derer vier Monate später der Status quo sine erreicht wurde. 5.2

Es kann als feststehend gelten, dass die Rotatorenmanschette und insbesondere die Supraspinatussehne im Ereigniszeitpunkt dur ch einen Sturz im Dezember 2013 vorgeschädigt waren (vgl. vorstehend E. 3). Dies ergibt sich auch aus den bildgebenden Bef unden vom 29. Juni 2015 (Urk. 8 /U5 = Urk. 9/1) und der medi zinischen Einschätzung von Prof. Dr. med. K.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, vom

4. Juli 2015 (Urk. 8 /U6), wonach die Beschwerdeführerin seit dem Sturztrauma an einem distalen Par t ialriss der Supraspinatussehne rechts mit mässiger Atrophie litt; e benso auch durch die Beurteilung von Dr. Z.___, vom 20 . Oktober 2015 (vgl. vorstehend E. 3.2). Haus arzt Dr. B.___ ortete anfangs 2015 zusätzlich eine posttraumatische Schulter gelenksentzündung (vgl. vorstehend E. 4.10). 5.3

Die Berichte von Dr. E.___ (vgl. vorstehend E. 4.7 und E. 4.11) beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, da ihr die medizinischen Unterlagen vorlagen. Die Dar legung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilung der medizinischen Situation leuchtet ein. Die Schlussfolgerung, dass die weiterhin geklagten Schulterbeschwerden nicht mehr kausal zum Ereignis vom

1. Februar 2017 sind, ist nachvollziehbar begründet. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, be stehen keine. 5.4

Die Frage nach der Teilkausalität stellt sich angesichts der Ausführungen von Dr. E.___ entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht:

Dr. E.___ argumentierte schlüssig, dass von einem Vorzustand auszugehen sei, der durch das Trauma zeitlich limitiert verschlimmert worden sei, und begründete d ies einerseits mit den selben

von Dr. Z.___ bereits im Oktober 2015 fest gestellten Verletzungs- Befunden

(vgl. vorstehend E. 3.2 und E. 4.8) und andererseits mit der Tatsache, dass der Arzt aufgrund der grossen Ruptur bereits zu dieser Zeit eine Operationsindikation ge ge ben ha t (vgl. vorstehend E. 3.2) . Die Richtigkeit dieser Feststellung ergibt sich auch aus dem Bericht von Dr. H.___ vom September 2017, wonach die Schädigungen der Rotatorenmanschette schon damals so massiv gewesen sei en, dass eine Operation ang e zeigt gewesen wäre (vgl. vorstehend E. 4.13) .

Die Beurteilung von

Dr. B.___ vom 26. Mai 2017 (vgl. vorstehend E. 4.10) und d i e Einschätzung von

Dr. D.___ vom 19. Juni 2017 (vgl. vorstehend E. 4.12),

wonach sich der Riss der Rotatorenmanschette aufgrund des Unfaller eignisses vom 1. Februar 2017

vergrössert habe,

vermögen demgegenüber nicht zu überzeugen, da der im Jahr 2015 behandelnde Dr. Z.___ von einer bereits vollständig rupturierten

Supraspinatussehne ausging und überdies nachvollzieh bar darauf hinwies, dass all eine aufgrund der Schnittbilder eine Abgrenzung zwischen einer partiellen und klinisch relevanten Ruptur nicht zu machen sei (vgl. vorstehend E. 4.8) . Damit ist aber nicht mit dem Beweisgrad der über wie genden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass das Unfalle reignis vom 1. Februar 2017 die vorbestehende Ruptur richtung gebend vergrössert hat, was auch Dr. D.___ mit der Ausführung, wonach es korrekt sei, dass eine Vergrösserung des Risses durch das Unfallereignis nicht bewiesen werden könne, anerkennt,

wobei er

überdies zugesteht, dass in der Regel die Risse auch spontan grösser werden (vgl. vorstehend E. 4.12). A uch das MRI vom 29. Juni 2015 (Urk. 9 /1) mit dem

der Befund eine s distalen Partialrisses der Supraspinatussehne ohne abgrenzbares Impingement sowie eine massige Atrophie des Supraspinatus -Muskels erhobe n wurde, vermag daran nichts zu ändern, zumal das MRI auch zeitlich vor der Behandlung durch Dr. Z.___ erstellt wurde.

Entsprechend ist die Angabe Dr. E.___ s, dass der Vorzustand zeitlich limitiert verschlimmert worden sei und der Status

quo

sine vier Monate danach, das heisst nach Abheilung der Nacken

- und Schulter beschwerden, e rreicht word en sei, schlüssig und nachvollziehbar begründet. 5.5

Die Einschätzung von Dr. E.___ erfüllt zusammengefasst die rechtspre chungs gemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. vorstehend E. 1.4). Gestützt auf diese Angaben ist mit überwiegender Wahr scheinlichkeit erstellt, dass der Status

quo

sine per

1. Juni 2017 erreicht worden ist. Der Fallabschluss und die Leistungseinstellung per

1. Juni 2017 erweisen sich damit als rechtens.

Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis wür digung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) zu verzichten ist.

Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen. 6.

Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Werner Kupferschmid - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber MosimannBrühwiler