UV.2017.00233

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00233

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiber Kreyenbühl Urteil vom

20. März 2019 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1966, arbeitete seit dem 1. November 1999 als Sachbearbeiterin /Allrounderin bei der Y.___ in Zürich und war dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Fol gen von Unfällen versichert. Am 3 1. Januar 2006 stürzt e d ie Versi cherte beim Eislaufen auf dem gefrorenen Pfäffikersee und verletzte sich am lin ken Handgelenk (Unfallmeld ung UVG vom 9. März 2006, Urk. 15 / A 1). Die erst behandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten eine distale dislozierte ext raartikuläre Radi usfraktur (Typ Colles) links. Am 3. Februar 2006 wurde die Ver sicherte im Z.___ am linken Handgelenk operiert

(Urk. 15 /B M1 /2). Die AXA erbrachte Taggeld- und Heilbehandlungslei stungen. Am 4. Juli 2006 (Urk. 15/M4), 4. Januar 2007 (Urk. 15/M13) und 3. April 2008 (Urk. 15 /M28) wurden in der A.___ weitere Operationen am linken Handge lenk durchgeführt . Am 1 8. Juni 2009 erstellte Prof. Dr. med.

B.___ , FMH Chirurgie, speziell Handchirurgie, im Auftrag der AXA ein Gutachten (Urk. 15 /M34). Am 18. November 2010 fand in der A.___ ein weiterer operativer Eingriff am linken Handgelenk statt (Urk. 15 /M44). Mit Verfügung vom 12. Januar 2012 stellte die AXA die Taggeld- und Heilbehandlungsleistun gen

per 1. Dezember 2011 ein. Weiter sprach sie der Versicherten mit Wirkung ab dem

1. Dezember 2011

eine Invalidenren te ausgehend von einem Invalidi tätsgrad von 15 %

und eine Integritätse ntschädigung ausgehend von einem Integritätsschaden von 30 % zu (Urk. 15 / A 78). Die dagegen von der Ve rsicherten am 3. Februar 2012 (Urk. 15 / A 81; vgl. auch Urk. 15 / A

90) und von ihrem Kran kenversicherer Sanitas Grundversicherungen AG am 13. Februar 2012 ( Urk. 15 / A

84) erhobenen Einsprachen wies die AXA mit Entscheid vom 2 6. Juli 2012 (Urk. 15/A95 ) ab. Dagegen erhob die Versicherte a m 1 3. September 2012 Beschwerde, welche das Sozialversicherungsgericht mit Urteil UV.2012.00210 vom 1 2. D ezember 2013 abwies ( Urk. 15/A102 ). 1.2

Am 2 7. Januar 2015 meldete die Versicherte der AXA ein en Rückfall zum Unfallereignis vom 3 1. Januar 2006 ( Urk. 15/A103 ). Am 3. März 2015 erfolgte in der C.___

eine neuerliche Operation am linken Handgelenk (Panarthrodese;

Urk. 15/M58).

Die AXA erbrachte Heilbeh andlungs- und Tag geldleistun gen und veranlasste bei Dr. med. D.___ , FMH Neurologie , eine Untersuchung, welche dieser am 2 5. April 2016 durchführte ( Urk. 15/M74). Am 2 5. Mai 2016 gab Dr. med. E.___ , FMH Neurologie, beratender Arzt der AXA, eine Stellungnahme ab ( Urk. 15/M75). Am 1 6. August 2016 wurde die Versicherte im Auftrag der AXA von

Dr. med. F.___ , FMH Rheumato logie und Innere Medizin, untersucht ( Urk. 15/M78). Mit Verfügung vom 5. April 2017 stellte die AXA die Taggeldleistu ngen per 30. September 2016 ein. Zudem hielt sie fest, dass die

vorgeschlagene Behandlung mit Qutenza 179 mg kutanes Pflaster abschliessend während 89 Tagen übernommen werde

(Urk. 15 /A167). Dageg en erhob die Versicherte am 19. Mai respektive 2 7. Juni 2017 Einsprache und beantragte, ihr seien in Aufhebung der angefochtenen Verfügung die gesetz lichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere Taggeld und Heilungskosten. Im weiteren sei die Erhöhung der Rente und der Integritätsentschädigung zu prüfen ( Urk. 15/A172 und Urk. 15 /A177 ). Mit Eingabe vom 3 1. August 2017 ( Urk. 15/A184) reichte sie der AXA den Bericht der G.___ des H.___ vom 2. August 2017 ( Urk. 15/M85) ein. Ferner teilte sie mit, dass sie neurologisch noch durch PD Dr. med. I.___ , stellvertretender Direktor der G.___ des H.___ , beurteilt werde. Das Einspracheverfahren sei deshalb zu sistieren . Mit Schrei ben vom 6. September 2017 erklärte die AXA der Versicherten , dass bereits umfassende, insbesondere auch neurologische Abklä rungen erfolgt seien . Für eine formelle Sistierung des Einspracheverfahrens bestehe kein Grund ( Urk. 15/A185). Am 7. September 2017 gab Dr. med. J.___ , FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, eine Stellungnahme betreffend Integritätsschaden ab ( Urk. 15/M86 ). Mit Entscheid vom 1 9. Septem ber 2017 wies die AXA die Einsprache der Versicherten vom 1 9. Mai bzw. 2 7. Juni 2017 ab und lehnte die Übernahme weiterer Heilungskosten, die Aus richtung weiterer Taggelder und die Erhöhung sowohl der Rente als auch d er Integritätsentschädigung ab ( Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte am 5. Oktober 2017 Bes chwerde und beantragte, es seien der Einspracheentscheid vom 1 9. S eptember 2017 aufzuheben und die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere Taggeld und Heilungskos ten. Anschliessend sei die Erhöhung der Rente und der Integritätsentschädigung zu prüfen ( Urk. 1 S. 2).

Zudem reichte die Beschwerdeführerin

weitere Berichte der G.___ des H.___ aus dem Zeitraum von

September bis November 2017 ein /nach ( Urk. 3/4, Urk. 3/6 und Urk. 10 ).

Am 2 9. Januar 2018 nahm Dr. E.___

hierzu Stellung ( Urk. 15/M87). Die Beschwer degegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2018 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 14), was der Beschwerdeführerin am 1 9. Febru ar 2018 angezeigt wurde ( Urk. 16 ). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge set zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver si cherung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wir klicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 3 1. Januar 2006 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 1.2

Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittel bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Wor ten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheit liche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt ( Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 1.5

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs sige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfs person sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahn arzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).

Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Mass gabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen). 1.6

Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs rechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mithin im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bisherigen oder in einem anderen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG i.V.m. Art. 6 ATSG; BGE 137 V 199 E. 2.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3), mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG).

1.7

Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 1.8

Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schr iftlich Verfügungen zu erlassen ( Art. 49 Abs. 1 ATSG).

Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden ( Art. 52 Abs. 1 ATSG). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid damit, dass

die von ihr eingeholten Berichte von Dr. D.___ , Dr. E.___ , Dr. F.___ und Dr. J.___ den Vorgaben der Rechtsprechung entsprechen würden und überzeu gend seien. Mit Dr. F.___ könne davon ausgegangen werden, dass der Beschwer deführerin e ine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne unphysiologische Abläufe mit der linken Hand, mit nur manchmal (maximal drei Stunden pro Tag) notwendiger Tätigkeit am PC wieder gan z tägig zumutbar sei.

Dr. F.___ habe die Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht umfassend untersucht und beurteilt. Dass sie sich im Rahmen dieser Untersuchung teilwei se habe entkleiden müssen, habe damit einen Grund gehabt. Gemäss Dr. E.___ seien neurologische Behandlungen nicht mehr gerechtfertigt und auch eine orthopädische Behand lung sei nach nun mehr als zehn Jahren kaum mehr gerechtfertigt. Gründe für eine weitere Ausrichtung von Taggeldern über den 30. September 2016 hinaus lägen nicht vor. Seit der Rentenzusprache per Dezember 2011 habe sich an der Situation der Beschwerdeführerin sodann nichts Wesentliches geändert. Einer seits liege nach wie vor ein Restschmerzsyndrom vor, welches sich mechanisch nicht erklären lasse. Andererseits sei die Beschwerdeführer in feinmotorisch ein geschränkt, was ihr gewisse Alltags- und Bürotätigkeiten verunmögliche. Eine heute zu gesprochene Integritätsentschädigung würde sich auf 20 % belaufen und damit tiefer ausfallen als die diejenige, die 2012 zuge sprochen worden sei ( Urk. 2 S. 11 ff.). 2.2

Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass über zwei Jahre nach der definitiven Handpanarthrodese links nach wie vor ein chronisches Schmerzsyndrom mit neuropathischen Schmerzen persistiere. Der behandelnde Dr. med. K.___ , FMH Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparates sowie Handchirurgie, und der von der Beschwerdegegnerin beigezogene Neurologe

Dr. D.___

würden die Gefühlsstörungen im Bereich des Handrücken s links, welche klinisch in etwa dem De rmatom des Nervus superficialis Ne rvi radialis entspreche n würden , bestätigen . Dr. F.___ , der einen multifaktoriellen dorsalen Handschmerz festgestellt habe , habe das Vorliegen der von ihr geltend gemachten Einschränkungen mit der Begründung verneint, dass sie ei n enges Kleid problemlos habe aus- und an ziehen können. Dies bestreite sie. Das betreffende Kleid sei zwar eng, aber aus Stretchstoff und einhändig problem los aus- und an zuziehen . Zudem moniere sie, dass sie in Unterwäsche (Tanga) mehrmals habe hin- und herlaufen müssen und Dr. F.___ sie dabei in despektier licher Weise betrachtet habe. Dies sei für eine konsiliarische Untersuchung ein eher aussergewöhnliches Vorgehen, insbesondere da es um Handgelenksbe schwerden gegangen sei. Bereits diese speziellen Vorkommnisse würden gegen die Beweiskraft des Gutachtens von Dr. F.___ sprechen. Unterdessen hätten die neuesten Abklärun gen am H.___

sodann ergeben, dass der Nerv zwischen den Seh nen und Narben eingeklemmt sei. Allenfalls werde deshalb eine weitere Operation notwendig. Der Bericht des H.___ vom 2 2. September 2017 belege klar, dass n och kein Endzustand erreicht und weitere He ilbehandlungen notwendig seien. Betref fend Rentenerhöhung sei zu beachten, dass sie heute keinesfalls mehr zu 100 % arbeits- und erwerbsfähig sei. Von allen Ärzten, die sie untersucht hätten, werde das Schm erzsyndrom bestätigt. Weder Dr. D.___ noch Dr. F.___ würden sich jedoch konkret zur noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit äussern. Einzig Dr. K.___ habe dazu klar und nachvollziehbar Stellung genommen. Betreffend Integritätsentschädigung sei festzuhalten, dass sich der Zustand der linken Hand verschlechtert habe. Im März 2015 sei das Handgelenk vollkommen ver steift wor den ( Urk. 1 S. 5 ff.). 3. 3.1

Prof. B.___ stellte im handchirurgischen Gutachten vom 1 8. Juni 2009 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ( Urk. 15/M34/6 -7 ) : (1) eine Teilversteifung des linken Handgelenks mit markanter Einschränkung der Beweglichkeit hins ichtlich Flexion und Extension , (2) eine deutliche Muskelm inderung am linken Unterarm , (3) eine nicht objektivierbare Sensibilitätsstörung und Dysästhesie an der Hand beuge- und streckseitig, für die bisher neurologisch keine Ursache habe gefunden werden können .

Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfä higkeit nannte Prof. B.___ keine. Er führte aus, dass die Arbeitsfähigkeit durch die Einschränkung der Handge lenksbeweglichkeit und Belastbarkeit li nks deutlich eingeschränkt sei. D ie Integ ritätsschädigu ng durch die verschiedenen Schä den an der linken Hand dürfte sich zu

30 % aufsummieren. Er halte eine gründliche neurologische Abkläru ng der immer wieder geklagten D y s ästhesien und Sensibilitätsstörungen an der linken Hand für erforderlich. Im Weiteren wäre es sinnvoll , das pseudarthrotische Stück Skaphoid zu entfernen, da dieses lockere Knochenstück im Handgelenk wahr scheinlich auf die Dauer weiteren Schaden anrichten werde (Urk. 15 /M34/6-11). 3.2

Dr. med. L.___ , Leitender Oberarzt Neurologie der A.___ , legte im Bericht vom 2 3. März 2010 dar, dass aufgrund der unklaren Kribbel parästhesien der linken Hohlhand am 1 1. November 2009 umfangreiche klinisch-neurologische und elektrophysiologische Abklärungen erfolgt seien. Eine Neuro pathie oder Funktionsstörung eines Nerven habe nicht ansatzweise eruiert wer den können. Da eine Reizsymptomatik des Nervus medianus im Carpaltunnel links prinzipiell dennoch in Frage komme , habe er eine Handgelenksschiene ver ordnet. Die Beschwerdeführerin habe diese konsequent sechs Wochen nachts getragen. Leider habe auch durch diese Massnahme keine Reduktion der Beschwerden her beigeführt werden können (Urk. 15 /M38 ). 3.3

Dr. K.___ berichtete am 1 9. November 2010, dass infolge der persistierenden Pseudarthrose mit Restschmerzen bei radiologischer Teilnekrose des Scaphoids nun die Exzision des Os scaphoideum vorge nommen worden sei (Urk. 15/M44 ). 3.4

Dr. med. M.___ , FMH Chirurgie, stellvertretender Leiter des Medizini schen Dienstes Region Zürich der AXA, erklärte in der Stellungnahme vom 6. Juli 2011, dass aufgrund der von Dezember 2010 bis Mai 2011 dokumentiert en ste tigen Verbesserungen davon ausgegangen werden müsse , dass der Endzustand nach der Operation vom 18. November 2010 noch nicht vollständig erreicht sei. Frühestens nach Ablauf eines Jahres nach der letzten Operation bedürfe die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit keiner dauern den Behandlung und Pflege mehr. F ür belastende und feinmotorische Tätigkeiten mit der linken Hand sei sie unfallbedingt eingeschränkt. In einer angepassten Tätigkeit unter Vermeidung von Belastungen über 2 bis 3 kg und repetitiven Bewegungen mit dem linken Handgelenk sowie der Finger bestehe eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/M50/1-2). 3. 5

Dr. K.___ stellte im Bericht vom 9. Novembe r 2015 folgende (verkürzt wieder gegebene) Diagnosen (Urk. 15/M69): (1) persistierendes chronisches Schmerzsyndrom des linken Handgelenks bei (2) schmerzhafter sekundärer interkarpaler Handgelenksarthrose (3) Status nach Panarthrodese des linken Handgelenks am 3. März 2015 (4) Verdacht auf Nervus medianus-Reizsyndrom am linken Handgelenk

Dr. K.___ erklärte, dass die Panarthrodese des linken Handgelenks acht Monate postoperativ knöchern vollständig konsolidiert und vollumfänglich belastbar sei. Die heutige Situation sei gekennzeichnet durch neur opathische Schmerzen im Verlauf des dorsalen Astes des Ramus do rsalis N ervi ulnaris. Vorläufig bleibe die Beschwerdeführerin wegen ihrer linken Ha nd zu 70 % arbeitsunfähig (Urk. 15/M69 ). 3.6

Dr. D.___

diagnostizier t e im Bericht zur Untersuchung vom 2 5. April 2016

pe rsistierende Restbeschwerden an der linken Hand, vorwiegend nicht peripher-neurogen . Er gab an , dass sich v om neurologischen Standpunkt her die Frage stelle, was zur Gefühlsstörung am Handrücken geführt habe , welche klin isch in etwa dem Dermatom des Nervus superficialis Nervi radialis entspreche. Klinisch lasse sich der Läsionsort nicht defi nieren und interessanterweise auch in der ergänzenden relativ sensitiven sensibel-orthodromen Radialisneurographie keine Pathologie detektieren. Das sensible Areal überschneide sich in etwa mit der Region, wi e sie auch bei einer unteren Plexusläsion gesehen werden könne. Im klinischen Untersuch fänden sich dafür aber nicht die geringsten Hinweise. Obwohl in dieser Situation von fraglichem Nutzen , könnte nochmals ein Qutenza-Versuch im entsprechenden Hautareal am Handrücken erfolgen. Er würde hier allerdings «invasiver» vorgehen un d das Qutenza- Pflaster quasi hoch dosiert zur Anwendung bringen . Dies unter der Annahme eines neuropathischen Schmerzes. Er bezweifle aber, dass dadurch die belastungsabhängigen Schmer zen, welche seiner Meinung nac h von der Handinnenstruktur her kommen wür den, wesentlich bessern würden und insgesamt eine bessere Gebrauchsfähigkeit der linken Hand erreicht werden könne

( Urk. 15/M74/3-4). 3.7

Dr. E.___ hielt in der Stellungnahme vom 2 5. Mai 2016 fest , dass sich insgesamt keine neurologische Läsion zeige. Es sei möglich, dass nach dieser Vorgeschichte eine Schmerzhaftigkeit der Hand b innenstrukturen bestehe, welche jedoch nie das Ausmass der geltend gemachten Einschränkungen erkläre. Die attestierte unfall bedingte , anhaltende 70%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. Oktober 2015 sei nicht nachvollziehbar. Eine Störung der Handbinnenstruktur rechtfertige eine leichte Einschränkung der Gebrauchsfähigkeit der linken Hand. Zum Beispiel das Tragen von Einkaufstaschen sollte möglich sei n , da hier vor allem Zugkräfte wir ken würden und das Handbinnenskelett nicht komprimiert werde. Auch sonst seien einfache Arbeiten mit der linken Hand möglich (Urk. 15/M75/2 -3 ). 3.8

Dr. F.___

führte im Bericht zur Untersuchung vom 1 6. August 2016 aus , dass aus rheumatologischer Sicht von einem multifaktoriellen dorsalen Handschmerz aus gegangen werden müsse .

Eine Einschränkung der linken Hand bestehe vor allem durch die leichtgra dig verminderte Greifkraft und durch das arthrodesierte Hand gelenk . Beim Drehen auf der Liege könne sich die Beschwerdeführerin nicht mit der linken Hand abstützen. Das An- und Ausziehen ihres engen Kleides gelinge beidhändig aber problemlos, so dass aus funktioneller Sicht nur eine minime Einschränkung bestehe ( Urk. 15/M78/10). 3.9

Dr. med. N.___ , Oberarzt der G.___ de s H.___ , erklärte im Bericht vom 2 2. September 2017, dass bei der Beschwerdeführerin mit Status nach x-fachen operativen Eingriffen am Unter arm links seit der letzten operativen Intervention von 2015 eine Neuralgie des Ramus su perficialis Nervi radialis bestehe, welche auf ein Scar-theterin g im Ope rat ionsbereich am distalen Unterarm zurückgeführt werden könne. In der elekt rodiagnostischen Untersuchung zeige sich eine höhe r gradige axonale Schädi gung des Ramus superficialis links ( Urk. 3/4). 3.10

Dr. I.___ von der G.___ des H.___ gab im Bericht vom 2 0. November 2017 zuhanden von Dr. med. O.__ _ , FMH Allgemeine Innere Medizin, an, dass drei Probleme bestehen würden. Erstens störe die Platte und schränke

das Gleiten der Strecksehne ein . Zweitens sei eine Irritation des Nervus radialis mit Verklebung desselben mit Sensibilitätsausfällen, Dysästhesien und Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus radialis superficialis gegeben. Drittens habe der Daumen eine Addukti ons- und teilweise Oppositionskontraktur, so dass die Hand nicht mehr flach auf dem Tisch liegen könne. Die Entfernung der Platte und Neurolyse des Nervs könnte n die Situation verbessern. D ie kleine Osteosynthesematerial-E ntfernung würde die Situation nur teilweise verbessern. Die Erfolgschancen einer Neu rolyse seien ungefähr zwischen 60 % und 70 % einzuschätzen ( Urk. 10). 3.11

Dr. E.___ führte in der Stellungnahme vom 2 9. Januar 2018 aus, dass der Bericht von Dr. N.___ vom 2 2. September 2017 eine Momentaufnahme dar stelle. Er könne sich des Eindrucks nicht erwehren, dass «partout» eine einzelne unfallkausale somatische Ursache postuliert werde, ohne dass differentialdiag nostische Aspekte genügend diskutiert würden. Die postulierte «Vernarbung» könnte einen Teil der Symptome erklären, auch eine Symptomzunahme im Laufe der Zeit. Zum Verlauf sage Dr. N.___ aber nichts . Dr. I.___

schlage am 2 0. November 2017 eine Neurolyse v or mit zu erwartender Besserung von 60 % bis 70 % (was er ebenso einschätze). Bei der Beschwerdeführerin werde sich eher keine Besserung einstellen, da die Symptomatik mit überw iegender Wahrschein lichkeit nicht neurogen sei .

Zum einen gehe das Taubheitsgefühl über das Ver sorgungsgebiet des Ramus superficialis des Nervi radialis links hinaus. Der Neu rologe Dr. D.___ habe am 2 5. April 2016 erklärt , dass d er ganze Handrü cken wie taub sei und vorwiegend im distalen radialen Vorderarm bzw . im radi alen Handrücken links kribble. Im Weiteren passe die Bewegungsempfindlichkeit n icht zu einer neurogenen Läsion. Er könne sich vorstellen, dass die Schmerzen bei Supination (Handfläche gegen oben drehen) zunehmen würden, da dann der Supinator spanne und die angebliche «Narbe» zunehmend enger werde . Wieso dies aber auch bei Pronation (Handfläche nach unten) und bei anderen Bewe gungen der Fall sei, werde nicht erklärt. Die Schmerzen würden eher vom Hand gelenk aus gehen , wo auch mehrfach operiert worden sei . Sodann hätten anfäng lich jahrelang Beschwerden in der Hohlhand - nicht am Handrücken - im Vor dergrund gestanden. Schliesslich würde man – wenn die Beschwerden so stark wären – erwarten, dass die Beschwerdeführerin zum Beispiel Neurontin oder andere schmerzmodulierende Tricyc lic a ausprobiert hätte. Die geltend gemachte Schmerzintensität sei sehr stark für ein «Narbenentrapment» im proximalen Unterarm (im Musculus su pinator ). Dort sei auch

gar nicht operiert worden , nur distal Handgelenks- nahe, ca. 12 cm entfernt. Der als «Narbe» interpretierte Befund (im Ultraschall) im Musculus supinator könne nicht Trauma-kausal erklärt werden, weder als Sturzfolge noch als Folge der Hand gelenks-nahen Ope rationen. Ein Nervenentrapment könne auch spontan ohne Trauma auftreten. Bei einem Trauma sei in aller Regel zunächst der Ramus profundus des Nervi radialis betroffen. Im vorliegenden Fall sei ein Supinator-Syndrom rund zehn Jahre nach dem Sturz erwogen worden. Gemäss Lehrbuch von Mumenthaler und Schliack «Läsionen peripherer Nerven» kämen verschiedene spontane Ursachen in Frage , von einem lokalen Lipom über Nerventumor e, eine r Bursitis bicipitoradialis , eine r Luxation des Radiusköpfchens bis zu einer unerklärten spontanen Symptomatik. Bei den nicht traumatischen Fälle n trete das Syndrom ganz allmählich und manchmal während Monaten p rogredient auf. Dies treffe vorliegend zu (Urk. 15/M87). 4. 4.1

Aus dem Bericht von Dr. K.___ vom 9. November 2015 (Urk. 15/M69) ergibt sich, dass die am 3. März 2015 durchgeführte Panarthrodese des linken Handge lenks ( Urk. 15/M58) , im Vorfeld derer die Beschwerdeführerin bei der Beschwer degegnerin einen Rüc kfall zum Unfallereignis vom 3 1. Januar 2006 gemeldet hatte ( Urk. 15/A103 ), acht Monate postoperativ knöchern vollständig konsoli diert und vollumfänglich belastbar war.

In der Folge wurde die Beschwerdefüh rerin

im Auftrag der Beschwerdegegnerin

sowohl in neurologischer Hinsicht (Untersuchung von Dr. D.___ vom 2 5. April 2016 ,

Urk. 15/M74 ) als auch in rheumatologischer Hinsicht (Untersuchung von Dr. F.___ vom 1 6. August 2016 , Urk. 15/M78 ) eingehend fachärztlich abgeklärt. 4.2

Dr. D.___ hielt im Bericht zur neurologischen Untersuchung vom 2 5. April 2016 fest, dass die persistierenden Restbeschwerden an der linken Hand vorwie gend nicht peripher-neurogen seien. Er sei der Meinung, dass die belastungsab hängigen Schmerzen von der Handinnenstruktur herkämen. Unter der Annahme e ines neuropathischen Schmerzes schlug er

nochmals einen Behandlungsversuch am Handrücken mit Qutenza-Pflaster n vor, bezweifelte aber, dass es dadurch zu einer wesentlichen Be s serung kommen könne

(Urk. 15/M74/4 ). Gestützt auf die Untersuchungsergebnisse von Dr. D.___ kam der Neurologe

Dr. E.___ am 2 5. Mai 2016 zum

S chluss, dass sich insgesamt also ke ine neurologische Läsion zeige . Die Belastungsabhängigkeit der Schmerzen spreche gegen e ine neurologi sche Läsion und für eine Verursachung der Schmerzen durch die Handinnen strukturen . Eine weitere neurologische Behandlung erachtete Dr. E.___ daher als nicht mehr gerechtfertigt

(Urk.

15/M75/2 ; die Behandlung mit Qutenza-Pflas tern wurde von der Beschwerdegegnerin gleichwoh l noch übernommen; vg l. Urk. 15/A167 und Urk. 15/M80/4) .

Dies e Beurteilung von Dr. E.___

ist nach vollziehbar.

4.3

Im Weiteren stellte Dr. F.___

bei seiner rheumatologischen Untersuchung vom 1 6. August 2016 einen multifaktoriellen dorsalen Handschmerz fest. Eine totale Berührungsempfindlichkeit an der linken Hand erachtete er als nicht objektivier bar . Es bestehe zwar eine leichte Dysästhesie, aus rheumatologische r Sicht aber keine Allodynie. Dr. F.___ kam zum Schluss, dass eine leichte wechselbelastende Tätigkeit ohne unphysiologische Abläufe mit der linken Hand, mit nur seltenen Kraftaufwendungen der linken Hand, mit nur manchmal (maximal drei Stunden verteilt pro Tag) notwendiger Tätigkeit am PC aus rheumatologischer Si cht ganz tägig (100 % ) zumutbar sei ( Urk. 15/M78/10). Diese Einschätzung von Dr. F.___ , die er in Kenntnis der Vorakten abgab, ist angesichts der genannten Befunde sowie der dazugehörigen Erläuterungen einleuchtend.

Der Einwand de r Beschwerdeführerin, dass dem Gutachten von Dr. F.___ keine Beweiskraft zukomme, weil si e

im Rahmen der Untersuchung vom 1 6. August 2016

ohne nachvollziehbaren Grund ihr Sommerkleid habe aus ziehen müssen und ihre Hand in Unterwäsc he untersucht worden sei ( Urk. 1 S. 6 ), vermag nicht zu überzeugen. Welche Untersuchungen im Einzelfall erforderlich sind, steht grundsätzlich im Ermessen des Arztes bzw. Gutachters . Da die Beschwerde n und Sensibilitätsstörungen am linken Handgelenk der Beschwerdeführerin seit länge rem teilweise nicht erklärbar waren und sie zudem auch häufige Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich links beschrieb ( Urk. 15/M78/6) , war es vorlie gend sinnvoll, a llfällige Beschwerdeursachen umfassend abzuklären. Die insbe sondere auch

im Bereich der Oberarme und des Rückens erhobenen Befunde hat Dr. F.___ in seinem Be richt denn

auch aufgeführt ( Urk. 15/M78/7) . Ferner lieferte der Bewegungsablauf der Beschwerdeführerin beim Aus

- und An ziehen des Klei des

wichtige Hinweise dafür, inwiefern sie ihre linke Hand noch einsetzen kann (wob ei nicht anzunehmen ist, dass Dr. F.___ fälschlicherweise angab, die Beschwerdeführerin

habe ihr Kleid beidhä ndig aus- und angezogen ). Erhebliche Anhaltspunkte dafür, dass Dr. F.___ die Beschwerdeführer in

unfreundlich oder despektierlich behandelt haben könnte, liegen schliesslich nicht vor.

Gestützt auf den Bericht von Dr. F.___ kann demnach davon ausgegangen wer den , dass spätestens

ab dem Zeitpunkt de r rheumatologischen Untersuchung vom

1 6. August 2016 keine Einschränkung in der von Dr. F.___ detailliert umschr ie benen ang epassten Tätigkeit mehr bestand.

4.4

Die Bericht e von Dr. K.___ vom 9. November 2015 ( Urk. 15/M69) und vom 15. Mai 2017 ( Urk. 15/M84) , in welchen

dieser der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % respektive

von 40 % in einer angepassten Tätigkeit attestierte , vermögen diese Beurteilung nicht in Zweifel zu ziehen. Denn Dr. K.___

hat nicht nachvollziehbar begründet, w eshalb die Beschwerdeführerin selbst in einer den Beschwerden am linken Handgelenk ideal angepassten Tätigkeit der art eingeschränkt sein soll. Überdies ist in Bezug auf Berichte von behandelnden Arztpersonen auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).

Zu den im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens eingereichten Berichten der G.___ des H.___ (Urk. 3/4 und Urk.

10) nahm Dr. E.___ am 2 9. Januar 2018 sodann ausführlich Stellun

g. Insbesondere unter H inweis auf das Ausdehnung sgebiet des Taubheitsgefühls, die atypische Berührungsempfindlichkeit und den Beschwerdeverlauf legte er dabei begründet dar, weshalb die Symptomatik der Beschwerdeführerin mit überwie gender Wahrscheinlichkeit nicht neurogen sei. Überdies bemerkte er auch, dass die vonseiten des H.___ erwähnte Narbe im proximalen Unterarm 12 cm vom Ort der Operation entfernt sei und ein solches Nervenentrapment zahlreiche nicht-traumatische Ursa chen haben könne ( Urk. 15/M75). Auch diese Darlegungen von Dr. E.___ sind plausibel. 4.5

Nachdem bei der Beschwerdeführerin bereits im Juli 2011 persistierende Beschwerden und Funktionseinschränkungen am linken Handgelenk vorlagen und sie schon damals für belastende und feinmotorische Tätigkeiten mit der lin ken Hand erheblich eingeschränkt

war

– was dann per 1. Dezember 2011 insbe sondere zur Zusprache einer Rente bei einem ermittelten Invaliditätsgrad von 15 %

führte ( Urk. 15/A78 ) -, ist ab dem Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr. F.___ am 1 6. August 2016

keine darüber hinausgehende unfallbedingte Arbeitsunfä higkeit mehr ausgewiesen . Dies zeigt auch der Vergleich zwischen dem von Dr. M.___ erstellten Belastungsprofil vom 6. J uli 2011 ( Urk. 15/M50/2) und dem jenigen von

Dr. F.___

im Bericht vom 6. September 2016 (Urk. 15/M78/10). Nach der nachvollziehbaren Beurteilung von Dr. J.___ vom 5. Oktober 2016 waren die rückfallkausalen Behandlungsmöglichkeiten – mit Ausnahme der von Dr. D.___ vorgeschlagenen Behandlung mit Qutenza 179 mg kutanes Pflas ter während 89 Tagen – nach der Unt ersuchung durch Dr. F.___

sodann ausge schöpft ( Urk. 15/M80/4). Dies e Einschätzung deckt sic h im Wesentlichen auch mit derjenigen von Dr. K.___ im Bericht vom 5. September 2016, wonach es keine mechanische Ursache gebe, welche für das Restschmerzsyndrom verant wortlich und einer Therapie zugänglich wäre ( Urk. 15/M77/4). Der medizinische Endzusta nd war zu jenem Zeitpunkt somit erreicht.

Dass die Beschwerdegegnerin die Taggeld- und die Heilbehandlungsleistungen – ausser für die Behandlung mit Qutenza 179 mg – per 3 0. September 2016 einge stellt hat, ist damit nicht zu beanstanden. 4. 6

Über die

Ansprüche auf eine Erhöhung der Rente und auf eine Integritätsent schädigung hat die Beschwerdegegnerin vor Erlass des angefochtenen Ein spracheentscheids vom 1 9. September 2017 ( Urk. 2)

jedoch noch nicht verfügt . Insbesondere bildeten diese Ansprüche

nicht Gegenstand der angefochtenen Ver fügung vom 5. April 2017 ( Urk. 15/A167 ). Mangels Erlasses einer entsprechen den Verfügung war es der Beschwerdegegnerin daher verwehrt, darüber direkt im Einspracheentscheid vom 1 9. September 2017 zu entscheiden. Diesbezüglich ist der Beschwerdeführerin die Möglichkeit der internen Anfechtung bei der Beschwerdegegnerin bzw. eine Rechtsmittelinstanz genommen worden (vgl. E. 1.8 ). 5.

Die Beschwerde ist daher in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass der ange fochtene Einspracheentscheid insoweit aufzuheben ist , als darin über die Ansprü che der Beschwerdeführerin auf eine Rente und auf eine Integritätsentschädigung entschieden wurde , und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei sen , damit sie hinsichtlich dieser Ansprüche eine Ve rfügung erlasse. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.

6.

A ngesichts des teilweisen Obsiegens, das allerdings nicht auf den Vorbringen der Beschwerdeführerin beruht (vgl. Urk. 1) , ist die Beschwe rdegegnerin zu verpflich ten, der Beschwerdeführer in eine reduzierte Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierig keit des Prozesses auf Fr. 700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) festzusetzen ist (vgl. BGE 117 V 407 E. 2c; Urteil des Bundesgerichts I 445/04 vom 24. Februar 2005). Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Ein spracheentscheid vom 1 9. September 2017

insoweit aufgehoben wird, als darin über die Ansprüche auf eine Rente und auf eine Integritätsentschädigung entschieden wurde, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie hinsichtlich dieser Ansprüche eine Verfügung erlasse. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 700 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Lotti Sigg - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstKreyenbühl