UV.2017.00191

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2017.00191

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom

11. September 2018 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann Obere Geerenstrasse 2, 8044 Gockhausen gegen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz Postfach, 8085 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren

1965, war seit dem 1. April 2009 beim Y.___ , als Informatiker und Krankenpfleger angestellt und damit bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend Zürich ) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert, als er

gemäss Bagatellunfallmeldung vom 6. Dezember 2010 ( Urk. 7/Z1 ) - am 1 5. Sep tember 2010 von einer Zecke in den linken Oberarm gebissen wurde . Auf Nachfrage teilte der Versicherte mit, dass er im Jahr 2008 einmal und im Jahr 2009 zweimal von einer Zecke gestochen worden sei und nicht im Jahr 2010 (vgl. Urk. 7/Z9 , Urk. 7/ ZM14).

Mit Verfügung vom 7. November 2011 stellte die Zürich ihre Leistungen für Heil behandlungen mangels natürliche n Kausalzusammenhang s per 1. April 2011 ein ( Urk. 7/Z21). Die dagegen von der Kranken versicherung am 1 0. November 2011 erhobene und am 1 4. November 2011

begründete Einsprache ( Urk. 7/Z29, Urk. 7/Z31) zog diese nach am 1 2. Dezember 2012 ergangenen Gutachten von Pro f. Dr. med. Z.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Infektiologie , Klinikdirektor der Klinik für Infektionskrankheiten und Spital hygi ene, A.___ ( Urk. 7/ZM23) am 8. Januar 2013 zurück ( Urk. 7/Z47). 1.2

Am 2 8. Dezember 2015 meldete sich der Versicherte erneut bei der Zürich und machte einen Rückfall geltend ( Urk. 7/Z50). Nach am 1. Mai 2016

erfolgter Akten beurteilung durch Prof. Z.___

( Urk. 7/ZM41) und ergänzenden Stellung nahmen ( Urk. 7/ ZM42-ZM43 ) stellte die Zürich ihrer Leistungen erneut mit Ver fügung vom 6. September 2016 per 1. April 2011 ein ( Urk. 7/Z61). Die dage gen vom Versicherten am 5. Oktober 2016 erhobene Einsprache ( Urk. 7/Z63 ) wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 2 9. Juni 2017 ab ( Urk. 7/Z72 = Urk. 2). 2.

Der Versicherte erhob am 2 8. August 2017 Beschwerde gegen den Ein spracheentscheid der Zürich vom 2 9. Juni 2017 ( Urk.

2) und beantragte, die Ver siche rungs leistungen seien nicht rückwirkend einzustellen, sondern es sei festzustel len, dass die Leistungen ab 1. April 2011 weiterhin geschuldet seien. Es sei ein medizinisches Gutachten eines neutralen Experten einzuholen ( Urk. 1 S.

2). Mit Beschwerdeantwort vom 2 5. September 2017 ( Urk.

6) beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 7. November 2017 zur Kenntnis gebracht wurde ( Urk. 8) . Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes ge setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall versiche rung (UVV) in Kraft getreten.

Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).

Der hier zu beurteilende Unfall hat sich in den Jahren 2008 respektive 2009 ereignet , weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i n dieser Fassung zitiert werden 1.2

Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan den sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltun g beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1 .4

Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfall begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fach ärztli chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhandenen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zeckenstich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Unter suchungen belegt werden ; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme -Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta diums setzt ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf schmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus schluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein patho logi scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen k ann. Ebenso hilfreich können bei rückblickender Einschätzung der Ver lauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bundes gerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hinweisen).

Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini schen Bild Borrelien -spezifische IgG

- und/oder IgM -Antikörper im Serum und ein positiver Liquorbefund mit lymphozytärer

Pleozytose , Blut/ Liquor schranken stö rung und/oder intrathekaler

Immunglobulinsynthese vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausgeschlossen werden können (Urteil des Bundesgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF). 1.5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid ( Urk.

2) damit, dass gemäss dem Gutachten von Prof. Z.___ vom Dezember 2012 die Beschwer den des Beschwerdeführers nicht in einem Zusammenhang mit einem Zeckenbiss stünden. Weder klinisch, labormässig noch in anderen zahlreichen Befunden ergäben sich Hinweise dafür, dass er an einer systemischen Lyme -Borreliose gelitten habe oder immer noch leide. Insbesondere leide er auch nicht an einem Post- Lyme -Syndrom. Auch aus den neu eingereichten Akten ergäben sich keine Anhaltspunkte für eine aktive oder in früherer Zeit durchgemachte Lyme -Borre liose (S. 3 f. Ziff. 5.1). Der histologische Befund se i nicht beweisend für eine Lyme - Borreliose. Die Lyme - Serologie sei bisher in den Suchtests immer negativ gewesen. Zusammenfassend habe sich nie eine klare kl inische Präsentation einer Lyme - Borreliose präsentiert (S. 4 Ziff. 5.2). Eine erneute Untersuchung durch Prof. Z.___ werde nicht für notwendig erachtet . Die Diagnose einer Lyme -Bor reliose könne nicht nur aufgrund der klinischen Befunde gestellt werden, sondern es sei auch ein e po sitive Lyme - Serologie notwendig (S.

5 Ziff. 5.4). 2.2

Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde ( Urk.

1) geltend, ver schiedene Ärzte hätten in ihren Ber ichten das Vorliegen einer Lyme - Borreliose bestätigt . Er habe eine grosse Leidensgeschichte hinter sich (S. 2 f. II

Ziff. 3, S. 6 f. Ziff. 10 ). Prof. Z.___ habe die neuen Unterlagen nur zum Teil gewürdigt. So sei aus den histologischen Diagnosen eindeutig hervorgegangen, dass es sich bei der einen Probe nicht nur möglicherweise, sondern mit Sicherheit um eine Bor reliose handle (S. 3 f. Ziff. 5 , S. 5 Ziff. 8-9 ). Die ergänzende Begründung von Prof. Z.___ genüge hierzu nicht. Zudem habe er ihn seit dem Jahr 2012 nicht mehr persönlich gesehen (S. 4 f. Ziff.6-7). 2.3

Strittig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin und ins besondere , ob die Beschwerden des Versicherten auf einen Zeckenbiss zurückge führt werden können respektive ob eine Lyme -Borreliose mit dem im Sozialver sicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlich keit ausgewiesen ist . 3. 3.1

Dr. med. B.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin , stellte in seinem Bericht vom 2 2. März 2011 ( Urk. 7/ZM8) folgende Diagnosen (S. 1): - Status nach Erythema migrans - Myalgien der linken Brust mit Ausstrahlung in den Oberarm unklarer Genese - Müdigkeit und Konzentrationsstörungen unklarer Genese

Dr. B.___ führte aus, es habe am 1 9. März 2010 eine ambulante Abklärung statt gefunden sowie eine Verlaufsbeobachtung bis 2 1. März 201 1. Der Beschwerde führer habe im August 2008 Stiche gehabt und seit November 2008 Schmerzen auf der Brust mit Ausstrahlung in die linke Brust. Im Mai 2009 habe er einen Zeckenstich bemerkt. Gemäss eine m Foto habe ein etwa 10 cm grosses Erythema migrans am rechten Oberschenkel bestanden. Es sei keine an tibiotische Behand lung erfolgt (S. 1 Mitte).

Dr. B.___ führte aus, bei der jetzigen Untersuchung habe physikalisch kein wesent licher pathologischer Befund erhoben werden können. Die speziellen Untersu chungen bezüglich Borrelia

burgdorferi hätten bei normalen Antikörpertitern im Western Blot ein Resultat ergeben, das mit einem kurzfristigen Immunkontakt vereinbar sei. Die Komplementbindungsreaktion ( KBR ) sei normal ausgefallen. In den beiden Kontrollserologien hätten sich identische Resultate ergeben. Aufgrund der vorliegenden Resultate bestehe ein Status nach Erythema migrans wozu auch die Serologie passe. Die vom Patienten beklagten aktuellen Beschwerden könnten damit nicht erklärt werden. Serologisch lieg e eine stabile Narbe vor, die keinen Krankheitswert habe (S. 2). 3.2

Dr. med. C.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 3 0. Mai 2011 ( Urk. 7/ZM12) als Diagnose eine klinische Neu roborreliose. Es sei eine Rocephtherapie über vier Wochen durchgef ührt worden. Es bestehe ein Sta t us nach Zeckenbiss im September 2008 sowie im Mai 2009 mit fotodokumentiertem Erythema migrans am linken Oberschenkel (S. 1 Mitte).

Dr. C.___ führte aus, die Befunde und die Besserung auf eine vierwöchige Rocephint herapie seien für ihn Ausdruck einer Neuroborreliose (S.

2). 3.3

Dr. B.___ nannte in seinem Bericht vom 3. Juni 2011 ( Urk. 7/ZM5) als Diagnose einen Status nach E rythema

migrans im Mai 2008 ( Ziff. 2). Der Beschwerdeführer sei seit dem 1 9. März 2010 bei ihm in Behandlung ( Ziff. 1). Er leide an Schwin delzuständen sowie an Gleichgewichts- und an K onzentrationsstörungen ( Ziff. 3a). Zur Zeit finde keine Behandlung statt ( Ziff. 5). 3.4

Dr. med. D.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Beri cht vom 7. Juli 2011 ( Urk. 7/ZM

11) als Diagnose einen Verdacht auf eine Neuroborreliose ( Ziff. 1). Der Beschwerdeführer klage immer wieder über Schwin del, Übelkeit mit Erbrechen und über verschiedene armbetonte sensomotorische Ausfälle, die relativ kurz andauerten und sich wieder von selber erholten.

Dr. D.___ führte aus, bei den Konsultationen hätten die Beschwerden nicht mehr objekti viert werden können, weil sie schon vorbei gewesen seien ( Ziff. 2). Die letzte Konsultation h abe am 1. Juli 2011 stattgefunden ( Ziff. 5). Laut mündlichem Bericht vom Spital Uster sei der Liquor unauffällig ( Ziff. 9). Der Patient sei wieder auf der neurologischen Klinik des A.___ zu weiteren Abklärungen ( Ziff. 6). 3.5

Prof. Dr. med. E.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Infek tiologie , Chefarzt des

F.___ , führte anlässlich der Bespre chung mit der Beschwerdegegnerin vom 3 0. September 2011 ( Urk. 7/ZM15) aus, die vorliegende Borre lienserologie inklusive Liquoru nter suchung sei negativ. Damit könne eine aktive Borreliose ausgeschlossen werden. Was die Ursache der Beschwerden sei, sei unklar. Damit seien die beklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge eines Zeckenstiches. 3.6

Dr. B.___

führte in seinem Bericht vom 2. April 2012 ( Urk. 7/ZM31) aus, es sei ein Jahr nach der ersten Untersuchung bei gesamthaft unverändertem Beschwerde bild (siehe Bericht vom März 2012) eine Nachkontrolle erfolgt. Die speziellen Unter suchungen bezüglich Borrelia

burgdorferi , das heisse der IgG -Anti körper titer , habe gegenüber der Voruntersuchung kein signifikant unter schiedliches Resultat ergeben. Damit könne mit Eindeutigkeit eine durchgemachte oder noch floride

Lyme -Borreliose im Stadium II oder III als Ursache der Beschwerden aus geschlossen werden. Der serologische Befund sei damit als Narbe ohne Krank heitswert zu interpretieren. Da die Beschwerden seit dem durch gemachten Erythema migrans im Mai 2009 bestünden, sei differenzial diagnostisch ein Postlyme -Syndrom als Ursache der Beschwerden möglich. 3 . 7

Am 1 2. Dezember 2012 erstattete Prof. Z.___

das von der Beschwerdegegnerin veranlasste Gutachten ( Urk. 7/ZM 23) .

Prof. Z.___ führte aus, er habe den Patienten am 1 9. Oktober und am 1 1. Dezember 2012 persönlich gesehen (S. 1).

Auf die Frage, ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Versicherten auf den Unfall vom 1 5. September 2009 (Zeckenstich) als alleinige oder als Teilursa che zurückzuführten seien, führte Prof. Z.___ aus, das aktuelle Beschwerdebild könne nicht auf eine

Lyme -Borreliose zurückgeführt werden. Serologisch ergäben sich keine Hinweise, dass der Patient je an einer Lyme -Borreliose gelitten habe. Seltenerweise gebe es die Situation, dass nach einem Erythema migrans und sofortiger antibiotischer Therapie die Serologie negativ bleibe. Somit sei nicht ausgeschlossen, dass die vom Patienten gezeigten Fotos tatsächlich ein Erythema migrans darstellten. Selbst wenn ein Erythema migrans stattgefunden hätte, wäre es höchst unwahrscheinlich, dass der Patient jetzt mit negativer Lyme -Serologie an einem Post- Lyme -Syndrom oder anderen Beschwerden im Zusammenhang mit einer durchgemachten Lyme -Borreliose leiden würde. Die vom Patienten gezeig ten Fotos seien nicht datiert. Wie in der Tabelle beschrieben, wären sie theoretisch vereinbar mit einem Erythema migrans , doch könnten ähnliche Läsionen auch im Rahmen einer Furunkulose oder anderen Hautinfektionen auftreten. Auch eine artifizielle Läsion könnte so aussehen (S. 9 Ziff. 5.1) .

Prof. Z.___ hielt fest, dass es i mmerhin für die meisten Beschwerden eine auf der Hand liegende plausible Erklärung gebe , insbesondere für die diskret pathologi schen Laborwerte und die Nackenbeschwerden. Die am A.___ durchgeführte neu rologische Untersuchung habe keine Hinweise auf ein neurologisches Leiden ergeben. Der leichte Schwindel, die Gleichgewichtsstörungen wie auch die Kopf schmerzen könnten durchaus im Rahmen eines Cerv ikalsyndroms auftreten. Die übrigen berichteten Beschwerden seien sehr diffus und könnten kaum objektiviert werden. Sie seien vom Beschwerd emuster her kaum mit einer Lyme -Borreliose vereinbar . Die leicht erhöhte Creatinkinase ( CK ) sei höchstwahrscheinlich mit dem Training assoziiert, das der Patient - trotz Beschwerden - bis zu dreimal wöchent lich durchführe. Klinisch, intern i stisch und neurologisch ergäben sich keine Hin weise auf eine Myopathie . Der Patient wolle eine Muskelbiopsie durchführen lassen, was erfahrungsgemäss bei dieser leicht erhöhten CK keine klaren Patho logien ergebe. Was auch immer e ine Muskelbiopsie ergeben würde , b ei negativer Lyme -Serologie werde die Myopathie nicht als Borreliose verursacht interpretiert werden können.

Die Konstellation der Trans a minasen weise auf eine Fettleber hin, was klinisch durch das massive Übergewicht zu erklären sei . Das aktuell dis kutierte Beschwerdebild könnte auch nicht mit einer Lebererkrankung erklärt werden (S. 9 ) .

Abschliessend hielt Prof. Z.___ fest, dass sich zusammenfassend weder klinisch, labormässig noch in anderen zahlreichen Befunden Hinweise darauf ergäben, dass der Patient an einer systemischen Lyme -Borreliose gelitten h abe oder immer noch leide. Insbesondere leide er nicht an einem Post- Lyme -Syndrom (S. 11 Ziff. 9). 3. 8

Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 1 0. April 2013 ( Urk. 7/ZM27) aus, bei einem Status nach Erythema migrans sei ein Postlyme -Syndrom möglich. Die speziellen Untersuchungen bezüglich Borrelia

burgdorferi , das heisse der IgG -Antikörper , habe gegenüber der Voruntersuchung vom 2 1. März 2012 kein signifikant unterschiedliches Resultat ergeben. Damit könne davon ausgegangen werden, dass weiterhin keine Immunaktivität bezüglich Borrelia

burgdorferi vor liege. Der Beginn der Beschwerden falle zusammen mit dem Erythema migrans , welches der Patient 2009 durchgemacht habe. Es sei daher möglich, dass das heutige Beschwerdebild Ausdruck eines Postlyme -Syndroms sei.

Eine antibioti sche Therapie sei in dieser Situation nicht indiziert. 3.9

PD Dr. med. G.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, H.___ , Deutschland, nannte in seinem zuhanden des Beschwerdeführers erstellten Bericht vom 2 5. November 2013 ( Urk. 7/ZM38) als Diagnose eine Lyme -Borreli ose Stadium III. Die Borrelien Serologie sei positiv, 10/12 LTT Borrelien leicht positiv, CD 57 NK-Zellen seien bisher nicht bestimmt. Es bestehe eine extreme Fatigue und ein Kopfdruck (S. 1 Mitte).

PD Dr. G.___ führte aus, seit März 2010 seien wiederholt serologische Unter suchungen erfolgt. Zunächst seien die Befunde wenig ausgeprägt gewesen oder zweifelhaft. Im Jahr 2011 habe sich jedoch bereits ein signifikanter pathologi scher Befund g ezeigt. Auch nachfolgende serologische Kontrollen hätten jeweils signifikant pathologische Werte gezeigt (S. 11 oben) .

Ein im Jahr 2012 durchgeführter LTT sei leicht pathologisch gewesen. Die CD 57 NK-Zellen seien bisher nicht bestimmt worden. Bei der jetzigen körperlichen Untersuchung habe sich kein pathologischer Befund ergeben , und insbesondere die körperlich neurologische Untersuchung sei unauffällig gewesen (S. 11 Mitte).

PD Dr. G.___ hielt abschliessend fest, im vorliegenden Fall sei eine sorgfältige Verlaufsbeobachtung erforderlich. Die Diagnose werde nicht zuletzt durch eine effektive Behandlung gestützt. Eine aktuelle Bestimmung von LTT Borrelien und die Bestimmung der CD 57 NK-Zellen wäre hilfreich (S. 12 oben). 3 .10

PD Dr. med. I.___ , Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Oberarzt, Dermatologische Klinik, Dermatologisches Labor, A.___ , nannte nach Untersuchung der Probe vom 6. März 2014 in seinem undatierten Bericht ( Urk. 7/ZM37) als histologische Diagnose des Exzisat von 8 x 8 mm eine Atrophie der Dermis sowie schüttere gemischtzellige Entzündungsinfiltrate mit Residuen einer entzündlichen Reaktion , möglicherweise im Rahmen einer Lyme -Borreliose

vereinbar ( S. 1 Mitte). Hinsichtlich des 6 mm messenden Punch- Exzisats nannte PD Dr. I.___ als histologische Diagnose eine deutliche atrophe

Dermis mit hochgedrückten Schweissdrüsen, mit dem atrophen Stadium einer Borreliose im 3. Stadium ( Akrodermatitis

chronica

atrophicans ) vereinbar (S. 2 Mitte). 3.11

Dr. med. J.___ , Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in sei nem Bericht vom 2 4. August 2014 ( Urk. 7/ZM24) aus, der Beschwerdeführer sei seit dem Jahr 2012 bei ihm in hausärztlicher Behandlung. Er leide seit Jahren an einem sehr komplexen Beschwerdebild und sei teilweise erheblich beeinträchtigt. Ursprünglich hätten sich im Jahr 2009 mehrere Zeckensticke mit nachfolgendem klarem Erythema chronicum

migrans gefunden, welches nicht antibiotisch behandelt worden sei. Die anhaltenden Beschwerden seien am 1 0. April 2013 durch Dr. B.___ im Rahmen eines möglichen Postlyme -Syndroms gesehen worden. Hinsichtlich des bei PD Dr. G.___ in H.___ Deutschland durchgeführten Lymphozytentransformationstest s LTT und de s

Immun fluor eszenz test s (IFT) führte Dr. J.___

aus, diese beiden Nachweisverfahren seien schul medizinisch zu wenig anerkannt, so dass die Infektiologen des A.___ nur von einem Status nach Borrelieninfektion ausgegangen seien.

In der aktuellsten Unter suchung vom 6. März 2014 habe im Rahmen einer Biopsie der Haut, untersucht am A.___ , jedoch eine deutliche atrophe

Dermis mit hochgedrückten Schweissdrüsen, welche mit dem Stadium 3 einer Borreliose ( Akrodermatitis

chronica

atrophicans ) einher gehe, festgestellt werden können.

Dieser Befund stützte nun klar die Diagnose einer chronischen Borreliose im Stadium 3. Die Diagnose sei mit diesem Befund gesichert . 3.12

Prof. Z.___ führte in seiner Aktenbeurteilung vom 1. Mai 2016

( Urk. 7/ZM41 ) aus, in den neuen Akten, die ihm anlässlich seines Gutachtens vom 1 2. Dezember 2012 noch nicht zur Verfügung gestanden hätten, ergäben sich keine Anhalts punkte für eine zur Zeit aktive oder eine früher durchgemachte Lyme - Borreliose. Neu stehe ein Befund vom 1 1. Dezember 2013 vom Institut für Diagnostik Berlin zur Verfügung , welcher eine n positiven Lymphozytentrans for mations test LTT Borrelien dokumentiere. Prof. Z.___ hielt fest, der Lymphozyten transformations test sei als diagnostische Methode einer Borreliose nicht anerkannt, da der Test bekannterweise unspezifisch sei (S. 2 Mitte) .

Ebenfalls neu stehe ein histologischer Befund zur Verfügung , welcher am 1 9. März 2014 einen unspezifischen Befund beschreibe, welcher das Vorliegen einer aktiven Borreliose nicht bewei se . Insbesondere gebe es in der histologischen Untersuchung keine direkten Hinweise auf eine Lyme - Borreliose wie zum Beispiel einen Borreliennachweis .

Z um Schreiben von PD Dr. G.___

führte Prof. Z.___

aus, dass dieses ebenfalls keine Hinweise darauf enthalte , die den Befund einer aktiven Lyme -Borreliose stützen würden (S. 2 unten f.) . Mit der Interpretation des Lymphozytentransfor mationstest LTT Borrelien

sei er nicht einverstanden. Insbesondere sei dieser ohne positive Lyme - Serologie nicht hilfreich (S. 3 oben).

A uch die Akten von Dr. B.___ zeigten keine Befunde, die überwiegend wahr schein lich mit einer Borreliose vereinbar wären. Aufgrund des Beschwerdebildes des Patienten und auf grund der Anamnese diskutiere Dr. B.___ die Mögl ichkeit eines Postlyme -Syndroms, dies jedoch sehr zurückhaltend, so dass dieses als nicht über wiegend wahrscheinlich postuliert werde .

Weiter sei d ie Differenz ialdiagnose einer Acrodermatitis

chronica

atrophicans

auf grund der vorliegenden Dokumentation nicht nachvollziehbar. Immerhin habe der Patient am 1 6. Oktober 2014 eine dermatologische Untersuchung am A.___ gehabt, und im Hautstatus sei keine Acrodermatitis

chronica

atrophicans beschrieben worden, die ja in der Regel klar auffalle (S. 3 Mitte). Z usammen fas send habe er keine Hinweise, dass der Patient an einer vergangenen oder aktiven Borreliose leiden würde (S. 3 unten). 3.13

Ergänzend führte Prof. Z.___ in seinem Bericht vom 2 9. Mai 2017 ( Urk. 7/ZM43 ) aus, a uch die deutlich atrophe

Dermis mit hochgedrückten Schweissdrüsen, mit dem Atrophestadi um einer Borreliose im Stadium 3 vereinbar, sei unspezifisch und zeige eine mögliche Differenzialdiagnose, müsse aber im Kontext mit klini schen Befunden sowie der Lyme -Serologie interpretiert werden. Prof. Z.___ führte aus, er könne nur feststellen, dass sich seit seinem Gutachten vom 1 2. Dezember 2012 keine neuen Gesichtspunkte oder Befunde erg eben hätten, die mit einer Lyme - Borreliose vereinbar wären . 4. 4.1

Vorab ist festzuhalten, dass nicht von einem Rückfall im eigentlichen Sinne ge sprochen werden kann, zumal die Beschwerdegegnerin mit rechtskräftiger Verfü gung vom 7. November 2011 ( Urk. 7/ZM21) ihre Leistungspflicht für den Zecken biss per 1. April 2011 gestützt auf die Einschätzung durch Prof. E.___

vom 3 0. September 2011 (vgl. vorstehend E. 3.5 ) abgelehnt hat mit der Begründung, dass aufgrund der vorliegenden insgesamt negativen Borreliensero logie inklusive Liquoruntersuchung eine aktive Borreliose ausgeschlossen werden könne und die Ursache der Beschwerden nach wie vor unklar sei. Mit der gleichen Begründung verneinte auch der Gutachter Prof. Z.___ in seinem Gutachten vom Dezem ber 2012 (vgl. vorstehend E. 3.7 ) das Vorliegen einer Lyme -Borreliose, woraufhin die Krankenversicherung ihre vorsorglich erhobene

Einsprache am 8. Januar 2013 zurückzog (vgl. Urk. 7/Z47) .

Im vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid ( Urk. 2)

ging die Beschwerde gegnerin

gestützt auf das Gutachten von Prof. Z.___ vom Dezember 2012 sowie dessen Aktenbeurteilung vom Mai 2016 und seine ergänzende Stellungnahme vom Mai 2017 (vgl. vorste hend E. 3.12-13 ) davon aus, dass die vom Beschwer de führer geltend gemachten Beschwerden nach wie vor nicht in einem Zusam men hang mit einem Zeckenbiss stünden. Es ergäben sich keine Anhaltspunkte für eine aktive oder in einer früheren Zeit durchgemachte Lyme -Borreliose, ins besondere seien die Serologien immer negativ gewesen (vgl. vorstehend E. 2.1 ). Dagegen machte der Beschwerdeführer unter Hinweis auf verschiedene behan deln de Ärzte, namentlich Dr. C.___ (vgl. vorstehend E. 3.2), Dr. D.___ (vgl. vor stehend E. 3.4), PD Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.9) sowie seine in Serbien behandelnden Ärzte der L.___ und Dr. K.___ (vgl. Urk. 7/ZM16 -19) und insbesondere auf die Ergebnisse der histologischen Untersuchung vom März 2014 bei PD Dr. I.___ (vgl. vorstehend E. 3.10) geltend, das Vorliegen einer Lyme -Borreliose sei ausgewiesen (vgl. vorstehend E. 2.2 , Urk. 1 S. 2 f. II Ziff. 3, S. 6 f. Ziff. 10 ). 4.2

Wie au sgeführt (vgl. vorstehend E. 1.4 ) bedarf es zum Nachweis einer durch einen Zeckenstich verursachten Lyme -Borreliose respektive Neuroborreliose nebst den erforderlichen klinischen Symptomen eine r positive n Blutserologie.

Vorliegend fällt i ns Gewicht, dass sämtliche, regelmässig seit März 2010 und zuletzt im März 2013

durgeführten Blutserologien un d Liquor-Tests (vgl.

Urk. 7/ZM1-4, Urk. 7/ZM6, Urk. 7/ZM9-10, Urk. 7/ZM26, Urk. 7/ZM29-30 , Urk. 7/ZM32 ) keinen überwiegend wahrscheinlichen Nachweis einer Lyme -Borreliose erbrachten. Prof. E.___

(vgl. vorstehend E. 3.5) hielt diesbezüglich im September 2011 zu den bis dato vorliegenden Borreliense r ologie n inklusive Liquoru ntersuchungen fest, dass diese negativ seien, weswegen eine Borreliose ausgeschlossen werden könne. Auch Dr. B.___ führte im April 2012 (vgl.

vorste hend E. 3.6) nach erneut im März 2012 veranlassten Serumskontrollen (vgl.

Urk. 7/ ZM29-30 ) aus, dass damit mit Eindeutigkeit eine durchgemachte oder noch flori de

Lyme -Borreliose ausgeschloss en werden könne und der serologische Befund als ohne Krankheitswert zu interpretieren sei. Auch Prof. Z.___ führte in s einem Gutachten vom Dezember 2012 nach Untersuchung des Beschwerde führers und Vorlage der Ergebnisse der durchgeführten Laboruntersuchungen aus, dass sich serologisch keine Hinweise darauf ergäben, dass der Beschwerde führer je an einer Lyme -Borreliose gelitten habe. Erneut bestätigte Dr. B.___ in seinem Bericht vom April 2013 (vgl. vorstehend E. 3.8), nach erneut im März 2013 negativ ausgefallener Borrelienserologie (vgl. Urk. 7/ZM26), dass weiterhin keine Immunaktivität betreffend Borrelia

burgdorferi vorliege. Lediglich für mög lich erachtete er das Vorliegen eines Postlyme -Syndroms.

Nicht zu überzeugen vermag die von Dr. D.___ im Juli 2011 gestellte Verdachts diagnose einer Neuroborreliose (vgl. vorstehend E. 3.4), zumal Dr. D.___ gemäss Auskunft des Spitals Uster vom 2 2. Juni 2011 bereits mitgeteilt worden war, dass eine Neuroborreliose gemäss Krankengeschichteeintrag vom 9. März 2011 mit den durchgeführten Untersuchungen (Serologie und Liquor) ausgeschlossen wer den konnte (vgl. Urk. 7/ZM6).

Daran, dass demnach sämtliche Blutserologien und Liquoruntersuchungen nega tiv ausgefallen waren , ändert auch der Bericht von PD Dr. G.___ vom Novem ber 2013 (vgl. vorstehend E. 3.9) nicht s , zumal sich der von ihm genannte positive Lymphozytentransformationstest LTT Borrelien

( vgl . Urk. 7/ZM40 ) , wie Dr. J.___ im August 2014 (vgl. vorstehend E. 3.11) und Prof. Z.___ im Mai 2016 (vgl. vorstehend E. 3.12) ausführte n, zum Nachweis einer Lyme -Borreliose als unspezifisch erweist. Wird das Testresultat nicht in den klinischen Kontext gestellt und zusammen mit den anderen Laborbefunden (Titer, Western Blot ) beurteilt, so kommt es mit Rege l mässigkeit zur Überdiagnostizierung einer Lyme -Borreliose ( vgl. Satz , Klinik der Lyme -Borreliose, 3. vollständig überar beitete und erweiterte Auflage, Bern 2010, S. 237).

Soweit der in Serbien behandelnden Arzt Dr. K.___ in seinem Bericht vom 1 2. März 2012 (vgl. Urk. 7/ZM16) ausführt e , die Serologie auf Borrelia

burg dorferi sei positiv, erweist sich dies vor dem Hintergrund, dass die zum gleichen Zeitpunkt behandelnden Ärzte der L.___

in Serbien (vgl.

Urk. 7/ZM 17-19 ) nach Untersuchung des Beschwerdeführer s am 1 4. März 2012 ausführten, dass der IgG -und IgM -Titer auf Bo rrelia

burgdorferi negativ sei , als nicht plausibel. 4.3

Zu den klinischen Symptomen , welche ausschliesslich durch Borrel i a

burgdorferi verursacht sind, gelten als krankheitsweisend im ersten Stadium das Erythema migrans , das Borrelien-Lymphozytom und im III. Stadium die chronische Haut entzündung Akrodermatitis

chronica

atrophicans ( vgl. Satz , a.a.O , S. 272 Tabellen 8.1-2) .

Hierzu ist auszuführen, dass Prof. Z.___ zu den vom Beschwerdeführer in den Jahren 2008 und 2009 fotographisch festgehaltenen Hautrötungen im Dezember 2012 ausführte, es sei nicht auszuschliessen, dass diese ein Erythema migrans darstellten. Jedoch sei es höchst unwahrscheinlich, dass der Patient zu einem späteren Zeitpunkt mit negativer Lyme -Serologie an einem Post- Lyme -Syndrom oder an anderen Beschwerden im Zusammenhang mit einer durchgemachten Lyme -Borreliose leiden würde (vgl. vorstehend E. 3.7).

Vorliegend erachtete der Beschwerdeführer die Diagnose einer Lyme -Borreliose im Wesentlichen gestützt auf die am 6. März 2014 erfolgte Hautbiopsie und die Ausführungen von PD Dr. I.___ (vgl. vorstehend E. 3.10) als ausgewiesen. Dr. I.___ führte zum zweiten Exzisat aus, dieses hätte eine deutliche atrophe

Dermis mit hochgedrückten Schweissdrüsen gezeigt, welches mit dem atrophen Stadium einer Borreliose im 3. Stadium ( Akrodermatitis

chronica

atrophicans ) vereinbar sei. Gestützt auf diese Aussage respektive diesen Befund erachtete dann Dr. J.___ in seinem Bericht vom Aug ust 2014 (vgl. vorstehend E. 3.11 ) die Diagnose einer chronischen Borreliose im Stadium 3 als gesichert.

Diesbezüglich ist zu bemerkten, dass ein negativer Titer das Vorliegen einer Lyme -Borreliose v or allem zu Beginn der Krankheit, also beim Auftreten des Erythema migrans , nicht ausschliesst . Die Diagnose des Erythema migrans ist daher in erster Linie eine klinische Diagnose, welche auch gestellt werden muss, wenn die Serologie negativ ausfällt. Bei Manifestationen der Lyme -Borreliose im Stadium II oder III steigt die Wahrscheinlichkeit erhöhter IgG -Titer bis gegen 100 % an ( vgl. Satz , a.a.O , S. 246).

Insbesondere bei dem von PD Dr. I.___

postulierten Stadium III der Lyme - Borreliose ist abgesehen von Ausnahmefällen ein positiver Labortest ( IgG -Antikörper, IgG -Western Blot ) bezüglich der Borre liose bur g dorferi Conditio sine qua non ( vgl. Satz , a.a.O , S. 190). Demnach bedarf eine klinisch festgestellte Akrodermatitis

chronica

atrophicans meistens der Bestätigung durch einen Western Blot (Spätantikörper, breites Antikörperspekt rum) oder durch einen ELISA-/IF-Test, der in der Regel das Mehrfache des oberen Normwertes anzeigt ( vgl. Satz , a.a.O , S. 242 ).

Die Diagnose einer Lyme -Borreliose erweist sich demnach, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, auch nicht gestützt auf die Berichte von PD Dr. I.___ vom März 2014 sowie auf jenen von Dr. J.___ vom August 2014 als ausgewiesen . 4 . 4

Aufgrund des Gesagten liegt nach wie vor keine positive Borrelienserologie vor, weshalb eine Lyme - Borreliose nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der über wiegenden Wahrschei nlichkeit ausgewiesen ist.

Bei dieser Ausgangslage sind von weiteren Abklärungen keine neuen Erkennt nisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdi gung; BGE 124 V 90 E. 4b).

Damit entfällt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.

Der angefochtene Einspracheentscheid ( Urk.

2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 5.

Das Verfahren ist kostenlos. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann - Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannSchucan