UV.2015.00232

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00232 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 20. Juni 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der im Jahre 1961 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2002 bei der Y.___ angestellt und als solcher bei der Suva obliga torisch gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Nach längerem Unwohlsein und zahlreichen Untersuchungen wurde beim Ver sicherten eine Neuroborreliose diagnostiziert, wobei der genaue Zeitpunkt des Zeckenbisses nicht mehr eruiert werden konnte (unpräzises Schadens datum 1. April 2013, Urk. 6/1; Erstbehandlung 30. Oktober 2013, Ur. 6/9). Nach erfolgten Abklärungen, insbesondere der Beurteilung der Aktenlage durch Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Neurologie (Suva Kompetenzzen trum; Urk. 6/15, Urk. 6/19), lehnte die Suva die Zusprache von Versiche rungs leistungen ab, unter dem Hinweis auf einen fehlenden oder nicht überwie gend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem fraglichen Ereig nis und den geltend gemachten Beschwerden (Urk. 6/25). Daran hielt sie mit Ein spracheentscheid vom 21. Oktober 2015 fest (Urk. 6/29 = Urk. 2/2). 2.

Dagegen erhob der Versicherte am 9. November 2015 Beschwerde und bean tragte eine Neubeurteilung der Sachlage unter Hinweis darauf, dass die auf ge tretenen Beschwerden in einem direkten Zusammenhang mit dem Zecken biss stehen würden; zumindest sei eine Zweitbeurteilung durch einen unab hängigen Fachspezialisten einzuholen (Urk. 1).

Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2015 beantragte die Beschwerde gegnerin Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 21. Dezember 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzu sammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der einge tre tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise be zieh ungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal zu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittel bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversiche rungs rech t üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2

Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfallbegriffs gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ( ATSG; BGE 122 V 230). Bei der durch Zecken biss über tragenen Lyme-Borreliose handelt es sich um eine Infektionskrank heit mit komplexem Krankheitsbild, welches aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Auch wenn der Kontakt mit dem Borreliose-Erreger mit serologischen Un tersuchungen belegt werden kann, genügen solche nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Stadiums - setzt ein entsprechendes klinisches Beschwerde bild (Müdigkeit, Malaise, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthral gien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsver lust, Diarrhöe) und den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologischer laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rückblickender Einschätzung der Verlauf und die E rgebnisse einer Therapie sein; w eitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bundesgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit diversen weiteren Hinweisen, unter anderem auf J. Evison und Mitautoren, Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern, Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, Teil 1: Epidemiologie und Diagnostik, in: Schweizerische Ärztezeitung 2005, S. 2332 ff., S. 2333 Ziff. 3). 1.3

Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die ver fügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsan spruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medi zinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweis material zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweis wertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die strei tigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation ein leuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweis mittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass entsprechend der Beurteilung der Sachlage durch Dr. Z.___ die geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit einem Zeckenstich stehen würden. Angesichts der schlüssigen Beurteilung von Dr. Z.___ würden sich zudem keine weiteren Abklärungen aufdrängen; selbst Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, erachte den Kausalzusammenhang lediglich als möglich, was beweisrechtlich nicht genüge (Urk. 2 S. 9 f., vgl. auch Urk. 5). 2.2

Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, dass er an einer Borreliose - verursacht durch einen Zeckenbiss - leide, wobei die aufgetretenen Beschwerden gemäss ärztlicher Beurteilung in einem direkten Zusammenhang mit dem Zeckenbiss stehen würden. Die Einschätzung von Dr. Z.___ werde von Dr. A.___ nach Rücksprache mit dem leitenden Arzt des B.___, Dr. C.___, nicht geteilt, so dass von einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität sowie einer Leistungspflicht der Suva auszugehen sei. Zumindest dränge sich eine unabhängige Zweitbeur tei lung auf (Urk. 1). 3. 3.1

In seinem Arztzeugnis UVG vom 27. Januar 2014 hielt Dr. A.___ fest, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Erstbehandlung vom 30. Oktober 2013 über die folgenden Beschwerden geklagt habe: Ungerichteter Schwindel , Unsicherheit beim Gehen, Konzentrationsstörung, Fehlerquote bei der Arbeit steigend, allgemeines Druckgefühl. Aufgrund der gestellten Diagnose (Neuro borreliose, vgl. Blutanalyse vom 30. Oktober 2013; Urk. 6/10 S. 1) habe er ab Januar 2014 eine ambulante Therapie mit Procefin in die Wege geleitet (Urk. 6/9). 3.2

Anlässlich der nativen und kontrastmittelverstärkten MRI-Untersuchung des Neurokraniums vom 4. November 2013 konnte ein altersnormaler Befund, ohne intrazerebrale Raumforderung, ohne Demyelinisierung und ohne Akus ti kusneurinom festgestellt werden (Urk. 6/8). Weiter wurde am 22. November 2013 eine Lumbalpunktion durchgeführt (Urk. 6/10 S. 4). 3.3

In seiner neurologischen Beurteilung 13. Februar 2014 hielt Dr. Z.___ im Wesentlichen fest, dass beim Beschwerdeführer kein typisches Bild einer Neuroborreliose vorliege. Der Nachweis Borrelien-spezifischer Antikörper in Serum und Liquor sei zwar erbracht, der Liquor weise aber aktuell keine ent zündlichen Veränderungen auf. Zudem seien zwar IgG-Antikörper nachweis bar gewesen, nicht aber IgM-Antikörper, die im Laufe einer immunologi schen Auseinandersetzung früher als IgG-Antikörper gebildet und eher wieder eliminiert würden. Die beim Beschwerdeführer vorliegende Laborkonstella tion spreche für eine in der Vergangenheit liegende immunologische Aus einandersetzung mit dem Erreger Borrelia burgdorferi. Der Liquorstatus spreche aber gegen eine aktive Infektion, die fehlende Eiweisserhöhung im Liquor stark gegen eine chronische Form der Borreliose. Zusammenfassend sei ein kausaler Zusammenhang der klinisch unspezifischen Symptomatik mit einem Zeckenbiss unwahrscheinlich (Urk. 6/15 S. 3). 3.4

In seinem Schreiben vom 17. März 2014 führte Dr. A.___ aus, dass sich Dr. Z.___ auf die Empfehlung der deutschen Gesellschaft für Neurologie beziehe, seine Diagnosestellung sich jedoch auf die Empfehlungen der Schwei ze rischen Gesellschaft für Infektiologie aus dem Jahre 2005. Bei der späten Borreliose werde der Nachweis einer intratekalen Antikörperbildung verlangt, was ja auch erfolgt sei. Ob die Beschwerden wirklich mit der Neu ro borreliose zusammenhängen würden, könnten schlussendlich weder der Ver sicherungsträger noch er selber sagen. Angesichts der Anamnese hätten sie sich, nach Rücksprache mit Dr. C.___ vom B.___, für eine Therapie entschieden. Ihr Vorschlag gehe dahin, eine fachärztliche Beurteilung bei der Abteilung für Infektiologie des D.___ einzuholen (Urk. 6/17). 3.5

In seiner neurologischen Beurteilung vom 26. März 2014 führte Dr. Z.___ unter Hinweis auf die erwähnten Empfehlungen der Schweizerischen Gesell schaft für Infektiologie aus, dass im Zusammenhang mit einer späten Neu roborreliose die folgenden Krankheiten genannt werden: Langanhaltende Enze phalitis, Enzephalomyelitis, Meningoenzephalitis, Radikulomyelitis. Dabei handle es sich um entzündliche Manifestationen des Gehirns, des Rücken marks, der Hirnhäute oder Nervenwurzeln in unterschiedlicher Kombination. Als typische klinische Manifestationen der späten Neuroborreliose sei eine progressive Enzephalomyelitits mit spastischer Paraparese, Ataxie, Hirnner ven ausfällen, Blasendysfunktion und kognitiven Defiziten oder eine chroni sche axonale Polypathie mit radikulären Schmerzen und distalen Paräs the sien genannt. Letztere finde sich in der Regel assoziert mit einer Ako der ma titis chronica atrophicans.

Nach Evison (vgl. E. 1.2 hievor i.f.) zeige die chronische Neuroborreliose folgende Liquorbefunde: Zellzahl: Die lymphozytäre Pleozytose kann fehlen, die Zellzahl kann normal sein; Protein: Erhöht; Antikörper im Liquor: Der Nachweis einer intrathekalen Antikörperproduktion im Liquor ist obligat.

Da der neurologische Befund beim Beschwerdeführer unauffällig gewesen sei, sei das Vorliegen eines der oben genannten neurologischen Syndrome unwahrscheinlich. Das Liquorprotein sei nicht erhöht, was ebenfalls gegen das Vorliegen einer chronischen Infektion spreche.

Der erwähnte Übersichtsartikel (Empfehlungen der Schweizerischen Gesell schaft für Infektiologie) weise auch ausdrücklich darauf hin, dass die Durch führung einer Borrelienserologie bei unspezifischen Beschwerden oder chro ni scher Müdigkeit nicht indiziert sei. Die klinische Entscheidung, den Beschwerde führer mit einem Antibiotikum zu behandeln, sei nicht zu kriti sieren, da hierfür bereits die Möglichkeit der Erkrankung ausreiche. Auch unter Berücksichtigung des Schreibens von Dr. A.___ sowie der Empfeh lung der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie sei er weiterhin der Auffassung, dass der kausale Zusammenhang der unspezifischen Beschwer den des Beschwerdeführers mit einer Borreliose allenfalls möglich, nicht jedoch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine zusätzliche infektio logische Beurteilung des Sachverhalts halte er nicht für notwendig (Urk. 6/19) . 4. 4.1

Aufgrund der vorliegenden Laborbefunde (Urk. 6/10) sowie der Einschätzung der involvierten Fachärzte ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer in der Vergangenheit eine immunologische Auseinandersetzung mit dem Erreger Borrelia burgdorferi gehabt hat. Dies allein genügt für einen Kausalitäts nach weis nicht (vgl. E. 1.2 hievor; ferner etwa auch Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Kapitel Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten, Neuroborreliose, Stand Septem ber 2012, S. 5 unten). Angesichts der fehlenden entzündlichen Verän de rungen im Liquor ist – entsprechend den Ausführungen von Dr. Z.___ – nicht von einer aktiven Infektion auszugehen. Dr. A.___ hält fest, dass beim Beschwerdeführer eine späte Borreliose vorliege. Diesbezüglich legt Dr. Z.___ in seiner Beurteilung vom 26. März 2014 – unter Hinweis auf die vorerwähnten Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektio logie – ausführlich dar, welche Erkrankungen und klinischen Befunde im Zusammenhang mit einer späten Neuroborreliose typisch sind. Dabei handelt es sich insbesondere um Entzündungen des Gehirns, des Rückenmarks, der Hirnhäute oder der Nervenwurzeln, mit nachfolgenden neurologisch beding te n Lähmungs- und Ausfallserscheinungen respektive radikulären Schmerzen. Da beim Beschwerdeführer keine entsprechende Krankheit diagnostiziert wurde und aufgrund der allseitigen Untersuchungen auch von einem neurologisch unauffälligen Befund ausgegangen werden kann, ist entsprechend der Ein schät zung von Dr. Z.___ davon auszugehen, dass die vom Beschwerdeführer anlässlich der Erstuntersuchung geltend gemachten unspezifischen Beschw er den nicht mit überwiegender Wahrscheinlich mit einem Zeckenbiss in Zu sammenhang stehen. 4.2

Hinsichtlich der geforderten ärztlichen Zweitmeinung ist festzuhalten, dass weder aus Art. 29 Abs. 1 und 2 BV (vgl. Art. 4 der alten Bundesverfassung, aBV) noch aus Art. 6 Ziff. 1 EMRK eine Regel

folgt , wonach bei streitigen Leistungsansprüchen stets auch versicherungsexterne medizinische Entschei dungs grundlagen einzuholen sind. Im Rahmen der freien Beweiswürdigung ist es grundsätzlich somit zulässig, dass Verwaltung und Sozialversiche rungs gerichte den Entscheid allein auf versicherungsinterne Entscheidungs grund lagen stützen. An die Unparteilichkeit und Zuverlässigkeit solcher Grundlagen sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen (BGE 122 V 157 E. 3). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig keit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi zinische Begutachtung anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2).

Die Beurteilungen von Dr. Z.___ vom 13. Februar sowie vom 26. März 2014 sind in diesem Zusammenhang als ausführlich und schlüssig zu bezeichnen. Insbesondere ging Dr. Z.___ in seiner Einschätzung vom 26. März 2014 detailliert auf das Schreiben von Dr. A.___ vom 17. März 2014 ein und legte seine Sicht der Dinge in einer nachvollziehbaren Weise dar. Dem gegenüber setzte sich Dr. A.___ damit beziehungsweise mit der Thematik einer späten Neuroborreliose beziehungsweise mit den Laborbefunden nicht vertieft auseinander und vermag so die Beurteilung von Dr. Z.___ nicht in Frage zu stellen. Die Formulierung von Dr. A.___ im genannten Schreiben bezüglich der Kausalität deutet ebenfalls auf einen lediglich möglichen Zu sammenhang der unspezifischen Beschwerden mit einem Zeckenbiss hin; ferner auch die Rücksprache mit Dr. C.___, leitender Arzt am B.___, im Zusammenhang mit dem Beginn einer Therapie.

Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubSchetty