UV.2015.00165

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00165 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Slavik Gerichtsschreiber Wyler Urteil

vom

2. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Hanspeter Riedener Advokaturbüro Langstrasse 4, 8004 Zürich gegen Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1967, arbeitete hauptberuflich als Hilfsmonteur bei der A.___ AG, sowie nebenberuflich als Reinigungsange stellter bei der B.___, und war bei der Suva für die Folgen von Unfä llen obligatoris ch versichert, als er am 19. Mä rz 2012 beim Abladen eines Lastwagens vo n einer Leiter rutschte und stürzte (Unfallmeldung vom 2 3. Mä rz 2012, Urk. 9/1). Dabei zog er sich ei nen dislozierten, mehrfragmentären, intra artikulä ren, distalen Handgelenksbruch rechts zu, der im Spital C.___ am 2 2. Mä rz 2012 operativ mittels Osteosynthese versorgt wurde (Urk. 9/8-9). Von diesem Zeitpunkt an ging d er Versicherte keiner Erwerbstä tigkeit mehr nach. Die S uva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder). Am 18. Oktober 2013 fiel der Versicherte beim Spazieren auf die linke Schulter und erlitt eine Verletzung des Tuberculum

majus (Unfallmeldung vom 29. Oktober 2013, sowie Urk. 10/1; Urk. 10/9, Urk. 10/12; Urk. 10/18). Die S uva ü bernahm die Behandlungskosten und richtete weiterhin Taggelder aus. Am 14. Ok tober 2014 erfolgte eine kreisä rztliche Untersuchung sowie eine Beurteilung des Integritä tsschadens durch D

r. med. D.___, Facharzt für Ortho pä dische Chirurgie und Traumatologie FMH (Urk . 9/377; Urk. 9/378). Mit Verfü gung vom 30. Januar 2015 schloss die S uva den Fall ab und sprach dem Versich erten per 1. Februar 2015 gestü tzt a uf einen ermittelten Invaliditä tsgrad von 15 % eine Invalidenrente sowie gestü tzt auf einen ermittelten Integritä ts schaden von 10 % eine Integritätsentschä digung zu (Urk. 9/416). Die Einsprach e des Versicherten vom 24. Februar 2015 (Urk. 9/425) hiess die S uva mit Entscheid v om 28. Juli 2015 (Urk. 2) gestü tzt auf die medizinische Beur teilung von Dr. m ed. E.___, Fachärztin fü r Chirurgie FMH, vo m 20. Juli 2015 sowie ihre ergä nzende Stellungnahme vom 24. Juli 2015 (Urk. 9/437; Urk . 9/438) teilweise gut und erhöhte den Invaliditä tsgrad von 15

auf 29 %. 2.

Hiergegen erhob X.___ am 10. Se ptembe r 2015 Beschwerde mit den Anträ gen, es sei durch das Gericht ein polydisziplinä res Gutachten einzuholen und gestützt darauf der Invaliditätsgrad sowie die Höhe der Integritätsentschä digung neu festzulegen, eventuell sei en der festgelegte Invaliditätsgrad sowie die Integritätsentschä dig ung angemessen zu erhö hen (Urk. 1) . Mit Beschwerde antwort vom 12. November 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Verfü gung vom 18. November 2015 mitgeteilt wurde (Urk. 11). 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sow ie auf die Akten ist, soweit fü r die Entscheid fi ndung erforderlich, in den Erwä gungen einzugehen. Das Gericht

zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Beschwerdegegn erin hat die Voraussetzungen fü r einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 f. des Bundesgese tzes ü ber die obligatorische Unfallversicherung (UVG), Art. 7 f. u nd Art. 16 des Bundesge setzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozial versicherungsrechts (ATSG)), fü r den Anspruch auf eine Integritätsentschä digung (Art. 24 UVG) sowie zum rechtli chen Geh ö r und zur antizipierten Beweiswü rdigung zutreffend dargelegt. Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden . 1.2

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no ch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.3

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c). 2.

2.1

Die Parteien sind sich darü ber einig, dass der medizinische Endzustand hinsicht lich der Ve rletzungen nach den beiden Unfällen vom 19. Mä rz 2012 und 18. Oktober 2013 erreicht ist. Strittig sind hingegen der Invalidi tätsgrad sowie die Höhe des Integritä tsschadens. Di e Beschwerdegegnerin hat die Höhe des Invaliditätsgrades sowie des Integritätsschadens gestü tzt auf die medizini schen Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. E.___ ermittelt. Dem gegen über bringt der Beschwerdeführer vor, dass die ä rztlichen Entscheid grundlagen der Beschwerdegegnerin seine medizinische Situ ation nicht korrekt erfassen wü rden und diese daher mit einer polydisziplinä ren Begutachtung abzuklä ren sei. Im Mindesten sei aber der Re ntenanspruch angemessen zu erhö hen, da den Wechselwirkungen der Beschwerden am rechten Arm mit chroni schem Schmerz syndrom

nach Handgelenksbruch am 19. Mä rz 2012 sowie am linken Arm mit Karpaltunnelsyndrom und diffusen Schmerzen nach dem Unfall vom 1

8. Oktober 2013 bei der Einschä tzung der noch zumutbaren Arbeiten zu wenig Rechnung getragen worden seien. Zudem sei der leidensbedingte Abzug vom Tabellenlohn beim Invalideneinkommen zu tief angesetzt worden. Schliesslich sei der Integritä tsschaden gutachterlich zu beurteilen od er zumin dest ange messen zu erhö hen.

2.2

Zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin den Invaliditätsgrad von 29 % und die Höhe der Integritätseinbusse von 10 % rechtmässig ermittelte. 3.

Die medizinische Aktenlage prä sentiert sich wie folgt: 3.1

Dem Operationsbericht des Spitals C.___ ist zu entnehmen, dass der Beschwer de führer am 19. März 2012 bei der Arbeit gestü rzt war und sich eine dislozierte, mehrfragmentäre, intraartikulä re, distale Radius-Fraktur rechts (AO

23-C3) zugezogen hatte, die am 22. Mä rz 2012 mittels Osteosynthese ver sorgt wurde (Urk. 9/9) . 3.2

Der Heilungsverlauf gestaltete sich in der Folge trotz Ergotherapie (Urk. 9/17; Urk. 9/32) sehr schleppend, so dass sich der Beschwerdefü hrer vier Monate nach dem Unfall vom 20. Juni bis 25. Juli 2012 zur stationä ren Behandlung in die Rehaklinik F.___ begab. Im Austrittsbericht vom 25 . Juli 2012 wurde ausge fü hrt, dass nach palmarer Plattenosteosynthese die Fraktur in guter Stellung konsolid iert sei. Die Radius-Gelenksflä che sei im Computertomogramm (CT) gut erhalten un d weise eine minime Stufe von 1 mm ulnarseits und einz elne sehr diskrete Irregularitä ten auf. Radial des processus

styloideus

ulnae liege ein klei nes abgesprengtes Kori kalisfragment . Der Beschwerdefü hrer habe noch deutli che Schmerzen vor allem im rechten Handgelenk, aber auch in der gesamten Hand und durch de n Arm hinauf bis zum Schultergü rtel und Nacken. Die Schmerzen bestü nden t eilweise bereits in Ruhe und würden durch Bewe gung und Belastung verstärkt. Es hä tten gewisse, jedoch nur bescheidene Fortschritte erzielt werden kö nnen. Die Hand gelenksbewegli chkeit sei erheblich einge schränkt und die Mobilisation zäh. Es bestü nden Verdachtsmomente auf ein leichtes CRPS Typ I. Auf grund dessen sowie wegen der zähen Bewegungsein schränkung müsse noch mit einer lä ngeren Behandlungsphase gerechnet wer den (Urk. 9/60). 3.3

Dem Sprechstundenbericht des Spitals C.___ vom 19. September 2012 ist zu entnehmen, dass sechs Monate nach der Operation nach wie vor e ine deutliche Bewegungseinschrä nku ng mit starken Schmerzen bestanden hat . Der Beschwer de führer sei vollständig arbeitsunfä hig und es sei zweifelhaft, ob die ursprüngli che Tätigkeit jemals wieder ausgeübt werden kö nne. Die Ergother apie sollte zwei bis dreimal wöchentlich weitergefü hrt werden (Urk. 9/80). 3.4

Am 5. Oktober 2012 fand ei ne kreisä rztliche Untersu chung statt. Dr. med. G.___ ä usserte den Eindruck, dass die bekannten Befunde möglicherweise über bewertet würden. Anhaltspunkte fü r ein CRPS habe er nicht gefunden. Das Metall am Radius sei noch in guter Stellung. Er habe d em Beschwerdefü hrer ange raten, die rechte, dom inante Hand doch vermehrt im tä glichen Leben ein zu setzen. Funktions- und Kräftigungsübungen könnten zuhause selbständig fortgefü hrt werden. Eine intensive ergotherapeutische Betreuung sei allerdings noch erforderlich. Lokal kö nnten antirheumatische Salben an gewendet werden, eventuell ergä nzt mit Miacalcic und NSAR. Sollten die Beschwerden nicht wei terhin rücklä ufig werden, sei zum Ausschluss eines CRPS noch ein Szintigramm indiziert. Es sollte in Absprache mit dem Arbeitgeber ei n Arbeitsversuch mit eingeschrä nktem Belastungsprofil gestartet werd en. Mit einer stufenweisen Erhö hung der Arbeitsfä higkeit sei zu rechnen (Urk. 9/91). 3.5

Nach der kreisä rztlichen Untersuchung teilte die Beschwerdegegnerin d em Arbeit geber des Beschwerdeführers mit, dass eine dreiwö chige intensive E rgo therapie ins Auge gefasst wü rde, um danach einen Arbeitsversuch mit ganz leichter Arbeit zu therapeutischen Zwecken zu starten (Urk. 9/95). Im Gesprä ch vom 7. November 2012 gab der Beschwerdefü hrer an, dass es ihm immer noch nicht besser gehe. Die Ergotherapie sei zwischenzeitlich abgesetzt worden, da die Ergotherapeutin darin keinen S inn mehr sehe. Der Beschwerdefü hrer mache nun Physiotherapie (Urk. 9/99). 3.6

Am 5. November 2012 berichtet e Dr. med. H.___, Facharzt FMH Hand chirurgie und Chirurgie, dem der Beschwerdefü hrer durch seinen Hausarzt zur second

opinion zugewiesen worden war, dass die angegebenen Schmerzen im Gegensatz zu den klinischen Befunden einer gut verheilten und operativ korrekt ve rsorgten distalen intraartikulären Radiusfraktur rechts stü nden. Die Ursache der angegebe nen Beschwerden sei nicht erklä rbar. Eine Szintigraph ie sei empfehlenswert zur Abklärung eines allfä lligen CRPS. Eine solche Diagnose kö nne zum jetzigen Zeitpunk t nicht gestellt werden. Eine ü berweisung an eine Schmerzklinik sei sinnvoll, da di eser Schmerzzustand einen unglücklichen Ver lauf begü nstige (Urk. 9/101). 3.7

Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie vom 19. November 2012 ergab noch aktive Knochenumbauprozesse in den carpalen Knochen der rechten Hand sowie im daran angrenzenden distalen Radius, ansonsten aber keine weiteren skelettalen Pathologien (Urk. 9/116). 3.8

Am 13. Dezember 2012 fü hrte S uva -Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt fü r Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, aus, dass er das Szinti gramm nicht sehr hilfreich finde. Ein g ewisser Knochenumbau in der Spä tphase sei nicht verwunderlich, ansonsten zei ge das Szintigramm nichts Auffä lliges. Die CT-Bilder vom 12. Juli 2012 zeigten eine sehr gute Rekonstruktion. Man erkenne dreidimensional keine wesentlichen Stufen radiokarpa l; im zweidimen sionalen Bild kö nne man eine ganz kleine Stufe vermuten. Wenn sic h hier nicht rasch eine sekundä re posttraumatische Arthrose bilde, was durchaus möglich sei, dann müsste der Beschwerdeführer auch wieder kraftvolle Tä tigkeit en mit seiner rechten Hand ausüben kö nnen. Weder mit dem CT noch anhand d es neuen Szintigramms sei erklä rbar, was die Beschwerden verursache. Ein Endzu stand sei in zwei bis drei Monaten zu erwarten. Bis dahin sollten noch die Schmerz behan dlungen in der J.___ durchgefü hrt werden (Urk. 9/125). 3.9

Am 27. Dezember 2012 wurde im Spital C.___ das Osteosynthesematerial am rechten Handgelenk entfernt (Urk. 9/141). Im Sprechstundenbericht vom 1

5. Fe bruar 2013 berichten die ä rzte des Spitals C.___, dass die Entfernung des Osteo synthesematerials wie erwartet keine signifikante Verbe sserung gebracht habe. Es bestü nden nach wie vor Schmerzen und e ine deutliche Bewegungs ein schrä nkung . Eine W iederaufnahme der bisherigen Tä tigkeit sei mit der aktu ellen Situation kaum wieder zu erwarten. Die Be handlung im Spital C.___ sei nun abgeschlossen (Urk. 9/147). 3.10

Aus der J.___ wurde am 27. Februar 2013 berichtet, dass der Beschwerdeführer in der Sprechstunde bedrückt gewirkt habe und ausfü hrlich seine Schmerzen im rechten Handgelenk und Arm beschrieben habe. Es bestehe ein Verdacht auf eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0; Urk. 9/171)).

3.11

Dem Zwischenbericht des Hausarztes des Beschwerdefü hrers, Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH Innere Medizin, vom 12. April 2013 ist z u ent nehmen, dass trotz regelmä ssiger Ergo- und Physiotherapie keine Fortschritte erzielt werden konnten und die Prognose schlecht sei (Urk. 9/180).

3.12

Am 10. April 2013 berichtete Dr. med. L.___, dass die anhaltenden Hand schmerzen rechts mit vegetativen Symptomen (Transsudation und Temperatur differenz zuungunsten von rechts), einem leichten fluktuierenden Aktionstrem or der rechten oberen Extremität, einer Hypä sthesie betreffend den ganzen Arm und die fluktuierende Minder innervation der rechten Hand gut im Rahmen eines CRPS erklä rt werden könnten . Eine Plexuspathologie und eine Radia lisparese habe man elektroph ysiologisch nicht nachweisen können. Fü r die Behandlung des CRPS sei Handtherapie, Physiotherapie, lokale Therapie mit DMSO-, allenfalls Ketamin -Salbe sowie Analgesie empfehlenswert. Wenn keine Besse rung eintr ete, sei eine ü berweisung an ein Zentrum mit einem CRPS Programm angezeigt. Ein nervenchirurgisches Vorgehen s ei nicht indi ziert. Hinweise fü r eine funktionelle Patholog i e, eine Symptomausweitung od er eine Kooperations störung hä tt en keine objektiviert werden kö nnen (Urk. 9/181). 3.13

Dr. med. K.___ hat den Beschwerdefü hrer in der Folge zur Behandlung des C RPS in die Uniklinik M.___ ü berwiesen (Urk. 9/205). Am

17. September 2013 berichteten die dortigen ä rzte, dass sich im Rö ntgen eine leichte Osteopenie des Carpus, distalen Radius sowie der B asen der Metacarpalea rechts hä tten nach weisen lassen. In der Bildgebung mittels Magnet resonanz (MRI) der Hals wirbel säule (HWS) hä tten keine Hinweise auf eine Nervenwurzel kompression bestan den. Auch in der neurologischen und neurophysiologischen Untersuchung konnte kein CTS oder CRPS festgestellt werden. Das Beschwerdebild sei am ehesten als neuropathisch anmutendes Schmerzsyndrom zu interpretieren. Hin weise für ein florides CRPS lä gen keine vor. Auch best ünden keine Anzeichen für eine entzü ndliche-rheumatologische Systemerkrankung. Bei ambulanter Therapierestistenz von physio- und er gotherapeutischen Massnahmen könne eine erneute stationä re multimodale Behandlung in der Rehaklinik im M.___ mit intensiven physio- und ergotherapeutischen Massnahmen im Sinne eines Propriozeptions -, Schmerzcoping

- und Wahrnehmungstrainings evaluiert wer den (Urk. 9/256). 3.14

Im weiteren Verlauf hat die Besc hwerdegegnerin den Beschwerdefü hrer dem Sc hmerzambulatorium des N.___ ü berwiesen. Dem Bericht der Erstkonsultation vom 12. Dezember 2013 ist zu entnehmen, dass die Symptomatik im Bereich der rechten Hand ein chronisches Schmerzsyndrom mit deutlichen nozizeptiven, belastungs-assoziierten Komponenten, jedoch auch neuropathischen Anteilen darstelle. Wiederholt sei in der Vergangenheit die Diagnose eines CRPS gestellt worden. Anhand der Budapester-Kriterien liege im aktuellen Zeitpunkt aber kein CRPS vor. Insbesondere wurde die Medikation angepasst und ein trizyklisches Antidepress ivum verschrieben. Die Weiter fü hrung der bisherigen Therapien wurde empfohlen (Urk. 9/295). 3.15

Vom Schmerzambu latorium wurde der Beschwerdeführer in die Klinik fü r Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie des N.___ verwiesen. Die Befu nde vom 11. Februar 2014 würden fü r ein Hamatum - Tip -Syndrom sprechen, was min destens einen Teil der Schmerzen, in sbesondere die Druckschmerzen ü ber dem ulnaren Antei l des Mediokarpalgelenks, erklären kö nne. Weiter besteh e ein Ver dacht auf eine stattge habte TFCC-Lä sion, was allenfalls die eingeschränkte Pro-/ Supination erklären kö nne. Es werde ein Arthro -MRI durchgefü hrt, um die Verdachtsdiagnosen zu bestä tigen (Urk. 9/303). 3.16

Dem Sprechstundenbericht Handchirurgie am N.___ vom 11. Mä rz 2014 ist zu entnehmen, dass ein Teil der Beschwerden durch das Hamatum - Tip -Syn drom und die TFCC-Lä sion erklärt werden kö nne. Die radialen Beschwerden blieben unklar. Es weise zwar sehr wenig auf ein CRPS hin, aber auch bei einem fragli chen CRPS werde eine Arthroskopie mit Hamatum - Tip -Resektion und TFCC-De bridement empfohlen, da sich an beiden St ellen eindeutig Schmerzen auslö sen l ie ssen und eine Schmerzpe r sistenz in diesem Bereich ein CRPS theore tisch auch aufrecht erhalten kö nne (Urk. 9/324). Der empfohlene Eingriff wurde am

23. April 2014 am N.___ durchgefü hrt (Urk. 9/337). 3.17

Im Sprechstundenberich t Handchirurgie am N.___ vom 22. Mai 2014 wurde ausge fü hr t, dass der Eingriff trotz genü gender Resektion keinerlei Besserung gebracht habe. Es zeige sich ein unverä ndertes Mischbild von teils wahrschein lich arthrogenen und teils neurogenen Schmerzen. Das Ausmass und die Loka lisation liessen sich aber nicht allein auf die Pathologien im Be reich des Hand gelenks zurückfü hren. Entsprechend bes tehe weiteren Eingriffen gegenü ber ein Vorbehalt (Urk. 9/344). 3.18

Im Bericht des Instituts für Anästhesiologie am N.___ vom 15. Juli 2014 wurde angegeben, dass es sich bei der Symptomatik der rechten Hand und des rechten Unterarmes um ein chronifiziertes Schmerzsyndrom handle. Es bestehe eine fortdauernde Funktionseinschränkung, die auch durch verschiedene operative Eingriffe und schmerztherapeutische Interventionen kaum habe beeinflusst wer den können. Der Beschwerdeführer sei gegenüber längerfristigen analgetischen Therapien sehr kritisch und befürchte Nebenwirkungen. Ein CRPS liege nicht vor. Aus anästhesiologisch-schmerztherapeutischer Sicht könnten keine valab len Therapieoptionen mehr genannt werden (Urk. 9/362). Diese Beurteilung wurde im Abschlussbericht vom 19. August 2014 bestätigt (Urk. 9/364). 3.19

Am 1 9. September 2014 wurde der Beschwerdeführer in der Klinik für Plasti sche Chirurgie und Handchirurgie am N.___ elektrodiagnostisch untersucht, um die Ursache einer Hypästhesie der linken Hand abzuklären. Es wurde angeführt, dass diese leichte Hypästhesie auf ein leichtes Karpaltunnelsyndrom zurückge führt werden könne. Die wahrscheinlichste Ursache sei die einseitige Belastung im Alltag. Bezüglich des posttraumatischen Schmerzsyndroms des rechten Arms zeigten sich keine neuen Aspekte. Ob es sich schlussendlich um ein CRPS handle oder nicht, spiele im Langzeitverlauf keine Rolle. Tatsache sei, dass der Beschwerdeführer seit zwei Jahren an starken Schmerzen leide und diese durch therapeutische Intervention nicht hätten gelindert werden können. Bezüglich der linken Hand sei das Tragen einer Nachtschiene empfohlen. Bei fehlender Besserung sei eine handchirurgische Beurteilung angezeigt (Urk. 9/372). 3 .20

Am 14.

Oktober 2014 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. D.___ . Zur linken Schulter führte Dr. D.___ an, dass als Status nach Schulterkontusion am 23. Oktober 2013 milde Restbeschwerden ohne Behand lungsnotwendigkeit vorlägen, welche die Arbeitsfähigkeit nicht über das Zumutbarkeitsprofil unter Berücksichtigung der rechten Hand hinaus ein schränkten. Zum rechten Handgelenk gab er an, dass hier als Status nach Radius fraktur mit Osteosynthese die Schmerzen und die Bewegungsein schränkung diagnostisch nur teilweise erklärbar seien. Der Verlauf sei äusserst schleppend trotz fehlender neurologischer Störung und Ausschluss eines CRPS. Der Beschwerdeführer habe angegeben, die rechte Hand „überhaupt nicht“ gebrauchen zu können und dass er vollständig arbeitsunfähig sei. Klinisch habe ein ausgeprägtes Schon- und Demonstrationsverhalten mit Hyperventilation und lautem Stöhnen beobachtet werden können. Es sei eine Funktionslosigkeit der rechten Hand gezeigt worden. Die Untersuchung habe Diskrepanzen aufge zeigt. Insbesondere sei die Muskulatur nicht dermassen hypotroph, wie sie bei einer funktionslosen Hand zu erwarten wäre. Die kräftige Gegeninnervation bei verschiedenen Untersuchungsschritten zeige einen ordentlich guten Zustand der Muskulatur. Bildgebend könnten die Beschwerden nur teilweise erklärt werden. Die Rekonstruktion des Radius sei korrekt; die im Vergleich zur Gegenseite nur leicht verschmälerte radiokarpale Gelenkspalte und die mittlerweile debridierte TFCC-Läsion könnten das Beschwerdem uster höchsten zu einem Teil erklären. Nachdem die fachärztlichen Behandlungen allesamt erfolglos gewesen seien, bestünde keine erfolgsversprechende Behandlung mehr. Angesichts des Schon- und Demonstrationsverhaltens müssten theoretische ü berlegungen als Leitlinie für das Zumutbarkeitsprofil herangezogen werden. Mindestens teilweise schwere Arbeiten wie in der Glaserei könne der Beschwerdeführer nicht mehr ausführen. Eine manuell leichte Tätigkeit mit nur gelegentlichem Einsatz der rechten Hand wäre vollzeitig zumutbar. Nicht gefordert werden dürften Tätigkeiten mit Dau ereinsatz der rechten Hand oder Tätigkeiten, die zu erheblichen Schlägen oder Vibrationen der rechten oberen Extremität führ t en. Aufgrund der demonstrier ten Einarmigkeit sei die Fahreignung unbedingt zu überprüfen (Urk. 9/377) . Den Integritätsschaden schätzte Dr. D.___ unter Berücksichtigung der objektivier baren strukturellen Schäden auf 10 % (Urk. 9/378). 3.21

Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurde die Frage nach der Durchführung ei nes Arbeitsassessments aufgeworf en (Urk. 9/400) . Ausserdem stellte sich die Frage, ob der Beschwerdeführer neben der als zumutbar beurteilten ganztägigen Beschäftigung mit entsprechendem Belastungsprofil einer angepassten Neben beschäftigung im früheren Ausmass von 12 Stunden nachgehen könnte. Darauf antwortet Dr. D.___ am 7. Januar 2015, dass ein Arbeitsassessment wegen mangelnder Kooperation nicht sinnvoll sei und keine verlässlichen Entscheid grundlagen liefern würde. Gelegentliche Zusatzarbeiten im Umfang bis zwei Stunden täglich seien zumutbar (Urk. 9/407). 3.22

Mit Einsprache vom 24. Februar 2015 reichte der Besch werdeführer den Bericht von Dr. med. O.___ ein, der den Beschwerdeführer am 25. August 2014 letztmals untersucht hatte. Er stellte die folgenden Diagnosen: (1) s ubacromiales

Impingement links bei Status nach undislozierter

Tuberculum

majus -Fraktur links (Fraktur konsolidiert), posttraumatische Scapuladyskinesie links, ferner als Nebendiagnosen (2) ein leichtes Karpaltunnelsyndrom links, überlastungsbe dingt, sowie (3) ein chronisches Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität in Folge der Radiusfraktur vom 22. März 201 2. Er gab an, dass noch nicht schlüssig beurteilbar sei, ob die Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der linken Schulter erwarten lasse. Auf die Frage nach dem Belastungsprofil für die linke Schulter führte Dr. O.___ an, dass er ein solches in so kurzer Zeit nicht erstellen könne; die funktionelle Leistungsfähigkeit sei in einer spezialisierten Institution zu erfassen (Urk. 9/426). Dies wurde auch von Dr. L.___ am 28. November 2014 (Urk.

9/429) und von Dr. K.___ am 9.

Dezember 2014 (Urk.

9/433) empfohlen. Dieser gab ferner an, eine weitergehende Behandlung sei unbedingt angezeigt; es sei von einer weiteren Besserung auszugehen. Schliesslich führte Dr. K.___ an, dass das tatsächliche Bewegungsausmass des Handgelenks unter der durch die Narkose bedingten Muskelrelaxation während der Opera tionen nicht festgelegt worden sei. Dieser objektive Befund sei aber für eine abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs sowie für den Patienten als Beleg für die weitere Verwendbarkeit seiner rechten Hand wichtig . 3.23

Am 25. Februar 2015 berichtete Dr. O.___, dass das MRT der linken Schulter keine pathoanatomischen Befunde gezeigt hätte, welche den Schmerzzustand an der linken Schulter vollständig erklären könnten (Urk. 10/43). 3.24

Am 3. Juni 2015 berichtete Dr. O.___, dass sich weiterhin eine ausgeprägte diffuse Schmerzsymptomatik zeige. Deshalb sei der Beschwerdeführer zur Opti mierung der konservativen Therapie an die Rheumatologie zu überweisen. Die physiotherapeutische Beübung sollte fortgesetzt werden. Aus unfallchirurgischer Sicht sei keine weitere Verlaufskontrolle mehr geplant (Urk. 9/435) . 3.25

Am 20. Juli 2015 erfolgte eine chirurgische Beurteilung durch Dr. E.___ . Zum rechten Handgelenk führte sie folgende Fakten an: (1) a natomi sche Reposition der mehrfragmentären distalen Radiusfraktur, (2) therapiere sistentes Schmerzsyndrom, welches von den behandelnden Fachärzten nicht habe zugeordnet werden können, sowie schliesslich (3) eine Bewegungsein schränkung . Drei Jahre nach dem Unfall sei nicht mehr mit einer Verbesserung zu rechnen; die schmerztherapeutischen Massnahmen seien ausgeschöpft und chirurgische Massnahmen seien nicht angezeigt. Das Zumutbarkeitsprofil von Dr. D.___ berücksichtige die geklagten Beschwerden, ohne dass diese objekti vierbar wären. Eine ganztätige, manuell leichte Tätigkeit mit nur gelegentli chem Einsatz der rechten Hand sei dem Beschwerdeführer unter Berück sichtigung der Unfallfolgen zumutbar. Ein Arbeitsassessment mache keinen Sinn, da eine objektivierbare Testung mangels Kooperation nicht möglich sei. Das tatsächli che Bewegungsausmass in Narkose sei für die Formulierung der posi tiven Ressourcen bezüglich einer Tätigkeit irrelevant. Es sei grundsätzlich nach dieser distalen Fraktur mit einer Bewegungseinschränkung zu rechnen. Diese Werte seien in der Sprechstunde Handchirurgie am N.___ (2 2. Mai 2014, Urk. 9/344; E. 3.17) dokumentier t und objektiviert worden und die

einge schränkte Beweglich keit im Zumutbarkeitsprofil berücksichtigt worden.

Zur Schulter links führte Dr. E.___ aus, der Beschwerdeführer habe am 23. Oktober 2013 aufgrund des Sturzes einen Bone

bruise des Tuberculum

majus erlitten . Hierbei handle es sich um eine Kontusion mit ö dembildung im Knochen, nicht um eine Fraktur. Später sei ein Impingement diagnostiziert wor den, bei welchem es sich um eine Funktionsbeeinträchtigung der Beweglichkeit im Schultergelenk handle. Im MR T habe man ein Weichteilödem im Fettkörper gefunden, welcher um den Schleimbeutel liege, und mit einem „geringfügigen Erguss im Bereich der subacromialen Bursa“ dokumentiert (Urk. 10/9) . Dieser Befund passe zur diagnostizierten Kontusion und erkläre ein vorübergehendes Impingement . Eine Schulterkontusion mit nachweisbarem Bone

bruise heile nach allgemeiner Erfahrung nach spätestens 9 Monaten aus. Im weiteren Ver lauf habe man als Hauptdiagnose persistierende, diffuse Schmerzen im Bereich der linken Schulter ohne im MRT nachweisbare pathoanatomische Befunde gestellt. Die Verlaufsberichte zur distalen Radiusfraktur rechts und zum Bone

bruise

Tuberculum

majus links würden keine Befunde dokumentieren, die auf eine Verdachtsdiagnose ein e s linksseitigen Karpaltunnelsyndroms hinweisen würden. Eine ü berlastungsursache infolge eines chronischen Schmerzsyndroms rechts sei ebenfalls nicht ausgewiesen. Der Beschwerdeführer gehe keiner beruf lichen Tätigkeit nach. Auch wenn alltägliche Verrichtungen vornehmlich mit der linken Hand vorgenommen würden, hätte dies keine ü berlastung des linken Arms oder der linken Hand zur Folge. Ausserdem seien die Symptome erst zwei Jahre nach dem Unfall aufgetreten, und könn t e n so auch unter dem Aspekt des zeitlichen Zusammenhangs nicht mit einer ü berlastung der linken Extremität erklärt werden. Dr. E.___ kam zum Schluss, dass der Endzustand bezüglich der rechten Hand erreicht sei. Auch bezüglich der Karpaltunnel symptomatik auf der linken Seite sei der Endzustand erreicht, jedoch sei dies irrelevant, da diese Symptomatik nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit direkt oder indirekt einem der beiden Unfallereignisse zugeordnet werden könne. Die chronische Schmerzproblematik an der rechten Hand und die beklagten Beschwerden im Bereich der linken Schulter hätten weder durch Dr. D.___ noch durch die behandelnden ä rzte objektiviert werden können. Das Zumut barkeitsprofil berücksichtige die nicht erklärbaren Schmerzen an der rechten Hand und sehe eine ganztätige Arbeitsfähigkeit in einer leichten manu ellen Tätigkeit mit nur gelegentlichem Einsatz der rechten Hand vor. Nicht mehr zumutbar seien die angestammte Tätigkeit im Glasbau sowie eine zusätzliche (angepasste) Nebentätigkeit, mit welcher ein volles Arbeitspensum überschritten würde . Eine Teilarbeitsfähigkeit liesse sich unter Berücksichtigung der vorliegen Befunde nicht rechtfertigen (Urk. 9/437-438) . 4 .

Dr. D.___ und Dr. E.___ haben gestützt auf die Untersuchungs be funde und unter einlässlicher Auseinandersetzung mit den Berichten der behandeln den ä rzte sowie insbesondere auch der subjektiv vor gebrachten Beschwerden die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers beurteilt und ein nach vollziehbares und plausibles Zumutbarkeitsprofil erstellt. Aufgrund der von allen involvierten ä rzten und insbesondere von Dr. O.___ diagnosti zierte n chronische n Schmerzsymptomatik an der rechten Hand und der beklag ten Beschwerden im Bereich der linken Schulter - beide ohne objekt ivierbare Befunde - erachte te n Dr. D.___ und Dr. E.___ den Beschwerde führer in angepassten Tätigkeiten mit geringer Belastung d er rechten Hand als vollzeitig a rbeitsfähig. Zur Situation an der linken Schulter hat insbesondere Dr. E.___ aufgezeigt, dass die unfallbedingte Impingement -Prob lematik nach medizinischer Erfahrung 9 Monate nach einer Bone

bruise abheilt und aufgrund der gänzlich unauffälligen MRT-Befunde und der klin isch nor malen Schulterfunktion keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Zum leichten links seitigen Karpaltunnelsyndrom hat sie nachvollziehbar dargelegt, dass dieses nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eines der beiden Unfallereig nisse zurückgeführt werden könne . Ferner konnte keiner der involvierten ä rzte die vom Beschwerdeführer angegeben Beschwerden an der rechten Hand durch nachweisbare klinische oder bildgebende Befunde objektiv i eren. So umschrie ben auch Dr. D.___ und Dr. E.___ das Z u m u tbarkeitsprofil unter massgeblicher Berücksichtigung der subjektiv geäusserten Beschwerden. Wes halb in diesem eingeschränkten Zumutbarkeitsprofil aus medizinischer Sicht keine vollzeitliche Tätigkeit möglich ist, konnte keiner der involvierten ä rzte plausibilisieren. Auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von Dr. D.___ und Dr. E.___ kann somit im Hinblick auf den hier strittigen Renten anspruch abgestellt werden. Da der Sachverhalt damit genügend abgeklärt ist, besteht entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers unter dem Aspekt der zulässigen antizipierten Beweiswürdigung keine Notwendigkeit, ein polydiszip linäres Gutachten einzuholen. Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass ein Renten anspruch gegenüber der obligatorischen Unfallversicherung grundsätzlich nur besteht, wenn objektiv nachweisbare und in einem natürlichen und adäquaten Kausal zusammenhang zu einem Unfallereignis stehende Beschwerden die Erwerbsfä higkeit beeinträchtigen. Bei Beschwerden, die nicht bildgebend oder klinisch objektiviert werden können, sind b ei mittelschweren Unfällen besondere Anfor derungen an den adäquaten Kausalzusammenhang zu stellen, damit diese einem Unfallereignis zugerechnet und leistungsrelevant sein können; bei leichten Unfällen ist die Adäquanz und damit ein Leistungsanspruch zum Vornherein zu verneinen (statt vieler BGE 117 V 359) . Sowohl die Schulter kontusion wie auch der Bruch des Handgelenks sind aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs und der sich entwickelnden Kräfte auch im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fälle n als Folgen leichte r Unfallereignisse zu qualifizieren. Selbst wenn man aber beim Sturz auf das rechte Handgelenk von einem mittelschweren Unfaller eignis ausginge, so wären hier die Kr iterien, mit denen der Sturz als adäquate Ursache für die angegebenen Beschwerden (vollständige Funktionsunfähigkeit der rechten Hand) zugerechnet werden können müsste, weder in gehäufter noch auffallender Weise erfüllt, so dass die Adäquanz auch unter diesem Aspekt zu verneinen wäre .

Mit der Beschwerdegegnerin ist somit davon auszugehen, dass der Beschwerde führer unter Berücksichtigung der medizinischen Akten im umschriebenen Zu mutbarkeitsprofil vollzeitlich a rbeitsfähig ist. Gestützt auf dieses Zumutbar keitsprofil hat die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung eines leidensbe dingten Abzugs von 10 % das erzielbare Invalideneinkommen auf Fr. 59‘542. --

festgesetzt und einem Valideneinkommen vom Fr. 84‘162. --

gegenübergestellt. Der aus der Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen resultierende Invali ditätsgrad von 29 % ist somit korrekt ermittelt worden, weshalb sich der Ein spracheentscheid diesbezüglich als rechtens erweist. 5.

Die Höhe der Integritätseinbusse hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinische Einschätzung von Dr. D.___ auf 10 % (Urk. 9/378)

festgelegt . Es bestehen unter Berücksichtigung der ganzen medizinischen Aktenlage keinerlei Hinweise darauf, diese Einschätzung in Zweifel zu ziehen ist, weshalb sich der Einspracheentscheid auch diesbezüglich als rechtmässig erweist, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt : 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Hanspeter Riedener - Rechtsanwalt Christian Leupi - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundes gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstWyler