UV.2015.00144

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00144 damit vereinigt UV.2016.00012 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Schwegler Urteil vom

28. September 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi Fankhauser Rechtsanwälte Rennweg 10, 8022 Zürich gegen Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___, geboren 1976 war im Jahr 2008 in einem 50%-Pensum als Dentalassistentin für die Y.___ tätig und in dieser Eigen schaft bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gegen Berufs- und Nichtberufs unfälle versichert. Am 2 3. Juni 2008 kollidierte sie mit ihrem Fahrrad auf dem Weg zur Arbeit mit einem Fussgänger (Unfallmeldung vom 2 6. Juni 2008, Urk. 10/7/G1). Die Versicherte wurde mit der Sanität in die Chirurgie des Z.___ gebracht, von wo aus sie zur Weiterbetreuung auf die Notfallsta tion des A.___ verlegt wurde (Bericht Dr. med. B.___, Assistenzärztin Z.___ vom 7. Juli 2008, Urk. 10/7/M1). Die behandelnden Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des A.___ notierten in ihrem Bericht vom 3 0. Juni 2008 (Urk. 10/7/M2) 1) eine Ellenbogenluxationsfraktur links, 2) eine Jochbogenfraktur mit Okklusionsstörung aufgrund dislozierter Frakturanteile rechts und 3) eine Rissqu etschwunde infraorbital rechts. Die Unfallversicherung Stadt Zürich als zuständige Unfallversicherung

trat auf den Schaden ein und erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen (Urk. 10/7/T1-T30).

Nach weiteren medizinischen und erwerblichen Abklärungen sprach die Unfall versicherung Stadt Zürich der Versicherten mit Verfügung vom 1 8. März 2014 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 35 % eine Invalidenrente ab dem 1. Oktober 2013 sowie gestützt auf einen Integritätsschaden von 10 % eine Integritätsentschädigung in Höhe von Fr. 12‘600.-- zu und stellte die Kosten übernahme für Heilbehandlungen ein. Gleichzeitig verrechnete sie zu

viel bezahlte Taggelder in Höhe von Fr. 3‘567.90 mit der Integritätsentschädigung (Urk. 10/7/G47).

Die Helsana Versicherungen AG erhob als zuständiger Krankenversicherer Ein spra che gegen die Einstellung der Heilbehandlungsleistungen (Urk. 10/7/G54; ergänzende Einsprachebegründung vom 1. April 2014, Urk. 10/7/G56). Die Ver sicherte erhob am 1 4. April 2014 Einspr ache (Urk. 10/7/G58). Von Mai bis Dezember 2014 absolvierte die Versicherte eine von der Sozialversiche rungs anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ermöglichte Ausbildung zur Dolmetsche rin (Urk. 10/8/63; Urk. 10/8/78), welche sie erfolg reich abschloss. Mit Mitteilung vom 1 2. März 2015 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Rentenbegehrens nach dem Bundesgesetz über die Invaliden versicherung (IVG) in Aussicht (Urk. 10/8/83), woraufhin die Unfallversicherung Stadt Zürich der Versicherten mit Schreiben vom 2 9. April 2 015 eine reformatio in peius in Bezug auf ihren Rentenanspruch nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) in Aussicht stellte

(Urk. 10/7/G73c).

Mit Verfügung vom 6. Mai 2015 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf eine Invalidenrente nach dem Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; Urk. 10/8/95), wogegen die Versicherte am hiesigen Gericht Beschwerde erhob, welche mit Urteil heutigen Datums abgewiesen wurde (Verfahrens-Nr. IV.2015.00635).

Die Versicherte zog nach der Androhung eine r

reformatio in peius ihre Einspra che bezüglich der Höhe der Invalidenrente nach UVG zurück, woraufhin die Unfa llversicherung der Stadt Zürich die Einsprache diesbezüglich als gegen standslos ab schrieb

(Schreiben vom 1 9. Mai 2015, Urk. 10/7/G 80; Einsprache entscheid vom 2 5. Juni 2015, Urk. 10/7/G78; vgl. auch Schreiben vom 9. Juni 2015, Urk. 10/7 / G75).

Am 1 8. Mai 2015 setzte die Unfallversicherung Stadt Zürich die Versicherte darüber in Kenntnis, dass sie sie erneut medizinisch abklären lassen möchte (Urk. 10/7/G73f). Mit den Einspracheentscheid en vom 1 7. Juni 2015 wies die Unfallversicherung Stadt Zürich die Einsprache der Versicherten (Urk. 2) bezüg lich Heilbehandlung sleistungen nach Art. 21 UVG und der Höhe der Integritäts entschädigung

als auch jene des zuständigen Krankenversicherers betreffend Heilbehandlungsleistungen ab (Urk. 10/7/G76). 1.2

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 7. Juni 2015 (Urk.

2) erhob die Versi cherte am 1 7. August 2015 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 1 7. Juni 2015, sowie die Zusprechung einer Integri tätsentschädigung von mindestens 15 % und die Ü bernahme der Kosten für die künftigen unfallbedingten medizinischen Massnahmen, welche der Erhaltung des Gesundheitszustandes dienen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1 6. September 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Be schwerde (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/T1-T30; Urk. 8/I1-I28; Urk. 8/M1-M78; Urk. 8/G1-G90), was der Beschwerdeführerin am 2. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). Dieses Verfahren wurde unter der Prozess-Nr. UV.2015.00144 angelegt.

2.

2.1

In der Folge hielt die Beschwerdegegnerin an einer erneuten Begutachtung der Beschwerdeführerin fest, was seitens der Beschwerdeführerin allerdings abge lehnt wurde (vgl. Urk. 10/7/G84-G91). In der Verfügung vom 2 3. September 2015 konstatierte die Beschwerdegegnerin, dass sowohl ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 als auch im Sinne von

Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie ein ren tenausschliessender Invali ditätsgrad von unter 10 % vorläg e n . Die Beschwer deführerin habe somit per 8. Mai 2015 keinen Anspruch auf eine UVG- Invali denrente mehr, da die Beschwerdegegnerin an diesem Tag von der Verfügung der IV-Stelle Kenntnis erhalten habe (Urk. 10/7/ G96). Nach Einsprache der Beschwerdeführerin vom 3 0. September 2015 (Urk. 10/7/G97) hielt die Beschwer degegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 an d er Verfügung fest (Urk. 10/2). 2.2

Auch hiergegen erhob die Beschwerdeführerin am 1 4. Januar 2016 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 aufzuhe ben und es sei ihr auch nach dem 8. Mai 2015 die mit Verfügung vom 1 8. März 2014 zugesprochene 35%ige UVG-Invalidenrente auszurichten (Urk. 10/1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10/6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/7/G1-G104; Urk. 10/7/M1-M80; Urk. 10/7/T1-T31; Urk. 10/8/1-98), was der Be schwer de führerin am 1 1. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10/9). Dieses Verfahren wurde unter der Prozess-Nr. UV.2016.00012 angelegt. 3.

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

Da den beiden Beschwerden im Wesentlichen derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, das gleiche Rechtsgebiet betroffen ist und die Parteien identisch sind, ist der Prozess UV.2016.00012 mit dem vorliegenden Prozess UV. 2015. 00144 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren UV.2016.00012 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 10/0-10 geführt.

2.

2.1

D ie Beschw erdegegnerin führte im Einspracheentscheid vom 1 7. Juni 2015 als auch in der Beschwerdeantwort vom 1 6. September 2015 im Wesentlichen aus, dass die Beweglichkeit des Ellbogens der Beschwerdeführerin von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, in seinem Gutachten vom 5. September 2013 mit 100/45/0° beschrieben werde. Dies entspreche einer Integritätsentschädigung von ca. 10 %, gemäss dem im UVG erwähnten Prozentsatz bei einer Beweglich keit von Flexion/Extension von 90/30/0°, da sich jene Beweglichkeit mit dem Bewegungsausmass der Beschw erdeführerin vergleichen lasse (Urk. 2 S.

3 ff.; Urk. 7 S. 3 f.). Des Weiteren sei unbestritten, dass die Beschwerdeführerin den medizinischen Endzustand im Sinne von Art. 19 UVG erreicht habe. Gestützt auf die medizinischen Unterlagen von Dr. C.___, Dr. med. D.___, Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und Handchirur gie, und des Berichtes der behandelnde n Neurologin, Dr. med. E.___, vom 1 8. April 2014 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Weiterführung der schmerzpsychologischen Therapie dauernd und zwecks Erhaltung der Arbeitsfähigkeit unbedingt indiziert sei. Dien t en die verordneten Therapien vielmehr lediglich der Stabilisierung des Zustandes, so seien die Voraussetzungen zur weiteren Übernahme der Heilbehandlungskosten nicht gegeben (Urk. 2 S. 5 ff.; Urk. 7 S. 4).

Die Beschwerdeführerin brachte dagegen in ihrer Beschwerde vom 1 7. August 2015 vor, dass sich die Beweglichkeit des Ellbogens seit der polydisziplinären Begutachtung unter Oberaufsicht von Dr. D.___ bis zur Begutachtung durch Dr. C.___ verschlechtert hätte, so dass nicht nachvollziehbar sei, weshalb Dr. C.___ die Integritätsentschädigung von 15 auf 10 % reduziert habe (Urk. 1 S. 10 f.). Des Weiteren werde in den Gutachten als auch durch die behandelnden Ärzte wiederholt festgehalten, dass die Weiterführung der Therapien empfohlen werde, da ansonsten die Erwerbsfähigkeit von 75 % nicht aufrecht erhalten werden könne. Entsprechend seien die künftigen Heilungskosten weiterhin zu übernehmen (Urk. 1 S. 12 ff.). 2.2

Die Beschwerdegegnerin konstatierte im Einspracheentscheid vom 2. Dezember 2015 sowie in der Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2016, dass die Beschwer deführerin gestützt auf die Ausführungen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, in einer angepassten Tätigkeit vollumfänglich arbeiten könne. Diese Evaluation beruhe auf der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin die Umschulung als Dolmetsche rin seit April 2015 erfolgreich abgeschlossen habe, womit von einer Wiederein gliederung in die Arbeitswelt auszugehen sei, woraus sich eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen ergebe, welche geeignet sei, den Invaliditätsgrad zu beeinflussen. Von der erfolgreich abgeschlossenen Umschu lung habe die Beschwerdegegnerin erst nach Erlass der Verfügung vom 1 8. März 201 4 erfahren, womit ein Revisionsgrund nach Art. 17 ATSG vorliege. Sollte eine Revision nach Art. 17 ATSG nicht möglich sein, so liege ein Revisi onsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 A TSG vor, da zum Zeitpunkt der Renten verfügung am 1 8. März 201 4 nachweislich nicht bekannt gewesen sei, dass die Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit als vollumfänglich arbeitsfä hig eingestuft worden sei. Dies sei der Beschwerdegegnerin erst am 8. Mai 2015 mitgeteilt worden. Damals sei auch nicht eruierbar gewesen, welche Erwerbs möglichkeiten sich der Beschwerdeführerin nach abgeschlossener Umschulung bieten würden (Urk. 10/2). Des Weiteren sei von einem verbesserten Gesund heitszustand auszugehen, welcher bereits von Dr. C.___ festgestellt worden und erst recht nach der Beurteilung des RAD anzunehmen sei. Offensichtlich sei die gesundheitliche Verbesserung auch als erheblich zu betrachten, da sie eine volle Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit mit sich bringe (Urk. 10/2 und Urk. 10/6).

Die Beschwerdeführerin führte in ihrer Beschwer deschrift vom 1 4. Januar 2016 hingegen aus, dass keine Bindungswirkung zwischen der Unfall- und der Inva lidenversicherung bestehe. E s liege weder ein Revisionsgrund nach Art. 17 noch nach Art. 53 Abs. 1 ATSG vor. D er Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich nicht verändert, so habe auch die Beschwerdegegnerin im Einsprache-Entscheid vom 1 7. Juni 2015 noch anerkannt, dass der medizinische Endzu stand vorliege. Die Beschwerdegegnerin habe beim Erlass des Einspracheent scheides vom 1 7. Juni 2015 um die IV Verfügung gewusst. Wäre eine Verbe s serung eingetreten, so wie es die Beschwerdegegnerin g eltend mache, so hätten die Heilungskosten nicht per 1 8. März 201 5 terminiert werden dürfen. Des Weiteren könne sie als Dolmetscherin nicht mehr verdienen, als das bei der Rentenberechnung berücksicht igte Invalideneinkommen und die Beschwerde gegnerin habe bereits vor dem Erlass der Verfügung vom 1 8. März 2014 gewusst, dass sie umgeschult werde. Auch neue Beweismittel lägen keine vor (Urk. 10/1). 3.

Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen wie folgt: 3.1

Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des A.___ notierten in ihrem Bericht über die Hospitalisation vom 2 3. bis 3 0. Juni 2008 (Urk. 10/7/M2) 1) eine Ellenbo genluxationsfraktur links, 2) eine Jochbogenfraktur mit Okklusionsstörung auf grund dislozierter Frakturanteile rechts und 3) eine Rissquetschwunde infra orbital rechts. Sie hätten am 2 5. Juni 2008 eine Osteosynthese des Radiusköpf chens durchgeführt, währenddessen die Kollegen der Klinik für Wied erher stellungschirurgie des A.___ gleichzeitig die Jochbogenfraktur versorgt hätten . Die Wundverhältnisse zeigten sich stets reizlos und die Beschwerdeführerin werde in gutem Allgemeinzustand in die ambulante Weiterbehandlung ent lassen. 3.2

Der Heilungsverlauf der von den Ärzten der Klinik für Wiederherstellungs chi rur gie des A.___ v ersorgte n

Tripodfraktur rechts stellte sich in der Folge kompli ka tionslos dar (Bericht der Klinik für Wiederherstellungs chirurgie vom 8. August 2008, Urk. 10/7/M6). 3.3

Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie notierten in ihrem Bericht vom 6. Okto ber 2008 über die klinische Verlaufskontrolle, dass die Beschwerde führerin weiterhin über eine deutliche Bewegungseinschränkung klage, welche unter Physiotherapie langsam abnehme. Die Pro- und Supination habe sich seit der letzten Kontrolle verbessert und sie sei relativ beschwerdefrei. Ab dem 1 9. Oktober 2008 sei sie vollumfänglich arbeitsfähig (Urk. 10/7/M8). In ihrem Verlaufsbericht vom 1. Dezember 2008 notierten sie, dass die Beschwerdeführe rin weiterhin über eine deutliche Bewegungseinschränkung klage, welche sich trotz intensiver Physiotherapie kaum verbessert habe. Sie habe bei endgradigen Bewegungen Schmerzen und arbeite seit dem 2 0. Oktober 2008 wieder voll. Sie wünsche eine Weiterbehandlung durch die Kollegen der F.___ (Urk. 10/7/M10). 3.4

Aufgrund der auch noch ein Jahr nach dem Unfall bestehenden ausgeprägten Ellbogensteife mit vor allem belastungsabhängigen Schmerzen und unter kon servativer Therapie fehlende r Verbesserung der Beweglichkeit wurde die Beschwer deführerin in der Abteilung Orthopädie der F.___ am 1 5. Mai 2009 operiert .

D ie behandelnden Ärzte attestierten im Anschluss eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 3 0. Juni 2009 (Urk. 10/7/M14). 3.5

In der Folge persistierte die Bewegungseinschränkung am linken Ellbogen, so dass die Beschwerdeführerin vom 1 2. bis 2 1. Oktober 2009 erneut stationär in der Orthopädie der F.___ behandelt wurde, wobei eine Mobilisation des linken Ellbogens in Kurznarkose und IFK erfolgte (Urk. 10/7/M20). Die behandelnden Ärzte konstatierten, dass in der Narkosemobilisation eine Flexion von 130-10-0° habe erzielt werden können. Anschliessend sei die intensive Physio therapie fortgesetzt worden und am 1 9. Oktober 2009 sei erneut ein IFK erfolgt. Die Beweglichkeit habe auf 125-10-0° gehalten werden können. 3.6

3.6.1

Am 4. Februar 2010 wurde die Beschwerdeführerin von der Vertrauensärztin der Pensionskasse Stadt Zürich, Dr. med. G.___, FMH Phys. Medi zin/Rehabilitation, untersucht. Dr. G.___ notierte, die Beschwerdeführerin berichte hauptsächlich über Schmerzen im Bereich der Fossa

olecrani, welche bei forcierter Flexion als auch Extension aufträten. Bei länger dauernder Belastung, wie z.B. an Arbeitstagen, komme es zusätzlich zu Schmerzen im Bereiche des Unterarmes und der Kleinfingerseite der linken Hand. Bei Tätig keiten am PC komme es zu Beschwerden trotz Einnahme von Medikamenten bis mindestens am nächsten Morgen. Klare Schmerzauslöser könnten nicht genannt werden, je länger belastet werde, dest o eher nähmen die Schmerzen zu (Urk. 10/7/M23).

Die Narbe sei reizlos, es bestehe keine Druckdolenz in der Fossa

olecrani und eine Schwellung oder Überwärmung sei nicht palpierbar . Die aktive Beweglich keit Flexion/Extension betrage 115/25/0°, in Extension bestehe ein hartes End gefühl . Die Pro- und Supination seien seitengleich mit endgradiger

Schmerzre produktion in Supination . Die Neurologie se i unauff ällig (Urk. 10/7/M23). 3. 6.2

In der Folge persistierten sowohl die Beschwerden als auch die Bewegungsein schrä nkung (vgl. Urk. 10/7/M25; Urk. 10/7/M27; Urk. 10/7/M32), so dass die Beschwerdeführerin eine Zweitmeinung in der Klinik Hirslanden einholte (Urk. 10/7/M29; Urk. 10/7/M30). 3. 7

Da die Beschwerdeführerin über ziehende Beschwerden im Bereich des Osteo syn these materials

periorbital rechts sowie rezidivierende Kopfschmerzen klagte, wurde a m 1 6. Juni 2010 das Osteosynthesematerial

periorbital rechts an der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des A.___ entfernt. Gleichzeitig wurde eine Mastopexie mit autologer Augmentation nach Graf und Biggs vorgenom men . Die Ärzte konstatierten, die Operation und der postoperative Verlauf seien pro blemlos verlaufen (Urk. 10/7/M33). 3.8

L ic . phil H.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, behan delte die Beschwerdeführerin psychotherapeutisch, um

die Copingstrategien zur Schmerzbew ältigung und -distanzierung sowie den Schlaf zu verbessern und die Angstsymptomatik als Folge des „ Autounfalls “

zu reduzieren (Psychothera pie Bericht vom 3. September 2010, Urk. 10/7/M35). Lic .

phil. H.___ kon statierte, dass die Beschwerdeführerin gut auf die multimodale Schmerzpsy chotherapie und die systemische Psychotherapie anspreche, motiviert sei und wesentliche Fortschritte mache. Sie beantrage die Weiterführung der Therapie im bisherigen Rahmen. 3.9

Die Beschwerdeführerin holte sich aufgrund des weiterbestehenden Leidens drucks (vgl. Urk. 10/7/M36) eine Drittmeinung in der I.___ ein (Bericht vom 3 0. September 2010, Urk. 10/7/38).

Am 9. November 2010 wurde sie erneut vertrauensärztlich von Dr. G.___ untersucht, welche festhielt, dass sich der Verlauf seit ihrer Erstbeurteilung vom 4. Februar 2010 nicht günstig entwickelt habe. Es bestünden nach wie vor starke Schmerzen im gesamten Ellbogen und Ellbogensteifigkeit. Die aktive Flexion/Extension betrage 110/50/0°, die Pro- und Supination 80/0/70°. Die Beschwerdeführerin verspüre einen Endphasenschmerz in alle Bewegungsrich tungen, es liege eine Druckdolenz über der Bizepssehne und den Supinatoren und Muskelinsertionen radial und ulnar vor. Die Narbenverhältnisse seien reiz los und es bestehe kein Gelenkserguss. Dr. G.___ konstatierte, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Erwerbsinvalidität zu 50-100% berentet werden sollte (Urk. 10/7/M42). 3.10

3.10.1

Die Beschwerdegegnerin liess die Beschwerdeführerin in der Folge neurologisch, psychiatrisch, kiefer- und gesichtschirurgisch sowie orthopädisch begutachten. Aus neurologischer (Gutachten von Dr. J.___, Spezialarzt für Neurologie, vom 2 8. September 2011, Urk. 10/7/ M 57/2), psychiatrischer (Gutachten von Dr.

med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5.

September 2011, Urk. 10/7/M53/27) und kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht (Gutachten von Dr. Dr. L.___, Oberarzt am M.___, vom 21. Juli 2011,

Urk. 10/7/M52/4) konstatierten die jeweiligen Gutachter, dass keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorliege. 3.10.2

Aus kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht sei weder eine weitere ärztliche Behandlung erforderlich noch habe die Beschwerdegegnerin eine dauernde und erhebliche Schädigung der Integrität erlitten (Urk. 10/7/M52/4). Aus psy chiatrischer Sich t sei en von einer konsequenten psychiatrisch-psychotherapeu tischen Behandlung Verbesserungen zu erwarten, auch dürfte sich eine Behandlung prophylaktisch positiv auswirken. Gerade in Bezug auf die Ent wicklung einer Depression sei von e inem Risiko auszugehen. Psychiatrisch liege kein Integritätsschaden vor (Urk. 10/7/M53/28). Aus neurologischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin von ihrer Neurologin behandelt werden, die ihr ein schmerzlinderndes Antidepressivum verschreibe. Diese Therapie habe in Kombi nation mit den orthopädischen Massnahmen zu einer deutlichen Verbesserung geführt und man könne auf das progressive Verschwinden der Beschwerden hoffen. Aus neurologischer Sicht bestehe kein Verlust ihrer körperlichen Unversehrtheit (Urk. 10/7/M57/3). 3.10.3

In orthopädischer Hinsicht hielt Dr. D.___ fest, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr als Zahnarzthelferin arbeite, aber ihre Tätigkeit am Empfang der zahnärztlichen Klinik ausübe. Die Art der körperlichen Tätigkeit sei somit sehr verschieden von der einer Zahnarzthelferin. Bei der Tätigkeit in der zahnärztli chen Klinik erscheine ihm eine Arbeitsunf ähigkeit von 50 % realistisch, w ie sie bereits seit vielen Monaten Anwendung finde. Eine angepasste Tätigkeit bestünde in einer vorwiegend einhändigen Tätigkeit, die mit der rechten Hand ausgeübt würde. Selbst im Falle einer solchen Tätigkeit wäre die Arbeitsfähig keit wahrscheinlich nicht vollständig aufgrund eines selbst im Ruhezustand bestehenden Residualschmerzes . Die Arbeitsunfähigkeit wäre dann etwa 20 % (Urk. 10/7/M58/9).

In Bezug auf eine künftige Behandlung notierte Dr. D.___, d er aktuelle Zustand sei insgesamt gesehen nicht zufriedenstellend. Es sei deshalb legitim, sich die Frage e iner Nachoperation zu stellen. Seiner Meinung nach stehe zumindest ein Teil der Schmerzen und des Mobilitätsverlusts mit einem posterioren Konflikt in Verbindung, wobei es sich wahrschein lich um ein Vernarbungsphänomen, bei dem d ie Fossa

olecrani verwachsen sei, oder um einen Vernarbungsz ustand an den Trizepsfasern handle . Er glaube, es sollte der chirurgische Weg mit Freilegung des hinteren Bereichs (Compartiment

posterieur) in Betracht gezogen we r den. Dies könnte entweder auf dem Wege der Arthroskopie oder durch Arthro tomie und posterioren

transtrizipitalen Ansatz erfolgen. Eine solche Inter ven tion biete vernünftige Chancen auf eine Verbesserung des Schmerzzu standes und eine Verbesserung der Mobilität, wobei d ie Risiken nicht sehr gross seien . Es sei jedoch schwierig abzuschätzen, ob die Erfolgschancen über 50 % lägen. Dagegen rate er jedoch vom Einsetzen einer Radiusköpfchen-Prothese ab. Die Risiken sch ienen

ihm weitaus gr ößer als die möglichen Vorteile . Wenn die Mobilität beim Strecken schliesslich während de r Operation verbessert werden kö nn e, müsste die Stabilität Varus / Valgus untersucht und gegebenenfalls in derselben Operation eine Stabilisierung vorgenommen werden. Wenn kein chirurgischer Eingriff vorgenommen würde, müsste die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer Arbeitsfähigkeit für eine noch unbegrenzte Dauer Schmerzmittel nehmen und gelegentlich einige Physiotherapie- Sitzungen in Anspruch nehmen. Ausserdem mü ss te sie voraussichtlich weiterhin eine Bandage am linken Ellbogen tragen (Urk. 10/7/M58/10) .

Die Beeinträchtigung der Unversehrtheit

der Beschwerdeführerin ergebe sich vor wiegend aus der mangelnden Mobili tät. Die Beugung/Streckung betrage 125-45-0°. Die Tabelle Nr. l des Unf allversicherungsgesetzes (LAA) sehe bei einer Mobilität von 135-90-0° eine Einschränkung der Unversehrtheit von 10% vor. Der bei 90 % blockierte Ellbogen entspräche 20 % . W enn man diese Werte intrapoliere, kö nn e die Beeinträchtigung auf 12,5 % bis 15% quantifiziert wer den. Angesichts der Schmerzhaftigkeit der Beeinträchtigung halte er

einen Pro zentsatz von 15 % für korrekt (Urk. 10/7/M58/11). 3.11

Am 2 5. Juli 2012 wurde am Kantonsspital N.___ eine offene Arthrolyse

ante ri or und posterior sowie eine Ins p e ktion des Nervus

ulnaris Ellbogen links durchgeführt, wozu die Beschwerdeführerin vom 2 4. bis zum 3 1. Juli 2012 hospitalisiert war (Urk. 10/7/M61). Die behandelnden Ärzte notierten in ihrem Bericht über die erste ambulante Nachkontrolle vom 9. August 2012, dass die Beschwerdeführerin über einen unauffälligen Verlauf berichte. Sie würde regel mässig Phsysiotherapie an der F.___ durchführen. Im Vergleich zu präoperativ habe sie vor allem eine Verbesserung der Streckung des Ellbogens bemerkt, habe jedoch weiter Mühe mit der Flexion, welche auf ca. 80° limitiert sei. Sie nehme noch regel mässig Dafalgan und Osycontin (Urk. 10/7/M62). 3.12

Die behandelnde Neurologin, Dr. med. E.___, hielt in ihrem Bericht vom 2 9. September 2012 fest, dass die Beschwerdeführerin seit Juni 2010 wegen chronischen Schmerzen bei St. n. Oberarmfraktur in ihrer fachärztlichen Betreuung stehe . Im März 2012 sei die antidepressive Behandlung verändert worden, im Mai sei es zu zunehmenden krampfartigen Schmerzen in der Schulter und im oberen Rücken gekommen, welche sich mit Midocalm und Magnesium diasporal schnell gebessert hätte

n. Neurologisch sei zu diesem Zeit punkt ein sensibles Quadrantensyndrom links vorhanden gewesen . Angesichts des damals bevorstehenden Operationstermins sei

eine Wiederaufna hme der Fluoxetintherapie nicht durchgeführt worden . Sie habe die Beschwerdeführerin erst wieder am 2 7. September 20 12 gesehen, nachdem sie eine Kontrolle im Juni 20 12 abgesagt h ätte, da die Symptomatik sich kurzfristig wesentlich verbessert gehabt hätte . Seit der Operation lägen nun vermehrt Schlafstörungen vor, sodass der Haus arzt die Fluoxetintherapie vor zwei Wochen wieder eingeleitet ha be, was zu einer langsamen Besse rung der Symptomatik geführt habe. Die Schmerzen bestünden

zur Zeit immer noch in einem krampfartigen brennenden Gefühl im linken Arm. Weitere Kontrollen und Medikamentanpassungen s eien vorgesehen. Die ps ychotherapeutische Behandlung we rd e im Oktober erneut aufgenommen.

Die Beschwerdeführerin besuche zudem eine Physiotherapie, sei sehr motivier t, in der Behandlung mitzumachen und habe ihre Arbeit, allerdings un ter starken Schmerzen, am 2 6. September 20 12 erneut wieder aufgenommen. Die Arbeitsfähigkeit betrage

zur Zeit 20

%, also zwei halbe Tage pro Woche. Somit sei eine Verschlechteru ng des Gesundheitszustandes seit mindestens Mai 2012 bis min d estens heute zu dokumentieren (Urk. 10/7/M68/3). 3.13

Dr. med.

O.___, FMH für Allgemeinmedizin, führte in ihrem Bericht vom 3. April 2013 aus, dass sie seit A ug u st 2012 die Hausärztin der Beschwerdeführerin sei . In dieser Zeit sei eine überaus motivierte Beschwerde führerin auf gefallen, die trotz erheblichen Schmerzen und deutlicher Bewe gungseinschränkung des linken Armes motiviert sei, zu arbeiten und den anstrengenden Alltag als Hausfrau und Mutter zu bewältigen. Die letzte Kon trolle habe am 2 5. Januar 2013 statt gefunden . Ende Januar 2013 sei die Beschwerdeführerin mit Cymbalta 60mg (1-0-0) und Co - Dafalgan (in Reserve) behandelt worden. Zurzeit liege ein Streckdefizit von 45 Grad und ein

Beuge defizit von 30 Grad vor. Die Beschwerdeführerin erreiche das Gesicht mit der linken Hand nicht, dadurch drohe eine Ü berlastung des linken Handgelenkes. Jegliche Tätigkeiten, die die linke Hand respektive den linken Arm beanspruch t en, führ t en zu vermehrten Schmerzen, respektive s eien meist unmöglich. Ins besondere Tastaturschreiben oder längere Tex te handschriftlich zu verfassen

sei unmögli ch. Bezüglich Beweglichkeit sei die Prognose ihres Erachtens ungünstig, sie rechne nicht mit einer deutlichen Verbesserung der Beweglichkeit im linken Ellbogengelenk. Jedoch sollte noch ein Spielraum in der Schmerztherapie vor handen sein, was insbesondere für die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit von Bedeutung sei. Es sei vorläufig weiterhin mit einer Arbeitsunfähigkeit von 90 % zu rechnen. Erst wenn die Beschwerdeführerin eine andere Stelle, die keine Schreibarbeiten umfass e, gefunden habe, kö nn e mit einer Erweiterung der Arbeitsfähigkeit gerechnet werden. Ideal wäre eine Arbeit, bei der sie mehrheit lich am Telefon beansprucht wäre (Urk. 10/7/M67) . 3.14

Dr. E.___ konstatierte in ihrem Bericht vom 1 9. April 2013, dass die Beschwerdeführerin aktuell Physio- und Ergotherapie absolviere . Die psycho therapeutische Betreuung bei Frau lic . phil. H.___ sei beendet. Der Arbeits versuch sei gescheite rt. Der Beschwerdeführerin sei es nicht möglich, zwei halbe Tage pro Woche in ihrer jetzigen Stelle zu arbeiten, da dies sofort zu unerträ gli cher Schmerzverstärkung führe . Eine Umschulungsmöglichkeit, z.B. als Dol metscherin, we rd e gesucht. Per Anwalt laufe ein Rekurs wegen de s IV Entscheid s . Die Prognose sei an ihrem jetzigen Arbeitsplatz wahrscheinlich sehr schlecht. Für eine den Besc hwerden angepasste Tätigkeit sei

ihres Erach tens mindestens ei ne Teilzeitstelle anzuvisieren (Urk. 10/7/M68). 3.15

Die Ärzte des Kantonsspitals N.___ notierten in ihrem Bericht über die Nach kontrolle vom 2. Jul i 2013, dass der Befund Flexion/ Extension unverän dert 90/40/0° bei freier Pro- und Supination betrage. Das Röntgen des Ellbogen links ap und seitlich vom 2. Juli 2013 sei unverän dert zur Voraufnahme vom Januar bei Status nach Radiusköpfchen-Resektion und ulnahumeral symmetri schem Gelenkspalt. Ein Jahr nach der letzten Arthrolyse habe sich die Sympto matik nicht verbessert, eher vielleicht sogar etwas verschlechtert, nachdem die Symptomausweitung nach proximal und distal stattgefunden habe. Dies sei aber mit Physiotherapie zum Teil zu kontrollieren. Für den Bereich des Ellbogens könne keine weitere Massnahme angeboten werden, um die Schmerz- und Bewegungssituation relevant zu verbessern. Sie würden die Behandlung im Moment abschliessen. Anscheinend sei ein neues Gutachten geplant (Urk. 10/7/M69). 3.16

3.16.1

Dr. C.___

notierte in seinem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutach ten vom 5. September 2013 folgende Diagnosen (Urk. 10/7/M71/7): - Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken Ellbogens mit mögli cher postero -late raler Rotationsinstabilität mit / bei - Trauma vom 23.06.2008 mit postero -lateraler Ellbogenluxation mit mehrfragmentärer Radiusköpfchen Trümmerfraktur und minimaler Processus

coronoideus Spitzenläsion - k omplexe Mittelgesichtsfraktur rechts - Schulterkontusion rechts - Status nach Ellbogen-Reposition geschlossen vom 23.06.2008 (Z.___) - Status nach Osteosynthese des Radiusköpfchens links m it zwei Schrau ben 1.5mm und 2.4mm T-Platte am 25.06.2008 (Dr. P.___, Unfallchirurgie A.___) - Status nach OSME, Radiusköpfchenresektion und Arthrolyse mit Kapsulektomie

anterior und posterior Ellbogen links am 15.05.2009 (PD Dr. Q.___, F.___) - Status nach stationärer Bewegungstherapie mit Mobilisation des linken Ellbogens in Kurznarkose am 15.10.2009 im IFK (PD Dr. Q.___, F.___) - Status nach offener anteriorer und posteriorer

Arthrolyse sowie Inspek tion des N. ulnaris Ellbogen links am 25.07.2012 (PD Dr. Q.___, Kantonsspital N.___) - Status nach Osteosynthese der Mittelgesichtsfraktur am 25.06.2008 mit nachfolgender OSME und aktueller Beschwerdefreiheit - Status nach Schulterkontusion rechts mit weitgehender Beschwerde frei heit

Die persistierenden Beschwerden der Beschwerdeführerin bestünden alle auf grund der Ellbogenverletzung links mit aktuell zusätzlic hen Beschwerden im Sinne einer Ü berlastung der Schulter und des H andgelenks links. Zwischen durch bestehe auch eine

Ü berlastung im Berei ch der rechten oberen Extremität (belastungsabhängige Schulterschmerzen würden seit kurzem angegeben [ Urk. 10/7/M71/7 ]).

Dr. C.___ erwähnt ausserdem, die Beschwerdeführerin sei Rechtshänderin (Urk. 10/7/M71/5). 3.16.2

Zusammenfassend sei zu erwähnen, dass

Funktionen ohne längere Belastu ng des linken Armes möglich seien . Eine Aufgabe ohne Schreibarbei ten am Computer wie z .B. Telefonbedienung oder Arbeiten beim Empfang sollten durchaus möglich sein. Auch die aktuell angestrebte berufliche Zukunft als Dolmetscherin für serbokroatisch, bosnisch und deutsch wäre eine gute Lösung. M it dem linken Arm könnten momentan keine Lasten gehoben oder getragen werden, Werkzeuge könnten nicht bedient werden, Arbeiten über Kopfhöhe seien nicht denkbar. Sitzen und Stehen für eine längere Zeit sei grundsätzlich möglich. Auch die Fortbewegung sei grundsätzlich nicht behindert. Das Bestei gen einer Leiter sei sicher nicht für längere Zeit möglich. Arbeiten in Nässe, Kälte und Hitze seien eingeschränkt. Beidhändigkeit sei links eingeschränkt. Eine Hör- oder Sehbehinderung bestehe nicht . Betreffend die psychische Funk tion sei durch die Medikamenteneinnahme gemäss der Beschwerdeführerin subjektiv das Konzentrations- und Auffassungsvermögen bei aktuell vor allem gestörter Nachtruhe eingeschränkt. Die Anpassun gsfähigkeit wäre grundsätzlic h gegeben, die Belastbarkeit sei in der aktuellen Situation mit den vorwiegend bestehenden Schmerzen sicher eingesch ränkt. Unfallfremde Faktoren bestünden aus s einer Sicht nicht (Urk. 10/7/M71/8) .

Als Dentalassistentin sei sie sic her zu 100 % arbeitsunfähig. Sie habe bereits als Telefonistin resp ektive

am Empfang gearbeitet, Schreibarbeiten könn t en nicht durchgeführt werden, sodass die Beschwerdeführerin hier sicher auch nahezu 100

% arbeitsun fähig sei . E s wäre höchstens eine Tätigkeit ohne Computerar beiten denkbar, wobei sie kommunikative oder te lefonische Arbeiten erledigen kö nn e . Allerdings besteh e an ihrem Arbeitsplatz keine Möglichkeit .

D er Beruf als Dolmetscherin wäre sicher eine gute Lösung (Urk. 10/7/M71/9). 3.16.3

In Bezug auf die ä rztliche Behandlung führte Dr. C.___ aus, dass b ezüglich der Beweglichkeit des El lbogens aktuell kaum eine wesentliche Verbesserung der Flexi on/Extension zu erwarten sei . Es sei zu hoffen, dass im Verlauf die Schmerzen abnähmen, dies kö nn e hier prognostisch noch nicht vorausgesagt werden. Wären die S chmerzen deutlich abnehmend, wäre die Arbeitsfähigkeit neu zu evaluieren. Aufgrund des eingeschränkten Range of Motion (funk tioneller Bewegungsbogen des Ellbogens für die Flexion und Extension einge schränkt) wäre die volle Arbeitsfähigkeit nicht gegeben. Aktuell sei sicher die Schmerztherapie, Physiotherapie und die psychotherapeutische Begleitung der Beschwerdeführerin die beste Option. Eine weitere operative Intervention, zum Beispiel Implantation einer Ellbogen-Prothese,

sei wahrscheinlich in dieser posttraumatischen Situation eher ungünstig. Ob die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit dauernd der medizinischen Behandlung und Pflege bedürfe, sei stark vom Verlauf der Schmerzen abhängig. Er könne dies zum aktuellen Zeitpunkt nicht beurteilen (Urk. 10/7/M71/9). 3.16.4

Es besteh e ein Integritätsschaden bei Bewegungseinschränkung des linken Ellbo gens. Bei einer aktuellen Beweglichkeit Flexion/Exten sion von 100/45/0° müsse eine Funktionsstörung mit einer Integritätsentschädigung von ca. 10

% beziffert werden, entsprechend dem im UVG erwähnten Prozentsatz bei einer Beweglichkeit von Flexion/Extension 90/30/0°. Diese Beweglichkeit sei mit dem Bewegungsausmass der Beschwerdeführerin vergleichbar. Eine geistige Integri tätsbeeinträchtigung bestehe nicht (Urk. 10/7/M71/9 f.). 3.17

Nach Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. C.___ in seiner Stellung nahme vom 4. November 2013 ergänzend aus, dass eine Arbeit als Dolmetsche rin mit möglichst wenig Schreibarbeit und wenig gleichbleibender Belastung des Ellbogens eine gute Lösung wäre . Eine Angabe in

Prozent sei in solchen Situationen immer schwierig, da die subjektiven Schmerzen prozentual schlecht objektiviert werden könn t en. In einer angepassten Tätigkeit als Dolmetscheri n sollte höchstens noch eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % bestehen bleiben. Diese Prozentangabe sei aber weder radiologisch objektivierbar noch durch entspre chende Literatur belegt, so

dass dies nur eine ungefähre Angabe sei (Urk. 10/7/M72). 3.18

Dr. E.___ konstatierte in ihrem Arztbericht vom 3 0. November 2013 zuhan den der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/7/M73), dass die letzte Operation im Juli 2012 leider zu einer Verschlechter u ng geführt habe . Die Bewegungs- ein schränkung und die Schmerzen h ätten eher zugenommen. Die Behandlung des orthopädischen Professors Dr. med. R.___

sei abgeschlossen, da alle orthopädi s chen Massnahmen ausgeschöpft seien . Nach wie vor sei die Beschwerdeführe rin durch sehr starke, zum Tei l neuropathische Schmerzen im linken Arm gequält. Die letzte Konsultation bei ihr habe am 1 6. Oktober 2013 stattgefun den. Die Arbeitsfähigkeit in ihrer jetzigen Tätigkeit sei weiterhin zu 100

% ein geschränkt.

Zurzeit nehme sie

Cymbalta 90mg morgens und

Trittico 50mg abends . Die Stim mung sei zum Teil gereizt, der Schlaf einigermassen gut. Die depressive Stimmung sei momentan etwas im Hintergrund. Die P sychotherapie bei Frau lic .

phil . H.___ l aufe weiter. Andere antineuropathische Medika mente vom Kreis Gabapentin, Pregabelin

habe sie nicht vertragen und s eien deshalb nicht wirksam. Die Beschwerdeführerin störe sich selber an ihrer fehlenden Leistung s fähigkeit und empfinde ihre Situation als sehr ent würdi gend. Sie neige eher zur Ü beranpassung und S elbstüberschätzung und definiere sich sehr durch Leistung. Eine Bess erung der Schmerzsymptomatik sei momen tan nicht zu erwa rten. Falls es gelinge, Arbeit für sie zu finden, welche körper lich weniger belastend sei und den Gebrauch des linken Armes nicht benötige, wie zum Beispiel Dolmetscher/ Kulturvermittlerin, wäre längerfristig trotzdem mit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit

zu rechnen. Eine mehrjährige psy chotherapeutische B ehandlung we rd e wahrscheinlich nötig sein, um sowohl die Wiedereing l iederung zu ermöglichen als auch den Hintergrund d er Schmerz chronifizierung zu erf assen und aufzuarbeiten (Urk. 10/7/M73). 3.19

Dr. med. S.___, Innere Medizin FMH, notierte in seinem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Bericht vom 5. April 2014, dass die Beschwer deführerin unter p ermanenten Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens leide, welche bewegungs- und belastungsabhä n gig verstärkt seien . Daneben bestünden vor allem belastungsbedingte Schmerzausstrahlungen in den Schulter-und Fingerbereich links. Klinisch sei die Beweglichkeit des linken Ellbogens auf ca . 60 Grad eingeschränkt, dies mit hartem Anschlag sowohl in Flexion als auch in Extension. Die Pro- und Supination

sei uneingeschränkt. Aktuell bestehe eine Schmerztherapie bei Fr. H.___, Analgetica werde nur bei Bedarf eingenom men . Die Prognose sei stationär, das heisse, es sei mit keiner Verbesserung der Situation zu rechnen (Urk. 10/7/M74) . 3.20

Mit Schreiben vom 1 8. April 2014 hielt Dr. E.___ fest, die Beschwerde führerin leide an einem chronischen Schmerzsyndrom bei Status nach Ellbogen fraktur . Dies e Schmerzen seien schon läng st chronisch geworden und es sei zu einer eigentlich Schmerzkrankheit gekommen. Eine

Weiterführung der sch merz psychologischen Therapie sei unbedingt indiziert (Urk. 10/7/M75) . 4.

4.1

4.1.1

Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Ein gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkom men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). 4. 1. 2

Die Revision einer Invalidenrente der Unfallversicherung richtet sich – vom vor liegend nicht erfüllten Spezialfall von Art. 22 UVG abgesehen – nach Art. 17 Abs. 1 ATSG (vgl. Art 1 Abs. 1 UVG).

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun desgerichts 9C_261/2009 vom 1 1. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi sionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E.

3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).

Im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung ist die erforderliche Erheb lich keit der Sachverhaltsänderung gegeben, wenn sich der Invaliditätsgrad um 5 % ändert (BGE 140 V 85 E. 4.3 mit weiteren Hinweisen). 4.1.3

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor liegen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erle digen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H.

Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.) 4.2

Die letzte materielle Prüfung des Rentenans pruchs mit rechtskonformer Sach ver haltsabklärung, Beweiswürdigung und Durc hführung eines Einkom mens vergleichs erfolgte mit bezüglich Rentenzusprache in Rechtskraft erwach sener Verfügung vom 1 8. März 2014 (Urk. 10/7/G47, vgl. Urk. 10/7/G78). Rele vanter Vergleich s zeitpunkt ist somit diese Verfügung (E.

4.1.2).

Die Beschwerdeführerin absolvierte vom 9. Mai bis 2 0. Dezember 2014 eine von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, finanzierte Aus bildung zur Übersetzerin (Urk. 10/8/73; Urk. 10/8/78). Mit erfolgreichem Abschluss beider Kursmodule im Dezember 2014 verfügt die Beschwerdeführe rin über eine neue Ausbildung, welche ihr die Tätigkeit als Dolmetscherin e rlaubt. Das neue Tätigkeitsfeld verschafft der Beschwerdeführerin gute Mög lichkeiten, ein Einkommen zu erzielen. Die aufgrund der absolvierten Ausbil dung geänderten erwerblichen Auswirkungen ihrer Ge sundheitsbeeinträchti gung stellen einen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 ATSG dar.

Die Beschwerdeführerin führte diesbezüglich aus, dass sie mit der Tätigkeit als Dolmetscherin kein höheres Invalideneinkommen als das bereits in der Verfü gung berücksichtigte von Fr. 50‘118.05 erzielen könne. Entsprechend liege kein Revisionsgrund vor. Dem ist entgegenzuhalten, dass jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, Anlass zur Rentenrevision gibt - eine zusätzliche berufliche Ausbildung im Rahmen einer Umschulung durch die Invalidenversicherung

fällt zweifelsfrei darunter . I n einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob diese Veränderung tatsächlich Einfluss auf den Invaliditätsgrad hat

bzw. erheblich ist . Diese Frage lässt sich vorliegend allerdings - wie folgend gezeigt wird (E. 4.3)

- aufgrund der Aktenlage nicht abschliessend beurteilen.

Da bereits ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 1 7 ATSG vorliegt, kann im Übrigen offenbleiben, o b allenfalls (auch) ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG vorliegt . Abgesehen davon bleibt darauf hinzuweisen, dass nach Art. 19 Abs. 1 UVG der Rentenanspruch erst entsteht, wenn allfällige Ein gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Die Rentenverfügung vom 1 8. März 2014 erfolgte demnach zu früh und es wäre eine Rentenzusprache per 1. Oktober 2013 - weil auch nicht als Übergangsrente im Sinne von Art. 30 UVV konzipiert - als zweifellos unrichtig zu qualifizieren.

4.3

Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsunfähig ist. Zu prüfen bleibt, in welchem Umfang sie als Dolmetscherin arbeitsfähig ist, wozu die aktuellen medizinischen Berichte her anzuziehen sind. 4.3 .1

Das orthopädische Gutachten von Dr. C.___ vom 5. September 2013 erfüllt grundsätzlich sämtliche rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweis kräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 4.1.3). Es beruht auf fachärztlichen Untersuchungen und wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten abgegeben. Es würdigt die vorha ndenen Arztberichte sorgfältig. Es berücksich tigt die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen hinreichend auseinander. Zu prüfen bleibt, ob das Gutachten für die unfallversicherungsrechtlichen Fragestellungen hinreichend Aufschluss gibt.

Dr. C.___ führte in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit als Dolmetscherin aus, dass dieser Beruf eine gute Lösung sei (E. 3.16.2). In dem von der Beschwerdegegne rin eingeholten ergänzenden Schreiben von Dr. C.___ vom 4. November 2013 hielt er fest, dass eine Arbeit als Dolmetscherin mit möglichst wenig Schreibar beit und wenig gleichbleibender Belastung des Ellbogens eine gute Lösung wäre. Eine Angabe der Arbeitsfähigkeit in

Prozent s ei schwierig, die Beschwer deführerin sollte aber höchstens noch zu 25 % arbeitsunfähig sein (E. 3.17).

Gestützt auf den Bericht kann die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Dolmetscherin nicht abschliessend beurteilt werden

- es kann lediglich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin als Dolmetscherin nicht mehr als zu 25 % einge schränkt ist .

Eine abschliessende Beurteilung ist gerade auch unter Berücksichtigung des auf grund der vorliegenden Akten unklar bleibenden Anforderungs profil s

(wieviel Schreibarbeiten sind notwendig, muss sie in Zwangspositionen verharren etc.) als Dolmetscherin nicht möglich. D ies hat allerdings - gestützt auf die Beurtei lung von Dr. C.___

- direkten Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, da Schreibar beit sowie gleichbleibende Belastungen des Ellbogens einen negativen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zeitigen dürften (vgl. E. 3.17).

Entsprechend kann die Arbeitsfähigkeit al s Dolmetscherin gestützt auf das Gut achten sowie das ergänzende Schreiben von Dr. C.___ - entgegen den Aus führungen der Parteien

- unfallversicherungsrechtlich nicht hinreichend genau eingeschätzt werden. 4.3 .2

Weitere aktuelle Arztberichte, welche eine abschliessende Beurteilung der Arbeits fähigkeit als Dolmetscherin zulassen würden, sind nicht vorhanden:

Dr. E.___ hielt in Bezug auf eine angepasste Tätigkeit lediglich fest, dass mit einer S teigerung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei, sofern es gelinge, Arbeit für sie zu finden, welche körperlich weniger belastend sei und bei wel cher der linke Arm nicht benötigt werde, wie zum Beispiel Dolmetsche rin/Kulturvermittlerin (E. 3.18; vgl. auch E. 3.20). Eine genauere Angabe unter liess Dr. E.___ hingegen.

Dr. S.___ äusserte sich nicht zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (E.

3.19). 4.3. 3

Da die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Dolmetscherin gestützt auf die medizinische Aktenlage

nicht abschliessend beurteilt werden kann, ist d er Einspracheentscheid bezüglich Rentenrevision vom 2. Dezember 2015 aufzuhe ben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die medizinische Aktenlage im Sinne der Erwägungen vervollständigt und gestützt darauf einen rechtskonformen Einkommensvergleich vornimmt.

5.

5.1

Gestützt auf Art. 21 UVG werden nach der Festsetzung der Rente Kosten ver gütun gen (Art. 10–13 UVG) gewährt, wenn der Versicherte - an einer Berufskrankheit leidet; - unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentli cher Beeinträchtigung bewahrt werden kann; - zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behand lung und Pflege bedarf; - erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vor kehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann.

Der Versicherer kann die Wiederaufnahme einer ärztlichen Behandlung anord nen. Bei Rückfällen und Spätfolgen sowie bei der vom Versicherer angeordne ten Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung hat der Rentenbezüger auch Anspruch auf die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10 ? 13 UVG). Erleidet er w ä hrend dieser Zeit eine Verdiensteinbusse, so erhält er ein Taggeld, das nach dem letzten vor der neuen Heilbehandlung erzielten Verdienst bemes sen wird. 5.2

Strittig (Urk. 1 S. 12; Urk.

2) und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin künf tig zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf.

Dr. C.___ hielt diesbezüglich fest, dass er zum aktuellen Zeitpunkt nicht beurtei len könne, ob die Beschwerdeführerin zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit dauernd der medizinischen Behandlung und Pflege bedürfe, dies sei stark ab hängig vom Verlauf der Schmerzen (E. 3.16.3). Dr. S.___ konstatierte, dass aktuell eine Schmerztherapie bestehe und Analgetica bei Bedarf eingesetzt werde. Die Prognose sei stationär, das heisse, es sei mit keiner Verbesserung zu rechnen (E.

3.19). Dr. E.___ führte mit Schreiben vom 1 8. April 2014 aus, dass eine Weiterführung der schmerzpsychologischen Therapie unbedingt indiziert sei (E.

3.20, vgl. auch E. 3.18).

Aus den Berichten von Dr. S.___ und Dr. E.___ ist lediglich erstellt, dass aktuell eine Behandlung erfolge, bzw. diese aus ärztlicher Sicht weitergeführt werden sollte. Ob dies tatsächlich auch zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit notwendig ist, lässt sich gestützt auf diese Berichte allerdings nicht abschliessend beurteilen . So führte auch Dr. C.___ aus, dass er diesbe züglich - zumindest zum damaligen Zeitpunkt - keine abschliessende Beurtei lung abgeben könne.

Zusammengefasst kann g erade auch unter Berücksichtigung eines fehlenden Anforderungs profils für die Tätigkeit als Dolmetscherin

nicht mit dem gefor derten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilt werden, ob die Beschwerdeführerin künftig zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähig keit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf. D er Einsprache entscheid vom 1 7. Juni 2015 ist entsprechend diesbezüglich aufzuheben und die Sache ist zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 6.

6.1

6.1.1

Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange mes sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauer nde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Inte grität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapital leistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versi cherten Jahres verdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).

Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan zen Lebens minde stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest gesetzt (Abs. 3). 6.1.2

Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Inte g ritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typi sche Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integri tätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfä higkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritäts schaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2). 6.1.3

Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemes sungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integri tätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthal ten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E.

1c, 116 V 156 E. 3a). 6.2

6.2.1

Dr. C.___ führte aus, dass bei einer aktuellen Beweglichkeit Flexion/Exten sion von 100/45/0° eine Funktionsstörung mit einer Integritätsentschädigung von ca.

10

% beziffert werden müsse, entsprechend dem Prozentsatz bei einer Beweg lichkeit von Flexion/Extension 90/30/0°. Diese Beweglichkeit sei mit dem Bewegungsausmass der Beschwerdeführerin vergleichbar (E. 3.16.4). Dies ist aufgrund der Aktenlage plausibel und nachvollziehbar, so dass eine Integritäts entschäd igung von 10 % angemessen ist (vgl. Tabelle 1 der SUVA, Integritäts schaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten) . 6.2. 2

Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, die Ausführungen von Dr. C.___ seien nicht plausibel, da Dr. D.___ noch eine bessere Beweglichkeit des linken Ellbogens festhielt und zum Schluss kam, dass eine Integritätsentschädigung von 15 % angemessen sei (Urk. 1 S. 11). Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. D.___ festhielt, dass d ie Beeinträchtigung auf 12,5

% bis 15 % quantifiziert werden könne, er allerdings a ngesichts der Schmerzhaftigkeit der Beeinträchti gung einen Prozentsatz von 15 % für korrekt halte (E. 3.10.3).

Das Gutachten von Dr. D.___ ist aus dem Jahr 201 1. Seitdem befand sich die Beschwerdeführerin insbesondere auch in einer Schmerztherapie (vgl . E. 3.14; E.

3.16.3; E. 3.18) . Entsprechend vermag das Gutachten von Dr. D.___ - gerade auch unter Berücksichtigung der nur kleinen Abweichung von 2.5 % bzw. 5 %

- das neuere Gutachten von Dr. C.___ nicht zu entkräften.

Die Beschwerde vom 1 7. August 2015 (Urk.

1) ist entsprechend bezüglich des Antrags auf eine höhere Integritätsentschädigung abzuweisen. 7.

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2). Da die Beschwerdeführerin vorliegend nur teilweise obsiegt, ist ihr eine reduzierte Prozessentschädigung zuzusprechen. Diese ist gestützt auf Art. 61 lit . g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 GSVGer unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwier igkeit des Prozesses auf Fr. 2‘9 00.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) festzusetzen. Das Gericht beschliesst: Der Prozess Nr. UV.2016.00012 in Sachen der Parteien wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. UV.15.00144 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben, und erkennt: 1.

Die Beschwerde n werden in dem Sinne

gutgeheissen, dass die angefoch tene n

Ein spracheentscheide vom 1 7. Juni und 2. Dezember 2015

in Bezug auf den Heilbehand lungs anspruch nach Art. 21 UVG sowie den Rentenanspruch aufgehoben und die Sache an die Unfallversicherung Stadt Zürich zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgte n Abklärung en im Sinne der Erwägun gen, über diese Ansprüche neu verfüge.

Die Beschwerde vom 1 7. August 2015 wird in Bezug auf die Höhe der Integritätsent schädigung abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2‘900 .-- (inkl. Bar auslagen und MWSt) zu bezahlen. 4 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tobias Figi - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit 5 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s ie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin HurstSchwegler