UV.2015.00103

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2015.00103 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Käser Urteil

vom

2. September 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Y.___ gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

1.1

X.___ , geboren 1960, war als Fahrzeugaufbereiter bei der Z.___ AG angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungs anstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtbe rufsunfällen versi che rt, als er am 7. Oktober 2009 bei der Arbeit beim Lösen einer Schraube mit dem Schrauben zieher ab rutschte und sich am rechten Oberarm (Schulter) ver letzte (Urk. 8 /1). Im Spital A.___ wurde eine transmurale

Supraspinatusseh nenruptur rechts diagnostiziert, welche am 11. November 2009 operativ behan delt wurde ( Urk. 8/6) . Wegen Schultersteife wurde am 20. Mai 2010 im Spital A.___ erneut ein arthroskopischer Eingriff durc hgeführt (vgl. Urk. 8 / 47-48 ). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 1.2

Vom 14. Juli bis 4. August 2010 war der Versicherte

in der Rehaklinik B.___ hospitalisiert. Gestützt auf den Austrittsbericht vom 13. August 2010 (Urk. 8 / 152 ) sowie auf die Aktenbeurteilungen von Kreisarzt Dr. med. C.___ , Facharzt für Chirurgie, vom 1 6. und 2 9. September 2010 (Urk. 8 / 154 , 8/155 ) sprach die SUVA

dem Versicherten mit Verfügung vom 9. Februar 2011 rück wirkend per 1. Dezember 2010 eine Invalidenrente der Unfallversicherung bei einem Invaliditätsgrad von 12 % und eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von 17 % zu ( Urk. 8/96) . Mit Einspracheentscheid vom 15. September 2011 erhöhte sie in teilweiser Gutheissung der Einsprache des Versicherten die Rente entsprechend einem Invaliditäts grad von 19 % (Urk. 8/117). Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 1 7. Mai 2013 ( Urk. 8/130) sowie vom Bundesgericht mit Urteil vom 5. September 2013 ( Urk. 8/137) abgewiesen. 1.3

In der Folge wurde der Versicherte von sei nem Hausarzt an die Uni klinik D.___ verwiesen, welche am 4. Juni 2014 ein e Magnetresonanztomogra phie der rechten Schulter durchführte ( Urk. 8/147 /1 ). Auf Wunsch des Hausarztes wurde der Versicherte am 1. Dezember 2014 von Kreisarzt Dr. C.___

zwecks Abklärung einer Veränderung untersucht (Urk. 8/146/1-2, Urk. 8/166). Gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung wurde am 13. März 2015 verfügt, dass weder die Invalidenrente noch die Integritäts entschädigung erhöht werde ( Urk. 8/172). 1.4

Dagegen erhob der Versicherte am 1 2. April 2015 Einsprache ( Urk. 8/175) ,

welche die SUVA mit Entscheid vom 3 0. April 2015 ab wies ( Urk. 2). 2.

Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 3 0. Mai 2015 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids und die Gutheissung seines bereits definierten Begehrens ( sinngemäss Erhöhung des Invaliditätsgra des

von aktuell 19 % auf 38 % und der Integritätsentschädigung auf 40 % ; Urk. 1 S. 2 f.). Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 5. Juni 2015 auf Abweisung der Beschwerde ( Urk. 7). In seiner Stellung nahme vom 1 0. Juli 2015 beantragte der Beschwerdeführer die „ Abweisung der Beschwerdeantwort " ( Urk. 11). Mit Eingabe vom 1 9. Juli 2015 ( Urk.

13) liess er zwei Arztberichte vom 2 6. Juni 2015 (Hausarzt) und vom 2 7. Mai 2015 (Klin i k H.___ ) einreichen ( Urk. 14/1-2). Mit Eingabe vom 1 7. August 2015 verzichtete die Beschwerde gegnerin auf eine Stellung nahme und hielt an ihrem auf Abweisung der Be schwerde schliessenden Antrag fest ( Urk. 17), wovon dem Beschwerdeführer am 1 9. August 2015 Kenntnis ge geben wurde ( Urk. 18). Das hieraufhin eingereichte Schreiben des Beschwerde führers vom 7. September 2015 ( Urk. 19 und Urk. 20/1-2) wurde der Beschwer degegnerin am 1 6. September

2015 zur Kennt nis gebracht ( Urk. 21). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % ( Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] ) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invali denrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG ). 1.2 1.2 .1

Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben ( Art. 17 Abs. 1 ATSG).

Eine Erhöhung der Rente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt eine anspruchs erhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse voraus, welche ent weder in einer objektiven Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit ent sprechend verminderter Arbeitsfähigkeit oder in geänderten erwerblichen Aus wir kungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitsbeein trächtigung liegen kann. Demgegenüber stellt eine bloss abweichende Beurtei lung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes keine revisions rechtlich relevante Änderung dar (Urteil des Bundesgerichts 8C_211/2013 vom 3. Oktober 2013 E. 2.2 mit Hinweisen).

Im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung ist die erforderliche Erheb lich keit der Sachverhaltsänderung gegeben, wenn sich der Invaliditätsgrad um 5 % verändert ( BGE 140 V 85 E. 4.3 mit Hinweisen ). 1.2.2

Die Frage der wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen beur teilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprüngli chen Rentenverfügung bestanden hat (beziehungsweise der letzten rechtskräfti gen Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht), mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung ( BGE 134 V 131 E. 3 mit Hinweisen; BGE 133 V 108 E. 5.4 ; Ur teil des Bundesgerichts 8C_211/2013 vom 3. Oktober 2013 E.

2. 3 mit Hin weis ). 1.3

Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie gen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledi gen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a).

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen um fassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die ge klag ten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinan der setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfol gerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebe nenfalls deut lich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen , Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin hielt fest, eine wesentliche Veränderung der Verhält nisse sei nicht auszumachen . Dem Beschwerdeführer sei in einer leidensange passten Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar ( Urk. 2 S. 5 ff.). Im Ver gleich zum anrechenbaren Invalide n einkommen in der Höhe von Fr. 59'601.- - pro Jahr resultie re ein unfallbedingter Minderve rdienst von Fr. 11 '1 70.- - ( Fr. 70'771. - -

Valideneinkommen abzüglich Fr. 59'601 . -- I nvali den einkommen ) respektive ein gerundeter Erwerbsunfähigkeitsgrad von 16 %. An lass für eine Herabsetzung der Rente besteh e nicht, da bei einer Reduktion der Rente von 19 % auf 16 % keine wie gefordert erhebliche Veränderung der Ver hältnisse gegeben sei (S. 11). Der geschätzte Integritätsschaden betrage neu zwar 20 %, da es sich dabei jedoch nicht um eine Verschlimmerung von grosser Tragweite handle – p raxisgemäss sei erst ab einer Erhöhung des Schadens bei einem Satz von 5

% von einer r echtserheblichen Verschlechterung auszug e hen

–, sei die Integritätsentsch ä digung vorliegend bei den bisherigen 17

% zu belassen. Zusammenfassend sei k ein Anspruch auf eine Erhöhung der Invali denrente oder der In te gritätsentschädigung gegeben (S. 14).

Im Gerichtsverfahren machte sie geltend, der Beschwerdeführer begnüge sich in seiner Beschwerdeschrift grösstenteils mit der Wiederholung dessen, was er be reits in der Einsprache vorgetragen habe. An einer Auseinandersetzung mit den Erwägungen im Einspracheentscheid fehle es gänzlich. Vielmehr seien seine Vorhaltungen zum grossen Teil unsachlich und teilweise auch unverständlich. Sie seien Ausdruck seiner subjektiv empfundenen Einschränkungen, für welche es in objektiver Hinsicht aber keine Erklärung gebe. Unter diesen Umständen verzichte sie auf eine nochmalige Vernehmlassung und verweise stattdessen auf ihre Erwägungen im Einspracheentscheid ( Urk. 7). 2.2

Demgegenüber entgegnete der Beschwerdeführer (Urk. 1), e s sei unrealistisch,

dass die Beschwerdegegnerin behaupten und feststellen könne , wie er ganztags eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit ausüben könne . Sowohl er als seine behandelnden Ä rzte sowie die Spitäler und Kliniken , in denen er behandelt wor den sei, hätten eingeschätzt und festgestellt,

dass er nur den halben Tag arbei ten könn e (S. 4). Auch aus psychischen Gründen sei er arbeitsunfähig (S. 7). Sein verletzter Arm sei für die Umgebung augenfällig geworden und werde ihn immer begleiten . Im Weiteren sollten auch die permanenten und starken Schmer zen des ver letzten Armes akzentuiert werden, was für eine Erhöhung der Integritätsentschädigung wichtig sein sollte (S. 9).

In seiner weiteren Eingabe machte der Beschwerdeführer zusammengefasst gel tend, die Beschwerdegegnerin tue dasselbe wie er. Zwischen seiner subjektiven Darstellung der Einschränkungen und der subjektiven Darstellung der Einschät zungen der Beschwerdegegnerin bestehe ein enormer Unterschied. Sie habe im mer eine " schiefe " Erklärung, wenn seine Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitsfähig keit fraglich sei. Auf eine solche nicht objektive Darlegung der Situation im Zu sammenhang mit seinen Einschränkungen habe er reagieren müssen ( Urk. 11).

Mit Eingabe vom 7. September 2015 ( Urk.

19) verlangte der Beschwerdeführer, das s das hiesige Gericht in Bezug auf die passive Stellungnahme der Beschwer degegnerin auf seine Eingabe vom 1 0. Juli 2015 ( Urk.

11) nochmals eine Stel lung nahme verlange oder dass es seine Replik als pünktlich und valid auf nehme . 2.3

S trittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdefüh rers bis zum massgeblichen Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Ein spracheentscheids

vom 3 0. April 2015 ( Urk. 2) wesentlich verschlechtert hat, so dass ein Anspruch auf höhere Leistungen der Beschwerdegegnerin resultiert. Als zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände rung ist der (rechtskräftig gewordene) Einspracheentscheid vom 1 5. September 2011 (Urk. 8/117) heranzuziehen, mit welche m de r

Erwerbsunfähig keitsgrad auf 19 % fest ge setzt wurde . 3. 3.1

Die Verfügung vom 9. Februar 2011 (Urk. 8/96 ) und der Einspracheentscheid vom 1 5. September 2011 (Urk. 8/117) sowie die Urteile des hiesigen Gerichts vom 1 7. Mai 2013 ( Urk. 8/130) und des Bundesgerichts vom 5. September 2013 ( Urk. 8/137) fussten in medizinischer Hinsicht im Wesentli chen auf dem Aus trittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 1 3. August 2010 (Urk. 8/152). 3.1 .1

Im Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 13. August 2010

wurden fol gende Diagnosen gestellt ( Urk. 8 / 152 ): A. Unfall vom 7. Oktober 200 9: Abrutschen des rechten Armes;

transmurale

Supraspinatussehnenruptur rechts -

15.10.2009 Arthro -MRI Schulter rechts: kleiner transmuraler Riss der dis talen Supraspinatussehne unmittelbar am Ansatz. Degenerative Ver änderung der Infraspinatussehne , unauffällige Darstellung Subs kapula ris

- und Bizepssehne . Einengung des Sub akromial raumes durch konkav geformtes Akromion , deutliche AC-Gelenksarthrose und Schulterhoch stand , leichte Bursitis subak romialis vereinbar mit Im pingement - 11.11.2009: arthroskopische

subakromiale Dekompression und Resek tion eines einzelnen kaudalen Osteophyten an der lateralen Klavikula. Sup raspinatussehnenreinsertion in M ini-open-Techn ik mit zusätzli cher in tratendinöser Na ht rechts - 16.02.2010 Arthro -MRI Schulter rechts: kein Nachweis auf Reruptur . Per sistierende Einengung des Subakromialraumes durch das konkave Akromion , im Vergleich zur Voruntersuchung deutlichere Bursitis der Bursa subakromialis / subde l toidea als Hinweise auf Impingement - 20.05.2010 arthroskopische

Arthrolyse mit Kapsulotomie /-ektomie vent ral und Kapsulotomie dorsal Schulter rechts

A1 Schmerzhafte Bewegungseinschränkung Schulter rechts

A2 Dysfunktionale Schmerz- und Krankheitsbewältigung mit Selbstlimitie -

rung im Sinne einer so genannten Symptomausweitung B.

Unfall vom 5. Januar 2009: Hüftkontusion rechts

B1 Restbeschwerden Hüfte rechts C.

Schmerzen BWS/ Skapula dorsal - 20.12.2009 Röntgen Thorax dv/ lat : symmetrischer knöcherner Tho rax, mo derate degenerative Veränderungen im BWS-Bereich - 13.01.2010 MRI BWS: unauffälliges MRI D.

Seit ungefähr 1990 Rückenbesc hwerden lumbal mit Ausstrahlung paraver - tebral links

Als Probleme bei Austritt gaben die Klinikärzte eine schmerzhafte Funktionsein schränkung der rechten Schulter , Nacken- und Kopfschmerzen rechtsseitig so wie lumbale Rückenschmerzen an (S. 1) . In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2) hielten sie eine erhebliche Symptomausweitung fest. Sie nahmen an , dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könnte, und erklärten, i n folge Selbstlimitierung hätten die zu erwartenden Verbesserungen bezüglich Funktion und Belastbarkeit nicht erreicht werden können. Die Resultate der physischen Leistungstest s seien deshalb für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nur teilweise verwertbar. Das Ausmass der demons trierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pa thologischen Befunden der klinischen Untersuchung und der bildgebenden Ab klärungen sowie den Diagnosen nur zum Teil erklären. Ihre Zumutbarkeitsbe urteilung stütze sich auf medizinisch-theoretische Überlegungen, unter Berück sichtigung der Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungspro gramm .

In ihrer „diagnostischen Beurteilung“ (S. 3) führten die Klinikärzte aus, der Ver si cherte habe sich vor neun Monaten nach einem Abrutschen des rechten Armes ins Leere eine transmurale

Supraspinatussehnenruptur zugezogen, wel che zwei malig mittels Schulterarthroskopie behandelt worden sei, zuletzt mittels ven traler und dorsaler Kapsulotomie . Während seines stationären Aufenthalts sei der Beschwerdeführer psychosomatisch evaluiert worden, wobei keine psy chi sche Störung habe diagnostiziert werden können, jedoch sei eine dysfunktio nale Schmerz- und Krankheitsbewältigung mit Selbstlimitierung im Sinne einer Symptomausweitung aufgefallen. Die Symptomausweitung habe auch durch stand ardisierte Verhaltensbeobachtungen während der Therapien bestätigt wer den können. Auffällig seien insbesondere das Schmerz- und Leistungsverhalten gewesen. Gesamthaft gesehen seien die aktuell noch beklagten ausgeprägten Beschwerden in diesem Umfang nicht erklärbar. Die Beweglichkeit habe nicht verbessert werden können, letztlich auch deshalb, weil der Beschwerdeführer nicht bereit gewesen sei, an die eigentlich erforderliche Grenze zu gehen.

In Bezug auf den „Lokalstatus der Schulter rechts“ (S. 7) wurde folgende Beweg lichkeit festgehalten: Flexion aktiv 80 Grad, passiv maximal 85 Grad, Abduk tion aktiv 80 Grad, passiv maximal 85 Grad. Innenrotation komplett möglich, Aussenrotation rechts um zirka zwei Drittel eingeschränkt. Die Kraft im rechten Arm und der rechten Hand sei gegenüber links vermindert und es bestehe ein Zittern der rechten Hand im Seitenvergleich.

Die Zumutbarkeitsbeurteilung lautete dahin (S. 2) , dass die aktuelle berufliche Tätigkeit als Hilfsarbeiter halbtags zumutbar sei . D ie Arbeitsunfähigkeit betra g e

50 % ab 9. August 2010; wobei eine Leis tungsprüfung im angestammten Be trieb nach vier Wochen empfohlen werde . I n Bezug auf die rechte Schulter (do minante Seite) wurde a l s spezielle Einschränkung angegeben, dass Arbeiten über Brusthöhe nicht möglich seien und Gewichte rechts nur körpernah hantiert werden könnten. Als angepasste andere berufliche Tätigkeiten wurde eine mit te l schwere Arbeit ganztags angegeben (mit denselben speziellen Einschränkun gen ). Die Klinik-Ä rzte hielten dabei fest , ihre Beurt eilung berücksichtige nicht die seit 20 Jahren bestehend en Einschränkungen bezüglich Rückenbeschwerden (S. 2 am Ende) . 3.1.2

SUVA-Kreisarzt Dr. C.___ hielt in seiner Aktenbeurteilung vom 16. September 2010 fest, dass von einem weiteren operativen Eingriff abzuraten sei, da eine Verbesserung der Schulterfunktion aufgrund der dysfunktionalen Schmerz- und Krankheitsbewältigung mit Selbstlimitierung im Sinne einer sogenannten Sym ptomausweitung nicht mehr zu erwarten sei. Es bestünden in den vorlie gen den Akten genügend Hinweise, dass von diesem Versicherten keine Mitwir kung erwartet werden könne; zudem könne eine Rentenbegehrlichkeit nicht ausgeschlossen werden. Er empfehle , den Fall abzuschliessen, wobei eine kreis ärztliche Abschlussuntersuchung aufgrund der guten und kompletten Doku men tation im Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 13. August 2010 ni cht erforderlich sei (Urk. 8/154 ). 3.1.3

Gestützt auf die Arztberichte schlossen sowohl das hiesige Gericht als auch das Bundesgericht auf eine volle Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit und ei nen Invaliditätsgrad von 19 % ( Urk. 8/130 E . 4-5 und Urk. 8/137 E. 3). Die mit Einspracheentscheid vom 15.

September

2011 bestätigte

Integritätsent schädi gun g

gestützt auf eine Integritätseinbusse von 17 % ( Urk. 8/117 ) blieb unange foch te n. 3.2

Die Beschwerd egegnerin stützte sich bei ihren Entscheid en vom 13. März 2015 ( Urk. 8/172) beziehungsweise 3 0. April 2015 ( Urk. 2 ; Einspracheentscheid ) auf folgende ärztliche Berichte : 3.2.1

Die Ärzte von der Uniklinik

D.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 1 7. Oktober

2013 ( Urk. 8/158 ) Lumboischialgien rechts bei Verdacht auf Fa zet ten gelenksdegeneration L4/5 und L5/S1 beidseits

sowie Zervikobrachia l gien rechts und als Nebendiagnose einen Status nach

Supraspinatussehnenriss

im Oktober 2009 (S.

1). Sie hielten fest, d ie vom Beschwerdeführer beschriebene Schmerzsymptomatik, die sensiblen Ausfälle im rechten Bein und Arm sowie die motorischen Ausfälle im rechten Arm seien mit dem MRI nicht vereinbar. Einzig die Lumbalgien könn t en durch die Fazettengelenksdegeneration erklärt werden. Bezüglich der Halswirbelsäule s ä hen sie im MRI ebenfalls kein Korrelat, welches die beschrie bene Schmerzsymptomatik e rklären würde (S. 2) . 3.2.2

Pract . med. E.___ , Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei nem Bericht vom 6. Dezember 2013 ( Urk. 8/159 ) folgende Diagnosen (S. 1 f): - Chronisch rezidivierende Depression mittleren Grades mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) - Somatisierungsstörung (ICD-10 F 45.0) - Somatische Diagnosen: siehe Hausarzt und vorbestehende Berichte

Er gab an, der Beschwerdeführer leid e seit Jahren an einer bereits bekannten Depression infolge Arbeitsunfähigkeit nach einer traumatischen Supraspinatus sehnenruptur rechts am 7. Oktober 200 9. In der Folge habe er ein Schmerzsyn drom mit Bewegungseinschränkung entwickelt ; dies

trotz diverser Therapien. Wegen e iner Hüftkontusion rechts am 5. Januar 2009, dere twegen er ebenfalls noch Restbeschwerden verspüre, fühle er sich zusätzlich eingeschränkt und habe in der Folge eine Somatisierungsstörung

entwickelt. Die Beschwerden seien chro nisch fluktuierend mit Ausstrahlungen in den ganzen Arm und in den Nacken bereich mit chron ischen Kopfschmerzen. Trotz Medikamenten leide er an Kon zentrationsstörungen , chronischer Müdigkeit und Schlafstörungen. Auf grund des Verlustes seiner Arbeitsfähigkeit und dem Gefühl, nutzlos zu sein , leide er an einer chronisch rezidivierende n depressiven Störung, gegenwärtig mitte lgra dig mit somatischem Syndrom (S. 1). 3.2.3

Dr. C.___ führte anlässlich seiner kreisärztlichen Untersuchung vom 1. Dezem ber 2014 ( Urk. 8/166) aus, es

handle sich um einen Zustand nach a rthrosko pi scher

subakromialer Dekompression und Resektion eines einzelnen kaudalen Osteophyten an der lateralen Klavikula, S upraspinatusreinsertion in Mini- Open - Technik mit zusätzlich intratendinöser Naht an rechter S chulter am 1 1. Novem ber 200 9. Am 2 0. Mai

2010 sei eine arthroskopische

Arthrolyse mit Kapsulo to mi e -/ ektomie ventral und Kapsuloto mie dorsal durchgeführt worden . Auf grund eines unbefriedigenden protrahierten Verlaufs sei vom 1 4. Juli bis 4. August 2010 eine stationäre Rehabilitation in der Rehaklinik B.___

durch geführt worden

(inklusive psychosomatisches Konsilium am 1 6. Juli 2010). Es sei die psychiatrische Diagnose einer

d ysfunktionale n Schmerz- und Krank heitsbe wäl tigung mit Selbstlimitierung im Sinne einer sogenannten Symptom ausweitung genannt worden. E ine psychische Störung sei nicht vorhanden (S. 4).

Weiter gab er an, der Beschwerdeführer leide an einem Dauerschmerz , ausge hend von der Schulter mit Ausstrahlung bis in die Finger nach distal und pro ximal in den Nacken und Kopfbereich. Andererseits beklage er den Funktions verlust der dominanten rechten oberen Extremität. E s besteh e eine deutliche aktive Bewegungseinschränkung be i Flexion 50° (Befund D.___

4. Juni 2014: 45°), Abduktion von 40° ( D.___ : 40°) und Aussenrotation von 30° ( D.___ : 60°). Der Schürzengriff sei nu r bis zu m Gesäss möglich ( D.___ : bis zum Sak rum ). Die rohe Faustschlusskraft sei auf 8 kp limitiert und betrage noch zirka 2 0 % der adominanten linken gesunden Seite.

Im Vergleich zu den Befunden, wie sie im Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 1 3. August 2010 erwähnt seien , besteh e eine deutliche Verschlechte rung. In welchem Ausmass diese auf strukturelle Veränderungen zurückzu füh ren sei , sei schwierig zu beurteilen, zumal das MRI vom 4. Juni 2014 (Uniklinik D.___ ) keine Hinweise für eine Reruptur der Supraspinatussehne

gebe . Schon die Einschränkungen beim damaligen Austritt aus der Rehaklinik B.___

seien in diesem Ausmass strukturell nicht erklärbar gewesen und schon damals auf eine dys funktional e Schmerz- und Krankheitsbewälti gung mit Selbstlimitierung im Sinne einer sogenannten Symptomausweitung zurückgeführt worden (S.

5) . Diesbezüglich gelte zu erwähnen, dass auch bei der gesunden linken Seite ein Flex ion sdefizit von 15° und ein Abduktionsdefiz it von 4 0° im Vergleich zur Norm besteh e . Dies sei e in weiterer Hinweis für ein funktionales Fehlverhalten beziehungsweise für eine Selbstlimitierung.

Unter Berücksichtigung der objektivierbaren Befunde sei eine leichte bis mittel schwer e Tätigkeit den ganzen Tag zumutbar . Das Gewicht von zu hebenden Lasten bis Taillenhöhe sei auf 15 kg, bis Brusthöhe a uf 5 kg limitiert. Ü berkopf arbeiten , die den Einsatz beider oberen Ex tremitäten erforder te n, seien nicht mehr möglich. Repetitiv weit ausreichende Tätigkeiten mit der rechten oberen Extremität seien nicht mehr durchführbar. Tätigkeiten, welche mit Impulswir kung verbunden seien , wie Arbeiten mit stossenden oder vibrierenden Geräten, seien zu vermeiden (S. 6) .

Am 3. Dezember 2014 ( Urk. 8/167) hielt Dr. C.___ bezüglich Integritätsschaden fest, am 2 9. September 2010 habe er aufgrund der Untersuchungsbefunde bei Au s tritt – wie im Bericht der Rehaklinik B.___ vom 1 3. August 2010 erwähnt (Flexion aktiv 75°, Abduktion aktiv 85°) – den Integritätsschaden auf 17

% ge schätzt. Aktuell sei die aktive Flexion auf 50° und die aktive Abduktion auf 40° limitiert. Das Aussenrotationsdefizit sei etwa gleich geblieben, das Innenrota tions defizit

sei grösser geworden. Anlässlich einer fachärztlichen Beurteilung am 5. Juni 2014 an der Uniklinik D.___ sei die Diagnose einer Frozen

Shoul der gestellt worden. Aufgrund des Arthro -MRIs vom 4. Juni

2014 lasse sich dies e erhebliche Funktionseinbusse nur teilweise auf der strukturellen Ebene erklären. Aus diesem Grund lasse sich eine Erhöhung des Integritätsschadens um (ledig lich) 3 % rechtfertigen. Der gesamte Integritätsschaden betrage somit 20 %. Mit dieser Einschätzung sei die Relation zu einer schweren glenohumeralen Arth rose gewahrt. 3.2.4

Mit Schreiben vom 2 0. März 2015 ( Urk. 8/173) hielt der behandelnde Hausarzt

Dr. med. F.___ , Allgemeine Medizin FMH, fest, er sei ziemlich hilflos. Es bleib e wieder an ihm hängen, indem man von ihm eine Begründung verlange , die er nicht liefern könne . Er könne

den Beschwerdeführer zu wem auch immer schicken und kein Arzt werde ihm dessen subjektiv empfundene Einschränkung so bestätigen, dass er zu einer höheren Rente komm e . 3.2.5

Dr. med. G.___ , Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin, von der Klinik H.___ , nannte in seinem (pendente lite

eingreichten ) Bericht vom 2 7. Mai 2015 ( Urk. 14/2) folgende Diagnosen (S.

1): - Panvertebrales Syndrom - z ervikozephal es und lum bospondylogenes Syn drom führend - Fehlhaltung und Fehlstatik der Wirbelsäule - v erlaufsbest immende psychologische Faktoren - muskuläre Haltungsinsuffizienz und Dysbalance der rü cken stabili sie ren den Muskulatur - Vorhandensein negativer Prädiktoren für eine funktionelle rehabilita tive Be handlung - LWS-Veränderungen - mehrsegmentale hochgradi ge degenerative Veränderungen - - foraminal e Enge L5/S1 rechts mit möglicher Affektion der Nervenwurzel L5 rechts - HWS - Foraminalstenose C3/4 links mit möglicher Affektion der

Nervenwurzel C4, Foraminalstenosen rechts C5/6 und C6/7 mit

möglicher Affektio n der jeweiligen Nervenwurzel

- mehrsegmentale fortgeschrittene Unkarthrosen , g eringer auch

Spondylarthrosen

- moderate Atlanto -Dentalgelenkarthrose (MRI der HWS und LWS

vom

12.05.2015) - aktuell symptomatischer Ansatz im Ra hmen einer Schmerzbehand lung re habilitativ versuchen, Zurückhaltung bei infiltrativen M ass nahmen, Verände rung des maladaptiven Schme rzcopings vorder gründig wichtig - Periarthro pathia

humero

scapularis rechts - t ransmurale

Supraspinatussehnenruptur rechts nach Unfall am 07.10.2009 - 11/2009 arthroskopische

subacromiale Dekompression, Resektion so wie Supraspinatussehnen-Reinsertion , 05/2010 arthroskopische

Arthro lyse mit Kapsulotomie , Kapsulektomie ventral und Kaps uloto mie dor sal Schulter rechts - Akzentuierung von Diagnose 1

Dr. G.___ führte aus, der Beschwerdeführer sei i m Anschluss an die Untersu chung auf den aus dessen Sicht klaren Zusammenhang des Unfalls an der Schulter im Jahr 2009 und der Exacerbation der Rückenbeschwerden zu sprechen gekommen . Er habe auf der subjektiv klaren Ver schlechterung des Gesundheitszustandes seit dem Unfall

perseveriert. Der Beschwerdeführer

habe auch darauf hin gewiesen , dass bisher verschiedene Versicherungen diesbezüg li che weitere Leistungen abgelehnt h ä tten. Dr. G.___ gab weiter an, d er rechte Arm werde demonstrativ in leichter Vorhaltung gehalten. In der klini schen Un tersuchung könne keine wesentliche Einschränkung aus einer leichten Aussen rotationsbehinderung mehr festgehalten werden. Die akromialen Beding ungen seien unauffällig. Hier zeig t en sich weder ein Impingeme nt noch eine AC-Ge lenksarthrose , welche aktuell aktiv wäre. Wie bereits im Austrittsbericht von B.___ festgehalten, müsse auch er ( Dr. G.___ ) davon ausgehen, dass hier eine Ausweitungstendenz und Somatisierungsstörung vorliegen dürfte. Rele vante Hinweise für das Vorliegen einer Depression hingegen habe er ange sichts der heutigen Präsentation nicht finden können. Der Beschwerdeführer sei dies be züg lich s chwingungsfähig und von Seiten einer Depression weit entfernt ge we sen (S. 2).

Insgesamt, so Dr. G.___ , zeichne sich das Bild eines durch Ki nesiophobie , psychologische ver laufsbestimmende Faktoren und eine Kränkung durch die Nicht- Anerkennung der Versicherungen gekennzeichnetes Verhalten mit deut lich negativen Prädiktoren für eine funktionelle Herangehensweise an die sic her vorhandenen Bewegungsstörun gen in einzelnen Abschnitten der Wirbelsäule. Aktuell könne spezifisch hauptsächlich über dem Facettengelenk C2/3 möglich erweise auch C1/2 auf der linken Seite eine Reizung festgehalten werden, die in etwa sogar den Veränderungen in dem MRI vom Mai 2015 entsprächen. Auch lumbal scheine das Gelenk L4/5 rechts gereizt. Hingegen hätten keine Hinweise für das Vorlie gen einer lumbal en oder zervikalen Rad ikulopathie

gewonnen werden können. Ein positiver Tröm ner beidseits weis e noch nicht auf eine Myelo pathie oder anderweitige höhergradige Störung der Nervenfunktionen hin.

Schliesslich hielt er fest, a ngesichts der negativen Prä diktoren und des Verhal tens des Beschwerdeführers

sei mit einer Physiotherapie oder Mobilisation keine wesentliche Verbesserung zu erwarten, sondern – im Gegenteil – die Bestäti gun g eines N icht - Könnens bei subjektiv empfundener allgemeiner Einschrän kung (S.

3). 4. 4.1

Den medizinischen Berichten sind aus objektiver Sicht keine erheblichen Verän derungen zu entnehmen, sondern im Grunde ähnliche Befunde wie dazumal bei der Leistungszusprache . So hielt kein einziger Arzt eine Verschlechterung fest. Dennoch machte der Beschwerdeführer eine solche geltend. Diese Verschlech terung beruht aber lediglich auf seinem subjektiven Empfinden und lässt sich aufgrund objektiver Befunde nicht nachweisen.

4. 2

Kreisarzt Dr. C.___

s t ellte zwar eine deutliche Verschlechterung im Vergleich zu den Befunden gemäss Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ vom 13. August 2010 fest , relativierte dies j edoch insofern , als er da rauf hinwies, dass es schwie rig sei, zu beurteilen, i n welchem Ausmass die Ver schlechterung auf strukturelle Veränderungen zurückzu führen sei . Er begrün dete dies nachvoll zieh bar damit, dass dem MRI vom 4. Juni 2014 keine Hin weise für eine Rerup tur der Supraspinatussehne

zu entnehmen se ien und bereits die Einschrän kungen beim damaligen Austritt aus der Rehaklinik B.___

in diesem Ausmass strukturell nicht erklärbar gewesen und schon damals auf eine dys funktional e Schmerz- und Krankheitsbewälti gung mit Selbstlimitierung im Sinne einer so genannten Symptomausweitung zurückgeführt worden seien . Das Verhalten des Beschwerdeführers taxierte er plausibel als funktionales Fehlver halten

bezieh ungsweise

Selbstlimitierung . Damit br ach t e

Dr. C.___ klar zum Ausdruck, dass keine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgewiesen ist .

Auf das vom Kreisarzt erstellte Zumutbarkeitsprofil kann grundsätzlich abge st ellt werden.

Sein Bericht ist für die in Frag e stehenden Belange umfassend , beruht auf allseitigen Untersuchung en des Beschwerdeführers und ist in Ken nt nis d er Vorakten abgegeben worden . So führte Dr. C.___ überzeugend aus, wes halb dem Beschwerdeführer nach wie vor eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit zumutbar ist. Eine medizinisch ausge w i esene gene relle Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführer s von 50 % - wie von diesem geltend gemacht – besteht nicht. Der kreisärztliche Bericht leuchtet sodann

in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge ein und die Schlussfolgerungen sind hinlänglich begründet ( vgl. E.

1.3 hievor ). Dementsprechend ist auf die medizinisch ausgewiesene und ärztlich unwider sprochene Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr.

C.___

abzu stellen . 4.3

Weiter ist festzuhalten, dass d ie Ärzte der

Unik lin i k D.___

in ihrem Be richt vom 17. Oktober 2013 lediglich unfallfremde Rückenschädigungen feststellen

konnte n . D ie vom Beschwerdeführer beschriebene Schmerzsymptomatik, die sensiblen Ausfälle im rechten Bein un d Arm sowie die motorischen Aus fälle im rechten Arm seien mit den bildgeb e nden Abklärungen der Hals- und Lenden wirbelsäule nicht vereinbar. Ebenso zeigte das von der Klink D.___ am 4. Juni 2014 erstellte Magnetresonanztomogramm der rechten Schulter des Beschwer deführers keine Hinweise auf eine Reruptur der Sup raspinatussehne .

Auch kann dem Bericht von Dr. G.___ nichts zu Gunsten des Beschwerde führers entnommen werden, da dieser keine wesentlich neuen Aspekte bei bring en konnte. 4.4

Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers sind d en Akten sodann keine sich wider sprechenden ärztlichen Einschätzungen zu entnehmen. S ogar sein behan delnder Hausarzt

Dr. F.___ hielt in seinen Berichten fest, dass das Problem seines Patienten psychischer Natur sei und die Schulterbeschwerden im Wesent lichen auf einer somatoformen Schmerzstörung beruhten. Dies spricht klar gegen die vom Beschwerdeführer geltend gemachten, unfallbedingten Ver schlech terungen, da gerade die behandelnden (Haus)-Ärzte – angesichts der auf trags rechtlichen Vertrauensstellung – eher zu Gunsten ihrer Patienten aus sagen ( vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). 4.5

Auf die von prakt . med.

E.___ diagnostizierten psychischen Beschwerden ist vorlie gend mangels Ad äquanz (bei diesbezüglich bagatellärem Ereignis) nicht weiter einzugehen. 4.6

Der von der Beschwerdegegnerin festgelegte Invaliditätsgrad von 19 % ist nicht zu beanstanden. Angesichts der Tatsache, dass sie neu einen solchen von 16 % berechnete, sind keine Anhaltspunkte für eine vom Beschwerdeführer bean tragte Erhöhung erkennbar .

Nach dem Gesagten sind weder in medizinischer noch in erwerblicher Hinsicht leistungsrelevante Änderungen ersichtlich. 5. 5.1

Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Entschä digung wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden an gemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Ver schlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Art. 36 Abs. 4 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Gemäss Lehre ist ab einer Erhöhung des Schadens um 5 % von einer rechtserheblichen Verschlechterung auszugehen ( Thomas Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss . Freiburg 1998, S. 110 f.). 5.2

In Bezug auf die beantragte Erhöhung der Integritätsentschädigung brachte der Beschwerdeführer nicht vor, dass die Voraussetzungen für die Revision der am 9. Februar

2011 rechtskräftig zugesprochenen Integritätsentschädigung von 17 % erfüllt sind. Der Beschwerdeführer führte bloss aus, der verletzte Arm sei für die Umgebung augenfällig geworden, was ihn immer begleiten werde . D ie perma nen ten und starken Schmerzen des verletzten Armes seien auch „ zu ak zen tu ie ren " (Urk. 1 S. 9) .

Objektive Anhaltspunkte für eine massgebliche Verschlimmerung sind nicht zu erkennen und wurden vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht. Kreisarzt Dr. C.___ erachtete zwar in seinem Bericht vom 3. Dezember 2014 ( vgl. E. 3.2.3

hievor ) eine Erhöhung des Integritätsschaden von 17 % auf 20 % als gerechtfertigt , was angesichts der nach wie vor s ubjektiv beeinflussten Untersuchungsresultate bei fehlenden bildgebendem Korrelat als zulässiges Max i mum erscheint . Da es sich dabei aber lediglich um eine Veränderung von 3 % handelt, sind die vorerwähnten Voraussetzungen (Verschlimmerung von grosser Tragweite im Sinne von Art. 36 Abs. 4 UVV) für eine Revision nicht erfüllt . 6.

Zusammengefasst ist eine unfallbedingte V erschlechterung des Gesundheits zu standes des Beschwerdeführers nicht ausgewiesen , weshalb der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerde erweist sich dem zufolge als unbegründet und ist abzuwei sen . Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3 .

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Y.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4 .

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubKäser