UV.2014.00128

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00128 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiber Nef Urteil vom

11. Mai 2016 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1957, war seit 1. April 2012 mit einem Beschäfti gungsgrad von 50 % als Sekretärin bei der Y.___ GmbH an gestellt und da durch bei der Helsana Versicherungen AG

(Helsana) obliga to risch

unfallversi chert . Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2012 wurde der Helsana angezeigt, dass die Versicherte am 1 1. April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein ge knickt sei und sich am linken Knie verletzt habe (Baga tell unfall-M eldung UVG, Urk. 8 /1). Die Helsana trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung sowie Taggeld.

Aufgrund per sistierender Beschwerde n wurde am 16. Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt (Operations be richt

Urk. 9/8), was die Versicherte a m 3 1. Dezember 2013 der Helsana meldete (Urk. 8/8).

Mit Verfügung vom 6. Februar 2014 stellte die Helsana

ihre Leistungen per 1 0. Janu ar 2014 mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zw ischen den noch bestehenden

linksseitigen Kniebeschwerden und dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 ein (Urk. 8/16). Hieran hielt si e mit Einspracheentscheid vom 1 0. April 2014 fest (Urk. 2). 2.

Dagegen erhob die Versicherte am 2 6. Mai 2014 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien die gesetzli chen Leistungen im Zusammenhang mit dem E reignis vom 1 1. April 2012 aus zurichten

(Urk. 1). Die Helsana beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 2 7. Juni 2014 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).

Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 1.2

Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % (Art. 8 des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).

1.3

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs – anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haf ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.

U 142 S.

75 E.

4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U

172/94 vom 26.

April

1995). Das Da hin fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.

U 363 S.

45; BGE

119 V 7 E. 3c/ aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänz lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre chende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV

1994 Nr.

U

206 S.

328

f. E.

3b,

1992 Nr.

U

142 S. 76). Dies kann allerdings nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leis tungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun gen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des Eidge nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, aus zugsweise publ i ziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). 1. 5

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.

2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 9. Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat. 2.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss

Beurtei lung ihres beratenden Arztes, Prof. Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopä dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, stehe das Ereignis vom 1 1. April 2012 mit Knietraumatisierung und die hierauf er folgte Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 nicht in kausalem Zusammenhang mit der neu aufgedeckten Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) . Die massive Schmer zu nahme

nach einem anfänglich regelrechten postoperativen Verlauf

könne zwar dieser neu diagnostizierten Osteonekrose des medialen Femurkon dylus

zuge ord net werden . Hierbei handle es sich aber nicht um eine postart hro tische,

sondern um eine aseptische Knochennekrose, di e im MRI vom 9. Januar 2014 festgestellt worden sei. Die hieraus resultierend en Beschwerden sei en

un fallfremd

und be züg lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante per 9. Januar 2014 eingetreten

(Urk. 2 S. 7 ff.). 2.3

Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor, gestützt auf die Berichte von Dr.

med. A.___, Chefarzt am B.___, rühre die Osteonekrose mit über wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1 1. April

2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob liege es an der Beschwerdegegnerin, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zu beweisen, dass die Osteonekrose keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1 1. April

2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 1 6. Dezem ber

2013 habe. Im M RI vom 1 6. April

2012 hätten auch keinerlei Hin weise für eine Osteonekrose vorgelegen, weshalb sich di ese im Zusammen hang mit der Ar throskopie entwickelt haben müsse . Auch Prof .

Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, an der D.___, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert habe, sei zum Schluss gekommen, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine postarthro skopische

Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen hang gegeben (Urk. 1 S. 7 ff .). 3. 3.1

Im Bericht des E.___ vom 1 6. April 2012 wies Dr. med. F.___, FMH Radiologie, aufgrund eines am gleichen Tag durch geführten MR Ts

des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti ments auf eine flächige Signalsteigerung an der tibialen Insertion des medialen Menis kushinterhornes ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige, generalisierte Reduktion der Knorpelbreite hin . Zum

in ter k on dylären Kompartiment vermerkte er

keine Rupturen am vordere n und hin tere n Kreuzband sowie

an der Quadr izeps

- und Patellarsehne . Im lateralen Kompartiment wies er auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im Menis kuscorpus /Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein en intakten Kapsel-/ Band apparat und eine normale Knorpelbreite hin und beschrieb

im f emoropatella ren Kompartiment eine Patelladysplasie mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine retropatelläre

Knorpeloberflächenfibrillation (Grad II) und eine intakte Re tinacula .

In seiner Beurteilung vermerkte er den Nachweis einer radiären Rissbildung an der tibialen Insertion des medialen Meniskushinterhornes ohne Fragmentdislo kation so wie ein en i ntakten Bandapparat (Urk. 9/1). 3.2

Prof. Dr. A.___

vermerkte im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 0. April 2012, die Beschwerdeführerin habe sich beim Aussteigen aus dem Zug am 1 0. April

2012 (richtig wohl 1 1. April

2012) ein Rotations-Hyperextensions trauma des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1 6. April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital G.___ und die Weiterbehandlung der Verletzung im B.___ erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein en diskreten Gelenkserguss links, eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E x tension von 100/0/0° fest. S eine Empfehlung sei, eine Kniegelenk arthroskopie links durchzu führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe und unmöglich fehlen könne/wolle, werde versucht, mit Physiotherapie im Sinne einer Schmerzbehandlung die Be schwerden zu lindern. Eine klinische Neubeur teilung werde in zwei bis drei Wo chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro skopie frühzeitig durchgeführt werden (Urk. 9/4). 3.3

Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 2 5. Mai

2012 vermerkte Prof .

Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen . Sie könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass en funktio nieren. Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es keine Zeichen eines Kniegelenk infektes (Urk. 9/5). 3.4

In einem weiteren Eintrag in die Krankengeschichte vom 2 1. August 2012 wies Prof. Dr. A.___ in Bezug auf das Knie links darauf hin, dass die Beschwerde führerin nach wie vor stechende Schmerzen verspüre und gelegentlich eine Givingway -Symptomatik sowie ein geschwollenes Knie

habe (Urk. 9/7) . 3.5

Im Operationsbericht vom 1 8. Dezember 2013 berichtete Prof. Dr. A.___

über die am 1 6. Dezember 2013 am linken Kniegelenk durchgeführte

Arthroskopie mit Meniskushinterhorn -Teilresektion links,

medialseitig . Als

Operationsdiagnose führte er einen Komplexriss des m edialen Meniskushinter hornes sowie

eine Chon dromalazie

fem orotibial Grad II medial betont auf . I n Bezug auf die

Ope rationsindikation

wies er auf eine Schmerzzunahme im Bereich des linken Knies mit Givingway - Symptomatik hin . I m mediale n Kompartiment erkannte er

ein en Komplexriss mit radiärer und hori zontaler Komponente im Hinterhorn, wie dies im MRI gesehen worden sei. Er hielt fest, ein Teil des Meniskushinterhornes lasse sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem Shaver und dem Punch schritt weise das mobile Hinterhornfrag ment

resezier en . Bei der anschliessenden Über prüfung zeige sich ein stabiler Meniskusrest. Der tibiale Knorpelanteil sei aufge raut un d etwas weich, zeige aber keine Einrisse oder Knorpeldefekte . Im Inter kondylär raum

verzeichnete er ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur und i m lateralen Kompartiment

wies er auf eine extrem schwierige Übersicht hin . Der Gelenk spalt sei sehr klein, das laterale Meniskushinterhorn

inspektorisch unauffällig und es seien keine

Auffaserungen und keine Risse sichtbar . Der K n o rpelüberzug sei hier zwar weich, aber nicht so aus gefranst wie im mediale n Kompartiment. Zum Retropatella rraum hielt er fest, die Patella zeige seine Zen tri erung im femoralen Gleitlager. A nsonsten bestehe

keine wesentliche Knorpel schädigung (höchstens Grad II) und

d ie Synovia sei w enig gereizt und nicht hyperäm (Urk. 9/8) . 3.6

Im Austrittsbericht des B.___

vom 1 6. Dezember 2013 betreffend Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 1 6. bis 1 7. Dezember 2013 wurden die folgende n Diagnosen aufgeführt: - Radiärer medialer Meniskushinterhornriss an der tib ialen Insertion Knie links - Status nach Komplexriss mediales Meniskushin terhorn Knie rechts mit Chond ropathie

retropatellär

Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit partieller Meniskushinterhornresektion medial am 2. Juni 201 0

- Diabetes melitus, Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o ralem Antidiabetikum - Arterielle Hypertonie - Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - Adipositas - Osteoporose, letzte DXA (Knochendichtemessung) 2007

D ie Ärzte berichteten sodann von ein e m i ntra- und postoperativ komplikations lo sen Verlauf (Urk. 9/9). 3.7

Im Eintrag in d i e Krankengeschichte vom 6. Januar

2014 vermerkte Prof .

Dr. A.___, die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach t en . Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei en die Givingway

Episoden, die sie seit einigen T agen habe, im Sinne eines repetitiven Valgus -Stress es

mit Schmerzen medialseitig . Das Knie sei rein anat omisch schwierig zu untersuchen, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent fernt werden. D ie Ursache der Beschwerden sei nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung des Kniegelenks durchgeführt werde (Urk. 9/10). 3.8

Dr. med. H.___

hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des nativen MRI s vom 9. Januar 2014 fest, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung vom 1 6. April

2012 diene. Er führte aus, wegen starker Adipositas habe die Unter su chung mit einer grösser en Oberflächenspule als üblich durchgeführt werden müssen und die Bildqualität sei d ementsprechend eingeschränkt . Er be s chrieb einen mässigen Gelenkserguss, eine mässiggradige

Ch ondromalazie

retro pa tellär, eine leichte Chondromalazie im femoralen

Patellagleitlager und einen Normalbefund an Quadrizeps

- und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz bänder seien intakt bei

mässiggradige r unregelmässige r Knorpelverschmälerung im medialen und

femorotibialen Kompartiment, die im Verlauf leicht progre dient sei.

Er beschrieb Folgendes : „ Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber eich des media len Femurkondylus in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun kene subchondrale

Corticalis mit Irregularitäten am subchondralen

Gelenks knorpel im Sinne einer älteren Osteonekrose “ .

Dr. H.___ vermerkte weiter einen Zustand nach Teilmeniskektomie

mit

einem bis in die Basis verkürzten medialen Meniskushinterhorn, eine residuelle

Si g n al veränderung in der Pars intermedia des lateralen Meniskus und eine leichte Chondromalazie im lateralen femorotibialen Kompartiment sowie einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par s

intermedia /Vorderhorn .

In seiner Beurteilung schilderte der Arzt einen Zustand nach Teilmeniskektomie

mit

bis in die Basis verkürztem

Hint erhorn des medialen Meniskus . Er führte aus: „ Neu zentral im tragenden Bereich des medialen Femurkondylus umschrie bene r eingesunkene r

subchondrale r Bezir k, wahrscheinlich ältere eingebrochene Osteonekrose .“ Er verzeichnete keine instabile n Fragmente, ein en kurzstrecki gen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars intermedia /Vorderhorn, eine leichte bis mässiggradige mediale Femorotibialgelenksarthrose, im Verlauf leicht progredient, und einen mässigen G e lenkserguss (Urk. 9/11) . 3.9

Prof. Dr. Z.___

hielt in seiner Beurteilung vom 5. Februar 2014 fest, der lädierte Meniskus sei am 1 6. Dezember

2013 operiert worden und bei der Arthros kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden . D ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er konstatierte, durch die neu auf ge deckte Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) hätten sich ganz neue Aspekte erge ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss t e n . Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens (Osteonekrose medialer Femurkondylus = Morbus Ahlbäck) sei im MRI vom 9. Januar

2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er lang ung einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen (Urk. 9/14).

3.10

Prof. Dr. A.___ äusserte sich im Bericht vom 2 0. Februar 2014 zur Berichterstat tung von Dr. Z.___ . Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine Chond romalazie Grad II im Bereich des medialen Femurkondylus, intr a operativ bestün den also keine Hinweise für einen Ahlbäc k bzw. eine Osteochondrosis

dissecans . Ein weiterer Aspekt, der für eine postarthroskopische

Osteonekrose und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre Beschwer de armut der Patien tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 9. Januar 2014 abgeklärt worden seien. Dieses habe dann eine entspre chende Osteonekrose gezeigt . Er sei der Meinung, dass die Osteonekrose mit über wie gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre Osteonekrose sei vom Morbus Ahlbäck abzugrenzen und in der Literatur beka nnt (Urk. 9/15). 3.11

Prof. Dr. Z.___

erw og im Bericht vom 1 1. März 2014 bezüglich der Diffe rentialdiagnose „Spontane Oste o nekrose “ und „ p ostarthroskopische

Osteonek rose “ am Kniegelenk sei die Literatu rstelle neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis and Management of

Spontaneous

and Pos t- Arth ros copy

Osteonecrosis

of

t h e

Knee “ würden die beiden Erscheinungsformen be schrieben.

Die Spontane Osteonekrose entspreche dabei dem Morbus Ahlbäck und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 5. u nd 6. Lebensdekade. Indikatoren wie Alter, Geschlecht, der Radiologiebefund vom 9. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere Osteonekrose, int ernistische Risikofaktoren wie d e r seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus Ahlbäck sprechen.

Die postarthroskopische Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli kation im Zusammenhang mit einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu dien seien eine postarthroskopische Nekrose bei 47 Patienten beschrieben wor den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus Ahlbäck und die Ge schlechts verteilung etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich).

Er wies darauf hin, dass d ie von Prof. Dr. A.___ beschriebene Unauffälligkeit der Knor peloberfläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie gen einer Nekrose spreche, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati sche Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen Femurkondylus (Morbus Ahlbäck) ohne Be zug zur Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche n Knietrau ma tisierung (Urk. 9/18 S. 3 f.). 3.12

Prof. Dr. C.___ hielt im Bericht zu Händen der Beschwerdeführerin vom 18. März 2014 fest, die Post- Arthroskopische -Nekrose als Spätfolge der Arth roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer unikompar timentellen

Kniepro these (Urk. 9/19= Urk. 3) 4.

4.1

Aufgrund der Akten ist belegt, dass sich die Beschwerdeführerin am 1 1. April 2012 einen Meniskushinterhornriss

zugezogen hat (E.

3.1) . Die operative Ver sorgung mittels Arthroskopie erfolgte mehr als 20 Monate später am 16. Dezem ber 2013 (E.

3.5) . Aufgrund der medizinischen Aktenlage ausgewiesen ist sodann, dass die von der Beschwerdeführerin nach der Arthroskopie beklagten Be schwerden mit einer

Osteonekrose

im Bereich des medial en Femurkondylus

zu erklären sind, die bildgebend erstmals im MRI vom 9. Januar

201 4 festge halten wurde (E. 3.8). Die Osteonekrose wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig nisses vom 1 1. April

2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem ber 2013 thematisiert. Die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungs pflicht

somit in anderem Zusammenhang anerkannt hat, kann damit für diese neu hinzugekommene Schädigung (Osteonekrose) in Bezug auf die Unfallkau salität

nicht als beweisbelastet gelten (vgl. vorstehend E. 1.4).

Damit ver bleibt die Beweislast bezüglich

des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1 1. April 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen Osteonekrose

bei der Beschwerdeführ erin. 4.2

4.2.1

Die

Osteonekrose

ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati onsstörung unklarer Genese zum i schämischen Zell tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar ten Knorpels führt. Bekannt ist das Vorkommen nach Infektionen, Erfrierungen, Ve r brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder auch spon tan . Wird die in fektionsbedingte Knochennekrose au s geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose (engl. a septic

osteone crosis; syn . avas kuläre Knochennekrose) .

Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist die unzu reiche nde Blutversorgung (Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine ralstoffen), die zum Zelltod des Knochengewebes führt . Die Ursachen sind mul tifaktoriell und zum Teil ungeklärt (vgl. Pschyre mbel, Klinisches Wörterbuch, 26 6. Auflage, Berlin/Boston

2014, S. 1110).

4.2.2

Die am häufigsten betroffenen Regionen einer Osteonekrose

sind der Hüftkopf, gefolgt vom Oberarmkopf und dem Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der Osteonekrose unterschieden. Zum ei nen eine idiopathische primäre s pontane Osteonekrose, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus Ahlbäck). Zum anderen die se kundäre Osteonekrose, die durch eine Reihe von prädisponierenden Erkrankun gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf die Knochend u r chblutung nehmen können. In den letzten Jahren hat zusätzlich der Begriff der Osteonekrose nach a rthroskopischer

Meniskektomie (P ost - A rthroskopische

Osteonekrose) an Be deu tung gewonnen. Die genau e Ursache ist unklar (Anagnostakos, Pape, Seil, Kohn, Die Postarthroskopische

Osteonekrose, S. 151, Online publiziert: 1 1. August 2006 Springer Medizin Verlag 2006).

4.2.3

Die Post- Arthro s kopische - Osteonekrose als Komplikationsfolge ist in der Litera tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere Pati entenkollektive mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die

Osteonekrose als Komplikationsfolge eines arthroskopischen Eingriffs in den Studien als selten „rare“ und die Verbreitung, der von Brahme

and

associates erstmals 1991 rappor tierten Symptomatik als sehr gering „ very

low “ bezeichnet. In insgesamt 9

Studien konnte n denn auch lediglich 47

Fälle verzeichnet werden (The Diag no sis

and Mana gement of

Spontaneous

and Post- Arthroscopy

Osteonecrosis

of

the

Knee “ 2011, Urk. 9/18.1 S. 223 ff.). 4.2. 4

Ohne Ausschluss einer spontanen Osteonekrose

(Morbus Ahlbäck) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine P ost -Arthroskopische- Osteo nekrose gehalten werden, was ohne stadiengerechte bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann (Anagnos takos, Pape, Seil, Kohn, a.a.O. S. 151) 4.3

Eine bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie vom

16. Dezem ber 2013 liegt nicht vor. Vor diesem Hinter grund ist nachvollziehbar und nicht zu bemängeln, dass

Prof. Dr. Z.___ in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 5. Februar 2014 und vom 1 1. März

2014

(vgl. E.

3 .9 und E.

3.11 hiervor) die Knochennekrose am medialen Fermurkon dylus

mit überwiegend er Wahrschein lichkeit einer nicht durch den Unfall be dingten und häufig vorkommenden primären spontane n

Osteone krose (Morbus Ahlbäck) zuschrieb und dabei diffe rentialdiagnostisch auch die Möglichkeit ei ner Post-Arthro s kopischen-Osteo nek rose

nicht ausschloss . Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten Post-Arthroskopischen-Oste onekrose als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr rechtsgenüglich nachweisen. 4.4

Die abweichende Einschätzung des Prof. Dr. A.___ vom 2 0. Februar 2014, wo nach die Osteonekrose mit überwiegender Wahr scheinlichkeit von der Arthro s kopie herrühre und die Ansicht von Prof. Dr. C.___ im Bericht vom 1 8. März 2014, die Post-Arthro s kopische-Osteo nekrose

sei gesichert (vgl. E.

3.10 u nd E.

3.12 hiervor), verm ö g en die Kausalitäts beurteilung des Prof. Dr. Z.___

nicht in Frage zu stellen. Zwar hat Prof. Dr. A.___ die Arthroskopie bei Be schwerdeführerin durchgeführt . Seine Aus führungen,

die MRI-Unter suchung vom 1 6. April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochenne krose

und

auch intraoperativ habe sich

kein Knorpeleinbruch gezeigt, sichert die Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Os teonekrose als Komplikationsfolge der Arthroskopie vom 1 6. Dezember 2013 jedoch nicht. Wie Prof. Dr. Z.___ nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen Knorpel ober fläche anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorliegen einer Knochen nekrose, da der Knorpelüberzug an der betreffen den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte n MRI vom 1 6. April 2012 zu. Die Meinung von Prof. Dr. C.___ wo nach die Diagnose der Post- Arthroskopische n - Osteonekrose gesichert sei, ist nicht weiter begründet, wes halb darauf nicht abgestellt werden kann. 4.5

N ach Lage der Akten ist zwar nicht ausge schlossen, dass die in Frage stehende Arthroskopie als Komplikationsfolge eine

Osteonekro se symptomatisch werden liess. D ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie, der Seltenheit einer solchen Kom plikationsfolge und dem beschränkten Aussagewert wissen schaftlicher Studien, d ie eine solche Symptomatik

bisher nur in we nigen Einzelfä llen dokumentiert en (vgl. E. 4.2.3 hiervor), nicht mit dem massgebenden Be weisgrad der überwie genden Wahr scheinlichkeit als er stellt gelten.

4.6

An diesen Schlussfolgerun gen vermag auch weder

die Ansicht der hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro se beweisbelasteten (vgl. E.

4.1 in

fine hiervor) Beschwerdeführerin

etwas zu ändern, wonach die Knochen nekrose

auch direkt Folge des Unfalls vom 1 1. April 2012 sein könnte,

noch der diesbezügliche Verweis auf die Stellungnahme von Prof. Dr. Z.___

(Urk. 1 S.

8 Ziff. 18) . Die von Prof. Dr. Z.___ in diesem Zusammenhang aufge führte Osteoporose und damit einhergehende Mikrofrakturen sprechen für

prä disponierende

F aktoren,

die Einfluss auf die Knochendurchblutung und eine Nekrose nehmen können . Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1 1. April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht.

G estützt auf die Formel „ post hoc, ergo propter hoc“,

wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist,

lässt sich nach der Recht sprechun g im unfallversicherungsrechtli chen Bereich eben falls k ein rechtsge nüg licher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/ bb).

4.7

Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 9. Januar 2014 hinaus persistierenden linkseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann ver zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn tnisse zu erwarten sind (an tizipierte Be weis würdig ung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d). 5.

Zusammengefasst gibt es zu keiner Kritik Anlass, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig nis vom 1 1. April 2012 lediglich die mit dem Meniskusriss verbundenen linksseiti gen Kniebeschwerden und die Kniearthros kopie vom 1 6. Dezember 2013, nicht jedoch die Osteonekrose

und die d a raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen als unfallkausal aner kannt

und die Ausrichtung von Leis tungen über den 9. Januar 2014 hinaus ab ge lehnt hat .

Folglich ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Adrian Zogg - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber GräubNef