Sachverhalt
1.
X.___ , geboren 1972, war seit 1. November 1991 als Pflege assi stentin im Spital Y.___ tätig und damit bei der AXA Versicherungen AG (im Folgenden AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nicht berufsunfällen versichert, als sie sich am 28. Oktober 2006 bei einem Stol per sturz eine Verletzung am linken Fussgelenk zuzog (Urk. 13/A1 Beilage). Der erst behandelnde Dr. med. Z.___ , Dept. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie am Spital Y.___ diagnostizierte eine laterale Malleolarfraktur Typ Weber A links ( Be richt vom 28. Oktober 2006 , Urk. 13/M1). Die AXA trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung und Taggeld.
Mit Verfügung vom 8 . März 2013 stellte die AXA die Leistungen per 15. März 2013 ein (Urk. 13/A27). Die dagegen gerichtete Einsprache der Versicherten vom 17. April 2013 (Urk. 13/A33/1; Einspracheergänzung vom 13. Mai 2013, Urk. 13/A39) wies die AXA mit Entscheid vom 14. Januar 2014 ab (Urk. 2
=
Urk. 13/A42). Die sana24 AG als Krankenversicherer zog ihre am 19. März 2013 erhobene Einsprache (Urk. 13/A31) am 19. April 2013 zurück (Urk. 13/A36). 2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2014 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 17. Februar 2014 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die AXA zu verpflichten, ihr über den 15. März 2013 hinaus die Leis tungen aus der obligatorischen Unfallversicherung auszurichten. In pro zessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltliche n Prozessfüh rung und um Bestellung von Rechtsanwalt David Husmann als unentgeltlicher Rechts ver treter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2014 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Un falles zu mindestens 10 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In validität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor handensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E.
1, 118 V 289 E.
1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen). 1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
3.2, 405 E.
2.2, 125 V 456 E.
5a). 1.4
Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Ex perten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmli che Be weis regeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer deverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweis mittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da nach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beur teilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1
Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) führte die Beschwerdegegnerin aus , dass , werde
die Diagnose und Unfallkausalität eines komplexen regionalen Schmerz syn droms
( CRPS ) (I oder II) bestätigt, dies nicht zwingend heisse , dass sämtliche nach dem Unfall aufgetretene n Einschrän kungen oder geklagten Schmerzen na türlich und adäquat unfallkausal seien. Häufig spiele im weiteren Verlauf auch eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle und die Grunder krankung und die unfallbedingten or ganisch objektivierbaren CRPS-Folgen erklärten in aller Regel die geklagten Schmerzen und Einschränkungen nicht hinreichend ( Ziff. 2.3.2 S. 3).
6 1/2 Jahre nach dem Ereignis stehe eindeutig die Unterscheidung zwischen den somatisch bzw. organisch objektivierbaren Folgen und den nicht objektivierba ren an erster Stelle. Zu den objektivierbaren Folgen zählten unter anderem Os teoporose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knor pel- oder Knochenatrophie, Gelenkskapselschrumpfungen und Sehnenkon tra k tu ren (S.
4 ,
2. Abschnitt).
Die gestellte Diagnose sei bildgebend nicht nachweisbar. Es lägen keine Os te o po rose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knorpel- oder Knochenat ro phie, Ge lenkskapselschrumpfungen oder Sehnenkontrakturen vor (S. 4 , 3. Abschnitt).
Mangels Vorliegen objektivierbarer Befunde und mit Erreichen des medizi ni schen Endzustandes sei zu Recht der adäquate Kausalzusammen hang zwischen den noch geklagten Schmerzen und dem Unfall vom 28. Oktober 2006 geprüft
( Ziff. 2.3.3 S. 4) und der adäquate Kausalzusammenhang richtig erweise verneint worden . Die Prüfung der natürlichen Kausalität sei damit ob solet, da sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang ge geben sein müssten ( Ziff. 2.3.4 S. 4).
In der Beschwerdeantwort (Urk. 12) machte die Beschwerdegegnerin ferner gel tend, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten jedenfalls von den behan delnden Ärzten keine Befunde mehr erhoben werden können, die auf ein Wei ter bestehen des „ursprünglich diagnostizierten CRPS“ hinwiesen (S. 4 Mitte). 2.2
Die Beschwerdeführerin wandte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen da gegen ein, sie leide seit dem 14. Februar 2011 an einem CRPS I und sei bis auf weiteres im angestammten Beruf zu 100 % arbeitsunfähig. Das CRPS I sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011, welche wiederum auf den Unfall vom 28. Oktober 2006 zurückzuführen sei, entstanden. Es sei folglich natürlich und adäquat kausal zum Unfallereignis vom 28. Oktober 2006 ( Ziff. 21 S. 8 f.).
Es spiele keine Rolle – und gebe keinen Anlass zur Anwendung der Psycho praxis beziehungsweise zur Annahme, dass das Beschwerdebild nicht durch das CRPS bedingt sei , - dass das versicherte Unfallereignis schon über 6 1/2 Jahre zu rückliege. Das CRPS sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011 ent stan den und bestehe damit seit rund drei Jahren (nicht 6 ½ Jahre), eine Zeit dauer, die bei der Diagnose CRPS überdies alles andere als ungewöhnlich lang sei. Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass im Verlauf eines CRPS häufig eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle spiele, sei pauschal, entbehre jeglicher medizinischer Grundlage und widerspreche der medizinischen Aktenlage, welche keinerlei Hinweise auf eine psychische Problematik hergebe ( Ziff. 26 S.
10 f.). 2.3
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat. 3. 3.1
Infolge eines Sturzes am 28. Oktober 2006 erlitt die Beschwerdeführerin eine Weber-A-Fraktur am linken Fuss, welche konservativ mittels Gips versorgt wurde (Arztbericht von Dr. Z.___ , Urk. 13/M1). Im Verlauf kam es zu einer In stabilität des linken oberen Sprunggelenks ( OSG ) , weshalb am 8. September 2008
eine Stabilisierung des lateralen Bandapparates modifiziert nach Chris man-Snook
vorgenommen wurde (Operationsbericht von PD Dr. med. A.___ , Tea m leiter Fusschirurgie an der Klinik B.___ , Orthopädie, Urk. 13/M10). Am 14. Februar 2011 erfolg t e eine laterale Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gaciliss ehne links (Operationsbericht von Dr. A.___ , Urk. 13/M14). 3.2
Im Konsilium vom 22. Juni 2011 (Urk. 13/M21) diagnostizierte PD Dr. med. C.___ , Chefarzt Rheumatologie der Klinik B.___ , unter anderem ein CRPS I Fuss links bei Status nach lateraler Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gacilissehne links am 14. Februar 2011 und einen Status nach OSG-Stabilisierung links am 8. September 200 8. Nach dem Eingriff leide die Be schwerdeführerin an hartnäckigen Schmerzen und Schwellungserscheinungen. Daneben bestünden auch rezidivierend auftretende Verfärbungen, Hitzegefühl e und Hyperhidrose n . Es lägen keine trophischen Störungen vor, hingegen sei ein vorübergehender Myoklonus an den Zehen festzustellen . Es handle sich um teilweise einschiessende elektrisierende Schmerzen. Daneben bestehe eine Be rührungsempfindlichkeit ab Mitte Unterschenkel nach distal. Im Verlauf sei die Verdachtsdiagnose eines CRPS I gestellt und eine entsprechende medikamentöse Therapie sowie Lymphdrainage eingeleitet worden. Dadurch sei es bereits zu ei ner gewissen Regredienz der Schwellungserscheinung gekommen. 3.3
Im Bericht vom 17. Januar 2013 (Urk. 13/M44) stellte PD Dr. C.___ unter Wie derholung der von ihm gestellten Diagnose (vgl. vorstehend E. 3.2) fest, n ach dem Eingriff im Februar 2011 habe sich ein CRPS I am linken Fuss entwi ckelt. Begünstigend wirke eine familiäre Belastung bezüglich CRPS (Mutter) so wie ein durchgemachtes CRPS der rechten Hand der Beschwerdeführerin. Trotz intensiven medikamentösen, interventionellen und physiotherapeutischen Mass nahmen zeige sich insgesamt ein protrahierter Verlauf. Ein e erneute Mag net re so nanztomographie
( MRI ) des Rückfusses Ende Jahr habe keine strukturel len Pa thologien gezeigt und eine angiologische Standortbestimmung vom 6. März 2012 habe klinisch und nicht-invasiv apparativ eine normale arterielle Ruhe durchblutung im Bereich der unteren Ex tremitäten ergeben (S. 2 oben).
Auf Symptomebene schildere die Beschwerdeführerin erneut zu nehmende Be schwerden, welche mit einem CRPS vereinbar seien. Auf Befundebene sei an lässlich der heutigen Konsultation lediglich eine minime Schwellung objekti vierbar. Die Angaben der Beschwerdeführerin seien glaubhaft. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit als Pflegeassistentin in vollem Pensum (S. 2 unten). 3.4
Am 28. Januar 2013 (Urk. 13/M45 = Urk. 13/M46)
wiederholte
PD Dr. C.___ die Diagnose eines CRPS I Fuss links (S. 1). Es zeige sich insgesamt ein unver änderter Verlauf, nun jedoch mit massiver Schmerzzunahme. Auf Symptom ebene würden nach wie vo r typische CRPS-Symptome geschildert, auf Befund ebene seien bis auf die Allodynie keine entsprechenden Veränderungen objekti vierb ar (S. 2 Mitte) . 3.5
Prof. Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___ der Klinik B.___ , Zentrum für Paraplegie ,
nannten im Bericht vom 14. Februar 2013 (Urk. 13/M47) die von Dr. C.___ (vgl. vorstehend E.
3.2
–
3.4 ) gestellten Diagnosen (S. 1). Zusam menfassend zeigten sich im Bereich der Neurographien der unteren Extremitä ten keine Auffälligkeiten, die periphere Impulsleitung sei regelrecht. Die Affe r e nzen von beiden Beinen seien ebenfalls normwertig. Es liege daher kein Hin weis auf eine Reizleitungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten vor (S.
2 unten) . 3.6
Am 22. Februar 2013 (Urk. 13/M48) berichtete PD Dr. C.___ , es liege ein stag nierender Verlauf im Rahmen eines CRPS vor. Objektiv bestünden keine floriden Zeichen mehr, auf Symptomebene berichte die Beschwerdeführerin über anhaltende sensible, autonome und motorische Veränderungen. Die in der Zwi schenzeit durchgeführte neurologische Standortbestimmung sei unauffällig ge we sen. Bei guter Funktion werde vorerst keine Physiotherapie verordnet (S.
2 Mitte ). 3.7
Im Bericht vom 7. Februar 2014 (Urk. 3/5) an den Rechtsvertreter der Beschwer deführerin schrieb PD Dr. C.___ , im Rahmen der weiteren ambulanten Be hand lungen mit regelmässigen zwei- bis dreimonatlichen Kontrollen zeige sich nach wie vor ein durchzogener Verlauf. Auf Symptomebene gebe di e Beschwer deführer glaubhafte intermittierende Schmerzspitzen, Schwellungserscheinun gen und Muskelkrämpfen an . Auf Befundebene hätten am 9. November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben werden können. 4. 4.1
Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Er krankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ gering fügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Ein geteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atro phie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Ner venläsion (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26 3. Aufl., Berlin 2012, S. 1875) . Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Er krankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundes ge richts
8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). 4.2
Aus den medizinischen Akten ist ersichtlich, dass nach der zweiten Operation von den Ärzten durchwegs und unverändert ein CRPS I diagnostiziert wurde, so dass die von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort verwendete For mulierung „ursprünglich diagnostiziert“ (Urk. 12 S. 3 Mitte) als unzutreffend er scheint, soweit damit suggeriert werden sollte, die Diagnose werde nicht mehr ge stellt.
Dass das CRPS in der Zwischenzeit abgeheilt sein soll, und die von der Be schwerdeführerin geklagten Beschwerden auf einer anderen Ursache gründen, wird in keinem der Arztberichte erwähnt.
Daran ändert auch die Feststellung von Dr. C.___ im Bericht vom 7. Februar 2014 (E. 3.6), es hätten auf Befund ebene im November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben wer den können, nichts, erachtete er die von der Beschwerdeführerin geklagten in ter mittierenden Schmerzspitzen, Schwellungserscheinungen und Muskel krämpfe als glaubhaft und führte er die aktuellen Beschwerden auf das CRPS zurück. Schliesslich finden sich in den medizinischen Akten auch keine Hin weise auf ein e ärztlich konstatierte psychische Problematik , sondern es wurde von Dr. med.
F.___ , Allgemeinmedizin, im Gutachten vom 4. Oktober 2011 zu H a nden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 3/3) aus drücklich festge halten, dass sich keine Hinweise für eine psychische Problema tik fänden (S.
5 unten) .
Es ist daher jedenfalls nicht ausgewiesen , dass die Be schwerden im lin ken Fuss auf etwas anderes als auf das im Anschluss an den Unfall erlittene CRPS zurückzuführen ist, welche s im Beurteilungszeitpunkt nicht abgeheilt war , auch wenn die Befunde im Bericht von Dr. C.___ vom 22. Februar 2013 (E.
3 .4) weniger eindrücklich geschildert werden als noch im Bericht vom 17. Januar 2013 ( E. 3.3 ) . 4.3
F ür die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerden nicht mehr auf
das nach wie vor diagnostizierte CRPS I zurückzuführen
sind, sondern einer psy chischen Problematik entspreche n,
fehlt jegliche me dizinisch-fachliche Be gründung, weshalb die Leistungseinstellung zu Unrecht erfolgt ist. Dies führt zur Gutheis sung der Beschwerde. 5.
5.1
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streit sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als wei tere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Ver ordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial ver sicherungsgericht) den Zeitaufwand und die Barauslagen. 5 . 2
Mit dem Anspruch de r Beschwerdeführer in auf eine Parteientschädigung wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos. Nachdem der Rechtsvertreter trotz telefonischer Bestellung (vgl. Urk.
14) keine Honorar note eingereicht hat, ist die Parteientschädigung ermessensweise auf Fr. 1‘300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wi rd der Einspracheentscheid vom
14. Januar 2014 auf gehoben mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin für die Folgen des Un fall s vom 28 . Oktober 2006 über den 15. März 2013
hinaus Anspruch
auf die ge setz lichen Leistungen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann unter Beilage einer Kopie von Urk. 12 und Urk. 14 - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher
Erwägungen (13 Absätze)
E. 1 X.___ , geboren 1972, war seit 1. November 1991 als Pflege assi stentin im Spital Y.___ tätig und damit bei der AXA Versicherungen AG (im Folgenden AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nicht berufsunfällen versichert, als sie sich am 28. Oktober 2006 bei einem Stol per sturz eine Verletzung am linken Fussgelenk zuzog (Urk. 13/A1 Beilage). Der erst behandelnde Dr. med. Z.___ , Dept. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie am Spital Y.___ diagnostizierte eine laterale Malleolarfraktur Typ Weber A links ( Be richt vom 28. Oktober 2006 , Urk. 13/M1). Die AXA trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung und Taggeld.
Mit Verfügung vom 8 . März 2013 stellte die AXA die Leistungen per 15. März 2013 ein (Urk. 13/A27). Die dagegen gerichtete Einsprache der Versicherten vom 17. April 2013 (Urk. 13/A33/1; Einspracheergänzung vom 13. Mai 2013, Urk. 13/A39) wies die AXA mit Entscheid vom 14. Januar 2014 ab (Urk. 2
=
Urk. 13/A42). Die sana24 AG als Krankenversicherer zog ihre am 19. März 2013 erhobene Einsprache (Urk. 13/A31) am 19. April 2013 zurück (Urk. 13/A36).
E. 1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ( Art.
E. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In validität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor handensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E.
1, 118 V 289 E.
1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen).
E. 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
3.2, 405 E.
2.2, 125 V 456 E.
5a).
E. 1.4 Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Ex perten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmli che Be weis regeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer deverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweis mittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da nach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beur teilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
E. 1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2.
E. 2 Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2014 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 17. Februar 2014 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die AXA zu verpflichten, ihr über den 15. März 2013 hinaus die Leis tungen aus der obligatorischen Unfallversicherung auszurichten. In pro zessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltliche n Prozessfüh rung und um Bestellung von Rechtsanwalt David Husmann als unentgeltlicher Rechts ver treter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2014 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
E. 2.1 Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) führte die Beschwerdegegnerin aus , dass , werde
die Diagnose und Unfallkausalität eines komplexen regionalen Schmerz syn droms
( CRPS ) (I oder II) bestätigt, dies nicht zwingend heisse , dass sämtliche nach dem Unfall aufgetretene n Einschrän kungen oder geklagten Schmerzen na türlich und adäquat unfallkausal seien. Häufig spiele im weiteren Verlauf auch eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle und die Grunder krankung und die unfallbedingten or ganisch objektivierbaren CRPS-Folgen erklärten in aller Regel die geklagten Schmerzen und Einschränkungen nicht hinreichend ( Ziff. 2.3.2 S. 3).
6 1/2 Jahre nach dem Ereignis stehe eindeutig die Unterscheidung zwischen den somatisch bzw. organisch objektivierbaren Folgen und den nicht objektivierba ren an erster Stelle. Zu den objektivierbaren Folgen zählten unter anderem Os teoporose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knor pel- oder Knochenatrophie, Gelenkskapselschrumpfungen und Sehnenkon tra k tu ren (S.
4 ,
2. Abschnitt).
Die gestellte Diagnose sei bildgebend nicht nachweisbar. Es lägen keine Os te o po rose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knorpel- oder Knochenat ro phie, Ge lenkskapselschrumpfungen oder Sehnenkontrakturen vor (S. 4 , 3. Abschnitt).
Mangels Vorliegen objektivierbarer Befunde und mit Erreichen des medizi ni schen Endzustandes sei zu Recht der adäquate Kausalzusammen hang zwischen den noch geklagten Schmerzen und dem Unfall vom 28. Oktober 2006 geprüft
( Ziff. 2.3.3 S. 4) und der adäquate Kausalzusammenhang richtig erweise verneint worden . Die Prüfung der natürlichen Kausalität sei damit ob solet, da sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang ge geben sein müssten ( Ziff. 2.3.4 S. 4).
In der Beschwerdeantwort (Urk. 12) machte die Beschwerdegegnerin ferner gel tend, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten jedenfalls von den behan delnden Ärzten keine Befunde mehr erhoben werden können, die auf ein Wei ter bestehen des „ursprünglich diagnostizierten CRPS“ hinwiesen (S. 4 Mitte).
E. 2.2 Die Beschwerdeführerin wandte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen da gegen ein, sie leide seit dem 14. Februar 2011 an einem CRPS I und sei bis auf weiteres im angestammten Beruf zu 100 % arbeitsunfähig. Das CRPS I sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011, welche wiederum auf den Unfall vom 28. Oktober 2006 zurückzuführen sei, entstanden. Es sei folglich natürlich und adäquat kausal zum Unfallereignis vom 28. Oktober 2006 ( Ziff. 21 S. 8 f.).
Es spiele keine Rolle – und gebe keinen Anlass zur Anwendung der Psycho praxis beziehungsweise zur Annahme, dass das Beschwerdebild nicht durch das CRPS bedingt sei , - dass das versicherte Unfallereignis schon über 6 1/2 Jahre zu rückliege. Das CRPS sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011 ent stan den und bestehe damit seit rund drei Jahren (nicht 6 ½ Jahre), eine Zeit dauer, die bei der Diagnose CRPS überdies alles andere als ungewöhnlich lang sei. Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass im Verlauf eines CRPS häufig eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle spiele, sei pauschal, entbehre jeglicher medizinischer Grundlage und widerspreche der medizinischen Aktenlage, welche keinerlei Hinweise auf eine psychische Problematik hergebe ( Ziff. 26 S.
E. 2.3 Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat. 3. 3.1
Infolge eines Sturzes am 28. Oktober 2006 erlitt die Beschwerdeführerin eine Weber-A-Fraktur am linken Fuss, welche konservativ mittels Gips versorgt wurde (Arztbericht von Dr. Z.___ , Urk. 13/M1). Im Verlauf kam es zu einer In stabilität des linken oberen Sprunggelenks ( OSG ) , weshalb am 8. September 2008
eine Stabilisierung des lateralen Bandapparates modifiziert nach Chris man-Snook
vorgenommen wurde (Operationsbericht von PD Dr. med. A.___ , Tea m leiter Fusschirurgie an der Klinik B.___ , Orthopädie, Urk. 13/M10). Am 14. Februar 2011 erfolg t e eine laterale Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gaciliss ehne links (Operationsbericht von Dr. A.___ , Urk. 13/M14). 3.2
Im Konsilium vom 22. Juni 2011 (Urk. 13/M21) diagnostizierte PD Dr. med. C.___ , Chefarzt Rheumatologie der Klinik B.___ , unter anderem ein CRPS I Fuss links bei Status nach lateraler Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gacilissehne links am 14. Februar 2011 und einen Status nach OSG-Stabilisierung links am 8. September 200 8. Nach dem Eingriff leide die Be schwerdeführerin an hartnäckigen Schmerzen und Schwellungserscheinungen. Daneben bestünden auch rezidivierend auftretende Verfärbungen, Hitzegefühl e und Hyperhidrose n . Es lägen keine trophischen Störungen vor, hingegen sei ein vorübergehender Myoklonus an den Zehen festzustellen . Es handle sich um teilweise einschiessende elektrisierende Schmerzen. Daneben bestehe eine Be rührungsempfindlichkeit ab Mitte Unterschenkel nach distal. Im Verlauf sei die Verdachtsdiagnose eines CRPS I gestellt und eine entsprechende medikamentöse Therapie sowie Lymphdrainage eingeleitet worden. Dadurch sei es bereits zu ei ner gewissen Regredienz der Schwellungserscheinung gekommen. 3.3
Im Bericht vom 17. Januar 2013 (Urk. 13/M44) stellte PD Dr. C.___ unter Wie derholung der von ihm gestellten Diagnose (vgl. vorstehend E. 3.2) fest, n ach dem Eingriff im Februar 2011 habe sich ein CRPS I am linken Fuss entwi ckelt. Begünstigend wirke eine familiäre Belastung bezüglich CRPS (Mutter) so wie ein durchgemachtes CRPS der rechten Hand der Beschwerdeführerin. Trotz intensiven medikamentösen, interventionellen und physiotherapeutischen Mass nahmen zeige sich insgesamt ein protrahierter Verlauf. Ein e erneute Mag net re so nanztomographie
( MRI ) des Rückfusses Ende Jahr habe keine strukturel len Pa thologien gezeigt und eine angiologische Standortbestimmung vom 6. März 2012 habe klinisch und nicht-invasiv apparativ eine normale arterielle Ruhe durchblutung im Bereich der unteren Ex tremitäten ergeben (S. 2 oben).
Auf Symptomebene schildere die Beschwerdeführerin erneut zu nehmende Be schwerden, welche mit einem CRPS vereinbar seien. Auf Befundebene sei an lässlich der heutigen Konsultation lediglich eine minime Schwellung objekti vierbar. Die Angaben der Beschwerdeführerin seien glaubhaft. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit als Pflegeassistentin in vollem Pensum (S. 2 unten). 3.4
Am 28. Januar 2013 (Urk. 13/M45 = Urk. 13/M46)
wiederholte
PD Dr. C.___ die Diagnose eines CRPS I Fuss links (S. 1). Es zeige sich insgesamt ein unver änderter Verlauf, nun jedoch mit massiver Schmerzzunahme. Auf Symptom ebene würden nach wie vo r typische CRPS-Symptome geschildert, auf Befund ebene seien bis auf die Allodynie keine entsprechenden Veränderungen objekti vierb ar (S. 2 Mitte) . 3.5
Prof. Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___ der Klinik B.___ , Zentrum für Paraplegie ,
nannten im Bericht vom 14. Februar 2013 (Urk. 13/M47) die von Dr. C.___ (vgl. vorstehend E.
3.2
–
3.4 ) gestellten Diagnosen (S. 1). Zusam menfassend zeigten sich im Bereich der Neurographien der unteren Extremitä ten keine Auffälligkeiten, die periphere Impulsleitung sei regelrecht. Die Affe r e nzen von beiden Beinen seien ebenfalls normwertig. Es liege daher kein Hin weis auf eine Reizleitungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten vor (S.
2 unten) . 3.6
Am 22. Februar 2013 (Urk. 13/M48) berichtete PD Dr. C.___ , es liege ein stag nierender Verlauf im Rahmen eines CRPS vor. Objektiv bestünden keine floriden Zeichen mehr, auf Symptomebene berichte die Beschwerdeführerin über anhaltende sensible, autonome und motorische Veränderungen. Die in der Zwi schenzeit durchgeführte neurologische Standortbestimmung sei unauffällig ge we sen. Bei guter Funktion werde vorerst keine Physiotherapie verordnet (S.
2 Mitte ). 3.7
Im Bericht vom 7. Februar 2014 (Urk. 3/5) an den Rechtsvertreter der Beschwer deführerin schrieb PD Dr. C.___ , im Rahmen der weiteren ambulanten Be hand lungen mit regelmässigen zwei- bis dreimonatlichen Kontrollen zeige sich nach wie vor ein durchzogener Verlauf. Auf Symptomebene gebe di e Beschwer deführer glaubhafte intermittierende Schmerzspitzen, Schwellungserscheinun gen und Muskelkrämpfen an . Auf Befundebene hätten am 9. November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben werden können. 4. 4.1
Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Er krankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ gering fügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Ein geteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atro phie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Ner venläsion (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26 3. Aufl., Berlin 2012, S. 1875) . Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Er krankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundes ge richts
8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). 4.2
Aus den medizinischen Akten ist ersichtlich, dass nach der zweiten Operation von den Ärzten durchwegs und unverändert ein CRPS I diagnostiziert wurde, so dass die von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort verwendete For mulierung „ursprünglich diagnostiziert“ (Urk. 12 S. 3 Mitte) als unzutreffend er scheint, soweit damit suggeriert werden sollte, die Diagnose werde nicht mehr ge stellt.
Dass das CRPS in der Zwischenzeit abgeheilt sein soll, und die von der Be schwerdeführerin geklagten Beschwerden auf einer anderen Ursache gründen, wird in keinem der Arztberichte erwähnt.
Daran ändert auch die Feststellung von Dr. C.___ im Bericht vom 7. Februar 2014 (E. 3.6), es hätten auf Befund ebene im November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben wer den können, nichts, erachtete er die von der Beschwerdeführerin geklagten in ter mittierenden Schmerzspitzen, Schwellungserscheinungen und Muskel krämpfe als glaubhaft und führte er die aktuellen Beschwerden auf das CRPS zurück. Schliesslich finden sich in den medizinischen Akten auch keine Hin weise auf ein e ärztlich konstatierte psychische Problematik , sondern es wurde von Dr. med.
F.___ , Allgemeinmedizin, im Gutachten vom 4. Oktober 2011 zu H a nden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 3/3) aus drücklich festge halten, dass sich keine Hinweise für eine psychische Problema tik fänden (S.
5 unten) .
Es ist daher jedenfalls nicht ausgewiesen , dass die Be schwerden im lin ken Fuss auf etwas anderes als auf das im Anschluss an den Unfall erlittene CRPS zurückzuführen ist, welche s im Beurteilungszeitpunkt nicht abgeheilt war , auch wenn die Befunde im Bericht von Dr. C.___ vom 22. Februar 2013 (E.
3 .4) weniger eindrücklich geschildert werden als noch im Bericht vom 17. Januar 2013 ( E. 3.3 ) . 4.3
F ür die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerden nicht mehr auf
das nach wie vor diagnostizierte CRPS I zurückzuführen
sind, sondern einer psy chischen Problematik entspreche n,
fehlt jegliche me dizinisch-fachliche Be gründung, weshalb die Leistungseinstellung zu Unrecht erfolgt ist. Dies führt zur Gutheis sung der Beschwerde. 5.
5.1
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streit sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als wei tere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Ver ordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial ver sicherungsgericht) den Zeitaufwand und die Barauslagen. 5 . 2
Mit dem Anspruch de r Beschwerdeführer in auf eine Parteientschädigung wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos. Nachdem der Rechtsvertreter trotz telefonischer Bestellung (vgl. Urk.
14) keine Honorar note eingereicht hat, ist die Parteientschädigung ermessensweise auf Fr. 1‘300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wi rd der Einspracheentscheid vom
14. Januar 2014 auf gehoben mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin für die Folgen des Un fall s vom 28 . Oktober 2006 über den 15. März 2013
hinaus Anspruch
auf die ge setz lichen Leistungen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann unter Beilage einer Kopie von Urk. 12 und Urk. 14 - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher
E. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Un falles zu mindestens 10 Prozent invalid ( Art.
E. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG).
E. 10 f.).
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2014.00042 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom
8. August 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann schadenanwaelte.ch AG Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.
X.___ , geboren 1972, war seit 1. November 1991 als Pflege assi stentin im Spital Y.___ tätig und damit bei der AXA Versicherungen AG (im Folgenden AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nicht berufsunfällen versichert, als sie sich am 28. Oktober 2006 bei einem Stol per sturz eine Verletzung am linken Fussgelenk zuzog (Urk. 13/A1 Beilage). Der erst behandelnde Dr. med. Z.___ , Dept. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie am Spital Y.___ diagnostizierte eine laterale Malleolarfraktur Typ Weber A links ( Be richt vom 28. Oktober 2006 , Urk. 13/M1). Die AXA trat auf den Schaden ein und ge währte Heilbehandlung und Taggeld.
Mit Verfügung vom 8 . März 2013 stellte die AXA die Leistungen per 15. März 2013 ein (Urk. 13/A27). Die dagegen gerichtete Einsprache der Versicherten vom 17. April 2013 (Urk. 13/A33/1; Einspracheergänzung vom 13. Mai 2013, Urk. 13/A39) wies die AXA mit Entscheid vom 14. Januar 2014 ab (Urk. 2
=
Urk. 13/A42). Die sana24 AG als Krankenversicherer zog ihre am 19. März 2013 erhobene Einsprache (Urk. 13/A31) am 19. April 2013 zurück (Urk. 13/A36). 2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2014 (Urk. 2) erhob die Versi cher te am 17. Februar 2014 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die AXA zu verpflichten, ihr über den 15. März 2013 hinaus die Leis tungen aus der obligatorischen Unfallversicherung auszurichten. In pro zessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltliche n Prozessfüh rung und um Bestellung von Rechtsanwalt David Husmann als unentgeltlicher Rechts ver treter ( Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2014 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Un falles zu mindestens 10 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG). 1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In validität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor handensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E.
1, 118 V 289 E.
1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen). 1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau sal zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
3.2, 405 E.
2.2, 125 V 456 E.
5a). 1.4
Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Ex perten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmli che Be weis regeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer deverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweis mittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da nach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beur teilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. 1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1
Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) führte die Beschwerdegegnerin aus , dass , werde
die Diagnose und Unfallkausalität eines komplexen regionalen Schmerz syn droms
( CRPS ) (I oder II) bestätigt, dies nicht zwingend heisse , dass sämtliche nach dem Unfall aufgetretene n Einschrän kungen oder geklagten Schmerzen na türlich und adäquat unfallkausal seien. Häufig spiele im weiteren Verlauf auch eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle und die Grunder krankung und die unfallbedingten or ganisch objektivierbaren CRPS-Folgen erklärten in aller Regel die geklagten Schmerzen und Einschränkungen nicht hinreichend ( Ziff. 2.3.2 S. 3).
6 1/2 Jahre nach dem Ereignis stehe eindeutig die Unterscheidung zwischen den somatisch bzw. organisch objektivierbaren Folgen und den nicht objektivierba ren an erster Stelle. Zu den objektivierbaren Folgen zählten unter anderem Os teoporose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knor pel- oder Knochenatrophie, Gelenkskapselschrumpfungen und Sehnenkon tra k tu ren (S.
4 ,
2. Abschnitt).
Die gestellte Diagnose sei bildgebend nicht nachweisbar. Es lägen keine Os te o po rose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knorpel- oder Knochenat ro phie, Ge lenkskapselschrumpfungen oder Sehnenkontrakturen vor (S. 4 , 3. Abschnitt).
Mangels Vorliegen objektivierbarer Befunde und mit Erreichen des medizi ni schen Endzustandes sei zu Recht der adäquate Kausalzusammen hang zwischen den noch geklagten Schmerzen und dem Unfall vom 28. Oktober 2006 geprüft
( Ziff. 2.3.3 S. 4) und der adäquate Kausalzusammenhang richtig erweise verneint worden . Die Prüfung der natürlichen Kausalität sei damit ob solet, da sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang ge geben sein müssten ( Ziff. 2.3.4 S. 4).
In der Beschwerdeantwort (Urk. 12) machte die Beschwerdegegnerin ferner gel tend, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten jedenfalls von den behan delnden Ärzten keine Befunde mehr erhoben werden können, die auf ein Wei ter bestehen des „ursprünglich diagnostizierten CRPS“ hinwiesen (S. 4 Mitte). 2.2
Die Beschwerdeführerin wandte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen da gegen ein, sie leide seit dem 14. Februar 2011 an einem CRPS I und sei bis auf weiteres im angestammten Beruf zu 100 % arbeitsunfähig. Das CRPS I sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011, welche wiederum auf den Unfall vom 28. Oktober 2006 zurückzuführen sei, entstanden. Es sei folglich natürlich und adäquat kausal zum Unfallereignis vom 28. Oktober 2006 ( Ziff. 21 S. 8 f.).
Es spiele keine Rolle – und gebe keinen Anlass zur Anwendung der Psycho praxis beziehungsweise zur Annahme, dass das Beschwerdebild nicht durch das CRPS bedingt sei , - dass das versicherte Unfallereignis schon über 6 1/2 Jahre zu rückliege. Das CRPS sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011 ent stan den und bestehe damit seit rund drei Jahren (nicht 6 ½ Jahre), eine Zeit dauer, die bei der Diagnose CRPS überdies alles andere als ungewöhnlich lang sei. Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass im Verlauf eines CRPS häufig eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle spiele, sei pauschal, entbehre jeglicher medizinischer Grundlage und widerspreche der medizinischen Aktenlage, welche keinerlei Hinweise auf eine psychische Problematik hergebe ( Ziff. 26 S.
10 f.). 2.3
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat. 3. 3.1
Infolge eines Sturzes am 28. Oktober 2006 erlitt die Beschwerdeführerin eine Weber-A-Fraktur am linken Fuss, welche konservativ mittels Gips versorgt wurde (Arztbericht von Dr. Z.___ , Urk. 13/M1). Im Verlauf kam es zu einer In stabilität des linken oberen Sprunggelenks ( OSG ) , weshalb am 8. September 2008
eine Stabilisierung des lateralen Bandapparates modifiziert nach Chris man-Snook
vorgenommen wurde (Operationsbericht von PD Dr. med. A.___ , Tea m leiter Fusschirurgie an der Klinik B.___ , Orthopädie, Urk. 13/M10). Am 14. Februar 2011 erfolg t e eine laterale Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gaciliss ehne links (Operationsbericht von Dr. A.___ , Urk. 13/M14). 3.2
Im Konsilium vom 22. Juni 2011 (Urk. 13/M21) diagnostizierte PD Dr. med. C.___ , Chefarzt Rheumatologie der Klinik B.___ , unter anderem ein CRPS I Fuss links bei Status nach lateraler Rekonstruktion der Bänder, anato misch mit Gacilissehne links am 14. Februar 2011 und einen Status nach OSG-Stabilisierung links am 8. September 200 8. Nach dem Eingriff leide die Be schwerdeführerin an hartnäckigen Schmerzen und Schwellungserscheinungen. Daneben bestünden auch rezidivierend auftretende Verfärbungen, Hitzegefühl e und Hyperhidrose n . Es lägen keine trophischen Störungen vor, hingegen sei ein vorübergehender Myoklonus an den Zehen festzustellen . Es handle sich um teilweise einschiessende elektrisierende Schmerzen. Daneben bestehe eine Be rührungsempfindlichkeit ab Mitte Unterschenkel nach distal. Im Verlauf sei die Verdachtsdiagnose eines CRPS I gestellt und eine entsprechende medikamentöse Therapie sowie Lymphdrainage eingeleitet worden. Dadurch sei es bereits zu ei ner gewissen Regredienz der Schwellungserscheinung gekommen. 3.3
Im Bericht vom 17. Januar 2013 (Urk. 13/M44) stellte PD Dr. C.___ unter Wie derholung der von ihm gestellten Diagnose (vgl. vorstehend E. 3.2) fest, n ach dem Eingriff im Februar 2011 habe sich ein CRPS I am linken Fuss entwi ckelt. Begünstigend wirke eine familiäre Belastung bezüglich CRPS (Mutter) so wie ein durchgemachtes CRPS der rechten Hand der Beschwerdeführerin. Trotz intensiven medikamentösen, interventionellen und physiotherapeutischen Mass nahmen zeige sich insgesamt ein protrahierter Verlauf. Ein e erneute Mag net re so nanztomographie
( MRI ) des Rückfusses Ende Jahr habe keine strukturel len Pa thologien gezeigt und eine angiologische Standortbestimmung vom 6. März 2012 habe klinisch und nicht-invasiv apparativ eine normale arterielle Ruhe durchblutung im Bereich der unteren Ex tremitäten ergeben (S. 2 oben).
Auf Symptomebene schildere die Beschwerdeführerin erneut zu nehmende Be schwerden, welche mit einem CRPS vereinbar seien. Auf Befundebene sei an lässlich der heutigen Konsultation lediglich eine minime Schwellung objekti vierbar. Die Angaben der Beschwerdeführerin seien glaubhaft. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit als Pflegeassistentin in vollem Pensum (S. 2 unten). 3.4
Am 28. Januar 2013 (Urk. 13/M45 = Urk. 13/M46)
wiederholte
PD Dr. C.___ die Diagnose eines CRPS I Fuss links (S. 1). Es zeige sich insgesamt ein unver änderter Verlauf, nun jedoch mit massiver Schmerzzunahme. Auf Symptom ebene würden nach wie vo r typische CRPS-Symptome geschildert, auf Befund ebene seien bis auf die Allodynie keine entsprechenden Veränderungen objekti vierb ar (S. 2 Mitte) . 3.5
Prof. Dr. med. D.___ und Dr. med. E.___ der Klinik B.___ , Zentrum für Paraplegie ,
nannten im Bericht vom 14. Februar 2013 (Urk. 13/M47) die von Dr. C.___ (vgl. vorstehend E.
3.2
–
3.4 ) gestellten Diagnosen (S. 1). Zusam menfassend zeigten sich im Bereich der Neurographien der unteren Extremitä ten keine Auffälligkeiten, die periphere Impulsleitung sei regelrecht. Die Affe r e nzen von beiden Beinen seien ebenfalls normwertig. Es liege daher kein Hin weis auf eine Reizleitungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten vor (S.
2 unten) . 3.6
Am 22. Februar 2013 (Urk. 13/M48) berichtete PD Dr. C.___ , es liege ein stag nierender Verlauf im Rahmen eines CRPS vor. Objektiv bestünden keine floriden Zeichen mehr, auf Symptomebene berichte die Beschwerdeführerin über anhaltende sensible, autonome und motorische Veränderungen. Die in der Zwi schenzeit durchgeführte neurologische Standortbestimmung sei unauffällig ge we sen. Bei guter Funktion werde vorerst keine Physiotherapie verordnet (S.
2 Mitte ). 3.7
Im Bericht vom 7. Februar 2014 (Urk. 3/5) an den Rechtsvertreter der Beschwer deführerin schrieb PD Dr. C.___ , im Rahmen der weiteren ambulanten Be hand lungen mit regelmässigen zwei- bis dreimonatlichen Kontrollen zeige sich nach wie vor ein durchzogener Verlauf. Auf Symptomebene gebe di e Beschwer deführer glaubhafte intermittierende Schmerzspitzen, Schwellungserscheinun gen und Muskelkrämpfen an . Auf Befundebene hätten am 9. November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben werden können. 4. 4.1
Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Er krankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ gering fügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Ein geteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atro phie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Ner venläsion (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26 3. Aufl., Berlin 2012, S. 1875) . Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Er krankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundes ge richts
8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). 4.2
Aus den medizinischen Akten ist ersichtlich, dass nach der zweiten Operation von den Ärzten durchwegs und unverändert ein CRPS I diagnostiziert wurde, so dass die von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort verwendete For mulierung „ursprünglich diagnostiziert“ (Urk. 12 S. 3 Mitte) als unzutreffend er scheint, soweit damit suggeriert werden sollte, die Diagnose werde nicht mehr ge stellt.
Dass das CRPS in der Zwischenzeit abgeheilt sein soll, und die von der Be schwerdeführerin geklagten Beschwerden auf einer anderen Ursache gründen, wird in keinem der Arztberichte erwähnt.
Daran ändert auch die Feststellung von Dr. C.___ im Bericht vom 7. Februar 2014 (E. 3.6), es hätten auf Befund ebene im November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben wer den können, nichts, erachtete er die von der Beschwerdeführerin geklagten in ter mittierenden Schmerzspitzen, Schwellungserscheinungen und Muskel krämpfe als glaubhaft und führte er die aktuellen Beschwerden auf das CRPS zurück. Schliesslich finden sich in den medizinischen Akten auch keine Hin weise auf ein e ärztlich konstatierte psychische Problematik , sondern es wurde von Dr. med.
F.___ , Allgemeinmedizin, im Gutachten vom 4. Oktober 2011 zu H a nden der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich (Urk. 3/3) aus drücklich festge halten, dass sich keine Hinweise für eine psychische Problema tik fänden (S.
5 unten) .
Es ist daher jedenfalls nicht ausgewiesen , dass die Be schwerden im lin ken Fuss auf etwas anderes als auf das im Anschluss an den Unfall erlittene CRPS zurückzuführen ist, welche s im Beurteilungszeitpunkt nicht abgeheilt war , auch wenn die Befunde im Bericht von Dr. C.___ vom 22. Februar 2013 (E.
3 .4) weniger eindrücklich geschildert werden als noch im Bericht vom 17. Januar 2013 ( E. 3.3 ) . 4.3
F ür die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerden nicht mehr auf
das nach wie vor diagnostizierte CRPS I zurückzuführen
sind, sondern einer psy chischen Problematik entspreche n,
fehlt jegliche me dizinisch-fachliche Be gründung, weshalb die Leistungseinstellung zu Unrecht erfolgt ist. Dies führt zur Gutheis sung der Beschwerde. 5.
5.1
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streit sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als wei tere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften ( § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Ver ordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial ver sicherungsgericht) den Zeitaufwand und die Barauslagen. 5 . 2
Mit dem Anspruch de r Beschwerdeführer in auf eine Parteientschädigung wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos. Nachdem der Rechtsvertreter trotz telefonischer Bestellung (vgl. Urk.
14) keine Honorar note eingereicht hat, ist die Parteientschädigung ermessensweise auf Fr. 1‘300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Das Gericht erkennt: 1.
In Gutheissung der Beschwerde wi rd der Einspracheentscheid vom
14. Januar 2014 auf gehoben mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin für die Folgen des Un fall s vom 28 . Oktober 2006 über den 15. März 2013
hinaus Anspruch
auf die ge setz lichen Leistungen hat . 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent schädigung von Fr. 1‘300 .-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt David Husmann unter Beilage einer Kopie von Urk. 12 und Urk. 14 - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher