UV.2013.00125

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00125 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Buchter Urteil vom

31. Juli 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Die 1986 geborene X.___, seit 1. September 2002 als Bauzeichnerin bei der Y.___

angestellt

und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von U n fällen versichert, verletzte sich gemäss Bagatell-Unfallmeldung vom 23. Juli 2009 (Urk. 7/3) am 16. Juli 2009 an der Nase, als sie beim Baden in der Donau aus dem Wasser auftauchte und vo m Fuss eine s

Unbekannten am Kopf ge trof fen wurde .

Die SUVA kam für die Heilbehandlung auf und schloss den Fall form los ab, nachdem sie am 2. November 2009 (Urk.

7/1) durch den H aus arzt über den er folgten Behandlungsabschluss in Kenntnis gesetzt worden war.

A m 20. September 2012 (Urk. 7/2) ersuchte der behandelnde Facharzt

die SUVA um Kostengutsprache für eine bevorstehende Nasenoperation in Form einer funktionellen geschlossenen Septorhinoplastik / Turbinoplastik . Diese verneinte mit Verfügung vom 1. Februar 2013 (Urk. 7/21) i hre Leistungspflicht für die gel tend gemachten Beschwerden mangels eines rechtsgenüglichen Kausal zu sammenhang e s zum Unfall ereignis vom 16. Juli 200 9. Die dagegen am 2. März 2013 erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 7/22) wies die SUVA mit Ent scheid vom 11. April 2013 (Urk. 2) ab. 2.

Hiergegen erhob X.___

mit Eingabe vom 11. Mai 2013 Beschwerde (Urk.

1) und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. April 2013 sei aufzuheben und die Leistungspflicht der SUVA sei zu bejahen.

Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom

17. Juni 2013 (Urk. 6) auf Ab weisung der Beschwerde, wa s der Beschwerdeführerin am 18. Juni 2013 (Urk. 8) zu r Kenntnis gebracht wurde . 3.

Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit für die Entscheid findung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt nebst anderem voraus, dass zwischen dem Un fallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein na tür licher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kau salzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der ein ge tretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ur sache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg ge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung ent fiele (BGE 129 V 177 E.

3.1, 406 E.

4.3.1, 123 V 45 E.

2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E.

1b, je mit Hinweisen). O b zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs an spruches nicht (BGE 129 V 177 E.

3.1, 119 V 335 E.

1, 118 V 286 E.

1b, je mit Hinwei sen). 1.2

Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Rückfälle und Spät folgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entspre chend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 1.3

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten

(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sam men hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit beste hen (BGE 125 V 351 E.

3b/ ee mit Hinweis). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweis). 1.4

Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vor instanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren über haupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheid rele vante Sachverhalt ungenügend abgeklärt i st (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69). 2.

2.1

Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aus dem Unfallereignis vom

16. Juli 2009 für die geltend gemachten Nasenatmungsbeschwerden leis tungs pflichtig ist. 2.2

Die Beschwerdegegnerin hielt

gestützt auf die Einschätzung der versicherungs internen

Ärzte insbesondere dafür, ein Kausalz usammenhang zwischen den unter dem Blickwinkel eines Rückfall e s zu prüfenden

B eschwerden an der Nase und dem Badeunfall vom 16. Juli 2009 sei nicht mit dem massgebenden

Be weis grad der überwieg enden Wahrscheinlichkeit belegt . Der abweichende Standpunkt des behandelnden Facharztes sei nicht hinreichend begründet und stehe im Wider spruch zur unfallnah en medizinischen Aktenlage, welche weder eine

Nasen bein fraktur

noch eine Septumdeviation

ausweise.

Sodann laufe d ie Argumen ta tion des Hausarztes auf eine rein zeitliche Kausalattribution hinaus, was un be helflich sei (Urk. 2 S. 5 ff., Urk. 6 S. 2 ff.). 2.3

D agegen brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dass sie nach dem Unfa ll vom 16. Juli 2009 ununterbrochen an Nasenat mungsbeschwerden gelitten habe und am 17. Februar 2011 i n einer Röntgen untersuchung ein Bruch des Na senrückens ersichtlich geworden sei . Schliesslich habe sie ihr Hausarzt

am 27. August 2012 wegen persistierenden Beschwerden an den nunmehr be han deln den Facharzt überwiesen. Dieser habe drei Tage später festgestellt, dass die jetzige Nasenrückenverkrümmung und die daraus resultierenden Atmungs be schwer den nicht ohne äussere Einwirkung hätten zustande kommen können (Urk.

1 S.

1, vgl. auch Urk. 3). 3.

3.1

I m Arztzeugnis vom 18. Oktober 2012 (Urk. 7/5 S. 1) führte Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, aus, er habe die Be schwerde führer in

im Nachgang zum Unfall vom 16. Juli 2009 am 22. Juli 2007 (richtig: 2009) wegen einer Kontusion der Nase und des Kopfes mit anamnes tisch kurzzeitiger Bewusstlosigkeit einmalig behandelt . Die Beschwerdeführerin habe damals – nachdem die Nase ihren Angaben zufolge

initial sehr geschmerzt habe und blau gewe sen sei – vor allem noch über eine Verstopfung der Nase ge klagt, bezüglich welcher er eine konservative Therapie mit Nasenspray veran lasst habe. Der Hausarzt nannte als Befund eine Schwellung des Nasenrückens rechtsseitig mit Vortäuschung einer Deviation der Nase nach rechts und hielt fest, dass die Röntgenuntersuchung weder eine Nasenbeinfraktur noch eine Septum de viation zur Darstellung gebracht habe. Die angegebenen Beschwerden seien plausibe l und vereinbar mit dem Unfall . Er habe keine Arbeitsunfähigkeit atte stiert und die Behandlung gleichentags abgeschlossen. 3.2

Dr. med. A.___, Facharzt für Oto - Rhino -Laryngologie (ORL), welcher die Beschwerdeführerin am 30. August und 19. September 2012 auf hausärztliche Zuweisung hin untersucht hatte, diagnostizierte im Bericht vom 20. S eptember 2012 (Urk. 7/ 2) einen Status nach Nasentrauma im Jahr 2010 mit Nasenbein-Fraktur und seither bestehender Nasenatmungsbehinderung sowie äusserlichem Schiefstand der Nase. Da die konservativen therapeutischen Möglichkeiten hin sich tlich der seit dem Unfall persistierenden Beschwerden ausgeschöpft seien, empfehle er nunmehr ein operatives Prozedere in Form einer funktionellen ge schlossenen Septor hinoplastik und Turbinoplastik . Da die Beschwerdeführerin ein solches Vorgehen befürworte, ersuch e er um Kosten gutsprache durch die Un fall versicherung . 3.3

Gestützt auf die Stellungnahmen des SUVA-Kreisarztes Dr. med. B.___, Fach arzt für Chirurgie, welcher am 24. Oktober 2012 eine unvollständige Aktenlage moniert und am 31. Oktober 2012 die Unfallkausalität der in Frage stehenden

Beschwerden und insbesondere die unfallbedingte Notwendigkeit der Operation ohne Begründung verneint hatte (Urk. 7/7-8), lehnte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 1. November 2012 (Urk. 7/10) ihre diesbezügliche Leistungs pflicht

ab. 3.4

In der Folge bekräftige Dr. A.___ am

27. November 2012 (Urk. 7/13) seine vormalige Ei nschätzung und hielt fest, dass zwischen dem Unfall vom 16. Juli 2009 und den aktuellen Nasenbeschwerden ein Kausalz usammenhang bestehe. Die Veränderungen im Bereich von Nasenbein und - septum seien eindeutig auf ein Trauma zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin sei nach dem Ereignis vom 16. Juli 2009 bei ihrem Hausarzt vorstellig geworden und leide seit dem Unfall an einer Nasenatmungsbehinderung sowie einem äusserlichen Schiefstand der Nase.

3.5

Mit Schreiben vom 7. Dezember 2012 (Urk. 7/14) hielt auch Dr. Z.___ fest, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall ereignis vom 16. Juli 2009 über eine an haltende Behinderung der Nasenatmung klage, wogegen zuvor keine solche Be schwerden vorgelegen hätten. 3.6

Am 12. Dezember 2012 (Urk. 7/15) konstatierte der SUVA-Kreisarzt Dr. B.___, das s keine Fraktur nachgewiesen und demzufolge ein Zusammenhang der gel tend gemachten Beschwerden und dem Unfall höchstens möglich sei. Eine kon stitutionelle Nasenatmungsbehinderung sei häufig.

An dieser Einschätzung hielt Dr. B.___ am 19. Dezember 2012 (Urk. 7/18) mit unveränderter Begründung fest, nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 12. Dezember 2012 (Urk. 7/17) Fotoaufnahmen von sich eingereicht hatte,

welche vor dem Unfallereignis angefertigt worden waren . 3. 7

Die SUVA-Arbeitsmedizinerin

Dr. med. C.___, Fachärztin für Oto - Rhino -La ryngologie mit Weiterbildung in Hals- und Gesichtschirurgie, führte in ihrer im Einspracheverfahren

verfassten Aktenbeurteilung vom 18. März 2013 (Urk. 7/27)

aus, angeblich leide die Beschwerdeführerin unter einer chronischen Nasenat mungs störung seit dem Unfallereignis vom 16. Juli 2009, als sie unter Wasser einen Schlag gegen die Nase erhalten habe, danach kurz bewusstlos ge wesen sei und anschliessend Epistaxis und eine Schwellung der Nase mit Na se n at mungs behinderung erlitten habe. Die Erstvorstellung bei ihrem Hausarzt Dr. Z.___

sechs Tage später habe eine rechtsseitige Schwellung der Nase mit subjektiv ver stopfter Nase ergeben, ohne dass radiologisch Frakturen oder pal patorisch Krepitationen oder Instabilitäten der Nase nachweisbar gewesen seien. Die Be schwerdeführerin habe abschwellende Nasensprays erhalten. Eine Ver laufs kon trolle oder erneute Behandlung sei nicht notwendig geworden. Offenbar seien ein Schädel- und Nasen-Röntgen angefertigt worden, wobei diese Auf nahmen nicht im Dossier abgelegt seien und bei Dr. Z.___ noch angefordert werden müssten.

Drei Jahre später sei die Beschwerdeführerin erstmals bei Dr. A.___

be treffen d ihre persistierende Nasenat mungsstörung vorstel lig geworden, welcher eine Sept umdeviation und eine äussere Narbe über dem Nasenrücken festgestellt habe . Die rhinomanometrischen Befunde hätten eine beidseitige Nasenatmungs behinderung ohne signifikante Seitendifferenz ergeben, auch nicht nach Ab schwellung der Nasenschleimhäute. Der Facharzt habe eine funktionelle Septo rhinoplastik und Nasenmuschelbehandlung stationär empfohlen.

Betreffend die Unfallkausalität seien widersprüchliche Befunde vorhanden. Die äussere Nasenverletzung mit fotografisch dokumentierter Nar b e über dem Na sen rücken sei

in der Erstbeurteilung des Hausarztes fünf (richtig: sechs) Tag e nach dem Unfall nicht erwähnt und auch von der Beschwerdeführerin anam nestisch nicht festgehalten worden. Diesbezüglich wäre – so Dr. C.___

– eine

Fotodo ku mentation vor dem Unfall eine wegweisende Hilfe für die Kausalitäts be urteilung . Im Übrigen sei weder die äussere Devia tion fotografisch festzustel len noch habe die Funktionalität der Nasenatmung in der Rhinomanometrie eine aus geprägte pathologische Seitendifferenz aufgewiesen . Eine vor dem Un fall vom

16. Juli 2009 erstellte Fotodokumen t ation habe die Beschwerdefüh rerin bis heute nicht vorgelegt . Radiologisch sei nach dem Unfall keine Fraktur fest stellbar ge wesen. Mit grosser Wahrscheinlichkeit sprächen diese klinischen Be funde gegen eine unfallkausale Grundlage für die von der Beschwerdeführerin g eklagte Nasen atmungsstörung und sei daher das Beschwerdebild nicht auf den Unfall vom Sommer 2009 zurückzuführen. Bei intraoperativ eindeutig en und un fall kausalen Befunden wie zum Beispiel histologischem Reparationsfaser knorpel beziehungsweise - knochen sei das Dossier noch einmal vorzulegen. Zu dem bitte sie den Operateur um einen ausführlichen Operationsbericht mit ex pliziter Stellung nahme betreffend direkten unfallkausalen, intraoperativen Ver ände rung en, welche die Unfallkausalität von 2009 eindeutig begründeten. Schliesslich sei sie auch bereit, die Beschwerdeführerin für eine Zweitmeinung im ORL-La bor der Beschwerdegegnerin zu untersuchen. 4.

4.1

Prozessthema bildet die Frage, ob die geltend gemachten Beschwerden an der Nase in einem natürlichen K ausal zusammenhang zum Unfall vom 16. Juli 2009 steh en . 4.2

Die Beschwerdegegnerin verneinte dies im Wesentlichen gestützt auf die ver siche rungsinterne

Aktenbeurteilung von Dr. C.___ vom 18. März 2013 (vgl. E. 3.7 hiervor) . Diese stellt indes keine hinreic hende medizinische Entschei dungs gru ndlage dar, da der SUVA-Arbeitsmedizinerin – wie sie selber ausführte – nicht die vollständigen Akten vorgelegen haben. So hielt Dr. C.___ fest, dass die an gefertigten Röntgenaufnahmen des Schädels und der Nase nicht im Dossier abgelegt seien und bei Dr. Z.___

noch angefordert werden müssten . Im Wei te ren hielt die SUVA-Arbeitsmedizinerin dafür, dass eine vor dem Unfall erstellte fotografische Dokumentation der Nase eine "wegweisende Hilfe" für die K ausali tätsbeurteilung darstellen würde, wobei jedoch die Beschwerdeführe rin keine solche vorgelegt habe. Offenbar entging Dr. C.___, dass mit Eingabe vom

12. Dezember 2012 (Urk. 7/17) entsprechende Aufnahmen zu den Akten gereicht

wurden . Zusätzliche Erkenntnisse hinsichtlich der Kausalitätsfrage ver sprach sich

Dr. C.___ sodann auch vom Operationsbericht, welchen die Be schwerdegeg ne rin indes nicht abwartete. Sie beliess es in diesem Zusammen hang beim Hin weis, dass sie ihren abschlägigen E insprachee ntscheid gestützt auf Art. 53 Abs. 1 ATSG

in Revision ziehen würde (Urk. 2 S. 8 Ziff. 3), falls all fällige intraoperative Be funde wider Erwarten den histologisch zu führenden Nachweis von Repara tions faserknorpel /-knochen erbrächten.

Damit leidet die Aktenbeurteilung von Dr. C.___

an einem gewichtigen Mangel, weshalb ihr kein Beweiswert (vgl. E. 1.3 hiervor) zugeschrieben werden kann .

Ob die geklagten Nasen beschwerden unter dem Blickwinkel eines Rückfalls (vgl. dazu hievor E.

1.2) in einem natürlichen Kausalzusammen hang zum Unfall ereig nis vom 16. Juli 2009 stehen, lässt sich nach dem Ausge führten

anhand der un vollständigen medizinischen Aktenlage nicht zuverlässig beurteilen. Mithin kann

für die Ent scheid findung auch nicht ohne Weiterungen auf die von der Akten be urteilung der SUVA-Arbeitsmedizinerin abweichende Einschätzung der Dr es .

A.___

und Z.___

abgestellt werden. Vielmehr ist die Sache an die Be sc hwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese bezüglich der Frage der Unfall kausalität der geltend gemachten

Nasenb eschwerden die erforderlichen Abklä rungen tätige – etwa bei den behandelnden Ärzten die Krankengeschichte, das angefertigte Bildmaterial sowie einen ausführlichen Be richt einschliesslich des Operationsbericht s

einhole

und allenfalls ein externes Gutachten veranlasse

– und gestützt darauf über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu ver füge . Dabei wird sie sich auch mit der Fotodoku mentation und etwaigen anders lautenden ärztlichen Kausalitätseinschätzungen auseinanderse tzen .

In diesem Sinne ist die Beschwerde g utzuheissen. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheent scheid vom

11. April 2013 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfall versicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklä rung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubBuchter