Sachverhalt
1. 1.1
X.___, geboren 1957, stürzte während eines Ferienaufenthaltes auf Y.___
am 2 8. September 2007 in alkoholisiertem Zustand von einer Brücke und erlitt dabei ei n Schädel h irntrauma mit retrograder und antero grader Am nesie (GCS [Glasgow Coma
Scale ]
initial 7; bei Spitalankunft 11), ein Thoraxt rauma mit Pneumothorax bei Rippenserienfraktur links und eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes links (Urk. 7/M1 und Urk. 7/M 4). Die Hels ana Un fall AG (nachfolgend: Helsana) kam als obligatorischer Unfallversicherer des Z.___, bei welchem X.___ als Buchhalter angestellt war, für die Heilbehandlung auf und er brachte Tag gelder .
Nach der Überführung in die Schweiz am 1 6. Oktober 2007 verbrachte er zu nächst drei Tage im A.___ (Bericht vom 6. November 2007, Urk. 7/M6) und wurde dann aufgrund des psychotischen Zustandsbildes mit Unruhe, Un ein sichtigkeit und Weglauftendenz per Fürsorgerischem Freiheitsentzug (FFE) in die
B.___
eingewiesen. Der Zustand besserte sich täglich und die anfängliche Vermutungsdiagnose einer Wernicke Ence phalopathie bestätigte sich während des bis am 3 1. Oktober 2007 dauern den
Klinik aufenthaltes nicht (Austrittsbericht vom 3 0. November 2007, Urk. 7/M12). An schliessend folgte ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.___
bis am 2 0. November 2007 (Austrittsbericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11) . Bis Mai 2009 besuchte der Versicherte neu ropsychologische Thera pien am D.___ (vgl. Bericht vom 2 2. Juni 2009, Urk. 7/M28). Ab Mitte Januar 2008 nahm er die ursprüngliche Arbeit wieder auf, wobei sich die anfängliche Arbeitsunfähig keit von 50 % (der 80 %-Anstellung) schrittweise reduzierte und ab 2 1. Juni 2008 die volle Arbeits fähigkeit im bisherigen 80 %-Pensum wieder erreicht w ar (Urk. 7/M20 und Urk. 7/M34).
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes, Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 2 1. Juli 2010 [Urk. 7/M36], 2. Februar 2011 [Urk. 7/M38] und 3 0. März 2011 [Urk. 7/M42]) stellte die Helsana ihre Leistungen per 2 1. Juli 2010 ein, da ein
natürlicher Zu sammenhang zwischen den aktuellen Gesundheitsbeschwerden und dem Unfall vom 2 8. September 2007
nicht mehr bestehe (Verfügung vom 3 1. März 2011, Urk. 7/K98).
1.2
Gegen die verfügte Leistungseinstellung erhoben sowohl der Versicherte wie der Krankenversicherer Sanitas (im Auftrag der Wincare Versicherungen AG) Ein sprache. Beide verlangten, die Kosten weiterer Heilbehandlungen seien auch nach dem 2 1. Juli 2010 durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 7/K105 und Urk. 7/K106).
Aufgrund der im Einspracheverfahren vorge brachten Ein wen dungen erachtete die Helsana eine gutachterliche Abklärung als geboten und beauftragte damit Dr. med. F.___, FMH Neurologie, welche das Gut ach ten am 1 1. März 2012 erstattete (Urk. 7/M41). Mit Schreiben vom 20. Febru ar 2013 teilte die Helsana der Sanitas und dem Versicherten mit, laut dem Gut achten sei der medizinische Endzustand 9-12 Monate nach dem Unf allereignis erreicht gewesen, weshalb sie spätestens ab 2 8. September 2008 nicht mehr für die Folgen des Schädel-Hirn-Traumas leistungspflichtig sei und gab den Ein spre chenden Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Urk. 7/K135 und Urk. 7/K136). Davon machte der Versicherte Gebrauch und erklärte den teil weisen Rückzug der Einsprache im Hinblick auf die neurologischen und neu ro psychologischen Befunde (Urk. 7/K138). Die Sanitas liess sich nicht verneh men. Mit Entscheid vom 8. April 2013 wies die Helsana die Einsprache der Sa nitas ab und berichtigte gleichzeitig ihre Verfügung vom 3 1. März 2011 dahin gehend, als sie hinsichtlich der neurologischen und neuropsychologischen Be schwerden ab dem 2 8. September 2008 nicht mehr leistungspflichtig sei und die danach erbrach t e n Leistungen vom Krankenversicherer zurückfordern werde. Im Übrigen anerkannte sie die Leistungspflicht für die Hüftbeschwerden links über den 2 1. Juli 2010 hinaus (Urk. 2). 2.
Hiergegen erhob die Wincare Versicherungen AG mit Eingabe vom 7. Mai 2013 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 aufzuheben und es seien die gesetzlichen UVG-Leistungen über den 2 8. Septem ber 2008 hinaus zu vergüten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwor t vom 17. Juni 2013 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, der Be schwerdeführerin zugestellt am 2 0. Juni 2013, Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die Be schwer degegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anders (und zu ih ren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Ver fügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtig keit de r ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in Art. 53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung kann sich nur gegen formell rechtskräftige Verfügungen richten. Die Verfügung vom 3 1. März 2011
da gegen ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechts kraft erwachsen. Es blieb der Beschwerdegegnerin somit un benommen, während des
hängigen
Einsprachev erfahrens auf den Entscheid zurückkommen, wie si e in ihrer Beschwerdeantwort zu Recht bemerkt hat (Urk. 8 S. 3). 2 . 2 .1
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall zudem eine dauernde erhebliche Schädigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) . 2 .2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor han densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver wal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2 .3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE 119 V 7 E.
3c/ aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs auf he bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammen hang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall ver sicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 2 .4
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie gen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, wa rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S.
188 E.
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der ge stellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem
Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psy chischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus einander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Dar legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex perte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S.
30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S.
24
f.). 3 .
Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neu ropsychologische n Folgen des Unfalles vom 2 8. September 2007 über den 28. September 2008 hinaus. Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegeg nerin habe auf das qualifiziert falsche Gutachten von Dr. F.___ abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem Korsakow -Syndrom zu, das aber nicht nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anam nestisch noch aufgrund von Laborwerten bestätigt, wie ihr Vertrau ensarzt, Dr. med. G.___ in seiner Stellungnahme vom 1 5. Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe (Urk. 1 S. 2 f.). 3.1
Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 7/M41; nachfolgend: Gutachten) postuliert das Vorliegen eines alkohol assoziierten
Kor sa kow-Syndroms als überwiegende Ursache der initialen neuro psychiatrisch en Symptome (schwere Gedächt n i sstörung, Des orientiertheit, Kon fabulationen, feh len de Krankheitseinsicht) . E ine Aggravation der initialen Be funde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma sei sehr wahrscheinlich (Trigge rung, Dekompen sation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne struktu relle/traumatische Schädigung in fronto -limbischen Regionen nicht ausschliess lich unfallbedingt erklären . Die Gut achterin schliesst neben der initialen neu ropsychiatrischen S ymptomatik, welche "suggestiv" für ein alkoholassoziiertes Korsakow -Syndrom sei, weiter auf eine Alkoholerkrankung aufgrund des alko holisierten Zustandes im Zeipunkt des Un falles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend (S. 9) .
Dieser Interpretation im Gutachten steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von Dr. G.___ im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 der angefragte Freund des Be schwer deführers wie auch andere nahestehende Personen einen übermässigen Alkohol k onsum verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berich ten nir gends organtoxische Veränderungen (Leber, Haut, Parotis etc., Labor) beschrie ben (Urk. 3/6) . Im von Dr. G.___
erwähnten Bericht der B.___ wird zudem klar
ausgeführt, s ämtliche Abklärungen, klinischen Beobachtungen und Unter such ungen (Neurologie im H.___) hätten keine Anhaltspunkte für eine Alkohol ab hängigkeitserkrankung ergeben (Urk. 7/M12 S. 3). Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik C.___ mit der Diag nose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde und eine allfällige Alkoholabhän g igkeit überhaupt kein Thema war (vgl. Aus tritts bericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11).
Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine be weiskräftige Expertise (vgl. E. 2.4) .
Hinzu kommt ein weiterer Mangel: Im Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 (Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom 1 6. Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales, rechtshemisphäri sches Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie caudal frontal beidseits ohne raum fordernden Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hyg rom nach einem subduralem Hämatom durch Resorbtion des Blutes. Dieser Be fund wurde zwar in der Folge weder in den Berichten der B.___ noch der Klinik C.___ näher diskutiert. Nichtsdestotrotz wäre zu erwarten gewesen, dass die neuro lo gische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Dis kussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusio nen, keine Blutungen, kein epidurales oder subdurales Hämatom, keine Hirn ödement wick lung) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenann ten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig. 3.2
Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerde führ erin betreffend das Gut ach ten von Dr. F.___ berechtigt. Deren Schlussbeurteilung, die klinische Symp to matik sei überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten Korsakow -Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 2 8. September 2007 erlitte nen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längsten s während 12 Monaten auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gut achten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweis kräf tig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. 4.
Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 2 8. September 2008 festhalten, kommt sie nicht umhin, den von Dr. F.___ vorwiegend ver mu tungsweise angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kogniti ven Be schwerden fachpsychiatrisch abzuklären. Weiter er Abklärungsbedarf besteht
auch
hinsichtlich der Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die Be schwer degegnerin zurückzuweisen, damit sie ein die offenen Fragen klärendes Ergän zungsgutachten einholt
und danach neu über den Anspruch des Be schwer de führers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwer den über den 2 8. September 2008 hinaus entscheidet . In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 8. April 2013 aufgeho ben und die Sache an die Helsana Unfall AG zu rückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär ung im Sinne der Erwägun gen, neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler, Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstMöckli
Erwägungen (5 Absätze)
E. 1.1 X.___, geboren 1957, stürzte während eines Ferienaufenthaltes auf Y.___
am 2 8. September 2007 in alkoholisiertem Zustand von einer Brücke und erlitt dabei ei n Schädel h irntrauma mit retrograder und antero grader Am nesie (GCS [Glasgow Coma
Scale ]
initial 7; bei Spitalankunft 11), ein Thoraxt rauma mit Pneumothorax bei Rippenserienfraktur links und eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes links (Urk. 7/M1 und Urk. 7/M
E. 1.2 Gegen die verfügte Leistungseinstellung erhoben sowohl der Versicherte wie der Krankenversicherer Sanitas (im Auftrag der Wincare Versicherungen AG) Ein sprache. Beide verlangten, die Kosten weiterer Heilbehandlungen seien auch nach dem 2 1. Juli 2010 durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 7/K105 und Urk. 7/K106).
Aufgrund der im Einspracheverfahren vorge brachten Ein wen dungen erachtete die Helsana eine gutachterliche Abklärung als geboten und beauftragte damit Dr. med. F.___, FMH Neurologie, welche das Gut ach ten am 1 1. März 2012 erstattete (Urk. 7/M41). Mit Schreiben vom 20. Febru ar 2013 teilte die Helsana der Sanitas und dem Versicherten mit, laut dem Gut achten sei der medizinische Endzustand 9-12 Monate nach dem Unf allereignis erreicht gewesen, weshalb sie spätestens ab 2 8. September 2008 nicht mehr für die Folgen des Schädel-Hirn-Traumas leistungspflichtig sei und gab den Ein spre chenden Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Urk. 7/K135 und Urk. 7/K136). Davon machte der Versicherte Gebrauch und erklärte den teil weisen Rückzug der Einsprache im Hinblick auf die neurologischen und neu ro psychologischen Befunde (Urk. 7/K138). Die Sanitas liess sich nicht verneh men. Mit Entscheid vom 8. April 2013 wies die Helsana die Einsprache der Sa nitas ab und berichtigte gleichzeitig ihre Verfügung vom 3 1. März 2011 dahin gehend, als sie hinsichtlich der neurologischen und neuropsychologischen Be schwerden ab dem 2 8. September 2008 nicht mehr leistungspflichtig sei und die danach erbrach t e n Leistungen vom Krankenversicherer zurückfordern werde. Im Übrigen anerkannte sie die Leistungspflicht für die Hüftbeschwerden links über den 2 1. Juli 2010 hinaus (Urk. 2). 2.
Hiergegen erhob die Wincare Versicherungen AG mit Eingabe vom 7. Mai 2013 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 aufzuheben und es seien die gesetzlichen UVG-Leistungen über den 2 8. Septem ber 2008 hinaus zu vergüten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwor t vom 17. Juni 2013 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, der Be schwerdeführerin zugestellt am 2 0. Juni 2013, Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die Be schwer degegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anders (und zu ih ren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Ver fügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtig keit de r ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in Art. 53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung kann sich nur gegen formell rechtskräftige Verfügungen richten. Die Verfügung vom 3 1. März 2011
da gegen ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechts kraft erwachsen. Es blieb der Beschwerdegegnerin somit un benommen, während des
hängigen
Einsprachev erfahrens auf den Entscheid zurückkommen, wie si e in ihrer Beschwerdeantwort zu Recht bemerkt hat (Urk. 8 S. 3). 2 . 2 .1
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
E. 4 ). Die Hels ana Un fall AG (nachfolgend: Helsana) kam als obligatorischer Unfallversicherer des Z.___, bei welchem X.___ als Buchhalter angestellt war, für die Heilbehandlung auf und er brachte Tag gelder .
Nach der Überführung in die Schweiz am 1 6. Oktober 2007 verbrachte er zu nächst drei Tage im A.___ (Bericht vom 6. November 2007, Urk. 7/M6) und wurde dann aufgrund des psychotischen Zustandsbildes mit Unruhe, Un ein sichtigkeit und Weglauftendenz per Fürsorgerischem Freiheitsentzug (FFE) in die
B.___
eingewiesen. Der Zustand besserte sich täglich und die anfängliche Vermutungsdiagnose einer Wernicke Ence phalopathie bestätigte sich während des bis am 3 1. Oktober 2007 dauern den
Klinik aufenthaltes nicht (Austrittsbericht vom 3 0. November 2007, Urk. 7/M12). An schliessend folgte ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.___
bis am 2 0. November 2007 (Austrittsbericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11) . Bis Mai 2009 besuchte der Versicherte neu ropsychologische Thera pien am D.___ (vgl. Bericht vom 2 2. Juni 2009, Urk. 7/M28). Ab Mitte Januar 2008 nahm er die ursprüngliche Arbeit wieder auf, wobei sich die anfängliche Arbeitsunfähig keit von 50 % (der 80 %-Anstellung) schrittweise reduzierte und ab 2 1. Juni 2008 die volle Arbeits fähigkeit im bisherigen 80 %-Pensum wieder erreicht w ar (Urk. 7/M20 und Urk. 7/M34).
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes, Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 2 1. Juli 2010 [Urk. 7/M36], 2. Februar 2011 [Urk. 7/M38] und 3 0. März 2011 [Urk. 7/M42]) stellte die Helsana ihre Leistungen per 2 1. Juli 2010 ein, da ein
natürlicher Zu sammenhang zwischen den aktuellen Gesundheitsbeschwerden und dem Unfall vom 2 8. September 2007
nicht mehr bestehe (Verfügung vom 3 1. März 2011, Urk. 7/K98).
E. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art.
E. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall zudem eine dauernde erhebliche Schädigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) . 2 .2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor han densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver wal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2 .3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE 119 V 7 E.
3c/ aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs auf he bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammen hang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall ver sicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 2 .4
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie gen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, wa rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S.
188 E.
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der ge stellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem
Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psy chischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus einander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Dar legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex perte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S.
30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S.
24
f.). 3 .
Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neu ropsychologische n Folgen des Unfalles vom 2 8. September 2007 über den 28. September 2008 hinaus. Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegeg nerin habe auf das qualifiziert falsche Gutachten von Dr. F.___ abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem Korsakow -Syndrom zu, das aber nicht nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anam nestisch noch aufgrund von Laborwerten bestätigt, wie ihr Vertrau ensarzt, Dr. med. G.___ in seiner Stellungnahme vom 1 5. Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe (Urk. 1 S. 2 f.). 3.1
Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 7/M41; nachfolgend: Gutachten) postuliert das Vorliegen eines alkohol assoziierten
Kor sa kow-Syndroms als überwiegende Ursache der initialen neuro psychiatrisch en Symptome (schwere Gedächt n i sstörung, Des orientiertheit, Kon fabulationen, feh len de Krankheitseinsicht) . E ine Aggravation der initialen Be funde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma sei sehr wahrscheinlich (Trigge rung, Dekompen sation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne struktu relle/traumatische Schädigung in fronto -limbischen Regionen nicht ausschliess lich unfallbedingt erklären . Die Gut achterin schliesst neben der initialen neu ropsychiatrischen S ymptomatik, welche "suggestiv" für ein alkoholassoziiertes Korsakow -Syndrom sei, weiter auf eine Alkoholerkrankung aufgrund des alko holisierten Zustandes im Zeipunkt des Un falles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend (S. 9) .
Dieser Interpretation im Gutachten steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von Dr. G.___ im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 der angefragte Freund des Be schwer deführers wie auch andere nahestehende Personen einen übermässigen Alkohol k onsum verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berich ten nir gends organtoxische Veränderungen (Leber, Haut, Parotis etc., Labor) beschrie ben (Urk. 3/6) . Im von Dr. G.___
erwähnten Bericht der B.___ wird zudem klar
ausgeführt, s ämtliche Abklärungen, klinischen Beobachtungen und Unter such ungen (Neurologie im H.___) hätten keine Anhaltspunkte für eine Alkohol ab hängigkeitserkrankung ergeben (Urk. 7/M12 S. 3). Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik C.___ mit der Diag nose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde und eine allfällige Alkoholabhän g igkeit überhaupt kein Thema war (vgl. Aus tritts bericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11).
Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine be weiskräftige Expertise (vgl. E. 2.4) .
Hinzu kommt ein weiterer Mangel: Im Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 (Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom 1 6. Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales, rechtshemisphäri sches Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie caudal frontal beidseits ohne raum fordernden Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hyg rom nach einem subduralem Hämatom durch Resorbtion des Blutes. Dieser Be fund wurde zwar in der Folge weder in den Berichten der B.___ noch der Klinik C.___ näher diskutiert. Nichtsdestotrotz wäre zu erwarten gewesen, dass die neuro lo gische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Dis kussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusio nen, keine Blutungen, kein epidurales oder subdurales Hämatom, keine Hirn ödement wick lung) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenann ten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig. 3.2
Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerde führ erin betreffend das Gut ach ten von Dr. F.___ berechtigt. Deren Schlussbeurteilung, die klinische Symp to matik sei überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten Korsakow -Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 2 8. September 2007 erlitte nen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längsten s während 12 Monaten auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gut achten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweis kräf tig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. 4.
Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 2 8. September 2008 festhalten, kommt sie nicht umhin, den von Dr. F.___ vorwiegend ver mu tungsweise angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kogniti ven Be schwerden fachpsychiatrisch abzuklären. Weiter er Abklärungsbedarf besteht
auch
hinsichtlich der Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die Be schwer degegnerin zurückzuweisen, damit sie ein die offenen Fragen klärendes Ergän zungsgutachten einholt
und danach neu über den Anspruch des Be schwer de führers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwer den über den 2 8. September 2008 hinaus entscheidet . In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 8. April 2013 aufgeho ben und die Sache an die Helsana Unfall AG zu rückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär ung im Sinne der Erwägun gen, neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler, Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstMöckli
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00121 IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Sozialversicherungsrichter Vogel Gerichtsschreiber Möckli Urteil vom
17. März 2015 in Sachen Wincare Versicherungen AG Hauptsitz Konradstrasse 14, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin Zustelladresse: Sanitas Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich gegen Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin vertreten durch Helsana Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana Sachverhalt: 1. 1.1
X.___, geboren 1957, stürzte während eines Ferienaufenthaltes auf Y.___
am 2 8. September 2007 in alkoholisiertem Zustand von einer Brücke und erlitt dabei ei n Schädel h irntrauma mit retrograder und antero grader Am nesie (GCS [Glasgow Coma
Scale ]
initial 7; bei Spitalankunft 11), ein Thoraxt rauma mit Pneumothorax bei Rippenserienfraktur links und eine Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes links (Urk. 7/M1 und Urk. 7/M 4). Die Hels ana Un fall AG (nachfolgend: Helsana) kam als obligatorischer Unfallversicherer des Z.___, bei welchem X.___ als Buchhalter angestellt war, für die Heilbehandlung auf und er brachte Tag gelder .
Nach der Überführung in die Schweiz am 1 6. Oktober 2007 verbrachte er zu nächst drei Tage im A.___ (Bericht vom 6. November 2007, Urk. 7/M6) und wurde dann aufgrund des psychotischen Zustandsbildes mit Unruhe, Un ein sichtigkeit und Weglauftendenz per Fürsorgerischem Freiheitsentzug (FFE) in die
B.___
eingewiesen. Der Zustand besserte sich täglich und die anfängliche Vermutungsdiagnose einer Wernicke Ence phalopathie bestätigte sich während des bis am 3 1. Oktober 2007 dauern den
Klinik aufenthaltes nicht (Austrittsbericht vom 3 0. November 2007, Urk. 7/M12). An schliessend folgte ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik C.___
bis am 2 0. November 2007 (Austrittsbericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11) . Bis Mai 2009 besuchte der Versicherte neu ropsychologische Thera pien am D.___ (vgl. Bericht vom 2 2. Juni 2009, Urk. 7/M28). Ab Mitte Januar 2008 nahm er die ursprüngliche Arbeit wieder auf, wobei sich die anfängliche Arbeitsunfähig keit von 50 % (der 80 %-Anstellung) schrittweise reduzierte und ab 2 1. Juni 2008 die volle Arbeits fähigkeit im bisherigen 80 %-Pensum wieder erreicht w ar (Urk. 7/M20 und Urk. 7/M34).
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes, Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, vom 2 1. Juli 2010 [Urk. 7/M36], 2. Februar 2011 [Urk. 7/M38] und 3 0. März 2011 [Urk. 7/M42]) stellte die Helsana ihre Leistungen per 2 1. Juli 2010 ein, da ein
natürlicher Zu sammenhang zwischen den aktuellen Gesundheitsbeschwerden und dem Unfall vom 2 8. September 2007
nicht mehr bestehe (Verfügung vom 3 1. März 2011, Urk. 7/K98).
1.2
Gegen die verfügte Leistungseinstellung erhoben sowohl der Versicherte wie der Krankenversicherer Sanitas (im Auftrag der Wincare Versicherungen AG) Ein sprache. Beide verlangten, die Kosten weiterer Heilbehandlungen seien auch nach dem 2 1. Juli 2010 durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 7/K105 und Urk. 7/K106).
Aufgrund der im Einspracheverfahren vorge brachten Ein wen dungen erachtete die Helsana eine gutachterliche Abklärung als geboten und beauftragte damit Dr. med. F.___, FMH Neurologie, welche das Gut ach ten am 1 1. März 2012 erstattete (Urk. 7/M41). Mit Schreiben vom 20. Febru ar 2013 teilte die Helsana der Sanitas und dem Versicherten mit, laut dem Gut achten sei der medizinische Endzustand 9-12 Monate nach dem Unf allereignis erreicht gewesen, weshalb sie spätestens ab 2 8. September 2008 nicht mehr für die Folgen des Schädel-Hirn-Traumas leistungspflichtig sei und gab den Ein spre chenden Gelegenheit zum Rückzug der Einsprache (Urk. 7/K135 und Urk. 7/K136). Davon machte der Versicherte Gebrauch und erklärte den teil weisen Rückzug der Einsprache im Hinblick auf die neurologischen und neu ro psychologischen Befunde (Urk. 7/K138). Die Sanitas liess sich nicht verneh men. Mit Entscheid vom 8. April 2013 wies die Helsana die Einsprache der Sa nitas ab und berichtigte gleichzeitig ihre Verfügung vom 3 1. März 2011 dahin gehend, als sie hinsichtlich der neurologischen und neuropsychologischen Be schwerden ab dem 2 8. September 2008 nicht mehr leistungspflichtig sei und die danach erbrach t e n Leistungen vom Krankenversicherer zurückfordern werde. Im Übrigen anerkannte sie die Leistungspflicht für die Hüftbeschwerden links über den 2 1. Juli 2010 hinaus (Urk. 2). 2.
Hiergegen erhob die Wincare Versicherungen AG mit Eingabe vom 7. Mai 2013 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 aufzuheben und es seien die gesetzlichen UVG-Leistungen über den 2 8. Septem ber 2008 hinaus zu vergüten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwor t vom 17. Juni 2013 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, der Be schwerdeführerin zugestellt am 2 0. Juni 2013, Urk. 8). 3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.
Die Beschwerdeführerin macht in formeller Hinsicht geltend, indem die Be schwer degegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid anders (und zu ih ren Ungunsten) entschieden habe, liege eine Wiedererwägung einer formellen Ver fügung vor, wofür die Voraussetzungen von Art. 53 des Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG), insbesondere eine zweifellose Unrichtig keit de r ursprünglichen Verfügung, gegeben sein müssten. Diese Auffassung trifft nicht zu. Die in Art. 53 Abs. 2 ATSG geregelte Wiedererwägung kann sich nur gegen formell rechtskräftige Verfügungen richten. Die Verfügung vom 3 1. März 2011
da gegen ist durch die Einsprache der Beschwerdeführerin nicht in formelle Rechts kraft erwachsen. Es blieb der Beschwerdegegnerin somit un benommen, während des
hängigen
Einsprachev erfahrens auf den Entscheid zurückkommen, wie si e in ihrer Beschwerdeantwort zu Recht bemerkt hat (Urk. 8 S. 3). 2 . 2 .1
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fall folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie An spruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall zudem eine dauernde erhebliche Schädigung der kör perlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) . 2 .2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor han densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an dern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver wal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 2 .3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur sachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank haften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE 119 V 7 E.
3c/ aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs auf he bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu sammen hang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall ver sicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 2 .4
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu stel len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie gen einander widersprechender medizinischer Be richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma terial zu würdigen und die Gründe anzu geben, wa rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These ab stellt (ZAK 1986 S.
188 E.
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent scheidend, ob es für die Beant wortung der ge stellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem
Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psy chischen Fehlent wicklungen nö tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Aus einander setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Dar legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex perte oder die Expertin nicht auszu räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be antwortung der Fragen erschweren oder ver unmöglichen, gegebe nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi cherung, BJM 1989, S.
30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutach ten, 3. Aufl. 1994, S.
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f.). 3 .
Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die neurologisch-neu ropsychologische n Folgen des Unfalles vom 2 8. September 2007 über den 28. September 2008 hinaus. Die Beschwerdeführerin rügt, die Beschwerdegeg nerin habe auf das qualifiziert falsche Gutachten von Dr. F.___ abgestellt. Die Gutachterin ordne den Verlauf einem Korsakow -Syndrom zu, das aber nicht nachgewiesen sei. Ein übermässiger chronischer Alkoholkonsum sei weder anam nestisch noch aufgrund von Laborwerten bestätigt, wie ihr Vertrau ensarzt, Dr. med. G.___ in seiner Stellungnahme vom 1 5. Juni 2012 (Urk. 3/6) dargelegt habe (Urk. 1 S. 2 f.). 3.1
Das neurologisch-neuropsychologische Gutachten von Dr. F.___ (Urk. 7/M41; nachfolgend: Gutachten) postuliert das Vorliegen eines alkohol assoziierten
Kor sa kow-Syndroms als überwiegende Ursache der initialen neuro psychiatrisch en Symptome (schwere Gedächt n i sstörung, Des orientiertheit, Kon fabulationen, feh len de Krankheitseinsicht) . E ine Aggravation der initialen Be funde durch das leichte Schädel-Hirn-Trauma sei sehr wahrscheinlich (Trigge rung, Dekompen sation eines Vorzustandes). Die schwere neuropsychiatrische Symptomatik über mehrere Wochen lasse sich aber ohne struktu relle/traumatische Schädigung in fronto -limbischen Regionen nicht ausschliess lich unfallbedingt erklären . Die Gut achterin schliesst neben der initialen neu ropsychiatrischen S ymptomatik, welche "suggestiv" für ein alkoholassoziiertes Korsakow -Syndrom sei, weiter auf eine Alkoholerkrankung aufgrund des alko holisierten Zustandes im Zeipunkt des Un falles und auf die eigenen Angaben des Beschwerdeführers, er trinke bis zu acht Stangen Bier pro Abend (S. 9) .
Dieser Interpretation im Gutachten steht der von der Beschwerdegegnerin nicht widerlegte Einwand von Dr. G.___ im Wege, der darauf hinweist, dass laut dem Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 der angefragte Freund des Be schwer deführers wie auch andere nahestehende Personen einen übermässigen Alkohol k onsum verneint hätten. Insbesondere aber seien in sämtlichen Berich ten nir gends organtoxische Veränderungen (Leber, Haut, Parotis etc., Labor) beschrie ben (Urk. 3/6) . Im von Dr. G.___
erwähnten Bericht der B.___ wird zudem klar
ausgeführt, s ämtliche Abklärungen, klinischen Beobachtungen und Unter such ungen (Neurologie im H.___) hätten keine Anhaltspunkte für eine Alkohol ab hängigkeitserkrankung ergeben (Urk. 7/M12 S. 3). Die Gutachterin geht ferner nicht darauf ein, dass der Beschwerdeführer in der Klinik C.___ mit der Diag nose organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma rehabilitiert wurde und eine allfällige Alkoholabhän g igkeit überhaupt kein Thema war (vgl. Aus tritts bericht vom 2 8. November 2007, Urk. 7/M11).
Dies allein verstösst schon gegen die rechtsprechungsgemäss gestellten formalen Anforderungen an eine be weiskräftige Expertise (vgl. E. 2.4) .
Hinzu kommt ein weiterer Mangel: Im Bericht der B.___ vom 3 0. November 2007 (Urk. 7/M12) findet sich u.a. der Befund einer CT-Untersuchung des Schädels vom 1 6. Oktober 2007, welcher wie folgt lautet: "schmales, rechtshemisphäri sches Hygrom frontal betont, Breite 6 mm, sowie caudal frontal beidseits ohne raum fordernden Effekt. Keine frische ICB." Laut Pschyrembel entsteht ein Hyg rom nach einem subduralem Hämatom durch Resorbtion des Blutes. Dieser Be fund wurde zwar in der Folge weder in den Berichten der B.___ noch der Klinik C.___ näher diskutiert. Nichtsdestotrotz wäre zu erwarten gewesen, dass die neuro lo gische Gutachterin diesen Befund im Rahmen ihrer Beurteilung und Dis kussion der Befunde erwähnt und einordnet. Sie führte an dieser Stelle nämlich aus, das Fehlen struktureller Läsionen (keine Schädelfrakturen, keine Kontusio nen, keine Blutungen, kein epidurales oder subdurales Hämatom, keine Hirn ödement wick lung) lasse höchstens ein leichtes Schädel-Hirn-Trauma vermuten (Urk. 7/M41 S. 7 unten). Diese Aussage steht im Widerspruch zum vorgenann ten CT-Befund eines Hygroms und bedürfte einer Erklärung zur Ätiologie und Bedeutung dieses Befundes. Das Gutachten ist auch in dieser Hinsicht nicht vollständig. 3.2
Nach dem Gesagten ist die Rüge der Beschwerde führ erin betreffend das Gut ach ten von Dr. F.___ berechtigt. Deren Schlussbeurteilung, die klinische Symp to matik sei überwiegend im Rahmen eines alkoholassoziierten Korsakow -Syndroms zu sehen und von Folgen des beim Sturz am 2 8. September 2007 erlitte nen leichten Schädel-Hirn-Traumas sei längsten s während 12 Monaten auszugehen, überzeugen aus den vorstehend dargelegten Gründen nicht. Das Gut achten ist damit im Sinne der Rechtsprechung (vgl. E. 2.4) nicht beweis kräf tig, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. 4.
Will die Beschwerdegegnerin an der Leistungseinstellung per 2 8. September 2008 festhalten, kommt sie nicht umhin, den von Dr. F.___ vorwiegend ver mu tungsweise angenommenen Alkoholmissbrauch als Ursache der kogniti ven Be schwerden fachpsychiatrisch abzuklären. Weiter er Abklärungsbedarf besteht
auch
hinsichtlich der Schwere des beim Sturz erlittenen Schädel-Hirn-Traumas und dessen mittel- und langfristigen Folgen. Die Sache ist deshalb an die Be schwer degegnerin zurückzuweisen, damit sie ein die offenen Fragen klärendes Ergän zungsgutachten einholt
und danach neu über den Anspruch des Be schwer de führers auf Behandlung der neurologischen und neuropsychologischen Beschwer den über den 2 8. September 2008 hinaus entscheidet . In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache entscheid vom 8. April 2013 aufgeho ben und die Sache an die Helsana Unfall AG zu rückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär ung im Sinne der Erwägun gen, neu verfüge. 2.
Das Verfahren ist kostenlos. 3.
Zustellung gegen Empfangsschein an: - Sanitas - Helsana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit - Rechtsanwalt Thomas Gabathuler, Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich 4.
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber HurstMöckli