UV.2013.00115

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00115 III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Locher Urteil vom

30. September 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer gegen GENERALI Allgemeine Versicherungen AG Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1 Beschwerdegegnerin Sachverhalt: 1.

Der 1980 geborene X.___ war seit dem 1. April 2004 als Team Mem ber Collections bei der Y.___ AG (heute: Z.___ AG) angestellt und damit bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nach folgend: GENERALI) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversiche rung (UVG) obligatorisch versichert (Urk. 10/1). Am 23. September 2006 ver letzte er sich beim F ussballspiel en am rechten Fuss (Urk. 10/2/2, 10/5 und 10/54 S. 17). Die GENERALI erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 1 4. Februar 2012 liess sie den Versicherten durch Dr. med. A.___, Facharzt FMH für O rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, begutachten (E xpertise vom 8. März 2012 [Urk. 10/54]). Mit Verfügung vom 2 5. Oktober 2012 stellte die Unfallversicherung ihre Leistungen

– unter Hinweis auf das Fehlen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall ereignis und den geklagten Beschwerden – rückwirkend per 1 5. September 2008 ein (Urk. 10/64). Der Krankenversicherer zog am 3 0. November 2012 (Urk. 10/69) seine vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 10/66) wieder zurück. Die Einsprache des Versicherten vom 2 3. November 2012 (Urk. 10/68; vgl. auch Urk. 10/71) wies die GENERALI mit Entscheid vom 8. April 2013 ab (Urk. 10/72 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 8. April 2013 (Urk.

2) erhob X.___ am 5. /2 2. Mai 2013 (Urk. 1 und Urk. 5) Beschwerde mit folgendem Rechts begehren (Urk. 5 S. 1 f.). „1. Es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 der Beschwerde gegne rin vollumfänglich aufzuheben. 2. 2.1 Es sei die Beschwerdeführerin (richtig: Beschwerdegegnerin) zu ver pflich ten, sämtliche Kosten im Zusammenhang mit dem Unfall er eignis vom 2 3. September 2006 zu tragen beziehungsweise eine Rück for derung der bereits geleisteten Kosten durch die Beschwerdegegnerin aus zuschliessen. 2.2 Eventualiter sei ein weiteres Gutachten über die Kausalität zwischen dem Unfallereignis 2 3. September 2006 und den bestehenden Be schwer den des Beschwerdeführers in Auftrag zu geben. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde gegnerin .“

Mit Beschwerdeantwort vom 2 4. Juni 2013 schloss die GENERALI auf Abwei sung der Beschwerde (Urk. 9). Am 4. Juli 2013 wurde dem Beschwerdeführer das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 11). 3.

Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E.

4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.3

Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Be schwe r defall

das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei chendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über wiegenden Wahr scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver halts darstel lung, die es von allen möglichen Ge schehensabläu fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.). 2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre weitere Leistungspflicht im Zusammen hang mit dem Unfall vom 2 3. September 2006 unter Hinweis auf die Beurtei lung von

Dr. A.___ mit der Begründung, das Beschwerdebild

ins be son dere die Knorpelläsionen, das Ossikel und die angeblichen Vernar bungen sei auf unfall fremde Faktoren zurückzuführen. Die Beschwerden stün den in keinem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mehr zum Unfall ereignis (Urk. 2 und Urk. 9). 2.2

Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber gestützt auf die Beurteilung seines behandelnden Arztes Dr. med. B.___, Facharzt FM H für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 9. August 2012 auf den Standpunkt, das Unfallereignis vom September 2006 sei ursächlich für die vorhandenen Beschwerden, weshalb der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen sei (Urk. 5 S. 5). 3.

3.1

Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfah ren sind grund sätzlich nur Rechts verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs behörde vorgän gig verbindlich in Form einer Verfü gung beziehungsweise eines Einspracheentscheids

Stellung genom men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdewei se weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sach urteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid er gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 3.2

Mit Bezug auf den beschwerdeweise gestellten Antrag auf Ausschluss

der Rückfor derung von bereits durch die Beschwerdegegnerin bezahlten Versiche rungsleistungen (Urk. 5 S. 1) fehlt es an einem Anfechtungsobjekt; die Be schwer degegnerin hat in ihrer Verfügung vom 2 5. Oktober 2012 denn auch darauf hingewiesen, dass hinsichtlich eines allfälligen Rückforderungs anspruchs eine separate Entscheidung ergehe (Urk. 10/64 S. 3). In diesem Punkt ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. 4. 4.1

Gestützt auf die Ergebnisse seiner am 1 4. Februar 2012 durchgeführten Unter su chung (Expertise vom 8. März 2012 [ Urk. 10/54]) stellte Dr. A.___ fol gende Diagnose (S. 13): - Unspezifische rechtsseitige Sprunggelenksbeschwerden mit/bei - Status nach anamne s tischem Supinationstrauma am 2 3. September 2006 mit/bei - Diagnose einer lateralen Kapsel-/Bandläsion - Status nach arthroskopischer Evaluation am 2 9. August 2008 und 2 5. Oktober 2010 - Chronifizierungsprozess

Er berichtete, anlässlich der Distorsion/ Supination sei eine Kap s elbandläsion eingetreten. Abgesehen von einem verzögerten Heilungsverlauf respektive einer verhinderten Heilung bei somatisch nachweisbaren Komplikationen

– was beim Beschwerdeführer nicht der Fall sei – sei nach dem derzeitigen medizinischen Wissensstand das Erreichen des „ Status quo “ bei der vorliegenden banalen Weichteilverletzung spätestens nach drei bis vier Monaten zu erwarten. Das darüber hinausgehende Besc hwerdebild sei nicht mit Unfallfolgen erklärbar. Eine pathologische und/oder behandlungsbedürf tige Funktionseinschränkung liege

– so der Gutachter weiter – nicht mehr vor. Die aktenkundigen Beweglich keitseinschränkungen habe er anlässlich der klinischen Untersuchung nicht verifizieren können. Das bei der letzten Operation entfernte Ossikel sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal entstanden; einer seits sei in den vorhergehenden MRI-Untersuchungen keine entsprechende Läsion oder Veränderung festgestellt worden, andererseits sei das Gelenk bereits arthroskopisch evaluiert worden, ohne dass ein Ossikel

erkennbar gewesen wäre . Zusammenfassend hielt er fest, die vom Versicherten geklagten Beschwerden könnten nicht auf ein klinisch oder radiologisch nachweisbares Korrelat zurückgeführt und damit auch keiner gezie lten Therapie zugeführt werden (S. 17). 4.2

Dr. B.___ äusserte sich am 9. August 2012 zur Frage der Unfallkausalität. Er führte aus, er sei ursprünglich davon ausgegangen, dass das Narbengewebe im Gelenk für die Schmerzen verantwortlich sei, weshalb er damals auf weitere Abklärungen verzichtet habe. Lediglich aufgrund der Persistenz der Beschwer den habe er eine CT-Untersuchung veranlasst, um vor allem knöcherne Ver letzungen auszuschliessen. Denn MRI-Untersuchungen würden sich hauptsäch lich für Weichteil-, Band- und Kapselverletzungen und weniger für knöcherne Verletzungen eignen. Aus diesem Grund sei es denkbar, dass man das anlässlich der Spect -CT-Untersuchung en tdeckte vier Millimeter grosse o ssäre Fragment im MRI nicht habe feststellen können. In der am 2 5. Oktober 2010 durchge führten OSG-Arthroskopie habe sich bereits eine Knorpelschädigung im Bereich des Talus gezeigt. Durch die Mehrbelastung des Sprunggelenks könne sich im Verlauf durchaus eine Knorpelschädigung ausbilden. Auch im MRI vom 1 7. Oktober 2011 habe sich diese Knorpelschädigung im Talus gezeigt, was mit den Schmerzen des Beschwerdeführers korreliere. Knorpelschäden nach OSG Distorsionen seien nicht selten und würden je nach initialem Trauma häufig vorkommen. Die zuletzt am 6. Oktober 2011 durchgeführte Gelenks infiltration zeige ein gutes Ansprechen mit d eutlicher Schmerzregredienz, so dass mit Sicherheit angenommen werden könne, dass die Beschwerden vom Gelenk herrühr t en. Knorpelläsionen hätten aufgrund der schlechten Durch blutung des Knorpels typischerweise einen verlängerten Heilungsverlauf (Urk. 10/61 /2-3 S. 1 f.). 4.3

Auf den Einwand des Beschwerdeführers, dass das Ossikel aufgrund des erst mals am 2 5. Oktob er 2010 durchgeführten Spect -CT s nicht früher habe ent deckt werden können (Urk. 10/57 S. 2), führte der Gutachter am 3 1. August 2012 (Urk. 10/60) erklärend aus, der einzige Unterschied zu einer konven tionellen Computertomographie (Abbildung von ossären Strukturen) bestehe bei einem Spect -CT darin, dass durch die Applikation eines Radiopharmakons spe zifische Aussagen in Bezug auf Aktivitäten (Entzündungen und Ä hnliches) sichtbar gemacht werden könn t en. Ein Ossikel sei ein „kleiner Knochen“, der nicht spezifisch durch ein Spect -CT erkannt werde, sondern bei seinem Vorhan densein auch in einem konventionellen Röntgenbild ersichtlich sei. Fakt bleibe, dass das Ossikel erst am 2 5. Oktober 2010 gesehen worden sei, sodass – auch aufgrund der vorgängig ohne den entsprechenden Befund zu erhebenden mul tiplen Abklärungen und Untersuchungen – ein Zusammenhang mit dem Unfall ereignis vom September 2006 unmöglich vorliegen könne (S. 3). 4.4

In einer weiteren Stellungnahme vom 1 6. Oktober 2012 hielt Dr. A.___ fest, das Ossikel sei nicht durch das Unfallereignis ausgesprengt worden, ansonsten es anlässlich der durchgeführten Untersuchungen, insbesondere bei der OSG Arthroskopie vom 2 9. August 2008, erkannt und entfernt worden wäre. Wann das Ossikel entstanden sei, sei weder durch hypothetische Annahmen n och durch harte Facts nachweisbar (Urk. 10/63). 5. 5.1

Dass die geklagten Gesundheitsstörungen auf das Geschehen vom 23. Sep tember 2006 zurückzuführen sind, erscheint nach Lage der Akten zwar als möglich. Von einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzu sammen hang zw ischen dem Unfallereignis und den persistierenden Beschwer den ist indes mangels entsprechender Anhaltspunkte in den medizinischen Berichten nicht auszugehen. So wurde das ossäre Fragment erstmals knapp vier Jahre nach dem fraglichen Ereignis ärztlich dokumentiert (Bericht Teilkörper-Fluorid-PET/CT des OS G/der Füsse vom 8. Juli 2010 [Urk.

10/36/1]). Weder bei den zahlreichen vorangegangen en bildgebenden Untersuchungen (CT OSG und Fuss rechts vom 2 6. September 2006 [ Urk. 10/3], Röntgen OSG und Fuss rechts September und Oktober 2006 [ Urk. 10/9/2], MRI OSG und Fuss rechts vom 2 0. Dezember 2006 [ Urk. 10/7/2], MRI OSG rechts vom 3 0. April 2008 [ Urk. 10/16/3], MRI OSG rechts vo m 2 3. März 2009 [Urk . 10/23/1] und Röntgen OSG und Fuss rechts sowie Funktionsaufnahmen OSG vom 9. Juni 2009 [ Urk. 10/25/2])

noch bei der von Dr. B.___

am 29.

August 2008 durchgeführ ten Arthroskopie des rechten oberen Sprunggelenks (Urk. 10/17/2-4) waren ents prechende Anzeichen ersichtlich. Die behandelnden Ärzte fanden entspre chend keine Hinweise für relevante strukturelle Veränderungen, insbesondere kein en Nachweis für eine osteochondrale Läs ion, und Dr. B.___ beschrieb im Operationsbericht vo m

29. August 2008 einen unauffälligen Knorpel (Urk. 10/17/2-4 S. 2).

In Übereinstimmung damit gingen auch die die Bilder der PET/CT-Untersuchung vom 8. Juli 2010 beurteilenden Ärzte nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem Kausalzusammenhang zwischen dem ossären Fragment und einem Distorsionstrauma aus (Urk. 10/36/1) .

Was das Vorbringen von Dr. B.___ betrifft, MRI-Untersuchungen würden sich vor allem für Weichteil-, Band- und Kapselverletzungen und weniger für knö cherne Verletzungen eignen, sodass denkbar sei, dass die kleine knöcherne Verletzung im MRI nicht habe festgestellt werden können (Urk. 10/61/2-3 S. 1), geht aus den Akten hervor, dass sowohl im September und Oktober 2006 (Urk. 10/9/2) als auch im Juni 2009 (Urk. 10/25/2) konventionelle Röntgenauf nahmen erstellt wurden, auf d enen gemäss einhellige r Beurteilung der invol vierten Ärzte keine relevante n Läsion en zu sehen waren . 5.2

Selbst Dr. B.___ beurteilt e in seinem Bericht vom 9. August 2012 (Urk. 10/61/2-3), dem eine hinreichende Auseinandersetzung mit dem konkreten Fall des Beschwerdeführers fehlt, die Unfall- Ursächlichkeit der beklagten Beschwerden einzig als im Rahmen des Möglichen . Daran ändert nichts, dass er den Ursprung der aktuell geklagten Beschwerden mit Sicherheit auf die Gelenksproblematik zurückführt e, geht doch aus seiner Beurteilung nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausal zusammenhang zwischen dem schädigenden Unfallereignis und der Knorpellä sion hervor (vgl. ebenso E. 5.1 hievor) . Auch Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt in seinem Bericht vom 9. November 2011 (Urk. 10/50)

– unter Hinweis darauf, dass Vernarbungen und Knorpelläsionen nach OSG-Distorsionen mögliche Komplikationen einer solchen seien – eine Kausalität einzig für denkbar, was mit Blick auf den

massgebenden Beweisgrad aber nicht ausreicht . Denn die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung ein es Leistungsanspruchs nicht (E. 1.2 hievor). 6.

6.1

Aufgrund der dokumentierten Umstände und gestützt auf die schlüssige Beur tei lung von Dr. A.___ vom 8. März 2012 (Urk. 10/54) steht fest, dass die ursprüngliche Verletzung die auch nach der Durchführung der OSG Arthro skopie vom 2 9. August 2008 persistierenden Beschwerden nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erklären verm ag . F ür die schliesslich als Ursache der Schmerzen erstmals im Oktober 2011 festgestellte Knorpelläsion (Urk. 10/46/3, 10/47/1 und 10/60/2-3) ist das Geschehen vom 2 3. September 2006 ebenfalls nicht mit überwiegender Wahr scheinlichkeit natürlich kausal.

Bei dieser Sachlage ist nicht ersichtlich, inwiefern weitere Abklärungen neue, für die Beurteilung des vorliegenden Falls entscheidende Erkenntnisse liefern könnten, sodass darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 122 V 157 E. 1d mit weiteren Hinweisen). 6.2

Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, bescheinigte dem Beschwerdeführer nach der OSG-Arthroskopie vom August 2008 bis am 21. Sep tember 2008 eine - zuletzt noch 50%ige - Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/21). Aus diesem Grund rechtfertigt sich die

- grundsätzlich zu beja hende Leistungseinstellung - erst per 2 2. September 2008.

7 .

Angesichts des fast vollständigen Obsiegens der Beschwerdegegnerin besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Parteientschädigung. Das Gericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid

der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG vom 8. April 2013 insoweit abgeändert, als der Beschwerdeführer bis am 2 2. September 2008 Anspruch auf Versicherungsleistungen hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - GENERALI Allgemeine Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin GräubLocher