UV.2013.00087

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00087 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

19. November 2013 in Sachen X.___ Beschwerdeführer vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee Sachverhalt: 1. 1.1

X.___ , geboren 1954, war seit 1997 bei der Y.___ AG als Lagermitarbeiter beschäftigt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er am 2. Mai 2003 in seinem Heimatland einen Autounfall erlitt (Urk. 9/1) .

Die SUVA erbrachte Taggeldleistungen und übernahm Heilungskosten. Mit Ver fü gung vom 5. Juni 2007 sprach sie dem Versicherten mit Wirkung ab 1. Au gust 2007 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 19 % zu und verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung (Urk. 9/75) . Die da gegen am 4. Juli 2007 erhobene Einsprache (Urk. 9/81) wi e s sie mit Ein spracheentscheid vom 5. September 2007 ab. Hiergegen erhob der Versicherte am

21. September 2007 Beschwerde und verlangte, es seien ihm eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung in bestimmter Höhe zu zusprechen und die SUVA habe weiterhin für Heil- und Pflegekosten aufzu kommen (Urk. 9/87). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die Beschwerde mit Urteil vom 14. Mai 2009 ab, soweit es darauf eintrat (Prozess-Nr. UV.2007.00421 , Urk. 9/ 98 ). Das vom Versicherten am

8. Juli 2009 (Urk. 9/100) angerufene Bun desgericht hob d ieses Urteil mit Entscheid vom 17. November 2009 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde auf und wies die Sache an die SUVA zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung, über den Leistungsanspruch neu verfüge (Pro zess-Nr. 8C_595/2009, Urk. 9/103) . 1.2

In Nachachtung des Bundesger ichtsurteils ordnete die SUVA eine bidisziplinäre Begutachtung durch Dr. med. Z.___ , Orthopädische Chirurgie FMH, und Dr. A.___ , Neurologie FMH , an, welche das Gutachten am 1. Februar 2011 erstatteten (Urk. 9/146). Gestützt dar auf stellte die SUVA ihre Leistungen mit Verfügung vom 1. Juni 2012 per 1. August 2007 ein (Urk. 9/179). Die dage gen gerichtete Einsprache vom 3. Juli 2012 (Urk. 9/182) wies die SUVA mit Entscheid vom 25. Februar 2013 ab (Urk. 9/185 = Urk. 2). 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2013 (Urk. 2) erhob der Ver sicherte mit Eingabe vom 12. April 2013 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, ihm sowohl eine Integritätsentschädigung al s auch eine Rente auszurichten ( Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2013 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 31. Mai 2013 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechts vertretung (vgl. Urk.

1 S.

2) ab (Urk. 11). Mit Replik vom 23. September 2013 (Urk.

18 ) beziehungsweise Duplik vom 21. Oktober 2013 (Urk. 22) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ( Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG ), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid ( Art. 8 ATSG), so hat sie An spruch

auf eine Invalidenrente ( Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch ent steht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein gliederungsmass nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin ( Art. 19 Abs. 1 UVG). 1.2

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusamm enhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vor handensein der eingetretene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht wer den kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na türli chen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder un mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä di gende Ereignis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geis tige

Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit an dern Wor ten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ei n natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).

Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; -

ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; -

körperliche Dauerschmerzen; -

ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; -

schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; -

Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1 999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An der seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange zogen

werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich bei spiels weise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leich ten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kri terien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Not wendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die möglicherweise die psy chisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S.

544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 17. November 2009 (Urk. 9/103 ) die Sa che

an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese eine interdiszipli näre me dizinische Begutachtung durchführe und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. Falls dies er an organisch objektiv ausge wiesenen Beschwerden leide, die auf eine unfallbedingte Heilbehandlung oder unfallbedingte körperliche Fehlhaltung zurückzuführen seien, sei die Beschwerdegegnerin leistungs pf lichtig, wenn die übrigen anspruchsb e gründenden Vor aussetzungen erfüllt seien (E.5.5) . Das psychische Leiden des Beschwerde führers sei gestützt auf die Zusammenfassung der Rehaklinik B.___ vom 20. Februar 2007 und das Gutachten des Instituts C.___ vom 26. Juni 2008 überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf den Unfall vom 2. Mai 2003 zurückzuführen. Nach Klärung der Frage, ob (noch) organisch-objektiv ausgewiesene Unfallfolgen beständen , werde die Beschwerdegegnerin zu den Adäquanzkriterien unbes trittenermassen nach BGE 115 V 133 E. 6c/aa, Stellung zu nehmen und über den Leistungsanspruch in psy chischer Hinsicht neu zu befinden haben (E. 6) . 2.2

Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass gemäss Gutachten von

Dr .

Z.___ und Dr.

A.___ vom 1. Februar 2011 unfallbedingte beziehungsweise auf die Operation vom 22. Januar 2004 zurück zuführende Schädigungen mit einem organischen Substrat einzig betreffend das linke adominante Schlüsselbein vorlägen. Offen bleibe hingegen, wie viel der gel tend gemachten Schmerzen vom Osteosynthesematerial insbesondere durch die beiden zu langen Schrauben ausgelöst beziehungswiese unterhalten werde. E in nachweisbares, umfassend erklärendes organisches Substrat für die geklagte links seitige Schultersteife fehle hingegen (S. 5 E. 2c) . Dem Gutachten könne weiter entnommen werden, dass nur die nachweislich geheilte Schlüsselbeinfraktur möglicherweise als unfallkausale Teilursache für die lokalen Beschwerden im mittleren Teil des Schlüsselbeins gelte. Betreffend die somatisch nachweisbaren Unfallfolgen am ausgeheilten linken Schlüsselbein bestünden derzeit keine funktionellen Einschränkungen, weshalb sich ein natürlicher Kausalzusammenhang nicht mehr rechtsgen üglich nachweisen lasse (S. 5). Zum adäqua ten Kausalzusammenhang äusserte sich die Beschwerdegegnerin nicht. 2.3

Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, er leide seit der operativen Versorgung der Clavicula-Fraktur, die er sich beim Unfall zugezogen habe, an einer Frozen S houlder. Diese sei orthopädisch festgestellt und organisch bedingt (S. 5). Sodann übte er Kritik am bidisziplinären Gutachten von Dr . Z.___ und Dr.

A.___ (S. 6 ff.). Zur Adäquanz führte der Beschwerdeführer in der Replik (Urk. 5) aus, es seien sämtliche Kriterien erfüllt (S. 6 ff.). 3. 3.1 3.1.1

Als Diagnose nannten

Dr . Z.___ und Dr. A.___

im Gutachten vom

1. Februar 2012 (Urk.

9/146 S. 41) einen Status nach Verkehrsunfall am 2. Mai 2003 mit/bei - Claviculafraktur links - Verdacht auf HWS-Distorsion - Schädelhirntrauma (gemäss Aktenlage Schädelhirntrauma, SHT; mild trau matic brain injury , MTBI) - Kontusion Thorax

Als o rthopädische Diagnosen führten sie auf (S. 41) : - Status nach primär konservativer Therapie der Claviculafraktur mit/bei - Pseudoarthrose - o perative Revision (Osteosynthes e mit trikortikalem Span) am 22. Januar 2004 - Überlänge von zwei Schrauben mit Verdacht auf lokale Wei ch teilreizung - F ro zen S houlder links (postoperativ, adominant) mit/bei - Distraktion des Acromioclaviculargelenkes (Tossi I) - Acromioclaviculargelenk- Degeneration - Verdacht auf ein subacromiales Impingement bei Acromion Typ I-I I nach Bigliani

Als neurologische Diagnosen erhoben sie (S. 41): - c hronifiziertes Schmerzsyndrom - u nspezifischer Nacken- und LWS-Beschwerden mit/bei - Schon- und Fehlhaltung - Muskulärer Dysbalance - r esiduell: Cervico-brachiales Syndrom links - c hronisches cervico-spondylogenes und lumbovertebrales Syndrom links - o hne cervico-radikuläre oder lumbo-radikuläre Reiz- und Ausfallssymp to me - Fehlhaltung und Schonhaltung, muskuläre Dysbalance mit Muskelinsuffizienz - c hronische Kopfschmerzen vom Spannung s typ - s elten Migräne ohne Aura - Verdacht auf Analgetika-induzierte Triggerung der Kopfschmerzen Der Beschwerdeführer sei am 2. Mai 2003 mit dem Auto verunfallt. Dabei habe er sich eine Fraktur der linken Clavicula (adominante Seite) zugezogen. Gleich zeitig habe er sich eine Commotio cerebri, eine Kontusion am Thorax und eine Commotio spinalis der HWS zugezogen (S. 42) . Die Claviculafraktur

sei primär konservativ behandelt worden und als die Kon so li dation nicht eingetreten sei, gleichzeitig aber die Schmerzproblematik und die Funk tionseinschränkung persistiert hätten, sei eine Osteosynthese mit einem cortikospongiösen Span aus dem linken Be ck enkamm durchgeführt worden. Das Osteosynthesematerial sei noch in situ (S. 42) . Trotz der klinisch und radiologisch nachgewiesenen Konsolidation der Fraktur mit ossärem Einbau des cortikospongiösen Spans persistiere eine subjektiv der art invalidisierend empfundene und geltend gemachte Schmerzhaftigkeit, dass heute klinisch der Eindruck einer somatisch bedingten F rozen S houlder bestehe, obwohl bildgebend ein erklärendes Korrelat oder ein erklärender Hinweis voll ständig fehlten und auch keine muskuläre Atrophie der linken Armmuskulatur vorliege (S. 43) . Der anhaltende Schmerz am Beckenkamm links sei trotz der dort erfolgten Span entnahme weder aus or t hopädisch-traumatologischer noch aus neurologischer Sicht klar (S. 43) . An der Schulter rechts sei radiologisch eine beginnende ACG-Arthrose zwar nachgewiesen, falle aber aus orthopädischer Sicht als Ursache für die ebendort angegebenen Schmerzen im angegebenen Ausmass ausser Betracht und sei unfallfremd (S. 43) . Die HWS-Beschwerden betreffend sei in den Akten zwar eine durchgehende Brückensymptomatik festzustellen, indem bereits bei den ersten Untersuchun gen an der K lin i k D.___ von einer ebendortigen Schmer z haftigkeit und in der Folge auch von muskulären Verspannungen und sogar dem Verdacht auf Armplexus- oder Wurzellä sion links gesprochen worden sei. D ann habe aber mittels spezifischer Untersuchungen eine relevante Pathologie ausgeschlossen werden können und es sei somit zeitnahe keine behandlungsbedürftig e Proble matik erkannt worden (S. 43) . Der linke Arm werde im Alltag anamnestisch weniger oder kaum eingesetzt und es werde eine Schonhaltung eingenommen (die funktionellen Griffe zum Na cken und Rücken seien in der Untersuchung nicht ausgeführt worden). Dies würde trotz Rechtshändigkeit bedeuten, dass eine relevante Einschränkung im A lltag bestehen müsste (S. 46) . Eine klinische oder radiologische Erklärung für das Phänomen der negierten Schulter respe ktive der Frozen S houlder links finde sich aus fachärztlicher Sicht nicht ,

dies weder orthopädisch-traumatologisch noch neurologisch

( S. 46 ). Aus orthopädisch-traumatologischer Sicht sei, in Übereinstimmung mit den neu rologische n Befunden und Interpretationen , eindeutig festzuhalten, dass die un abdingbar respektive obligatorisch zu erwartende Atrophie der linken Armmuskulatur wegen der anamnestisch angeblichen Inaktivität des linken Armes seit dem Unfall vollständig ausgeblieben sei. A uch sei keine Verminderung der links seitigen Handbeschwielung gegenüber rechts festzustellen, was nur dadurch erklärbar sei, dass ein regelmässiger symmetrischer Einsatz beider Hände statt finde , sicher aber eine deutliche Minderbenutzung der linken Hand nicht statt finde (S. 46 f.) . Das hier zu beurteilende Krankheitsbild der Schultersteife werde durch Syno ny me wie adhäsive Kapsulitis oder F rozen S houlder beschrieben. Es handle sich da bei grundsätzlich um eine benigne, eigenständige Erkrankung mit regelmäs sigem Ablauf. Der führende klinische Befund sei die Reduktion der aktiven und passiven Beweglichkeit, welche stadienabhängig von starken Schmerzen be glei tet sein könne.

Die Diagnose werde klinisch gestellt. Unterschieden würden primäre und sekun däre Formen. Bei der primären Schultersteife sei die Ätiologie un be kannt und Häufungen in Verbindung mit Stoffwechselerkrankungen seien be schrieben. Bei den sekundären Formen seien Verletzungen oder Operationen der Schultersteife vorausgegangen (S. 47) . Die Frozen S houlder sei und bleibe jedoch eine diagnostische und therapeuti sche Herausforderung. Neben der idiopathischen Form könne die Erkrankung durch Traumen, Entzündungen, Infektionen, Tumore, ionisierende Strahlen, sys te mische und lokale Stoffwechselstörungen ausgelöst werden. Pathologisch-ana tomisch sei der gemeinsame Nenner die entzündliche Gefässproliferation, gefolgt von einer Verdickung und später von einer narbigen Retraktion der Ge lenkkapsel (S. 48) . Es gelte in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer kein stadienhafter Verlauf vorliege, sondern die geltend gemachten Einschrän kungen und Beschwerden seit Jahren die gleichen seien. Beispielsweise fehle die Regredienz der Schmerzen (ab Stadium II), und es liege auch keine Atrophie der betroffenen Muskulatur vor. Bildgebend sei eine retraktile Gelenkkapsel nicht vorhanden. Hieraus s ei abzuleiten, dass nicht eine Frozen S houlder (mindestens nicht eine typische Form), sondern eine, weder neurologisch noch or t hopädisch-traumatologisch erklärbare , Funktionsstörung der linken Schulter unklarer Äti ologie bestehen müsse (S. 49) .

Als weitere Behandlung schlugen die Gutachter aus orthopädisch-traumatologi scher Sicht eine Metallentfernung an der Clavicula als notwendig und zumutbar vor. Die mögliche Ursache einer Teilschmerzhaftigkeit im Bereich der Clavicula im Zusammenhang mit der Überlänge von zwei Schrauben entfiele dadurch voll ständig . Da organisch/somatisch weder klinisch noch radiologis ch erklä rende Hinweise für die Frozen S houlder vorlägen, erachteten die Gutachter es als sinnvoll, gleichzeitig die Beurteilung der effektiv mög l ichen Beweglichkeit durch zuführen (Beweglichkeitstestung in Narkose). Unter der nicht sehr wahr schein lichen Hypothese, dass sich die Schultersteife effektiv im angegebenen oder relevanten Ausmass bestätigen sollte, könnte eine Narkosemobilisation erfolgen , was nur durchgeführt werden dürfe, weil kein somatisch-ausschlies sendes Sub strat vorliege, das eine derar tige Therapie verbieten würde

( S. 51 f. ). 3.1.2

Dem neurologischen Teilgutachten von Dr. A.___ vom 6. Oktober 2010 (Urk. 9/145 ) kann entnommen werden, dass die aktuelle neurologische Untersu chung in der Interpretation erschwert sei ; bei einer Schon- und Fehlhaltung seien die Untersuchungsbefunde teilweise wechselnd. Der linke Arm werde im Alltag weniger oder kaum eingesetzt, es komme zu einer Schonhaltung. So würden die funktionellen Griffe zum Nacken und Rücken in der Untersuchung nicht aus geführt. Dies bedeute eine relevante Einschränkung im Alltag bei al lerdings vor lie gender Rechtshändigkeit. Trotz der Schonhaltung und häufiger Vermeidung von Bewegungen im linken Arm seien keine fokalen Atrophien nachweisbar (S.

9) . Der linke Arm und auch der linke Schultergürtel w ü rde n kaum oder nur wenig aktiviert, wobei aber eine spontane Bewegung im Rahmen eines klei nen Bewegungsradius der Schulter möglich sei und sich selt en auch zeige. Nach der Clavicu la-Operation sei es zu einer Frozen Shoulder gekommen. Zudem sei eine Fehlhaltung vorhanden mit einer aktiven Schulter-Elevation rechts, so dass (vi su ell) der Eindruck einer schweren Parese im linken Schultergürtel entstehe. Bei der klinischen Untersuchung aber fehlten sichere fokale Paresen und es fehlten im Weiteren auch radikuläre (sensible und motorische) Ausfälle oder si chere Hin weise für ein myeläres Ausfallssyndrom. Die sensiblen Störungen im linken Schul tergürtel und im linken Arm seien in wechselnder Lokalisation an gegeben worden und seien nicht auf eine periphere Nervenläsion, da nicht überein stimm end mit der Begrenzung, zurückzuführen (S. 9 f.) . Es fehlten insgesamt si chere Hinweise für eine organische Läsion von Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem, da das Ausfallsmuster bei der Untersuchung wechsle und topographisch anatomisch nicht übereinstimme. Dies werde bereits in den früheren neurologischen U ntersuchungen festgehalten. Die ergänzend durch geführten Neurographien mit Medianus- und Ulnarisneurographie links zeigten weiterhin weitgehend normale Befunde. Ein Sulcus ulnaris Rinnen syndrom und eine Polyneuropathie lägen nicht vor (S. 10 oben) . 3.2

Dr. med. E.___ , Oberarzt, und Dr. med. F.___ , Assistenzarzt , K linik D.___ berichteten am 13. Dezember 2011 (Urk. 9/173), es sei vorerst nicht abschätzbar, ob eine Metallentfernung für den Beschwerdeführer tatsäch lich gewinnbringend sein werde. Die Ärzte wollten daher nachmals die Schme r z symptomatik genauer lokalisieren und vereinbarten eine sequenzie lle diag nos tische und therapeutisch e Infiltrat i on subacromial im AC-Gelenk und glenohumeral sowie die Anfertigung von konv ent ionellen Röntgenbildern. 3.3

Am 25. Januar 2012 (Urk. 9/175) berichteten Dr. med. G.___ , Oberarzt, und Dr. med. H.___ , Assistenzarzt ,

K linik

D.___ , d er Beschwer deführer äussere sich gegen eine Pla ttenentfernung an der Clavicula,

e inerseits aus Angst vor der Anästhesie, andererseits aber auch aufgrund der geringen bis unsicheren Erfolgsaussichten. Auch sie (die Ärzte) könnten keine genaue Prog nose stellen , ob und um wie viel die Metallentfernung eine Schmerzlinderung erbringen würde, insbesondere deshalb, weil der Beschwerdeführer über der Platte keine Druckdolenz angebe. Aufgrund der heutigen Untersuchung sei es eher un wahrscheinlich, dass eine Metallentfernung wirklich eine relevante Schmerzlin derung bewirke. Gegen seinen Willen werde der Beschwerdeführer nicht ope riert. 4 . 4.1 .

Dr . Z.___ und Dr.

A.___

kamen in ihrem Gutachten vom

1. Februar 2011

(E. 3.1)

zum Schluss, dass die Claviculafraktur klinisch und radiologisch nachgewiese nermassen konsolidiert sei. Trotzdem entstehe klinisch der Eindruck eine r so matisch bedingten F rozen S houlder . Bildgebend fehle indessen ein erklärendes Korrelat oder ein erklärender Hinweis vollständig. Damit gehen die Gutachter davon aus, dass die Frozen Shoulder nicht auf ein organisc hes Substrat zurück zuführen ist . Als unfallkausale Folge bezeichneten sie die geheilte Claviculafrak tur, welche möglicherweise teilursächlich für einen Teil der lokalen Be schwer den im mittleren Drittel der Clavicula , nicht aber der Schulter, sei. Die konso li dierte Claviculafraktur bewirke keine Arbeitsunfähigkeit und keine Ein schrän kung in irgendwelchen Funktionen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.

Das Gutachten ist für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend. Es beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen. Die Gutachter be rück sichtigen die geklagten Beschwerden und setzen sich mit diesen sowie dem Verhalten des Beschwerdeführers auseinander. Schliesslich wurde das Gutachten in Kenntnis der Vorakten erstellt, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es er füllt daher die praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich, so dass für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann. 4.2

Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, verfängt nicht: 4.2.1

Insoweit der Beschwerdeführer zur Untermauerung seines Rechtsbegehrens im mer wieder das Gutachten des Instituts C.___ vom 26. Juni 2008 heranzieht, ist ihm entge genzuhalten, dass das Bundesgericht im Entscheid vom 17. November 2009 (Urk. 9/103) gerade dieses Gutachten als nicht genügend erachtet und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung zurückgewiesen hat. 4.2.2

Der Beschwerdeführer moniert, die neurologischen Befunde deckten sich wort wörtlich in Haupt- und Teilgutachten un d es könne nicht klar unterschieden wer d en, was die Untersuchung von Dr. A.___ hergebe und welches die Untersu chung von Dr. Z.___ war. Vorab ist darauf hinzuweisen, dass es sich beim Gutachten von Dr. Z.___ und Dr.

A.___ um ein bidisziplinäres Gutachten han delt, wobei die Federführung bei Dr. Z.___ lag. Dies wird im Gutachten auch so deklariert (S.1 erster Satz). Die Würdigung des medizinischen Sachverhalts und die Fragenbeantwortung erfolgten im Konsens und das Gutachten ist auch von beiden Medizinern unterzeichnet (S. 57). Es ist sehr wohl erkennbar, welche Über legungen von Dr. A.___ stammen, liegt doch das neurologische Teilgutachten vom 5. Oktober 2010 (Ur

k. 9/145) in den Akten. Dass die neurologische Beur teilung im Gesamtgutachten wortwörtlich übernommen worden ist, liegt in der Natur des bidisziplinären Gutachtens, alles andere wäre wohl umgekehrt vom Beschwerdeführer gerügt worden . 4.2.3

Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, Dr. Z.___ habe die ge klagten Beschwerden übergangen und erkläre deren Ursache nicht. Mit dieser Argumentation verkennt er, dass es bei der Begutachtung nicht darum g ing , die Kausalität der Beschwerden zu erklären, sondern lediglich zu eruieren , ob es da für eine organische Erklärung g ebe , die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallgeschehen zurückzuführen ist oder nicht. Dass psychische Be schwer den vorliegen, die natürlich kausal zum Unfallgeschehen sind, wurde be reits vom Bun desgericht bestätigt, weshalb eine psychiatrische Untersuchung nicht mehr er forderlich war. Anzufügen bleibt, dass die medizinischen Experten das Schmerzempfinden des Beschwerdeführers nic ht in Abrede stellen, sich aber auf den Standpunkt stellen, dass sich die Schmerzen im geklagten Ausmass orga nisch – orthopädisch und neurologisch - nicht erklären lassen. 4.2.4

Der Beschwerdeführer rügt des Weiteren, die Vorakten seien im Gutachten wohl zitiert worden, aber nicht vollständig. Insbesondere im Zusammenhang mit der Operation vom 22. Januar 2004 sei es für die Beurteilung wichtig, dass es gemäss damaligen Berichten zu dieser wegen in die Schultern ausstrahlender Schmerzen sowie einer ausgeprägten Druckdolenz über dem AC-Gelenk ge kommen sei. Dem ist einerseits entgegenzuhalten, dass der Beschwerdeführer anlässlich der Exploration selber sagte, die Schulterbeschwerden seien erst nach der Operation aufgetreten (S. 22). Andererseits lässt sich aufgrund der Schmer zen allein – unabhängig davon ,

in welchem Stadium sie aufgetreten sind – nicht auf eine organische Ursache der Schulterbeschwerden schliessen. 4.2.5

Der Beschwerdeführer moniert, dass die Beurteilung der medizinischen Untersu chungen nicht nachvollziehbar sei und für einen Laien unverständlich sei, ohne jedoch genau darzulegen, was an der Beurteilung unverständlich sein soll . Fest zu hal ten ist, dass die Experten das Krankheitsbild „Frozen Shoulder“ erklärt haben und begründet haben, weshalb sie das Vorliegen einer organisch be ding ten Funktionsstörung der linken Schulter verneinen. 4.2.6

Schliesslich ist auch der Einwand, eine regelkonforme Auseinandersetzung und kritische Würdigung insbesondere mit der abweichenden Meinung des Instituts C.___ habe nicht stattgefunden, nicht zu hören. Was das Gutachten des Instituts C.___ betrifft, hat das Bundesgericht – wie bereits oben dargelegt - dieses für die Beantwor tung der stritti gen Fragen als nicht ausreichend befunden und ergänzende Ab klärungen geford ert. Diese wurden durch Dr . Z.___ und Dr.

A.___ durchgeführt, welche kein organisches Substrat – weder orthopädisch noch neurologisch - gefunden haben . Inwiefern die Meinung von Dr. A.___ von derjenigen von Dr. Z.___ ab weichen soll, legt der Beschwerdeführer nicht dar , und dem Gut achten der beiden

Experten, kann eine solche Abweichung nicht entnommen werden. Insbeson dere wies Dr. A.___ in ihrem Teilgutachten (E. 3.1.2) darauf hin, dass keine sicheren Hinweise für eine organische Läsion von Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem vorliegen. 4.2.7

Schliesslich bleibt darauf hinzuweisen, dass die Gutachter zwar die Entfernung des Osteosynthesemate rials empfohlen haben, um eine mögliche Weichteilreizung durch zu lange Schauben auszuschliessen. Die Weichteilreizung erachteten sie le diglich als mögliche Ursache einer Teilschmerzhaftigkeit im Bereich der Clavicula. 4.3

Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem 2003 erlittenen Unfall und den Beschwerden höchstens im Bereich der Cla vicula mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein objektivierbares Substrat zurückzuführen sind. Diesbezüglich bestehen indessen keine funktionellen Ein schränkungen mehr . Deshalb ist es auch unerheblich, dass sich der Beschwer deführer nun doch entschieden hat, das Osteosynthesematerial zu entfernen. 5. 5.1

Zu prüfen bleibt die Adäquanz des psychischen Leidens, welches unbestrittener massen überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf den Unfall vom 2. Mai 2003 zurückzuführen ist. Das Bundesgericht hat im Urteil vom 17. November 2009

(Urk. 9/103) erwogen, dass der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall als noch im engeren Sinne mittelschwer zu qualifizieren sei (E. 7.2) weshalb die adä quate Kausalität nur zu bejahen sei, wenn eines der in BGE 115 V 133 E.6c/aa angeführten Adäquanzkriterien besonders ausgeprägt vorliege oder die Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt seien. Es erach tete überdies das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder einer besonderen Eindrücklichkeit als nicht erfüllt, auch wenn dem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit und dramatische Begleitumstände wohl nicht abzu sprechen seien (E. 7.2) . 5.2 5.2.1

Wie oben dargelegt, liegt als organische Unfallfolge lediglich eine konsolidierte Clavicula f raktur vor. Hierbei handelt es sich nicht um eine schwere Verletzung oder um eine solche, die erfahrungsgemäss geeignet wäre, psychische Fehlent wicklungen auszulösen. Das entsprechende Kriterium ist damit nicht erfüllt. 5.2.2

Auch wenn sich nicht zuverlässig bestimmen lässt, inwiefern und bis wann die stattgefunden en ärztliche n Behandlung en noch durch die Claviculafraktur be dingt war oder aber infolge der psychischen Fehlentwicklu ng erforderlich ge we sen ist, kann jedoch davon ausgegangen werden, dass bei Abschluss des zwei ten Rehabilitationsaufenthalts aufgrund der Claviculafraktur allein keine ärzt liche Be handlung mehr erforderlich war. Eine Behandlungsdauer von rund 3 1/2 Jah ren kann doch als eher ungewöhnlich lang bezeichnet werden, so dass das ent sprechende Kriterium, allerding nicht in besonders ausgeprägter Weise, erfüllt ist (vgl. Urk. 9/98 E. 4.4) . 5.2.3

Dr . Z.___ und Dr.

A.___

gaben in ihrem Gutachten (E. 3.1) zu bedenken, dass bei der gegebenen Dislokation/Schlusslage der Fragmente eine konservative Be handlung der Claviculafraktur nicht habe zum Ziel führen können, sei nicht erst retrospektiv zu erkennen , und der Eingriff hätte früher erfolgen müssen. Auch gehen die Experten davon aus, dass die mittleren beiden Schrau b en im distalen „Vier er block“ zu lang sind. Allerdings haben sich dadurch die Unfallfolgen nicht erheblich verschlimmert, wurde die Fraktur

schliesslich am 22. Januar 2004 ope rativ versorgt . Bereits in der orthopädischen Stell ungnahme der Rehaklinik B.___ vom 30. Januar 2007 wurde erwähnt, dass diese klinisch und radio logisch stabil und die Fraktur konsolidiert sei (vgl. Urk. 9/98 E. 3.7) . Das Krite rium der ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich ver schlimm ert, ist demnach nicht erfüllt. 5.2.4

Die Kriterien des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplika tionen müssen nicht kumulativ erfüllt sein ( BGE 117 V 359

E. 7b S. 369; Urteil des Bundesgerichts U 348/03 vom 7. Juli 2004, E. 4.2). Aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien (ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden) zu berücksichtigen sind - darf nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf dafür besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil des Bundesgerichts U 265/05 vom 21. Juni 2006 , E. 3.2.1).

Solche Gründe sind nicht gegeben. Der Heilungsverlauf in Bezug auf die Claviculafraktur als solcher kann zwar als zöge rlich , nicht aber auch als schwierig bezeichnet werden. Für erhebliche Komplikationen sodann gibt es keine An halts punkte. Soweit die psychischen Beschwerden , welche bereits seit November 2003 behandelt wurden, zu einem protrahierten Verlauf führten, kann dies im Rahmen der Adäquanzprüfung (der psychischen Beschwerden) nicht berück sich tigt werden. 5.2.5

Das hiesige Gericht hat im Urteil vom 14. Mai 2009 in Sachen der Parteien er wogen, hinsichtlich Grad und Da uer der physisch be d ingten Arbeitsunfähigkeit sei es nicht ganz einfach, den Zeitpunkt zu bestimmen, ab welchem die Arbeits unfähigkeit als Ausdruck der psychischen Problematik zu erachten sei. Einer seits sei aus somatischer Sicht bis zum ersten Rehabilitationsaufenthalt im Ap ril/Mai 2005, also während rund zwei Jahren, eine volle Arbeitsunfähigkeit at testiert wor den, andererseits habe sich der Beschwerdeführer bereits ab Novem ber 2003 in psychiatrischer Behandlung, wo ihm eine Arb ei tsunfähigkeit von 75 % atte stiert worden s ei , befunden. Angesichts der ab November 2003 bereits mitwir kenden psychischen Faktoren könne das Kriterium als nicht in ausge prägter Weise erfüllt erachtet werden. Hieran ist auch nach Vorliegen des Gut achtens von Dr . Z.___ und Dr. A.___ (E. 3.1) festzuhalten. 5.3

Zusammenfassend ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien zwei, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise, erfüllt sind. Alle übrigen Kriterien sind nicht erfüllt.

Dies genügt nicht, um den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Un fall und den psychischen Beschwerden zu bejahen. Ein solcher ist vielmehr zu verneinen, womit die Beschwerdegegnerin für die Folgen der psychischen Be schwer den keine Leistungspflicht trifft.

Somit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana - Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden ( Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar ( Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher