UV.2013.00050

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich UV.2013.00050 II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichterin Käch Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom

28. März 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard Werdstrasse 36, 8004 Zürich gegen Visana Versicherungen AG Thunstrasse 164, 3074 Muri b. Bern Beschwerdegegnerin Zustelladresse: Visana Services AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Sachverhalt: 1.

X.___, geboren 1960 war bei der Visana obligatorisch unfall versichert, als sie sich am 2 9. Dezember 2008 bei einem Treppensturz verletzte (Urk. 9/3 Ziff. 1-9).

Mit Verfügung vom 3. Februar 2012 (Urk. 9/184) verneinte die Visana ein e

Leis tungspflicht im Zusammenhang mit Beschwerden in den Knien und den Füssen sowie psychischen Beschwerden (S. 4 unten Ziff. 1). Die Heilungskosten im Zusammenhang mit Rückenbeschwerden stellte sie per 2 9. Dezember 2009 ein (S. 4 unten Ziff. 2) und hielt fest, ab 1. Januar 2010 bestehe kein Taggeld anspruch mehr (S. 4 unten Ziff. 3).

Die vom zuständigen Krankenversicherer erhobene Einsprache (Urk. 9/186) wurde von diesem wieder zurückgezogen (Urk. 9/190).

Die von der Versicherten am 8. März 2012 erhobene Einsprache (Urk. 9/191) wies die Visana mit Ein spracheentscheid vom 1 1. Januar 2013 (Urk. 9/212 = Urk.

2) ab. 2.

Gegen den Einspracheentscheid vom 1 1. Januar 2013 (Urk.

2) erhob die Versi cherte am 1 3. Februar 2013 Beschwerde (Urk.

1) und beantragte, dieser sei auf zuheben (S. 2 Ziff.

1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die ge setzlichen Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilungskosten, Rente, Integritäts entschädigung) auszurichten (S. 2 Ziff. 2).

Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2 8. Mai 2013 (Urk.

8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2 8. Oktober 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10). 3.

Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2 0. August 2013 im Verfahren Nr. IV.2012. 00 546 wurde über die invalidenversicherungsrechtlichen Ansprüche der Beschwerdeführer in entschieden. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfaller eignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin ne des natürlichen Kausal zusammenhangs sind alle Um stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre tene Erfolg nicht als einge treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli chen Kau salzusam menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä digende Ereig nis zu sammen mit anderen Bedingungen die kör perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge dacht werden kann, ohne dass auch die ein getretene gesund heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Be schwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Be weis würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei sen). 1.2

Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2 6. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/ aa). Da es sich hiebei um eine anspruchs - aufhe bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammen - hang ge geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallver sicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.3

Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 2. 2.1

Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk.

2) davon aus, es sei auf das am 1 7. November 2010 und 1 9. Januar 2011 erstattete (und am 2 3. und 3 0. Mai 2011 sowie 2 5. September 2012 ergänzte) Gutachten von Dr. Y.___ und Dr. Z.___ abzustellen (S. 10 Ziff. 10). Dementsprechend sei bezüglich Halswirbelsäule und lumbaler Schmerzen per Ende Dezember 2009 der Status quo sine eingetreten. Durch den Befund am linken Handgelenk (nach beim Unfall erlittener Fraktur) sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt. Be züglich psychischer Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Ende Juni 2009 der Status quo ante eingetreten. Die Beschwerden in den Knien und den Füssen seien nicht auf den Unfall von 2009 zurückzuführen (S. 10 f. Ziff. 11).

Falls es zur vom Gutachter vorgeschlagenen Operation am linken Handgelenk kommen sollte, werde sie die Kosten übernehmen. Nach der Operation und dem Erreichen des Endzustandes würden ein allfälliger Rentenanspruch und eine allfällige Integritätsentschädigung beurteilt (S. 10 oben). 2.2

Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk.

1) auf den Standpunkt, der Gutachter Dr. Y.___ erwecke aufgrund seiner Wortwahl den Eindruck der Befangenheit (S. 5 f. Ziff. 4). Sodann leide das Gut achten auch materiell an - näher dargelegten - Mängeln (S. 6 ff. Ziff. 5 ff.). Der Sachverhalt sei deshalb nicht rechtsgenüglich erstellt, womit sich Verfügung und Einspracheentscheid als unzutreffend erwiesen (S. 10 Ziff. 8). 3. 3.1

Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allge meinmedizin, nannte in seinem Bericht vom 1 5. Dezember 2008 (Urk. 9/2) als Diagnosen eine Tarsalgie rechts, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom sowie eine Adipositas (Ziff. 1). Er führte aus, die Beschwerde führerin leide an starken belastungsabhängigen und den Gang behindernden Schmerzen an der rechten Ferse (Ziff. 2), dies sei krankheitsbedingt (Ziff. 3); die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % ab 2 3. Oktober 2008 (Ziff. 5). 3.2

Am 2 9. Dezember 2008 stürzte die Beschwerdeführerin in den Ferien rückwärts von einer steilen Holztreppe und zog sich eine distale Radiusfraktur links und eine Rissquetschwunde an der Stirn zu. Am 2. Januar 2009 stellte sie sich in der Notaufnahme des Spitals B.___ vor, wo am 6. Januar 2009 die Radiusfraktur operiert wurde (Urk. 9/11; vgl. Urk. 9/3 Ziff. 6) . 3.3

Mit Bericht vom 6. April 2009 nannte

Dr.

C.___, Oberarzt Spital B.___, als Diagnose ein complex regional pain

syndrome (CRPS) bei distaler Ra diusfraktur und Plattenosteosynthese vom 6. Januar 2009 und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 2 9. Dezember 2008 bis 1. Mai 2005

(Urk. 9/23).

Im unter anderen von ihm erstatteten Bericht vom 1 8. Juni 2009 (Urk. 9/35) führte Dr. C.___ aus, er habe für die Tätigkeit als selbständige Schneiderin ei nen Arbeitsversuch mit einer diesbezüglichen Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 2 2. Juni 2009 festgelegt (S. 2 oben). Am 5. August 2009 berichtete Dr. C.___, die Arbeitsunfähigkeit müsse auf 75 % hochgestuft werden (Urk. 9/45 S. 1 un ten).

Am 1. Oktober 2009 wurde im Spital B.___

die Osteosynthesematerialentfern ung (OSME) vorgenommen (Urk. 9/48).

3.4

Die Ärzte der Schmerzklinik D.___ stellten in ihrem Bericht vom 1 6. Novem ber 2009 (Urk. 9/49) folgende Diagnosen (S. 1): - persistierende Handschmerzen links mit Ausstrahlung in Unterarm, Ober arm, Schulter bis in den Nacken nach Osteosynthese einer Radius fraktur - 1 3. August 2009: kein Hinweis für CRPS - Adipositas durch übermässige Kalorienzufuhr - Kalkaneussporn beidseits - Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in beide Oberschenkel myofaszieller Ge nese - Nackenschmerzen myofaszieller Genese

Die Ärzte führten aus, dass es aktuell keine Hinweise für das Vorliegen eines CRPS oder auch eines neuropathischen Schmerzsyndroms am linken Arm gebe. Für das Vorliegen einer Läsion innerhalb des Nervensystems als Ursache des sensiblen Hemisyndroms links habe sich sowohl klinisch-neurologisch wie auch elektrophysiologisch kein Hinweis ergeben. Es handle sich hierbei um eine funktionelle Störung, wie sie häufig bei chronischen Schmerzsyndromen vor gefunden werde. Eine spezifische Diagnose wie zum Beispiel ein CRPS lasse sich davon nicht ableiten (S. 2 unten).

In ihrem Bericht vom 2 1. Dezember 2009 ergänzten sie die bereits gestellten Diagnosen um einen Armschmerz rechts, welcher neurologisch nicht zuorden bar sei, Di fferenzialdiagnose (DD): myofasz ielle Genese (Urk. 9/57 S. 1). 3.5

Die Ärzte des Spitals B.___ führten mit Bericht vom 6. Januar 2010 (Urk. 9/61) unter anderem aus, die Beschwerdeführerin habe bei der ersten Verlaufskon trolle nach der OSME eine massive Besserung der Schmerzsymptoma tik angege ben. Nun habe sie jedoch wieder mehr Schmerzen bei Belastung (S. 1). Vom 1.

Januar 2009 bis 2 8. Februar 2010 sei die Beschwerdeführerin zu 100 % ar beitsunfähig (S. 2).

Am 9. Februar 2010 (Urk. 9/ 70) stellten die Ärzte des Spitals B.___ folgende Diag nosen (S. 1) : - ulnares

Impaktionssyndrom bei Überlänge der distalen Ulna links mit Be lastungsschmerzen - Status nach palmarer Plattenosteosynthese einer distalen intraartikulä ren Radiusfraktur links vom 6. Januar 2009, im Verlauf Auftreten eines CRPS I, - Osteosynthese-Materia lentfernung vom 1. Oktober 2009 - aktuell ausgeprägte Kettentendinose der oberen Extremität (beidseitig mit Linksbetonung) - Adipositas

Die ulnaren Schmerzen der Beschwerdeführerin seien reproduzierbar und auch in der Lokalisation präzise. Die belastungsabhängigen Schmerzen radiopalmar auf Höhe des radiokarpalen Gelenkes dürften am ehesten auf der dortigen Knorpelläsion beruhen, im Sinne einer posttraumatischen Arthrose. Die ulnaren Schmerzen seien als ulnares

Impaktionssyndrom eindeutig provozierbar und korrelierten ebenfalls mit den Röntgen respektive MRI-Befunden. Angesichts der Gesamtsituation mit den multipelsten Schmerzpunkten und gesamthaft lei dender Beschwerdeführerin sei es fraglich, in wieweit sie von einer Ulna-Ver kürzungsosteo to mie profitieren würde. Eine wesentliche Verbesserung des ge samten Zustandsbildes ergäbe sich durch diese Operation kaum. Der Be schwer deführerin sei zu einer lokalen Depot-Steroidinjektion geraten worden (S. 2).

In ihrem Bericht vom 1 0. März 2010 (Urk. 9/ 78) ergänzten die Ärzte des Spitals B.___ die einen Monat zuvor gestellten Diagnosen um ein generalisiertes Schmerzsyndrom im Nacken-/Schulter-Armbereich beidseits mit Ausbildung ei ner beidseitigen Kettentendinose und den Verdacht auf eine depressive Ent wicklung (S. 1 Mitte) .

Die Beschwerdeführerin sei durch die Steroid-Injektion in das linke Handgelenk deutlich beschwerdeärmer geworden und habe weniger Belastungsschmerzen. Im Vordergrund stünden für die Beschwerdeführerin ak tuell diverse Schmerzpunkte an der oberen Extremität beidseitig, welche nach ihren Angaben vom Nacken ausgingen. Die Beschwerdeführerin sei in der Schmerzklinik D.___ in Behandlung und werde dort auch noch weiter abge klärt.

Von Seiten der Radiusfraktur links sei ein Endzustand erreicht. Trotz int r a artiku lärer Fraktur habe ein gutes anatomisches Resultat erreicht werden kön nen, wie es auch die bildgebenden Untersuchungen vom Dezember 2009 bestä tigt hätten (S. 1).

Von Seiten des linken Handgelenkes sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit möglich, auch wenn dies im Rahmen der Gesamtsituation nicht beschwerdefrei möglich sein werde (S. 2). 3.6

Am 1 9. Januar 2011 erstatteten Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und für Psychothera pie, E.___, ein von der Invaliden versicherung veranlasste s orthopädisch-psychiatrische s Gutachten (Urk. 9/ 131). Sie stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar beitsfähigkeit (S. 30 Ziff. 8.1): - Diskusprotrusion mit Einengung des Neuroforamens C3/4 und C4/5 beid seits rechtsbetont sowie bilateraler foraminaler Einengung C5/6 und möglicher Reizung der Nervenwurzel C4/5 rechts sowie C6 beidseits mit Spondylose C4/5 bis C6/7 - Diskushernie L5/S1 rechts lateral mit Kontakt zur Nervenwurzel S1 reces sal rechts und vermutlich auch der Nervenwurzel L5 foraminal rechts sowie hypertrophe Facettengelenksarthrosen tief lumbal - leichter Ulnavorschub bei Status nach Osteosynthese einer distalen intra ar ti k ulären mehrfragmentären Radiusfraktur links Dezember 2008 mit minimaler TFCC-Läsion sowie Zysten im Os naviculare und O s

lu natum - Fersensporn bei Senk-/Spreizfuss beidseits - Adipositas - Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion, bestehend seit etwa Januar 2009 mit Übergang in eine chronisch depressive Verstim mung im Sinne einer Dysthymie (ICD-10 F43.21, F34.1) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, bestehend seit 2009

Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen Ver dacht auf Chondropathie des rechten Kniegelenkes bei Nullachse (S. 30 Ziff. 8.2) .

I n der bisherigen Tätigkeit als Schneiderin habe seit dem 2 9. Dezember 2008 im Rahmen der postoperativen Rehabili tation nach Osteosy nthese einer distalen intraartik ulären Radiusfraktur links eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit Januar 2010 bestehe gesamt haft bei voller Stundenpräsenz eine Arbeitsfä higkeit von 65 % (Arbeitsunfähig keit von 35 %), da vorwiegend sitzende Tätig keiten mit häufig inklinierten Kör perhaltungen nicht mehr vollumfänglich zu gemutet werden könnten (S. 31 Ziff. 9.1).

Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inkli nierte und reklinierte sowie rotierte Körperhaltungen eingenommen und Gegen stände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit Kraftanwendung des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Konzentrationsfä higkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung könnten gesamthaft bei voller Stundenpräsenz seit Januar 2010 vollumfänglich (Arbeitsunfähigkeit 0 %) zu gemutet werden (S. 31 Ziff. 9.2).

Zur Frage nach unfallfremden Faktoren führten die Gutachter aus, es liessen sich (in psychiatrischer Hinsicht, vgl. S. 27 Ziff. 3.11) nach anfänglichen unfall kausalen Faktoren nach etwa 6 Monaten überwiegend psychosozial belastende Faktoren (wie familiäre Probleme, Partnerprobleme, mangelnde Sprachbeherr schung, mangelnde Integration) annehmen. Unfallfremd seien ferner die Dis kus - protrusionen C3/4 und C4/5, die Diskushernie L5/S1, der Fersensporn, die Adi - positas, die Anpassungsstörungen und die anhaltende somatoforme Schmerz - störung (S. 33 f. Ziff. 9.8.1).

3.7

Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. Z.___ 3 0. Mai 2011 aus, aus psychiatrischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ange nommen werden, dass etwa 6 Monate nach dem Unfallgeschehen der Status quo sine eingetreten sei und die in der Folge anhaltende psychische Beschwerde symptomatik vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzu führen sei (Urk. 9/154 S. 2 Ziff. 4.3) .

Dr. Y.___

nahm am 2 3. Mai 2011 zu den Ergänzungsfragen der Beschwerde gegnerin Stellung (Urk. 9/155) . Er führte aus, der Unfall von 2008 habe die vorher stummen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule insofern verschlimmert, als dass diese symptomatisch geworden seien. Dasselbe gelte für die lumbalen Schmerzen. Die Radiusfraktur sei eindeutig auf den Un fall zurückzuführen. Die Kniegelenksschmerzen und die Fersenschmerzen hätten keinen ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall (S. 1 Ziff. 4). Der Status quo ante sei normalerweise nach 6-12 Monaten erreicht; bezüglich der Hand gelenksbeschwerden sei der status quo ante nicht erreicht und könne nur chi rurgisch wieder herbeigeführt werden (S. 2 Ziff. 4.3). Mit einer Operation am linken Handgelenk könne eine Besserung der diesbezüglichen Beschwerden er wartet werden (S. 2 Ziff. 5). 3.8

Die Ärzte der Rheumapoliklinik, F.___, stellten in ih rem Bericht vom 2 8. Juni 2011 (Urk. 9 /191/2) folgende Diagnosen (S. 1): 1. Schulter-Arm-Syndrom - Differenzialdiagnose Schmerzausweitung der Handgelenksschmerzen bei posttraumatischer Arthrose und ulnarem

Impaktionssyndrom - Status nach offener Reposition und palmarer Plattenosteosynthese am 6. Januar 2009 bei distaler Radiusfraktur nach Sturz von einer Holz - treppe am 2 9. Dezember 2008 - Status nach OSME am 1. Oktober 2009 (Spital B.___) - aktenanamnestisch Verdacht auf CRPS I mit entsprechender Behandlung - ulnares

Impaktionssyndrom bei Überlänge der distalen Ulna links mit Be lastungsschmerzen

- Arthro -MRI Handgelenk links 1 4. Dezember 2009 (Spital B.___): deut - li che posttraumatische Arthrose insbesondere im Bereich des Ra dius. Deutliche Überlänge der Ulna mit Sklerosierung des Triquetrum - Test-Infiltration am 9. Februar 2010 (Spital B.___) sehr gutes Anspre chen 2. Fibromyalgie - Differenzialdiagnose bei deutlichem Vitamin D-Mangel, Dekondi tio nie rung - Dolorimetrie vom 4. Mai 2011 mit 12/24 positiven Punkten, 2/8 Kon troll punkte - lumbovertebrales bis - spondylogenes Schmerzsyndrom sowie cervico ver tebrales und cervicocephales Schmerzsyndrom - Fehlhaltung bei Hyperlordose und Muskelinsuffizienz - Coccygodynie 3. Vitamin D-Mangel 4. Adipositas, BMI 33kg/m 2 5. depressive Stimmungslage - regelmässige Konsultation bei Dr. G.___

Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei am 1 2. April, am 2. Mai und am 2 7. Juni 2011 in ihrer Sprechstunde gewesen. Gemäss Anamnese und Be schwer deverlauf bestehe ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom ausgehend von den Handgelenksschmerzen nach operativer Versor gung einer Radiusfraktur mit anschliessender Schmerzausweitung. Trotz ander weitigen Beschwerden, welche seit dem Unfallereignis bestünden, sei die Beschwerdeführerin durch die Arm-

und Rückenschmerzen eingeschränkt. Gemäss den vorliegenden Akten sei im Rahmen der persistierenden Handgelenksschmerzen eine ausführli che Abklä rung erfolgt und es sei die Diagnose eines ulnaren

Impaktionssyn drom s bei Überlänge der distalen Ulna links mit Belastungsschmerzen formu liert worden. Die Test-Infiltration vom 9. Dezember 2010 habe denn auch zu ei ner prompten Schmerzfreiheit geführt. In diesem Rahmen empfehle sich eine erneute Zuwei sung in die handchirurgische Sprechstunde mit der Frage nach einer Ulna-Ver kürzungsosteotomie, wa s bereits vorgeschlagen worden sei. Die Rückenschmer zen liessen sich durch eine Fehlhaltung bei muskulärer Insuf fizienz erklären. Die Zuweisungsdiagnose einer Fibromyalgie habe sich gemäss der veranlassten Do lori metrie bestätigen lassen. Differentialdiagnostisch könn ten die Weichteil schmerzen aber auch im Rahmen eines deutlichen Vitamin D-Mangels und der allge meinen Dekonditionierung auftreten. Empfohlen würden eine konsequente medi zinische Trainings-Therapie und die regelmässigen psy chiatrischen Kon sul tationen (S. 4 Mitte). 3.9

Laut angefochtenem Entscheid (Urk.

2) nahm Dr. Y.___

am 3. November 2011 zum Bericht der Ärzte des F.___

Stellung (S. 8 unten) und führe dazu aus, die Diagnose Schulter-Arm-Syndrom sei eine unspezifische Diagnose, die dem entsprechend therapeutisch nicht verwertbar sei, da die Ursache der Beschwer den damit nicht klar definiert worden sei. Zudem sei differentialdiagnostisch eine Schmerzausweitung bei posttraumatischer Arthrose und ulnarem

Impakti onssyndrom erwähnt worden, wobei vergessen worden sei anzugeben, ob rechts oder links. Dass die Differentialdiagnose „Schmerzausweitung“ erwähnt werde, zeige, dass die Ärzte des F.___ die Ursache der Schmerzen nicht definitiv einord nen könnten. Weshalb die Rheumaklinik von einer Arthrose spreche, bleibe un klar, zumal das letzte MRI der linken Hand vom 2 2. Dezember 2010 noch keine Arthrose gezeigt habe. K orrekt sei (nur) die Diagnose leichter Ulnavorschub res pektive leichtes ulnares

Impaktionssyndrom . Die Diagnose Fibromyalgie sei längst überholt und mittlerweile obsolet und die entsprechenden Beschwerden würden nicht mehr vom Rheumatologen, sondern vom Psychiater beurteilt. An der gutachterlichen Beurteilung vom 1 6. November 2010 werde festgehalten

(S . 8 f.). 3. 10

Dr. G.___

erstattete am 2 8. Juni 2012 der Beschwerdegegnerin einen Be richt (Urk. 9/202) . Darin nannte sie als Diagnose eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (S. 1 Ziff. 1). Diese bestehe mindestens seit dem Behandlungsbeginn bei ihr, also seit September 2009; der Verlauf sei un günstig (S. 1 Ziff. 3). Ihres Wissens habe die Versicherte vor dem Unfall nicht an psychischen Beschwerden gelitten (S. 2 Ziff. 4). Als nebst dem Unfall beste hende andere psychisch belastende Faktoren nannte sie infolge der Schmerzen und der Arbeitsunfähigkeit verschiedene Sequelen (S. 2 Ziff. 5). Die Patientin könne ihre frühere Arbeit als Schneiderin

infolge schneller Erschöpfbarkeit, kognitiver Beeinträchtigung (Konzentration, Denkvermögen, Gedächtnis) nicht mehr ausführen. Sie (Dr. G.___) sehe auch keine andere Möglichkeit einer Arbeit im freien Arbeitsmarkt (S. 2 Ziff. 7). Die Frage nach dem Anteil unfall fremder Faktoren könne sie nicht beantworten. Es sei aber vor Augen zu halten, dass der Unfall mit den körperlichen Konsequenzen auch eine Kaskade von psy chosozialen Konsequenzen ausgelöst habe, so dass unfallfremde Faktoren ihrer Ansicht nach nicht vorlägen (S. 2 Ziff. 8). 3.11

Dr. Z.___

nahm am 2 5. September 2012 ein weiteres Mal Stellung (Urk. 9/206) . Er nannte die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde, die ihn veranlassten, eine leichte depressive Störung zu diagnostizieren (S. 2); im Unterschied zur von Dr. G.___ gestellten Diagnose hätten sich anlässlich seiner Untersuchung keine Hinweise für eine mittelgradige depressive Störung erheben lassen (S. 2 unten). Es bestehe keine psychische Komorbidität von er heblicher Schwere, Ausprägung und Dauer; damit verfüge die Versicherte über die notwendigen Ressourcen für den Umgang mit den Schmerzen (S. 2 f.).

Anpassungsstörungen dauerten definitionsgemäss meist nicht länger als 6 Mo nate an, somit könne aus psychiatrischer Sicht mit überwiegender Wahrschein lichkeit angenommen werden, dass ohne Berücksichtigung der körperlich be gründbaren Beschwerden etwa 6 Monate nach dem Unfall der Status quo sine eingetreten sei. Die in der Folge anhaltenden psychischen Störungen seien vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzuführen (S. 3 Mitte). 4. 4.1

Die Beschwerdeführerin brachte gegen das E.___ -Gutachten vor, dieses sei nicht verwertbar, da sich der orthopädisch begutachtende Arzt unsachlich über ihre Sprachkenntnisse geäussert habe (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 4).

Die Äusserungen zu den Sprachkenntnissen der Beschwerdeführerin mögen in der erfolgten Art und Weise wenig angebracht gewesen sein, stellen jedoch kei nen Grund dar, welcher auf Befangenheit des Gutachters schliessen lassen w ürde, sind doch keinerlei Hinweise darauf ersichtlich, dass die kritische An merkung zu den bescheidenen Sprachkenntnissen irgendeinen Einfluss auf die Befunderhebung und Beurteilung gehabt hätte .

In Bezug auf das psychiatrische Teilgutachten von Dr. Z.___ rügte die Be schwerdeführerin weiter, dass dieser keine Kenntnis der Beurteilung seitens der behandelnden Psy chiaterin gehabt habe (Urk. 1 S. 8 ff. Ziff. 7) . Zwar sind zur Abklärung einer psychischen Störungen eine Fremdanamnese ebenso wie (schriftliche oder mündliche) Auskünfte der behandelnden Ärzte häufig wün schenswert, jedoch nicht zwingend erforderlich (Urteil des Bundesgerichts 9C_482/10 vom 2 1. September 2010, E. 4.1, mit Hin weisen). Den übrigen Akten sind überdies keine Hinweise zu entnehmen, welche auf eine schwerwiegendere Problematik als die von den E.___ -Gutachtern diagnostizierte Dysthymie schliessen lassen würden. Auch hat es die Beschwer deführerin ihrerseits konse quent unterlassen, einen entsprechenden Bericht ein zureichen. Sie wurde an lässlich der psychiatrischen E.___ -Begutachtung ein gehend abgeklärt, wobei Dr. Z.___ darum wusste, dass sich die Beschwerde führerin in psychiatrischer Therapie befand .

Die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Kritik vermag insgesamt die Ver wertbarkeit des E.___ -Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen . 4.2

Im Vordergrund steht die Frage der Unfallkausalität der festgestellten Gesund heitsbeeinträchtigungen .

Fraglos unfallfremd sind die Fuss- und Kniebeschwerden sowie die Adipositas, wurden erstere doch schon vor dem Unfall behandelt und als krankheitsbedingt eingestuft (vorstehend E. 3.1). Soweit das Unfallgeschehen einen Vorzustand im Bereich der Halswirbelsäule und in der Lumbalregion vorübergehend aktiviert haben sollte, steht die vom Gutachter vorgenommene Terminierung - Erreichen des Status quo sine nach rund 6 Monaten - im Einklang mit der massgebenden Rechtsprechung, worauf im angefochtenen Entscheid richtig hingewiesen wurde (Urk. 2 S. 7).

Umgekehrt ist die Unfallkausalität der Handgelenksbeschwerden unbestritten. Auf die Frage, inwiefern sich daraus Leistungsansprüche ergeben, ist somit zu rückzukommen. 4.3

Bezüglich der psychischen Beschwerden ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf das eingeholte Gutachten davon

ausgegangen, rund 6 Monate nach dem Unfall sei der Status quo sine erreicht gewesen, womit es am natürlichen Kausalzu sammenhang fehle.

Der psychiatrische Gutachter erachtete die von ihm im Januar 2011 gestellte Diagnose als seit (Anfang) 2009 bestehend . Das ist insofern nicht ohne weiteres nachvollziehbar, als in den Berichten der Ärzte des Spitals B.___ (vorstehend E. 3.3 und 3.5) wie auch der Schmerzklinik D.___ (vorstehend E. 3.4) im Jahr 2009 und 2010 keine psychiatrischen Diagnosen genannt worden waren. Die Ärzte des F.___ nannten im Juni 2011 eine depressive Stimmungslage (vorste hend E. 3.8); eine psychiatrische Behandlung wurde im September 2009 begon nen (vorstehend E. 3.10).

Vor diesem Hintergrund erscheint es als angezeigt, die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs offen

zu lassen und zu prüfen, wie es sich mit dem - kumulativ vorausgesetzten (vorstehend E. 1.3) - adäquaten Kausalzusammen hang verhält.

Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versiche rungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).

Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/ aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).

Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Ge samtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/ aa): - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un falls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes be ziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbe - zo gene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenz bereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be rücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Ver neinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for schen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbs - unfähigkeit mitbe günstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/ bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/ aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 4.4

Gemäss Bericht des Spitals B.___ vom 8. Januar 2009 sei die Beschwerdeführe rin am 2 9. Dezember 2012 rückwärts eine steile Holztreppe hinunter gestürzt und habe sich dabei mehrmals überschlagen (Urk. 9/11). Die Beschwerdegegne rin wies darauf hin, dass sich die Beschwerdeführerin gemäss den Angaben in einem im Juni 2009 erstatteten Gutachten nicht überschlagen, sondern überrollt habe (Urk. 2 S. 7 oben). Weitere Informationen über den Ereignishergang sind nicht verfügbar. Es rechtfertigt sich daher, von einem mittelschweren Unfall auszugehen.

Für besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklich keit des Un falls - abgesehen davon, dass jedem Sturz eine gewisse Eindrück lichkeit eignet - gibt es keine Anhaltspunkte, desgleichen für die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen (nämlich hauptsächlich eine Hand gelenksfraktur), insbesondere ihre er fahrungs gemässe Eignung, psychische Fehl entwicklungen auszulösen. Die unfallbedingte ärztliche Behandlung erscheint mit der Osteosynthesematerialentfernung gut neun Monate nach dem Unfall nicht als ungewöhnlich lange. Sodann gibt es keine Hinweise auf eine allfällige ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte oder auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikatio nen.

Erfüllt sein dürfte angesichts der geklagten Handgelenksbeschwerden das Krite rium körperlicher Dauerschmerzen, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise. Ob mit der während 12-13 Monaten attestierten Arbeitsunfähigkeit von 100 % und einer anschliessenden Arbeitsfähigkeit von 65 % das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist, kann offen bleiben, wären doch auch bejahendenfalls lediglich zwei der massgebenden Kriterien erfüllt, was zur Bejahung der Adäquanz nicht ausreicht.

Somit stehen allfällige psychische Beschwerden nicht in rechtsgenüglichem Kau salzusammenhang mit dem erlittenen Unfall. 4. 5

Es bleibt zu prüfen, wie es sich mit den noch bestehenden Handgelenksbe - schwer den verhält.

Die Beschwerdegegnerin hat ausdrücklich anerkannt, dass sie für weitere Heilbe handlungskosten aufkommen wird. Ferner hat sie in Aussicht gestellt, in einem späteren Zeitpunkt - nach Erreichen des medizinischen Endzustands - betreffend Integritätsentschädigung und Invalidenrente zu entscheiden.

Soweit in der Beschwerde die eben genannten Leistungen beantragt wurden, hat die Beschwerdegegnerin im einen Fall ihre Leistungspflicht gar nicht verneint, womit es an einer Beschwer fehlt; in den anderen Fällen hat sie noch nicht verfügt, womit es an einem Anfechtungsobjekt

fehlt. Insoweit ist somit auf die Beschwerde nicht einzutreten. 4.6

Strittig ist damit einzig ein allfälliger Taggeldanspruch ab Januar 2010, für wel chen eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorausgesetzt ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).

Die Gutachter kamen zum Schluss, die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätig keit sei um 35 % reduziert, da vorwiegend sitzende Tätigkeiten mit häufig inkli nierten Körperhaltungen nicht mehr zugemutet werden könnten. Als leidensan gepasst bezeichneten sie körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inkli nierte und reklinierte sowie rotierte Körperhaltungen ein genommen und Gegen stände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit Kraft anwendung des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Kon zentrationsfä higkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung (vorste hend E. 3.6).

Die postulierte Einschränkung in der angestammten Tätigkeit ergibt sich offen sichtlich nicht aus den hier zu beurteilenden Handgelenksbeschwerden, sondern aus unfallfremden Beeinträchtigungen. Dies wird durch das für angepasste Tä tigkeiten formulierte Anforderungsprofil bestätigt, wo sich von den mannigfa chen Einschränkungen lediglich die zu vermeidende Kraftanwendung des linken Handgelenks auf die unfallkausale Beeinträchtigung zurückführen lässt.

Damit übereinstimmend führten die Ärzte des Spitals B.___ schon im März 2010 unter anderem aus, von Seiten des linken Handgelenks sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit zumutbar, auch wenn dies nicht beschwerdefrei möglich sein werde (vorstehend E. 3.5).

Aus den genannten Beurteilungen ergibt sich deutlich, dass die fortdauernden Beschwerden im (adominanten) linken Handgelenk die Arbeitsfähigkeit der Be schwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Schneiderin nicht in rele vantem Umfang beeinträchtigen.

Somit besteht mangels unfallkausaler Arbeitsunfähigkeit kein weiterer Taggeld anspruch . 4. 7

Der angefochtene Entscheid erweist sich mithin als rechtens. Damit ist die dage gen erhobene Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie eingetreten wird. Das Gericht erkennt: 1.

Die Beschwerde

wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird . 2.

Das Verfahren ist kostenlos. 3.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dominique Chopard - Visana Services AG - Bundesamt für Gesundheit 4.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1 5. Juli bis und mit 1 5. August sowie vom 1 8. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin MosimannTiefenbacher