Sachverhalt
1.
Mit
Eingabe
vom
2 7.
Januar
2023
( Urk.
1
samt
Beilagen
[ Urk.
2/1-4] )
erhob
die
X.___
Klage
gegen
die
Sanitas
Krankenversicherung
und
beantragte ,
diese
sei
zur
Anerkennung
der
Tarifposition
7311
«Sitzungs pauschale
für
aufwändige
Physiotherapie»
für
sämtliche
physiotherapeutischen
Behandlungen
von
Y.___ ,
geboren
1944,
sowie
zur
Zahlung
des
offenen
Betrags
von
Fr.
795.87
(S.
2,
vgl.
auch
Urk.
2/1 ),
zu
verpflichten .
Mit
Verfügung
vom
10.
Februar
2023
wurde
der
Beklagten
eine
nicht
e r streckbare
Frist
von
20
Tagen
für
eine
freiwillige
schriftliche
Stellungnahme
angesetzt
und
angedroht ,
dass
Säumnis
als
Verzicht
auf
Stellungnahme
und
Ablehnung
einer
Sühnverhandlung
gelte
(Urk.
3) .
Die
Beklagte
liess
die
angesetzte
Frist
unbenutzt
verstreichen. 2 .
Mit
Verfügung
vom
1 1.
April
2023
wurde
der
Klägerin
Frist
zur
Ergänzung
der
Klage
sowie
zur
Einreichung
allfälliger
weiterer
Beweismittel
angesetzt
( Urk.
5 ) ,
welche
diese
ungenutzt
verstreichen
liess.
Die
Beklagte
erstattete
die
Klageantwort
mit
Eingabe
vom
2 8.
August
2023
und
beantragte
die
Abweisung
der
Klage
( Urk.
11
S.
2
samt
Beilagen
Urk.
12/1-8 ).
Mit
Verfügung
vom
11.
September
2023
wurde
ein
zweiter
Schriftenwechsel
angeordnet
( Urk.
13).
Die
Replik
der
Klägerin
erging
am
9.
Oktober
2023
( Urk.
15)
und
wurde
der
Beklagten
m it
Verfügung
vom
26.
Oktober
2023
zur
Stellungnahme
zugestellt
( Urk.
16).
Die
Beklagte
ersuchte
zweimalig
um
Fristerstreckung
von
30
Tagen,
welche
ihr
jeweils
bis
zum
19.
Januar
bzw.
19.
Februar
2024
bewilligt
wurde.
Mit
Schreiben
vom
1 6.
Februar
2024
ersuchte
die
Beklag t e
um
eine
letztmalige
Fristerstreckung
bi s
am
2 0.
März
2024
( Urk.
18- 20),
welche
vom
hiesigen
Gericht
mit
Verfügung
vom
2 3.
Februar
2024
abgelehnt
und
eine
nicht
e r streckbare
Notfrist
von
5
Tagen
gewährt
wurde
( Urk.
21).
Die
Stellungnahme
erging
mit
Eingabe
vom
1.
März
2024
( Urk.
23
und
24). 3.
Den
Parteien
wurde
mit
Verfügung
vom
8.
März
2024
Gelegenheit
eingeräumt ,
aus
den
sie
betreffenden
Untergruppen
« nichtärztliche
Dienstleistungen »
beziehungs weise
« Krankenversicherung »
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
je
eine
Schiedsrichterin
oder
einen
Schiedsrichter
vorzuschlagen
( Urk.
25).
Die
Klägerin
schlug
Hauser
( Physio therapeutin)
aus
der
Untergruppe
« nichtärztliche
Dienstleistungen »
( Urk.
28 )
und
d ie
Beklagte
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
« Krankenversicherung »
( Urk.
29 )
vor .
Mit
Verfügung
vom
14.
Mai
2024
wurden
Hauser
( Physio therapeutin)
aus
der
Untergruppe
«nichtärztliche
Dienstleistungen»
als
Schiedsrichterin
und
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
als
Schiedsrichter
für
den
vorliegenden
Prozess
in
Aussicht
genommen.
Sodann
wurde
angekündigt,
dass
die
in
Aussicht
genommenen
Schiedsrichter
als
ernannt
gälten,
sofern
nicht
innert
einer
Frist
von
20
Tagen
ab
Erhalt
der
Verfügung
Einwände
erhoben
würden
( Urk.
30) .
Da
die
Parteien
keine
Einwände
erhoben,
wurden
die
in
Aussicht
genommenen
Schiedsrichter
mit
Verfügung
vom
1.
Juli
2024
bestellt
( Urk.
33 ). Das
Schiedsgericht
zieht
in
Erwägungen (22 Absätze)
E. 1 GSVGer).
E. 1.2 Im
vorliegenden
Verfahren
ist
eine
Streitigkeit
zwischen
einer
Leistungs erbringerin
und
einer
Krankenversicherung
zu
beurteilen,
weshalb
die
sachliche
Zuständigkeit
des
Schiedsgerichts
gegeben
ist.
Da
sich
die
s tändige
Einrichtung
de r
Klägerin
im
Kanton
Zürich
befindet ,
ist
das
hiesige
Schiedsgericht
auch
örtlich
zuständig
(Art.
89
Abs.
E. 1.3 Die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialver sicherungsrechts
(ATSG)
finden
gemäss
Art.
1
Abs.
E. 1.4 4
Die
Leistungen
müssen
(kumulativ)
sowohl
wirksam
als
auch
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sein
(WZW;
Art.
32
Abs.
1
KVG).
Nach
ständiger
Rechtsprechung
ist
eine
medizinische
Leistung
wirksam,
wenn
sie
objektiv
geeignet
ist,
auf
den
angestrebten
diagnostischen,
therapeutischen
oder
pflegerischen
Nutzen
hinzuwirken
beziehungsweise
den
Verlauf
einer
Krankheit
günstig
zu
beeinflussen
(BGE
145
V
116
E.
3.2.1).
Die
Zweckmässigkeit
setzt
die
Wirksamkeit
der
Behandlung
voraus.
Dabei
gilt
jene
Anwendung
als
zweckmässig,
welche
gemessen
am
angestrebten
Erfolg
und
unter
Berücksichtigung
der
Risiken
den
besten
diagnostischen
oder
therapeutischen
Nutzen
aufweist
(BGE
145
V
116
E.
3.2.2,
137
V
295
E.
6.2).
Die
Wirtschaftlichkeit
schliesslich
setzt
die
Wirksamkeit
und
die
Zweckmässigkeit
voraus.
Der
Leistungserbringer
hat
sich
in
seinen
Leistungen
auf
dasjenige
Mass
zu
beschränken,
das
im
Interesse
der
Versicherten
liegt
und
für
den
Behandlungs zweck
erforderlich
ist.
Wirtschaftlich
ist
bei
vergleichbarem
Nutzen
die
kosten günstigere
Alternative
(BGE
145
V
116
E.
3.2.3
mit
Hinweisen).
E. 1.4.1 In
zeitlicher
Hinsicht
sind
vorbehältlich
besonderer
übergangsrechtlicher
Regelungen
grundsätzlich
diejenigen
Rechtssätze
massgebend,
die
bei
Erfüllung
des
rechtlich
zu
ordnenden
oder
zu
Rechtsfolgen
führenden
Tatbestandes
Geltung
haben
(BGE
146
V
364
E.
7.1,
144
V
210
E.
4.3.1,
je
mit
Hinweisen).
Da
gemäss
dem
klägerischen
Begehren
Leistungen
im
Zeitraum
vom
29.
September
bis
11.
November
2022
( Urk.
1
S.
2 ,
vgl.
auch
Urk.
2/1 )
streitig
sind ,
sind
vorliegend
die
in
diesem
Zeitraum
geltenden
Rechtsvorschriften
anzuwenden.
E. 1.4.2 Im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
( Art.
1a
Abs.
1
KVG)
haben
die
anerkannten
Krankenkassen
( Art.
2
des
Bundesgesetzes
betreffend
die
Aufsicht
über
die
soziale
Krankenversicherung,
KVAG)
und
die
zugelassenen
privaten
Versicherungseinrichtungen
( Art.
3
KVAG)
als
obligatorische
Kranken pflege versicherer
( Art.
4
KVAG)
unter
anderem
im
Falle
der
Krankheit
( Art.
1a
Abs.
2
lit.
a
KVG)
nach
Art.
24
KVG
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
den
Art.
25 - 31
KVG
nach
Massgabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Voraus setzungen
zu
übernehmen.
E. 1.4.3 Gemäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung
die
Kosten
für
Leistungen,
die
der
Diagnose
oder
Behandlung
einer
Krankheit
oder
ihrer
Folgen
dienen.
Diese
Leistungen
umfassen
unter
anderem
auch
ärztlich
angeordnete
physiotherapeutische
Behandlungen .
Als
Leistungs erbringer
sind
unter
anderem
Physiotherapeutinnen
und
Physio therapeuten,
die
ihren
Beruf
selbstständig
und
auf
eigene
Rechnung
ausüben,
und
Organisationen
der
Physiotherapie
zugelasse n
( Art.
25
Abs.
2
lit.
a
Ziff.
3
und
Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG
in
Verbindung
mit
Art.
4
E. 1.5 4
Gemäss
der
Positionsbeschreibung
zu
Ziffer
7311
der
per
1.
Januar
2018
gültigen
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
kann
diese
Ziffer
bei
Bestehen
eines
der
folgenden
Krankheitsbilder
oder
einer
der
folgenden
Situationen,
welche
die
Behandlung
erschweren
(Abs.
1) ,
verrechnet
werden : a.
Beeinträchtigungen
des
Nervensystems; b.
Kinder
bis
zur
Vollendung
des
sechsten
Lebensjahres; c.
Lungenventilationsstörungen; d.
Störungen
des
Lymphgefässsystems,
welche
eine
komplexe
Behandlung
durch
speziell
dafür
ausgebildete
Physiotherapeutinnen
und
-therapeuten
erfordern; e.
palliative
Situation; f.
sensomotorische
Verlangsamung
oder
kognitives
Defizit.
Zu
den
für
die
Physiotherapie
relevanten
kognitiven
Fähigkeiten
eines
Menschen
zählen
die
Aufmerksamkeit,
die
Erinnerung,
das
Lernen,
das
Planen,
die
Orientierung
und
der
Wille.
Sensomotorische
Verlangsamungen
äussern
sich
in
verlang samten
Bewegungen
oder
unkoordinierten
Bewegungsabläufen
oder
einer
Beeinträchtigung
beim
Sprechen
oder
Schlucken,
die
aufgrund
einer
Dysfunktion
des
Zusammenspiels
von
sensorischen
und
motorischen
Leistungen
der
Patientin
oder
des
Patienten
bestehen.
Defizite
sind
Verminderungen
oder
Verzögerungen
in
der
(Weiter)Entwicklung
dieser
Fähigkeiten,
die
zu
einer
Verlangsamung
der
Patientin
oder
des
Patienten
bei
der
physiotherapeutischen
Zielerreichung
führen; g.
Behandlung
von
zwei
oder
mehr
Körperregionen; h.
Behandlung
von
zwei
nicht
benachbarten
Gelenken
(kann
in
derselben
Körperregion
sein); i.
bei
einer
Erkrankung,
die
eine
aufwändige
Hilfestellung
benötigt
(z.B.
Verbrennungen); j.
bei
behandlungsnotwendiger
Instruktion
von
Pflege-
oder
Betreuungs personal.
Nach
Gesuchstellung
kann
der
Versicherer
die
Verrechnung
der
Position
7311
für
weitere
Indikationen
bewilligen
( Abs.
2) . 2 . 2 .1
Die
Klägerin
führte
zur
Klagebegründung
aus ,
die
Versicherte
sei
von
der
inzwischen
verstorbenen
Dr.
med.
B.___ ,
Fachärztin
für
Allgemein e
Innere
Medizin,
mit
Verordnung
vom
16.
September
2022
zur
Behandlung
starker
Verspannungen
zur
Physiotherapie
überwiesen
worden
(Urk.
2/3) .
Aus
dem
Anamnesegespräch
vom
29.
September
2022
sowie
dem
von
der
Versicherten
ausgefüllte n
und
unterzeichneten
Anmeldeformular
( Urk.
2/1)
habe
sich
ergeben ,
dass
sie
zudem
an
verschieden e n
Nebendiagnosen
leide ,
die
eine
physiotherapeutische
Behandlung
erschwerten .
So
sei
eine
Behandlung
mehrere r
Körperregionen
(beide
Knie
und
Rücken)
erforderlich
gewesen
und
die
Behandlung
der
Versicherten
habe
aufgrund
der
Nebendiagnosen
Schwindel ,
einge schränkte
Mobilität
sowie
Instabilität
eine
besonders
intensive
Betreuung
erfordert .
Am
E. 1.5.1 Die
Leistungserbringer
erstellen
ihre
Rechnungen
nach
Tarifen
oder
Preisen,
die
in
Verträgen
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern
(Tarifvertrag)
vereinbart
oder
in
den
vom
Gesetz
bestimmten
Fällen
von
der
zuständigen
Behörde
festgesetzt
werden
(vgl.
Art.
43
Abs.
1
und
4
KVG).
Leitgedanke
für
die
Tarifgestaltung
ist
eine
qualitativ
hochstehende
und
zweckmässige
gesundheitliche
Versorgung
zu
möglichst
günstigen
Kosten
( Art.
43
Abs.
6
KVG;
BGE
131
V
133
E.
4).
Einzelleistungstarife
müssen
auf
einer
gesamtschweizerisch
vereinbarten
einheitlichen
Tarifstruktur
beruhen.
Können
sich
die
Tarifpartner
nicht
einigen,
so
legt
der
Bundesrat
diese
Tarifstruktur
fest
( Art.
43
Abs.
5
KVG).
Gemäss
Art.
43
Abs.
5 bis
KVG
kann
der
Bundesrat
auch
Anpassungen
an
der
Tarifstruktur
vornehmen,
wenn
sie
sich
als
nicht
mehr
sachgerecht
erweist
und
die
Parteien
sich
nicht
auf
eine
Revision
einigen
können.
Parteien
eines
Tarifvertrags
sind
einzelne
oder
mehrere
Leistungserbringer
oder
deren
Verbände
einerseits
sowie
einzelne
oder
mehrere
Versicherer
oder
deren
Verbände
andererseits
( Art.
46
Abs.
1
KVG).
Die
Leistungserbringer
müssen
sich
an
die
vertraglich
oder
behördlich
festgelegten
Tarife
und
Preise
halten
und
dürfen
für
Leistungen
nach
diesem
Gesetz
keine
weitergehenden
Vergütungen
berechnen
(Tarifschutz;
Art.
44
Abs.
1
KVG;
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
2 4.
August
2011
E.
3.1
mit
Hinweis).
E. 1.5.2 Die
Tarife
für
erbrachte
physiotherapeutische
Leistungen
wurde n
ursprünglich
im
nationalen
Tarifvertrag
mit
Wirkung
ab
1.
Januar
1998
(nachfolgend:
Nationaler
Tarifvertrag
1998)
zwischen
dem
E.___
( E.___ ;
heute:
F.___
[nachfolgend:
F.___ ])
u nd
dem
Konkordat
der
Schweizerischen
Krankenversicherer
( KSK;
heute:
santésuisse )
sowie
weiteren
Versicherern
und
Institutionen
vereinbart .
Nach
Kündigung
des
Nationalen
Tarifvertrag s
1998
durch
F.___
lief
der
Vertrag
p er
30.
Juni
2011
aus
(vgl.
Urteil e
des
Bundesverwaltungsgerichts
C-2461/2013
und
C-2468/2013
vom
28.
August
2014;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
24.
August
2011 ) .
Mangels
anschliessender
Einigung
der
Tarifpartner
über
eine
gültige
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
legte
der
Bundesrat
im
Rahmen
seiner
subsidiäre n
Kompetenz
nach
Art.
43
Abs.
5
KVG
die
Tarifstruktur
als
Übergangslösung
vom
1 6.
Oktober
2016
bis
3 1.
Dezember
2017
gesamt schweizerisch
in
Anhang
2
zu
Art.
2a
der
Verordnung
über
die
Festlegung
und
die
Anpassung
von
Tarifstrukturen
in
der
Krankenversicherung,
SR
832.102.5,
(nachfolgend :
VO
SR
832.102.5)
fest.
Diese
entsprach
weitgehend
der
bisherigen
Regelung .
Da
die
Tarifpartner
auch
nach
Ablauf
dieser
Übergangslösung
keine
einheitliche
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
vorlegen
konnten ,
griff
der
Bundesrat
erneut
ein
und
legte
per
1.
Januar
2018
in
Anhang
3
zu
Art.
2a
VO
SR
832.102.5
eine
revidierte
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
fest
(vgl .
www.bag.admin.ch>Versicherungen>Krankenversicherung
>Leistungen
und
Tarife>Nicht - ärztliche
Leistungen>Physiotherapie).
E. 2 lit.
e
KVG
beim
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
( Art.
89
KVG)
keine
Anwendung.
Das
KVG
schreibt
vor,
dass
das
Verfahren
einfach
und
rasch
zu
sein
und
das
Schiedsgericht
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
unter
Mitwirkung
der
Parteien
festzu stellen
hat,
wobei
es
die
notwendigen
Beweise
erhebt
und
in
der
Beweiswürdigung
frei
ist
( Art.
89
Abs.
E. 2.3 Im
Rahmen
der
Replik
ergänzte
die
Klägerin ,
dass
nach
den
Bestimmungen
von
F.___
die
Tarifposition
7311
verrechnet
werden
könne,
sofern
eine
Diagnose
vorliege ,
die
auf
ein
K rankheitsbild
oder
eine
Situation
gemäss
Buchstaben
a
bis
j
schli e ssen
lasse.
Dabei
könne
d ie
Berücksichtigung
von
Neben diagnosen
und
weitere r
Diagnosen
ebenfalls
hilfreich
sein .
D ie
von
Dr.
B.___
in
der
Physiotherapieverordnung
vom
16.
September
2022
festgehaltenen
„s tarke n
Verspannungen“
( Urk.
2/1)
seien
durch
aktive
Therapie
-
einschliesslich
gezielter
Übungen
-
erfolgreich
behandelt
worden .
Hierdurch
hätten
bei
der
Versicherten
bessere
Ergebnisse
hinsichtlich
Schmerzreduktion,
Funktions verbesserung
und
allgemeiner
Lebensqualität
erzielt
werden
können ,
was
durch
die
aktuelle
Studienlage
bestätigt
werde.
Die
physiotherapeutische
Behandlung
der
Versicherten
habe
dabei
aufgrund
der
gestellten
Nebendiagnosen
eine
deutlich
höhere
Komplexität
aufgewiesen ,
al s
bei
einer
üblichen
Behandlung.
So
habe
die
Versicherte
durchgehend
eine
eingeschränkte
Mobilität
und
Stabilität
sowie
wieder kehrend e
Schwindel anfälle
gezeigt,
was
die
aktive
Therapie
erheblich
erschwert
habe .
Als
Nebendiagnose
sei
ein
Schlaganfall
genannt
worden ,
der
vermutlich
weiterhin
zu
sensomotorischen
Einschränkungen
führe ,
die
unter
Buchstabe
f
der
Tarifziffer
7311
„ s ensomotorische
Verlangsamung
oder
kognitive s
Defizit“
fielen .
Des
Weiteren
seien
aufgrund
der
gestellten
Neben diagnosen
auch
die
Kriterien
de s
Buchstabe n
h
„Behandlung
von
zwei
nicht
benach barten
Gelenken “
und
des
Buchstabe n
l
„Behandlung
von
zwei
oder
mehr
Körperregionen“
der
Tarifziffer
7311
als
erfüllt
zu
betrachten .
Infolgedessen
habe
während
der
Behandlung
der
Versicherten
ihr
gesamter
Körper
in
die
Übungen
miteinbezogen
werden
müssen.
Dies
sei
auch
darauf
zurückzuführen
gewesen ,
dass
die
Versicherte
zusätzlich
an
rheumatoider
Arthritis
leide ,
di e
mehrere
Gelenke
im
Körper
betreffe .
Eine
rein
isolierte
Betrachtung
und
Behandlung
eines
Gelenks
oder
einer
Körperregion
hätte
bei
der
Versicherten
nicht
zum
gewünschten
Therapieerfolg
geführt
und
würde
somit
dem
Kriterium
der
Wirksamkeit
der
Behandlung
entgegenstehen
(Urk.
15).
E. 2.4 In
ihrer
Duplik
ergänzte
die
Beklagte,
dass
Dr.
med.
G.___ ,
Vertrauensarzt
D.___ ,
in
seiner
Stellungnahme
vom
2
E. 5 KVG).
Im
Übrigen
richtet
sich
das
Verfahren
nach
dem
GSVGer
(§
35
-
§
52)
und
ergänzend
nach
der
Schweizerischen
Zivilprozessordnung
(ZPO;
§
37
in
Verbindung
mit
§
28
GSVGer).
E. 7 und
Art.
52
der
Verordnung
über
die
Kranken versicherung
[KVV]
und
Art.
5
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
[Krankenpflege-Leistungs verordnung,
KLV] ).
E. 7.2 ).
Ebenso
ist
es
ohne
eine
ärztlich
dokumentierte
Diagnose
und
eine
entsprechende
Physiotherapiev erordnung
unerheblich ,
ob
die
Klägerin
davon
ausging,
dass
die
Versicherte
zusätzlich
an
r heumatoider
Arthritis
litt .
Ph ysio therapeuten
sind
nicht
befugt
Diagnosen
zu
stellen .
Vielmehr
besteht
ihre
Aufgabe
darin,
die
vom
Arzt
verordneten
Therapien
durchzuführen ,
was
im
Einklang
mit
der
ärztlichen
Verantwortung
für
die
Einhaltung
des
Wirtschaftlichkeits gebots
nach
Art.
32
KVG
bei
physiotherapeutische n
Behandlungen
steht
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_609/2010
vom
2 4.
März
2011
E.
4.1
und
4.2).
3. 4
Zusammenfassend
ist
festzuhalten,
dass
weder
ein
wie
in
der
Positions beschreibung
zu
Ziffer
7311
genanntes
Krankheitsbild
oder
eine
genannte
Situation
dokumentiert,
noch
eine
tatsächliche
Erschwernis
der
Therapie
ausgewiesen
ist.
Ebenso
liegt
der
Klägerin
keine
Bewilligung
für
die
Behandlung
einer
weiteren
Indikation
gemäss
Ziffer
7311
Abs.
2
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
vor .
Demnach
sind
die
von
ihr
im
Zeitraum
vom
2 9.
September
bis
11.
November
2022
erbrachten
physiotherapeutischen
Behandlungen
an
der
Versicherten
über
die
Tarifposition
7301
abzurechnen .
4 . 4 .1
Gemäss
§
52
GSVGer
richtet
sich
die
Bemessung
der
Kosten-
und
Entschädigungs folgen
nach
den
Bestimmungen
der
ZPO.
In
Anwendung
von
Art.
96
Abs.
1
ZPO
sowie
der
§ §
4
ff.
der
Gebührenverordnung
des
Obergerichts
(GebV
OG)
ist
unter
Berücksichtigung
des
Streitwertes
von
rund
Fr.
800. --,
des
Zeitaufwandes
des
Gerichts
und
der
Schwierigkeit
des
Falles
eine
verdoppelte
Gerichtsgebühr
von
Fr.
4 00 .--
zu
erheben
und
ausgangsgemäss
der
Klägerin
aufzuerlegen. 4.2
Grundsätzlich
hat
das
Gericht
gemäss
Art.
95
Abs.
3
in
Verbindung
mit
Art.
106
Abs.
1
ZPO
zu
Lasten
der
unterliegenden
Partei
eine
Parteientschädigung
festzusetzen
als
Ersatz
notwendiger
Auslagen
(lit.
a)
oder
in
begründeten
Fällen:
eine
angemessene
Umtriebsentschädigung,
wenn
eine
Partei
nicht
berufsmässig
vertreten
ist
(lit.
c;
vgl.
dazu
BGE
110
V
132
E.
4d).
Da
die
Beklagte
von
den
Mitarbeitenden
des
eigenen
Rechtsdienst s
vertreten
ist
( Urk.
11,
Urk.
23 ),
ist
ihr
praxisgemäss
mangels
eines
besonderen
Aufwandes
keine
Parteientschädigung
zu
sprechen
(Urteile
des
Bundesgerichts
4A_355/2013
vom
2 2.
Oktober
2013
E.
4.2
und
4A_109/2013
vom
2 7.
August
2013
E.
5),
zumal
die
Beklagte
nicht
aufgezeigt
hat,
welche
Umtriebe
ihr
durch
den
Einsatz
der
ohnehin
angestellten
Mitarbeitenden
entstanden
sind. 5.
Eine
Minderheit
des
Gerichts
hat
ihre
abweichende
Meinung
zu
Protokoll
gegeben
(Urk.
38). Das
Schiedsgericht
erkennt: 1.
Die
Klage
wird
abgewiesen. 2.
Die
Gerichtskosten
von
Fr.
4 00.--
werden
der
Klägerin
auferlegt.
Rechnung
und
Einzahlungsschein
werden
der
Kostenpflichtigen
nach
Eintritt
der
Rechtskraft
zugestellt. 3.
Der
Beklagten
wird
keine
Parteientschädigung
zugesprochen. 4 .
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - X.___
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Sanitas
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Bundesamt
für
Gesundheit
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Gesundheitsdirektion
des
Kantons
Zürich
unter
Beilage
von
Urk.
38 sowie
an: - Gerichtskasse
(im
Dispositiv
nach
Eintritt
der
Rechtskraft) 5 .
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundesgesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
E. 8 Dezember
2022
habe
Dr.
B.___
bestätigt,
dass
die
Nebendiagnosen
(Herpes
z oster
Gesicht
links,
ein
S t atus
nach
c erebrov a skuläre m
Insult
mit
diskretem
Hemisyndrom
rechts
[2002],
ein
Status
nach
Mamma
CA
mit
Ablatio
m amma e
rechts
[ 17.10.2017 ],
Atopikerin,
beginnende
Gonarthrose
beidseits
und
ein
m etabolisches
Syndrom:
arterielle
Hypertonie
[ED
2002],
Adipositas
WHO
l ,
Pr ädiabetes
[ED
2015])
eine
aufw ä ndige
Behandlung
erfordern
würden
( Urk.
2/3) .
Demzufolge
seien
die
Kriterien
für
die
Abrechnung
der
Tarifposition
73 1 1
(Sitzungspauschale
für
aufw ä ndig
Physiotherapie )
erfüllt
(Urk.
1).
2 .2
Die
Beklagte
begründete
ihren
Antrag
auf
Klageabweisung
damit ,
Dr.
med.
C.___ ,
Facharzt
für
Allgemein e
Innere
Medizin,
Vertrauensarzt
( D.___) ,
habe
in
seiner
Stellungnahme
für
den
vertrauensärztlichen
Dienst
vom
2
E. 9 Februar
2024
( Urk.
24)
für
den
vertrauens ärztlichen
Dienst
darauf
hingewiesen
habe,
die
ärztliche
Physiotherapie v erordnung
sei
aufgrund
von
Verspannungen
ausgestellt
worden.
Bei
der
Behandlung
von
Verspannungen
würden
Triggerpunkte
manuell
behandelt.
Dabei
sei
nicht
eine
Diagnoseliste
entscheidend ,
sondern
die
konkrete
Durchführung
der
physiotherapeutischen
Behandlung.
Der
geltend
gemacht e
Therapieaufwand
gehe
nicht
schlüssig
aus
den
vorliegenden
Unterlagen
hervor.
Auch
wenn
eine
fallbezogene
Begründung
für
die
Erschwerung
der
Therapie
nicht
erforderlich
sei ,
setze
die
Tarifposition
7311
eine
grundsätzliche
Erschwerung
der
Behandlung
voraus .
Das
Lösen
von
Verspannungen
erfülle
den
Inhalt
der
aufw ä ndigen
Physiotherapie
nach
der
Tarifposition
7311
nicht ,
sondern
werde
regelmässig
m it
der
Tarifziffer
7301
vergütet
( Urk.
23). 3.
3.1
G emäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
i.V.m.
Art.
5
KLV
ist
f ür
die
Abrechnung
von
physio therapeutischen
Leistungen
eine
ärztliche
Verordnung
erforderlich .
Die
Abrechnung
von
Einzel-
oder
Kombinationsbehandlungen
erfolgt
grundsätzlich
über
die
T arifgrundposition
7301
„ Einzelpauschale
für
allgemeine
Physiotherapie“
der
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistunge n ,
sofern
für
die
jeweilige
Behandlung
nicht
explizit
eine
spezifische
Zusatzp osition
( 7311
bis
73 4 0 )
vorgesehen
ist
(vgl.
E.
1.5.3) .
Im
vorliegenden
Fall
ist
unbestritten,
dass
bei
der
Versicherten
eine
physiotherapeutische
Behandlung
aufgrund
ärztlich
diagnos tizierter
„starker
Verspannungen“
medizinisch
indiziert
war
und
diese
bei
einem
zugelassenen
Leistungserbringer
durchgeführt
wurde .
Die
Beklagte
bestreitet
jedoch ,
dass
die
durchgeführten
physiotherapeutischen
Behandlungen
im
Zeitraum
vom
29.
September
bis
1 1.
November
2022
von
der
Klägerin
unter
der
Tarifpos i tion
73 1 1
„Einzelpauschale
für
aufwändige
Physiotherapie“
abzurechnen
sind . 3.2
Wie
bereits
erwähnt,
wurde
d ie
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
ursprünglich
im
Nationale n
Tarifvertrag
1998
festgelegt .
Nach
dessen
kündigungs bedingte m
Ablauf
per
3 0.
Juni
2011
konnten
sich
die
Tarifpartner
auf
keine
einheitliche
Tarifstruktur
einigen ,
weshalb
der
Bundesrat
im
Rahmen
seiner
subsidiäre n
Kompetenz
nach
Art.
43
Abs.
5
KVG
eine
gesamtschweizerische
Übergangslösung
vom
1.
Oktober
2016
bis
zum
3 1.
Dezember
2017
festlegte ,
wobei
die
bisherige
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
i m
Wesentlichen
beibehalten
wurde .
Indes
erzielten
d ie
Tarifpartner
bis
Ende
2017
noch
immer
keine
Einigung ,
weshalb
der
Bundesrat
erneut
intervenierte
und
eine
revidierte
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
per
1.
Januar
2018
in
Anhang
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
festlegte
(E.
1 . 5.2) .
Zu
den
Abrechnungsvoraussetzungen
der
Tarifposition
7311
gehörte
b ereits
unter
der
bis
zum
3 1.
Dezember
2017
geltenden
Rechtslage ,
dass
es
sich
einerseits
um
eine
„ aufw ä ndige
Behandlung “
handeln ,
die
bewegungstherapeutische
Behandlung
„ mehrere
Gliedmassen “
betreffen
und
der
Patient
entweder
„ mehrfach
verletzt,
mehrfach
operiert
oder
multimorbid “
sein
musste
( Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
2 4.
August
2011
E.
E. 10 f.
des
Berichts;
vgl.
auch
das
Faktenblatt
des
BAG
vom
1 6.
August
2023
zur
Anpassung
der
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen).
Eine
Auslegung
der
fraglichen
Tarifziffer
dahingehend,
dass
eine
grundsätzliche
Erschwernis
durch
die
genannten
Krankheitsbilder
genügte
(vgl.
dazu
etwa
den
Newsletter
Juni
2022
von
F.___ ),
widerspräche
denn
auch
der
gesetzlichen
Regelung
von
Art.
32
KVG,
wonach
die
Leistungen
nicht
bloss
wirksam
und
zweckmässig,
sondern
auch
wirtschaftlich
zu
sein
haben
(E.
1.4.4).
Eine
Vergütung
der
physio therapeutischen
Behandlung
unter
Tarifziffer
7311
unabhängig
davon ,
ob
im
konkreten
Fall
die
Behandlung
tatsächlich
durch
die
genannten
Krankheitsbilder
oder
Situationen
erschwert
worden
ist,
lässt
sich
mithin
weder
aus
deren
Formulierung
schliessen,
noch
stünde
dies
in
Einklang
mit
dem
im
KVG
festgesetzten
Auftrag,
wonach
die
Leistungen
den
WZW-Kriterien
zu
entsprechen
haben.
In
diesem
Sinne
argumentierte
Dr.
G.___
in
seiner
Stellungnahme
vom
2 9.
Februar
2024
für
den
vertrauensärztliche n
Dienst,
als
er
ausführte,
entscheidend
sei
nicht
die
Sammlung
an
Diagnosen,
sondern
wie
die
Behandlung
konkret
durchgeführt
werde.
Das
Lösen
von
Verspannungen
erfülle
nicht
den
Inhalt
der
aufw ä ndigen
Physiotherapie
nach
Position
7311
(vgl.
Urk.
24) .
Nach
dem
Gesagten
ist
somit
f ür
die
Abrechnung
der
Tarifposition
7311
erforderlich,
dass
die
Physiotherapieverordnung
eindeutig
auf
ein
in
der
Tarifziffer
7311
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
aufgeführte s
Krankheitsbild
oder
auf
eine
aufgeführte
Situation
hinweist
und
die
Behandlung
dadurch
erschwert
wird .
3. 3
Ausweislich
der
Akten
lag
der
Klägerin
zwar
eine
Physiotherapieverordnung
vor.
Diese
nannte
al s
Behandlungsursache
indessen
einzig
«starke
Verspannungen»,
ohne
ein
in
der
Positionsbeschreibung
zur
Ziffer
7311
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
aufgeführtes
Krankheitsbild
oder
eine
aufgeführte
Situation
zu
beschreiben
( Urk.
12/6) .
Die
Klägerin
machte
diesbezüglich
geltend,
das s
das
Anamnesegespräch
mit
der
Versicherten
sowie
das
von
ihr
ausgefüllte
und
unter schriebene
Anmeldeformular
diverse
Nebendiagnosen
gezeigt
hätten ,
die
eine
physiotherapeutische
Behandlung
erschwerten.
Überdies
sei
am
8.
Dezember
2022
eine
schriftliche
Bestätigung
der
–
eine
Physiotherapie
erschwerenden
–
Nebendiagnosen
durch
Dr.
B.___
ausgestellt
worden
( Urk.
1,
Urk.
2/1
und
Urk.
2/3).
Abgesehen
vom
Status
nach
cerebrovasculärem
Insult
deutet
keine
der
von
der
Hausärztin
am
8.
Dezember
2022
attestierten
Nebendiagnosen
(vgl.
Urk.
12/6)
auf
ein
in
Ziffer
7311
beschriebenes
Krankheitsbild
hin.
Insbesondere
bestätigte
die
Ärztin
weder
das
Vorliegen
einer
Lungen ventilationsstörung,
noch
legte
sie
dar,
dass
zwei
oder
mehr
Körperregionen
oder
zwei
nicht
benachbarte
Gelenke
zu
behandeln
gewesen
wären.
Weshalb
der
Status
nach
im
Jahr
2002
stattgefundenem
cerebrovasculärem
Insult
(noch)
zu
einer
aufwändigen
Behandlung
führen
sollte,
ergibt
sich
sodann
nicht
ansatzweise
aus
der
Bestätigung
der
Hausärztin.
Die
Klägerin
hat
denn
auch
bloss
ausgeführt,
es
sei
anzunehmen,
dass
die
Nebendiagnose
des
Schlaganfalls
noch
immer
zu
senso motorischen
Einschränkungen
führe
( Urk.
E. 18 Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweismittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten
des
Kantons
Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin PhilippWantz
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des
Kantons
Zürich SR.2023.00001 Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als leitendes Mitglied Schiedsrichterin Hauser Schiedsrichter Dietschi Gerichtsschreiberin Wantz Urteil vom 29.
August
2025 in
Sachen X.___ Klägerin gegen Sanitas
Krankenversicherung Hauptsitz Jägergasse
3,
Postfach
2010,
8021
Zürich Beklagte Zustelladresse:
Sanitas Versicherungsrechtsdienst Postfach,
8021
Zürich Sachverhalt: 1.
Mit
Eingabe
vom
2 7.
Januar
2023
( Urk.
1
samt
Beilagen
[ Urk.
2/1-4] )
erhob
die
X.___
Klage
gegen
die
Sanitas
Krankenversicherung
und
beantragte ,
diese
sei
zur
Anerkennung
der
Tarifposition
7311
«Sitzungs pauschale
für
aufwändige
Physiotherapie»
für
sämtliche
physiotherapeutischen
Behandlungen
von
Y.___ ,
geboren
1944,
sowie
zur
Zahlung
des
offenen
Betrags
von
Fr.
795.87
(S.
2,
vgl.
auch
Urk.
2/1 ),
zu
verpflichten .
Mit
Verfügung
vom
10.
Februar
2023
wurde
der
Beklagten
eine
nicht
e r streckbare
Frist
von
20
Tagen
für
eine
freiwillige
schriftliche
Stellungnahme
angesetzt
und
angedroht ,
dass
Säumnis
als
Verzicht
auf
Stellungnahme
und
Ablehnung
einer
Sühnverhandlung
gelte
(Urk.
3) .
Die
Beklagte
liess
die
angesetzte
Frist
unbenutzt
verstreichen. 2 .
Mit
Verfügung
vom
1 1.
April
2023
wurde
der
Klägerin
Frist
zur
Ergänzung
der
Klage
sowie
zur
Einreichung
allfälliger
weiterer
Beweismittel
angesetzt
( Urk.
5 ) ,
welche
diese
ungenutzt
verstreichen
liess.
Die
Beklagte
erstattete
die
Klageantwort
mit
Eingabe
vom
2 8.
August
2023
und
beantragte
die
Abweisung
der
Klage
( Urk.
11
S.
2
samt
Beilagen
Urk.
12/1-8 ).
Mit
Verfügung
vom
11.
September
2023
wurde
ein
zweiter
Schriftenwechsel
angeordnet
( Urk.
13).
Die
Replik
der
Klägerin
erging
am
9.
Oktober
2023
( Urk.
15)
und
wurde
der
Beklagten
m it
Verfügung
vom
26.
Oktober
2023
zur
Stellungnahme
zugestellt
( Urk.
16).
Die
Beklagte
ersuchte
zweimalig
um
Fristerstreckung
von
30
Tagen,
welche
ihr
jeweils
bis
zum
19.
Januar
bzw.
19.
Februar
2024
bewilligt
wurde.
Mit
Schreiben
vom
1 6.
Februar
2024
ersuchte
die
Beklag t e
um
eine
letztmalige
Fristerstreckung
bi s
am
2 0.
März
2024
( Urk.
18- 20),
welche
vom
hiesigen
Gericht
mit
Verfügung
vom
2 3.
Februar
2024
abgelehnt
und
eine
nicht
e r streckbare
Notfrist
von
5
Tagen
gewährt
wurde
( Urk.
21).
Die
Stellungnahme
erging
mit
Eingabe
vom
1.
März
2024
( Urk.
23
und
24). 3.
Den
Parteien
wurde
mit
Verfügung
vom
8.
März
2024
Gelegenheit
eingeräumt ,
aus
den
sie
betreffenden
Untergruppen
« nichtärztliche
Dienstleistungen »
beziehungs weise
« Krankenversicherung »
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
je
eine
Schiedsrichterin
oder
einen
Schiedsrichter
vorzuschlagen
( Urk.
25).
Die
Klägerin
schlug
Hauser
( Physio therapeutin)
aus
der
Untergruppe
« nichtärztliche
Dienstleistungen »
( Urk.
28 )
und
d ie
Beklagte
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
« Krankenversicherung »
( Urk.
29 )
vor .
Mit
Verfügung
vom
14.
Mai
2024
wurden
Hauser
( Physio therapeutin)
aus
der
Untergruppe
«nichtärztliche
Dienstleistungen»
als
Schiedsrichterin
und
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
als
Schiedsrichter
für
den
vorliegenden
Prozess
in
Aussicht
genommen.
Sodann
wurde
angekündigt,
dass
die
in
Aussicht
genommenen
Schiedsrichter
als
ernannt
gälten,
sofern
nicht
innert
einer
Frist
von
20
Tagen
ab
Erhalt
der
Verfügung
Einwände
erhoben
würden
( Urk.
30) .
Da
die
Parteien
keine
Einwände
erhoben,
wurden
die
in
Aussicht
genommenen
Schiedsrichter
mit
Verfügung
vom
1.
Juli
2024
bestellt
( Urk.
33 ). Das
Schiedsgericht
zieht
in
Erwägung: 1. 1.1
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
sind
Streitigkeiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern
durch
ein
Schiedsgericht
zu
entscheiden.
Nach
§
35
des
Gesetzes
über
das
Sozialver sicherungs gericht
(GSVGer)
beurteilt
das
hiesige
Schiedsgericht
als
einzige
kantonale
Instanz
unter
anderem
Streitigkeiten
nach
Art.
89
KVG.
Das
Schiedsgericht
ist
dem
Sozialversicherungsgericht
angegliedert
und
untersteht
seiner
administrativen
Aufsicht
(§
36
Abs.
1
GSVGer). 1.2
Im
vorliegenden
Verfahren
ist
eine
Streitigkeit
zwischen
einer
Leistungs erbringerin
und
einer
Krankenversicherung
zu
beurteilen,
weshalb
die
sachliche
Zuständigkeit
des
Schiedsgerichts
gegeben
ist.
Da
sich
die
s tändige
Einrichtung
de r
Klägerin
im
Kanton
Zürich
befindet ,
ist
das
hiesige
Schiedsgericht
auch
örtlich
zuständig
(Art.
89
Abs.
2
KVG).
Auf
die
Klage
ist
damit
einzutreten. 1.3
Die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialver sicherungsrechts
(ATSG)
finden
gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit.
e
KVG
beim
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
( Art.
89
KVG)
keine
Anwendung.
Das
KVG
schreibt
vor,
dass
das
Verfahren
einfach
und
rasch
zu
sein
und
das
Schiedsgericht
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
unter
Mitwirkung
der
Parteien
festzu stellen
hat,
wobei
es
die
notwendigen
Beweise
erhebt
und
in
der
Beweiswürdigung
frei
ist
( Art.
89
Abs.
5
KVG).
Im
Übrigen
richtet
sich
das
Verfahren
nach
dem
GSVGer
(§
35
-
§
52)
und
ergänzend
nach
der
Schweizerischen
Zivilprozessordnung
(ZPO;
§
37
in
Verbindung
mit
§
28
GSVGer).
1.4
1.4.1
In
zeitlicher
Hinsicht
sind
vorbehältlich
besonderer
übergangsrechtlicher
Regelungen
grundsätzlich
diejenigen
Rechtssätze
massgebend,
die
bei
Erfüllung
des
rechtlich
zu
ordnenden
oder
zu
Rechtsfolgen
führenden
Tatbestandes
Geltung
haben
(BGE
146
V
364
E.
7.1,
144
V
210
E.
4.3.1,
je
mit
Hinweisen).
Da
gemäss
dem
klägerischen
Begehren
Leistungen
im
Zeitraum
vom
29.
September
bis
11.
November
2022
( Urk.
1
S.
2 ,
vgl.
auch
Urk.
2/1 )
streitig
sind ,
sind
vorliegend
die
in
diesem
Zeitraum
geltenden
Rechtsvorschriften
anzuwenden. 1.4.2
Im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
( Art.
1a
Abs.
1
KVG)
haben
die
anerkannten
Krankenkassen
( Art.
2
des
Bundesgesetzes
betreffend
die
Aufsicht
über
die
soziale
Krankenversicherung,
KVAG)
und
die
zugelassenen
privaten
Versicherungseinrichtungen
( Art.
3
KVAG)
als
obligatorische
Kranken pflege versicherer
( Art.
4
KVAG)
unter
anderem
im
Falle
der
Krankheit
( Art.
1a
Abs.
2
lit.
a
KVG)
nach
Art.
24
KVG
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
den
Art.
25 - 31
KVG
nach
Massgabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Voraus setzungen
zu
übernehmen.
1.4.3
Gemäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung
die
Kosten
für
Leistungen,
die
der
Diagnose
oder
Behandlung
einer
Krankheit
oder
ihrer
Folgen
dienen.
Diese
Leistungen
umfassen
unter
anderem
auch
ärztlich
angeordnete
physiotherapeutische
Behandlungen .
Als
Leistungs erbringer
sind
unter
anderem
Physiotherapeutinnen
und
Physio therapeuten,
die
ihren
Beruf
selbstständig
und
auf
eigene
Rechnung
ausüben,
und
Organisationen
der
Physiotherapie
zugelasse n
( Art.
25
Abs.
2
lit.
a
Ziff.
3
und
Art.
35
Abs.
2
lit.
e
KVG
in
Verbindung
mit
Art.
4 7
und
Art.
52
der
Verordnung
über
die
Kranken versicherung
[KVV]
und
Art.
5
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
[Krankenpflege-Leistungs verordnung,
KLV] ). 1.4. 4
Die
Leistungen
müssen
(kumulativ)
sowohl
wirksam
als
auch
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sein
(WZW;
Art.
32
Abs.
1
KVG).
Nach
ständiger
Rechtsprechung
ist
eine
medizinische
Leistung
wirksam,
wenn
sie
objektiv
geeignet
ist,
auf
den
angestrebten
diagnostischen,
therapeutischen
oder
pflegerischen
Nutzen
hinzuwirken
beziehungsweise
den
Verlauf
einer
Krankheit
günstig
zu
beeinflussen
(BGE
145
V
116
E.
3.2.1).
Die
Zweckmässigkeit
setzt
die
Wirksamkeit
der
Behandlung
voraus.
Dabei
gilt
jene
Anwendung
als
zweckmässig,
welche
gemessen
am
angestrebten
Erfolg
und
unter
Berücksichtigung
der
Risiken
den
besten
diagnostischen
oder
therapeutischen
Nutzen
aufweist
(BGE
145
V
116
E.
3.2.2,
137
V
295
E.
6.2).
Die
Wirtschaftlichkeit
schliesslich
setzt
die
Wirksamkeit
und
die
Zweckmässigkeit
voraus.
Der
Leistungserbringer
hat
sich
in
seinen
Leistungen
auf
dasjenige
Mass
zu
beschränken,
das
im
Interesse
der
Versicherten
liegt
und
für
den
Behandlungs zweck
erforderlich
ist.
Wirtschaftlich
ist
bei
vergleichbarem
Nutzen
die
kosten günstigere
Alternative
(BGE
145
V
116
E.
3.2.3
mit
Hinweisen). 1.5
1.5.1
Die
Leistungserbringer
erstellen
ihre
Rechnungen
nach
Tarifen
oder
Preisen,
die
in
Verträgen
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern
(Tarifvertrag)
vereinbart
oder
in
den
vom
Gesetz
bestimmten
Fällen
von
der
zuständigen
Behörde
festgesetzt
werden
(vgl.
Art.
43
Abs.
1
und
4
KVG).
Leitgedanke
für
die
Tarifgestaltung
ist
eine
qualitativ
hochstehende
und
zweckmässige
gesundheitliche
Versorgung
zu
möglichst
günstigen
Kosten
( Art.
43
Abs.
6
KVG;
BGE
131
V
133
E.
4).
Einzelleistungstarife
müssen
auf
einer
gesamtschweizerisch
vereinbarten
einheitlichen
Tarifstruktur
beruhen.
Können
sich
die
Tarifpartner
nicht
einigen,
so
legt
der
Bundesrat
diese
Tarifstruktur
fest
( Art.
43
Abs.
5
KVG).
Gemäss
Art.
43
Abs.
5 bis
KVG
kann
der
Bundesrat
auch
Anpassungen
an
der
Tarifstruktur
vornehmen,
wenn
sie
sich
als
nicht
mehr
sachgerecht
erweist
und
die
Parteien
sich
nicht
auf
eine
Revision
einigen
können.
Parteien
eines
Tarifvertrags
sind
einzelne
oder
mehrere
Leistungserbringer
oder
deren
Verbände
einerseits
sowie
einzelne
oder
mehrere
Versicherer
oder
deren
Verbände
andererseits
( Art.
46
Abs.
1
KVG).
Die
Leistungserbringer
müssen
sich
an
die
vertraglich
oder
behördlich
festgelegten
Tarife
und
Preise
halten
und
dürfen
für
Leistungen
nach
diesem
Gesetz
keine
weitergehenden
Vergütungen
berechnen
(Tarifschutz;
Art.
44
Abs.
1
KVG;
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
2 4.
August
2011
E.
3.1
mit
Hinweis).
1.5.2
Die
Tarife
für
erbrachte
physiotherapeutische
Leistungen
wurde n
ursprünglich
im
nationalen
Tarifvertrag
mit
Wirkung
ab
1.
Januar
1998
(nachfolgend:
Nationaler
Tarifvertrag
1998)
zwischen
dem
E.___
( E.___ ;
heute:
F.___
[nachfolgend:
F.___ ])
u nd
dem
Konkordat
der
Schweizerischen
Krankenversicherer
( KSK;
heute:
santésuisse )
sowie
weiteren
Versicherern
und
Institutionen
vereinbart .
Nach
Kündigung
des
Nationalen
Tarifvertrag s
1998
durch
F.___
lief
der
Vertrag
p er
30.
Juni
2011
aus
(vgl.
Urteil e
des
Bundesverwaltungsgerichts
C-2461/2013
und
C-2468/2013
vom
28.
August
2014;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
24.
August
2011 ) .
Mangels
anschliessender
Einigung
der
Tarifpartner
über
eine
gültige
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
legte
der
Bundesrat
im
Rahmen
seiner
subsidiäre n
Kompetenz
nach
Art.
43
Abs.
5
KVG
die
Tarifstruktur
als
Übergangslösung
vom
1 6.
Oktober
2016
bis
3 1.
Dezember
2017
gesamt schweizerisch
in
Anhang
2
zu
Art.
2a
der
Verordnung
über
die
Festlegung
und
die
Anpassung
von
Tarifstrukturen
in
der
Krankenversicherung,
SR
832.102.5,
(nachfolgend :
VO
SR
832.102.5)
fest.
Diese
entsprach
weitgehend
der
bisherigen
Regelung .
Da
die
Tarifpartner
auch
nach
Ablauf
dieser
Übergangslösung
keine
einheitliche
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
vorlegen
konnten ,
griff
der
Bundesrat
erneut
ein
und
legte
per
1.
Januar
2018
in
Anhang
3
zu
Art.
2a
VO
SR
832.102.5
eine
revidierte
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
fest
(vgl .
www.bag.admin.ch>Versicherungen>Krankenversicherung
>Leistungen
und
Tarife>Nicht - ärztliche
Leistungen>Physiotherapie). 1.5. 3
Gemäss
der
Positionsbeschreibung
zur
Ziffer
7301
der
per
1.
Januar
2018
gültigen
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
(nicht
in
der
amtlichen
Sammlung
veröffentlichter
Anhang
3
zur
VO
SR
832.102.5 )
gehören
zu
dieser
Tarifziffer
alle
einfachen
oder
Kombinations-Behandlungen,
die
nicht
ausdrücklich
unter
den
Tarifziffern
7311–7340
aufgeführt
sind
( Abs.
1) .
Die
allgemeine
Physiotherapie
umfasst
insbesondere
( Abs.
2):
a.
Massnahmen
der
physiotherapeutischen
Untersuchung
und
Abklärung; b.
Massnahmen
der
Behandlung,
Beratung
und
Instruktion; c.
Physikalische
Massnahmen
im
Rahmen
der
Physiotherapie.
Die
Tarifziffer
7301
beinhaltet
auch:
Kombinationen
von
allgemeiner
Physiotherapie
und
Elektro-
oder
Thermotherapie
Kombination
von
allgemeiner
Physiotherapie
und
Instruktion
bei
Geräte vermietung 1.5. 4
Gemäss
der
Positionsbeschreibung
zu
Ziffer
7311
der
per
1.
Januar
2018
gültigen
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
kann
diese
Ziffer
bei
Bestehen
eines
der
folgenden
Krankheitsbilder
oder
einer
der
folgenden
Situationen,
welche
die
Behandlung
erschweren
(Abs.
1) ,
verrechnet
werden : a.
Beeinträchtigungen
des
Nervensystems; b.
Kinder
bis
zur
Vollendung
des
sechsten
Lebensjahres; c.
Lungenventilationsstörungen; d.
Störungen
des
Lymphgefässsystems,
welche
eine
komplexe
Behandlung
durch
speziell
dafür
ausgebildete
Physiotherapeutinnen
und
-therapeuten
erfordern; e.
palliative
Situation; f.
sensomotorische
Verlangsamung
oder
kognitives
Defizit.
Zu
den
für
die
Physiotherapie
relevanten
kognitiven
Fähigkeiten
eines
Menschen
zählen
die
Aufmerksamkeit,
die
Erinnerung,
das
Lernen,
das
Planen,
die
Orientierung
und
der
Wille.
Sensomotorische
Verlangsamungen
äussern
sich
in
verlang samten
Bewegungen
oder
unkoordinierten
Bewegungsabläufen
oder
einer
Beeinträchtigung
beim
Sprechen
oder
Schlucken,
die
aufgrund
einer
Dysfunktion
des
Zusammenspiels
von
sensorischen
und
motorischen
Leistungen
der
Patientin
oder
des
Patienten
bestehen.
Defizite
sind
Verminderungen
oder
Verzögerungen
in
der
(Weiter)Entwicklung
dieser
Fähigkeiten,
die
zu
einer
Verlangsamung
der
Patientin
oder
des
Patienten
bei
der
physiotherapeutischen
Zielerreichung
führen; g.
Behandlung
von
zwei
oder
mehr
Körperregionen; h.
Behandlung
von
zwei
nicht
benachbarten
Gelenken
(kann
in
derselben
Körperregion
sein); i.
bei
einer
Erkrankung,
die
eine
aufwändige
Hilfestellung
benötigt
(z.B.
Verbrennungen); j.
bei
behandlungsnotwendiger
Instruktion
von
Pflege-
oder
Betreuungs personal.
Nach
Gesuchstellung
kann
der
Versicherer
die
Verrechnung
der
Position
7311
für
weitere
Indikationen
bewilligen
( Abs.
2) . 2 . 2 .1
Die
Klägerin
führte
zur
Klagebegründung
aus ,
die
Versicherte
sei
von
der
inzwischen
verstorbenen
Dr.
med.
B.___ ,
Fachärztin
für
Allgemein e
Innere
Medizin,
mit
Verordnung
vom
16.
September
2022
zur
Behandlung
starker
Verspannungen
zur
Physiotherapie
überwiesen
worden
(Urk.
2/3) .
Aus
dem
Anamnesegespräch
vom
29.
September
2022
sowie
dem
von
der
Versicherten
ausgefüllte n
und
unterzeichneten
Anmeldeformular
( Urk.
2/1)
habe
sich
ergeben ,
dass
sie
zudem
an
verschieden e n
Nebendiagnosen
leide ,
die
eine
physiotherapeutische
Behandlung
erschwerten .
So
sei
eine
Behandlung
mehrere r
Körperregionen
(beide
Knie
und
Rücken)
erforderlich
gewesen
und
die
Behandlung
der
Versicherten
habe
aufgrund
der
Nebendiagnosen
Schwindel ,
einge schränkte
Mobilität
sowie
Instabilität
eine
besonders
intensive
Betreuung
erfordert .
Am
8.
Dezember
2022
habe
Dr.
B.___
bestätigt,
dass
die
Nebendiagnosen
(Herpes
z oster
Gesicht
links,
ein
S t atus
nach
c erebrov a skuläre m
Insult
mit
diskretem
Hemisyndrom
rechts
[2002],
ein
Status
nach
Mamma
CA
mit
Ablatio
m amma e
rechts
[ 17.10.2017 ],
Atopikerin,
beginnende
Gonarthrose
beidseits
und
ein
m etabolisches
Syndrom:
arterielle
Hypertonie
[ED
2002],
Adipositas
WHO
l ,
Pr ädiabetes
[ED
2015])
eine
aufw ä ndige
Behandlung
erfordern
würden
( Urk.
2/3) .
Demzufolge
seien
die
Kriterien
für
die
Abrechnung
der
Tarifposition
73 1 1
(Sitzungspauschale
für
aufw ä ndig
Physiotherapie )
erfüllt
(Urk.
1).
2 .2
Die
Beklagte
begründete
ihren
Antrag
auf
Klageabweisung
damit ,
Dr.
med.
C.___ ,
Facharzt
für
Allgemein e
Innere
Medizin,
Vertrauensarzt
( D.___) ,
habe
in
seiner
Stellungnahme
für
den
vertrauensärztlichen
Dienst
vom
2 9.
November
2022
(Urk.
12/4)
klar
Stellung
genommen
und
ausgeführt,
dass
«Verspannungen»
behandelt
würden.
Es
lägen
ein
Asthma
bronchiale
und
weitere
Komorbiditäten
vor.
Keine
dieser
Krankheiten
führe
dazu,
dass
mehrere
Organe
physio therapeutisch
behandelt
werden
müssten.
In
der
Stellungnahme
vom
15.
Dezember
2022
( Urk.
12/7)
habe
Dr.
C.___
diese
Einschätzung
bestätigt.
Es
sei
unbestritten,
dass
bei
der
Versicherten
mehrere
Diagnosen
vorlägen
(vgl.
Diagnoseliste
vom
8.
Dezember
2022
von
Dr.
B.___ ) .
Die
aufgeführte
Erkrankung
am
Gesicht,
das
metabolische
Syndrom
( Hypertonie,
Adipositas,
Diabetes),
die
Stati
nach
Insult/Brustkrebs,
die
Allergiesituation
und
die
Kniebeschwerden
liessen
sich
jedoch
nicht
unter
die
in
Tarifziffer
731 1
erwähnten
besonderen
Krankheitsbilder /Situationen
subsumieren.
Auch
aus
dem
undatierten
« erweiterten
Befundfragebogen »
liessen
sich
diesbezüglich
keine
Erkenntnisse
ableiten.
Demzufolge
könne
die
Tarifziffer
7311
für
die
Behandlung
der
Versicherten
nicht
in
Rechnung
gestellt
werden
(Urk.
11). 2.3
Im
Rahmen
der
Replik
ergänzte
die
Klägerin ,
dass
nach
den
Bestimmungen
von
F.___
die
Tarifposition
7311
verrechnet
werden
könne,
sofern
eine
Diagnose
vorliege ,
die
auf
ein
K rankheitsbild
oder
eine
Situation
gemäss
Buchstaben
a
bis
j
schli e ssen
lasse.
Dabei
könne
d ie
Berücksichtigung
von
Neben diagnosen
und
weitere r
Diagnosen
ebenfalls
hilfreich
sein .
D ie
von
Dr.
B.___
in
der
Physiotherapieverordnung
vom
16.
September
2022
festgehaltenen
„s tarke n
Verspannungen“
( Urk.
2/1)
seien
durch
aktive
Therapie
-
einschliesslich
gezielter
Übungen
-
erfolgreich
behandelt
worden .
Hierdurch
hätten
bei
der
Versicherten
bessere
Ergebnisse
hinsichtlich
Schmerzreduktion,
Funktions verbesserung
und
allgemeiner
Lebensqualität
erzielt
werden
können ,
was
durch
die
aktuelle
Studienlage
bestätigt
werde.
Die
physiotherapeutische
Behandlung
der
Versicherten
habe
dabei
aufgrund
der
gestellten
Nebendiagnosen
eine
deutlich
höhere
Komplexität
aufgewiesen ,
al s
bei
einer
üblichen
Behandlung.
So
habe
die
Versicherte
durchgehend
eine
eingeschränkte
Mobilität
und
Stabilität
sowie
wieder kehrend e
Schwindel anfälle
gezeigt,
was
die
aktive
Therapie
erheblich
erschwert
habe .
Als
Nebendiagnose
sei
ein
Schlaganfall
genannt
worden ,
der
vermutlich
weiterhin
zu
sensomotorischen
Einschränkungen
führe ,
die
unter
Buchstabe
f
der
Tarifziffer
7311
„ s ensomotorische
Verlangsamung
oder
kognitive s
Defizit“
fielen .
Des
Weiteren
seien
aufgrund
der
gestellten
Neben diagnosen
auch
die
Kriterien
de s
Buchstabe n
h
„Behandlung
von
zwei
nicht
benach barten
Gelenken “
und
des
Buchstabe n
l
„Behandlung
von
zwei
oder
mehr
Körperregionen“
der
Tarifziffer
7311
als
erfüllt
zu
betrachten .
Infolgedessen
habe
während
der
Behandlung
der
Versicherten
ihr
gesamter
Körper
in
die
Übungen
miteinbezogen
werden
müssen.
Dies
sei
auch
darauf
zurückzuführen
gewesen ,
dass
die
Versicherte
zusätzlich
an
rheumatoider
Arthritis
leide ,
di e
mehrere
Gelenke
im
Körper
betreffe .
Eine
rein
isolierte
Betrachtung
und
Behandlung
eines
Gelenks
oder
einer
Körperregion
hätte
bei
der
Versicherten
nicht
zum
gewünschten
Therapieerfolg
geführt
und
würde
somit
dem
Kriterium
der
Wirksamkeit
der
Behandlung
entgegenstehen
(Urk.
15).
2.4
In
ihrer
Duplik
ergänzte
die
Beklagte,
dass
Dr.
med.
G.___ ,
Vertrauensarzt
D.___ ,
in
seiner
Stellungnahme
vom
2 9.
Februar
2024
( Urk.
24)
für
den
vertrauens ärztlichen
Dienst
darauf
hingewiesen
habe,
die
ärztliche
Physiotherapie v erordnung
sei
aufgrund
von
Verspannungen
ausgestellt
worden.
Bei
der
Behandlung
von
Verspannungen
würden
Triggerpunkte
manuell
behandelt.
Dabei
sei
nicht
eine
Diagnoseliste
entscheidend ,
sondern
die
konkrete
Durchführung
der
physiotherapeutischen
Behandlung.
Der
geltend
gemacht e
Therapieaufwand
gehe
nicht
schlüssig
aus
den
vorliegenden
Unterlagen
hervor.
Auch
wenn
eine
fallbezogene
Begründung
für
die
Erschwerung
der
Therapie
nicht
erforderlich
sei ,
setze
die
Tarifposition
7311
eine
grundsätzliche
Erschwerung
der
Behandlung
voraus .
Das
Lösen
von
Verspannungen
erfülle
den
Inhalt
der
aufw ä ndigen
Physiotherapie
nach
der
Tarifposition
7311
nicht ,
sondern
werde
regelmässig
m it
der
Tarifziffer
7301
vergütet
( Urk.
23). 3.
3.1
G emäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
i.V.m.
Art.
5
KLV
ist
f ür
die
Abrechnung
von
physio therapeutischen
Leistungen
eine
ärztliche
Verordnung
erforderlich .
Die
Abrechnung
von
Einzel-
oder
Kombinationsbehandlungen
erfolgt
grundsätzlich
über
die
T arifgrundposition
7301
„ Einzelpauschale
für
allgemeine
Physiotherapie“
der
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistunge n ,
sofern
für
die
jeweilige
Behandlung
nicht
explizit
eine
spezifische
Zusatzp osition
( 7311
bis
73 4 0 )
vorgesehen
ist
(vgl.
E.
1.5.3) .
Im
vorliegenden
Fall
ist
unbestritten,
dass
bei
der
Versicherten
eine
physiotherapeutische
Behandlung
aufgrund
ärztlich
diagnos tizierter
„starker
Verspannungen“
medizinisch
indiziert
war
und
diese
bei
einem
zugelassenen
Leistungserbringer
durchgeführt
wurde .
Die
Beklagte
bestreitet
jedoch ,
dass
die
durchgeführten
physiotherapeutischen
Behandlungen
im
Zeitraum
vom
29.
September
bis
1 1.
November
2022
von
der
Klägerin
unter
der
Tarifpos i tion
73 1 1
„Einzelpauschale
für
aufwändige
Physiotherapie“
abzurechnen
sind . 3.2
Wie
bereits
erwähnt,
wurde
d ie
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
ursprünglich
im
Nationale n
Tarifvertrag
1998
festgelegt .
Nach
dessen
kündigungs bedingte m
Ablauf
per
3 0.
Juni
2011
konnten
sich
die
Tarifpartner
auf
keine
einheitliche
Tarifstruktur
einigen ,
weshalb
der
Bundesrat
im
Rahmen
seiner
subsidiäre n
Kompetenz
nach
Art.
43
Abs.
5
KVG
eine
gesamtschweizerische
Übergangslösung
vom
1.
Oktober
2016
bis
zum
3 1.
Dezember
2017
festlegte ,
wobei
die
bisherige
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
i m
Wesentlichen
beibehalten
wurde .
Indes
erzielten
d ie
Tarifpartner
bis
Ende
2017
noch
immer
keine
Einigung ,
weshalb
der
Bundesrat
erneut
intervenierte
und
eine
revidierte
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
per
1.
Januar
2018
in
Anhang
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
festlegte
(E.
1 . 5.2) .
Zu
den
Abrechnungsvoraussetzungen
der
Tarifposition
7311
gehörte
b ereits
unter
der
bis
zum
3 1.
Dezember
2017
geltenden
Rechtslage ,
dass
es
sich
einerseits
um
eine
„ aufw ä ndige
Behandlung “
handeln ,
die
bewegungstherapeutische
Behandlung
„ mehrere
Gliedmassen “
betreffen
und
der
Patient
entweder
„ mehrfach
verletzt,
mehrfach
operiert
oder
multimorbid “
sein
musste
( Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
2 4.
August
2011
E.
7.2 ) .
Mit
der
Änderung
der
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen
per
1.
Januar
2018
vertrat
der
Bundesrat
die
Auffassung ,
dass
es
sich
bei
der
T arifposition
7311
um
eine
Einzelsitzungs pauschale
für
aufwändige
Physiotherapie
handle .
Sie
könne
für
aufwändige
Behandlungen
abgerechnet
werden,
wenn
eines
der
unter
Punkt
1
aufgeführten
Krankheitsbilder
vorlieg e .
Zu
beachten
sei ,
dass
die
Behandlungen
für
Störungen
des
Lymphgefässsystems
künftig
über
die
Position
7311
anstelle
der
Position
7312
abrechenbar
seien.
Auf
Anfrage
könne
der
Versicherer
die
Verwendung
der
Position
7311
auch
für
andere
Indikationen
bewilligen
( vgl.
Kommentar
des
Bundesrates
zur
Änderung
der
Verordnung
über
die
Festlegung
und
die
Anpassung
von
Tarifstrukturen
in
der
Krankenversicherung,
Oktober
2017,
S.
31).
Demnach
ergeben
sich
keine
Anhaltspunkte
dafür ,
dass
mit
der
Einführung
der
( erweiterten )
Krankheitsbilder,
welche
an
die
Stelle
der
bisherigen
Voraussetzungen
« bewegungstherapeutische
Behandlung
mehrere
Gliedmassen
und
m ehrfach
verletzt,
mehrfach
operiert
oder
multi-morbid »
für
die
Abrechnung
der
Tarifposition
7311
in
der
per
1.
Januar
2018
geltenden
Tarifstruktur
getreten
sind,
gleichzeitig
auch
von
der
zusätzlichen
Voraussetzung
« aufwändige
Behandlung »
hätte
abgewichen
werden
soll en .
Dass
am
zusätzlichen
Erfordernis
der
«aufwändigen
Behandlung»
fest
zu
halten
ist,
mithin
die
Behandlung
durch
die
in
der
Positionsbeschreibung
zur
Ziffer
7311
aufgeführten
Krankheitsbilder
oder
Situationen
erschwert
werden
muss,
damit
der
entsprechende
Tarif
anwendbar
ist,
ergibt
sich
denn
auch
aus
dem
erläuternden
Bericht
des
Eidgenössischen
Departements
des
Innern
(EDI)
zur
Eröffnung
des
Vernehmlassungs verfahrens
über
die
Änderung
der
Verordnung
über
die
Festlegung
und
die
Anpassung
von
Tarifstrukturen
in
der
Krankenversicherung
vom
1 6.
August
2023:
Damit
klar
werde,
dass
die
Behandlung
zusätzlich
zum
Vorliegen
eines
der
aufgeführten
Krankheitsbilder
oder
einer
aufgeführten
Situation
erschwert
sein
müsse,
wird
eine
Präzisierung
der
Tarifposition
7311
vorgeschlagen
(«….
diese
Ziffer
kann
verrechnet
werden
bei
Bestehen
eines
der
folgenden
Krankheitsbilder
oder
einer
der
folgenden
Situationen
und
falls
die
Behandlung
dadurch
erschwert
wird:
…»,
S.
10
f.
des
Berichts;
vgl.
auch
das
Faktenblatt
des
BAG
vom
1 6.
August
2023
zur
Anpassung
der
Tarifstruktur
für
physiotherapeutische
Leistungen).
Eine
Auslegung
der
fraglichen
Tarifziffer
dahingehend,
dass
eine
grundsätzliche
Erschwernis
durch
die
genannten
Krankheitsbilder
genügte
(vgl.
dazu
etwa
den
Newsletter
Juni
2022
von
F.___ ),
widerspräche
denn
auch
der
gesetzlichen
Regelung
von
Art.
32
KVG,
wonach
die
Leistungen
nicht
bloss
wirksam
und
zweckmässig,
sondern
auch
wirtschaftlich
zu
sein
haben
(E.
1.4.4).
Eine
Vergütung
der
physio therapeutischen
Behandlung
unter
Tarifziffer
7311
unabhängig
davon ,
ob
im
konkreten
Fall
die
Behandlung
tatsächlich
durch
die
genannten
Krankheitsbilder
oder
Situationen
erschwert
worden
ist,
lässt
sich
mithin
weder
aus
deren
Formulierung
schliessen,
noch
stünde
dies
in
Einklang
mit
dem
im
KVG
festgesetzten
Auftrag,
wonach
die
Leistungen
den
WZW-Kriterien
zu
entsprechen
haben.
In
diesem
Sinne
argumentierte
Dr.
G.___
in
seiner
Stellungnahme
vom
2 9.
Februar
2024
für
den
vertrauensärztliche n
Dienst,
als
er
ausführte,
entscheidend
sei
nicht
die
Sammlung
an
Diagnosen,
sondern
wie
die
Behandlung
konkret
durchgeführt
werde.
Das
Lösen
von
Verspannungen
erfülle
nicht
den
Inhalt
der
aufw ä ndigen
Physiotherapie
nach
Position
7311
(vgl.
Urk.
24) .
Nach
dem
Gesagten
ist
somit
f ür
die
Abrechnung
der
Tarifposition
7311
erforderlich,
dass
die
Physiotherapieverordnung
eindeutig
auf
ein
in
der
Tarifziffer
7311
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
aufgeführte s
Krankheitsbild
oder
auf
eine
aufgeführte
Situation
hinweist
und
die
Behandlung
dadurch
erschwert
wird .
3. 3
Ausweislich
der
Akten
lag
der
Klägerin
zwar
eine
Physiotherapieverordnung
vor.
Diese
nannte
al s
Behandlungsursache
indessen
einzig
«starke
Verspannungen»,
ohne
ein
in
der
Positionsbeschreibung
zur
Ziffer
7311
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
aufgeführtes
Krankheitsbild
oder
eine
aufgeführte
Situation
zu
beschreiben
( Urk.
12/6) .
Die
Klägerin
machte
diesbezüglich
geltend,
das s
das
Anamnesegespräch
mit
der
Versicherten
sowie
das
von
ihr
ausgefüllte
und
unter schriebene
Anmeldeformular
diverse
Nebendiagnosen
gezeigt
hätten ,
die
eine
physiotherapeutische
Behandlung
erschwerten.
Überdies
sei
am
8.
Dezember
2022
eine
schriftliche
Bestätigung
der
–
eine
Physiotherapie
erschwerenden
–
Nebendiagnosen
durch
Dr.
B.___
ausgestellt
worden
( Urk.
1,
Urk.
2/1
und
Urk.
2/3).
Abgesehen
vom
Status
nach
cerebrovasculärem
Insult
deutet
keine
der
von
der
Hausärztin
am
8.
Dezember
2022
attestierten
Nebendiagnosen
(vgl.
Urk.
12/6)
auf
ein
in
Ziffer
7311
beschriebenes
Krankheitsbild
hin.
Insbesondere
bestätigte
die
Ärztin
weder
das
Vorliegen
einer
Lungen ventilationsstörung,
noch
legte
sie
dar,
dass
zwei
oder
mehr
Körperregionen
oder
zwei
nicht
benachbarte
Gelenke
zu
behandeln
gewesen
wären.
Weshalb
der
Status
nach
im
Jahr
2002
stattgefundenem
cerebrovasculärem
Insult
(noch)
zu
einer
aufwändigen
Behandlung
führen
sollte,
ergibt
sich
sodann
nicht
ansatzweise
aus
der
Bestätigung
der
Hausärztin.
Die
Klägerin
hat
denn
auch
bloss
ausgeführt,
es
sei
anzunehmen,
dass
die
Nebendiagnose
des
Schlaganfalls
noch
immer
zu
senso motorischen
Einschränkungen
führe
( Urk.
15
S.
2).
Das
vermag
nicht
zu
genügen,
fehlen
doch
konkrete
Hinweise
auf
entsprechende
Einschränkungen
senso motorischer
oder
kognitiver
Art.
Mithin
ist
der
Einschätzung
des
Dr.
G.___
zu
folgen,
wonach
das
Lösen
von
Verspannungen
-
wohl
oft
durch
die
Behandlung
von
Triggerpunkten
mittels
manueller
Techniken
erfolgend
-
nicht
als
aufwändig
im
Sinne
von
Tarifziffer
7311
zu
erachten
ist.
Hieran
ändert
nichts,
dass
die
Versicherte
der
Klägerin
zufolge
eine
eingeschränkte
Mobilität
und
Stabilität
sowie
wiederkehrende
Schwindelanfälle
gezeigt
haben
soll
(E.
2.3).
Zum
einen
sind
Diagnosen,
welche
solche
Einschränkungen
nahelegen
würden,
nicht
aktenkundig
und
zum
andern
ist
nicht
nachvollziehbar
dargelegt ,
geschweige
denn
ausgewiesen,
dass
die
beklagten
Symptome
die
Behandlung
von
Verspannung
erschweren
würden.
Schliesslich
ist
an
dieser
Stelle
darauf
hinzu weisen,
dass
e ntgegen
der
Auffassung
der
Klägerin
allein
das
Vorliegen
von
zwei
oder
mehr
Diagnosen,
die
unterschiedliche
Körperregionen
oder
nicht
benachbarte
Gelenke
betreffen ,
nicht
automatisch
eine
aufw ä ndige
Behandlung
begründe n
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_331/2011
vom
2 4.
August
2011
E.
7.2 ).
Ebenso
ist
es
ohne
eine
ärztlich
dokumentierte
Diagnose
und
eine
entsprechende
Physiotherapiev erordnung
unerheblich ,
ob
die
Klägerin
davon
ausging,
dass
die
Versicherte
zusätzlich
an
r heumatoider
Arthritis
litt .
Ph ysio therapeuten
sind
nicht
befugt
Diagnosen
zu
stellen .
Vielmehr
besteht
ihre
Aufgabe
darin,
die
vom
Arzt
verordneten
Therapien
durchzuführen ,
was
im
Einklang
mit
der
ärztlichen
Verantwortung
für
die
Einhaltung
des
Wirtschaftlichkeits gebots
nach
Art.
32
KVG
bei
physiotherapeutische n
Behandlungen
steht
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_609/2010
vom
2 4.
März
2011
E.
4.1
und
4.2).
3. 4
Zusammenfassend
ist
festzuhalten,
dass
weder
ein
wie
in
der
Positions beschreibung
zu
Ziffer
7311
genanntes
Krankheitsbild
oder
eine
genannte
Situation
dokumentiert,
noch
eine
tatsächliche
Erschwernis
der
Therapie
ausgewiesen
ist.
Ebenso
liegt
der
Klägerin
keine
Bewilligung
für
die
Behandlung
einer
weiteren
Indikation
gemäss
Ziffer
7311
Abs.
2
des
Anhangs
3
zu
Art.
2a
der
VO
SR
832.102.5
vor .
Demnach
sind
die
von
ihr
im
Zeitraum
vom
2 9.
September
bis
11.
November
2022
erbrachten
physiotherapeutischen
Behandlungen
an
der
Versicherten
über
die
Tarifposition
7301
abzurechnen .
4 . 4 .1
Gemäss
§
52
GSVGer
richtet
sich
die
Bemessung
der
Kosten-
und
Entschädigungs folgen
nach
den
Bestimmungen
der
ZPO.
In
Anwendung
von
Art.
96
Abs.
1
ZPO
sowie
der
§ §
4
ff.
der
Gebührenverordnung
des
Obergerichts
(GebV
OG)
ist
unter
Berücksichtigung
des
Streitwertes
von
rund
Fr.
800. --,
des
Zeitaufwandes
des
Gerichts
und
der
Schwierigkeit
des
Falles
eine
verdoppelte
Gerichtsgebühr
von
Fr.
4 00 .--
zu
erheben
und
ausgangsgemäss
der
Klägerin
aufzuerlegen. 4.2
Grundsätzlich
hat
das
Gericht
gemäss
Art.
95
Abs.
3
in
Verbindung
mit
Art.
106
Abs.
1
ZPO
zu
Lasten
der
unterliegenden
Partei
eine
Parteientschädigung
festzusetzen
als
Ersatz
notwendiger
Auslagen
(lit.
a)
oder
in
begründeten
Fällen:
eine
angemessene
Umtriebsentschädigung,
wenn
eine
Partei
nicht
berufsmässig
vertreten
ist
(lit.
c;
vgl.
dazu
BGE
110
V
132
E.
4d).
Da
die
Beklagte
von
den
Mitarbeitenden
des
eigenen
Rechtsdienst s
vertreten
ist
( Urk.
11,
Urk.
23 ),
ist
ihr
praxisgemäss
mangels
eines
besonderen
Aufwandes
keine
Parteientschädigung
zu
sprechen
(Urteile
des
Bundesgerichts
4A_355/2013
vom
2 2.
Oktober
2013
E.
4.2
und
4A_109/2013
vom
2 7.
August
2013
E.
5),
zumal
die
Beklagte
nicht
aufgezeigt
hat,
welche
Umtriebe
ihr
durch
den
Einsatz
der
ohnehin
angestellten
Mitarbeitenden
entstanden
sind. 5.
Eine
Minderheit
des
Gerichts
hat
ihre
abweichende
Meinung
zu
Protokoll
gegeben
(Urk.
38). Das
Schiedsgericht
erkennt: 1.
Die
Klage
wird
abgewiesen. 2.
Die
Gerichtskosten
von
Fr.
4 00.--
werden
der
Klägerin
auferlegt.
Rechnung
und
Einzahlungsschein
werden
der
Kostenpflichtigen
nach
Eintritt
der
Rechtskraft
zugestellt. 3.
Der
Beklagten
wird
keine
Parteientschädigung
zugesprochen. 4 .
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - X.___
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Sanitas
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Bundesamt
für
Gesundheit
unter
Beilage
von
Urk.
38 - Gesundheitsdirektion
des
Kantons
Zürich
unter
Beilage
von
Urk.
38 sowie
an: - Gerichtskasse
(im
Dispositiv
nach
Eintritt
der
Rechtskraft) 5 .
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundesgesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzustellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweismittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten
des
Kantons
Zürich Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin PhilippWantz