Sachverhalt
1 .
Mit
Eingabe
vom
4.
Dezember
2019
( Urk.
1)
erhoben
die
CSS
Kranken-Versi cherung
AG
et
al.
beim
hiesigen
Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitig keiten
Klage
gegen
die
X.___
AG
und
beantragten,
dass
die
Beklagte
zu
verpflichten
sei,
ihnen
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
vergütet e
Kosten
mikrobiologischer
Analysen
im
-
auf
die
einzelnen
Klägerinnen
aufgeschlüsselten
-
Betrag
von
insgesamt
Fr.
432'162.95
zurückzu erstatten
(S.
3) .
2 .
Mit
freiwilliger
vorläufiger
Stellungnahme
vom
2 2.
Januar
2020
( Urk.
7)
bean tragte
die
X.___
AG ,
die
Klage
sei
abzuweisen,
soweit
darauf
einzutreten
sei ,
(S.
4)
und
beantragte
die
Durchführung
einer
Sühnverhandlung
(S.
5).
3 .
Am
1 4.
Januar
2021
fand
eine
ergebnislos
verlaufene
Sühnverhandlung
in
Anwesenheit
der
Parteien
statt
(Protokoll
S.
2).
4 .
Mit
Verfügung
vom
1 9.
Januar
2021
( Urk.
13)
wurde
den
Klägerinnen
die
Gelegenheit
eingeräumt,
die
Klagebegründung
zu
ergänzen
und
weitere
Beweis-mittel
einzureichen,
insbesondere
um
die
Rückforderung
im
eingeklagten
Umfang
genügend
zu
substantiieren
und
mit
geeigneten
Beweismitteln
zu
belegen. 5 .
Mit
Eingabe
vom
1 4.
April
2021
( Urk.
17)
hielten
die
Klägerinnen
an
ihrem
klageweise
gestellten
Rechtsbegehren
vom
4.
Dezember
2019
fest
(S.
1)
und
reichten
verschiedene
Unterlagen
( Urk.
18/8-10)
ein.
6 .
Mit
Klageantwort
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
hielt
die
Beklagte
an
ihrem
Antrag
auf
Abweisung
der
Klage,
soweit
darauf
einzutreten
sei
(S.
4),
fest
und
reichte
weitere
Unterlagen
( Urk.
23/1-2)
ein.
7 .
Mit
Replik
vom
3.
Dezember
2021
( Urk.
28)
erneuerten
die
Klägerinnen
ihr
klageweise
gestellte s
Rechtsbegehren
und
beantragten
im
Sinne
von
neuen
Verfahrensanträgen,
dass
der
Beklagten
Frist
anzusetzen
sei,
an
der
richterlichen
Sachverhaltsfeststellung
mitzuwirken
und
namentlich
die
Höhe
der
vergüteten
Summen
pro
Versicherer,
pro
Analyse
und
pro
Jahr
detailliert
zu
bestreiten
beziehungsweise
anzuerkennen;
subsidiär
sei
den
Klägerinnen
Frist
anzusetzen,
nach
Darlegung
des
Abgleichs
der
Fakturierungsdaten
mit
den
geltend
gemachten
Summen
durch
die
Beklagte,
individuelle
Belege
(Rechnungen)
hinsichtlich
allfälliger
Differenzen
zu
edieren
(S.
1).
8 .
Mit
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
brachte
die
Beklagte
vor,
dass
die
behaup teten
Tatsachen
nicht
genügend
substan z iiert
worden
und
daher
nicht
zu
bewei sen
seien
( S .
2).
9 .
Mit
Verfügung
vom
1 0.
Mai
2022
( Urk.
33)
wurden
die
von
den
Klägerinnen
mit
Replik
vom
3.
Dezember
2021
gestellten
Verfahrensanträge
abgewiesen
und
es
wurde
den
Parteien
die
Gelegenheit
eingeräumt,
aus
der
ihre
Seite
betreffenden
Gruppe
der
Versicherungsträger
oder
Leistungserbringer
und
dort
aus
den
sie
betreffenden
Untergruppen
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
beisitzenden
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
je
eine
Schiedsrichterin
oder
einen
Schiedsrichter
vorzuschlagen. 10 .
Mit
Eingabe
vom
2 0.
Mai
2022
( Urk.
36)
schlugen
die
Klägerinnen
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
der
Liste
der
vom
Kantons rat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
als
Schiedsrichter
vor
(Urk.
36). 11 .
Die
Beklagte
schlug
am
1 5.
Juni
2022
A.___
als
Schiedsrichter
aus
der
Untergruppe
«stationäre
und
teilstationäre
Leistungen»
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
vor
( Urk.
37).
12 .
Mit
Verfügung
vom
2 0.
April
2023
( Urk.
40)
wurden
auf
Grund
der
Vorschläge
der
Parteien
Dietschi
und
A.___
als
Schiedsrichter
zur
Mitwirkung
in
vorliegendem
Verfahren
in
Aussicht
genommen
und
es
wurde
den
Parteien
Frist
angesetzt,
um
sich
dazu
zu
äussern.
13 .
Mit
Eingabe
vom
1 5.
Mai
2023
( Urk.
43)
ersuchte
die
Beklagte
das
hiesige
Schiedsgericht,
Dietschi
in
vorliegendem
Verfahren
mangels
Unabhängig keit
und
U n parteilichkeit
nicht
als
Schiedsrichter
einzusetzen ,
und
einen
anderen
Schiedsrichter
zu
bestimmen.
14 .
Mit
unangefochten
in
Rechtskraft
erwachsener
Verfügung
vom
9.
Juni
2023
(Urk.
45)
wurden
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
unter
Verneinung
seiner
Befangenheit
und
Voreingenommen heit
lic.
iur.
Dietschi
und
aus
der
Untergruppe
«stationäre
und
teilstationäre
Leistungen»
A.___
als
Schiedsrichter
für
den
vorliegenden
Prozess
ernannt .
15 .
Mit
Eingabe
vom
1 9.
Juni
2023
( Urk.
46)
nahmen
die
Klägerinnen
ergänzend
zur
Eingabe
der
Beklagten
vom
1 5.
Mai
2023
Stellung,
wovon
der
Beklagten
am
2 4.
Juli
2023
Kenntnis
gegeben
wurde
( Urk.
49).
16.
Am
5.
März
2025
teilte
Schiedsrichter
A.___
dem
leitenden
Mitglied
des
Schiedsgerichts
mit,
dass
er
mindestens
bis
zum
Ablauf
der
per
Ende
Juni
2025
endenden
Amtsdauer
im
Ausland
verweilen
und
demnach
das
Amt
als
Schieds richter
nicht
werde
ausüben
können,
weshalb
der
Beklagten
mi t
Verfügung
vom
1 7.
März
2025
( Urk.
51 )
Frist
angesetzt
wurde,
um
aus
der
Untergruppe
«statio näre
und
teilstationäre
Leistungen»
der
vom
Kantonsrat
für
die
Amtsdauer
2019-2025
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
eine
(vorzugsweise
für
die
Amts dauer
2025-2031
erneut
kandidierende)
Person
als
Schiedsrichter
beziehungs weise
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen. 17.
Mit
Eingabe
vom
15.
April
2025
(Urk.
53)
ersuchte
die
Beklagte
unter
Hinweis
auf
die
ihr
gewährte
definitive
Nachlassstundung
(Urk.
54/1-2)
um
Sistierung
des
vorliegenden
Verfahrens
gemäss
Art.
297
Abs.
5
des
Bundesgesetzes
über
Schuldbetreibung
und
Konkurs
(SchKG)
und
um
Abnahme
der
ihr
mit
Verfügung
vom
17.
März
2025
(Urk.
51)
angesetzten
Frist,
um
einen
Schiedsrichter
oder
eine
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen
(S.
2).
18.
Mit
Verfügung
vom
8.
Mai
2025
(Urk.
57)
wurde
das
Gesuch
der
Beklagten
vom
15.
April
2025
um
Sistierung
des
Verfahrens
gemäss
Art.
297
Abs.
5
SchKG
ab gewiesen
und
es
wurde
ihr
erneut
Frist
angesetzt,
um
aus
der
sie
betreffenden
Untergruppe
eine
Person
als
Schiedsrichter
beziehungsweise
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen. 19.
Mit
Eingabe
vom
30.
Mai
2025
(Urk.
59)
schlug
die
Beklagte
Gilgen
vor. 20.
Mit
Verfügung
vom
12.
Juni
2025
(Urk.
60)
wurde
Gilgen
als
Schiedsrichter
in
Aussicht
genommen
und
es
wurden
die
Parteien
darauf
hingewiesen,
dass
der
in
Aussicht
genommene
Schiedsrichter
als
ernannt
gilt ,
sofern
nicht
fristgemäss
Einwände
erhoben
oder
gesetzliche
Ablehnungsgründe
schriftlich
genannt
werden .
Die
Parteien
liessen
die
Frist
unbenutzt
verstreichen. 21.
Mit
Verfügung
vom
1 5.
Juli
2025
( Urk.
63)
wurde
aus
der
Untergruppe
«statio näre
und
teilstationäre
Leistungen»
Gilgen
als
Schiedsrichter
für
den
vorlie genden
Prozess
ernannt .
Das
Schiedsgericht
zieht
in
Erwägungen (42 Absätze)
E. 1 des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
sind
Streitigkeiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern
durch
ein
Schiedsgericht
zu
entscheiden.
Gemäss
§
35
des
Gesetzes
über
das
Sozialversi cherungsgericht
(GSVGer)
beurteilt
das
hiesige
Schieds gericht
als
einzige
kanto nale
Instanz
unter
anderem
Streitigkeiten
nach
Art.
89
KVG.
E. 1.2 Im
vorliegenden
Verfahren
ist
eine
Streitigkeit
zwischen
einem
Leistungs erbrin ger
und
verschiedenen
Versicherer n
zu
beurteilen,
weshalb
die
sachliche
Zustän dig keit
des
Schiedsgerichts
gegeben
ist.
Da
sich
die
ständige
Einrichtung
de r
Beklagten
im
Kan ton
Zürich
befindet,
ist
das
hiesige
Schiedsgericht
örtlich
zuständig
(Art.
89
Abs.
E. 1.3 Die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozial ver sicherungsrechts
(ATSG)
finden
gemäss
Art.
1
Abs.
E. 1.4 Bei
Namensänderungen
und
Fusionen
von
Krankenversicherern
gehen
die
Ansprüche
der
allenfalls
rückforderungsberechtigten
Versicherungsträger
nicht
einfach
unter,
sondern
auf
ihre
Rechtsnachfolger
über
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_508/2022
vom
15.
Mai
2023
E.
1
m.w.H.).
2.
E. 2 lit.
e
KVG
beim
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
(Art.
89
KVG)
keine
Anwendung.
Das
KVG
schreibt
vor,
dass
das
Verfahren
einfach
und
rasch
zu
sein
und
das
Schiedsgericht
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
unter
Mitwirkung
der
Parteien
fest zustellen
hat,
wobei
es
die
notwendigen
Beweise
erhebt
und
in
der
Beweis würdi gung
frei
ist
(Art.
89
Abs.
E. 2.1 mit
Hinweisen).
Beruht
die
unrechtmässige
Leistungsausrichtung
auf
einem
Fehler
der
Verwal tung,
wird
die
einjährige
relative
Verwirkungsfrist
gemäss
Art.
25
Abs.
2
erster
Satz
ATSG
nicht
durch
das
erstmalige
unrichtige
Handeln
der
Amtsstelle
ausge löst ,
sondern
erst
beim
sogenannten
«zweiten
Anlass» .
Es
ist
auf
jenen
Tag
abzu stellen,
an
dem
die
Verwaltung
später
-
beispielsweise
anlässlich
einer
Rechnungskontrolle
oder
aufgrund
eines
zusätzlichen
Indizes
-
unter
Anwendung
der
ih r
zumutbaren
Aufmerksamkeit
ihren
Fehler
hätte
erkennen
müssen
(BGE
148
V
217
E.
5.1.2,
146
V
217
E.
2.2,
139
V
570
E.
3.1
und
124
V
380
E.
1 ).
B ereits
die
zumutbare
Kenntnisnahme
ist
fristauslösend,
wenn
sich
die
Unrecht mässigkeit
der
Leistungserbringung
direkt
aus
den
Akten
ergibt,
mithin
hinsicht lich
des
Rückforderungstatbestandes
kein
Abklärungsbedarf
(mehr)
besteht
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
2.2.2,
zur
Publikation
vorgesehen ). 6.8
Die
Klägerinnen
bringen
vor,
dass
sie
die
Beklagte
mit
Schreiben
vom
E. 2.2 Im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Art.
1a
Abs.
1
KVG)
haben
die
anerkannten
Krankenkassen
(Art.
2
des
Bundesgesetzes
betreffend
die
Aufsicht
über
die
soziale
Krankenversicherung,
KVAG)
und
die
zugelassenen
priva ten
Versicherungs einrichtungen
(Art.
3
KVAG)
als
obligatorische
Kranken pfle ge ver sicherer
(Art.
4
KVAG)
unter
anderem
im
Falle
der
Krankheit
(Art.
1a
Abs.
2
lit.
a
KVG)
nach
Art.
24
KVG
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
den
Art.
25 31
KVG
nach
Mass gabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Vor aus setzungen
zu
über nehmen.
Die
Leistungen
nach
Art.
25-31
KVG
müssen
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sein.
Die
Wirksamkeit
muss
nach
wissenschaft lichen
Methoden
nachgewiesen
sein
( Art.
32
Abs.
1
KVG).
Die
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
der
Leistungen
werden
periodisch
über prüft
( Art.
32
Abs.
2
KVG).
Rechtstechnisch
sieht
das
KVG
zur
Verwirklichung
der
für
das
Leistungsrecht
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
funda mentalen
Prinzipien
der
wissenschaftlich
nachgewiesenen
Wirksamkeit,
Zweck mässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
ein
Listensystem
mit
Positiv-
und
Negativlisten
vor.
2. 3
Gemäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung
die
Kosten
für
jene
Leistungen,
die
der
Diagnose
oder
Behandlung
einer
Krankheit
und
ihrer
Folgen
dienen.
Darunter
fallen
nach
Art.
25
Abs.
2
lit.
a
KVG
die
von
Ärzten
durchgeführten
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen;
sie
gelten
vermutungsweise
als
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
( Art.
32
Abs.
1
KVG)
und
sind
kostenvergütungspflichtig,
sofern
sie
nicht
in
der
vom
Bundesrat
respektive
vom
Eidgenössischen
Departement
des
Innern
(EDI)
erstellten,
abschliessenden
Negativliste
von
der
Leistungspflicht
ausgenommen
sind
( Art.
33
Abs.
1
und
E. 5 KVG
in
Verbindung
mit
Art.
33
lit.
a
der
Verordnung
über
die
Krankenversicherung
[ KVV ]
und
Art.
1
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
[ KLV ]
sowie
Anhang
1
zur
KLV ;
BGE
136
V
84
E.
E. 5.1 Den
streitigen
mikrobiologischen
Analysen
gemäss
den
von
den
Klägerinnen
ein gereichten
Auszüge n
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
ist ,
wie
bereits
erwähnt
(vorstehend
E.
4.1),
zu
entnehmen,
dass
es
sich
hierbei
ausschliesslich
um
speziell
bewilligungspflichtige
mikrobiologische
Analysen
des
3.
Kapitels
der
AL
der
Pos.-Nr.
3000.00
bis
Pos.-Nr.
3564.00
im
Sinne
von
Art.
62
KVV
beziehungsweise
um
solche
gemäss
der
Ziff.
5.1.2.3.1
der
Analysenliste
handelte .
E. 5.2 Von
der
Beklagten
wird
nicht
bestritten ,
dass
sie
für
den
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
weder
über
eine
Bewilligung
der
swiss medic
(für
die
Zeit
ab
1.
Januar
2016)
noch
über
eine
Anerkennung
des
BAG
(für
die
Zeit
bis
3 1.
Dezember
2015)
als
mikrobiologisches
Laboratorium
verfügt e .
Vielmehr
brachte
sie
vor ,
dass
sie
im
streitigen
Zeitraum
weder
über
eine
solche
Zulassung
verfügt ,
noch
eine
solche
beantragt
habe,
weil
sie
nicht
gewusst
habe,
dass
sie
über
eine
solche
Zulassung
für
den
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
und
für
die
Vergütung
von
mikrobiologischen
Analyseleistungen
durch
die
obligatorische
Krankenversicherung
hätte
verfügen
müsse
(vorstehend
E.
3.2 ) .
Davon
ist
vorliegend
auszugehen.
E. 5.2.1 und
5.2.2).
In
einem
solchen
Fall
muss
der
gute
Glaube
des
Versicherten
geschützt
werden,
und
es
muss
ihm
die
erforderliche
Zeit
eingeräumt
werden,
um
seine
Dispositionen
anzupassen
und
zu
ändern.
Dies
bedeutet,
dass
der
Krankenversicherer
in
einem
solchen
Fall
seine
Leistungspraxis
so
lange
nicht
ändern
darf ,
als
die
versicherte
Person,
welche
den
Fehler
nicht
kannte
und
ihn
auch
nicht
kennen
musste,
ihre
Dispositionen
nicht
entsprechend
anpassen
konnte
(Urteil
des
Bundesgerichts
K
141/01
vom
1 8.
Juni
2003
E.
6.1).
Eine
Praxis änderung
durch
den
Krankenversicherer
darf
in
diesem
Fall
daher
nur
pro
futuro
(ex
nunc)
und
nicht
rückwirkend
erfolgen
(Urteil e
des
Bundesver sicherungsgerichts
9C_918/2007
vom
1 4.
Januar
2009
E.
3.3
und
K
107/05
vom
2 5.
Oktober
2005
E.
3.4.1).
Der
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
im
Sinne
des
öffentlichrechtlichen
Vertrauensschutzes
bei
unrichtigen
behördlichen
Auskünften
kann
sodann
gebieten,
dass
ein
Arzt
vor
der
Geltendmachung
einer
Rückforderung
wegen
Überarztung
auf
die
Unwirtschaftlichkeit
seiner
Behand lungsweise
aufmerksam
gemacht
wird
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_67/2018
vom
2 0.
Dezember
2018
E.
9
mit
Hinweis).
E. 5.2.1.1 und
127
III
365
E.
2b
mit
Hinweisen).
Sieht
das
Gericht
den
Sachvortrag
einer
solchen
Partei
als
nicht
hinreichend
substanziiert
an,
so
gilt
der
Tatsachenvortrag
der
Gegenseite
als
anerkannt,
und
zwar
in
der
Regel,
ohne
dass
ein
Beweisverfahren
durchge führt
wird.
Daran
vermögen
auch
prozesskonform
gestellte
Beweisanträge,
etwa
auf
Beizug
eines
Sachverständigen,
nichts
zu
ändern,
denn
fehlende
tatsächliche
Darlegungen
lassen
sich
nicht
im
Rahmen
des
Beweisverfahrens
ersetzen
(Urteile
des
Bundesgerichts
5A_280/2021
vom
17.
Juni
2022
E.
3.1,
5A_837/2019
vom
8.
Mai
2020
E.
4.1
und
4A_50/2018
vom
5.
September
2018
E.
3.2).
E. 5.3 Der
Beklagten
ist
indes
nicht
zu
folgen,
wenn
sie
geltend
machen
will,
dass
sie
über
eine
Bewilligung
der
swissmedic
erst
Ende
des
Jahres
2018
habe
verfügen
müssen
( Urk.
7
S.
9).
Denn
gemäss
den
erwähnten
Übergangsbestimmungen
von
Art.
28
Abs.
4
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
vom
2
E. 5.4 ).
7 . 3
Gemäss
der
Rechtsprechung
kann
der
Leistungserbringer
zwar
einredeweise
die
Tatsache
einwenden,
dass
die
Rechnung,
die
Gegenstand
des
Rückforderungs anspruchs
ist,
nicht
beglichen
wurde
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_258/2010
vom
3.
November
2011
E.
10.3).
Der
Leistungserbringer
darf
sich
jedoch
nicht
damit
begnügen,
zu
behaupten,
dass
die
versicherte
Person
ihre
Schuld
nicht
beglichen
habe,
sondern
muss
nachweisen,
dass
er
alle
notwendigen
Schritte
unternommen
hat,
um
die
Forderung
des
Versicherten
auf
legalem
Weg
einzu treiben
(laufende
Betreibungen
oder
Verlustscheine;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_258/2010
vom
3.
November
2011
E.
10.4). 7 .4
Vorliegend
hat
die
Beklagte
nicht
geltend
gemacht,
dass
die
versicherten
Personen
ihre
Schuld
ihr
gegenüber
nicht
beglichen
hätten.
Sie
machte
jedoch
geltend,
dass
die
den
versicherten
Personen
in
Rechnung
gestellten
Franchisen
und
Selbstbehalte
von
der
Rückerstattung
auszunehmen
seien.
Damit
ist
die
Beklagte
indes
nicht
zu
hören.
Denn
nach
der
erwähnten
Rechtsprechung
(vorstehend
E.
7.2)
steht
dem
Krankenversicherung
auch
im
System
des
Tiers
g arant
ein
eigenes
Recht
zu,
von
einem
Leistungserbringer
eine
Rückerstattung
für
den
gesamten
Umfang
der
diesem
zu
Unrecht
entrichteten
Vergütungen
zu
verlangen,
ohne
dass
er
von
diesem
Betrag
die
Franchisen
und
Selbstbehalte
in
Abzug
zu
bringen
hätte.
8 . 8 .1
Hinsichtlich
des
Umfang s
der
streitigen
Rückerstattungspflicht
beziehungsweise
der
Höhe
der
Rückerstattung
haben
d ie
Klägerinnen
mit
der
Einreichung
der
erwähnten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
in
tatsächlicher
Hinsicht
den
Umfang
der
dem
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergüteten
mikrobiologische n
Ana lysen
im
Sinne
eines
vollständigen
und
schlüssigen
Tatsachenvortrags
plausibel
dargelegt.
Der
Beklagten,
welche
den
schlüssigen
Tatsachenvortrag
der
Klägerin nen
bestritt,
traf
für
ihre
Behauptungen
daher
eine
Substanziierungslast.
Der
Beklagten
oblag
es
daher,
die
gegen
die
Rückerstattungspflicht
sprechenden
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzu bringen.
In
Bezug
auf
die
für
Versicherte
der
Klägerinnen
ausgestellte n
Rechnun gen
für
mikrobiologische
Analysen
im
streitigen
Zeitraum
kommt
der
Beklagten
zudem
eine
Mitwirkungspflicht
zu,
weil
sie
diese
Rechnungen
selbst
verfasst
hat
und
deswegen
in
besonderer
Weise
in
der
Lage
war ,
diesbezüglich
zur
Fest stellung
des
Sachverhalts
beizutragen.
8 . 2
In
ihrer
Eingaben
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
und
in
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
machte
die
Beklagte
geltend,
dass
die
von
den
Klägerinnen
einge reichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
eine
Rückerstattungspflicht
nicht
hinreichend
zu
begründen
vermöchten
( Urk.
22
S.
10)
und
dass
die
Klägerinnen
die
behauptete
Rückerstattungspflicht
mit
entsprechenden
Rechnungen
der
Beklagten
hätten
belegen
müssen
( Urk.
32
S.
2).
E. 8.3 Art.
89
Abs.
5
KVG
bestimmt,
dass
der
Kanton
das
Verfahren
vor
dem
Schieds gericht
regelt
und
dass
dieses
einfach
und
rasch
zu
sein
hat.
Gemäss
dieser
Bestimmung
stellt
das
Schiedsgericht
unter
Mitwirkung
der
Parteien
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
fest;
es
erhebt
die
notwendigen
Beweise
und
ist
in
der
Beweiswürdigung
frei.
Gemäss
Art.
89
Abs.
5
Satz
2
KVG
ist
das
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
daher
im
Rahmen
des
Streitgegenstandes
beziehungsweise
des
zu
überprüfenden
Rechtsverhältnisses
(vgl.
BGE
144
I
E. 8.4 Der
Mitwirkungspflicht
kommt
namentlich
dann
eine
grössere
Bedeutung
zu,
w enn
die
Parteien
anwaltlich
vertreten
sind.
Dazu
gehört
auch
die
Substanziie rungspflicht,
die
besagt,
dass
die
wesentlichen
Tatsachenbehaup tungen
und
-bestreitungen
in
den
Rechtsschriften
enthalten
sein
müssen
(Urteile
des
Bundes gerichts
9C_440/2017
vom
1 9.
Juli
2017
E.
7.3.1
und
9C_473/2014
vom
2 2.
Dezember
2014
E.
3.1).
Die
Bestreitungslast
darf
nicht
zu
einer
Umkehr
der
Behauptungs-
und
Beweislast
führen
(BGE
138
V
86
E.
5.2.3).
Im
dargelegten
Sinne
tragen
die
Parteien
lediglich
insofern
eine
Beweislast,
als
sich
Beweislosig keit
in
der
Regel
zu
Ungunsten
jener
Partei
auswirkt,
die
aus
dem
unbewiesen
gebliebenen
Sachverhalt
Rechte
ableiten
wollte
( Art.
8
des
Schweizerischen
Zivilgesetzbuchs ,
ZGB ;
BGE
139
V
176
E.
5.2).
E. 8.5 Gemäss
Art.
89
Abs.
5
Satz
1
KVG
in
Verbindung
mit
§
37
und
§
28
GSVGer
sowie
Art.
221
Abs.
1
lit.
d
und
e
ZPO
muss
die
Klage
die
Tatsachenbehauptun gen
und
die
Bezeichnung
der
einzelnen
Beweismittel
zu
den
behaupteten
Tatsa chen
enthalten.
Zweck
dieses
Erfordernisses
ist,
dass
das
Gericht
erkennen
kann,
auf
welche
Tatsachen
sich
der
Kläger
stützt
und
womit
er
diese
beweisen
will,
sowie
die
Gegenpartei
weiss,
gegen
welche
konkreten
Behauptungen
sie
sich
ver teidigen
muss
(vgl.
Art.
222
ZPO).
Entsprechend
ist
nach
der
Rechtsprechung
der
Behaup tungs-
und
Substanziierungslast
im
Prinzip
in
den
Rechtsschriften
nach zu kommen.
Der
blosse
pauschale
Verweis
auf
Beilagen
genügt
in
aller
Regel
nicht
(Urteil
des
Bundesgerichts
4A_443/2017
vom
30.
April
2018
E.
2.2.1).
Es
geht
darum,
dass
nicht
das
Gericht
und
die
Gegenpartei
aus
den
Beilagen
die
Sach darstellung
zusammensuchen
müssen.
Es
ist
nicht
an
ihnen,
Beilagen
danach
zu
durchforsten,
ob
sich
daraus
etwas
zu
Gunsten
der
behauptungsbelasteten
Partei
ableiten
lässt
(Urteile
des
Bundesgerichts
4A_19/2021
vom
6.
April
2021
E.
5.1;
4A_281/2017
vom
22.
Januar
2018
E.
5;
4A_195 /2014,
4A_ 197/2014
vom
27.
Novem ber
2014
E.
7.3.3,
nicht
publ.
in:
BGE
140
III
602).
E. 8.6 )
gilt
bei
einem
nicht
hinreichend
substanziierte n
Sachvortrag
einer
Partei
der
Tatsachenvortrag
der
Gegenseite
als
anerkannt,
ohne
dass
ein
Beweisverfahren
durchzuführen
wäre.
Daran
vermö chten
selbst
prozess konform
gestellte
Beweisanträge
nichts
zu
ändern .
An
der
unzureichenden
Substanziierung
des
Sachvortrags
der
Beklagten
ändert
daher
nichts,
dass
das
hiesige
Schiedsgericht
nach
Eingang
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
und
mithin
erst
nach
durchgeführtem
Schriftenwechsel
mit
Zwischenentscheid
vom
1 0.
Mai
2022
(Urk.
33)
die
von
den
Klägerinnen
gestellten
Beweisanträge
abwies.
Denn
fehlende
tatsächliche
Darlegungen
lassen
sich
nicht
im
Rahmen
des
Beweisverfahrens
ersetzen .
Es
wäre
vielmehr
der
Beklagten
oblegen ,
gegen
die
Rückerstattungspflicht
sprechende
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzubringen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.3).
E. 8.7 Der
Krankenversicherer
ist
für
die
von
ih m
aufgrund
einer
Rechnungskontrolle
geltend
gemachte
Rückforderung
(nicht
anders
als
im
Rahmen
einer
Wirtschaft lichkeitsprüfung,
vgl.
dazu
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2022
vom
1 2.
Dezember
2023
E.
5.3.2,
zur
Publikation
vorgesehen)
beweisbelastet,
zumal
was
die
Folgen
einer
allfälligen
Beweislosigkeit
betrifft
(sog.
materielle
Beweis last).
Allerdings
gilt
dies
mit
der
Einschränkung,
dass
der
Leistungserbringer
zur
Mitwirkung
verpflichtet
ist,
soweit
er
über
die
für
die
Überprüfung
der
Rechnungsstellung
erforderlichen
Daten
verfüg t
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
6.2,
zur
Publikation
vorgesehen).
E. 8.8 Vorliegend
gilt
es
zu
beachten,
dass
die
Klägerinnen
klageweise
ausführlich
dargelegt
haben,
wie
sich
ihre
Forderungen
hinsichtlich
der
einzelnen
Kläge rinnen
und
die
Jahre
zusammensetzen
( Urk.
1
S.
10
f.).
M it
der
ergänzenden
Klagebegründung
vom
1 4.
April
2021
( Urk.
17)
reichten
sie
zudem
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
betreffend
die
der
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergütete n
mikrobiologische n
Analysen
( Urk.
18/8)
ei nreichte.
Bei
der
SASIS
AG
handelt
es
sich
um
ein
Unternehmen
der
Santésuisse-Gruppe ,
welches
für
die
Krankenversicherer
statistische
Daten
erhebt .
Insbesondere
erfolgt
bei
der
Wirtschaftlichkeits kontrolle
ambulanter
ärztlicher
Leistungen
mit
statis tischen
Methoden
die
Berechnung
der
Indizes
auf
G rund
der
von
der
SASIS
AG
erhobenen
Daten
der
Versicherer
(Daten-
und
Tarifpool
der
SASIS
AG ;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2022
vom
1 2.
Dezember
2023
E.
4.4.1,
zur
Publikation
vorgesehen).
Vorliegend
hat
die
SASIS
AG
im
Auftrag
der
tarifsuisse
AG
am
1 3.
November
2019
eine
Auswertung
der
von
den
Klägerinnen
ab
dem
1.
Januar
2015
vergü teten
mikrobiologischen
Analysen
der
Beklagten
erstellt
( Urk.
18/8).
Gemäss
den
Erläuterungen
zur
Aufbereitung
der
aggregierten
Datensätze
aus
dem
Datenpool
und
Tarifpool
der
SASIS
AG
verfüg t
die
SASIS
AG
über
statistisch
relevante
Daten
der
Krankenversicherer
gemäss
dem
KVG,
indem
sie
die
Rechnungsdaten
der
Krankenversicherer
konsolidier t ,
wobei
sie
die
angelieferten
Daten
auf
ihre
Schemenkonformität
und
Plausibilität
hin
überprüf t
Urk.
18/9
S.
1).
E. 8.9 Die
Klägerinnen
haben
mit
der
Einreichung
der
erwähnten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
in
tatsächlicher
Hinsicht
den
Umfang
der
de r
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergüteten
mikrobiologische
Analysen
im
Detail
spezifiziert
und
damit
ihren
substantiierten
Tatsachenvortrag
schlüssig
untermauert .
D ie
Beklagte
traf
daher
für
ihre
Behauptungen
zur
Bestreitung
der
Forderung
eine
Substanziierungslast.
Der
Beklagten
oblag
es ,
die
gegen
die
Rückerstattungs pflicht
sprechende n
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzu bringen.
In
diesem
Zusammenhang
trifft
sie
schon
deshalb
eine
Mitwirkungspflicht
in
besonderem
Masse ,
weil
sie
die
aufgelisteten
Rechnungen
selbst
erstellt
hat
und
daher
durchaus
in
der
Lage
war ,
diesbezüglich
zur
Fest stellung
des
Sachverhalts
beizutragen ,
soweit
sie
beabsichtigte,
Zweifel
an
der
Korrektheit
der
Auswertung
der
SASIS
AG
zu
erwecken .
E. 8.10 In
ihrer
Eingaben
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
und
in
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
machte
die
Beklagte
geltend,
dass
die
von
den
Klägerinnen
einge reichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
eine
Rückerstattungspflicht
nicht
hinreichend
zu
begründen
vermöchten
( Urk.
22
S.
10)
und
dass
die
Kläge rinnen
die
behauptete
Rückerstattungspflicht
mit
entsprechenden ,
von
der
Beklagten
ausgestellten
Rechnungen
hätten
belegen
müssen
( Urk.
32
S.
2).
Die
eingereichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
enthalten
indes
eine
hinreichende
und
nachvollziehbare
Aufstellung
sämtlicher
einzelnen
vergüteten
mikrobiologischen
Analysen
im
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019,
wobei
darin
erwähnt
wurde,
für
welches
Jahr
und
von
welcher
Klägerin
die
einzelnen
mikrobio logischen
Analysen
der
Beklagten
vergütet
wurden.
Der
Beklagten
ist
daher
nicht
zu
folgen,
wenn
sie
geltend
machen
will,
dass
damit
lediglich
Pauschalen
beziehungsweise
globale
Forderungen
geltend
gemacht
worden
seien
(Urk
22
S.
9).
Vielmehr
handelte
es
sich
gerade
nicht
um
blosse
Pauschalen ,
sondern
um
eine
spezifizierte
Aufstellung
der
einzelnen
vergüteten
mikrobiologischen
Analysen.
Es
ist
daraus
insbesondere
in
genügender
Klarheit
zu
entnehmen,
welche
einzelnen
Analysen
für
welchen
Zeitraum
von
den
einzelnen
Klägerinnen
der
Beklagten
vergütet
wurden.
Damit
sind
die
Kläge rinnen
der
ihnen
obliegenden
Behauptungslast
in
h inreichendem
Umfang
nach gekommen.
Infolgedessen
griff
für
die
Beklagte
eine
über
die
Behauptungslast
hinausgehende
Substanziierungslast .
Sie
hatte
die
erhöhten
Anforderungen
an
die
Substanziie rungslast
zu
erfüllen.
Dabei
hätte
sie
die
behaupteten
Tatsachen
nicht
nur
im
Allgemeinen ,
sondern
in
Einzeltatsachen
ge gliedert
so
umfassend
und
klar
und
mittels
Beweisanträgen
versehen
darzulegen
gehabt ,
dass
darüber
Beweis
abge nommen
oder
dagegen
der
Gegenbeweis
angetreten
werden
konnte.
Diese r
Obliegenheit
ist
die
Beklagte
indes
nicht
hinreichend
substantiiert
nachge kommen .
Das
Vorbringen,
bei
den
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge n
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
handle
es
sich
um
eine
unzulässige
globale
Forderung
( Urk.
22
S.
9),
bleibt
dafür
zu
allgemein
und
zu
pauschal .
Es
fehlen
sodann
konkrete
Bestreitungen
der
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge
beziehungsweise
Auswertungen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG .
Die
Beklagte
unterliess
es
zudem
insbesondere,
die
von
ihr
für
die
Versicherten
der
Klägerinnen
ausgestellten
Rechnungen
für
die
streitigen
mikrobiologischen
Analysen
zur
Untermauerung
ihrer
Auffassung
einzureichen
und
darzulegen,
inwiefern
gestützt
darauf
eine
Rückerstattungspflicht
im
klageweise
geltend
gemachten
Umfang
nicht
bestehe.
Im
Rahmen
der
ihr
obliegenden
Mitwirkungspflicht
sowie
in
Nachachtung
der
ihr
obliegenden
Substanziierungspflicht
wäre
die
Beklagte
jedenfalls
gehalten
gewesen,
die
von
ihr
ausgestellten
Rechnungen
betreffend
die
streitigen
mikrobiologischen
Analysen ,
über
welche
sie
verfügte,
zur
Unter mauerung
ihrer
Auffassung
einzureichen
oder
allenfalls
andere
geeignete
Beweis mittel
anzurufen .
E. 8.11 Die
Ausführungen
der
Beklagten
( Urk.
22
und
Urk.
32)
genügen
den
erhöhten
Anforderungen
an
ihre
Substanziierungs pflicht
daher
nicht.
Es
sind
demnach
auch
keine
weiteren
Beweise
abzunehmen ,
d enn
gemäss
der
dargelegten
Recht sprechung
(vorstehend
E.
E. 8.12 Nach
Gesagtem
ist
mangels
einer
hinreichend
substanziierten
Bestreitung
des
Umfang s
der
streitigen
Rückerstattungspflicht
beziehungsweise
der
Höhe
der
streitigen
Forderung
durch
die
Beklagte
der
Umfang
der
im
streitigen
Zeitraum
vergüteten
unrechtmässigen
Leistungen
anhand
der
aktenkundigen
Unterlagen
zu
überprüfen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.3 ).
E. 8.13 Der
Umfang
der
vergüteten
Leistungen
im
Betrag
von
Fr.
432‘162.95
( Urk.
1
S.
3)
wurde
auf
Grundlage
der
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge n
beziehungsweise
Auswertungen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
E. 9 September
2015
E.
4.2).
7 . 2
Im
System
des
Tiers
g arant
ist
die
versicherte
Person
gegenüber
dem
Leistungs erbringer
der
Schuldner
der
Vergütung
( Art.
42
Abs.
1
KVG).
Hat
der
Leistungs erbringer
zu
viel
verrechnet,
kann
die
versicherte
Person
die
zu
Unrecht
erhal tenen
Beträge
von
ihm
zurückfordern
( Art.
56
Abs.
2
lit .
a
KVG).
Gemäss
der
Rechtsprechung
(BGE
127
V
281)
verleiht
Art.
56
KVG
den
Versicherern
ein
eigenes
Recht,
von
einem
Leistungserbringer
die
Rückerstattung
aller
Beträge
zu
verlangen,
die
er
zu
Unrecht
erhalten
hat,
selbst
wenn
der
Versicherte
der
Schuldner
der
Vergütung
ist
(System
des
T iers
g arant ).
Im
System
des
T iers
g arant
sind
folglich
sowohl
die
versicherte
Person
als
auch
der
Versicherer
Gläubiger
der
vom
Leistungserbringer
zu
viel
erhobenen
Beträge
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_256/2010
vom
3 0.
November
2011
E.
12.2
und
9C_258/2010
vom
3 0.
November
2011
E.
E. 9.1 Zu
prüfen
bleibt
im
Folgenden ,
ob
sich
die
Beklagte
auf
dem
Vertrauensgrundsatz
berufen
und
daraus
etwas
zu
ihren
Gunsten
ableiten
kann.
E. 9.2 lit.
e) ,
nicht
erfüllt .
D ie
Beklagte
brachte
diesbezüglich
lediglich
vor,
dass
eine
Rückerstattung
für
sie
eine
grosse
Härte
darstellen
würde
( Urk.
7
S.
14) .
Sie
machte
indes
nicht
geltend,
dass
sie
nicht
ohne
Nachteil
rückgängig
zu
machende
Dispositionen
getätigt
hätte .
G emäss
der
Rechtsprechung
kann
insbesondere
der
blosse
Verbrauch
von
unrechtmässig
bezogenen
Geldmitteln
im
Anschluss
an
eine
fehlerhafte
Zusicherung
nicht
als
Disposition
im
Sinne
der
Voraussetzung en
des
Vertrauens schutzes
gelten
( Urteile
des
Bundesgerichts
U
88/03
vom
1 2.
Mai
2004
E.
6.2.2
und
I
133/01
vom
9.
September
2002
E.
2.3.2).
Beim
blossen
Verbrauch
von
Geld mitteln
handelt
es
sich
nicht
um
schützenswerte
Dispositionen,
welche
die
gesetzliche
Rückerstattungs verpflichtung
unter
dem
Titel
des
Vertrauensschutzes
aufzuheben
vermöchten.
Vorliegen
d euten
die
Angaben
der
Beklagten
auf
keine
rechtserheblichen
Dispositionen
hin .
Solche
sind
sodann
auch
den
Akten
nicht
zu
entnehmen .
Demzufolge
hat
die
Beklagte
so
oder
andere
die
Voraussetzung en
des
Vertrauensschutzes
nicht
erfüllt .
Demzu folge
hat
es
vorliegend
bei
der
Pflicht
der
Beklagten
zur
Rückerstattung
sein
Bewenden.
1 0.
Nach
Gesagtem
ist
die
Beklagte
verpflichtet,
den
Klägerinnen
den
Betrag
von
insgesamt
Fr.
432‘162.95 ,
welcher
dem
Umfang
der
von
den
Klägerinnen
im
Zeit raum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
vergüteten
mikro biologische
Analysen
entspricht,
zurückzuerstatten.
Demzufolge
ist
die
Klage
gutzuheissen. 11.
E. 9.3 Nach
der
Rechtsprechung
kann
ein
Krankenversicherer ,
welche r
irrtümlich
für
einen
bestimmten
Zeitraum ,
wobei
drei
Monate
bereits
als
ausreichend
erachtet
wurden,
Leistungen
vergütet ,
ohne
dazu
verpflichtet
zu
sein,
bei
der
versicherten
Person
die
Erwartung
auslösen ,
dass
ihr
diese
Leistungen
auch
in
Zukunft
gewährt
werden.
In
diesem
Fall
darf
der
Krankenversicherer
die
Übernahme
der
irrtümlich
bereits
gewährten
Leistungen
nicht
rückwirkend
einstellen,
wenn
der
Versicherungsnehmer,
der
den
Irrtum
weder
kannte
noch
kennen
musste,
auf
G rund
des
Verhaltens
des
Krankenversicherers
Dispositionen
getroffen
hat,
die
nicht
ohne
weiteres
rückgängig
gemacht
werden
können
(Urteil e
des
Bundes gerichts
K
107/05
vom
2 5.
Oktober
2005
E.
3.4.1
und
K
25/02
vom
23.
September
2002
E.
E. 9.4 Keinen
Vertrauensschutz
kann
beanspruchen,
wer
nicht
selber
die
zur
Wahrung
seiner
Rechte
notwendigen
Schritte
unverzüglich
unternommen
hat,
die
ihm
Treu
und
Glauben
geboten
hätten.
Das
Mass
der
pflichtgemässen
Sorgfalt
bestimmt
sich
nach
den
Umständen
des
Einzelfalles,
wobei
dem
Bürger
umso
eher
eine
Rückfrage
zuzumuten
ist,
je
unklarer
Sinn
und
Bedeutung
einer
behördlichen
Auskunft
sind.
Wer
trotz
sich
aufdrängender
Zweifel
ohne
Rückfrage
eine
ihm
erteilte
Auskunft
in
dem
für
ihn
günstigen
Sinne
auslegt,
ist
nicht
gutgläubig
und
kann
sich
deshalb
nicht
auf
den
aus
dem
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
flies senden
Vertrauensschutz
berufen
(Urteil
des
Bundesgerichts
8C_804/2010
vom
7.
Februar
2011
E.
6.1).
E. 9.5 Die
Beklagte
machte
im
Wesentlichen
geltend,
sie
habe
nicht
gewusst,
dass
sie
für
mikrobiologische
Analysen
eine
Zulassung
beziehungsweise
eine
Bewilligung
benötige
und
dass
sie
darauf
vertraut
habe,
dass
die
Klägerinnen
im
Rahmen
der
Rechnungskontrolle
allenfalls
weitere
erforderliche
Unterlagen
einholen
würden
( Urk.
7
S.
14).
Die
Klägerinnen
vertraten
demgegenüber
die
Ansicht,
dass
sich
gemäss
Art.
83
Abs.
1
lit.
b
und
Abs.
2
EpG
selbst
im
Falle
einer
Fahrlässigkeit
strafbar
mache,
wer
ohne
Bewilligung
mikrobiologische
Untersuchungen
durch führe,
und
dass
eine
Berufung
auf
Vertrauensschutz
bereits
aus
diesem
Grunde
nicht
erfolgreich
sein
könne
( Urk.
E. 11 E.
4.3
und
125
V
413
E.
1a
und
1b)
vom
Untersuchungsgrundsatz
beherrscht
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2
und
K
124/03
vom
1 6.
Juni
2004
E.
6.2.2).
Dabei
gilt
der
Grundsatz
der
Rechtsanwendung
von
Amtes
wegen
(«iura
novit
curia»;
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_285/2017
vom
2 1.
November
2017
E.
4.3,
nicht
publ iziert
in
BGE
143
V
451).
Sodann
kommt
auch
im
Verfahren
nach
Art.
89
KVG
anlässlich
der
freien
Beweiswürdigung
grundsätzlich
der
im
gesamten
Sozialversicherungsrecht
übliche
Beweisgrad
der
überwiegenden
Wahr scheinlichkeit
zum
Tragen
(vgl.
BGE
144
V
427
E.
3.2;
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2
und
9C_656/2020
vom
2 2.
September
2021
E.
4.5.1).
Die
den
Untersuchungs grundsatz
einschränkende
Mitwirkungs pflicht
der
Parteien
erstreckt
sich
auf
sämtliche
für
den
Entscheid
wesentlichen
Tatsachen
und
umfasst
auch
die
Pflicht
der
Partei en
zur
Edition
von
Urkunden,
welche
sich
in
ihren
Händen
befinden.
Sie
gilt
insbe sondere
für
Tatsachen,
welche
die
Behörde
ohne
die
Mitwirkung
der
Partei
gar
nicht
oder
nicht
mit
vernünftigem
Aufwand
erheben
könnte.
In
dem
als
Klage verfahren
ausgestalteten
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
gemäss
Art.
89
KVG
kommt
der
Mitwirkungspflicht
-
nicht
nur
der
Versicherer,
sondern
auch
des
Leistungserbringers
-
eine
weitgehende
Bedeutung
zu,
weil
die
Parteien
am
ehesten
in
der
Lage
sind,
zur
Feststellung
des
massgebenden
Sachverhalts
beizutragen
( Urteile
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2 ;
K
150/03
vom
1 8.
Mai
2004
E.
5.1,
nicht
publ iziert
in
BGE
130
V
377 ;
und
9C_567/2007
vom
2 5.
September
2008
E.
1.3).
Obwohl
die
Mitwirkungspflicht
der
Parteien
im
Verfahren
nach
Art.
89
KVG
weniger
weit
geht
als
der
in
Art.
55
Abs.
1
ZPO
statuierte
Verhandlungsgrundsatz ,
obliegt
es
dem
Leistungserbringer,
wen n
der
eine
Rückerstattungspflicht
behauptende
Krankenversicherer
Unter lagen
zur
Untermauerung
seiner
Auffassung
eingereicht
hat ,
gegen
die
Rück erstattungspflicht
sprechende
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
die
entsprechende n
Umstände
vorzubringen
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
6.2,
zur
Publikation
vorgesehen ,
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2 4.1.3) .
E. 11.1 §
52
GSVGer
bestimmt,
dass
in
Bezug
auf
die
Kosten
und
Entschädigungen
die
Bestimmungen
der
ZPO
über
die
Prozesskosten
sinngemäss
anwendbar
sind.
Ge mäss
Art.
96
ZPO
in
Verbindung
mit
§
199
des
Gesetzes
über
die
Gerichts-
und
Behördenorganisation
im
Zivil-
und
Strafprozess
(GOG)
ist
der
Tarif
für
Prozess kosten
gemäss
der
Gebührenverordnung
des
Obergerichts
(GebV
OG)
anzuwen den.
Die
Gerichts-
und
Anwaltsgebühren
sind
grundsätzlich
streitwertabhängig
( §
199
Abs.
3
GOG,
§
4
Abs.
1
GebV
OG,
§
4
Abs.
1
der
Verordnung
über
die
Anwaltsgebühren
[ AnwGebV ] ;
unter
Berücksichtigung
des
Zeitaufwandes
des
Gerichts
und
der
Schwierigkeit
des
Falls
kann
die
Grundgebühr
ermässigt
oder
um
bis
zu
einem
Drittel
beziehungsweise
bis
auf
das
Doppelte
( §
4
Abs.
2
GebV
OG,
§
4
Abs.
2
AnwGebV)
erhöht
werden.
Wird
das
Verfahren
ohne
Anspruchs prüfung
erledigt,
kann
die
Gebühr
bis
auf
die
Hälfte
reduziert
werden
( §
4
Abs.
2
und
§
10
GebV
OG).
E. 11.2 In
Anwendung
von
§
37
in
Verbindung
mit
§
28
lit.
b
GSVGer,
Art.
96
ZPO
und
§
199
GOG
sowie
§
4
GebV
OG
rechtfertigt
sich,
die
Gerichtsgebühr
beim
Streit wert
von
Fr.
432‘162.95
auf
Fr.
19’400 .--
festzusetzen
und
ausgangsgemäss
de r
unterliegenden
Beklagten
aufzuerlegen.
E. 11.3 Gemäss
Art.
95
Abs.
3
in
Verbindung
mit
Art.
106
Abs.
1
ZPO
hat
das
Gericht
zu
Lasten
der
unterliegenden
Parteien
eine
Parteientschädigung
festzusetzen.
Eine
Partei
hat
in
der
Regel
nur
Anspruch
auf
eine
Prozessentschädigung,
wenn
sie
berufsmässig
(anwaltlich)
vertreten
ist.
In
begründeten
Fällen
wird
eine
ange messene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen,
wenn
eine
Partei
nicht
berufs mässig
vertreten
ist
( Art.
95
Abs.
3
lit.
b
und
c
ZPO).
D a
d ie
Klägerinnen
in
einem
verhältnismassig
späten
Verfahrensstadium,
nämlich
nach
Abschluss
des
Schriftenwechsel s
und
lediglich
vom
9.
Januar
2023
( Urk.
38)
bis
zur
Mandatsniederlegung
am
2.
April
2024
( Urk.
50)
anwaltlich
vertreten
wurden ,
derweil
keine
au f wändigen
Rechtsschriften
mehr
angefallen
bzw.
erforderlich
waren ,
erscheint
die
Zu s prache
einer
gekürzten
Parteient schädigung
als
gerechtfertigt.
Unter
weiterer
Berücksicht ig ung,
dass
es
sich
bei
der
tarifsuisse
AG
zudem
um
eine
mit
öffentlich-rechtlichen
Aufgaben
betraute
Organisation
handelt,
welche
in
ihrem
amtlichen
Wirkungskreis
als
Vertreterin
tätig
war
(BGE
129
V
113
E.
4
mit
Hinweisen;
vgl.
auch
BGE
144
V
280
E.
8.2.2;
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_340/2012
vom
8.
Juni
2012
E.
3.1
und
9C_159/2019
vom
3 1.
Oktober
2019
E.
8) ,
ist
den
Klägerinnen
ausgehend
vom
besagten
Streitwert
eine
auf
einen
Zehntel
der
Grundgebühr
gekürzte
Parteient schädigung
von
Fr.
2'200.--
(inklusive
Barauslagen
und
Mehrwertsteuer)
zuzu sprechen. Das
Schiedsgericht
erkennt: 1.
In
Gutheissung
der
Klage
vom
4.
Dezember
2018
wird
die
Beklagte
verpflichtet,
den
Klägerinnen
für
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
ausgerichtete
Vergütungen
für
mikrobiologische
Analysen
Fr.
432‘162.95
zurückzuerstatten.
2.
Die
Gerichtskosten
von
Fr.
19'400 .--
werden
der
Beklagten
auferlegt.
Rechnung
und
Einzahlungsschein
werden
der
Kostenpflichtigen
nach
Eintritt
der
Rechtskraft
zuge stellt. 3.
Die
Beklagte
wird
verpflichte t,
den
Klägerinnen
eine
reduzierte
P artei entschädigung
von
Fr.
2'200.--
zu
bezahlen . 4.
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - tarifsuisse
ag - Rechtsanwalt
Yannik
Hässig - Bundesamt
für
Gesundheit - Gesundheitsdirektion
des
Kantons
Zürich sowie
an: - Gerichtskasse
(im
Dispositiv
nach
Eintritt
der
Rechtskraft) 5.
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzu stellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten
des
Kantons
Zürich Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber FehrVolz
E. 13 November
2019
( Urk.
18/8)
bemessen,
welche
der
ZSR-Nummer
der
Beklagten
entsprechen
und
ausschliesslich
mikrobiologische
Analysen
des
3.
Kapitels
der
AL
beziehungsweise
der
Pos.-Nr.
3000.00
bis
Pos.-Nr.
3564.00
-
mithin
keine
Analysen
der
Grundversorgung
im
Sinne
von
Art.
62
KVV
-
umfasste.
Anhalts punkte
dafür,
dass
in
den
erwähnten
Auszügen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
andere
Leistungen
beziehungsweise
die
Leistungen
anderer
Leistungserbringer
berücksichtigt
sein
sollten,
sind
nicht
ersichtlich
und
werden
auch
nicht
vorge bracht .
Demzufolge
sind
die
von
den
Klägerinnen
der
Beklagten
im
streitigen
Zeitraum
vergüteten
Kosten
für
mikrobiologischer
Analysen
im
Betrag
von
ins gesamt
Fr.
432‘192.95
mit
dem
erforderlichen
Beweisgrad
der
überwiegenden
Wahrscheinlichkeit
erstellt.
M angels
einer
Zulassung
der
Beklagten
als
mikro biologisches
Laboratorium
erweisen
sich
die
Vergütungen
als
unrechtmässig ,
sodass
da für
eine
Rückerstattungspflicht
der
Beklagten
besteht
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4. 5).
9.
E. 17 S.
6).
Dieses
Vorbringen
wird
insofern
gestützt
durch
die
bundesgerichtliche
Rechtsprechung ,
wonach
e ine
umfassende
Prüfung
aller
Tarifposten
in
sämtlichen
Abrechnungen
von
den
Krankenversicherern
nicht
unbesehen
gefordert
werden
kann
(vgl.
auch
vorstehend
E.
6.8;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_663/2023
vom
2 4.
Juni
2024
E.
5.2.4).
E. 19 Januar
2011
E.
2;
BGE
138
V
218
E.
4
mit
Hinweisen).
An
die
Sorgfaltspflicht
Rechts kundiger
sind
erhöhte
Anforderungen
zu
stellen. 9. 7 .3
Bei
der
Beklagten
handelt
es
sich
um
eine
Leistungserbringerin
der
Kranken versicherung ,
welche
ein
Spital
betreibt,
und
mithin
nicht
um
eine
unerfahrene
Person.
Die
zu
beachtende
Sorgfaltspflicht
richtet
sich
jedoch
nach
den
Kennt nissen
und
Fähigkeiten
eines
Spitals
und
nicht
nach
denjenigen
eines
Juristen
( BGE
137
I
69
E.
2.5.2).
Dabei
kann
bereits
Fahrlässigkeit
den
guten
Glauben
ausschliessen,
namentlich
wenn
sich
Zweifel
aufdrängen,
die
eine
Auskunft
bei
der
zuständigen
Behörde
nahelegten
(vgl.
BGE
132
II
E. 21 E.
6.1
und
8.1;
Urteil e
des
Bundesgerichts
1C_508/2023
vom
2.
Februar
2024
E.
3.4
und
1C_489/2015
vom
2 5.
Februar
2016
E.
4.1).
Vorliegend
hätte
die
Beklagte
in
Beachtung
der
einem
Spital
obliegenden
zumut baren
Sorgfaltspflicht
erkennen
müssen,
dass
für
den
Betrieb
eines
mikrobiolo gischen
Laboratoriums
und
für
eine
entsprechende
Zulassung
als
Leistungs erbringer
der
Krankenversicherung
eine
Bewilligung
erforderlich
sein
könnte.
Insofern
wäre
sie
daher
gehalten
gewesen,
die
Bewilligungspflicht
bei
den
zuständigen
Behörden
vorgängig
zu
klären.
Denn
sie
hätte
erkennen
müssen,
dass
der
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
und
der
dabei
erforderliche
Umgang
mit
pathogenen
Erregern
und
insbesondere
solchen
a nsteckende r
Krank heiten
mit
grossen
Gefahren
verbunden
war
und
besondere
Sicherheitsmass nahmen
erfordert e
(vgl.
Botschaft
zur
Revision
des
EpG ;
BBl
2011
3 20 ) .
Aus
diesem
Grund
wurden
vom
Gesetzgeber
die
Laboratorien,
die
mikrobiologische
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertragbarer
Krankheiten
durchführen,
einer
Bewilligungspflicht
unterstellt
( BBl
2011
3 39).
Diese
Bewilligungspflicht
dient
dem
Schutz
der
öffentlichen
Gesundheit
vor
Gesundheitsgefährdungen
und
stellt
eine
gesundheitspolizeiliche
Massnahme
dar,
welche
dem
Schutz
des
Polizeiguts
der
öffentlichen
Gesundheit
dient
( BBl
2011
3 57
und
445).
Die
Beklagte
hätte
als
Spital
daher
von
den
potentiellen
Gesundheitsgefährdungen,
welche
mit
dem
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
einhergehen,
wissen
und
erkennen
müssen,
dass
eine
solche
Tätigkeit
aus
gesundheitspolizeilichen
Gründen
einer
Bewilligungspflicht
unterstellt
ist .
In
Anwendung
der
zumutbaren
Sorgfalt
wäre
sie
daher
verpflichtet
gewesen,
sich
bei
den
zuständigen
Behörden
des
Bundes
(BAG ,
swissmedic)
beziehungsweise
des
Kantons
(kantonale
Gesund heits direktion)
vorgängig
über
eine
Bewilligungspflicht
zu
erkundigen.
Beim
Verhalten
der
Beklagten,
welche
gänzlich
davon
absah,
die
Frage
der
Bewilli gungspflicht
bei
den
zuständigen
Behörden
rechtzeitig
zu
klären,
handelt
es
sich
um
Fahrlässigkeit,
welche
den
guten
Glauben
ausschliesst.
9. 7 .4
Die
Beklagte
hat
demnach
mangels
Gutgläubigkeit
die
Voraussetzung
des
Vertrauensschutzes,
wonach
die
Unrichtigkeit
der
Auskunft
nicht
ohne
Weiteres
zu
erkennen
gewesen
sein
müsste
(lit.
d) ,
jedenfalls
nicht
erfüllt.
Mangels
Gut gläubigkeit
kann
sich
die
Beklagte
von
v ornherein
nicht
auf
den
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
beziehungsweise
auf
den
daraus
fliessenden
Vertrauensschutz
berufen.
9. 8 9. 8 .1
Zu
bemerken
bleibt
d es
Weiteren ,
dass
die
Beklagte
auch
die
Voraussetzung ,
wonach
sie
Dispositionen
getroffen
haben
müsste,
die
nicht
ohne
Nachteil
rück gängig
gemacht
werden
könnte n
(vorstehend
E.
Dispositiv
- CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
- Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden
- Moove Sympany AG fusioniert mit Vivao Sympany AG, gelöscht im HR am 2.1.2024
- Einsiedler Krankenkasse Kronenstrasse 19, 8840 Einsiedeln
- Sumiswalder Krankenkasse Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald
- CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern
- Atupri Gesundheitsversicherung AG Zieglerstrasse 29, 3001 Bern
- Avenir Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel
- Krankenkasse Luzerner Hinterland Luzernstrasse 19, 6144 Zell LU
- KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern
- ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
- Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
- KVF Krankenversicherung AG fusioniert mit ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG , gelöscht im HR am 3.1. 2022
- Kolping Krankenkasse AG fusioniert mit Vivao Sympany AG, gelöscht im HR am 3.1.2025
- Easy Sana Krankenversicherung AG fusioniert mit Avenir Assurance, gelöscht im HR am 30.1.2025
- EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen
- Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
- sodalis gesundheitsgruppe Balfrinstrasse 15, 3930 Visp
- Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
- SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
- Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
- INTRAS Kranken-Versicherung AG fusioniert mit Arcosana AG; gelöscht im HR am 3.1. 2022
- Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel
- Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
- Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
- sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
- Arcosana AG fusioniert mit CSS Kranken-Versicherung AG ; gelöscht im HR am 6.1. 202 3
- vivacare AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
- Sanagate AG fusioniert mit Arcosana AG; gelöscht im HR am
- 1. 2022 Klägerinnen alle vertreten durch tarifsuisse ag gegen X.___ AG c/o Spital Y.___ Beklagte vertreten durch Rechtsanwältin Sabina Schellenberg MLL Meyerlustenberger Lachenal Froriep AG Schiffbaustrasse 2, Postfach, 8031 Zürich zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt Yannik Hässig MLL Meyerlustenberger Lachenal Froriep AG Schiffbaustrasse 2, Postfach, 8031 Zürich Sachverhalt: 1 . Mit Eingabe vom
- Dezember 2019 ( Urk. 1) erhoben die CSS Kranken-Versi cherung AG et al. beim hiesigen Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitig keiten Klage gegen die X.___ AG und beantragten, dass die Beklagte zu verpflichten sei, ihnen im Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 zu Unrecht vergütet e Kosten mikrobiologischer Analysen im - auf die einzelnen Klägerinnen aufgeschlüsselten - Betrag von insgesamt Fr. 432'162.95 zurückzu erstatten (S. 3) . 2 . Mit freiwilliger vorläufiger Stellungnahme vom 2
- Januar 2020 ( Urk. 7) bean tragte die X.___ AG , die Klage sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei , (S. 4) und beantragte die Durchführung einer Sühnverhandlung (S. 5). 3 . Am 1
- Januar 2021 fand eine ergebnislos verlaufene Sühnverhandlung in Anwesenheit der Parteien statt (Protokoll S. 2). 4 . Mit Verfügung vom 1
- Januar 2021 ( Urk. 13) wurde den Klägerinnen die Gelegenheit eingeräumt, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweis-mittel einzureichen, insbesondere um die Rückforderung im eingeklagten Umfang genügend zu substantiieren und mit geeigneten Beweismitteln zu belegen. 5 . Mit Eingabe vom 1
- April 2021 ( Urk. 17) hielten die Klägerinnen an ihrem klageweise gestellten Rechtsbegehren vom
- Dezember 2019 fest (S. 1) und reichten verschiedene Unterlagen ( Urk. 18/8-10) ein. 6 . Mit Klageantwort vom 2
- Juni 2021 ( Urk. 22) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei (S. 4), fest und reichte weitere Unterlagen ( Urk. 23/1-2) ein. 7 . Mit Replik vom
- Dezember 2021 ( Urk. 28) erneuerten die Klägerinnen ihr klageweise gestellte s Rechtsbegehren und beantragten im Sinne von neuen Verfahrensanträgen, dass der Beklagten Frist anzusetzen sei, an der richterlichen Sachverhaltsfeststellung mitzuwirken und namentlich die Höhe der vergüteten Summen pro Versicherer, pro Analyse und pro Jahr detailliert zu bestreiten beziehungsweise anzuerkennen; subsidiär sei den Klägerinnen Frist anzusetzen, nach Darlegung des Abgleichs der Fakturierungsdaten mit den geltend gemachten Summen durch die Beklagte, individuelle Belege (Rechnungen) hinsichtlich allfälliger Differenzen zu edieren (S. 1). 8 . Mit Duplik vom
- Mai 2022 ( Urk. 32) brachte die Beklagte vor, dass die behaup teten Tatsachen nicht genügend substan z iiert worden und daher nicht zu bewei sen seien ( S . 2). 9 . Mit Verfügung vom 1
- Mai 2022 ( Urk. 33) wurden die von den Klägerinnen mit Replik vom
- Dezember 2021 gestellten Verfahrensanträge abgewiesen und es wurde den Parteien die Gelegenheit eingeräumt, aus der ihre Seite betreffenden Gruppe der Versicherungsträger oder Leistungserbringer und dort aus den sie betreffenden Untergruppen der Liste der vom Kantonsrat gewählten beisitzenden Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen. 10 . Mit Eingabe vom 2
- Mai 2022 ( Urk. 36) schlugen die Klägerinnen lic. iur. Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» der Liste der vom Kantons rat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts als Schiedsrichter vor (Urk. 36). 11 . Die Beklagte schlug am 1
- Juni 2022 A.___ als Schiedsrichter aus der Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leistungen» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts vor ( Urk. 37). 12 . Mit Verfügung vom 2
- April 2023 ( Urk. 40) wurden auf Grund der Vorschläge der Parteien Dietschi und A.___ als Schiedsrichter zur Mitwirkung in vorliegendem Verfahren in Aussicht genommen und es wurde den Parteien Frist angesetzt, um sich dazu zu äussern. 13 . Mit Eingabe vom 1
- Mai 2023 ( Urk. 43) ersuchte die Beklagte das hiesige Schiedsgericht, Dietschi in vorliegendem Verfahren mangels Unabhängig keit und U n parteilichkeit nicht als Schiedsrichter einzusetzen , und einen anderen Schiedsrichter zu bestimmen. 14 . Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom
- Juni 2023 (Urk. 45) wurden aus der Untergruppe «Krankenversicherung» unter Verneinung seiner Befangenheit und Voreingenommen heit lic. iur. Dietschi und aus der Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leistungen» A.___ als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess ernannt . 15 . Mit Eingabe vom 1
- Juni 2023 ( Urk. 46) nahmen die Klägerinnen ergänzend zur Eingabe der Beklagten vom 1
- Mai 2023 Stellung, wovon der Beklagten am 2
- Juli 2023 Kenntnis gegeben wurde ( Urk. 49).
- Am
- März 2025 teilte Schiedsrichter A.___ dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts mit, dass er mindestens bis zum Ablauf der per Ende Juni 2025 endenden Amtsdauer im Ausland verweilen und demnach das Amt als Schieds richter nicht werde ausüben können, weshalb der Beklagten mi t Verfügung vom 1
- März 2025 ( Urk. 51 ) Frist angesetzt wurde, um aus der Untergruppe «statio näre und teilstationäre Leistungen» der vom Kantonsrat für die Amtsdauer 2019-2025 gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts eine (vorzugsweise für die Amts dauer 2025-2031 erneut kandidierende) Person als Schiedsrichter beziehungs weise Schiedsrichterin als Ersatz für A.___ vorzuschlagen.
- Mit Eingabe vom
- April 2025 (Urk. 53) ersuchte die Beklagte unter Hinweis auf die ihr gewährte definitive Nachlassstundung (Urk. 54/1-2) um Sistierung des vorliegenden Verfahrens gemäss Art. 297 Abs. 5 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) und um Abnahme der ihr mit Verfügung vom
- März 2025 (Urk. 51) angesetzten Frist, um einen Schiedsrichter oder eine Schiedsrichterin als Ersatz für A.___ vorzuschlagen (S. 2).
- Mit Verfügung vom
- Mai 2025 (Urk. 57) wurde das Gesuch der Beklagten vom
- April 2025 um Sistierung des Verfahrens gemäss Art. 297 Abs. 5 SchKG ab gewiesen und es wurde ihr erneut Frist angesetzt, um aus der sie betreffenden Untergruppe eine Person als Schiedsrichter beziehungsweise Schiedsrichterin als Ersatz für A.___ vorzuschlagen.
- Mit Eingabe vom
- Mai 2025 (Urk. 59) schlug die Beklagte Gilgen vor.
- Mit Verfügung vom
- Juni 2025 (Urk. 60) wurde Gilgen als Schiedsrichter in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter als ernannt gilt , sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben oder gesetzliche Ablehnungsgründe schriftlich genannt werden . Die Parteien liessen die Frist unbenutzt verstreichen.
- Mit Verfügung vom 1
- Juli 2025 ( Urk. 63) wurde aus der Untergruppe «statio näre und teilstationäre Leistungen» Gilgen als Schiedsrichter für den vorlie genden Prozess ernannt . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
- 1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversi cherungsgericht (GSVGer) beurteilt das hiesige Schieds gericht als einzige kanto nale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. 1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs erbrin ger und verschiedenen Versicherer n zu beurteilen, weshalb die sachliche Zustän dig keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung de r Beklagten im Kan ton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb unbestrittenermassen auf die Klage einzutreten ist. 1.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial ver sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis würdi gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivil prozess ordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer). 1.4 Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der allenfalls rückforderungsberechtigten Versicherungsträger nicht einfach unter, sondern auf ihre Rechtsnachfolger über (Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2022 vom
- Mai 2023 E. 1 m.w.H.).
- 2.1 In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangs rechtlicher Rege lungen grundsätzlich diejenigen Rechts sätze massge bend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechts folgen führen den Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da Leis tungen, welche in der Zeit vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergütet wurden, im Streite stehen, sind die in diesem Zeitraum gültig gewesenen Rechts vorschriften anzuwenden. 2.2 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG) und die zugelassenen priva ten Versicherungs einrichtungen (Art. 3 KVAG) als obligatorische Kranken pfle ge ver sicherer (Art. 4 KVAG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 31 KVG nach Mass gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor aus setzungen zu über nehmen. Die Leistungen nach Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaft lichen Methoden nachgewiesen sein ( Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch über prüft ( Art. 32 Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung funda mentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweck mässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.
- 3 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege versicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ( Art. 32 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind ( Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung [ KVV ] und Art. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [ KLV ] sowie Anhang 1 zur KLV ; BGE 136 V 84 E. 2.1 und 129 V 167 E. 3.2 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_216/2012 vom 1
- Dezember 2012 E. 2.1 ).
- 4 Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der Analysen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom Eidgenössische n Depar tement des Innern ( EDI ) erstellten Analysenliste aufgeführt sind, andernfalls keine obligatorische Leistungspflicht besteht. Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommission und unter Berück sichtigung der Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich keit ( Art. 32 Abs. 1 KVG) sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten ( Art. 43 Abs. 6 KVG) eine Liste der im Rahmen der obligato rischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (AL) als Anhang 3 zur KLV ( Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der Regel jährlich herausgegeben ( Art. 60 KVV in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 KLV). Bei der Analysenliste handelt es sich um eine Positivliste. Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 2
- Oktober 2005 E. 1.3) . Als Positivliste hat die AL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Auf Grund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE 144 V 333 E. 3.2 mit Hinweisen ; Urteil des Bundesgerichts 9C_65/2023 vom 1
- März 2024 E. 5.2, zur Publikation vorge sehen ). Nach Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz).
- 5 Die AL wird nur bei ambulanter Behandlung angewendet, bei stationärer Behand lung sind gem. Art. 49 KVG die Analysen grunds ä tzlich in der Pauschale inbe griffen ( vgl. Andreas Wildi, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungs gesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N. 1 3 8 zu Art. 52/52a KVG ). Die AL, die in der Regel jährlich durch eine entsprechende Änderung der KLV revidiert wird, enthält nebst der Bezeichnung der Analysen auch die dazu gehörigen Einzelleistungstarife, die betriebswirtschaftlich zu bemessen sind sowie sachgerecht sein müssen ( Art. 43 KVG) und dem Tarifschutz unterliegen ( Art. 44 Abs. 1 KVG ; vgl. Einleitende Bemerkungen zu Anh ang 3 KLV , Analyse n liste ).
- 6 Gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. f KVG handelt es sich bei Laboratorien um Leistungs erbringer der obligatorische n Krankenpflegeversicherung . Art. 36a Abs. 1 KVG räumt dem Bundesrat unter anderem die Kompetenz ein, die Zulassungsvoraus setzungen fest zulegen , welche die Laboratorien im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. f KVG erfüllen müssen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur Leistungen, welche von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Werden Vergütungen an nicht zugelassene Leistungserbringer ausgerichtet, sind sie unrechtmässig erbracht und deshalb gemäss Art. 25 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG zurückzuerstatten (BGE 133 V 579 E. 3.2).
- 7
- 7 .1 Gemäss Art. 53 lit. e KVV, in der vom
- Januar bis 3
- Dezember 2015 gültig gewesenen Fassung, wurden als Laboratorien Einrichtungen zugelassen, die vom Bundesamt für Gesundheit ( BAG ) anerkannt waren , wenn sie Untersuchungen zur Erkennung übertragbarer Krankheiten durchführ t en. Laut Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV, in der vom
- Januar 2015 bis 3
- Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung, waren Laboratorien, die im Auftrage eines anderen zugelassenen Leistungserbringers neben den Analysen der Grundversorgung weitere Analysen durchführ t en, zugelassen, wenn die leitende Person nach lit. a über eine Weiter bildung in der Laboranalytik verfügte , deren Inhalt vom EDI geregelt wurde .
- 7 .2 In Art. 42 Abs. 3 KLV, in der vom
- Januar 2015 bis 3
- Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung, war geregelt, dass a ls Weiterbildung im Sinne von Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV die v om Schweizerischen Verband der Leiter medizinisch-analytischer Laboratorien (FAMH) anerkannte Weiterbildung in Hämatologie, klinischer Chemie, klinischer Immunologie und medizinischer Mikrobiologie galt, wobei d as EDI über die Gleichwertigkeit einer Weiterbildung entschied , die den Regelungen der FAMH nicht entspricht.
- 7 .3 Gemäss Art. 5 Abs. 1 des Bundesgesetz es vom 1
- Dezember 1970 über die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten des Menschen (Epidemiengesetz vom 1
- Dezember 1970) , welches im Zeitraum vom
- bis 3
- Dezember 2015 in Kraft gewesen war, anerkannte das BAG unter den vom Bundesrat festzulegenden Bedingungen und auf Vorschlag des zuständigen Kantons Laboratorien, die mikrobiologische oder serologische Untersuchungen zur Erkennung übertrag barer Krankheiten durchführ t en , wobei d ie Anerkennung durch das BAG eine Voraussetzung der Vergütung der Leistungen durch die Krankenversicherer dar stellte (vgl. BBl 2011 374).
- 7 .4 In Art. 2 der Verordnung über mikrobiologische und serologische Laboratorien vom 2
- Juni 1996 (SR 818.123.1), gültig gewesen in der Zeit vom
- Januar bis 3
- Dezember 2015, waren die V oraussetzungen der Anerkennungen von Labo ratorien durch das BAG im Sinne von Art. 5 Abs. 1 des Epidemiengesetzes vom 1
- Dezember 1970 geregelt. Gemäss Art. 3 Abs. 1 dieser Verordnung musste die Laborleiterin oder der Laborleiter eines anerkannten Laboratoriums über ein Zertifikat als «Spezialistin/Spezialist für labormedizinische Analytik FAMH» der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (lit. a) oder eine gleichartige Ausbildung (lit. b) verfügen.
- 8
- 8 .1 Gemäss Art. 53 lit. e KVV, in der vom
- Januar 2016 bis 3
- Dezember 20 23 gültig gewesenen Fassung, wurden als Laboratorien Einrichtungen zugelassen, die über eine entsprechende Bewilligung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic ( swissmedic ) verfüg t en, wenn sie Untersuchungen zur Erkennung übertragbarer Krankheiten durchführ t en . Laut Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV, in der seit
- Januar 2017 gültigen Fassung, sind Laboratorien, die im Auftrage eines anderen zugelassenen Leistungserbringers neben den Analysen der Grundver sorgung weitere Analysen durchführen, zugelassen, wenn die leitende Person nach lit. a über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin verfügt, der durch den Schweizerischen Verband «Die medizinischen Laboratorien der Schweiz» (FAMH) erteilt wurde oder als mit einem solchen Weiterbildungstitel gleichwertig aner kannt wurde .
- 8 .2 In Art. 42 Abs. 3 KLV, in der seit
- Januar 2017 gültigen Fassung, ist geregelt, dass a ls Weiterbildungstitel im Sinne von Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV ein Weiter bildungstitel in Labormedizin in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie, klinische Immunologie und medizinische Mikrobiologie gilt.
- 8 .3 Gemäss Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten des Menschen vom 2
- September 2012 (Epidemiengesetz, EpG) , in Kraft getreten am
- Januar 2016, benötigen Laboratorien, die mikrobiologische Untersuchungen zur Erkennung übertragbarer Krankheiten durchführen, eine Bewilligung der zuständigen Bundesbehörde, wobei der Bundesrat gemäss Abs. 2 lit. a dieser Bestimmung die zuständige Bundesbehörde bestimmt.
- 8 .4 Gemäss Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien vom 2
- April 2015, i n Kraft getreten am
- Januar 2016, regelt die se Verordnung die Voraussetzungen und das Verfahren zur Erteilung der Bewilligung für mikro biologische Laboratorien, die diagnostische oder epidemiologische Unter suchungen im Bereich der übertragbaren Krankheiten des Menschen durchführen (lit. a); für mikrobiologische Laboratorien, die Blut, Blutprodukte oder Transplan tate untersuchen, um übertragbare Krankheiten im Hinblick auf eine Transfusion, Transplantation oder Verarbeitung auszuschliessen (lit. b) und für Laboratorien, die Untersuchungen zum Nachweis eines Krankheitserregers in Proben aus der Umwelt im Zusammenhang mit B-Ereignissen durchführen, wobei Laboratorien, die ausschliesslich Lebensmittel-, Futtermittel- und Trinkwasserproben, andere Proben im Bereich Verbraucherschutz sowie Umgebungsproben bei der Abklä rung lebensmittelassoziierter Gruppenerkrankungen untersuchen, von der Bewil ligungspflicht ausgenommen sind (lit. c) .
- 8 .5 Gemäss Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien fallen Laboratorien, die ausschliesslich Analysen der Grundversorgung nach Art. 62 KVV durchführen, nur unter diese Verordnung, wenn sie Untersuchungen nach Art. 1 Abs. 1 lit. b der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien (mikro biologische Laboratorien, die Blut, Blutprodukte oder Transplantate untersuchen, um übertragbare Krankheiten im Hinblick auf eine Transfusion, Transplantation oder Verarbeitung auszuschliessen) durchführen. Bei den Analysen der Grund versorgung im Sinne von Art. 62 KVV handelt es sich für Spitäler um die Analysen gemäss Ziff. 5.1.2. 3.1 der Analysenliste. Bei den übrigen mikrobiolo gischen Analysen handelt sich gemäss der AL um die Analysen des
- Kapitels der AL (Virologie, Bakteriologie/Mykologie) der Pos.-Nr. 3000.00 bis Pos.-Nr. 3564.0
- Gemäss Art. 2 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien ist das Schweizerische Heilmittelinstitut als zuständige Bundesbehörde für die Erteilung der Bewilligung zuständig.
- 8 .6 In Art. 5 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien ist geregelt, dass die Laborleiterin oder der Laborleiter eines Laboratoriums für diagnostische oder epidemiologische Untersuchungen sich über einen Titel des Verbands der medi zinischen Laboratorien (FAMH) als Spezialistin oder Spezialist für Labormedizin FAMH oder eine gleichwertige Qualifikation ausweisen können muss ( Abs. 1) . Zudem darf die Laborleiterin oder der Laborleiter nur Analysen, die das EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG erlässt, durchführen, sofern diese der Fachrichtung ihres oder seines FAMH-Titels entsprechen (Abs. 2) . In Abs. 3 dieser Bestimmung ist sodann geregelt, dass f ür Analysen, die nicht gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG geregelt sind, das Schweizerische Heilmittelinstitut die Qualifikation der Laborleiterin oder des Laborleiters festlegen und weitere Anfor derungen verlangen kann .
- 8 .7 Gemäss den Übergangsbestimmungen von Art. 28 der Verordnung über mikro biologische Laboratorien bleiben die nach bisherigem Recht erteilten Bewilli gungen bis zum Ablauf der Bewilligungsdauer gültig ( Abs. 1) . Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung bleiben Anerkennungen nach Art. 5 Abs. 1 des Epidemiengesetzes vom 1
- Dezember 1970 bis zum Ablauf der Anerkennungs dauer oder spätestens bis fünf Jahre nach Inkrafttreten dieser Verordnung gültig . Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung überführt sodann das Schweizerische Heil mittelinstitut nach bisherigem Recht erteilte Bewilligungen und Anerkennungen in Bewilligungen nach dieser Verordnung, sobald ihm eine Änderung gemeldet wird . In Abs. 4 dieser Bestimmung ist geregelt, dass Laboratorien, die bisher weder bewilligungspflichtig waren noch über eine gültige Anerkennung verfüg t en und die neu eine Bewilligung benötigen, das Bewilligungsgesuch innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten dieser Verordnung einzureichen haben , wobei sie in der Zeit , bis das Schweizerische Heilmittelinstitut über das Gesuch entsch ieden hat , weiterhin Analysen durchführen dürfen. Gemäss Abs. 5 dieser Bestimmung kann das Schweizerische Heilmittelinstitut, wenn die Qualifikation der Laborleiterin oder des Laborleiters nicht den Anforderungen nach dieser Verordnung entspricht, für deren Erfüllung eine Frist von höchstens drei Jahren gewähren.
- 3.1 Die Klägerinnen erhoben gegen die Beklagte eine Leistungsklage auf Rücker stattung eines - auf die einzelnen Klägerinnen aufgeschlüsselten ( Urk. 1 S. 3) - Betrags von insgesamt Fr. 432‘162.95 für mikrobiologische Analyseleistungen, welche dieser für den Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergütet worden seien, ob wohl sie in diesem Zeitraum als Leistungserbringerin nicht über die erforderliche Zulassung und somit nicht über eine der Voraus setzungen für eine Entschädigung dieser Leistungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung verfügt habe (Urk . 1 S. 3 ). 3.2 Die Beklagte bestritt nicht, dass sie im fraglichen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 mikrobiologische Analyseleistungen erbracht habe, ohne dass sie über eine Bewilligung der swissmedic beziehungsweise über eine Aner kennung des BAG als mikrobiologisches Laboratorium verfügt habe . Sie machte jedoch geltend, dass sie sich der Notwendigkeit einer solchen Bewilligung beziehungsweise Anerkennung nicht bewusst gewesen sei ( Urk. 7 S. 9) . Sodann hätten die Klägerinnen die klagweise geltend gemachten Rückerstattung en nicht genügend substan z iiert (Urk. 7 S. 11) . Den Klägerinnen sei es zudem bereits bei Eingang der Rechnungen möglich und zumutbar gewesen, eine von der swiss medic im Internet veröffentlichte Liste betreffend die bewilligten mikrobiologi schen Laboratorien von Spitälern zu konsultieren (Urk. 22 S. 8), weshalb von einem Beginn der relativen Verwirkungsfrist bereits zum Zeitpunkt der Rechnungsprüfung auszugehen und demgemäss die Rückforderung verwirkt sei ( Urk. 22 S. 15 f. ). Zudem stehe vorliegend der Vertrauensschutz einer Rückfor derung entgegen ( Urk. 7 S. 14).
- 4.1 Den von den Klägerinnen ins Recht gelegten Auszügen aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 betreffend d ie von der Beklagten im Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 für v ersicherte Personen der Klägerinnen erbrachte n ambulante n mikrobiologische n Analysel eistungen ( Urk. 18/8) ist zu entnehmen, dass es sich dabei ausschliesslich um Analysen der Positionen Nr. 3000 .00 bis 3564 .00 der AL und mithin ausschliesslich um mikro biol o gische Analysen des dritten Kapitels der AL und folglich nicht um Analysen , die nach dem vorstehend Gesagten unbestrittenermassen einer besonderen Bewilligung bedürfen. 4.2 Von der Beklagte n wird nicht bestritten , dass sie im fraglichen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 mikrobiologische Analyseleistungen für Versicherte der Klägerinnen erbracht und dass sie dafür über keine Zulassung der swissmedic oder des BAG verfügt hat (vorstehend E. 3.2 ) . Sie machte jedoch geltend, dass d ie Klägerinnen die Rückerstattung sforderung nicht genügend substanziiert hätten und dass es sich bei de n von den Klägerinnen eingereichten Auszügen aus dem Tarifpool der SASIS AG lediglich um eine unzulässige pauschale Aufstellung von Rückforderungen handle ( Urk. 22 S. 11) . Es sei indes den Klägerinnen obl i e gen, die von der Beklagten verfassten Rechnungen einzu reichen ( Urk. 22 S. 10.) . Davon abgesehen seien nicht die gesamten streitigen Vergütungen zurückzuerstatten. Vielmehr sei bei der Bemessung einer allfälligen Rückerstattung von den ausgerichteten Vergütungen die den v ersicherten Personen in Rechnung gestellten Selbstbehalte und Franchisen in Abzug zu bringen ( Urk. 22 S. 12).
- 5.1 Den streitigen mikrobiologischen Analysen gemäss den von den Klägerinnen ein gereichten Auszüge n aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 ( Urk. 18/8) ist , wie bereits erwähnt (vorstehend E. 4.1), zu entnehmen, dass es sich hierbei ausschliesslich um speziell bewilligungspflichtige mikrobiologische Analysen des
- Kapitels der AL der Pos.-Nr. 3000.00 bis Pos.-Nr. 3564.00 im Sinne von Art. 62 KVV beziehungsweise um solche gemäss der Ziff. 5.1.2.3.1 der Analysenliste handelte . 5.2 Von der Beklagten wird nicht bestritten , dass sie für den fraglichen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 weder über eine Bewilligung der swiss medic (für die Zeit ab
- Januar 2016) noch über eine Anerkennung des BAG (für die Zeit bis 3
- Dezember 2015) als mikrobiologisches Laboratorium verfügt e . Vielmehr brachte sie vor , dass sie im streitigen Zeitraum weder über eine solche Zulassung verfügt , noch eine solche beantragt habe, weil sie nicht gewusst habe, dass sie über eine solche Zulassung für den Betrieb eines mikrobiologischen Laboratoriums und für die Vergütung von mikrobiologischen Analyseleistungen durch die obligatorische Krankenversicherung hätte verfügen müsse (vorstehend E. 3.2 ) . Davon ist vorliegend auszugehen. 5.3 Der Beklagten ist indes nicht zu folgen, wenn sie geltend machen will, dass sie über eine Bewilligung der swissmedic erst Ende des Jahres 2018 habe verfügen müssen ( Urk. 7 S. 9). Denn gemäss den erwähnten Übergangsbestimmungen von Art. 28 Abs. 4 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien vom 2
- April 2015 hatten Laboratorien, die bisher weder bewilligungspflichtig waren noch über eine gültige Anerkennung (des BAG) verfügten und die neu eine Bewilligung benötig t en, das Bewilligungsgesuch innerhalb eines Jahres nach Inkrafttreten dieser Verordnung am
- Januar 2016 und mithin spätestens bis
- Januar 2017 einzureichen hatten , wobei sie in der Zeit , bis das Schweizerische Heilmittel institut über das Gesuch entschieden haben sollte , weiterhin hätten Analysen durchführen dürfen. In Art. 28 Abs. 5 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien ist sodann geregelt, dass das Schweizerische Heilmittelinstitut, wenn die Qualifikation der Laborleiterin oder des Laborleiters nicht den Anforderungen der Verordnung entspr ach , für deren Erfüllung auf Antrag eine Frist von höchstens drei Jahren und mithin längstens bis 3
- Dezember 2018 hätte gewähren können (vorstehend E. 2.9.7 und Urk. 2/5 S. 9). Den Akten ist jedoch zu entnehmen, dass die Beklagte erstmals am 3
- Juli 2019 bei der swissmedic ein Gesuch um Erteilung einer Betriebsbewilligung für die Durchführung mikro biologiescher Untersuchungen zur Erkennung oder zum Ausschluss von über tragbaren Krankheiten des Menschen stellte ( Urk. 8/7). Zum Zeitpunkt der Stellung des Gesuchs durch die Beklagte war indes eine Fristerstreckung gestützt auf Art. 28 Abs. 5 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien bereits nicht mehr möglich. Den Akten ist sodann zu entnehmen, dass die swissmedic der Beklagten schliesslich mit Entscheid vom 3
- Oktober 2019 eine Betriebs bewilligung als mikrobiologisches Laboratorium für die Zeit vom
- November 2019 bis 3
- Oktober 2024 erteilte ( Urk. 8/7). 5.4 Nach Gesagtem ist erstellt, dass die Beklagte in der Zeit vom
- Januar bis 3
- Dezember 2015 über keine Anerkennung des BAG als mikrobiologisches Laboratorium verfügt hat. Demzufolge fehlte es der Beklagten während dieses Zeitraums , abgesehen von den Analysen der Grundversorgung gemäss Ziff. 5.1.2.3.1 der AL, an eine r Zulassung als mikrobiologisches Laboratorium für die Vergütung von mikrobiologischen Analyseleistungen durch die obligato risches Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Verbin dung mit Art. 35 Abs. 2 lit. f KVG und Art. 36a Abs. 1 KVG und Art. 53 lit. e KVV, in der vom
- Januar bis 3
- Dezember 2015 gültig gewesenen Fassung, und Art. 54 Abs. 3 lit. b KVV, in der vom
- Januar 2015 bis 3
- Dezember 2016 beziehungsweise in der seit
- Januar 2017 gültigen Fassung gültig gewesenen Fassung, und Art. 42 Abs. 3 KLV, in der vom
- Januar 2015 bis 3
- Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung, und Art. 5 Abs. 1 des Epidemiengesetz es vom 1
- Dezember 1970 , sowie Art. 2 der Verordnung über mikrobiologische und serologische Laboratorien vom 2
- Juni 1996 beziehungsweise von Art. 16 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a EpG sowie Art. 1 Abs. 1 lit. a, Art. 2 und Art. 5 der Verordnung über mikrobiologische Laboratorien vom 2
- April 2015 . Für die Zeit vom
- Januar 2016 bis 3
- September 2019 verfügte die Beklagte über keine Bewilligung der swissmedic beziehungsweise des Schweizerische n Heilmittelinstitut s als mikrobiologisches Laboratorium. Demzufolge fehlte es der Beklagten während dieses Zeitraums , abgesehen von den hier nicht streitgegen ständlichen Analysen der Grundversorgung gemäss Ziff. 5.1.2.3.1 der AL, an eine r Zulassung als mikrobiologisches Laboratorium für die Vergütung von mikrobiologischen Analyseleistungen durch die obligatorische Krankenpflege versicherung , so dass für die von der Beklagten im streitigen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 durchgeführten mikrobiologischen Analyseleistungen kein Anspruch auf Vergütung durch die obligatorische Krankenpflege versicherung bestand . Die entsprechenden Leistungen wurden folglich zu Unrecht erbracht, weshalb im Folgenden die Frage der Rückerstattung zu prüfen ist.
- 6.1 Obwohl das ATSG gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG auf die Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht grundsätzlich nicht anwendbar ist, ist Art. 25 Abs. 1 ATSG gemäss der Rechtsprechung auf den Rückforderungsanspruch eines Krankenversicherers gegenüber der Beklagten heranzuziehen . Insbesondere sind gemäss der Rechtsprechung sowohl die Regelung zur Rückerstattung unrecht mässig bezogener Leistungen nach Art. 25 Abs. 1 ATSG, wonach eine verfah rensrechtliche Revision (vgl. Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder eine Wiedererwägung (vgl. Art. 53 Abs. 2 ATSG) der Ausrichtung der fraglichen Leistungen voraus gesetzt werden (BGE 130 V 318 E. 5.2), als auch die Regelung beziehungsweise die Bemessung der Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 1 ATSG auf die Rückerstattung von der Beklagten zu viel erbrachter Leistungen anzuwenden (BGE 133 V 579 E. 4.2 f. und 138 V 426 E. 5.2.1 ; Urteil des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom
- April 2024 E. 9.1, zur Publikation vorgesehen). 6.2 Der Beklagten ist sodann nicht zu folgen, wenn sie die Ansicht vertreten sollte, dass die Bestimmung von Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG , wonach eine nach dem KVG dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden kann, ausschliesslich auf Rückforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung anzuwenden sei ( Urk. 7 S. 13). Den n gemäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 9C_258/2010 vom 3
- November 2011 E. 5.4) gilt die Bestim mung von Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG auch für andere Fälle, in denen Leistungen ungerechtfertigt bezogen wurden . Gestützt auf Art. 25 ATSG ist daher die von der Beklagten geltend gemachte Ver wirkung zu prüfen. 6.3 Nach Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG (in der bis Ende 2020 geltenden und hier anwendbaren Fassung; vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1 und 129 V 354 E. 1) e rl ischt der Rückforderungsanspruch mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Versiche rungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung . Dabei handelt es sich um (relative oder absolute) Verwirkungs- und nicht um Verjährungsfristen (BGE 142 V 20 E. 3.2.2 und 133 V 579 E. 4.1). Diese Fristen können nicht unterbrochen werden (vgl. BGE 136 II 187 E. 6). 6.4 Art. 25 Abs. 1 ATSG knüpft die Rückerstattungspflicht an einen unrechtmässigen Leistungsbezug an. Eine Rückforderung rechtsbeständig zugesprochener Leis tungen unterliegt den üblichen Rückkommensvoraussetzungen der prozessualen Revision ( Art. 53 Abs. 1 ATSG) oder der Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit und erheblicher Bedeutung der Berichtigung ( Art. 53 Abs. 2 ATSG) unabhängig davon, ob die zur Rückforderung Anlass gebenden Leistungen förmlich oder formlos verfügt worden sind (BGE 142 V 259 E. 3.2, 129 V 110 E. 1.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_790/2018 vom
- April 2019 E. 4.1). 6.5 Die der Beklagten von den Klägerinnen im streitigen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergüteten mikrobiologischen Analyseleistungen waren - wie gesagt - mangels einer Zulassung der Beklagten als mikrobio logisches Laboratorium zweifellos unrichtig. Die Rückkommensvoraussetzung der Wiedererwägung ist daher erfüllt. 6.6 Gemäss der Rechtsprechung ist u nter dem Ausdruck «nachdem die Versicherungs einrichtung davon Kenntnis erhalten hat» in Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG der Zeit punkt zu verstehen, in dem die Verwaltung bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rück erstattung bestehen, oder mit andern Worten, in welchem sich der Versicherungs träger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, Ausmass und Adressat des Rückforderungsanspruchs. Ist für die Leistungsfestsetzung (oder die Rück forderung) das Zusammenwirken mehrerer mit der Durchführung der Versi cherung betrauter Behörden notwendig, genügt es für den Beginn des Fristen laufs, dass die nach der Rechtsprechung erforderliche Kenntnis bei einer der zuständigen Verwaltungsstellen vorhanden ist (BGE 146 V 217 E. 2.1). Entschei dend für die Frage, in welchem Zeitpunkt die Verwaltung Kenntnis über Bestand und Umfang des Rückforderungsanspruchs haben muss, sind gemäss der Recht sprechung die jeweiligen Umstände im Einzelfall. Von einem Beginn der einjährigen Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG , in der bis 3
- Dezember 2020 gültig gewesene n Fassung , ist frühestens zu dem Zeitpunkt auszugehen, zu dem die Verwaltung um das definitive Ergebnis der Abklärungen betreffend die Rückforderung weiss (Urteil des Bundesgerichts 9C_195/2014 vom
- September 2014 E. 4.2). Die Verwaltung muss über alle Elemente verfügen, die im konkreten Fall entscheidend sind und deren Kenntnis den Rückforderungs anspruch gegen die rückerstattungspflichtige Person dem Grunde und dem Umfang nach begründet (BGE 146 V 217 E. 2.1). Verfügt die Verwaltung über Anhaltspunkte, die auf das Bestehen eines Rückerstattungsanspruchs hindeuten, reichen die verfügbaren Elemente aber noch nicht aus, um diesen zu begründen, muss sie indes innerhalb einer angemessenen Frist die notwendigen Abklärungen vornehmen (Urteile des Bundesgerichts 9C_252/2022 vom 1
- Mai 2023 E. 6.2 und 9C_454/2012 vom 1
- März 2013 E. 4, nicht veröffentlicht in BGE 139 V 106). 6.7 Rechtsprechungsgemäss beginnt die relative einjährige Frist in dem Zeitpunkt, in dem die Verwaltung bei Beachtung der gebotenen und zumutbaren Aufmerksam keit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen, oder mit anderen Worten, in welchem sich der Versicherungsträger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, Ausmass und Adressat des Rückforderungsanspruchs (BGE 146 V 217 E. 2.1 mit Hinweisen). Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwal tung, wird die einjährige relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausge löst , sondern erst beim sogenannten «zweiten Anlass» . Es ist auf jenen Tag abzu stellen, an dem die Verwaltung später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - unter Anwendung der ih r zumutbaren Aufmerksamkeit ihren Fehler hätte erkennen müssen (BGE 148 V 217 E. 5.1.2, 146 V 217 E. 2.2, 139 V 570 E. 3.1 und 124 V 380 E. 1 ). B ereits die zumutbare Kenntnisnahme ist fristauslösend, wenn sich die Unrecht mässigkeit der Leistungserbringung direkt aus den Akten ergibt, mithin hinsicht lich des Rückforderungstatbestandes kein Abklärungsbedarf (mehr) besteht (Urteil des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom
- April 2024 E. 2.2.2, zur Publikation vorgesehen ). 6.8 Die Klägerinnen bringen vor, dass sie die Beklagte mit Schreiben vom
- Januar 2019 ersucht hätten, ihr die Diplome der Laborleitung beziehungsweise des Supervisors zwecks Überprüfung der Kriterien zum Betreiben von medizinischen Laboratorien einzureichen. Diese Unterlagen habe die Beklagte alsdann mit Schreiben vom 2
- Januar 2019 eingereicht ( Urk. 1 S. 4). Diese tatsächlichen Behauptungen der Klägerinnen wurden von der Beklagten nicht bestritten (Urk. 7 S. 6). Demzufolge ist davon auszugehen, dass es sich bei den unrechtmässigen Vergütungen der streitigen Analyseleistungen um ein erstes Fehlverhalten der Klägerinnen handelte, welches rechtsprechungsgemäss noch nicht fristauslösend war. Insbesondere hatten die Klägerinnen keinen Anlass, daran zu zweifeln, dass das Labor bezüglich der streitgegenständlichen Leistungen nicht über die erfor derliche Bewilligung verfügte. Dabei fällt ins Gewicht, dass die Krankenversi cherer im Rahmen ihrer Massenverwaltung bis zu einem bestimmten Mass darauf vertrauen dürfen und müssen , dass von den über ZAS-Nummern verfügenden Leistungserbringern eingereichten Abrechnungen grundsätzlich korrekt erstellt sind ( Urteil des Bundesgerichts 9C_663/2023 v om 2
- Juni 2024 E. 5.2.4, BGE 135 V 237 E. 2, 132 V 303 E. 4.3.2) und sie bei allfälligen Unklarheiten Rück sprache mit den Krankenversicherern halten. Dies gilt umso mehr, wenn -wie im vorliegenden Fall - erst zusätzliche, nicht ohne Weiteres aus den Rechnungen ersichtliche Informationen (hier die spezifische Bewilligung ) die Tarifwidrigkeit einer einzelnen Abrechnung offenleg en . Beim fristauslösenden Ereignis, ab welchem die einjährige relative Verwirkungs frist zu laufen begonnen hatte, handelte es sich vielmehr um den Erhalt der unbestrittenermassen mit Schreiben vom 2
- Januar 2019 von der Beklagten eingereichten Diplome der Laborleitung beziehungsweise des Supervisors. Von diesem Zeitpunkt an hätten die Klägerinnen unter Anwendung einer zumutbaren Aufmerksamkeit ihre Fehler erkennen müssen . Es ist daher von einem Beginn der einjährigen relativen Verwirkungsfrist im Sinne von Art. 25 Abs. 2 ATSG am 3
- Januar 2019 auszugehen. Bei Klageerhebung am
- Dezember 2019 ( Urk. 1) war diese Frist jedenfalls noch nicht abgelaufen. Die absolute fünfjährige Verwir kungsfrist begann bei der Entrichtung der einzelnen Leistung en und für die im Streite stehenden Leistungen daher frühestens am
- Januar 201
- Zum Zeitpunkt der Klageerhebung vom
- Dezember 2019 war daher auch die absolute fünf jährige Verwirkungsfrist für die im Streite stehende Rückerstattung noch nicht abgelaufen . 7 . 7 .1 Art. 42 KVG regelt die Modalitäten der Rechnungsstellung und definiert den Schuldner der Leistung. Sofern zwischen den Versicherern und den Leistungs erbringern nichts anderes vereinbart wurde, ist der Versicherte der Schuldner der Vergütung gegenüber dem Leistungserbringer. Der Versicherte hat in diesem Fall das Recht, die Kosten von seinem Versicherer erstattet zu bekommen (System des Tiers garant). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch an den Leistungserbringer abgetreten werden ( Abs. 1). Versicherer und Leistungs erbringer können vereinbaren, dass der Versicherer der Schuldner der Vergütung ist (System des Tiers payant; Urteil des Bundesgerichts 9C_65/2015 vom 2
- September 2015 E. 4.2). 7 . 2 Im System des Tiers g arant ist die versicherte Person gegenüber dem Leistungs erbringer der Schuldner der Vergütung ( Art. 42 Abs. 1 KVG). Hat der Leistungs erbringer zu viel verrechnet, kann die versicherte Person die zu Unrecht erhal tenen Beträge von ihm zurückfordern ( Art. 56 Abs. 2 lit . a KVG). Gemäss der Rechtsprechung (BGE 127 V 281) verleiht Art. 56 KVG den Versicherern ein eigenes Recht, von einem Leistungserbringer die Rückerstattung aller Beträge zu verlangen, die er zu Unrecht erhalten hat, selbst wenn der Versicherte der Schuldner der Vergütung ist (System des T iers g arant ). Im System des T iers g arant sind folglich sowohl die versicherte Person als auch der Versicherer Gläubiger der vom Leistungserbringer zu viel erhobenen Beträge (Urteil e des Bundesgerichts 9C_256/2010 vom 3
- November 2011 E. 12.2 und 9C_258/2010 vom 3
- November 2011 E. 5.4 ). 7 . 3 Gemäss der Rechtsprechung kann der Leistungserbringer zwar einredeweise die Tatsache einwenden, dass die Rechnung, die Gegenstand des Rückforderungs anspruchs ist, nicht beglichen wurde (Urteil des Bundesgerichts 9C_258/2010 vom
- November 2011 E. 10.3). Der Leistungserbringer darf sich jedoch nicht damit begnügen, zu behaupten, dass die versicherte Person ihre Schuld nicht beglichen habe, sondern muss nachweisen, dass er alle notwendigen Schritte unternommen hat, um die Forderung des Versicherten auf legalem Weg einzu treiben (laufende Betreibungen oder Verlustscheine; Urteil des Bundesgerichts 9C_258/2010 vom
- November 2011 E. 10.4). 7 .4 Vorliegend hat die Beklagte nicht geltend gemacht, dass die versicherten Personen ihre Schuld ihr gegenüber nicht beglichen hätten. Sie machte jedoch geltend, dass die den versicherten Personen in Rechnung gestellten Franchisen und Selbstbehalte von der Rückerstattung auszunehmen seien. Damit ist die Beklagte indes nicht zu hören. Denn nach der erwähnten Rechtsprechung (vorstehend E. 7.2) steht dem Krankenversicherung auch im System des Tiers g arant ein eigenes Recht zu, von einem Leistungserbringer eine Rückerstattung für den gesamten Umfang der diesem zu Unrecht entrichteten Vergütungen zu verlangen, ohne dass er von diesem Betrag die Franchisen und Selbstbehalte in Abzug zu bringen hätte. 8 . 8 .1 Hinsichtlich des Umfang s der streitigen Rückerstattungspflicht beziehungsweise der Höhe der Rückerstattung haben d ie Klägerinnen mit der Einreichung der erwähnten Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 ( Urk. 18/8) in tatsächlicher Hinsicht den Umfang der dem Beklagten im Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergüteten mikrobiologische n Ana lysen im Sinne eines vollständigen und schlüssigen Tatsachenvortrags plausibel dargelegt. Der Beklagten, welche den schlüssigen Tatsachenvortrag der Klägerin nen bestritt, traf für ihre Behauptungen daher eine Substanziierungslast. Der Beklagten oblag es daher, die gegen die Rückerstattungspflicht sprechenden Beweismittel vorzulegen beziehungsweise entsprechende Umstände vorzu bringen. In Bezug auf die für Versicherte der Klägerinnen ausgestellte n Rechnun gen für mikrobiologische Analysen im streitigen Zeitraum kommt der Beklagten zudem eine Mitwirkungspflicht zu, weil sie diese Rechnungen selbst verfasst hat und deswegen in besonderer Weise in der Lage war , diesbezüglich zur Fest stellung des Sachverhalts beizutragen. 8 . 2 In ihrer Eingaben vom 2
- Juni 2021 ( Urk. 22) und in der Duplik vom
- Mai 2022 ( Urk. 32) machte die Beklagte geltend, dass die von den Klägerinnen einge reichten Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG eine Rückerstattungspflicht nicht hinreichend zu begründen vermöchten ( Urk. 22 S. 10) und dass die Klägerinnen die behauptete Rückerstattungspflicht mit entsprechenden Rechnungen der Beklagten hätten belegen müssen ( Urk. 32 S. 2). 8.3 Art. 89 Abs. 5 KVG bestimmt, dass der Kanton das Verfahren vor dem Schieds gericht regelt und dass dieses einfach und rasch zu sein hat. Gemäss dieser Bestimmung stellt das Schiedsgericht unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. Gemäss Art. 89 Abs. 5 Satz 2 KVG ist das Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht daher im Rahmen des Streitgegenstandes beziehungsweise des zu überprüfenden Rechtsverhältnisses (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3 und 125 V 413 E. 1a und 1b) vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Urteil e des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.2 und K 124/03 vom 1
- Juni 2004 E. 6.2.2). Dabei gilt der Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen («iura novit curia»; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_285/2017 vom 2
- November 2017 E. 4.3, nicht publ iziert in BGE 143 V 451). Sodann kommt auch im Verfahren nach Art. 89 KVG anlässlich der freien Beweiswürdigung grundsätzlich der im gesamten Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahr scheinlichkeit zum Tragen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.2 und 9C_656/2020 vom 2
- September 2021 E. 4.5.1). Die den Untersuchungs grundsatz einschränkende Mitwirkungs pflicht der Parteien erstreckt sich auf sämtliche für den Entscheid wesentlichen Tatsachen und umfasst auch die Pflicht der Partei en zur Edition von Urkunden, welche sich in ihren Händen befinden. Sie gilt insbe sondere für Tatsachen, welche die Behörde ohne die Mitwirkung der Partei gar nicht oder nicht mit vernünftigem Aufwand erheben könnte. In dem als Klage verfahren ausgestalteten Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG kommt der Mitwirkungspflicht - nicht nur der Versicherer, sondern auch des Leistungserbringers - eine weitgehende Bedeutung zu, weil die Parteien am ehesten in der Lage sind, zur Feststellung des massgebenden Sachverhalts beizutragen ( Urteile des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.2 ; K 150/03 vom 1
- Mai 2004 E. 5.1, nicht publ iziert in BGE 130 V 377 ; und 9C_567/2007 vom 2
- September 2008 E. 1.3). Obwohl die Mitwirkungspflicht der Parteien im Verfahren nach Art. 89 KVG weniger weit geht als der in Art. 55 Abs. 1 ZPO statuierte Verhandlungsgrundsatz , obliegt es dem Leistungserbringer, wen n der eine Rückerstattungspflicht behauptende Krankenversicherer Unter lagen zur Untermauerung seiner Auffassung eingereicht hat , gegen die Rück erstattungspflicht sprechende Beweismittel vorzulegen beziehungsweise die entsprechende n Umstände vorzubringen (Urteil e des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom
- April 2024 E. 6.2, zur Publikation vorgesehen , 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.2 4.1.3) . 8.4 Der Mitwirkungspflicht kommt namentlich dann eine grössere Bedeutung zu, w enn die Parteien anwaltlich vertreten sind. Dazu gehört auch die Substanziie rungspflicht, die besagt, dass die wesentlichen Tatsachenbehaup tungen und -bestreitungen in den Rechtsschriften enthalten sein müssen (Urteile des Bundes gerichts 9C_440/2017 vom 1
- Juli 2017 E. 7.3.1 und 9C_473/2014 vom 2
- Dezember 2014 E. 3.1). Die Bestreitungslast darf nicht zu einer Umkehr der Behauptungs- und Beweislast führen (BGE 138 V 86 E. 5.2.3). Im dargelegten Sinne tragen die Parteien lediglich insofern eine Beweislast, als sich Beweislosig keit in der Regel zu Ungunsten jener Partei auswirkt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte ( Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs , ZGB ; BGE 139 V 176 E. 5.2). 8.5 Gemäss Art. 89 Abs. 5 Satz 1 KVG in Verbindung mit § 37 und § 28 GSVGer sowie Art. 221 Abs. 1 lit. d und e ZPO muss die Klage die Tatsachenbehauptun gen und die Bezeichnung der einzelnen Beweismittel zu den behaupteten Tatsa chen enthalten. Zweck dieses Erfordernisses ist, dass das Gericht erkennen kann, auf welche Tatsachen sich der Kläger stützt und womit er diese beweisen will, sowie die Gegenpartei weiss, gegen welche konkreten Behauptungen sie sich ver teidigen muss (vgl. Art. 222 ZPO). Entsprechend ist nach der Rechtsprechung der Behaup tungs- und Substanziierungslast im Prinzip in den Rechtsschriften nach zu kommen. Der blosse pauschale Verweis auf Beilagen genügt in aller Regel nicht (Urteil des Bundesgerichts 4A_443/2017 vom
- April 2018 E. 2.2.1). Es geht darum, dass nicht das Gericht und die Gegenpartei aus den Beilagen die Sach darstellung zusammensuchen müssen. Es ist nicht an ihnen, Beilagen danach zu durchforsten, ob sich daraus etwas zu Gunsten der behauptungsbelasteten Partei ableiten lässt (Urteile des Bundesgerichts 4A_19/2021 vom
- April 2021 E. 5.1; 4A_281/2017 vom
- Januar 2018 E. 5; 4A_195 /2014, 4A_ 197/2014 vom
- Novem ber 2014 E. 7.3.3, nicht publ. in: BGE 140 III 602). 8.6 Der Gegenstand der Behauptungs- und Substanziierungslast richtet sich nach der materiellrechtlichen Anspruchsgrundlage . Di e Behauptungslast folgt der Beweis last (BGE 132 III 186 E. 4). Dasselbe gilt für die Substanziierungslast, welche die behauptungsbe lastete Partei trifft, falls der Prozessgegner deren schlüssigen Tatsachenvortrag bestreitet (Urteil des Bundesgerichts 4A_210/2009 vom
- April 2010 E. 3.3). Wenn eine über die Behauptungslast hinausgehende Substanziie rungslast greift, sind die Vor bringen nicht nur in ihren Grundzügen, sondern in Einzeltatsachen zergliedert so umfassend und klar darzulegen, dass darüber Beweis abgenommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden kann (BGE 144 III 519 E. 5.2.1.1 und 127 III 365 E. 2b mit Hinweisen). Sieht das Gericht den Sachvortrag einer solchen Partei als nicht hinreichend substanziiert an, so gilt der Tatsachenvortrag der Gegenseite als anerkannt, und zwar in der Regel, ohne dass ein Beweisverfahren durchge führt wird. Daran vermögen auch prozesskonform gestellte Beweisanträge, etwa auf Beizug eines Sachverständigen, nichts zu ändern, denn fehlende tatsächliche Darlegungen lassen sich nicht im Rahmen des Beweisverfahrens ersetzen (Urteile des Bundesgerichts 5A_280/2021 vom
- Juni 2022 E. 3.1, 5A_837/2019 vom
- Mai 2020 E. 4.1 und 4A_50/2018 vom
- September 2018 E. 3.2). 8.7 Der Krankenversicherer ist für die von ih m aufgrund einer Rechnungskontrolle geltend gemachte Rückforderung (nicht anders als im Rahmen einer Wirtschaft lichkeitsprüfung, vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2022 vom 1
- Dezember 2023 E. 5.3.2, zur Publikation vorgesehen) beweisbelastet, zumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betrifft (sog. materielle Beweis last). Allerdings gilt dies mit der Einschränkung, dass der Leistungserbringer zur Mitwirkung verpflichtet ist, soweit er über die für die Überprüfung der Rechnungsstellung erforderlichen Daten verfüg t (Urteil des Bundesgerichts 9C_201/2023 vom
- April 2024 E. 6.2, zur Publikation vorgesehen). 8.8 Vorliegend gilt es zu beachten, dass die Klägerinnen klageweise ausführlich dargelegt haben, wie sich ihre Forderungen hinsichtlich der einzelnen Kläge rinnen und die Jahre zusammensetzen ( Urk. 1 S. 10 f.). M it der ergänzenden Klagebegründung vom 1
- April 2021 ( Urk. 17) reichten sie zudem Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 betreffend die der Beklagten im Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergütete n mikrobiologische n Analysen ( Urk. 18/8) ei nreichte. Bei der SASIS AG handelt es sich um ein Unternehmen der Santésuisse-Gruppe , welches für die Krankenversicherer statistische Daten erhebt . Insbesondere erfolgt bei der Wirtschaftlichkeits kontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statis tischen Methoden die Berechnung der Indizes auf G rund der von der SASIS AG erhobenen Daten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG ; Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2022 vom 1
- Dezember 2023 E. 4.4.1, zur Publikation vorgesehen). Vorliegend hat die SASIS AG im Auftrag der tarifsuisse AG am 1
- November 2019 eine Auswertung der von den Klägerinnen ab dem
- Januar 2015 vergü teten mikrobiologischen Analysen der Beklagten erstellt ( Urk. 18/8). Gemäss den Erläuterungen zur Aufbereitung der aggregierten Datensätze aus dem Datenpool und Tarifpool der SASIS AG verfüg t die SASIS AG über statistisch relevante Daten der Krankenversicherer gemäss dem KVG, indem sie die Rechnungsdaten der Krankenversicherer konsolidier t , wobei sie die angelieferten Daten auf ihre Schemenkonformität und Plausibilität hin überprüf t Urk. 18/9 S. 1). 8.9 Die Klägerinnen haben mit der Einreichung der erwähnten Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 ( Urk. 18/8) in tatsächlicher Hinsicht den Umfang der de r Beklagten im Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 vergüteten mikrobiologische Analysen im Detail spezifiziert und damit ihren substantiierten Tatsachenvortrag schlüssig untermauert . D ie Beklagte traf daher für ihre Behauptungen zur Bestreitung der Forderung eine Substanziierungslast. Der Beklagten oblag es , die gegen die Rückerstattungs pflicht sprechende n Beweismittel vorzulegen beziehungsweise entsprechende Umstände vorzu bringen. In diesem Zusammenhang trifft sie schon deshalb eine Mitwirkungspflicht in besonderem Masse , weil sie die aufgelisteten Rechnungen selbst erstellt hat und daher durchaus in der Lage war , diesbezüglich zur Fest stellung des Sachverhalts beizutragen , soweit sie beabsichtigte, Zweifel an der Korrektheit der Auswertung der SASIS AG zu erwecken . 8.10 In ihrer Eingaben vom 2
- Juni 2021 ( Urk. 22) und in der Duplik vom
- Mai 2022 ( Urk. 32) machte die Beklagte geltend, dass die von den Klägerinnen einge reichten Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG eine Rückerstattungspflicht nicht hinreichend zu begründen vermöchten ( Urk. 22 S. 10) und dass die Kläge rinnen die behauptete Rückerstattungspflicht mit entsprechenden , von der Beklagten ausgestellten Rechnungen hätten belegen müssen ( Urk. 32 S. 2). Die eingereichten Auszüge aus dem Tarifpool der SASIS AG vom 1
- November 2019 ( Urk. 18/8) enthalten indes eine hinreichende und nachvollziehbare Aufstellung sämtlicher einzelnen vergüteten mikrobiologischen Analysen im fraglichen Zeitraum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019, wobei darin erwähnt wurde, für welches Jahr und von welcher Klägerin die einzelnen mikrobio logischen Analysen der Beklagten vergütet wurden. Der Beklagten ist daher nicht zu folgen, wenn sie geltend machen will, dass damit lediglich Pauschalen beziehungsweise globale Forderungen geltend gemacht worden seien (Urk 22 S. 9). Vielmehr handelte es sich gerade nicht um blosse Pauschalen , sondern um eine spezifizierte Aufstellung der einzelnen vergüteten mikrobiologischen Analysen. Es ist daraus insbesondere in genügender Klarheit zu entnehmen, welche einzelnen Analysen für welchen Zeitraum von den einzelnen Klägerinnen der Beklagten vergütet wurden. Damit sind die Kläge rinnen der ihnen obliegenden Behauptungslast in h inreichendem Umfang nach gekommen. Infolgedessen griff für die Beklagte eine über die Behauptungslast hinausgehende Substanziierungslast . Sie hatte die erhöhten Anforderungen an die Substanziie rungslast zu erfüllen. Dabei hätte sie die behaupteten Tatsachen nicht nur im Allgemeinen , sondern in Einzeltatsachen ge gliedert so umfassend und klar und mittels Beweisanträgen versehen darzulegen gehabt , dass darüber Beweis abge nommen oder dagegen der Gegenbeweis angetreten werden konnte. Diese r Obliegenheit ist die Beklagte indes nicht hinreichend substantiiert nachge kommen . Das Vorbringen, bei den von den Klägerinnen eingereichten Auszüge n aus dem Tarifpool der SASIS AG handle es sich um eine unzulässige globale Forderung ( Urk. 22 S. 9), bleibt dafür zu allgemein und zu pauschal . Es fehlen sodann konkrete Bestreitungen der von den Klägerinnen eingereichten Auszüge beziehungsweise Auswertungen aus dem Tarifpool der SASIS AG . Die Beklagte unterliess es zudem insbesondere, die von ihr für die Versicherten der Klägerinnen ausgestellten Rechnungen für die streitigen mikrobiologischen Analysen zur Untermauerung ihrer Auffassung einzureichen und darzulegen, inwiefern gestützt darauf eine Rückerstattungspflicht im klageweise geltend gemachten Umfang nicht bestehe. Im Rahmen der ihr obliegenden Mitwirkungspflicht sowie in Nachachtung der ihr obliegenden Substanziierungspflicht wäre die Beklagte jedenfalls gehalten gewesen, die von ihr ausgestellten Rechnungen betreffend die streitigen mikrobiologischen Analysen , über welche sie verfügte, zur Unter mauerung ihrer Auffassung einzureichen oder allenfalls andere geeignete Beweis mittel anzurufen . 8.11 Die Ausführungen der Beklagten ( Urk. 22 und Urk. 32) genügen den erhöhten Anforderungen an ihre Substanziierungs pflicht daher nicht. Es sind demnach auch keine weiteren Beweise abzunehmen , d enn gemäss der dargelegten Recht sprechung (vorstehend E. 8.6 ) gilt bei einem nicht hinreichend substanziierte n Sachvortrag einer Partei der Tatsachenvortrag der Gegenseite als anerkannt, ohne dass ein Beweisverfahren durchzuführen wäre. Daran vermö chten selbst prozess konform gestellte Beweisanträge nichts zu ändern . An der unzureichenden Substanziierung des Sachvortrags der Beklagten ändert daher nichts, dass das hiesige Schiedsgericht nach Eingang der Duplik vom
- Mai 2022 ( Urk. 32) und mithin erst nach durchgeführtem Schriftenwechsel mit Zwischenentscheid vom 1
- Mai 2022 (Urk. 33) die von den Klägerinnen gestellten Beweisanträge abwies. Denn fehlende tatsächliche Darlegungen lassen sich nicht im Rahmen des Beweisverfahrens ersetzen . Es wäre vielmehr der Beklagten oblegen , gegen die Rückerstattungspflicht sprechende Beweismittel vorzulegen beziehungsweise entsprechende Umstände vorzubringen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.3). 8.12 Nach Gesagtem ist mangels einer hinreichend substanziierten Bestreitung des Umfang s der streitigen Rückerstattungspflicht beziehungsweise der Höhe der streitigen Forderung durch die Beklagte der Umfang der im streitigen Zeitraum vergüteten unrechtmässigen Leistungen anhand der aktenkundigen Unterlagen zu überprüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E. 4.1.3 ). 8.13 Der Umfang der vergüteten Leistungen im Betrag von Fr. 432‘162.95 ( Urk. 1 S. 3) wurde auf Grundlage der von den Klägerinnen eingereichten Auszüge n beziehungsweise Auswertungen aus dem Tarifpool der SASIS AG vom
- November 2019 ( Urk. 18/8) bemessen, welche der ZSR-Nummer der Beklagten entsprechen und ausschliesslich mikrobiologische Analysen des
- Kapitels der AL beziehungsweise der Pos.-Nr. 3000.00 bis Pos.-Nr. 3564.00 - mithin keine Analysen der Grundversorgung im Sinne von Art. 62 KVV - umfasste. Anhalts punkte dafür, dass in den erwähnten Auszügen aus dem Tarifpool der SASIS AG andere Leistungen beziehungsweise die Leistungen anderer Leistungserbringer berücksichtigt sein sollten, sind nicht ersichtlich und werden auch nicht vorge bracht . Demzufolge sind die von den Klägerinnen der Beklagten im streitigen Zeitraum vergüteten Kosten für mikrobiologischer Analysen im Betrag von ins gesamt Fr. 432‘192.95 mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. M angels einer Zulassung der Beklagten als mikro biologisches Laboratorium erweisen sich die Vergütungen als unrechtmässig , sodass da für eine Rückerstattungspflicht der Beklagten besteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_16/2022 vom 2
- März 2022 E.
- 5).
- 9.1 Zu prüfen bleibt im Folgenden , ob sich die Beklagte auf dem Vertrauensgrundsatz berufen und daraus etwas zu ihren Gunsten ableiten kann. 9.2 Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung ( BV ) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeit punkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt (BGE 143 V 95 E. 3.6.2 , 137 II 182 E. 3.6.2 und 137 I 69 E. 2.5.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_306/2015 vom 2
- August 2015 E. 3.2 , 8D_2/2021 vom 1
- März 2022 E. 6.2 und 9C_252/2022 vom 1
- Mai 2023 E. 7.2). Diese Bedingungen müssen kumulativ erfüllt sein. Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 111 Ib 116 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_914/2015 vom
- Mai 2016 E. 5.3). Selbst wenn diese Voraus setzungen erfüllt sind, bleibt eine Interessenabwägung im Einzelfall vorbehalten. Die Berufung auf Treu und Glauben scheitert insbesondere , wenn ihr über wiegende öffentliche Interessen entgegenstehen (BGE 137 I 69 E. 2.5.1 , 131 II 627 E. 6.1 und 129 I 161 E. 4.1 ; Urteil des Bundesgerichts 1C_143/2015 vom 1
- November 2015 E. 2.3.1 ). 9.3 Nach der Rechtsprechung kann ein Krankenversicherer , welche r irrtümlich für einen bestimmten Zeitraum , wobei drei Monate bereits als ausreichend erachtet wurden, Leistungen vergütet , ohne dazu verpflichtet zu sein, bei der versicherten Person die Erwartung auslösen , dass ihr diese Leistungen auch in Zukunft gewährt werden. In diesem Fall darf der Krankenversicherer die Übernahme der irrtümlich bereits gewährten Leistungen nicht rückwirkend einstellen, wenn der Versicherungsnehmer, der den Irrtum weder kannte noch kennen musste, auf G rund des Verhaltens des Krankenversicherers Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne weiteres rückgängig gemacht werden können (Urteil e des Bundes gerichts K 107/05 vom 2
- Oktober 2005 E. 3.4.1 und K 25/02 vom
- September 2002 E. 5.2.1 und 5.2.2). In einem solchen Fall muss der gute Glaube des Versicherten geschützt werden, und es muss ihm die erforderliche Zeit eingeräumt werden, um seine Dispositionen anzupassen und zu ändern. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer in einem solchen Fall seine Leistungspraxis so lange nicht ändern darf , als die versicherte Person, welche den Fehler nicht kannte und ihn auch nicht kennen musste, ihre Dispositionen nicht entsprechend anpassen konnte (Urteil des Bundesgerichts K 141/01 vom 1
- Juni 2003 E. 6.1). Eine Praxis änderung durch den Krankenversicherer darf in diesem Fall daher nur pro futuro (ex nunc) und nicht rückwirkend erfolgen (Urteil e des Bundesver sicherungsgerichts 9C_918/2007 vom 1
- Januar 2009 E. 3.3 und K 107/05 vom 2
- Oktober 2005 E. 3.4.1). Der Grundsatz von Treu und Glauben im Sinne des öffentlichrechtlichen Vertrauensschutzes bei unrichtigen behördlichen Auskünften kann sodann gebieten, dass ein Arzt vor der Geltendmachung einer Rückforderung wegen Überarztung auf die Unwirtschaftlichkeit seiner Behand lungsweise aufmerksam gemacht wird (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2018 vom 2
- Dezember 2018 E. 9 mit Hinweis). 9.4 Keinen Vertrauensschutz kann beanspruchen, wer nicht selber die zur Wahrung seiner Rechte notwendigen Schritte unverzüglich unternommen hat, die ihm Treu und Glauben geboten hätten. Das Mass der pflichtgemässen Sorgfalt bestimmt sich nach den Umständen des Einzelfalles, wobei dem Bürger umso eher eine Rückfrage zuzumuten ist, je unklarer Sinn und Bedeutung einer behördlichen Auskunft sind. Wer trotz sich aufdrängender Zweifel ohne Rückfrage eine ihm erteilte Auskunft in dem für ihn günstigen Sinne auslegt, ist nicht gutgläubig und kann sich deshalb nicht auf den aus dem Grundsatz von Treu und Glauben flies senden Vertrauensschutz berufen (Urteil des Bundesgerichts 8C_804/2010 vom
- Februar 2011 E. 6.1). 9.5 Die Beklagte machte im Wesentlichen geltend, sie habe nicht gewusst, dass sie für mikrobiologische Analysen eine Zulassung beziehungsweise eine Bewilligung benötige und dass sie darauf vertraut habe, dass die Klägerinnen im Rahmen der Rechnungskontrolle allenfalls weitere erforderliche Unterlagen einholen würden ( Urk. 7 S. 14). Die Klägerinnen vertraten demgegenüber die Ansicht, dass sich gemäss Art. 83 Abs. 1 lit. b und Abs. 2 EpG selbst im Falle einer Fahrlässigkeit strafbar mache, wer ohne Bewilligung mikrobiologische Untersuchungen durch führe, und dass eine Berufung auf Vertrauensschutz bereits aus diesem Grunde nicht erfolgreich sein könne ( Urk. 17 S. 6).
- 6 Vorliegend haben die Klägerinnen während des Zeitraums vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 und somit während eines Zeitraums von weit mehr als drei Monaten der Beklagten mikrobiologische Analyseleistungen zu Unrecht vergütet. Die Ausrichtung der zu Unrecht vergüteten Leistungen kann daher als vorbehaltlose Auskunft einer Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gesehen werden . In Bezug auf die Voraussetzung des Schutzes von Treu und Glauben ( vorstehend E. 9.2 lit. c ) , wonach die Behörde für die Erteilung der Information, auf die sich die betroffene Person stützt, zuständig sein muss, machten die Klägerinnen geltend, dass sie jährlich Millionen von Rechnungen zu bearbeiten hätten und dass es ihnen deshalb nicht zuzumuten sei, vor jeder Vergütung vom Leistungserbringer stets sämtliche Bewilligungen einzufordern ( Urk. 17 S. 6). Dieses Vorbringen wird insofern gestützt durch die bundesgerichtliche Rechtsprechung , wonach e ine umfassende Prüfung aller Tarifposten in sämtlichen Abrechnungen von den Krankenversicherern nicht unbesehen gefordert werden kann (vgl. auch vorstehend E. 6.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_663/2023 vom 2
- Juni 2024 E. 5.2.4). 9.10 9.7
- 7 .1 Bei der Prüfung der Voraussetzung des Vertrauensschutzes (vorstehend E. 9.2 lit. d ) , wonach die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres zu erkennen gewesen sein durfte , gilt es zu prüfen, ob die Beklagte die Vergütungen in gutem Glauben empfangen hat .
- 7 .2 Der gute Glaube ergibt sich aus einem Defekt in der Rechtsposition, worüber die betreffende Person keine Kenntnis oder keine fahrlässige Unkenntnis hat . Im Sozialversicherungsrecht ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Berufung auf den guten Glauben regelmässig nicht möglich, wenn sich die betroffene Person der böswilligen Absicht oder der groben Nachlässigkeit, wie beispielsweise der arglistigen oder grobfahrlässigen Verletzung von Melde- oder Auskunftspflichten, schuldig gemacht hat. Fehlerhaftes Verhalten, das nur leicht fahrlässig war, steht der Berufung auf den guten Glauben demgegenüber nicht grundsätzlich entgegen. Wie in anderen Bereichen beurteilt sich das Mass der erforderlichen Sorgfalt nach einem objektiven Massstab, wobei aber das den Betroffenen in ihrer Subjektivität Mögliche und Zumutbare ( zum Beispiel die Urteilsfähigkeit, der Gesundheitszustand oder der Bildungsgrad) nicht ausge blendet werden darf ( Urteil des Bundesgerichts 9C_921/2010 vom
- Januar 2011 E. 2; BGE 138 V 218 E. 4 mit Hinweisen). An die Sorgfaltspflicht Rechts kundiger sind erhöhte Anforderungen zu stellen.
- 7 .3 Bei der Beklagten handelt es sich um eine Leistungserbringerin der Kranken versicherung , welche ein Spital betreibt, und mithin nicht um eine unerfahrene Person. Die zu beachtende Sorgfaltspflicht richtet sich jedoch nach den Kennt nissen und Fähigkeiten eines Spitals und nicht nach denjenigen eines Juristen ( BGE 137 I 69 E. 2.5.2). Dabei kann bereits Fahrlässigkeit den guten Glauben ausschliessen, namentlich wenn sich Zweifel aufdrängen, die eine Auskunft bei der zuständigen Behörde nahelegten (vgl. BGE 132 II 21 E. 6.1 und 8.1; Urteil e des Bundesgerichts 1C_508/2023 vom
- Februar 2024 E. 3.4 und 1C_489/2015 vom 2
- Februar 2016 E. 4.1). Vorliegend hätte die Beklagte in Beachtung der einem Spital obliegenden zumut baren Sorgfaltspflicht erkennen müssen, dass für den Betrieb eines mikrobiolo gischen Laboratoriums und für eine entsprechende Zulassung als Leistungs erbringer der Krankenversicherung eine Bewilligung erforderlich sein könnte. Insofern wäre sie daher gehalten gewesen, die Bewilligungspflicht bei den zuständigen Behörden vorgängig zu klären. Denn sie hätte erkennen müssen, dass der Betrieb eines mikrobiologischen Laboratoriums und der dabei erforderliche Umgang mit pathogenen Erregern und insbesondere solchen a nsteckende r Krank heiten mit grossen Gefahren verbunden war und besondere Sicherheitsmass nahmen erfordert e (vgl. Botschaft zur Revision des EpG ; BBl 2011 3 20 ) . Aus diesem Grund wurden vom Gesetzgeber die Laboratorien, die mikrobiologische Untersuchungen zur Erkennung übertragbarer Krankheiten durchführen, einer Bewilligungspflicht unterstellt ( BBl 2011 3 39). Diese Bewilligungspflicht dient dem Schutz der öffentlichen Gesundheit vor Gesundheitsgefährdungen und stellt eine gesundheitspolizeiliche Massnahme dar, welche dem Schutz des Polizeiguts der öffentlichen Gesundheit dient ( BBl 2011 3 57 und 445). Die Beklagte hätte als Spital daher von den potentiellen Gesundheitsgefährdungen, welche mit dem Betrieb eines mikrobiologischen Laboratoriums einhergehen, wissen und erkennen müssen, dass eine solche Tätigkeit aus gesundheitspolizeilichen Gründen einer Bewilligungspflicht unterstellt ist . In Anwendung der zumutbaren Sorgfalt wäre sie daher verpflichtet gewesen, sich bei den zuständigen Behörden des Bundes (BAG , swissmedic) beziehungsweise des Kantons (kantonale Gesund heits direktion) vorgängig über eine Bewilligungspflicht zu erkundigen. Beim Verhalten der Beklagten, welche gänzlich davon absah, die Frage der Bewilli gungspflicht bei den zuständigen Behörden rechtzeitig zu klären, handelt es sich um Fahrlässigkeit, welche den guten Glauben ausschliesst.
- 7 .4 Die Beklagte hat demnach mangels Gutgläubigkeit die Voraussetzung des Vertrauensschutzes, wonach die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres zu erkennen gewesen sein müsste (lit. d) , jedenfalls nicht erfüllt. Mangels Gut gläubigkeit kann sich die Beklagte von v ornherein nicht auf den Grundsatz von Treu und Glauben beziehungsweise auf den daraus fliessenden Vertrauensschutz berufen.
- 8
- 8 .1 Zu bemerken bleibt d es Weiteren , dass die Beklagte auch die Voraussetzung , wonach sie Dispositionen getroffen haben müsste, die nicht ohne Nachteil rück gängig gemacht werden könnte n (vorstehend E. 9.2 lit. e) , nicht erfüllt . D ie Beklagte brachte diesbezüglich lediglich vor, dass eine Rückerstattung für sie eine grosse Härte darstellen würde ( Urk. 7 S. 14) . Sie machte indes nicht geltend, dass sie nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getätigt hätte . G emäss der Rechtsprechung kann insbesondere der blosse Verbrauch von unrechtmässig bezogenen Geldmitteln im Anschluss an eine fehlerhafte Zusicherung nicht als Disposition im Sinne der Voraussetzung en des Vertrauens schutzes gelten ( Urteile des Bundesgerichts U 88/03 vom 1
- Mai 2004 E. 6.2.2 und I 133/01 vom
- September 2002 E. 2.3.2). Beim blossen Verbrauch von Geld mitteln handelt es sich nicht um schützenswerte Dispositionen, welche die gesetzliche Rückerstattungs verpflichtung unter dem Titel des Vertrauensschutzes aufzuheben vermöchten. Vorliegen d euten die Angaben der Beklagten auf keine rechtserheblichen Dispositionen hin . Solche sind sodann auch den Akten nicht zu entnehmen . Demzufolge hat die Beklagte so oder andere die Voraussetzung en des Vertrauensschutzes nicht erfüllt . Demzu folge hat es vorliegend bei der Pflicht der Beklagten zur Rückerstattung sein Bewenden. 1
- Nach Gesagtem ist die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen den Betrag von insgesamt Fr. 432‘162.95 , welcher dem Umfang der von den Klägerinnen im Zeit raum vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 zu Unrecht vergüteten mikro biologische Analysen entspricht, zurückzuerstatten. Demzufolge ist die Klage gutzuheissen.
- 11.1 § 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Ge mäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Tarif für Prozess kosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts (GebV OG) anzuwen den. Die Gerichts- und Anwaltsgebühren sind grundsätzlich streitwertabhängig ( § 199 Abs. 3 GOG, § 4 Abs. 1 GebV OG, § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren [ AnwGebV ] ; unter Berücksichtigung des Zeitaufwandes des Gerichts und der Schwierigkeit des Falls kann die Grundgebühr ermässigt oder um bis zu einem Drittel beziehungsweise bis auf das Doppelte ( § 4 Abs. 2 GebV OG, § 4 Abs. 2 AnwGebV) erhöht werden. Wird das Verfahren ohne Anspruchs prüfung erledigt, kann die Gebühr bis auf die Hälfte reduziert werden ( § 4 Abs. 2 und § 10 GebV OG). 11.2 In Anwendung von § 37 in Verbindung mit § 28 lit. b GSVGer, Art. 96 ZPO und § 199 GOG sowie § 4 GebV OG rechtfertigt sich, die Gerichtsgebühr beim Streit wert von Fr. 432‘162.95 auf Fr. 19’400 .-- festzusetzen und ausgangsgemäss de r unterliegenden Beklagten aufzuerlegen. 11.3 Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine ange messene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist ( Art. 95 Abs. 3 lit. b und c ZPO). D a d ie Klägerinnen in einem verhältnismassig späten Verfahrensstadium, nämlich nach Abschluss des Schriftenwechsel s und lediglich vom
- Januar 2023 ( Urk. 38) bis zur Mandatsniederlegung am
- April 2024 ( Urk. 50) anwaltlich vertreten wurden , derweil keine au f wändigen Rechtsschriften mehr angefallen bzw. erforderlich waren , erscheint die Zu s prache einer gekürzten Parteient schädigung als gerechtfertigt. Unter weiterer Berücksicht ig ung, dass es sich bei der tarifsuisse AG zudem um eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation handelt, welche in ihrem amtlichen Wirkungskreis als Vertreterin tätig war (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom
- Juni 2012 E. 3.1 und 9C_159/2019 vom 3
- Oktober 2019 E. 8) , ist den Klägerinnen ausgehend vom besagten Streitwert eine auf einen Zehntel der Grundgebühr gekürzte Parteient schädigung von Fr. 2'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzu sprechen. Das Schiedsgericht erkennt:
- In Gutheissung der Klage vom
- Dezember 2018 wird die Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen für vom
- Januar 2015 bis 3
- September 2019 zu Unrecht ausgerichtete Vergütungen für mikrobiologische Analysen Fr. 432‘162.95 zurückzuerstatten.
- Die Gerichtskosten von Fr. 19'400 .-- werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge stellt.
- Die Beklagte wird verpflichte t, den Klägerinnen eine reduzierte P artei entschädigung von Fr. 2'200.-- zu bezahlen .
- Zustellung gegen Empfangsschein an: - tarifsuisse ag - Rechtsanwalt Yannik Hässig - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
- Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom
- Juli bis und mit dem
- August sowie vom
- Dezember bis und mit dem
- Januar ( Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat ( Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber FehrVolz
Volltext (verifizierbarer Originaltext)
Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des
Kantons
Zürich SR.2019.00023
Sozialversicherungsrichterin Fehr als leitendes Mitglied Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Gilgen Gerichtsschreiber Volz Urteil vom 18.
August
2025 in
Sachen 1.
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Abteilung
Recht
&
Compliance Tribschenstrasse
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Baden 3.
Moove
Sympany
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Vivao
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im
HR
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2.1.2024 4.
Einsiedler
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Sumiswalder
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3454
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7302
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HR
am
3.1. 2022 23.
Philos
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Cèdres
5,
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vivacare
AG Weltpoststrasse
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3015
Bern 29.
Sanagate
AG fusioniert
mit
Arcosana
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gelöscht
im
HR
am
3. 1.
2022 Klägerinnen alle
vertreten
durch
tarifsuisse
ag gegen X.___
AG c/o
Spital
Y.___ Beklagte vertreten
durch
Rechtsanwältin
Sabina
Schellenberg MLL
Meyerlustenberger
Lachenal
Froriep
AG Schiffbaustrasse
2,
Postfach,
8031
Zürich zusätzlich
vertreten
durch
Rechtsanwalt
Yannik
Hässig MLL
Meyerlustenberger
Lachenal
Froriep
AG Schiffbaustrasse
2,
Postfach,
8031
Zürich Sachverhalt: 1 .
Mit
Eingabe
vom
4.
Dezember
2019
( Urk.
1)
erhoben
die
CSS
Kranken-Versi cherung
AG
et
al.
beim
hiesigen
Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitig keiten
Klage
gegen
die
X.___
AG
und
beantragten,
dass
die
Beklagte
zu
verpflichten
sei,
ihnen
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
vergütet e
Kosten
mikrobiologischer
Analysen
im
-
auf
die
einzelnen
Klägerinnen
aufgeschlüsselten
-
Betrag
von
insgesamt
Fr.
432'162.95
zurückzu erstatten
(S.
3) .
2 .
Mit
freiwilliger
vorläufiger
Stellungnahme
vom
2 2.
Januar
2020
( Urk.
7)
bean tragte
die
X.___
AG ,
die
Klage
sei
abzuweisen,
soweit
darauf
einzutreten
sei ,
(S.
4)
und
beantragte
die
Durchführung
einer
Sühnverhandlung
(S.
5).
3 .
Am
1 4.
Januar
2021
fand
eine
ergebnislos
verlaufene
Sühnverhandlung
in
Anwesenheit
der
Parteien
statt
(Protokoll
S.
2).
4 .
Mit
Verfügung
vom
1 9.
Januar
2021
( Urk.
13)
wurde
den
Klägerinnen
die
Gelegenheit
eingeräumt,
die
Klagebegründung
zu
ergänzen
und
weitere
Beweis-mittel
einzureichen,
insbesondere
um
die
Rückforderung
im
eingeklagten
Umfang
genügend
zu
substantiieren
und
mit
geeigneten
Beweismitteln
zu
belegen. 5 .
Mit
Eingabe
vom
1 4.
April
2021
( Urk.
17)
hielten
die
Klägerinnen
an
ihrem
klageweise
gestellten
Rechtsbegehren
vom
4.
Dezember
2019
fest
(S.
1)
und
reichten
verschiedene
Unterlagen
( Urk.
18/8-10)
ein.
6 .
Mit
Klageantwort
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
hielt
die
Beklagte
an
ihrem
Antrag
auf
Abweisung
der
Klage,
soweit
darauf
einzutreten
sei
(S.
4),
fest
und
reichte
weitere
Unterlagen
( Urk.
23/1-2)
ein.
7 .
Mit
Replik
vom
3.
Dezember
2021
( Urk.
28)
erneuerten
die
Klägerinnen
ihr
klageweise
gestellte s
Rechtsbegehren
und
beantragten
im
Sinne
von
neuen
Verfahrensanträgen,
dass
der
Beklagten
Frist
anzusetzen
sei,
an
der
richterlichen
Sachverhaltsfeststellung
mitzuwirken
und
namentlich
die
Höhe
der
vergüteten
Summen
pro
Versicherer,
pro
Analyse
und
pro
Jahr
detailliert
zu
bestreiten
beziehungsweise
anzuerkennen;
subsidiär
sei
den
Klägerinnen
Frist
anzusetzen,
nach
Darlegung
des
Abgleichs
der
Fakturierungsdaten
mit
den
geltend
gemachten
Summen
durch
die
Beklagte,
individuelle
Belege
(Rechnungen)
hinsichtlich
allfälliger
Differenzen
zu
edieren
(S.
1).
8 .
Mit
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
brachte
die
Beklagte
vor,
dass
die
behaup teten
Tatsachen
nicht
genügend
substan z iiert
worden
und
daher
nicht
zu
bewei sen
seien
( S .
2).
9 .
Mit
Verfügung
vom
1 0.
Mai
2022
( Urk.
33)
wurden
die
von
den
Klägerinnen
mit
Replik
vom
3.
Dezember
2021
gestellten
Verfahrensanträge
abgewiesen
und
es
wurde
den
Parteien
die
Gelegenheit
eingeräumt,
aus
der
ihre
Seite
betreffenden
Gruppe
der
Versicherungsträger
oder
Leistungserbringer
und
dort
aus
den
sie
betreffenden
Untergruppen
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
beisitzenden
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
je
eine
Schiedsrichterin
oder
einen
Schiedsrichter
vorzuschlagen. 10 .
Mit
Eingabe
vom
2 0.
Mai
2022
( Urk.
36)
schlugen
die
Klägerinnen
lic.
iur.
Dietschi
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
der
Liste
der
vom
Kantons rat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
als
Schiedsrichter
vor
(Urk.
36). 11 .
Die
Beklagte
schlug
am
1 5.
Juni
2022
A.___
als
Schiedsrichter
aus
der
Untergruppe
«stationäre
und
teilstationäre
Leistungen»
der
Liste
der
vom
Kantonsrat
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
vor
( Urk.
37).
12 .
Mit
Verfügung
vom
2 0.
April
2023
( Urk.
40)
wurden
auf
Grund
der
Vorschläge
der
Parteien
Dietschi
und
A.___
als
Schiedsrichter
zur
Mitwirkung
in
vorliegendem
Verfahren
in
Aussicht
genommen
und
es
wurde
den
Parteien
Frist
angesetzt,
um
sich
dazu
zu
äussern.
13 .
Mit
Eingabe
vom
1 5.
Mai
2023
( Urk.
43)
ersuchte
die
Beklagte
das
hiesige
Schiedsgericht,
Dietschi
in
vorliegendem
Verfahren
mangels
Unabhängig keit
und
U n parteilichkeit
nicht
als
Schiedsrichter
einzusetzen ,
und
einen
anderen
Schiedsrichter
zu
bestimmen.
14 .
Mit
unangefochten
in
Rechtskraft
erwachsener
Verfügung
vom
9.
Juni
2023
(Urk.
45)
wurden
aus
der
Untergruppe
«Krankenversicherung»
unter
Verneinung
seiner
Befangenheit
und
Voreingenommen heit
lic.
iur.
Dietschi
und
aus
der
Untergruppe
«stationäre
und
teilstationäre
Leistungen»
A.___
als
Schiedsrichter
für
den
vorliegenden
Prozess
ernannt .
15 .
Mit
Eingabe
vom
1 9.
Juni
2023
( Urk.
46)
nahmen
die
Klägerinnen
ergänzend
zur
Eingabe
der
Beklagten
vom
1 5.
Mai
2023
Stellung,
wovon
der
Beklagten
am
2 4.
Juli
2023
Kenntnis
gegeben
wurde
( Urk.
49).
16.
Am
5.
März
2025
teilte
Schiedsrichter
A.___
dem
leitenden
Mitglied
des
Schiedsgerichts
mit,
dass
er
mindestens
bis
zum
Ablauf
der
per
Ende
Juni
2025
endenden
Amtsdauer
im
Ausland
verweilen
und
demnach
das
Amt
als
Schieds richter
nicht
werde
ausüben
können,
weshalb
der
Beklagten
mi t
Verfügung
vom
1 7.
März
2025
( Urk.
51 )
Frist
angesetzt
wurde,
um
aus
der
Untergruppe
«statio näre
und
teilstationäre
Leistungen»
der
vom
Kantonsrat
für
die
Amtsdauer
2019-2025
gewählten
Mitglieder
des
Schiedsgerichts
eine
(vorzugsweise
für
die
Amts dauer
2025-2031
erneut
kandidierende)
Person
als
Schiedsrichter
beziehungs weise
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen. 17.
Mit
Eingabe
vom
15.
April
2025
(Urk.
53)
ersuchte
die
Beklagte
unter
Hinweis
auf
die
ihr
gewährte
definitive
Nachlassstundung
(Urk.
54/1-2)
um
Sistierung
des
vorliegenden
Verfahrens
gemäss
Art.
297
Abs.
5
des
Bundesgesetzes
über
Schuldbetreibung
und
Konkurs
(SchKG)
und
um
Abnahme
der
ihr
mit
Verfügung
vom
17.
März
2025
(Urk.
51)
angesetzten
Frist,
um
einen
Schiedsrichter
oder
eine
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen
(S.
2).
18.
Mit
Verfügung
vom
8.
Mai
2025
(Urk.
57)
wurde
das
Gesuch
der
Beklagten
vom
15.
April
2025
um
Sistierung
des
Verfahrens
gemäss
Art.
297
Abs.
5
SchKG
ab gewiesen
und
es
wurde
ihr
erneut
Frist
angesetzt,
um
aus
der
sie
betreffenden
Untergruppe
eine
Person
als
Schiedsrichter
beziehungsweise
Schiedsrichterin
als
Ersatz
für
A.___
vorzuschlagen. 19.
Mit
Eingabe
vom
30.
Mai
2025
(Urk.
59)
schlug
die
Beklagte
Gilgen
vor. 20.
Mit
Verfügung
vom
12.
Juni
2025
(Urk.
60)
wurde
Gilgen
als
Schiedsrichter
in
Aussicht
genommen
und
es
wurden
die
Parteien
darauf
hingewiesen,
dass
der
in
Aussicht
genommene
Schiedsrichter
als
ernannt
gilt ,
sofern
nicht
fristgemäss
Einwände
erhoben
oder
gesetzliche
Ablehnungsgründe
schriftlich
genannt
werden .
Die
Parteien
liessen
die
Frist
unbenutzt
verstreichen. 21.
Mit
Verfügung
vom
1 5.
Juli
2025
( Urk.
63)
wurde
aus
der
Untergruppe
«statio näre
und
teilstationäre
Leistungen»
Gilgen
als
Schiedsrichter
für
den
vorlie genden
Prozess
ernannt .
Das
Schiedsgericht
zieht
in
Erwägung: 1.
1.1
Gemäss
Art.
89
Abs.
1
des
Bundesgesetzes
über
die
Krankenversicherung
(KVG)
sind
Streitigkeiten
zwischen
Versicherern
und
Leistungserbringern
durch
ein
Schiedsgericht
zu
entscheiden.
Gemäss
§
35
des
Gesetzes
über
das
Sozialversi cherungsgericht
(GSVGer)
beurteilt
das
hiesige
Schieds gericht
als
einzige
kanto nale
Instanz
unter
anderem
Streitigkeiten
nach
Art.
89
KVG.
1.2
Im
vorliegenden
Verfahren
ist
eine
Streitigkeit
zwischen
einem
Leistungs erbrin ger
und
verschiedenen
Versicherer n
zu
beurteilen,
weshalb
die
sachliche
Zustän dig keit
des
Schiedsgerichts
gegeben
ist.
Da
sich
die
ständige
Einrichtung
de r
Beklagten
im
Kan ton
Zürich
befindet,
ist
das
hiesige
Schiedsgericht
örtlich
zuständig
(Art.
89
Abs.
2
KVG),
weshalb
unbestrittenermassen
auf
die
Klage
einzutreten
ist. 1.3
Die
Bestimmungen
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozial ver sicherungsrechts
(ATSG)
finden
gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit.
e
KVG
beim
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
(Art.
89
KVG)
keine
Anwendung.
Das
KVG
schreibt
vor,
dass
das
Verfahren
einfach
und
rasch
zu
sein
und
das
Schiedsgericht
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
unter
Mitwirkung
der
Parteien
fest zustellen
hat,
wobei
es
die
notwendigen
Beweise
erhebt
und
in
der
Beweis würdi gung
frei
ist
(Art.
89
Abs.
5
KVG).
Im
Übrigen
richtet
sich
das
Verfahren
nach
dem
GSVGer
(§
35
-
§
52)
und
ergänzend
nach
der
Schweizerischen
Zivil prozess ordnung
(ZPO;
§
37
in
Verbindung
mit
§
28
GSVGer).
1.4
Bei
Namensänderungen
und
Fusionen
von
Krankenversicherern
gehen
die
Ansprüche
der
allenfalls
rückforderungsberechtigten
Versicherungsträger
nicht
einfach
unter,
sondern
auf
ihre
Rechtsnachfolger
über
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_508/2022
vom
15.
Mai
2023
E.
1
m.w.H.).
2. 2.1
In
zeitlicher
Hinsicht
sind
vorbehältlich
besonderer
übergangs rechtlicher
Rege lungen
grundsätzlich
diejenigen
Rechts sätze
massge bend,
die
bei
Erfüllung
des
rechtlich
zu
ordnenden
oder
zu
Rechts folgen
führen den
Tatbestandes
Geltung
haben
(BGE
146
V
364
E.
7.1,
144
V
210
E.
4.3.1,
je
mit
Hinweisen).
Da
Leis tungen,
welche
in
der
Zeit
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergütet
wurden,
im
Streite
stehen,
sind
die
in
diesem
Zeitraum
gültig
gewesenen
Rechts vorschriften
anzuwenden. 2.2
Im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
(Art.
1a
Abs.
1
KVG)
haben
die
anerkannten
Krankenkassen
(Art.
2
des
Bundesgesetzes
betreffend
die
Aufsicht
über
die
soziale
Krankenversicherung,
KVAG)
und
die
zugelassenen
priva ten
Versicherungs einrichtungen
(Art.
3
KVAG)
als
obligatorische
Kranken pfle ge ver sicherer
(Art.
4
KVAG)
unter
anderem
im
Falle
der
Krankheit
(Art.
1a
Abs.
2
lit.
a
KVG)
nach
Art.
24
KVG
die
Kosten
für
die
Leistungen
gemäss
den
Art.
25 31
KVG
nach
Mass gabe
der
in
den
Art.
32-34
KVG
festgelegten
Vor aus setzungen
zu
über nehmen.
Die
Leistungen
nach
Art.
25-31
KVG
müssen
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
sein.
Die
Wirksamkeit
muss
nach
wissenschaft lichen
Methoden
nachgewiesen
sein
( Art.
32
Abs.
1
KVG).
Die
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
der
Leistungen
werden
periodisch
über prüft
( Art.
32
Abs.
2
KVG).
Rechtstechnisch
sieht
das
KVG
zur
Verwirklichung
der
für
das
Leistungsrecht
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
funda mentalen
Prinzipien
der
wissenschaftlich
nachgewiesenen
Wirksamkeit,
Zweck mässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
ein
Listensystem
mit
Positiv-
und
Negativlisten
vor.
2. 3
Gemäss
Art.
25
Abs.
1
KVG
übernimmt
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung
die
Kosten
für
jene
Leistungen,
die
der
Diagnose
oder
Behandlung
einer
Krankheit
und
ihrer
Folgen
dienen.
Darunter
fallen
nach
Art.
25
Abs.
2
lit.
a
KVG
die
von
Ärzten
durchgeführten
Untersuchungen,
Behandlungen
und
Pflegemassnahmen;
sie
gelten
vermutungsweise
als
wirksam,
zweckmässig
und
wirtschaftlich
( Art.
32
Abs.
1
KVG)
und
sind
kostenvergütungspflichtig,
sofern
sie
nicht
in
der
vom
Bundesrat
respektive
vom
Eidgenössischen
Departement
des
Innern
(EDI)
erstellten,
abschliessenden
Negativliste
von
der
Leistungspflicht
ausgenommen
sind
( Art.
33
Abs.
1
und
5
KVG
in
Verbindung
mit
Art.
33
lit.
a
der
Verordnung
über
die
Krankenversicherung
[ KVV ]
und
Art.
1
der
Verordnung
des
EDI
über
Leistungen
in
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
[ KLV ]
sowie
Anhang
1
zur
KLV ;
BGE
136
V
84
E.
2.1
und
129
V
167
E.
3.2 ;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_216/2012
vom
1 8.
Dezember
2012
E.
2.1 ).
2. 4
Die
Übernahmepflicht
umfasst
sodann
gemäss
Art.
25
Abs.
2
lit.
b
KVG
die
ärztlich
verordneten
Analysen,
Arzneimittel
und
die
der
Untersuchung
oder
Behandlung
dienenden
Mittel
und
Gegenstände.
Hinsichtlich
der
Analysen
im
Sinne
von
Art.
25
Abs.
2
lit.
b
KVG
ist
nebst
den
allgemeinen
Voraussetzungen
nach
Art.
32
Abs.
1
KVG
verlangt,
dass
sie
auf
der
vom
Eidgenössische n
Depar tement
des
Innern
( EDI )
erstellten
Analysenliste
aufgeführt
sind,
andernfalls
keine
obligatorische
Leistungspflicht
besteht.
Gemäss
Art.
52
Abs.
1
lit.
a
Ziff.
1
KVG
erlässt
das
EDI
nach
Anhören
der
zuständigen
Kommission
und
unter
Berück sichtigung
der
Grundsätze
der
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlich keit
( Art.
32
Abs.
1
KVG)
sowie
des
allgemein
gültigen
Ziels
einer
qualitativ
hochstehenden
und
zweckmässigen
gesundheitlichen
Versorgung
zu
möglichst
günstigen
Kosten
( Art.
43
Abs.
6
KVG)
eine
Liste
der
im
Rahmen
der
obligato rischen
Krankenpflegeversicherung
zu
übernehmenden
Analysen
mit
Tarif.
Diese
Liste
gehört
unter
dem
Titel
Analysenliste
(AL)
als
Anhang
3
zur
KLV
( Art.
28
Abs.
1
KLV)
und
wird
in
der
Regel
jährlich
herausgegeben
( Art.
60
KVV
in
Verbindung
mit
Art.
28
Abs.
2
KLV).
Bei
der
Analysenliste
handelt
es
sich
um
eine
Positivliste.
Gemeinsames
Merkmal
der
im
krankenversicherungsrechtlichen
Listensystem
vorgesehenen
Positivlisten
ist,
dass
ihnen
verbindlicher
und
abschliessender
Charakter
zukommt,
weil
die
Krankenversicherer
gemäss
Art.
34
Abs.
1
KVG
keine
anderen
Kosten
als
diejenigen
für
Leistungen
nach
den
Art.
25
33
KVG
übernehmen
dürfen.
Diese
gesetzliche
Ordnung
schliesst
die
Übernahme
der
Kosten
von
nicht
auf
einer
Positivliste
aufgeführten
Leistungen
grundsätzlich
aus
(Urteil
des
Bundesgerichts
K
55/05
vom
2 4.
Oktober
2005
E.
1.3) .
Als
Positivliste
hat
die
AL
gleichzeitig
abschliessenden
und
verbindlichen
Charakter.
Auf
Grund
des
in
Art.
34
Abs.
1
KVG
verankerten
Listenprinzips
können
die
Krankenversicherer
grundsätzlich
nur
die
darin
vorgesehenen
Arzneimittel
übernehmen
(BGE
144
V
333
E.
3.2
mit
Hinweisen ;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_65/2023
vom
1 8.
März
2024
E.
5.2,
zur
Publikation
vorge sehen ).
Nach
Art.
44
Abs.
1
Satz
1
KVG
müssen
sich
die
Leistungserbringer
an
die
vertraglich
oder
behördlich
festgelegten
Tarife
und
Preise
halten
und
dürfen
für
Leistungen
nach
KVG
keine
weitergehenden
Vergütungen
berechnen
(Tarifschutz).
2. 5
Die
AL
wird
nur
bei
ambulanter
Behandlung
angewendet,
bei
stationärer
Behand lung
sind
gem.
Art.
49
KVG
die
Analysen
grunds ä tzlich
in
der
Pauschale
inbe griffen
( vgl.
Andreas
Wildi,
in:
Basler
Kommentar,
Krankenversicherungs gesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
Basel
2020,
N.
1 3 8
zu
Art.
52/52a
KVG ).
Die
AL,
die
in
der
Regel
jährlich
durch
eine
entsprechende
Änderung
der
KLV
revidiert
wird,
enthält
nebst
der
Bezeichnung
der
Analysen
auch
die
dazu gehörigen
Einzelleistungstarife,
die
betriebswirtschaftlich
zu
bemessen
sind
sowie
sachgerecht
sein
müssen
( Art.
43
KVG)
und
dem
Tarifschutz
unterliegen
( Art.
44
Abs.
1
KVG ;
vgl.
Einleitende
Bemerkungen
zu
Anh ang
3
KLV ,
Analyse n liste ).
2. 6
Gemäss
Art.
35
Abs.
2
lit.
f
KVG
handelt
es
sich
bei
Laboratorien
um
Leistungs erbringer
der
obligatorische n
Krankenpflegeversicherung .
Art.
36a
Abs.
1
KVG
räumt
dem
Bundesrat
unter
anderem
die
Kompetenz
ein,
die
Zulassungsvoraus setzungen
fest zulegen ,
welche
die
Laboratorien
im
Sinne
von
Art.
35
Abs.
2
lit.
f
KVG
erfüllen
müssen.
Die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
vergütet
nur
Leistungen,
welche
von
zugelassenen
Leistungserbringern
erbracht
werden.
Werden
Vergütungen
an
nicht
zugelassene
Leistungserbringer
ausgerichtet,
sind
sie
unrechtmässig
erbracht
und
deshalb
gemäss
Art.
25
ATSG
in
Verbindung
mit
Art.
1
Abs.
1
KVG
zurückzuerstatten
(BGE
133
V
579
E.
3.2).
2. 7
2. 7 .1
Gemäss
Art.
53
lit.
e
KVV,
in
der
vom
1.
Januar
bis
3 1.
Dezember
2015
gültig
gewesenen
Fassung,
wurden
als
Laboratorien
Einrichtungen
zugelassen,
die
vom
Bundesamt
für
Gesundheit
( BAG )
anerkannt
waren ,
wenn
sie
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertragbarer
Krankheiten
durchführ t en.
Laut
Art.
54
Abs.
3
lit.
b
KVV,
in
der
vom
1.
Januar
2015
bis
3 1.
Dezember
2016
gültig
gewesenen
Fassung,
waren
Laboratorien,
die
im
Auftrage
eines
anderen
zugelassenen
Leistungserbringers
neben
den
Analysen
der
Grundversorgung
weitere
Analysen
durchführ t en,
zugelassen,
wenn
die
leitende
Person
nach
lit.
a
über
eine
Weiter bildung
in
der
Laboranalytik
verfügte ,
deren
Inhalt
vom
EDI
geregelt
wurde .
2. 7 .2
In
Art.
42
Abs.
3
KLV,
in
der
vom
1.
Januar
2015
bis
3 1.
Dezember
2016
gültig
gewesenen
Fassung,
war
geregelt,
dass
a ls
Weiterbildung
im
Sinne
von
Art.
54
Abs.
3
lit.
b
KVV
die
v om
Schweizerischen
Verband
der
Leiter
medizinisch-analytischer
Laboratorien
(FAMH)
anerkannte
Weiterbildung
in
Hämatologie,
klinischer
Chemie,
klinischer
Immunologie
und
medizinischer
Mikrobiologie
galt,
wobei
d as
EDI
über
die
Gleichwertigkeit
einer
Weiterbildung
entschied ,
die
den
Regelungen
der
FAMH
nicht
entspricht. 2. 7 .3
Gemäss
Art.
5
Abs.
1
des
Bundesgesetz es
vom
1 8.
Dezember
1970
über
die
Bekämpfung
übertragbarer
Krankheiten
des
Menschen
(Epidemiengesetz
vom
1 8.
Dezember
1970) ,
welches
im
Zeitraum
vom
1.
bis
3 1.
Dezember
2015
in
Kraft
gewesen
war,
anerkannte
das
BAG
unter
den
vom
Bundesrat
festzulegenden
Bedingungen
und
auf
Vorschlag
des
zuständigen
Kantons
Laboratorien,
die
mikrobiologische
oder
serologische
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertrag barer
Krankheiten
durchführ t en ,
wobei
d ie
Anerkennung
durch
das
BAG
eine
Voraussetzung
der
Vergütung
der
Leistungen
durch
die
Krankenversicherer
dar stellte
(vgl.
BBl
2011
374).
2. 7 .4
In
Art.
2
der
Verordnung
über
mikrobiologische
und
serologische
Laboratorien
vom
2 6.
Juni
1996
(SR
818.123.1),
gültig
gewesen
in
der
Zeit
vom
1.
Januar
bis
3 1.
Dezember
2015,
waren
die
V oraussetzungen
der
Anerkennungen
von
Labo ratorien
durch
das
BAG
im
Sinne
von
Art.
5
Abs.
1
des
Epidemiengesetzes
vom
1 8.
Dezember
1970
geregelt.
Gemäss
Art.
3
Abs.
1
dieser
Verordnung
musste
die
Laborleiterin
oder
der
Laborleiter
eines
anerkannten
Laboratoriums
über
ein
Zertifikat
als
«Spezialistin/Spezialist
für
labormedizinische
Analytik
FAMH»
der
Schweizerischen
Akademie
der
Medizinischen
Wissenschaften
(lit.
a)
oder
eine
gleichartige
Ausbildung
(lit.
b)
verfügen.
2. 8 2. 8 .1
Gemäss
Art.
53
lit.
e
KVV,
in
der
vom
1.
Januar
2016
bis
3 1.
Dezember
20 23
gültig
gewesenen
Fassung,
wurden
als
Laboratorien
Einrichtungen
zugelassen,
die
über
eine
entsprechende
Bewilligung
des
Schweizerischen
Heilmittelinstituts
Swissmedic
( swissmedic )
verfüg t en,
wenn
sie
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertragbarer
Krankheiten
durchführ t en .
Laut
Art.
54
Abs.
3
lit.
b
KVV,
in
der
seit
1.
Januar
2017
gültigen
Fassung,
sind
Laboratorien,
die
im
Auftrage
eines
anderen
zugelassenen
Leistungserbringers
neben
den
Analysen
der
Grundver sorgung
weitere
Analysen
durchführen,
zugelassen,
wenn
die
leitende
Person
nach
lit.
a
über
einen
Weiterbildungstitel
in
Labormedizin
verfügt,
der
durch
den
Schweizerischen
Verband
«Die
medizinischen
Laboratorien
der
Schweiz»
(FAMH)
erteilt
wurde
oder
als
mit
einem
solchen
Weiterbildungstitel
gleichwertig
aner kannt
wurde . 2. 8 .2
In
Art.
42
Abs.
3
KLV,
in
der
seit
1.
Januar
2017
gültigen
Fassung,
ist
geregelt,
dass
a ls
Weiterbildungstitel
im
Sinne
von
Art.
54
Abs.
3
lit.
b
KVV
ein
Weiter bildungstitel
in
Labormedizin
in
den
Fachgebieten
Hämatologie,
klinische
Chemie,
klinische
Immunologie
und
medizinische
Mikrobiologie
gilt. 2. 8 .3
Gemäss
Art.
16
Abs.
1
des
Bundesgesetzes
über
die
Bekämpfung
übertragbarer
Krankheiten
des
Menschen
vom
2 8.
September
2012
(Epidemiengesetz,
EpG) ,
in
Kraft
getreten
am
1.
Januar
2016,
benötigen
Laboratorien,
die
mikrobiologische
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertragbarer
Krankheiten
durchführen,
eine
Bewilligung
der
zuständigen
Bundesbehörde,
wobei
der
Bundesrat
gemäss
Abs.
2
lit.
a
dieser
Bestimmung
die
zuständige
Bundesbehörde
bestimmt.
2. 8 .4
Gemäss
Art.
1
Abs.
1
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
vom
2 9.
April
2015,
i n
Kraft
getreten
am
1.
Januar
2016,
regelt
die se
Verordnung
die
Voraussetzungen
und
das
Verfahren
zur
Erteilung
der
Bewilligung
für
mikro biologische
Laboratorien,
die
diagnostische
oder
epidemiologische
Unter suchungen
im
Bereich
der
übertragbaren
Krankheiten
des
Menschen
durchführen
(lit.
a);
für
mikrobiologische
Laboratorien,
die
Blut,
Blutprodukte
oder
Transplan tate
untersuchen,
um
übertragbare
Krankheiten
im
Hinblick
auf
eine
Transfusion,
Transplantation
oder
Verarbeitung
auszuschliessen
(lit.
b)
und
für
Laboratorien,
die
Untersuchungen
zum
Nachweis
eines
Krankheitserregers
in
Proben
aus
der
Umwelt
im
Zusammenhang
mit
B-Ereignissen
durchführen,
wobei
Laboratorien,
die
ausschliesslich
Lebensmittel-,
Futtermittel-
und
Trinkwasserproben,
andere
Proben
im
Bereich
Verbraucherschutz
sowie
Umgebungsproben
bei
der
Abklä rung
lebensmittelassoziierter
Gruppenerkrankungen
untersuchen,
von
der
Bewil ligungspflicht
ausgenommen
sind
(lit.
c) . 2. 8 .5
Gemäss
Art.
1
Abs.
2
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
fallen
Laboratorien,
die
ausschliesslich
Analysen
der
Grundversorgung
nach
Art.
62
KVV
durchführen,
nur
unter
diese
Verordnung,
wenn
sie
Untersuchungen
nach
Art.
1
Abs.
1
lit.
b
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
(mikro biologische
Laboratorien,
die
Blut,
Blutprodukte
oder
Transplantate
untersuchen,
um
übertragbare
Krankheiten
im
Hinblick
auf
eine
Transfusion,
Transplantation
oder
Verarbeitung
auszuschliessen)
durchführen.
Bei
den
Analysen
der
Grund versorgung
im
Sinne
von
Art.
62
KVV
handelt
es
sich
für
Spitäler
um
die
Analysen
gemäss
Ziff.
5.1.2. 3.1
der
Analysenliste.
Bei
den
übrigen
mikrobiolo gischen
Analysen
handelt
sich
gemäss
der
AL
um
die
Analysen
des
3.
Kapitels
der
AL
(Virologie,
Bakteriologie/Mykologie)
der
Pos.-Nr.
3000.00
bis
Pos.-Nr.
3564.0 0.
Gemäss
Art.
2
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
ist
das
Schweizerische
Heilmittelinstitut
als
zuständige
Bundesbehörde
für
die
Erteilung
der
Bewilligung
zuständig. 2. 8 .6
In
Art.
5
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
ist
geregelt,
dass
die
Laborleiterin
oder
der
Laborleiter
eines
Laboratoriums
für
diagnostische
oder
epidemiologische
Untersuchungen
sich
über
einen
Titel
des
Verbands
der
medi zinischen
Laboratorien
(FAMH)
als
Spezialistin
oder
Spezialist
für
Labormedizin
FAMH
oder
eine
gleichwertige
Qualifikation
ausweisen
können
muss
( Abs.
1) .
Zudem
darf
die
Laborleiterin
oder
der
Laborleiter
nur
Analysen,
die
das
EDI
gestützt
auf
Art.
52
Abs.
1
lit.
a
Ziff.
1
KVG
erlässt,
durchführen,
sofern
diese
der
Fachrichtung
ihres
oder
seines
FAMH-Titels
entsprechen
(Abs.
2) .
In
Abs.
3
dieser
Bestimmung
ist
sodann
geregelt,
dass
f ür
Analysen,
die
nicht
gestützt
auf
Art.
52
Abs.
1
lit.
a
Ziff.
1
KVG
geregelt
sind,
das
Schweizerische
Heilmittelinstitut
die
Qualifikation
der
Laborleiterin
oder
des
Laborleiters
festlegen
und
weitere
Anfor derungen
verlangen
kann . 2. 8 .7
Gemäss
den
Übergangsbestimmungen
von
Art.
28
der
Verordnung
über
mikro biologische
Laboratorien
bleiben
die
nach
bisherigem
Recht
erteilten
Bewilli gungen
bis
zum
Ablauf
der
Bewilligungsdauer
gültig
( Abs.
1) .
Gemäss
Abs.
2
dieser
Bestimmung
bleiben
Anerkennungen
nach
Art.
5
Abs.
1
des
Epidemiengesetzes
vom
1 8.
Dezember
1970
bis
zum
Ablauf
der
Anerkennungs dauer
oder
spätestens
bis
fünf
Jahre
nach
Inkrafttreten
dieser
Verordnung
gültig .
Gemäss
Abs.
3
dieser
Bestimmung
überführt
sodann
das
Schweizerische
Heil mittelinstitut
nach
bisherigem
Recht
erteilte
Bewilligungen
und
Anerkennungen
in
Bewilligungen
nach
dieser
Verordnung,
sobald
ihm
eine
Änderung
gemeldet
wird .
In
Abs.
4
dieser
Bestimmung
ist
geregelt,
dass
Laboratorien,
die
bisher
weder
bewilligungspflichtig
waren
noch
über
eine
gültige
Anerkennung
verfüg t en
und
die
neu
eine
Bewilligung
benötigen,
das
Bewilligungsgesuch
innerhalb
eines
Jahres
nach
Inkrafttreten
dieser
Verordnung
einzureichen
haben ,
wobei
sie
in
der
Zeit ,
bis
das
Schweizerische
Heilmittelinstitut
über
das
Gesuch
entsch ieden
hat ,
weiterhin
Analysen
durchführen
dürfen.
Gemäss
Abs.
5
dieser
Bestimmung
kann
das
Schweizerische
Heilmittelinstitut,
wenn
die
Qualifikation
der
Laborleiterin
oder
des
Laborleiters
nicht
den
Anforderungen
nach
dieser
Verordnung
entspricht,
für
deren
Erfüllung
eine
Frist
von
höchstens
drei
Jahren
gewähren. 3. 3.1
Die
Klägerinnen
erhoben
gegen
die
Beklagte
eine
Leistungsklage
auf
Rücker stattung
eines
-
auf
die
einzelnen
Klägerinnen
aufgeschlüsselten
( Urk.
1
S.
3)
-
Betrags
von
insgesamt
Fr.
432‘162.95
für
mikrobiologische
Analyseleistungen,
welche
dieser
für
den
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergütet
worden
seien,
ob wohl
sie
in
diesem
Zeitraum
als
Leistungserbringerin
nicht
über
die
erforderliche
Zulassung
und
somit
nicht
über
eine
der
Voraus setzungen
für
eine
Entschädigung
dieser
Leistungen
durch
die
obligatorische
Krankenpflegeversicherung
verfügt
habe
(Urk .
1
S.
3 ). 3.2
Die
Beklagte
bestritt
nicht,
dass
sie
im
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
mikrobiologische
Analyseleistungen
erbracht
habe,
ohne
dass
sie
über
eine
Bewilligung
der
swissmedic
beziehungsweise
über
eine
Aner kennung
des
BAG
als
mikrobiologisches
Laboratorium
verfügt
habe .
Sie
machte
jedoch
geltend,
dass
sie
sich
der
Notwendigkeit
einer
solchen
Bewilligung
beziehungsweise
Anerkennung
nicht
bewusst
gewesen
sei
( Urk.
7
S.
9) .
Sodann
hätten
die
Klägerinnen
die
klagweise
geltend
gemachten
Rückerstattung en
nicht
genügend
substan z iiert
(Urk.
7
S.
11) .
Den
Klägerinnen
sei
es
zudem
bereits
bei
Eingang
der
Rechnungen
möglich
und
zumutbar
gewesen,
eine
von
der
swiss medic
im
Internet
veröffentlichte
Liste
betreffend
die
bewilligten
mikrobiologi schen
Laboratorien
von
Spitälern
zu
konsultieren
(Urk.
22
S.
8),
weshalb
von
einem
Beginn
der
relativen
Verwirkungsfrist
bereits
zum
Zeitpunkt
der
Rechnungsprüfung
auszugehen
und
demgemäss
die
Rückforderung
verwirkt
sei
( Urk.
22
S.
15
f. ).
Zudem
stehe
vorliegend
der
Vertrauensschutz
einer
Rückfor derung
entgegen
( Urk.
7
S.
14).
4. 4.1
Den
von
den
Klägerinnen
ins
Recht
gelegten
Auszügen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
betreffend
d ie
von
der
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
für
v ersicherte
Personen
der
Klägerinnen
erbrachte n
ambulante n
mikrobiologische n
Analysel eistungen
( Urk.
18/8)
ist
zu
entnehmen,
dass
es
sich
dabei
ausschliesslich
um
Analysen
der
Positionen
Nr.
3000 .00
bis
3564 .00
der
AL
und
mithin
ausschliesslich
um
mikro biol o gische
Analysen
des
dritten
Kapitels
der
AL
und
folglich
nicht
um
Analysen ,
die
nach
dem
vorstehend
Gesagten
unbestrittenermassen
einer
besonderen
Bewilligung
bedürfen.
4.2
Von
der
Beklagte n
wird
nicht
bestritten ,
dass
sie
im
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
mikrobiologische
Analyseleistungen
für
Versicherte
der
Klägerinnen
erbracht
und
dass
sie
dafür
über
keine
Zulassung
der
swissmedic
oder
des
BAG
verfügt
hat
(vorstehend
E.
3.2 ) .
Sie
machte
jedoch
geltend,
dass
d ie
Klägerinnen
die
Rückerstattung sforderung
nicht
genügend
substanziiert
hätten
und
dass
es
sich
bei
de n
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszügen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
lediglich
um
eine
unzulässige
pauschale
Aufstellung
von
Rückforderungen
handle
( Urk.
22
S.
11) .
Es
sei
indes
den
Klägerinnen
obl i e gen,
die
von
der
Beklagten
verfassten
Rechnungen
einzu reichen
( Urk.
22
S.
10.) .
Davon
abgesehen
seien
nicht
die
gesamten
streitigen
Vergütungen
zurückzuerstatten.
Vielmehr
sei
bei
der
Bemessung
einer
allfälligen
Rückerstattung
von
den
ausgerichteten
Vergütungen
die
den
v ersicherten
Personen
in
Rechnung
gestellten
Selbstbehalte
und
Franchisen
in
Abzug
zu
bringen
( Urk.
22
S.
12).
5. 5.1
Den
streitigen
mikrobiologischen
Analysen
gemäss
den
von
den
Klägerinnen
ein gereichten
Auszüge n
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
ist ,
wie
bereits
erwähnt
(vorstehend
E.
4.1),
zu
entnehmen,
dass
es
sich
hierbei
ausschliesslich
um
speziell
bewilligungspflichtige
mikrobiologische
Analysen
des
3.
Kapitels
der
AL
der
Pos.-Nr.
3000.00
bis
Pos.-Nr.
3564.00
im
Sinne
von
Art.
62
KVV
beziehungsweise
um
solche
gemäss
der
Ziff.
5.1.2.3.1
der
Analysenliste
handelte .
5.2
Von
der
Beklagten
wird
nicht
bestritten ,
dass
sie
für
den
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
weder
über
eine
Bewilligung
der
swiss medic
(für
die
Zeit
ab
1.
Januar
2016)
noch
über
eine
Anerkennung
des
BAG
(für
die
Zeit
bis
3 1.
Dezember
2015)
als
mikrobiologisches
Laboratorium
verfügt e .
Vielmehr
brachte
sie
vor ,
dass
sie
im
streitigen
Zeitraum
weder
über
eine
solche
Zulassung
verfügt ,
noch
eine
solche
beantragt
habe,
weil
sie
nicht
gewusst
habe,
dass
sie
über
eine
solche
Zulassung
für
den
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
und
für
die
Vergütung
von
mikrobiologischen
Analyseleistungen
durch
die
obligatorische
Krankenversicherung
hätte
verfügen
müsse
(vorstehend
E.
3.2 ) .
Davon
ist
vorliegend
auszugehen.
5.3
Der
Beklagten
ist
indes
nicht
zu
folgen,
wenn
sie
geltend
machen
will,
dass
sie
über
eine
Bewilligung
der
swissmedic
erst
Ende
des
Jahres
2018
habe
verfügen
müssen
( Urk.
7
S.
9).
Denn
gemäss
den
erwähnten
Übergangsbestimmungen
von
Art.
28
Abs.
4
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
vom
2 9.
April
2015
hatten
Laboratorien,
die
bisher
weder
bewilligungspflichtig
waren
noch
über
eine
gültige
Anerkennung
(des
BAG)
verfügten
und
die
neu
eine
Bewilligung
benötig t en,
das
Bewilligungsgesuch
innerhalb
eines
Jahres
nach
Inkrafttreten
dieser
Verordnung
am
1.
Januar
2016
und
mithin
spätestens
bis
1.
Januar
2017
einzureichen
hatten ,
wobei
sie
in
der
Zeit ,
bis
das
Schweizerische
Heilmittel institut
über
das
Gesuch
entschieden
haben
sollte ,
weiterhin
hätten
Analysen
durchführen
dürfen.
In
Art.
28
Abs.
5
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
ist
sodann
geregelt,
dass
das
Schweizerische
Heilmittelinstitut,
wenn
die
Qualifikation
der
Laborleiterin
oder
des
Laborleiters
nicht
den
Anforderungen
der
Verordnung
entspr ach ,
für
deren
Erfüllung
auf
Antrag
eine
Frist
von
höchstens
drei
Jahren
und
mithin
längstens
bis
3 1.
Dezember
2018
hätte
gewähren
können
(vorstehend
E.
2.9.7
und
Urk.
2/5
S.
9).
Den
Akten
ist
jedoch
zu
entnehmen,
dass
die
Beklagte
erstmals
am
3 1.
Juli
2019
bei
der
swissmedic
ein
Gesuch
um
Erteilung
einer
Betriebsbewilligung
für
die
Durchführung
mikro biologiescher
Untersuchungen
zur
Erkennung
oder
zum
Ausschluss
von
über tragbaren
Krankheiten
des
Menschen
stellte
( Urk.
8/7).
Zum
Zeitpunkt
der
Stellung
des
Gesuchs
durch
die
Beklagte
war
indes
eine
Fristerstreckung
gestützt
auf
Art.
28
Abs.
5
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
bereits
nicht
mehr
möglich.
Den
Akten
ist
sodann
zu
entnehmen,
dass
die
swissmedic
der
Beklagten
schliesslich
mit
Entscheid
vom
3 1.
Oktober
2019
eine
Betriebs bewilligung
als
mikrobiologisches
Laboratorium
für
die
Zeit
vom
1.
November
2019
bis
3 1.
Oktober
2024
erteilte
( Urk.
8/7).
5.4
Nach
Gesagtem
ist
erstellt,
dass
die
Beklagte
in
der
Zeit
vom
1.
Januar
bis
3 1.
Dezember
2015
über
keine
Anerkennung
des
BAG
als
mikrobiologisches
Laboratorium
verfügt
hat.
Demzufolge
fehlte
es
der
Beklagten
während
dieses
Zeitraums ,
abgesehen
von
den
Analysen
der
Grundversorgung
gemäss
Ziff.
5.1.2.3.1
der
AL,
an
eine r
Zulassung
als
mikrobiologisches
Laboratorium
für
die
Vergütung
von
mikrobiologischen
Analyseleistungen
durch
die
obligato risches
Krankenpflegeversicherung
gemäss
Art.
25
Abs.
2
lit.
b
KVG
in
Verbin dung
mit
Art.
35
Abs.
2
lit.
f
KVG
und
Art.
36a
Abs.
1
KVG
und
Art.
53
lit.
e
KVV,
in
der
vom
1.
Januar
bis
3 1.
Dezember
2015
gültig
gewesenen
Fassung,
und
Art.
54
Abs.
3
lit.
b
KVV,
in
der
vom
1.
Januar
2015
bis
3 1.
Dezember
2016
beziehungsweise
in
der
seit
1.
Januar
2017
gültigen
Fassung
gültig
gewesenen
Fassung,
und
Art.
42
Abs.
3
KLV,
in
der
vom
1.
Januar
2015
bis
3 1.
Dezember
2016
gültig
gewesenen
Fassung,
und
Art.
5
Abs.
1
des
Epidemiengesetz es
vom
1 8.
Dezember
1970 ,
sowie
Art.
2
der
Verordnung
über
mikrobiologische
und
serologische
Laboratorien
vom
2 6.
Juni
1996
beziehungsweise
von
Art.
16
Abs.
1
und
Abs.
2
lit.
a
EpG
sowie
Art.
1
Abs.
1
lit.
a,
Art.
2
und
Art.
5
der
Verordnung
über
mikrobiologische
Laboratorien
vom
2 9.
April
2015 .
Für
die
Zeit
vom
1.
Januar
2016
bis
3 0.
September
2019
verfügte
die
Beklagte
über
keine
Bewilligung
der
swissmedic
beziehungsweise
des
Schweizerische n
Heilmittelinstitut s
als
mikrobiologisches
Laboratorium.
Demzufolge
fehlte
es
der
Beklagten
während
dieses
Zeitraums ,
abgesehen
von
den
hier
nicht
streitgegen ständlichen
Analysen
der
Grundversorgung
gemäss
Ziff.
5.1.2.3.1
der
AL,
an
eine r
Zulassung
als
mikrobiologisches
Laboratorium
für
die
Vergütung
von
mikrobiologischen
Analyseleistungen
durch
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung ,
so
dass
für
die
von
der
Beklagten
im
streitigen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
durchgeführten
mikrobiologischen
Analyseleistungen
kein
Anspruch
auf
Vergütung
durch
die
obligatorische
Krankenpflege versicherung
bestand .
Die
entsprechenden
Leistungen
wurden
folglich
zu
Unrecht
erbracht,
weshalb
im
Folgenden
die
Frage
der
Rückerstattung
zu
prüfen
ist. 6. 6.1
Obwohl
das
ATSG
gemäss
Art.
1
Abs.
2
lit.
e
KVG
auf
die
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
grundsätzlich
nicht
anwendbar
ist,
ist
Art.
25
Abs.
1
ATSG
gemäss
der
Rechtsprechung
auf
den
Rückforderungsanspruch
eines
Krankenversicherers
gegenüber
der
Beklagten
heranzuziehen .
Insbesondere
sind
gemäss
der
Rechtsprechung
sowohl
die
Regelung
zur
Rückerstattung
unrecht mässig
bezogener
Leistungen
nach
Art.
25
Abs.
1
ATSG,
wonach
eine
verfah rensrechtliche
Revision
(vgl.
Art.
53
Abs.
1
ATSG)
oder
eine
Wiedererwägung
(vgl.
Art.
53
Abs.
2
ATSG)
der
Ausrichtung
der
fraglichen
Leistungen
voraus gesetzt
werden
(BGE
130
V
318
E.
5.2),
als
auch
die
Regelung
beziehungsweise
die
Bemessung
der
Verwirkungsfrist
gemäss
Art.
25
Abs.
1
ATSG
auf
die
Rückerstattung
von
der
Beklagten
zu
viel
erbrachter
Leistungen
anzuwenden
(BGE
133
V
579
E.
4.2
f.
und
138
V
426
E.
5.2.1 ;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
9.1,
zur
Publikation
vorgesehen).
6.2
Der
Beklagten
ist
sodann
nicht
zu
folgen,
wenn
sie
die
Ansicht
vertreten
sollte,
dass
die
Bestimmung
von
Art.
56
Abs.
2
Satz
2
KVG ,
wonach
eine
nach
dem
KVG
dem
Leistungserbringer
zu
Unrecht
bezahlte
Vergütung
zurückgefordert
werden
kann,
ausschliesslich
auf
Rückforderungen
wegen
unwirtschaftlicher
Behandlung
anzuwenden
sei
( Urk.
7
S.
13).
Den n
gemäss
der
Rechtsprechung
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_258/2010
vom
3 0.
November
2011
E.
5.4)
gilt
die
Bestim mung
von
Art.
56
Abs.
2
Satz
2
KVG
auch
für
andere
Fälle,
in
denen
Leistungen
ungerechtfertigt
bezogen
wurden .
Gestützt
auf
Art.
25
ATSG
ist
daher
die
von
der
Beklagten
geltend
gemachte
Ver wirkung
zu
prüfen. 6.3
Nach
Art.
25
Abs.
2
Satz
1
ATSG
(in
der
bis
Ende
2020
geltenden
und
hier
anwendbaren
Fassung;
vgl.
BGE
144
V
210
E.
4.3.1
und
129
V
354
E.
1)
e rl ischt
der
Rückforderungsanspruch
mit
Ablauf
eines
Jahres,
nachdem
die
Versiche rungseinrichtung
davon
Kenntnis
erhalten
hat,
spätestens
aber
mit
Ablauf
von
fünf
Jahren
nach
der
Entrichtung
der
einzelnen
Leistung .
Dabei
handelt
es
sich
um
(relative
oder
absolute)
Verwirkungs-
und
nicht
um
Verjährungsfristen
(BGE
142
V
20
E.
3.2.2
und
133
V
579
E.
4.1).
Diese
Fristen
können
nicht
unterbrochen
werden
(vgl.
BGE
136
II
187
E.
6). 6.4
Art.
25
Abs.
1
ATSG
knüpft
die
Rückerstattungspflicht
an
einen
unrechtmässigen
Leistungsbezug
an.
Eine
Rückforderung
rechtsbeständig
zugesprochener
Leis tungen
unterliegt
den
üblichen
Rückkommensvoraussetzungen
der
prozessualen
Revision
( Art.
53
Abs.
1
ATSG)
oder
der
Wiedererwägung
wegen
zweifelloser
Unrichtigkeit
und
erheblicher
Bedeutung
der
Berichtigung
( Art.
53
Abs.
2
ATSG)
unabhängig
davon,
ob
die
zur
Rückforderung
Anlass
gebenden
Leistungen
förmlich
oder
formlos
verfügt
worden
sind
(BGE
142
V
259
E.
3.2,
129
V
110
E.
1.1;
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_790/2018
vom
9.
April
2019
E.
4.1). 6.5
Die
der
Beklagten
von
den
Klägerinnen
im
streitigen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergüteten
mikrobiologischen
Analyseleistungen
waren
-
wie
gesagt
-
mangels
einer
Zulassung
der
Beklagten
als
mikrobio logisches
Laboratorium
zweifellos
unrichtig.
Die
Rückkommensvoraussetzung
der
Wiedererwägung
ist
daher
erfüllt.
6.6
Gemäss
der
Rechtsprechung
ist
u nter
dem
Ausdruck
«nachdem
die
Versicherungs einrichtung
davon
Kenntnis
erhalten
hat»
in
Art.
25
Abs.
2
Satz
1
ATSG
der
Zeit punkt
zu
verstehen,
in
dem
die
Verwaltung
bei
Beachtung
der
ihr
zumutbaren
Aufmerksamkeit
hätte
erkennen
müssen,
dass
die
Voraussetzungen
für
eine
Rück erstattung
bestehen,
oder
mit
andern
Worten,
in
welchem
sich
der
Versicherungs träger
hätte
Rechenschaft
geben
müssen
über
Grundsatz,
Ausmass
und
Adressat
des
Rückforderungsanspruchs.
Ist
für
die
Leistungsfestsetzung
(oder
die
Rück forderung)
das
Zusammenwirken
mehrerer
mit
der
Durchführung
der
Versi cherung
betrauter
Behörden
notwendig,
genügt
es
für
den
Beginn
des
Fristen laufs,
dass
die
nach
der
Rechtsprechung
erforderliche
Kenntnis
bei
einer
der
zuständigen
Verwaltungsstellen
vorhanden
ist
(BGE
146
V
217
E.
2.1).
Entschei dend
für
die
Frage,
in
welchem
Zeitpunkt
die
Verwaltung
Kenntnis
über
Bestand
und
Umfang
des
Rückforderungsanspruchs
haben
muss,
sind
gemäss
der
Recht sprechung
die
jeweiligen
Umstände
im
Einzelfall.
Von
einem
Beginn
der
einjährigen
Verwirkungsfrist
gemäss
Art.
25
Abs.
2
ATSG ,
in
der
bis
3 1.
Dezember
2020
gültig
gewesene n
Fassung ,
ist
frühestens
zu
dem
Zeitpunkt
auszugehen,
zu
dem
die
Verwaltung
um
das
definitive
Ergebnis
der
Abklärungen
betreffend
die
Rückforderung
weiss
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_195/2014
vom
3.
September
2014
E.
4.2).
Die
Verwaltung
muss
über
alle
Elemente
verfügen,
die
im
konkreten
Fall
entscheidend
sind
und
deren
Kenntnis
den
Rückforderungs anspruch
gegen
die
rückerstattungspflichtige
Person
dem
Grunde
und
dem
Umfang
nach
begründet
(BGE
146
V
217
E.
2.1).
Verfügt
die
Verwaltung
über
Anhaltspunkte,
die
auf
das
Bestehen
eines
Rückerstattungsanspruchs
hindeuten,
reichen
die
verfügbaren
Elemente
aber
noch
nicht
aus,
um
diesen
zu
begründen,
muss
sie
indes
innerhalb
einer
angemessenen
Frist
die
notwendigen
Abklärungen
vornehmen
(Urteile
des
Bundesgerichts
9C_252/2022
vom
1 5.
Mai
2023
E.
6.2
und
9C_454/2012
vom
1 8.
März
2013
E.
4,
nicht
veröffentlicht
in
BGE
139
V
106).
6.7
Rechtsprechungsgemäss
beginnt
die
relative
einjährige
Frist
in
dem
Zeitpunkt,
in
dem
die
Verwaltung
bei
Beachtung
der
gebotenen
und
zumutbaren
Aufmerksam keit
hätte
erkennen
müssen,
dass
die
Voraussetzungen
für
eine
Rückerstattung
bestehen,
oder
mit
anderen
Worten,
in
welchem
sich
der
Versicherungsträger
hätte
Rechenschaft
geben
müssen
über
Grundsatz,
Ausmass
und
Adressat
des
Rückforderungsanspruchs
(BGE
146
V
217
E.
2.1
mit
Hinweisen).
Beruht
die
unrechtmässige
Leistungsausrichtung
auf
einem
Fehler
der
Verwal tung,
wird
die
einjährige
relative
Verwirkungsfrist
gemäss
Art.
25
Abs.
2
erster
Satz
ATSG
nicht
durch
das
erstmalige
unrichtige
Handeln
der
Amtsstelle
ausge löst ,
sondern
erst
beim
sogenannten
«zweiten
Anlass» .
Es
ist
auf
jenen
Tag
abzu stellen,
an
dem
die
Verwaltung
später
-
beispielsweise
anlässlich
einer
Rechnungskontrolle
oder
aufgrund
eines
zusätzlichen
Indizes
-
unter
Anwendung
der
ih r
zumutbaren
Aufmerksamkeit
ihren
Fehler
hätte
erkennen
müssen
(BGE
148
V
217
E.
5.1.2,
146
V
217
E.
2.2,
139
V
570
E.
3.1
und
124
V
380
E.
1 ).
B ereits
die
zumutbare
Kenntnisnahme
ist
fristauslösend,
wenn
sich
die
Unrecht mässigkeit
der
Leistungserbringung
direkt
aus
den
Akten
ergibt,
mithin
hinsicht lich
des
Rückforderungstatbestandes
kein
Abklärungsbedarf
(mehr)
besteht
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
2.2.2,
zur
Publikation
vorgesehen ). 6.8
Die
Klägerinnen
bringen
vor,
dass
sie
die
Beklagte
mit
Schreiben
vom
9.
Januar
2019
ersucht
hätten,
ihr
die
Diplome
der
Laborleitung
beziehungsweise
des
Supervisors
zwecks
Überprüfung
der
Kriterien
zum
Betreiben
von
medizinischen
Laboratorien
einzureichen.
Diese
Unterlagen
habe
die
Beklagte
alsdann
mit
Schreiben
vom
2 9.
Januar
2019
eingereicht
( Urk.
1
S.
4).
Diese
tatsächlichen
Behauptungen
der
Klägerinnen
wurden
von
der
Beklagten
nicht
bestritten
(Urk.
7
S.
6).
Demzufolge
ist
davon
auszugehen,
dass
es
sich
bei
den
unrechtmässigen
Vergütungen
der
streitigen
Analyseleistungen
um
ein
erstes
Fehlverhalten
der
Klägerinnen
handelte,
welches
rechtsprechungsgemäss
noch
nicht
fristauslösend
war.
Insbesondere
hatten
die
Klägerinnen
keinen
Anlass,
daran
zu
zweifeln,
dass
das
Labor
bezüglich
der
streitgegenständlichen
Leistungen
nicht
über
die
erfor derliche
Bewilligung
verfügte.
Dabei
fällt
ins
Gewicht,
dass
die
Krankenversi cherer
im
Rahmen
ihrer
Massenverwaltung
bis
zu
einem
bestimmten
Mass
darauf
vertrauen
dürfen
und
müssen ,
dass
von
den
über
ZAS-Nummern
verfügenden
Leistungserbringern
eingereichten
Abrechnungen
grundsätzlich
korrekt
erstellt
sind
( Urteil
des
Bundesgerichts
9C_663/2023
v om
2 4.
Juni
2024
E.
5.2.4,
BGE
135
V
237
E.
2,
132
V
303
E.
4.3.2)
und
sie
bei
allfälligen
Unklarheiten
Rück sprache
mit
den
Krankenversicherern
halten.
Dies
gilt
umso
mehr,
wenn
-wie
im
vorliegenden
Fall
-
erst
zusätzliche,
nicht
ohne
Weiteres
aus
den
Rechnungen
ersichtliche
Informationen
(hier
die
spezifische
Bewilligung )
die
Tarifwidrigkeit
einer
einzelnen
Abrechnung
offenleg en .
Beim
fristauslösenden
Ereignis,
ab
welchem
die
einjährige
relative
Verwirkungs frist
zu
laufen
begonnen
hatte,
handelte
es
sich
vielmehr
um
den
Erhalt
der
unbestrittenermassen
mit
Schreiben
vom
2 9.
Januar
2019
von
der
Beklagten
eingereichten
Diplome
der
Laborleitung
beziehungsweise
des
Supervisors.
Von
diesem
Zeitpunkt
an
hätten
die
Klägerinnen
unter
Anwendung
einer
zumutbaren
Aufmerksamkeit
ihre
Fehler
erkennen
müssen .
Es
ist
daher
von
einem
Beginn
der
einjährigen
relativen
Verwirkungsfrist
im
Sinne
von
Art.
25
Abs.
2
ATSG
am
3 1.
Januar
2019
auszugehen.
Bei
Klageerhebung
am
4.
Dezember
2019
( Urk.
1)
war
diese
Frist
jedenfalls
noch
nicht
abgelaufen.
Die
absolute
fünfjährige
Verwir kungsfrist
begann
bei
der
Entrichtung
der
einzelnen
Leistung en
und
für
die
im
Streite
stehenden
Leistungen
daher
frühestens
am
1.
Januar
201 5.
Zum
Zeitpunkt
der
Klageerhebung
vom
4.
Dezember
2019
war
daher
auch
die
absolute
fünf jährige
Verwirkungsfrist
für
die
im
Streite
stehende
Rückerstattung
noch
nicht
abgelaufen .
7 . 7 .1
Art.
42
KVG
regelt
die
Modalitäten
der
Rechnungsstellung
und
definiert
den
Schuldner
der
Leistung.
Sofern
zwischen
den
Versicherern
und
den
Leistungs erbringern
nichts
anderes
vereinbart
wurde,
ist
der
Versicherte
der
Schuldner
der
Vergütung
gegenüber
dem
Leistungserbringer.
Der
Versicherte
hat
in
diesem
Fall
das
Recht,
die
Kosten
von
seinem
Versicherer
erstattet
zu
bekommen
(System
des
Tiers
garant).
In
Abweichung
von
Art.
22
Abs.
1
ATSG
kann
dieser
Anspruch
an
den
Leistungserbringer
abgetreten
werden
( Abs.
1).
Versicherer
und
Leistungs erbringer
können
vereinbaren,
dass
der
Versicherer
der
Schuldner
der
Vergütung
ist
(System
des
Tiers
payant;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_65/2015
vom
2 9.
September
2015
E.
4.2).
7 . 2
Im
System
des
Tiers
g arant
ist
die
versicherte
Person
gegenüber
dem
Leistungs erbringer
der
Schuldner
der
Vergütung
( Art.
42
Abs.
1
KVG).
Hat
der
Leistungs erbringer
zu
viel
verrechnet,
kann
die
versicherte
Person
die
zu
Unrecht
erhal tenen
Beträge
von
ihm
zurückfordern
( Art.
56
Abs.
2
lit .
a
KVG).
Gemäss
der
Rechtsprechung
(BGE
127
V
281)
verleiht
Art.
56
KVG
den
Versicherern
ein
eigenes
Recht,
von
einem
Leistungserbringer
die
Rückerstattung
aller
Beträge
zu
verlangen,
die
er
zu
Unrecht
erhalten
hat,
selbst
wenn
der
Versicherte
der
Schuldner
der
Vergütung
ist
(System
des
T iers
g arant ).
Im
System
des
T iers
g arant
sind
folglich
sowohl
die
versicherte
Person
als
auch
der
Versicherer
Gläubiger
der
vom
Leistungserbringer
zu
viel
erhobenen
Beträge
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_256/2010
vom
3 0.
November
2011
E.
12.2
und
9C_258/2010
vom
3 0.
November
2011
E.
5.4 ).
7 . 3
Gemäss
der
Rechtsprechung
kann
der
Leistungserbringer
zwar
einredeweise
die
Tatsache
einwenden,
dass
die
Rechnung,
die
Gegenstand
des
Rückforderungs anspruchs
ist,
nicht
beglichen
wurde
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_258/2010
vom
3.
November
2011
E.
10.3).
Der
Leistungserbringer
darf
sich
jedoch
nicht
damit
begnügen,
zu
behaupten,
dass
die
versicherte
Person
ihre
Schuld
nicht
beglichen
habe,
sondern
muss
nachweisen,
dass
er
alle
notwendigen
Schritte
unternommen
hat,
um
die
Forderung
des
Versicherten
auf
legalem
Weg
einzu treiben
(laufende
Betreibungen
oder
Verlustscheine;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_258/2010
vom
3.
November
2011
E.
10.4). 7 .4
Vorliegend
hat
die
Beklagte
nicht
geltend
gemacht,
dass
die
versicherten
Personen
ihre
Schuld
ihr
gegenüber
nicht
beglichen
hätten.
Sie
machte
jedoch
geltend,
dass
die
den
versicherten
Personen
in
Rechnung
gestellten
Franchisen
und
Selbstbehalte
von
der
Rückerstattung
auszunehmen
seien.
Damit
ist
die
Beklagte
indes
nicht
zu
hören.
Denn
nach
der
erwähnten
Rechtsprechung
(vorstehend
E.
7.2)
steht
dem
Krankenversicherung
auch
im
System
des
Tiers
g arant
ein
eigenes
Recht
zu,
von
einem
Leistungserbringer
eine
Rückerstattung
für
den
gesamten
Umfang
der
diesem
zu
Unrecht
entrichteten
Vergütungen
zu
verlangen,
ohne
dass
er
von
diesem
Betrag
die
Franchisen
und
Selbstbehalte
in
Abzug
zu
bringen
hätte.
8 . 8 .1
Hinsichtlich
des
Umfang s
der
streitigen
Rückerstattungspflicht
beziehungsweise
der
Höhe
der
Rückerstattung
haben
d ie
Klägerinnen
mit
der
Einreichung
der
erwähnten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
in
tatsächlicher
Hinsicht
den
Umfang
der
dem
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergüteten
mikrobiologische n
Ana lysen
im
Sinne
eines
vollständigen
und
schlüssigen
Tatsachenvortrags
plausibel
dargelegt.
Der
Beklagten,
welche
den
schlüssigen
Tatsachenvortrag
der
Klägerin nen
bestritt,
traf
für
ihre
Behauptungen
daher
eine
Substanziierungslast.
Der
Beklagten
oblag
es
daher,
die
gegen
die
Rückerstattungspflicht
sprechenden
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzu bringen.
In
Bezug
auf
die
für
Versicherte
der
Klägerinnen
ausgestellte n
Rechnun gen
für
mikrobiologische
Analysen
im
streitigen
Zeitraum
kommt
der
Beklagten
zudem
eine
Mitwirkungspflicht
zu,
weil
sie
diese
Rechnungen
selbst
verfasst
hat
und
deswegen
in
besonderer
Weise
in
der
Lage
war ,
diesbezüglich
zur
Fest stellung
des
Sachverhalts
beizutragen.
8 . 2
In
ihrer
Eingaben
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
und
in
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
machte
die
Beklagte
geltend,
dass
die
von
den
Klägerinnen
einge reichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
eine
Rückerstattungspflicht
nicht
hinreichend
zu
begründen
vermöchten
( Urk.
22
S.
10)
und
dass
die
Klägerinnen
die
behauptete
Rückerstattungspflicht
mit
entsprechenden
Rechnungen
der
Beklagten
hätten
belegen
müssen
( Urk.
32
S.
2). 8.3
Art.
89
Abs.
5
KVG
bestimmt,
dass
der
Kanton
das
Verfahren
vor
dem
Schieds gericht
regelt
und
dass
dieses
einfach
und
rasch
zu
sein
hat.
Gemäss
dieser
Bestimmung
stellt
das
Schiedsgericht
unter
Mitwirkung
der
Parteien
die
für
den
Entscheid
erheblichen
Tatsachen
fest;
es
erhebt
die
notwendigen
Beweise
und
ist
in
der
Beweiswürdigung
frei.
Gemäss
Art.
89
Abs.
5
Satz
2
KVG
ist
das
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
daher
im
Rahmen
des
Streitgegenstandes
beziehungsweise
des
zu
überprüfenden
Rechtsverhältnisses
(vgl.
BGE
144
I
11
E.
4.3
und
125
V
413
E.
1a
und
1b)
vom
Untersuchungsgrundsatz
beherrscht
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2
und
K
124/03
vom
1 6.
Juni
2004
E.
6.2.2).
Dabei
gilt
der
Grundsatz
der
Rechtsanwendung
von
Amtes
wegen
(«iura
novit
curia»;
vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_285/2017
vom
2 1.
November
2017
E.
4.3,
nicht
publ iziert
in
BGE
143
V
451).
Sodann
kommt
auch
im
Verfahren
nach
Art.
89
KVG
anlässlich
der
freien
Beweiswürdigung
grundsätzlich
der
im
gesamten
Sozialversicherungsrecht
übliche
Beweisgrad
der
überwiegenden
Wahr scheinlichkeit
zum
Tragen
(vgl.
BGE
144
V
427
E.
3.2;
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2
und
9C_656/2020
vom
2 2.
September
2021
E.
4.5.1).
Die
den
Untersuchungs grundsatz
einschränkende
Mitwirkungs pflicht
der
Parteien
erstreckt
sich
auf
sämtliche
für
den
Entscheid
wesentlichen
Tatsachen
und
umfasst
auch
die
Pflicht
der
Partei en
zur
Edition
von
Urkunden,
welche
sich
in
ihren
Händen
befinden.
Sie
gilt
insbe sondere
für
Tatsachen,
welche
die
Behörde
ohne
die
Mitwirkung
der
Partei
gar
nicht
oder
nicht
mit
vernünftigem
Aufwand
erheben
könnte.
In
dem
als
Klage verfahren
ausgestalteten
Verfahren
vor
dem
kantonalen
Schiedsgericht
gemäss
Art.
89
KVG
kommt
der
Mitwirkungspflicht
-
nicht
nur
der
Versicherer,
sondern
auch
des
Leistungserbringers
-
eine
weitgehende
Bedeutung
zu,
weil
die
Parteien
am
ehesten
in
der
Lage
sind,
zur
Feststellung
des
massgebenden
Sachverhalts
beizutragen
( Urteile
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2 ;
K
150/03
vom
1 8.
Mai
2004
E.
5.1,
nicht
publ iziert
in
BGE
130
V
377 ;
und
9C_567/2007
vom
2 5.
September
2008
E.
1.3).
Obwohl
die
Mitwirkungspflicht
der
Parteien
im
Verfahren
nach
Art.
89
KVG
weniger
weit
geht
als
der
in
Art.
55
Abs.
1
ZPO
statuierte
Verhandlungsgrundsatz ,
obliegt
es
dem
Leistungserbringer,
wen n
der
eine
Rückerstattungspflicht
behauptende
Krankenversicherer
Unter lagen
zur
Untermauerung
seiner
Auffassung
eingereicht
hat ,
gegen
die
Rück erstattungspflicht
sprechende
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
die
entsprechende n
Umstände
vorzubringen
(Urteil e
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
6.2,
zur
Publikation
vorgesehen ,
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.2 4.1.3) .
8.4
Der
Mitwirkungspflicht
kommt
namentlich
dann
eine
grössere
Bedeutung
zu,
w enn
die
Parteien
anwaltlich
vertreten
sind.
Dazu
gehört
auch
die
Substanziie rungspflicht,
die
besagt,
dass
die
wesentlichen
Tatsachenbehaup tungen
und
-bestreitungen
in
den
Rechtsschriften
enthalten
sein
müssen
(Urteile
des
Bundes gerichts
9C_440/2017
vom
1 9.
Juli
2017
E.
7.3.1
und
9C_473/2014
vom
2 2.
Dezember
2014
E.
3.1).
Die
Bestreitungslast
darf
nicht
zu
einer
Umkehr
der
Behauptungs-
und
Beweislast
führen
(BGE
138
V
86
E.
5.2.3).
Im
dargelegten
Sinne
tragen
die
Parteien
lediglich
insofern
eine
Beweislast,
als
sich
Beweislosig keit
in
der
Regel
zu
Ungunsten
jener
Partei
auswirkt,
die
aus
dem
unbewiesen
gebliebenen
Sachverhalt
Rechte
ableiten
wollte
( Art.
8
des
Schweizerischen
Zivilgesetzbuchs ,
ZGB ;
BGE
139
V
176
E.
5.2).
8.5
Gemäss
Art.
89
Abs.
5
Satz
1
KVG
in
Verbindung
mit
§
37
und
§
28
GSVGer
sowie
Art.
221
Abs.
1
lit.
d
und
e
ZPO
muss
die
Klage
die
Tatsachenbehauptun gen
und
die
Bezeichnung
der
einzelnen
Beweismittel
zu
den
behaupteten
Tatsa chen
enthalten.
Zweck
dieses
Erfordernisses
ist,
dass
das
Gericht
erkennen
kann,
auf
welche
Tatsachen
sich
der
Kläger
stützt
und
womit
er
diese
beweisen
will,
sowie
die
Gegenpartei
weiss,
gegen
welche
konkreten
Behauptungen
sie
sich
ver teidigen
muss
(vgl.
Art.
222
ZPO).
Entsprechend
ist
nach
der
Rechtsprechung
der
Behaup tungs-
und
Substanziierungslast
im
Prinzip
in
den
Rechtsschriften
nach zu kommen.
Der
blosse
pauschale
Verweis
auf
Beilagen
genügt
in
aller
Regel
nicht
(Urteil
des
Bundesgerichts
4A_443/2017
vom
30.
April
2018
E.
2.2.1).
Es
geht
darum,
dass
nicht
das
Gericht
und
die
Gegenpartei
aus
den
Beilagen
die
Sach darstellung
zusammensuchen
müssen.
Es
ist
nicht
an
ihnen,
Beilagen
danach
zu
durchforsten,
ob
sich
daraus
etwas
zu
Gunsten
der
behauptungsbelasteten
Partei
ableiten
lässt
(Urteile
des
Bundesgerichts
4A_19/2021
vom
6.
April
2021
E.
5.1;
4A_281/2017
vom
22.
Januar
2018
E.
5;
4A_195 /2014,
4A_ 197/2014
vom
27.
Novem ber
2014
E.
7.3.3,
nicht
publ.
in:
BGE
140
III
602).
8.6
Der
Gegenstand
der
Behauptungs-
und
Substanziierungslast
richtet
sich
nach
der
materiellrechtlichen
Anspruchsgrundlage .
Di e
Behauptungslast
folgt
der
Beweis last
(BGE
132
III
186
E.
4).
Dasselbe
gilt
für
die
Substanziierungslast,
welche
die
behauptungsbe lastete
Partei
trifft,
falls
der
Prozessgegner
deren
schlüssigen
Tatsachenvortrag
bestreitet
(Urteil
des
Bundesgerichts
4A_210/2009
vom
7.
April
2010
E.
3.3).
Wenn
eine
über
die
Behauptungslast
hinausgehende
Substanziie rungslast
greift,
sind
die
Vor bringen
nicht
nur
in
ihren
Grundzügen,
sondern
in
Einzeltatsachen
zergliedert
so
umfassend
und
klar
darzulegen,
dass
darüber
Beweis
abgenommen
oder
dagegen
der
Gegenbeweis
angetreten
werden
kann
(BGE
144
III
519
E.
5.2.1.1
und
127
III
365
E.
2b
mit
Hinweisen).
Sieht
das
Gericht
den
Sachvortrag
einer
solchen
Partei
als
nicht
hinreichend
substanziiert
an,
so
gilt
der
Tatsachenvortrag
der
Gegenseite
als
anerkannt,
und
zwar
in
der
Regel,
ohne
dass
ein
Beweisverfahren
durchge führt
wird.
Daran
vermögen
auch
prozesskonform
gestellte
Beweisanträge,
etwa
auf
Beizug
eines
Sachverständigen,
nichts
zu
ändern,
denn
fehlende
tatsächliche
Darlegungen
lassen
sich
nicht
im
Rahmen
des
Beweisverfahrens
ersetzen
(Urteile
des
Bundesgerichts
5A_280/2021
vom
17.
Juni
2022
E.
3.1,
5A_837/2019
vom
8.
Mai
2020
E.
4.1
und
4A_50/2018
vom
5.
September
2018
E.
3.2). 8.7
Der
Krankenversicherer
ist
für
die
von
ih m
aufgrund
einer
Rechnungskontrolle
geltend
gemachte
Rückforderung
(nicht
anders
als
im
Rahmen
einer
Wirtschaft lichkeitsprüfung,
vgl.
dazu
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2022
vom
1 2.
Dezember
2023
E.
5.3.2,
zur
Publikation
vorgesehen)
beweisbelastet,
zumal
was
die
Folgen
einer
allfälligen
Beweislosigkeit
betrifft
(sog.
materielle
Beweis last).
Allerdings
gilt
dies
mit
der
Einschränkung,
dass
der
Leistungserbringer
zur
Mitwirkung
verpflichtet
ist,
soweit
er
über
die
für
die
Überprüfung
der
Rechnungsstellung
erforderlichen
Daten
verfüg t
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_201/2023
vom
3.
April
2024
E.
6.2,
zur
Publikation
vorgesehen). 8.8
Vorliegend
gilt
es
zu
beachten,
dass
die
Klägerinnen
klageweise
ausführlich
dargelegt
haben,
wie
sich
ihre
Forderungen
hinsichtlich
der
einzelnen
Kläge rinnen
und
die
Jahre
zusammensetzen
( Urk.
1
S.
10
f.).
M it
der
ergänzenden
Klagebegründung
vom
1 4.
April
2021
( Urk.
17)
reichten
sie
zudem
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
betreffend
die
der
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergütete n
mikrobiologische n
Analysen
( Urk.
18/8)
ei nreichte.
Bei
der
SASIS
AG
handelt
es
sich
um
ein
Unternehmen
der
Santésuisse-Gruppe ,
welches
für
die
Krankenversicherer
statistische
Daten
erhebt .
Insbesondere
erfolgt
bei
der
Wirtschaftlichkeits kontrolle
ambulanter
ärztlicher
Leistungen
mit
statis tischen
Methoden
die
Berechnung
der
Indizes
auf
G rund
der
von
der
SASIS
AG
erhobenen
Daten
der
Versicherer
(Daten-
und
Tarifpool
der
SASIS
AG ;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_135/2022
vom
1 2.
Dezember
2023
E.
4.4.1,
zur
Publikation
vorgesehen).
Vorliegend
hat
die
SASIS
AG
im
Auftrag
der
tarifsuisse
AG
am
1 3.
November
2019
eine
Auswertung
der
von
den
Klägerinnen
ab
dem
1.
Januar
2015
vergü teten
mikrobiologischen
Analysen
der
Beklagten
erstellt
( Urk.
18/8).
Gemäss
den
Erläuterungen
zur
Aufbereitung
der
aggregierten
Datensätze
aus
dem
Datenpool
und
Tarifpool
der
SASIS
AG
verfüg t
die
SASIS
AG
über
statistisch
relevante
Daten
der
Krankenversicherer
gemäss
dem
KVG,
indem
sie
die
Rechnungsdaten
der
Krankenversicherer
konsolidier t ,
wobei
sie
die
angelieferten
Daten
auf
ihre
Schemenkonformität
und
Plausibilität
hin
überprüf t
Urk.
18/9
S.
1).
8.9
Die
Klägerinnen
haben
mit
der
Einreichung
der
erwähnten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
in
tatsächlicher
Hinsicht
den
Umfang
der
de r
Beklagten
im
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
vergüteten
mikrobiologische
Analysen
im
Detail
spezifiziert
und
damit
ihren
substantiierten
Tatsachenvortrag
schlüssig
untermauert .
D ie
Beklagte
traf
daher
für
ihre
Behauptungen
zur
Bestreitung
der
Forderung
eine
Substanziierungslast.
Der
Beklagten
oblag
es ,
die
gegen
die
Rückerstattungs pflicht
sprechende n
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzu bringen.
In
diesem
Zusammenhang
trifft
sie
schon
deshalb
eine
Mitwirkungspflicht
in
besonderem
Masse ,
weil
sie
die
aufgelisteten
Rechnungen
selbst
erstellt
hat
und
daher
durchaus
in
der
Lage
war ,
diesbezüglich
zur
Fest stellung
des
Sachverhalts
beizutragen ,
soweit
sie
beabsichtigte,
Zweifel
an
der
Korrektheit
der
Auswertung
der
SASIS
AG
zu
erwecken .
8.10
In
ihrer
Eingaben
vom
2 1.
Juni
2021
( Urk.
22)
und
in
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
machte
die
Beklagte
geltend,
dass
die
von
den
Klägerinnen
einge reichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
eine
Rückerstattungspflicht
nicht
hinreichend
zu
begründen
vermöchten
( Urk.
22
S.
10)
und
dass
die
Kläge rinnen
die
behauptete
Rückerstattungspflicht
mit
entsprechenden ,
von
der
Beklagten
ausgestellten
Rechnungen
hätten
belegen
müssen
( Urk.
32
S.
2).
Die
eingereichten
Auszüge
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
1 3.
November
2019
( Urk.
18/8)
enthalten
indes
eine
hinreichende
und
nachvollziehbare
Aufstellung
sämtlicher
einzelnen
vergüteten
mikrobiologischen
Analysen
im
fraglichen
Zeitraum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019,
wobei
darin
erwähnt
wurde,
für
welches
Jahr
und
von
welcher
Klägerin
die
einzelnen
mikrobio logischen
Analysen
der
Beklagten
vergütet
wurden.
Der
Beklagten
ist
daher
nicht
zu
folgen,
wenn
sie
geltend
machen
will,
dass
damit
lediglich
Pauschalen
beziehungsweise
globale
Forderungen
geltend
gemacht
worden
seien
(Urk
22
S.
9).
Vielmehr
handelte
es
sich
gerade
nicht
um
blosse
Pauschalen ,
sondern
um
eine
spezifizierte
Aufstellung
der
einzelnen
vergüteten
mikrobiologischen
Analysen.
Es
ist
daraus
insbesondere
in
genügender
Klarheit
zu
entnehmen,
welche
einzelnen
Analysen
für
welchen
Zeitraum
von
den
einzelnen
Klägerinnen
der
Beklagten
vergütet
wurden.
Damit
sind
die
Kläge rinnen
der
ihnen
obliegenden
Behauptungslast
in
h inreichendem
Umfang
nach gekommen.
Infolgedessen
griff
für
die
Beklagte
eine
über
die
Behauptungslast
hinausgehende
Substanziierungslast .
Sie
hatte
die
erhöhten
Anforderungen
an
die
Substanziie rungslast
zu
erfüllen.
Dabei
hätte
sie
die
behaupteten
Tatsachen
nicht
nur
im
Allgemeinen ,
sondern
in
Einzeltatsachen
ge gliedert
so
umfassend
und
klar
und
mittels
Beweisanträgen
versehen
darzulegen
gehabt ,
dass
darüber
Beweis
abge nommen
oder
dagegen
der
Gegenbeweis
angetreten
werden
konnte.
Diese r
Obliegenheit
ist
die
Beklagte
indes
nicht
hinreichend
substantiiert
nachge kommen .
Das
Vorbringen,
bei
den
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge n
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
handle
es
sich
um
eine
unzulässige
globale
Forderung
( Urk.
22
S.
9),
bleibt
dafür
zu
allgemein
und
zu
pauschal .
Es
fehlen
sodann
konkrete
Bestreitungen
der
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge
beziehungsweise
Auswertungen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG .
Die
Beklagte
unterliess
es
zudem
insbesondere,
die
von
ihr
für
die
Versicherten
der
Klägerinnen
ausgestellten
Rechnungen
für
die
streitigen
mikrobiologischen
Analysen
zur
Untermauerung
ihrer
Auffassung
einzureichen
und
darzulegen,
inwiefern
gestützt
darauf
eine
Rückerstattungspflicht
im
klageweise
geltend
gemachten
Umfang
nicht
bestehe.
Im
Rahmen
der
ihr
obliegenden
Mitwirkungspflicht
sowie
in
Nachachtung
der
ihr
obliegenden
Substanziierungspflicht
wäre
die
Beklagte
jedenfalls
gehalten
gewesen,
die
von
ihr
ausgestellten
Rechnungen
betreffend
die
streitigen
mikrobiologischen
Analysen ,
über
welche
sie
verfügte,
zur
Unter mauerung
ihrer
Auffassung
einzureichen
oder
allenfalls
andere
geeignete
Beweis mittel
anzurufen .
8.11
Die
Ausführungen
der
Beklagten
( Urk.
22
und
Urk.
32)
genügen
den
erhöhten
Anforderungen
an
ihre
Substanziierungs pflicht
daher
nicht.
Es
sind
demnach
auch
keine
weiteren
Beweise
abzunehmen ,
d enn
gemäss
der
dargelegten
Recht sprechung
(vorstehend
E.
8.6 )
gilt
bei
einem
nicht
hinreichend
substanziierte n
Sachvortrag
einer
Partei
der
Tatsachenvortrag
der
Gegenseite
als
anerkannt,
ohne
dass
ein
Beweisverfahren
durchzuführen
wäre.
Daran
vermö chten
selbst
prozess konform
gestellte
Beweisanträge
nichts
zu
ändern .
An
der
unzureichenden
Substanziierung
des
Sachvortrags
der
Beklagten
ändert
daher
nichts,
dass
das
hiesige
Schiedsgericht
nach
Eingang
der
Duplik
vom
5.
Mai
2022
( Urk.
32)
und
mithin
erst
nach
durchgeführtem
Schriftenwechsel
mit
Zwischenentscheid
vom
1 0.
Mai
2022
(Urk.
33)
die
von
den
Klägerinnen
gestellten
Beweisanträge
abwies.
Denn
fehlende
tatsächliche
Darlegungen
lassen
sich
nicht
im
Rahmen
des
Beweisverfahrens
ersetzen .
Es
wäre
vielmehr
der
Beklagten
oblegen ,
gegen
die
Rückerstattungspflicht
sprechende
Beweismittel
vorzulegen
beziehungsweise
entsprechende
Umstände
vorzubringen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.3).
8.12
Nach
Gesagtem
ist
mangels
einer
hinreichend
substanziierten
Bestreitung
des
Umfang s
der
streitigen
Rückerstattungspflicht
beziehungsweise
der
Höhe
der
streitigen
Forderung
durch
die
Beklagte
der
Umfang
der
im
streitigen
Zeitraum
vergüteten
unrechtmässigen
Leistungen
anhand
der
aktenkundigen
Unterlagen
zu
überprüfen
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4.1.3 ).
8.13
Der
Umfang
der
vergüteten
Leistungen
im
Betrag
von
Fr.
432‘162.95
( Urk.
1
S.
3)
wurde
auf
Grundlage
der
von
den
Klägerinnen
eingereichten
Auszüge n
beziehungsweise
Auswertungen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
vom
13.
November
2019
( Urk.
18/8)
bemessen,
welche
der
ZSR-Nummer
der
Beklagten
entsprechen
und
ausschliesslich
mikrobiologische
Analysen
des
3.
Kapitels
der
AL
beziehungsweise
der
Pos.-Nr.
3000.00
bis
Pos.-Nr.
3564.00
-
mithin
keine
Analysen
der
Grundversorgung
im
Sinne
von
Art.
62
KVV
-
umfasste.
Anhalts punkte
dafür,
dass
in
den
erwähnten
Auszügen
aus
dem
Tarifpool
der
SASIS
AG
andere
Leistungen
beziehungsweise
die
Leistungen
anderer
Leistungserbringer
berücksichtigt
sein
sollten,
sind
nicht
ersichtlich
und
werden
auch
nicht
vorge bracht .
Demzufolge
sind
die
von
den
Klägerinnen
der
Beklagten
im
streitigen
Zeitraum
vergüteten
Kosten
für
mikrobiologischer
Analysen
im
Betrag
von
ins gesamt
Fr.
432‘192.95
mit
dem
erforderlichen
Beweisgrad
der
überwiegenden
Wahrscheinlichkeit
erstellt.
M angels
einer
Zulassung
der
Beklagten
als
mikro biologisches
Laboratorium
erweisen
sich
die
Vergütungen
als
unrechtmässig ,
sodass
da für
eine
Rückerstattungspflicht
der
Beklagten
besteht
(vgl.
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_16/2022
vom
2 1.
März
2022
E.
4. 5).
9. 9.1
Zu
prüfen
bleibt
im
Folgenden ,
ob
sich
die
Beklagte
auf
dem
Vertrauensgrundsatz
berufen
und
daraus
etwas
zu
ihren
Gunsten
ableiten
kann.
9.2
Nach
dem
in
Art.
9
der
Bundesverfassung
( BV )
verankerten
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
kann
eine
unrichtige
Auskunft,
welche
eine
Behörde
dem
Bürger
erteilt,
unter
gewissen
Umständen
Rechtswirkungen
entfalten.
Voraussetzung
dafür
ist,
dass:
a)
es
sich
um
eine
vorbehaltlose
Auskunft
der
Behörden
handelt;
b)
die
Auskunft
sich
auf
eine
konkrete,
den
Bürger
berührende
Angelegenheit
bezieht;
c)
die
Amtsstelle,
welche
die
Auskunft
gegeben
hat,
dafür
zuständig
war
oder
der
Bürger
sie
aus
zureichenden
Gründen
als
zuständig
betrachten
durfte;
d)
der
Bürger
die
Unrichtigkeit
der
Auskunft
nicht
ohne
Weiteres
hat
erkennen
können;
e)
der
Bürger
im
Vertrauen
hierauf
nicht
ohne
Nachteil
rückgängig
zu
machende
Dispositionen
getroffen
hat;
f)
die
Rechtslage
zur
Zeit
der
Verwirklichung
noch
die
gleiche
ist
wie
im
Zeit punkt
der
Auskunftserteilung;
g)
das
Interesse
an
der
richtigen
Durchsetzung
des
objektiven
Rechts
dasjenige
am
Vertrauensschutz
nicht
überwiegt
(BGE
143
V
95
E.
3.6.2 ,
137
II
182
E.
3.6.2
und
137
I
69
E.
2.5.1;
Urteile
des
Bundesgerichts
8C_306/2015
vom
2 5.
August
2015
E.
3.2 ,
8D_2/2021
vom
1 5.
März
2022
E.
6.2
und
9C_252/2022
vom
1 5.
Mai
2023
E.
7.2).
Diese
Bedingungen
müssen
kumulativ
erfüllt
sein.
Vertrauensschutz
setzt
nicht
zwingend
eine
unrichtige
Auskunft
oder
Verfügung
voraus;
er
lässt
sich
auch
aus
einer
blossen
behördlichen
Zusicherung
und
sonstigem,
bestimmte
Erwartungen
begründendem
Verhalten
der
Behörden
herleiten
(BGE
111
Ib
116
E.
4;
Urteil
des
Bundesgerichts
8C_914/2015
vom
9.
Mai
2016
E.
5.3).
Selbst
wenn
diese
Voraus setzungen
erfüllt
sind,
bleibt
eine
Interessenabwägung
im
Einzelfall
vorbehalten.
Die
Berufung
auf
Treu
und
Glauben
scheitert
insbesondere ,
wenn
ihr
über wiegende
öffentliche
Interessen
entgegenstehen
(BGE
137
I
69
E.
2.5.1 ,
131
II
627
E.
6.1
und
129
I
161
E.
4.1 ;
Urteil
des
Bundesgerichts
1C_143/2015
vom
1 3.
November
2015
E.
2.3.1 ).
9.3
Nach
der
Rechtsprechung
kann
ein
Krankenversicherer ,
welche r
irrtümlich
für
einen
bestimmten
Zeitraum ,
wobei
drei
Monate
bereits
als
ausreichend
erachtet
wurden,
Leistungen
vergütet ,
ohne
dazu
verpflichtet
zu
sein,
bei
der
versicherten
Person
die
Erwartung
auslösen ,
dass
ihr
diese
Leistungen
auch
in
Zukunft
gewährt
werden.
In
diesem
Fall
darf
der
Krankenversicherer
die
Übernahme
der
irrtümlich
bereits
gewährten
Leistungen
nicht
rückwirkend
einstellen,
wenn
der
Versicherungsnehmer,
der
den
Irrtum
weder
kannte
noch
kennen
musste,
auf
G rund
des
Verhaltens
des
Krankenversicherers
Dispositionen
getroffen
hat,
die
nicht
ohne
weiteres
rückgängig
gemacht
werden
können
(Urteil e
des
Bundes gerichts
K
107/05
vom
2 5.
Oktober
2005
E.
3.4.1
und
K
25/02
vom
23.
September
2002
E.
5.2.1
und
5.2.2).
In
einem
solchen
Fall
muss
der
gute
Glaube
des
Versicherten
geschützt
werden,
und
es
muss
ihm
die
erforderliche
Zeit
eingeräumt
werden,
um
seine
Dispositionen
anzupassen
und
zu
ändern.
Dies
bedeutet,
dass
der
Krankenversicherer
in
einem
solchen
Fall
seine
Leistungspraxis
so
lange
nicht
ändern
darf ,
als
die
versicherte
Person,
welche
den
Fehler
nicht
kannte
und
ihn
auch
nicht
kennen
musste,
ihre
Dispositionen
nicht
entsprechend
anpassen
konnte
(Urteil
des
Bundesgerichts
K
141/01
vom
1 8.
Juni
2003
E.
6.1).
Eine
Praxis änderung
durch
den
Krankenversicherer
darf
in
diesem
Fall
daher
nur
pro
futuro
(ex
nunc)
und
nicht
rückwirkend
erfolgen
(Urteil e
des
Bundesver sicherungsgerichts
9C_918/2007
vom
1 4.
Januar
2009
E.
3.3
und
K
107/05
vom
2 5.
Oktober
2005
E.
3.4.1).
Der
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
im
Sinne
des
öffentlichrechtlichen
Vertrauensschutzes
bei
unrichtigen
behördlichen
Auskünften
kann
sodann
gebieten,
dass
ein
Arzt
vor
der
Geltendmachung
einer
Rückforderung
wegen
Überarztung
auf
die
Unwirtschaftlichkeit
seiner
Behand lungsweise
aufmerksam
gemacht
wird
(Urteil
des
Bundesgerichts
9C_67/2018
vom
2 0.
Dezember
2018
E.
9
mit
Hinweis). 9.4
Keinen
Vertrauensschutz
kann
beanspruchen,
wer
nicht
selber
die
zur
Wahrung
seiner
Rechte
notwendigen
Schritte
unverzüglich
unternommen
hat,
die
ihm
Treu
und
Glauben
geboten
hätten.
Das
Mass
der
pflichtgemässen
Sorgfalt
bestimmt
sich
nach
den
Umständen
des
Einzelfalles,
wobei
dem
Bürger
umso
eher
eine
Rückfrage
zuzumuten
ist,
je
unklarer
Sinn
und
Bedeutung
einer
behördlichen
Auskunft
sind.
Wer
trotz
sich
aufdrängender
Zweifel
ohne
Rückfrage
eine
ihm
erteilte
Auskunft
in
dem
für
ihn
günstigen
Sinne
auslegt,
ist
nicht
gutgläubig
und
kann
sich
deshalb
nicht
auf
den
aus
dem
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
flies senden
Vertrauensschutz
berufen
(Urteil
des
Bundesgerichts
8C_804/2010
vom
7.
Februar
2011
E.
6.1). 9.5
Die
Beklagte
machte
im
Wesentlichen
geltend,
sie
habe
nicht
gewusst,
dass
sie
für
mikrobiologische
Analysen
eine
Zulassung
beziehungsweise
eine
Bewilligung
benötige
und
dass
sie
darauf
vertraut
habe,
dass
die
Klägerinnen
im
Rahmen
der
Rechnungskontrolle
allenfalls
weitere
erforderliche
Unterlagen
einholen
würden
( Urk.
7
S.
14).
Die
Klägerinnen
vertraten
demgegenüber
die
Ansicht,
dass
sich
gemäss
Art.
83
Abs.
1
lit.
b
und
Abs.
2
EpG
selbst
im
Falle
einer
Fahrlässigkeit
strafbar
mache,
wer
ohne
Bewilligung
mikrobiologische
Untersuchungen
durch führe,
und
dass
eine
Berufung
auf
Vertrauensschutz
bereits
aus
diesem
Grunde
nicht
erfolgreich
sein
könne
( Urk.
17
S.
6).
9. 6
Vorliegend
haben
die
Klägerinnen
während
des
Zeitraums
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
und
somit
während
eines
Zeitraums
von
weit
mehr
als
drei
Monaten
der
Beklagten
mikrobiologische
Analyseleistungen
zu
Unrecht
vergütet.
Die
Ausrichtung
der
zu
Unrecht
vergüteten
Leistungen
kann
daher
als
vorbehaltlose
Auskunft
einer
Behörde
in
einer
konkreten
Situation
mit
Bezug
auf
bestimmte
Personen
gesehen
werden .
In
Bezug
auf
die
Voraussetzung
des
Schutzes
von
Treu
und
Glauben
( vorstehend
E.
9.2
lit.
c ) ,
wonach
die
Behörde
für
die
Erteilung
der
Information,
auf
die
sich
die
betroffene
Person
stützt,
zuständig
sein
muss,
machten
die
Klägerinnen
geltend,
dass
sie
jährlich
Millionen
von
Rechnungen
zu
bearbeiten
hätten
und
dass
es
ihnen
deshalb
nicht
zuzumuten
sei,
vor
jeder
Vergütung
vom
Leistungserbringer
stets
sämtliche
Bewilligungen
einzufordern
( Urk.
17
S.
6).
Dieses
Vorbringen
wird
insofern
gestützt
durch
die
bundesgerichtliche
Rechtsprechung ,
wonach
e ine
umfassende
Prüfung
aller
Tarifposten
in
sämtlichen
Abrechnungen
von
den
Krankenversicherern
nicht
unbesehen
gefordert
werden
kann
(vgl.
auch
vorstehend
E.
6.8;
Urteil
des
Bundesgerichts
9C_663/2023
vom
2 4.
Juni
2024
E.
5.2.4). 9.10
9.7 9. 7 .1
Bei
der
Prüfung
der
Voraussetzung
des
Vertrauensschutzes
(vorstehend
E.
9.2
lit.
d ) ,
wonach
die
Unrichtigkeit
der
Auskunft
nicht
ohne
Weiteres
zu
erkennen
gewesen
sein
durfte ,
gilt
es
zu
prüfen,
ob
die
Beklagte
die
Vergütungen
in
gutem
Glauben
empfangen
hat . 9. 7 .2
Der
gute
Glaube
ergibt
sich
aus
einem
Defekt
in
der
Rechtsposition,
worüber
die
betreffende
Person
keine
Kenntnis
oder
keine
fahrlässige
Unkenntnis
hat .
Im
Sozialversicherungsrecht
ist
gemäss
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
die
Berufung
auf
den
guten
Glauben
regelmässig
nicht
möglich,
wenn
sich
die
betroffene
Person
der
böswilligen
Absicht
oder
der
groben
Nachlässigkeit,
wie
beispielsweise
der
arglistigen
oder
grobfahrlässigen
Verletzung
von
Melde-
oder
Auskunftspflichten,
schuldig
gemacht
hat.
Fehlerhaftes
Verhalten,
das
nur
leicht
fahrlässig
war,
steht
der
Berufung
auf
den
guten
Glauben
demgegenüber
nicht
grundsätzlich
entgegen.
Wie
in
anderen
Bereichen
beurteilt
sich
das
Mass
der
erforderlichen
Sorgfalt
nach
einem
objektiven
Massstab,
wobei
aber
das
den
Betroffenen
in
ihrer
Subjektivität
Mögliche
und
Zumutbare
( zum
Beispiel
die
Urteilsfähigkeit,
der
Gesundheitszustand
oder
der
Bildungsgrad)
nicht
ausge blendet
werden
darf
( Urteil
des
Bundesgerichts
9C_921/2010
vom
19.
Januar
2011
E.
2;
BGE
138
V
218
E.
4
mit
Hinweisen).
An
die
Sorgfaltspflicht
Rechts kundiger
sind
erhöhte
Anforderungen
zu
stellen. 9. 7 .3
Bei
der
Beklagten
handelt
es
sich
um
eine
Leistungserbringerin
der
Kranken versicherung ,
welche
ein
Spital
betreibt,
und
mithin
nicht
um
eine
unerfahrene
Person.
Die
zu
beachtende
Sorgfaltspflicht
richtet
sich
jedoch
nach
den
Kennt nissen
und
Fähigkeiten
eines
Spitals
und
nicht
nach
denjenigen
eines
Juristen
( BGE
137
I
69
E.
2.5.2).
Dabei
kann
bereits
Fahrlässigkeit
den
guten
Glauben
ausschliessen,
namentlich
wenn
sich
Zweifel
aufdrängen,
die
eine
Auskunft
bei
der
zuständigen
Behörde
nahelegten
(vgl.
BGE
132
II
21
E.
6.1
und
8.1;
Urteil e
des
Bundesgerichts
1C_508/2023
vom
2.
Februar
2024
E.
3.4
und
1C_489/2015
vom
2 5.
Februar
2016
E.
4.1).
Vorliegend
hätte
die
Beklagte
in
Beachtung
der
einem
Spital
obliegenden
zumut baren
Sorgfaltspflicht
erkennen
müssen,
dass
für
den
Betrieb
eines
mikrobiolo gischen
Laboratoriums
und
für
eine
entsprechende
Zulassung
als
Leistungs erbringer
der
Krankenversicherung
eine
Bewilligung
erforderlich
sein
könnte.
Insofern
wäre
sie
daher
gehalten
gewesen,
die
Bewilligungspflicht
bei
den
zuständigen
Behörden
vorgängig
zu
klären.
Denn
sie
hätte
erkennen
müssen,
dass
der
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
und
der
dabei
erforderliche
Umgang
mit
pathogenen
Erregern
und
insbesondere
solchen
a nsteckende r
Krank heiten
mit
grossen
Gefahren
verbunden
war
und
besondere
Sicherheitsmass nahmen
erfordert e
(vgl.
Botschaft
zur
Revision
des
EpG ;
BBl
2011
3 20 ) .
Aus
diesem
Grund
wurden
vom
Gesetzgeber
die
Laboratorien,
die
mikrobiologische
Untersuchungen
zur
Erkennung
übertragbarer
Krankheiten
durchführen,
einer
Bewilligungspflicht
unterstellt
( BBl
2011
3 39).
Diese
Bewilligungspflicht
dient
dem
Schutz
der
öffentlichen
Gesundheit
vor
Gesundheitsgefährdungen
und
stellt
eine
gesundheitspolizeiliche
Massnahme
dar,
welche
dem
Schutz
des
Polizeiguts
der
öffentlichen
Gesundheit
dient
( BBl
2011
3 57
und
445).
Die
Beklagte
hätte
als
Spital
daher
von
den
potentiellen
Gesundheitsgefährdungen,
welche
mit
dem
Betrieb
eines
mikrobiologischen
Laboratoriums
einhergehen,
wissen
und
erkennen
müssen,
dass
eine
solche
Tätigkeit
aus
gesundheitspolizeilichen
Gründen
einer
Bewilligungspflicht
unterstellt
ist .
In
Anwendung
der
zumutbaren
Sorgfalt
wäre
sie
daher
verpflichtet
gewesen,
sich
bei
den
zuständigen
Behörden
des
Bundes
(BAG ,
swissmedic)
beziehungsweise
des
Kantons
(kantonale
Gesund heits direktion)
vorgängig
über
eine
Bewilligungspflicht
zu
erkundigen.
Beim
Verhalten
der
Beklagten,
welche
gänzlich
davon
absah,
die
Frage
der
Bewilli gungspflicht
bei
den
zuständigen
Behörden
rechtzeitig
zu
klären,
handelt
es
sich
um
Fahrlässigkeit,
welche
den
guten
Glauben
ausschliesst.
9. 7 .4
Die
Beklagte
hat
demnach
mangels
Gutgläubigkeit
die
Voraussetzung
des
Vertrauensschutzes,
wonach
die
Unrichtigkeit
der
Auskunft
nicht
ohne
Weiteres
zu
erkennen
gewesen
sein
müsste
(lit.
d) ,
jedenfalls
nicht
erfüllt.
Mangels
Gut gläubigkeit
kann
sich
die
Beklagte
von
v ornherein
nicht
auf
den
Grundsatz
von
Treu
und
Glauben
beziehungsweise
auf
den
daraus
fliessenden
Vertrauensschutz
berufen.
9. 8 9. 8 .1
Zu
bemerken
bleibt
d es
Weiteren ,
dass
die
Beklagte
auch
die
Voraussetzung ,
wonach
sie
Dispositionen
getroffen
haben
müsste,
die
nicht
ohne
Nachteil
rück gängig
gemacht
werden
könnte n
(vorstehend
E.
9.2
lit.
e) ,
nicht
erfüllt .
D ie
Beklagte
brachte
diesbezüglich
lediglich
vor,
dass
eine
Rückerstattung
für
sie
eine
grosse
Härte
darstellen
würde
( Urk.
7
S.
14) .
Sie
machte
indes
nicht
geltend,
dass
sie
nicht
ohne
Nachteil
rückgängig
zu
machende
Dispositionen
getätigt
hätte .
G emäss
der
Rechtsprechung
kann
insbesondere
der
blosse
Verbrauch
von
unrechtmässig
bezogenen
Geldmitteln
im
Anschluss
an
eine
fehlerhafte
Zusicherung
nicht
als
Disposition
im
Sinne
der
Voraussetzung en
des
Vertrauens schutzes
gelten
( Urteile
des
Bundesgerichts
U
88/03
vom
1 2.
Mai
2004
E.
6.2.2
und
I
133/01
vom
9.
September
2002
E.
2.3.2).
Beim
blossen
Verbrauch
von
Geld mitteln
handelt
es
sich
nicht
um
schützenswerte
Dispositionen,
welche
die
gesetzliche
Rückerstattungs verpflichtung
unter
dem
Titel
des
Vertrauensschutzes
aufzuheben
vermöchten.
Vorliegen
d euten
die
Angaben
der
Beklagten
auf
keine
rechtserheblichen
Dispositionen
hin .
Solche
sind
sodann
auch
den
Akten
nicht
zu
entnehmen .
Demzufolge
hat
die
Beklagte
so
oder
andere
die
Voraussetzung en
des
Vertrauensschutzes
nicht
erfüllt .
Demzu folge
hat
es
vorliegend
bei
der
Pflicht
der
Beklagten
zur
Rückerstattung
sein
Bewenden.
1 0.
Nach
Gesagtem
ist
die
Beklagte
verpflichtet,
den
Klägerinnen
den
Betrag
von
insgesamt
Fr.
432‘162.95 ,
welcher
dem
Umfang
der
von
den
Klägerinnen
im
Zeit raum
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
vergüteten
mikro biologische
Analysen
entspricht,
zurückzuerstatten.
Demzufolge
ist
die
Klage
gutzuheissen. 11. 11.1
§
52
GSVGer
bestimmt,
dass
in
Bezug
auf
die
Kosten
und
Entschädigungen
die
Bestimmungen
der
ZPO
über
die
Prozesskosten
sinngemäss
anwendbar
sind.
Ge mäss
Art.
96
ZPO
in
Verbindung
mit
§
199
des
Gesetzes
über
die
Gerichts-
und
Behördenorganisation
im
Zivil-
und
Strafprozess
(GOG)
ist
der
Tarif
für
Prozess kosten
gemäss
der
Gebührenverordnung
des
Obergerichts
(GebV
OG)
anzuwen den.
Die
Gerichts-
und
Anwaltsgebühren
sind
grundsätzlich
streitwertabhängig
( §
199
Abs.
3
GOG,
§
4
Abs.
1
GebV
OG,
§
4
Abs.
1
der
Verordnung
über
die
Anwaltsgebühren
[ AnwGebV ] ;
unter
Berücksichtigung
des
Zeitaufwandes
des
Gerichts
und
der
Schwierigkeit
des
Falls
kann
die
Grundgebühr
ermässigt
oder
um
bis
zu
einem
Drittel
beziehungsweise
bis
auf
das
Doppelte
( §
4
Abs.
2
GebV
OG,
§
4
Abs.
2
AnwGebV)
erhöht
werden.
Wird
das
Verfahren
ohne
Anspruchs prüfung
erledigt,
kann
die
Gebühr
bis
auf
die
Hälfte
reduziert
werden
( §
4
Abs.
2
und
§
10
GebV
OG).
11.2
In
Anwendung
von
§
37
in
Verbindung
mit
§
28
lit.
b
GSVGer,
Art.
96
ZPO
und
§
199
GOG
sowie
§
4
GebV
OG
rechtfertigt
sich,
die
Gerichtsgebühr
beim
Streit wert
von
Fr.
432‘162.95
auf
Fr.
19’400 .--
festzusetzen
und
ausgangsgemäss
de r
unterliegenden
Beklagten
aufzuerlegen. 11.3
Gemäss
Art.
95
Abs.
3
in
Verbindung
mit
Art.
106
Abs.
1
ZPO
hat
das
Gericht
zu
Lasten
der
unterliegenden
Parteien
eine
Parteientschädigung
festzusetzen.
Eine
Partei
hat
in
der
Regel
nur
Anspruch
auf
eine
Prozessentschädigung,
wenn
sie
berufsmässig
(anwaltlich)
vertreten
ist.
In
begründeten
Fällen
wird
eine
ange messene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen,
wenn
eine
Partei
nicht
berufs mässig
vertreten
ist
( Art.
95
Abs.
3
lit.
b
und
c
ZPO).
D a
d ie
Klägerinnen
in
einem
verhältnismassig
späten
Verfahrensstadium,
nämlich
nach
Abschluss
des
Schriftenwechsel s
und
lediglich
vom
9.
Januar
2023
( Urk.
38)
bis
zur
Mandatsniederlegung
am
2.
April
2024
( Urk.
50)
anwaltlich
vertreten
wurden ,
derweil
keine
au f wändigen
Rechtsschriften
mehr
angefallen
bzw.
erforderlich
waren ,
erscheint
die
Zu s prache
einer
gekürzten
Parteient schädigung
als
gerechtfertigt.
Unter
weiterer
Berücksicht ig ung,
dass
es
sich
bei
der
tarifsuisse
AG
zudem
um
eine
mit
öffentlich-rechtlichen
Aufgaben
betraute
Organisation
handelt,
welche
in
ihrem
amtlichen
Wirkungskreis
als
Vertreterin
tätig
war
(BGE
129
V
113
E.
4
mit
Hinweisen;
vgl.
auch
BGE
144
V
280
E.
8.2.2;
Urteile
des
Bundesgerichts
9C_340/2012
vom
8.
Juni
2012
E.
3.1
und
9C_159/2019
vom
3 1.
Oktober
2019
E.
8) ,
ist
den
Klägerinnen
ausgehend
vom
besagten
Streitwert
eine
auf
einen
Zehntel
der
Grundgebühr
gekürzte
Parteient schädigung
von
Fr.
2'200.--
(inklusive
Barauslagen
und
Mehrwertsteuer)
zuzu sprechen. Das
Schiedsgericht
erkennt: 1.
In
Gutheissung
der
Klage
vom
4.
Dezember
2018
wird
die
Beklagte
verpflichtet,
den
Klägerinnen
für
vom
1.
Januar
2015
bis
3 0.
September
2019
zu
Unrecht
ausgerichtete
Vergütungen
für
mikrobiologische
Analysen
Fr.
432‘162.95
zurückzuerstatten.
2.
Die
Gerichtskosten
von
Fr.
19'400 .--
werden
der
Beklagten
auferlegt.
Rechnung
und
Einzahlungsschein
werden
der
Kostenpflichtigen
nach
Eintritt
der
Rechtskraft
zuge stellt. 3.
Die
Beklagte
wird
verpflichte t,
den
Klägerinnen
eine
reduzierte
P artei entschädigung
von
Fr.
2'200.--
zu
bezahlen . 4.
Zustellung
gegen
Empfangsschein
an: - tarifsuisse
ag - Rechtsanwalt
Yannik
Hässig - Bundesamt
für
Gesundheit - Gesundheitsdirektion
des
Kantons
Zürich sowie
an: - Gerichtskasse
(im
Dispositiv
nach
Eintritt
der
Rechtskraft) 5.
Gegen
diesen
Entscheid
kann
innert
30
Tagen
seit
der
Zustellung
beim
Bundesgericht
Beschwerde
eingereicht
werden
(Art.
82
ff.
in
Verbindung
mit
Art.
90
ff.
des
Bundes gesetzes
über
das
Bundesgericht,
BGG).
Die
Frist
steht
während
folgender
Zeiten
still:
vom
siebenten
Tag
vor
Ostern
bis
und
mit
dem
siebenten
Tag
nach
Ostern,
vom
15.
Juli
bis
und
mit
dem
15.
August
sowie
vom
18.
Dezember
bis
und
mit
dem
2.
Januar
( Art.
46
BGG).
Die
Beschwerdeschrift
ist
dem
Bundesgericht,
Schweizerhofquai
6,
6004
Luzern,
zuzu stellen.
Die
Beschwerdeschrift
hat
die
Begehren,
deren
Begründung
mit
Angabe
der
Beweis mittel
und
die
Unterschrift
der
beschwerdeführenden
Partei
oder
ihrer
Rechtsvertretung
zu
enthalten;
der
angefochtene
Entscheid
sowie
die
als
Beweismittel
angerufenen
Urkunden
sind
beizulegen,
soweit
die
Partei
sie
in
Händen
hat
( Art.
42
BGG). Schiedsgericht
in
Sozialversicherungsstreitigkeiten
des
Kantons
Zürich Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber FehrVolz