SR.2019.00013

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2019.00013

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Buck Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom

20. November 2023 in Sachen 1.

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2.

Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3.

SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4.

CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5.

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3001 Bern 6.

KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 7.

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 8.

Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 9.

Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 10.

EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen 11.

Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich 12.

Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 13.

Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 14.

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 15.

Galenos AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 16.

Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 17.

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 18.

INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 19.

Philos Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 20.

Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully 21.

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 22.

Agrisano Krankenkasse AG Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG 23.

Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 24.

sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 25.

Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 26.

Compact Grundversicherungen AG Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1 27.

Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. prakt. X.___ Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett St. Martinsplatz 8, Postfach 619, 7001 Chur Sachverhalt: 1.

Die Klägerinnen, vertreten durch santés uisse , erhoben mit Eingabe vom 5. Juli 2019 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/ 5-7+9-13+16]), Klage gegen med . prakt. X.___ und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 201 7 gemäss Regressions -Index zur Rückzahlung von Fr. 93’282 .--, eventuell gemäss ANOVA - Index zur Rückzahlung von Fr. 67’463 .--, an die Klägerinnen zu verpflichten.

Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen.

In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schiedsgericht sei, so fern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen . Weiter beantragten sie die Vereinigung des vorliegenden Verfah rens mit demjenigen betreffend das Abrechnungsjahr 2016 (Urk. 1 S. 3). Mit Ver fügung vom

10. September 2019 wurde de r Beklagten Frist angesetzt zur Erstat tung einer freiwilligen sc hriftlichen Stellungnahme (Urk. 4). Die Beklagte erstat tete die freiwillige schriftliche Stellungnahme mit Eingabe vom 2. Oktober 2019 (Urk. 6), woraufhin die Parteien für eine Sühnverhandlung auf den 26. November 2019 vorgeladen wurden (Urk. 10).

Mit Eingabe vom 4. Oktober 2019 zeigte Rechtsanwalt Felix Weber an, dass ihn santésuisse mit der Interessenwahrung der Klägerinnen beauftragt habe (Urk. 8) 2.

Anlässlich der Verhandlung am 26. November 2019 (Protokoll S. 2) schlossen die Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt (Urk. 13). Mit Ein gabe vom 3. Dezember 2019 (Urk. 15) widerrief die Beklagte den am 26. Novem ber 2019 geschlossenen Vergleich. In der Folge wurde den Klägerinnen Frist an gesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und all fällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 16). Nach mehr maliger Frist erstreckung (Urk. 18, Urk. 19) reichten die Klägerinnen am 2. April 2020 die Klageergänzung (Urk. 20) sowie diverse Beilagen (Urk. 21/1-4 ) ein und beantrag ten, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 gemäss Regressions -Index zur Rückzahlung von Fr. 93’282 .--, eventuell gemäss ANOVA -Index zur Rückzahlung von Fr. 67’463.--, jeweils nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens, an die Klägerin nen zu verpflichten . In prozessualer Hinsicht bean trag ten sie erneut die Ver einigung des vorliegenden Verfahrens mit dem jenigen be tref fend das Abrech nungsjahr 2016 (Urk. 20 S. 4). 3.

Die Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 8. Mai 2020 und be an trag te, die Rückforderungsklage für das Jahr 2017 sei vollumfänglich abzuwei sen, sofern überhaupt darauf einzutreten sei. Eventualiter sei zur Überprüfung der Zahlen die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch führung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 24). Mit Replik vom 24. Au gust 2020 hielten die Klägerinnen an ihren in der Klageergän zung vom

2. April 2020 formulierten Rechtsbegehren fest (Urk. 30 ). Mit Ver fügung vom 3. Septem ber 2020 wurde der Beklagten Frist zur Duplik sowie zur Einreichung einer Dignitäts be stäti gung angesetzt. Gleichzeitig wurde sie ersucht anzugeben, ob beziehungs weise in welchem Umfang sie TARMED-Positionen ab gerechnet habe, für deren Abrechnung gemäss dem TARMED Tarifsystem im Rah men der quali tativen Dig nität ein Facharzttitel vorausgesetzt werde (Urk. 32). Mit Duplik vom 10. De zem ber 2020 hielt die Beklagte an ihren bisherigen Anträgen fest (Urk. 38) und reichte diverse Beilagen zu den Akten (Urk. 39/3-18). Innert angesetzter Frist nahmen die Klägerinnen am 12. April 2021 nochmals Stellung (Urk. 41), worüber die Be klagte mit Verfügung vom 13. Juli 2021 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 42). 4.

Den Parteien wurde ausserdem mit Verfügung vom 13. Juli 2021 eine Frist von 30 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Person als Schiedsrichterin oder Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 42). Die Kläger innen schlug en

lic.

iur . Reto Dietschi sowie Christof Schaerer aus der Untergruppe «Krankenversicherung» (Urk. 45 ) und d ie Beklagte Dr. med. Florian Buck aus der Untergrupp e «ärztliche Leistungen» (Urk. 46 ) vor.

Angesichts dessen, dass im das Statistikjahr 2016 betreffenden Verfahren SR.2018.00017 gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter keine Ein wände erhoben wurden, wurden vorliegend mit Verfügung vom 31. Mai 2022 Prof. Dr.

med. Florian Buck aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic.

iur . Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schieds richter ernannt (Urk. 48). Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kanton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2

Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen di gen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). 1.3

Vorweg bleibt anzumerken, dass in diesem Verfahren wie im Verfahren SR. 2018.00017 zwar die gleichen Parteien beteiligt sind, sich aber angesichts der unterschiedlich angewandten Prüfmethoden in den Jahren 2016 und 2017 aus prozessökonomischen Gründen keine Vereinigung der Verfahren aufdrängt. 2. 2.1

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen ver trag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.2

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen .

Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Hono rare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungs erbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 2.3

Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe ( BBl 2011 2519 S. 2521; Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs erbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu Handen von santésuisse , S. 3). Der Branchenverband santésuisse übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken versicherer seit Langem. Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann recht sprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenver gleich, DKV) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1). D ie Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet hierfür die Datenbasis zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirt schaftlicher ambulanter Tätigkeit.

In der Rechnungssteller-Statistik werden sämt liche Leistungen ausgewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die niedergelassene n Ärztinnen und Ärzte zu Lasten der obligatorischen Kranken pflegeversicherung (OKP)

abgerechnet wurden; nicht erfasst sind alle Rechnun gen, die den Krankenversicherern nicht eingereicht wurden ( beispielsweise von Selbstzahlern bei hoher Franchise). Die Ende 2008 im Handelsregister eingetra gene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von santésuisse den Daten pool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von santésuisse ge gründet .

Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre aggregierten Daten (Rech nungen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik, womit sich die Entwicklung der abgerechneten Leis tungen darstellen und überwachen lässt. Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden (S. 45-47 der genannten Broschüre [Dokument zu finden auf www.sasis.ch]; vgl. auch Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, a.a.O., S. 15). Die Prüfinstanzen stellen auf diese Sta tistik ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt (vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/ Cardinaux ], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf, Art. 56 Rz . 12 mit Hinweisen) . 3.

Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte, welche im Kanton Zürich praktiziert, den Klägerinnen, welche von ihrem Branchenverband vertreten werden (Art. 16 der Statuten von santésuisse in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch BGE 127 V 281 E. 5d), für das Jahr 2017 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Vorab ist auf die Rüge der Beklagten, der Rückforderungsanspruch sei bei Klage erhebung bereits verwirkt gewesen, einzugehen (E. 4). 4. 4.1

Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungs erbringer wurden am 1

7. Juli 2018 von der SASIS AG aufbereitet ( Urk. 2/5 ). Die Klage vom 5 . Juli 201 9 wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten – zur Post gegeben (Urk. 1). 4.2

Die Beklagte macht geltend, massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei derjenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 201 8 Kenntnis erlangt habe. Die Klägerinnen hätten nicht dargetan, wann die einzelnen Krankenversicherer von ihrem Rückforderungsanspruch Kenntnis erlangt hätten (Urk. 6 S. 3, Urk. 24 S. 4). 4.3

Wie bereits gesagt, wird auf die Statistik von santésuisse abgestellt; diese gilt als beweistauglich (E. 2.3 ). Es ist gerichtsnotorisch, dass die konsolidierten Daten aus dem Datenpool der santésuisse seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Kla gen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli am hiesigen Gericht anhängig gemacht werden. Es ist kein Grund ersichtlich und wird von der Be klagten nicht näher substantiiert, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2018 (vgl. hierzu die Bestätigung der SASIS AG vom 17. Juli 2018 [Urk. 2/7]) Kenntnis der notwendigen (konsolidierten) Daten gehabt hätten. Die konsolidier ten Daten der SASIS AG stehen erst mit deren Aufbereitung zur Verfügung. So lange keine Vorschrift (oder vertragliche Vereinbarung) besteht, wonach die Da tenaufbereitung mittels vom System generiertem Protokoll nachgewiesen werden müsste, hat die schriftliche Bestätigung der SASIS AG über den Zeitpunkt der Aufbereitung der konsolidierten Daten als Nachweis für die früheste Kenntnis nahme dieser Daten durch die Klägerinnen zu genügen. Es liegt von Seiten der Klägerinnen keine unbewiesene Parteibehauptung vor (vgl. Urteil des Bundes gerichts 9C_649/2007 vom 23. Mai 2008 E. 5 ). 4.4

Bei Kenntnisnahme der konsolidierten Daten der SASIS AG durch santésuisse am 17. Juli 201 8 und bei Klageerhebung am 5 . Juli 201 9 ist eine Verwirkung der Rück forderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 5. 5.1

Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 93’282 . -- zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff .). 5.2

5.2.1

Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 5.2.2

Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf BBl 2011 2524 und 2529 ff.).

Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) ver wirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/12 ] sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018 , 9C_559/ 2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 5.2.3

Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/12 ] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391 [Urk. 2/13 ]), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahl franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medi zi nisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unter schei den. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheits indikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patienten gruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kos ten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksich tigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengrup pen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind. 5.2.4

Gemäss Darstellung der santésuisse in der Klage vom 5. Juli 2019 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Faktoren korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der poten z iell unwirtschaft liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkranken eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und MiGeL -Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus ge wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der ( Un -)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen ( Urk. 1 S. 6 f. ). 5.2.5

Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ge mäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/12 ]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass zur Bemessung der Rückforde rung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforde rungssumme dienen. Entgegen den Vorbringen der Beklagten (vgl. Urk. 6 S. 6, Urk. 24 S. 10) ist es sodann g erechtfertigt, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Ober grenze des Toleranz bereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.

5.3

5.3.1

Die Beklagte, welche als praktische Ärztin zur Selbstdispensation berechtigt ist und über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor (KHM) verfügt sowie zu sätzlich Fortbildungsbestätigungen in den Bereichen Allgemeine Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie für die Jahre 2016 bis 2018 vorlegen kann, praktizierte im Jahr 2017 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer .... Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2018 betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung ) im Jahr 2017 Fr. 321’727 .-- (Urk. 2/5 S. 1) , bei einem Regressions -Index totale K osten von 169 Punkten und einem Regressions-Index direkte Arztkosten von 166 Punkten (Urk. 2/6 S. 2) . Damit überschritt die Beklagte bei einem Vergleichskollektiv von 1301 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe (Urk. 20) den Toleranz bereich von 120 Punkten ( Urk. 1 S. 8 f. ). Auch die früher herangezogenen Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung aus (RSS-Index direkte Kosten 174 , RSS-Index totale Kos ten 152 ; ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente 170 , ANOVA-Index totale Kosten 150 ). D ie Krankenversicherer haben daher den Anscheinsbeweis er bracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist.

Obwohl die Heranziehung des ANOVA-Indexes zu einem deutlich tieferen Rück erstattungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 1 0

f. und Urk. 2/5), ist die Anwen dung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien berück sichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden , da dies vertraglich ver einbart wurde . Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob Praxisbesonderheiten vor liegen, die ausserhalb der von der neuen Methode erfassten Faktoren liegen und es allenfalls rechtfertigen, den Referenzindex zu erhöhen. Entgegen der Auffas sung der Beklagten sieht die neuentwickelte zweistufige Regressionsanalyse hin gegen nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt syste matisch die analytische Methode anzu wenden (vgl. Urk. 6 S. 5). Die vertraglich vorgese hene Einzelfallprüfung (vgl. E. 5.2.3-5.2.4 hiervor) verlangt vielmehr nur, dass nach allfälligen Praxisbesonderheiten zu suchen ist, die mit der verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse nicht bereits erfasst wurden.

Soweit sich die Klägerinnen für die Wirtschaftlichkeits prüfung eventualiter auf die ANOVA-Methode berufen (Urk. 1 S. 3), kann ihnen nicht gefolgt werden, da diese ab dem vorliegend strittigen Statistikjahr 2017 durch die neue Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse ersetzt wurde (vgl. E. 5.2.4 hiervor). Damit erübrigen sich Weiterungen hierzu. 5.3.2

Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe Praktische Ärztin/Arzt überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den TARMED-Positionen Grundleistungen mit der Ziffer 00.0 5 10 [ Spezifische Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung, pro 5 Min.] und 00. 001 0 [ Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)]). Es erschlies se sich der Klägerschaft nicht, weshalb es trotz des Einschlusses und der Berück sichtigung der Morbiditätskriterien zu einer statistischen Auffälligkeit mit einer überdurc hschnittlich langen Konsultationsdauer und der damit verbundenen Überschreitung von 6 9 Indexpunkten (über dem Durchschnittswert von 100) ge kommen sei. Würde die Beklagte ein besonders morbides Patientengut betreuen, wäre dieser Effekt in der Berechnung des Regressions-Indexes berücksichtigt wor den und es resultierte gar keine statistische Auffälligkeit (Urk. 1 S. 9 f.).

Eine Praxisbesonderheit sei nicht ersichtlich. Aus den Daten des Tarifpools der SASIS ergebe sich, dass die Beklagte in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie und Venerologie jeweils nur geringe Um sätze verrechne. So habe die Beklagte beispiels weise die TARMED-Position 22 «Diagnostik und Therapie der weiblichen Genital organe, Geburtshilfe» und 23 «Diagnostik und Therapie der Mamma» lediglich im Umfang von Fr. 3’019.-- ab gerechnet, was 1.82 % des gesamthaft erbrachten Volumens (Fr. 166'250.--) ent spreche. Dasselbe gelte für den Bereich Dermatologie und Venero logie. Die hierbei spezifische TARMED-Posi tion 04 «Haut, Weichteile» seien von der Beklag ten lediglich im Umfang von Fr. 2’123.-- verrechnet worden, was 1.28 % des ge sam ten Volumens entspreche. Mit diesen vernachlässigbaren Abrechnungs positionen lasse sich keine Praxisbesonderheit begründen. Ebensowenig vermöge die Teil zeittätigkeit eine Praxisbesonderheit begründen. Vielmehr könne eine tiefe Aus lastung einen spezifischen Anreiz zur Überarztung darstellen (Urk. 1 S. 9 f.). 5.4

Demgegenüber brachte die Beklagte vor, sie sei als praktische Ärztin zur Selbst dispensation berechtigt und verfüge über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor (KHM) sowie die Fortbildun gen Dermatologie und Venerologie SGDV, Allg e mein Innere Medizin SGAIM und Gynäkologie/Geburtshilfe SGGG . Bei der Bildung von Vergleichsgruppen dürfe nicht nur auf den Facharzttitel abgestellt werden. Vielmehr sei von der eigentlichen Tätigkeit der betreffenden Ärztin aus zugehen (Urk. 24 S. 7).

Darüber hinaus würden verschiedene Praxisbesonderheiten vorliegen. Betreffend die im Bereich Dermatologie und Venerologie sowie Gynäkologie und Geburts hilfe verrechneten TARMED-Positio nen führte die Be klagte aus, dass weite re TARMED-Positionen, insbesondere mehr Konsultationen und Ultraschall unter suchungen, anfallen würden und zu berück sichtigen seien. Aufgrund ihrer Tätig keit im Bereich Gynä kologie und Ge bur ten hilfe behandle sie überdurchschnittlich viele Frauen, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 24 S. 10 f.). Weiter verfüge sie über besondere Ausrüstungen in ihrer Praxis, um die gynäkologischen und dermatologischen Leistungen zu erbringen. Insofern erhöhe sich der Index pro Patient deutlich, wenn sämtliche Leistungen in Anspruch genommen werden, da sich die Kosten pro Patient erhöhen würden. Sie dürfe daher nicht mit dem Ver gleichs kollektiv «Praktische Ärztin/Praktischer Arzt» verglichen werden, bei de nen Leistungen und Kosten für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie nicht anfallen würden (Urk. 24 S. 12 f.). Massgeblich sei nicht, in welchem Umfang sie Leistungen in den Bereichen Gynäkologie und Geburts hilfe respektive Dermatologie und Venerologie abge rechnet habe, sondern dass sie Leistungen in diesen Bereichen abgerechnet habe (Urk. 38 S. 17 f.). Darüber hinaus sei ihr Patien ten kollektiv älter als der Durchschnitt. Inso weit sei eine Kor rektur von 3 % zu be rück sichtigen (Urk. 24 S. 11). Sie betreue ausserdem Patien tin nen und Patienten in Heimen und habe deshalb im Jahr 2017 66 Haus besuche getätigt. Die Hausbesuche würden deutlich höhere Kosten verur sachen und seien ebenfalls als Praxisbeson der heit zu berücksichtigen (Urk. 24 S. 13 f.). Die erhöhte Anzahl der abgerechneten Position 00.0510 ergebe sich aus den Praxis beson der heiten und der Tatsache, dass sie mit dieser Position Beratungen in drei Fach gebieten ab decke. Dies erkläre auch die längeren Behandlungszeiten (Urk. 24 S. 14). Die Kosten im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie sowie Allgemeine Innere Medizin würden für die Praktische Ärztin und den praktischen Arzt Praxisbesonderheiten darstellen, die bei der Be rechnung des Regressionsindex zu berücksichtigen seien (Urk. 38 S. 24). Im Übri gen hätten die Klägerinnen die von ihr zu Unrecht abgerechneten TARMED-Posi tio nen im Rahmen der Rechnungskontrolle beanstanden müssen und nicht erst im Zuge der Wirtschaftlichkeitskontrolle (Urk. 38 S. 8 f.). 5.5

5.5.1

Hinsichtlich des Vergleichskollektivs ist zunächst festzuhalten, dass die Kläger in nen lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt bezie hungs weise die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten der eigenen FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die Beweislast (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681 Rz . 895 ). 5.5.2

Die Klägerinnen legten auf Ersuchen de r Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden (Urk. 14 ), sowie den grafischen Vergleichsbericht (L60) der SASIS AG (Urk. 21/3, Urk. 31/2-3) offen . Dass diese Liste n ungenügend wäre n , trifft entgegen dem Vorbringen der Beklag ten nicht zu . Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der Vergleichs gruppe er laubt der eingeklagten Ärztin oder dem eingeklag ten Arzt zu verifizie ren, ob da runter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichs gruppe sind, in welche sie hätten aufgenommen werden müssen. Aus dem grafischen Vergleichs bericht geht be züg lich einzelner verrechneter Positionen ausserdem hervor, in welchem Aus mass die Beklagte vom Vergleichskollektiv abweicht. Mit den Ein gaben vom

5. Juli 2019 (Urk. 1) , 2. April 2020 (Urk. 20) sowie 24. August 2020 ( Urk. 30 ) sind die mit der Klage eingereichten Regressionsberichte ( Urk. 2/5-6, Urk. 21/3, Urk. 31/2-3 ) rechtsgenüglich dokumentiert. Von einer Verletzung des Gehörsanspruchs der Beklagten kann folglich nicht gesprochen werden. 5.5.3

Soweit die Beklagte geltend machte, sie sei nur mit praktischen Ärztinnen und Ärzten in der Schweiz zu vergleichen, die ebenfalls zur Selbstdispensation be rech tigt seien (Urk. 24 S. 5 f. und S. 15, Urk. 38 S. 4), ist sie darauf hinzuweisen, dass es zwar zutrifft, dass gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtspre chung bei der Bildung der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die Fach arztgruppe «Allgemeine Innere Medizin», grundsätzlich zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke geführt wird oder nicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/201 8 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3;

vgl. auch Urteil 9C_259/2019, 9C_260/2019 vom 29. August 2019 E. 8.3). Weshalb die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke ein Praxismerkmal darstellen soll, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen wäre, ist indes nicht ein sichtig. Ob und welche Medikamente vom Arzt verordnet werden, darf nicht da von abhängen, ob der Arzt zur Selbstdispensation berechtigt ist oder nicht. Mithin kann der Umstand, dass ein Arzt Medikamente selbst abgibt, keinen Einfluss auf die Art und Menge der verordneten Arzneimittel und damit auf die daraus resul tierenden Kosten haben. Folgerichtig haben die Tarifpartner denn auch nicht vor gesehen, Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss untereinander zu ver gleichen. Zutreffend ist zwar, dass die Kosten der abgegebenen Medikamente Ein fluss auf die Höhe des Gesamtfallwerts im Bereich der direkten Arztkosten haben; die Bildung differenzierender Vergleichsgruppen, wie dies Eugster in seiner Dissertation postulierte (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärzt licher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern/Stuttgart/Wien 2003, S. 157 Rz . 423), wird dadurch allerdings nicht gerechtfertigt. Um die Gleichbehandlung mit nicht zur Selbstdispensation berechtigten Kollegen zu gewährleisten, sind vielmehr die direkten Kosten nach Massgabe der unterdurchschnittlich veranlass ten Medikamentenkosten zu korrigieren; falls der Regressions-Index der Medika mentenkosten inner- oder unterhalb der Bandbreite liegen sollte, wäre der Leis tungssektor Medikamente sodann ganz von den direkten Arztkosten auszuneh men. 5.5.4

Dass die Beklagte Leistungen sowohl im Bereich der Gynäkologie und Geburts hilfe sowie Dermatologie und Venerologie erbringt, ändert nichts an ihrer statis tischen Auffälligkeit. Es ist aufgrund der Akten zwar ausgewiesen, dass die Be klagte TARMED-Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie häufiger verrechnete als das Vergleichskollektiv (vgl. Urk. 21/3 S. 2/4). Wie die Klägerinnen jedoch zutreffend ausführten, zeigt ein Blick in den Tarifpool der SASIS, dass die Beklagte vergleichsweise geringe Umsätze in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Derma tologie und Venerologie abrechnete, selbst wenn die bildgebenden Verfahren mit berücksichtigt werden, nämlich 2.74 % im Bereich der Gynäkologie und Geburts hilfe und 1.28 % im Bereich Dermatologie (vgl. Urk. 1 S. 9, Urk. 30 S. 9 f., Urk. 21/3). Entsprechend zeigt sich die statistische Auffälligkeit der Beklagten in erster Linie bei den Grundleistungen im Bereich der spezifischen Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jah ren (Pos. 001.00.0510; vgl. Urk. 21/3 S. 2/12), was dem Bereich der Allgemei nen und Inneren Medizin zugeordnet wird. Aus dieser TARMED-Position, die von der Beklagten überdurchschnittlich verrechnet wurde, ergibt sich keine Speziali sie rung in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe oder Dermatologie und Venerologie. Die von der Beklagten angeführten Fortbildungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie stellen die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe der praktischen Ärzte daher nicht in Frage. Der Einwand der Beklagten, es würde sich dabei nicht um die Wirtschaft lichkeitskontrolle, sondern vielmehr um die Rechnungskontrolle handeln (Urk. 38 S. 8 f.), geht fehl. Im Rahmen der Rechnungskontrolle geht es darum, die Über einstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarif vertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich um schriebenen Vorgaben zu prüfen. Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allen falls eine betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen [Eidg.] Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2). Gegenstand der Wirtschaftlichkeits kontrolle beziehungsweise der Überarztung ist hingegen das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Urteil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 23/03 vom 14. Mai 2004 E 8.5). Vorliegend geht es um die Frage der Rück forderung wegen Unwirtschaftlichkeit der ambulanten Tätigkeit der Ärztin oder des Arztes. 5.5.5

Nach dem Gesagten sind die Einwendungen de r Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der Homogenität der Vergleichsgruppe ( praktische Ärztin nen und praktische Ärzte ) und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirt schaft lichkeitskontrolle zu erwecken . 5.6 5.6.1

Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob bei der vorliegend anwendbaren Regressions-Methode weitere allfällige Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen. Die Beweislast für das Vorliegen solcher Beson der heiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt respektive bei der Ärztin ; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweis losigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 7). Zudem ist eine Ausweitung des Toleranzbereichs nicht leichthin vorzunehmen, dieser erlaubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonder heiten der Arztpraxis aufzufangen (Urteil des Bundesgerichts 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 4.5.1 mit Hinweisen).

5.6.2

Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird , denn Notfallpatientinnen und - patienten bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt oder bei der betreffenden Ärztin in Behandlung und ver ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel che er oder sie schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018 , 9C_559/2018 vom 12.

April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). D i e Beklagte machte geltend, dass sie keine Stellvertretung für andere Ärzte ausübe (Urk. 6 S. 7). Soweit der geltend gemachte Umstand überhaupt eine Praxisbesonderheit darstellen kann, rechtfer tigt sich jedenfalls keine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 120 hinaus. 5.6.3

Eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen bei einem sehr grossen Ein zugsgebiet kann als untypisches Praxismerkmal einen erhöhten Fallkostendurch schnitt rechtfertigen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. De zember 2006 E. 4.3, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Vorliegend wurden im Jahr 2017 66 Hausbesuche getätigt (Urk. 2/5 S. 1), von einer ins Gewicht fallenden überdurch schnittlichen Zahl kann allerdings nicht ernsthaft gesprochen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.2, wo es um 2'832 und 3'357 Hausbesuche ging). Dass die Haus besuche kosten treibend gewesen wären, lässt sich aus dem Grafischen Vergleichsbericht der SASIS AG aber nicht schliessen . Vielmehr ergibt sich daraus, dass betreffend die Positionen 001.00.0060 «Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch)» sowie 001.00.0080 «+ Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag)» keine Abweichung vom Ver gleichs kollek tiv vor liegt. Bei der Beklagten umfassen diese 1.25 % resp. 0.33 % der Grund leis tun gen gegenüber 1.29 % resp. 0.32 % beim Vergleichs kollektiv (Urk. 21/3 S. 2-3/12). Auch lässt sich aus de r Rechnungssteller-Statistik der Be klagten kein Zusammen hang zwi schen der Anzahl Hausbesuche und den K osten pro Erkrankten ( Index Kosten pro Erkrankten ) feststellen; trotz deutlicher Erhöhung der Hausbesuche im Jahr 201 7 gegenüber den Jahren 2013 - 2015

erhöhte sich die statistische Auf fälligkeit de r Bekla gten nicht konsequent (Index 1 68 im Jahr 201 3 , 1 42 im Jahr 201 4 , 1 70 im Jahr 201 5, 175 im Jahr 2016

und 167 im Jahr 2017 [Urk. 2/ 5 ]). Eine Praxisbesonderheit diesbezüglich liegt somit nicht vor. 5.6.4

Das weitere Vorbringen der Beklagten, wonach ihr Patientinnen- und Patienten kollektiv älter als der Durchschnitt sei und sie ausserdem überdurchschnittlich viele Frauen behandle, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 24 S. 11), geht von vornherein fehl, da die nicht zufälligen Merkmale «Alter», «Geschlecht» sowie auch «Morbidität» bei der Bestimmung de s Regressions-Index berücksichtigt wor den sind; die Kosten des betroffenen Arztes werden mithin so ausgewiesen, wie wenn sein Patientengut dieselbe Alters- und Geschlechtsverteilung wie dasjenige der Vergleichsgruppe als Ganzes sowie eine vergleichbare Morbidität aufweisen würde (vgl. E. 5.2 hiervor). Angesichts dessen, dass die Regressionsanalyse als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit von den Tarifpartnern vereinbart worden war und bei einem Vergleichskollektiv von mehr als 1 ’ 000 Ärztinnen und Ärzte aussagekräftige Werte entstehen, erübrigen sich weitere Ausführungen diesbezüglich. Im Übrigen weisen d ie Patient inn en und Patienten de r Beklagten mit 48.9 Jahren denn auch in etwa das gleiche Durchschnittsalter wie diejenigen des Vergleichskollektivs von 48.7 Jahren auf (vgl. Urk. 2/6 S. 2).

Irrelevant ist auch, dass die Beklagte nur in einem Teilzeitpensum als Ärztin tätig sein soll (Urk. 6 S. 7 ) . Entscheidend sind die Kosten pro Erkrankten, welche nicht vom Arbeitspensum des Leistungserbringers abhängen. 5.6.5

Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten. 6. 6.1

Die Beklagte weist Regressionsindizes von 169 Punkten betreffend die totalen Kosten und von 166 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (Urk. 2/6). Mit einem Regressions-Index von 169 betreffend die totalen Kosten ist eine Über arztung ausgewiesen (vgl. E. 5.2.5 hiervor). 6.2

Die Klägerinnen verwendeten in der Berechnungsformel für die Rückforderung jeweils den Regressions-Index «Totale Kosten» (169 Punkte; vgl. Urk. 1 S. 8) und haben damit auch Anteile der veranlassten Kosten miteinbezogen. D ie ver an lass ten Kosten sind für die Rückforderung als solche jedoch unbeachtlich. Diese sind allein bei der Wirtschaft lich keitsprüfung im Rahmen der Gesamtbetrachtung massgebend (in BGE 141 V 25 nicht publ. E. 5.4 [Entscheid des Bundes gerichts vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014 ] ). Mithin kann in der Berechnungs formel für die Rückforderung nicht der Regressionsindex für die Gesamtkosten von 169 Punkten eingesetzt werden, sondern es ist der Regressions-Index «Arztkosten, Taxpunkte (direkt)» in der Höhe von 166 Punkten hinzuzuziehen. Sodann sind die direkten Arztkosten ebenfalls aufgrund unterdurchschnittlich veranlasster Medikamentenkosten zu korrigieren (vorne E. 5.3.3). Da kein Regressions-Index für die gesamten direkten Kosten ermittelt wird, sind die Rückforderungen für die direkten Kosten ohne Medikamente und für die direkten Medikamentenkosten separat zu berechnen. Bei direkten Kosten ohne Medikamente von Fr. 212'970.-- und direkten Medikamentkosten (korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher ver anlasster Medikamentenkosten) von Fr. 73'752.-- (Fr. 108'757.-- - [Fr. 3'462.-- x 100/9 - Fr. 3'462.--]) ergibt sich eine Rückforderungssumme von Fr. 75'670.-- ([Fr. 212'970.-- / 166 x {166 - 120}] + [Fr. 73'752.-- / 155 x {155 - 120}]; 166 = Regressions-Index Arztkosten; 155 = Regressions-Index Medikamente direkt und veranlasst). 6.3

Vorliegend bestehen keine Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Ho norare gemäss Art. 59 Ab

s. 1 lit . b KVG abzusehen und die Beklagte bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG zu ver pflichten. Damit ist die Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –

zur Rück erstattung der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 201 7 bezogenen Honorare von Fr. 75’670 .-- an die Klägerinnen zu verpflichten. 6.4

Was die Frage nach einem Verzugszins betrifft, so sind nach ständiger Recht spre chung im Bereich der Sozialversicherungen grundsätzlich keine Verzugs zinsen geschuldet, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind; von diesem Grund satz wurden Ausnahmen zugelassen in Einzelfällen, in denen das Rechts empfinden in besonderer Weise tangiert ist (BGE 119 V 78 mit Hinweisen). Diese Praxis ist auch in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten aus geltend ge machter Über arztung in der Krankenversicherung zu befolgen (vgl. BGE 103 V 145 E. 7), wobei in solchen Fällen bei der Beurteilung des Verzugszinsanspruchs eine über die Folgen verspäteter Zahlung allenfalls getroffene Abmachung zwi schen den Ver tragspartnern zu beachten ist (BGE 117 V 351 E. 2; vgl. zum Ganzen Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 108/01 vom 15. Juli 2003).

Eine gesetzliche Verzugszinsregelung für schiedsgerichtliche Streitigkeiten zwi schen Krankenversicherern und Ärzten besteht hier nicht. Den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung erbrachten die Klägerinnen nicht. Ein Verzugs zins ist daher nicht geschuldet. 7.

7.1

Bundesrechtlich werden lediglich Mindestanforderungen an das schiedsgericht liche Verfahren festgelegt; im übrigen beruht dieses auf selbständigem kantona lem Recht (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 N 19). Für das kantonale Verfahren besteht keine bundesrechtliche Norm, welche Kostenfreiheit vorschreiben würde. Vor dem Hin tergrund der im schiedsgerichtlichen Verfahren vorherrschenden Parteien konstellation hielt der Gesetzgeber die Anwendung der sozialpolitisch motivier ten Bestimmungen über die Verlegung von Kosten und Entschädigungen im Sozialversicherungsgerichtsverfahren (grundsätzliche Kostenlosigkeit des Ver fahrens gemäss § 33 GSVGer und kein Entschädigungsanspruch des obsiegenden Versicherungsträgers oder Gemeinwesens gemäss § 34 Abs. 2 GSVGer ) für nicht gerechtfertigt. Entsprechend wurde vorgesehen, dass im Verfahren vor dem Schiedsgericht die Bestimmungen der Zivilprozessordnung (ZPO) über die Pro zesskosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel) sinngemäss an wendbar sind (§ 52 GSVGer ). Mithin besteht im kantonalen schiedsgerichtlichen Klageverfahren anders als im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht (vgl. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 7.3) eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Zu sprache einer Parteientschädigung an die obsiegenden Versicherer. 7.2

Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschä di gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichts gebühr bei einem Streitwert von Fr. 93’282. -- auf gerundet Fr. 8’400.-- (Fr. 7’950 .-

- zuzüglich 4 % des Fr. 8 0'000 übersteigenden Streitwerts ) festzuset zen und den Parteien im Verhältnis ihres Obsiegens/Unterliegens aufzuerlegen , d.h. zu fünf Sechsteln der Beklagten und zu einem Sechstel den Klägerinnen. 7.3

Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine ange messene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit . b und c ZPO).

Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 93’282.-- eine der Grundgebühr entsprechende Gebühr von gerundet Fr. 10’500.-- (Fr. 9’700.-- zuzüglich 6 % des Fr. 80'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Die zu fünf Sechsteln unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine reduzierte Parteientschä digung von Fr. 7’000.-- zu bezahlen. 8.

Anzufügen bleibt zum Schluss, dass bei Namensänderungen und Fusionen der Kran kenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche rungs träger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2). Das Schiedsgericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerinnen die für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2017 bezogenen Honorare im Betrag von Fr. 75’670.-- zurückzuerstatten. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 8’400 .-- werden zu fünf Sechsteln der Beklagten und zu einem Sechstel den Klägerinnen auferlegt.

Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'000.-- zu bezahlen . 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - Rechtsanwalt Marc Tomaschett - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelStadler