SR.2018.00017

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich SR.2018.00017

Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Schiedsrichter Dietschi Schiedsrichter Buck Gerichtsschreiberin Stadler Urteil vom

20. November 2023 in Sachen 1.

CSS Kranken-Versicherung AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 2.

Aquilana Versicherungen Bruggerstrasse 46, 5401 Baden 3.

SUPRA-1846 SA Avenue de la Rasude 8, Case postale 765, 1001 Lausanne 4.

CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern 5.

Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, 3001 Bern 6.

Avenir Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 7.

KPT Krankenkasse AG Wankdorfallee 3, 3014 Bern 8.

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart 9.

Vivao Sympany AG Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 10.

Easy Sana Krankenversicherung AG Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel 11.

EGK Grundversicherungen AG Birspark 1, 4242 Laufen 12.

Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich 13.

Progrès Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 14.

Stiftung Krankenkasse Wädenswil Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil 15.

SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur 16.

Galenos AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 17.

Mutuel Assurance Maladie SA Rechtsdienst Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 18.

Sanitas Grundversicherungen AG Hauptsitz Jägergasse 3, 8004 Zürich 19.

INTRAS Kranken-Versicherung AG Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne 20.

Assura-Basis SA Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully 21.

Visana AG Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15 22.

Helsana Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 23.

sana24 AG Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 24.

Arcosana AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern 25.

Sanagate AG Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern Klägerinnen alle vertreten durch santésuisse Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber Schärer Rechtsanwälte Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1 gegen med. prakt. X.___ Beklagte vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett St. Martinsplatz 8, Postfach 619, 7001 Chur Sachverhalt: 1.

Die Klägerinnen, vertreten durch santésuisse , erhoben mit Eingabe vom 1

3. Juli 2018 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/3- 4+6]) Klage gegen med . prakt. X.___ und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 59’206 .--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 93’686 .--, an die Klägerinnen zu ver pflichten.

Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweis ver fahrens anzupassen.

In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichts verfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage verfahrens vor Schieds gericht sei, so fern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungs verfah ren durchzuführen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 1 4. Au gust 2018 wurde de r Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellung nahme (Urk. 3 ). Mit der freiwilligen schriftlichen Stellung nahme vom 30. August 2018 (Urk. 5) ersuchte die Beklagte um Sistierung des Verfahrens, da sie eine aussergerichtliche Verhandlungslösung anstrebe . Mit Ein gabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen die Gutheissung der ge stellten Sistierungs anträge zugunsten von Vergleichsverhandlungen (Urk. 6). An lässlich der Sühn verhandlung vom 21. Januar 2019 (Protokoll S. 2) erklärte die Beklagte, dass am 21. Februar 2019 eine Vermittlungsverhandlung bei der KPK vorgesehen sei und ersuchte erneut um Sistierung des Verfahrens während der Dauer des KPK-Verfahrens. Mit Verfügung vom 22. Januar 2019 wurde das Ver fahren bis zum Abschluss des eingeleiteten KPK-Verfahrens sistiert (Urk. 13). 2.

Rechtsanwalt Felix Weber wies sich mit Eingabe vom

5. September 2019 (Urk. 18 ) sowie der beigelegten Vollmacht vom 2 7 . Juni 2019 als Rechtsvertreter der santé suisse aus (Urk. 19 ) und teilte dem hiesigen Schiedsgericht mit, dass die KPK am 13. August 2019 festgestellt habe, dass ihr Vermittlungsvorschlag vom 13. Juni 2019 durch die Beklagte widerrufen worden sei, womit das Verfahren vor der KPK seit diesem Zeitpunkt abgeschlossen sei (vgl. Urk. 20/2-3). Er ersuchte um Fristansetzung zur Klageergänzung. 3.

Anlässlich der Instruktionsverhandlung am 26. November 2019 (Protokoll S. 4) schlossen die Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt (Urk. 23). Mit Ein gabe vom 3. Dezember 2019 (Urk. 26) widerrief die Beklagte den Vergleich. In der Folge wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu prä zisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 27). Nach mehr maliger Fristerstreckung (Urk. 29, Urk. 30) reichten die Klägerinnen am 2. April 2020 die Klageergänzung (Urk. 31) sowie diverse Beilagen (Urk. 32/1-8 ) ein und beantragten, die Beklagte sei für das Sta tistikjahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 59’206 .--, even tuell gemäss RSS-Index zur Rückzahlung von Fr. 93'686.--, jeweils nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens, an die Klägerinnen zu verpflichten . In prozessualer Hin sicht beantragten sie zudem die Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit demjenigen betreffend das Abrechnungsjahr 2017 (Urk. 31 S. 3). 4.

Die Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 8. Mai 2020 und be an trag te, die Rückforderungsklage für das Jahr 2016 sei vollumfänglich abzuwei sen, sofern überhaupt darauf einzutreten sei. Eventualiter sei zur Überprüfung der Zahlen die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch führung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 35). Mit Replik vom 24. Au gust 2020 hielten die Klägerinnen an ihren in der Klageergän zung vom

2. April 2020 formulierten Rechtsbegehren fest (Urk. 41 ). Mit Verfügung vom 3. Septem ber 2020 wurde der Beklagten Frist zur Erstattung der Duplik sowie zur Einrei chung einer Dignitäts be stäti gung angesetzt. Gleichzeitig wurde sie ersucht anzu geben, ob beziehungs weise in welchem Umfang sie TARMED-Positionen abge rechnet habe, für deren Abrechnung gemäss dem TARMED Tarifsystem im Rah men der qualitativen Dignität ein Facharzttitel vorausgesetzt werde (Urk. 43). Mit Duplik vom 16. Dezember 2020 hielt die Beklagte an ihren bisherigen Anträgen fest (Urk. 50) und reichte diverse Beilagen zu den Akten (Urk. 51/4-20). Innert angesetzter Frist nahmen die Klägerinnen am 12. April 2021 nochmals Stellung (Urk. 53), worüber die Beklagte mit Verfügung vom 13. Juli 2021 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 54). 5.

Den Parteien wurde ausserdem mit Verfügung vom 13. Juli 2021 eine Frist von 30 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Person als Schiedsrichterin oder Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 54). Die Kläger innen schlug en

lic.

iur . Reto Dietschi sowie Christof Schaerer aus der Untergruppe «Krankenversicherung» (Urk. 57 ) und d ie Beklagte Dr. med. Florian Buck aus der Untergrupp e «ärztliche Leistungen» (Urk. 58 ) vor.

Mit Verfügung vom 25. April 2022 wurden Prof. Dr. med. Florian Buck aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und lic.

iur . Reto Dietschi aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aus sicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden (Urk. 60) .

Die Klägerinnen erklärten in der Eingabe vom 28. April 2022, keine Einwände gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter zu erheben (Urk. 63). Die Be klagte liess die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen . Die in Aussicht ge nom menen Schiedsrichter wurden daher mit Verfügung vom 31. Mai 2022 ernannt (Urk. 64 ) . Das Schiedsgericht zieht in Erwägung: 1.

1.1

Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kanton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [ GSVGer ]). 1.2

Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 GSVGer ). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen di gen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 GSVGer ). 1.3

Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leis tungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 1.4

Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung) werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung] ) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sank tionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rück er stattung der Hono rare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden ( lit . b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Ver sicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver schulden des Leistungs erbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4). 1.5

Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe ( BBl 2011 2519 S. 2521; Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs erbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu Handen von santésuisse , S. 3). Der Branchenverband santésuisse übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken versicherer seit Langem. Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Daten basis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaft lich keit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit.

In der Rechnungssteller-Statistik werden sämt liche Leistungen aus gewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die niedergelassene n Ärztinnen und Ärzte zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet wurden; nicht erfasst sind alle Rechnungen, die den Kranken versicherern nicht eingereicht wurden ( beispielsweise von Selbst zahlern bei hoher Franchise). Die Ende 2008 im Handels register eingetragene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von santé suisse den Datenpool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von santésuisse gegründet .

Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre aggregierten Daten (Rech nun gen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik, womit sich die Entwicklung der abgerechneten Leis tun gen darstellen und überwachen lässt. Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden (S. 45-47 der genannten Broschüre [Dokument zu finden auf www.sasis.ch]; vgl. auch Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, a.a.O., S. 15). Die Prüfinstanzen stellen auf diese Sta tistik ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt (vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/ Cardinaux ], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf, Art. 56 Rz . 12 mit Hinweisen) . 1.6

Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur An wendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Ver gleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zu fällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rech nungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätig keitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode be urteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Über schrei tung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten ( BGE 137 V 43 E. 2.2 ; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3). 1.7

In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaft lichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direk ten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestim mung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Be mes sung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner früheren

Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grund sätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich aus gelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu be rück sichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E.

2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob der Index der totalen direkten Kosten den Toleranzwert über trifft (Urteil des Bundesgerichts 9C_656/2020 vom 22. Sep tember 2021 E. 4.2) . Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rück erstattungs pflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art.

59 Abs.

1 lit .

a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). 2.

Vorweg bleibt anzumerken, dass in diesem Verfahren wie im Verfahren SR.2019.00013 zwar die gleichen Parteien beteiligt sind, sich aber angesichts der unterschiedlich angewandten Prüfmethoden in den Jahren 2016 und 2017 aus prozessökonomischen Gründen keine Vereinigung der Verfahren aufdrängt. 3.

Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte, welche im Kanton Zürich praktiziert, den Klägerinnen, welche von ihrem Branchenverband vertreten werden ( Art. 16 der Statuten von santésuisse in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch BGE 127 V 281 E. 5d ), für das Jahr 201 6 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück erstatten muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. Vorab ist auf die Rüge der Beklagten, der Rückforderungsanspruch sei bei Klage erhebung bereits verwirkt gewesen, einzugehen (E. 4). 4. 4.1

Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis tungs erbringer wurden am 1

7. Juli 2017 von der SASIS AG aufbereitet ( Urk. 2/4 ). Die Klage vom 1 3 . Juli 201 8 wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten – zur Post gegeben (Urk. 1). 4.2

Die Beklagte bringt vor, massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei der jenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 201 7 Kenntnis erlangt habe. Dies müsse sich nicht zwingend mit dem Datum des Ausdruckes respektive der Erstellung der Statistik im individuellen Einzelfall decken . Vorliegend habe die SWICA bereits am 17. Juni 2017 ein Schreiben ver sandt, in dem sie mitgeteilt habe, dass eine Analyse der Leistungs daten für 2016 ergeben habe, dass der Gesamtkostenindex nicht den Auswahl kriterien entspre che und der betroffene Arzt daher nicht auf der provisorischen Ärzteliste für das Jahr 2018 aufgeführt werden könne (vgl. Urk. 36/1). Die Beklagte gehe davon aus, dass die Klägerschaft bereits vor dem 17. Juli 2017 Kenntnis von den statis tischen Grundlagen erlangt habe (Urk. 35 S. 3). 4.3

Wie bereits gesagt, wird auf die Statistik von santésuisse abgestellt; diese gilt als beweistauglich (E. 1.5 ). Es ist gerichtsnotorisch, dass die konsolidierten Daten aus dem Datenpool der santésuisse seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Kla gen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli am hiesigen Gericht anhängig gemacht werden. Es ist kein Grund ersichtlich und wird von der Be klagten nicht substantiiert dargetan, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2017 (vgl. hierzu die Bestätigung der SASIS AG vom 17. Juli 2017 [Urk. 2/4]) Kenntnis der notwendigen (konsolidierten) Daten gehabt hätten. Der Verweis auf ein Schreiben der SWICA vom 17. Juni 2017 (Urk. 36/1) genügt nicht. Abgesehen davon, dass die Authentizität dieses Dokuments fraglich ist, geht daraus lediglich hervor, dass der SWICA gewisse Branchendaten zur Verfügung standen, welche sie aufbereitet hatte; dass die SWICA über die der Rechnungssteller-Statistik zu grundeliegenden massgebenden Daten der SASIS AG bereits vor Juli 2017 verfügt haben sollte, kann diesem Schreiben indes nicht entnommen werden. Die schrift liche Bestätigung der SASIS AG über den Zeitpunkt der Datenaufbereitung der Rechnungssteller-Statistik genügt daher praxisgemäss als Nachweis für die frü hestmögliche Kenntnisnahme der Daten durch die Klägerinnen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_649/2007 vom 23. Mai 2008 E. 5). 4.4

Bei Kenntnisnahme der konsolidierten Daten der SASIS AG durch santésuisse am 17. Juli 201 7 und bei Klageerhebung am 1 3 . Juli 201 8 ist eine Verwirkung der Rück forderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten. 5. 5.1

Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 59’206 . -- zu verpflichten (Urk. 1 S. 3 ff .). 5.2

Der Auffassung der Beklagten, wonach die Rechnungssteller-Statistik (RSS) vor liegend nicht anwendbar sei (Urk. 50 S. 3), kann nicht gefolgt werden. Die Ver einigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, santé suisse und curafutura auf der anderen S eite haben sich in einem am 27. De zember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Ver trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statis tische Methode zur Kontrolle der Wirt schaftlichkeit ver stän digt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_517/2017 vom 8. No vember 2018, E. 5.1; vgl. auch Urk. 2/6) .

Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leis tungs erbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Metho de) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizie ren den Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare we gen nicht wirt schaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet wer den könne (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_5 58/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen ) .

Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis für die ANOVA-Metho de (E. 1.5 hiervor). Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Fach arzt gruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durch schnitts kostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungs er brin ger in Bezug auf die statistisch signi fi kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärzt liche Tätigkeit ausgeübt wird, stan dar disiert. Damit werden die Kosten so aus gewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlech ter ver teilung wie die Ver gleichsgruppe als Gan zes und wie wenn alle Leistungs er brin ger im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika mente), die Medikamentenkosten (direkt und ver anlasst) so wie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). Die ANOVA-Methode ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-)Da ten basis in Frage zu stellen. Da das Varianzanalysenmodell als ak zep tiert zu gel ten hat (BGE 144 V 79 E. 5.3.2), bedarf es ausserdem keiner Dar legung der Metho dik, namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie kan tonale Kosten unterschiede im ANOVA-Index berücksichtigt werden (Urteil des Bundes gerichts 9C_517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.4). Nicht von Bedeutung sind mithin die Ausführungen der Beklagten, wonach in der Rechnungssteller-Statistik die Anzahl der Er krankten (306) nicht mit den von ihr behandelten Patienten (324) überein stim me (Urk. 50 S. 13). Die Daten der RSS basieren auf den Angaben der Beklagten (E. 1.5 hiervor). Darauf ist abzustellen. 5.3

5.3.1

Die Beklagte, welche als praktische Ärztin zur Selbstdispensation berechtigt ist und über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor (KHM) verfügt, prakti zier te im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer S258901. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 betrugen die totalen direk ten Kosten (Bruttoleistung , korrigiert aufgrund unterdurch schnitt licher veran lass ter Medi ka mentenkosten gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_517/2017) im Jahr 2016 Fr. 299’730 .--, bei einem ANOVA-Index direkte K osten (ohne Medi ka mente) von 162 Punkten und einem A NOVA-Index totale Kosten von 148 Punk ten (Urk. 2/3) . Damit überschritt die Beklagte bei einem Vergleichskollektiv von 1242

Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 130 Punkten ( Urk. 1 S. 5 und Urk. 2/3; vgl. auch Urk. 31 ). D ie Krankenversicherer haben daher den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht ge geben ist. 5.3.2

Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe Praktische Ärztin/Arzt überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den TARMED-Positionen Grundleistungen mit der Ziffer 00.0140 [Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten inkl. Aktenstudium, pro 5 Min.], 00.0 5 10 [ Spezifische Beratung durch den Facharzt für Grundversor gung, pro 5 Min.] und 00. 041 0 [ Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung]). Allein die Tarifposition 00.0410 sei seitens der Beklagten bei insgesamt 306 Erkrankten im Jahr 2016 321 Mal verrechnet worden, mithin min destens einmal pro Patient. Die Untersuchung zur Be wer tung des Allgemein zustandes würde in der Regel jedoch nur bei neuen Patienten anfallen und selbst bei diesen nicht in jedem Fall. Auch wenn ein gleicher Patient bei der Beklagten in ver schiedenen Facharztbereichen behandelt werden würde, würde dies nicht recht fertigen, dass diese gleiche Untersuchung mehrfach verrechnet werden wür de (Urk. 41 S. 9). Eine standardmässige jährliche Durchführung bei allen Patien ten sei offenkundig nicht wirtschaftlich (Urk. 31 S. 10). In Kombination mit der überdurchschnittlichen Anwendung der aufgeführten Grundleistungs posi tionen und der Untersuchung durch den Facharzt (Pos. 0 0 .0010) entstünden über durch schnittlich lange Konsultationszeiten, durchschnittlich 50 Minuten. Die seitens der Beklagten verrechneten Leistungen würden sich als unwirtschaftlich er wei sen. Praxisbesonderheiten, die einen anderen Schluss zulassen würden, lä gen nicht vor (Urk. 31 S. 11 ). Ebenso habe die Beklagte die Tarifposition 00.0140 « Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min.» im Vergleich zum Vergleichskollektiv deutlich mehr abgerechnet. Selbst wenn man die sechs Heimpatienten im Jahr 2016 besonders berücksichtigen würde, so seien 109.6 Stunden (1'316 x 5 Min. / 60) verrechnete ärztliche Leis tun gen in Abwesenheit des Patienten vor dem Hintergrund dieser geringen An zahl Heimpatienten schlichtweg unwirtschaftlich (Urk. 41 S. 10). Im Übrigen liege bezüglich Anzahl Hausbesuche keine Abweichung vom Vergleichskollektiv vor (Urk. 41 S. 6). 5.3.3

Ferner ergebe sich aus den Daten des Tarifpools der SASIS, dass die Beklagte in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie und Venerologie jeweils nur geringe Umsätze verrechne. So habe die Beklagte bei spiels weise die TARMED-Position 22 «Diagnostik und Therapie der weiblichen Genital organe, Geburtshilfe» und 23 «Diagnostik und Therapie der Mamma» le diglich im Umfang von Fr. 2'897.-- abgerechnet, was 1.68 % des gesamthaft er brachten Volumens entspreche (Urk. 31 S. 8). Selbst bei gesamthaftem Einbezug der bild gebenden Verfahren betrage der Umsatz im Bereich Gynäkologie und Ge burts hilfe lediglich 2.5 % des gesamten im Jahr 2016 erzielten Umsatzes. Es seien auch keine nennenswerten Laboruntersuchungen im Bereich der Gynäkologie oder Geburtennachkontrollen durch geführt worden (Urk. 41 S. 7). Dasselbe gelte für den Bereich Dermatologie und Venero logie. Die hierbei spezifische TARMED-Posi tion 04 «Haut, Weichteile» seien von der Beklag ten lediglich im Umfang von Fr. 1'761.-- verrechnet worden, was 1.02 % des gesamten Volumens entspreche. Mit diesen vernachlässigbaren Ab rech nungs positionen lasse sich keine Praxis besonderheit begründen (Urk. 31 S. 8, Urk. 41 S. 8). 5.4

Demgegenüber brachte die Beklagte vor, sie sei als praktische Ärztin zur Selbst dispensation berechtigt und verfüge über die Fähigkeits-/Fertig keits aus weise Praxis labor (KHM) sowie die Fortbildun gen Dermatologie und Venero logie SGDV, Allg e mein Innere Medizin SGAIM und Gynäkologie/Geburtshilfe SGGG . Bei der Bildung von Vergleichsgruppen dürfe nicht nur auf den Facharzttitel ab gestellt werden. Vielmehr sei von der eigentlichen Tätigkeit der betreffenden Ärztin aus zugehen (Urk. 35 S. 5 f.). Betreffend die im Bereich Dermatologie und Venerologie sowie Gynäkologie und Geburtshilfe verrechneten TARMED-Positio nen führte die Be klagte aus, dass weite re TARMED-Positionen, insbesondere mehr Konsultatio nen und Ultraschall unter suchungen, anfallen würden und zu berück sichtigen seien. Aufgrund ihrer Tätig keit im Bereich Gynäkologie und Ge bur ten hilfe behandle sie überdurchschnittlich viele Frauen, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 35 S. 8 f.). Weiter verfüge sie über besondere Ausrüstungen in ihrer Praxis, um die gynäkologischen und dermatologischen Leistungen erbringen zu können. Insofern erhöhe sich der Index pro Patient deutlich, wenn sämtliche Leistungen in Anspruch genommen werden, da sich die Kosten pro Patient erhöhen würden. Sie dürfe daher nicht mit dem Vergleichskollektiv «Praktische Ärztin/Praktischer Arzt» verglichen werden, bei denen Leistungen und Kosten für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie nicht anfallen würden (Urk. 35 S. 9 f.). Massgeblich sei nicht, in welchem Umfang sie Leistungen in den Berei chen Gynäkologie und Geburtshilfe respektive Dermatologie und Venerologie abge rechnet habe, sondern dass sie Leistungen in diesen Bereichen abgerechnet habe. Kosten, für die eine besondere Fortbildung notwendig sei, könnten nicht mit den Kosten für Allgemeinmedizin gleichgesetzt werden (Urk. 50 S. 15 und S. 19). Darüber hinaus sei ihr Patien ten kollektiv älter als der Durchschnitt. Inso weit sei eine Korrektur von 3 % zu be rück sichtigen (Urk. 35 S. 8). Sie betreue ausserdem sechs Patientinnen und Patienten in Heimen und habe deshalb im Jahr 2016 72 Haus besuche getätigt. Die Hausbesuche würden deutlich höhere Kosten verur sachen und seien ebenfalls als Praxisbeson der heit zu berücksichtigen (Urk. 35 S. 11, Urk. 50 S. 14). Ihr überaltertes, polymorbides Patientengut werde durch die ANOVA-Methode nicht korrigiert. Ebenso wenig würden im Rahmen der RSS Alter und Geschlecht berücksichtigt werden (Urk. 35 S. 12). Was die Ab rechnung der Tarifpositionen 00.0410, 00.0140, 00.0510 und 00.0010 betreffe, würden diese auf den Besonderheiten ihres Patientenkollektivs beruhen. Sie biete mehr Leistungen als das Vergleichskollektiv an, was zu mehr (telefonischen) Kon sul ta tionen und Beratungen in den drei Fachbereichen führe (Urk. 35 S. 12 ff.). Es seien deshalb nur Ärzte, die zur Selbstdispensation berechtigt seien, in Kom bination mit den Fachdisziplinen Allgemeinmedizin, Gynäkologie und Dermato logie, als Vergleichskollektiv heranzu ziehen. Alternativ seien für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxis der Beklagten die Kosten für Allgemein Innere Medizin, für Dermatologie und Vene ro logie sowie für Gynäkologie und Geburts hilfe herauszurechnen und getrennt von den Kosten als Praktische Ärztin zu ana lysieren (Urk. 50 S. 8 mit Verweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_570/2015 E. 7.3). Im Übrigen hätten die Kläger innen die von der Beklagten angeblich zu Unrecht abgerechneten TARMED-Posi tionen im Rahmen der Rechnungskontrolle beanstanden müssen und nicht im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeits kontrolle (Urk. 50 S. 9). 5.5 5.5.1

Hinsichtlich des Vergleichskollektivs ist zunächst festzuhalten, dass die Kläger in nen lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt bezie hungs weise die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten der eigenen FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die Beweislast (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681 Rz . 895 ). 5.5.2

Die Klägerinnen legten auf Ersuchen de r Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden (Urk. 25 ), sowie den grafischen Vergleichsbericht (L60) der SASIS AG (Urk. 32/7, Urk. 42/2-3) offen . Dass diese Liste n ungenügend wäre n , trifft entgegen dem Vorbringen der Beklag ten nicht zu . Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der Vergleichs gruppe er laubt der eingeklagten Ärztin oder dem eingeklag ten Arzt zu verifizie ren, ob da runter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichs gruppe sind, in wel che sie hätten aufgenommen werden müssen. Aus dem grafischen Vergleichs bericht geht be züg lich einzelner verrechneter Positionen ausserdem hervor, in welchem Aus mass die Beklagte vom Vergleichskollektiv abweicht. Von einer Ver letzung des Ge hörs anspruchs der Beklagten kann folglich nicht gesprochen wer den. 5.5.3

Soweit die Beklagte geltend machte, sie sei nur mit praktischen Ärztinnen und Ärzten in der Schweiz zu vergleichen, die ebenfalls zur Selbstdispensation be rech tigt seien (Urk. 50 S. 4ff.), ist sie darauf hinzuweisen, dass es zwar zutrifft, dass gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei der Bildung der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die Facharztgruppe «Allgemeine Innere Medizin», grundsätzlich zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke ge führt wird oder nicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/201 8 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3;

vgl. auch Urteil 9C_259/2019, 9C_260/2019 vom 29. August 2019 E. 8.3). Weshalb die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke ein Praxismerkmal darstellen soll, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen wäre, ist indes nicht einsichtig. Ob und welche Medikamente vom Arzt verordnet werden, darf nicht davon abhängen, ob der Arzt zur Selbstdispen sation berechtigt ist oder nicht. Mithin kann der Umstand, dass ein Arzt Medika mente selbst abgibt, keinen Einfluss auf die Art und Menge der verordneten Arzneimittel und damit auf die daraus resultierenden Kosten haben. Folgerichtig haben die Tarifpartner denn auch nicht vorgesehen, Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss untereinander zu vergleichen. Zutreffend ist zwar, dass die Kosten der abgegebenen Medikamente Einfluss auf die Höhe des Gesamtfall werts im Bereich der direkten Arztkosten haben; die Bildung differenzierender Vergleichsgruppen, wie dies Eugster in seiner Dissertation postulierte (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern/Stuttgart/Wien 2003, S. 157 Rz . 423), wird dadurch allerdings nicht gerechtfertigt. Um die Gleichbehandlung mit nicht zur Selbstdispensation berechtigten Kollegen zu gewährleisten, sind vielmehr die direkten Kosten nach Massgabe der unterdurchschnittlich veranlassten Medikamentenkosten zu korri gieren; falls der ANOVA-Index der Medikamentenkosten inner- oder unterhalb der Bandbreite liegen sollte, wäre der Leistungssektor Medikamente sodann ganz von den direkten Arztkosten auszunehmen. 5.5.4

Dass die Beklagte Leistungen sowohl im Bereich der Gynäkologie und Geburts hilfe sowie Dermatologie und Venerologie erbringt, ändert nichts an ihrer statis ti schen Auffälligkeit. Es ist aufgrund der Akten zwar ausgewiesen, dass die Be klagte TARMED-Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburts hilfe sowie Derma tologie und Venerologie häufiger verrechnete als das Vergleichskollektiv (vgl. Urk. 32/7 S. 2/4). Wie die Klägerinnen jedoch zutreffend ausführten, zeigt ein Blick in den Tarifpool der SASIS, dass die Beklagte vergleichsweise geringe Umsätze in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Derma to logie und Venerologie ab rech nete, selbst wenn die bildgebenden Verfahren mit be rücksichtigt werden, nämlich 2.5 % im Bereich der Gynäkologie und Ge burts hilfe und 1.02 % im Bereich Der ma tologie (vgl. Urk. 41 S. 7f., Urk. 42/2). Ent sprechend zeigt sich die statistische Auffälligkeit der Beklagten in erster Linie bei den Grund leistungen im Bereich der spezifischen Beratung durch den Facharzt für Grund versorgung bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren (Pos. 001.00.0510), der kleinen Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung (Pos. 001.00.0410) sowie der ärztlichen Leistung in Abwesenheit des Patienten (Pos. 001.00.0140; vgl. Urk. 32/7 S. 2/12), was jeweils dem Bereich der Allge mei nen und Inneren Medizin zugeordnet wird. Aus diesen TARMED-Positionen, die von der Beklagten überdurchschnittlich verrechnet wurden, ergibt sich keine Spe ziali sie rung in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe oder Dermatologie und Venerologie. Die von der Beklagten angeführten Fortbildungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie stellen die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe der praktischen Ärzte daher nicht in Frage. Der Einwand der Beklagten, es würde sich dabei nicht um die Wirtschaft lich keits kontrolle, sondern vielmehr um die Rechnungskontrolle handeln (Urk. 50 S. 9), geht fehl. Im Rahmen der Rechnungskontrolle geht es darum, die Überein stim mung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertrag li chen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschrie be nen Vorgaben zu prüfen. Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allenfalls eine betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen [Eidg.] Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2). Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezie hungsweise der Über arztung ist hingegen das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Urteil des ehema li gen Eidg. Versicherungsgerichts K 23/03 vom 14. Mai 2004 E 8.5). Vorliegend geht es um die Frage der Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit der ambulanten Tätigkeit der Ärztin oder des Arztes. 5.5.5

Nach dem Gesagten sind die Einwendungen de r Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der Homogenität der Vergleichsgruppe ( praktische Ärztin nen und praktische Ärzte ) und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirt schaft lichkeitskontrolle zu erwecken . 5.6

5.6.1

Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob bei der vorliegend anwendbaren ANOVA-Methode weitere allfällige Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen. Die Beweislast für das Vorliegen solcher Beson der heiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt respektive bei der Ärztin ; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweis losigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. De zem ber 2006 E. 7). Zudem ist eine Ausweitung des Toleranz bereichs über den Wert von 130 hinaus nicht leichthin vor zunehmen, dieser er laubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau beziffer barer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (Urteil des Bun des gerichts 9C_656/2020 vom 22. Sep tember 2021 E. 4.5.1 mit Hinweisen). 5.6.2

Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird , denn Notfallpatientinnen und - patienten bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt oder bei der betreffenden Ärztin in Behandlung und ver ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel che er oder sie schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018 , 9C_559/2018 vom 12.

April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). D i e Beklagte machte geltend, dass sie keine Stellvertretung für andere Ärzte ausübe (Urk. 35 S. 5 und 12). Vor diesem Hin tergrund ist aber die überdurchschnittliche Verrechnung der Tarifposition 00.0410 (Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung) umso weniger gerechtfertigt. Soweit der geltend gemachte Umstand überhaupt eine Praxisbesonderheit darstellen kann, rechtfertigt sich jedenfalls keine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 130 hinaus. 5.6.3

Eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen bei einem sehr grossen Ein zugsgebiet kann als untypisches Praxismerkmal einen erhöhten Fallkostendurch schnitt rechtfertigen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. De zember 2006 E. 4.3, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Vorliegend wurden im Jahr 2016 mit 72 Hausbesuchen zwar deutlich mehr solche Besuche als in den Vorjahren (11 im Jahr 2012, 21 im Jahr 2013, 19 im Jahr 2014 und 35 im Jahr 2015 [Urk. 2/3 S. 1]) getätigt, von einer ins Gewicht fallenden überdurchschnittlichen Zahl kann aller dings nicht ernsthaft gesprochen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.2, wo es um 2'832 und 3'357 Hausbesuche ging).

Dass die Haus besuche kostentreibend gewesen wären, lässt sich aus dem Grafischen Vergleichsbericht der SASIS AG

auch nicht schlies sen . Vielmehr ergibt sich daraus, dass bezüglich der Positionen 001.00.0060 «Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch)» sowie 001.00.0080 «+ Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag)» keine relevante Abweichung vom Ver gleichs kollek tiv vor liegt. Bei der Beklagten umfassen diese 0.66 % resp. 0.64 % der Grund leis tun gen gegenüber 0.67 % resp. 0.62 % beim Vergleichskollektiv (Urk. 32/7 S. 3/12). Auch lässt sich aus de r Rechnungssteller-Statistik der Be klagten kein Zusammenhang zwi schen der Anzahl Hausbesuche und den K osten pro Erkrankten ( Index Kosten pro Erkrankten ) feststellen; trotz deutlicher Er höhung der Hausbesuche im Jahr 201 6 gegenüber den Vorjahren erhöhte sich die statistische Auffälligkeit de r Be kla gten nicht konsequent (Index 149 im Jahr 2012 , 1 68 im Jahr 201 3 , 1 42 im Jahr 201 4 , 1 70 im Jahr 201 5 und 175 im Jahr 2016 [Urk. 2/ 3 ]). Eine Praxis besonderheit diesbezüglich liegt somit nicht vor. 5.6.4

Das weitere Vorbringen der Beklagten, wonach ihr Patientinnen- und Patienten kollektiv älter als der Durchschnitt sei und sie ausserdem überdurchschnittlich viele Frauen behandle, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 35 S. 8), geht von vornherein fehl, da die nicht zufälligen Merkmale «Alter» und «Geschlecht» bei der Bestimmung der ANOVA-Indizes berücksichtigt worden sind; die Kosten des betroffenen Arztes werden mithin so ausgewiesen, wie wenn sein Patientengut dieselbe Alters- und Geschlechterverteilung wie dasjenige der Vergleichsgruppe als Ganzes aufweisen würde (vgl. vorne E. 5.2). Angesichts dessen, dass die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt schaft lichkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden kann (BGE 144 V 79) und bei einem Ver gleichs kollektiv von mehr als 1’000 Ärztinnen und Ärzte aussage kräftige Werte ent stehen, erübrigen sich weitere Ausführungen diesbezüglich. Im Übrigen weisen d ie Patient inn en und Patienten de r Beklagten mit 49.8 Jahren denn auch in etwa das gleiche Durchschnittsalter wie diejenigen des Vergleichs kollektivs von 47.11 Jahren auf (vgl. Rechnungs steller-Statistik, Urk. 2/3).

Irrelevant ist auch, dass die Beklagte nur in einem Teilzeitpensum als Ärztin tätig sein soll (Urk. 35 S. 11, Urk. 50 S. 13). Entscheidend sind die Kosten pro Erkrank ten, welche nicht vom Arbeitspensum des Leistungserbringers abhängen. 5.6.5

Dass die Beklagte im Vergleich zu den übrigen Ärztinnen und Ärzten ihrer Ver gleichsgruppe über ein Patientinnen- und Patientenkollektiv mit einer höheren Morbidität verfügt, ist nicht dargetan. Die Beklagte unterliess es, zur Begründung ihres Einwandes aussagekräftige Krankengeschichten einzureichen (vgl. dazu Ur teil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003 E. 6.3). Entsprechend erübrigt sich auch die Einholung eines fachärztlichen Gut achtens zur Frage des Schweregrades und der Behandlungsintensität der Patien tinnen und Patienten der Beklagten. Der Morbiditäts struk tur wird ausserdem mit dem (maximal möglichen) Toleranzbereich von 130 Punk ten hinreichend Rech nung getragen. 5.6.6

Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten. 6. 6.1

Zum ANOVA-Index ist zu bemerken, dass der Totalwert (hier 148 Punkte; Urk. 2/3 S. 3) neben den direkten Kosten auch veranlasste Kosten berücksichtigt. Dieser liegt ausserhalb des Toleranzbereichs, womit das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt ist. Da auch der ANOVA-Index der direkten Kosten ohne Medikamente (162 Punkte) und jener der (direkten und veranlassten) Medikamentenkosten (158 Punkte) deutlich über dem Toleranzbereich von 130 liegt, hat grundsätzlich eine Rückforderung zu erfolgen. 6.2

In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 59’206.-- (Fr. 299’730.-- [Totale direkte Kos ten, korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamen ten kos ten] / 162 [ANOVA-Index direkte Kosten] x [162 {ANOVA-Index direkte Kosten} – 130 {Toleranzbereich}]). Da kein ANOVA-Index für die gesamten direkten Kos ten ermittelt wird, sind die Rückforderungen für die direkten Kosten ohne Medi kamente und für die direkten Medikamentenkosten separat zu berechnen. Dies ergibt bei direkten Kosten ohne Medikamente von Fr. 237'188.-- und direkten Medikamentenkosten (korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten) von Fr. 62'542.-- (Fr. 105'052.-- - [Fr. 5'254.-- x 100/11 - Fr. 5'254.--]) eine Rückforderungssumme von Fr. 57'935.-- ([Fr. 237'188.-- / 162 x {162 - 130}] + [Fr. 62'542.-- / 158 x {158 - 130}]; 162 = ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente; 158 = ANOVA-Index Medikamentenkosten direkt und veranlasst). 6.3

Vorliegend bestehen keine Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Ab

s. 1 lit . b KVG abzusehen und die Beklagte bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 lit . b KVG zu ver pflichten. Damit ist die Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –

zur Rück erstattung der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 201 6 bezogenen Honorare von Fr. 57’935 .-- an die Klägerinnen zu verpflichten. 6.4

Was die Frage nach einem Verzugszins betrifft, so sind nach ständiger Recht sprechung im Bereich der Sozialversicherungen grundsätzlich keine Verzugs zinsen geschuldet, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind; von diesem Grund satz wurden Ausnahmen zugelassen in Einzelfällen, in denen das Rechts empfin den in besonderer Weise tangiert ist (BGE 119 V 78 mit Hinweisen). Diese Praxis ist auch in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten aus geltend ge machter Überarztung in der Krankenversicherung zu befolgen (vgl. BGE 103 V 145 E. 7), wobei in solchen Fällen bei der Beurteilung des Verzugszinsanspruchs eine über die Folgen verspäteter Zahlung allenfalls getroffene Abmachung zwi schen den Vertragspartnern zu beachten ist (BGE 117 V 351 E. 2; vgl. zum Ganzen Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 108/01 vom 15. Juli 2003).

Eine gesetzliche Verzugszinsregelung für schiedsgerichtliche Streitigkeiten zwi schen Krankenversicherern und Ärzten besteht hier nicht. Den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung erbrachten die Klägerinnen nicht. Ein Verzugs zins ist daher nicht geschuldet. 6.5

Die Beklagte scheint zu verkennen, dass ein reiner Durchschnittskostenvergleich, welcher vorzunehmen wäre, wenn ihrer Argumentation gefolgt würde (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_721/2020, 9C_722/2020 vom 19. Oktober 2021 E. 4.3) kaum zu ihren Gunsten ausfallen würde. Selbst mit einem grosszügigen Zuschlag von 10 Punkten zum Toleranzwert würde sich nämlich eine Rückforde rungssumme von Fr. 65'304.-- ergeben (Fr. 299’730.-- [Totale direkte Kosten, korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten] / 179 Index totale direkte Kosten] x [179 {Index totale direkte Kosten} – 140 {aus geweiteter Toleranzbereich}]). 7. 7.1

Bundesrechtlich werden lediglich Mindestanforderungen an das schiedsgericht liche Verfahren festgelegt; im übrigen beruht dieses auf selbständigem kantona lem Recht (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 N 19). Für das kantonale Verfahren besteht keine bundesrechtliche Norm, welche Kostenfreiheit vorschreiben würde. Vor dem Hin tergrund der im schiedsgerichtlichen Verfahren vorherrschenden Parteien konstellation hielt der Gesetzgeber die Anwendung der sozialpolitisch motivier ten Bestimmungen über die Verlegung von Kosten und Entschädigungen im Sozialversicherungsgerichtsverfahren (grundsätzliche Kostenlosigkeit des Ver fahrens gemäss § 33 GSVGer und kein Entschädigungsanspruch des obsiegenden Versicherungsträgers oder Gemeinwesens gemäss § 34 Abs. 2 GSVGer ) für nicht gerechtfertigt. Entsprechend wurde vorgesehen, dass im Verfahren vor dem Schiedsgericht die Bestimmungen der Zivilprozessordnung (ZPO) über die Pro zesskosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel) sinngemäss an wendbar sind (§ 52 GSVGer ). Mithin besteht im kantonalen schiedsgerichtlichen Klageverfahren anders als im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht (vgl. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 7.3) eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Zu sprache einer Parteientschädigung an die obsiegenden Versicherer. 7.2

Gemäss § 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschä di gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ( GebV OG) ist die Gerichts gebühr bei einem Streitwert von Fr. 59'206. -- auf gerundet Fr. 6’200.-- (Fr. 3'150.-

- zuzüglich 8

% des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts ) fest zu set zen und der praktisch gänzlich unterliegenden Beklagten aufzu erlegen. 7.3

Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine ange mes sene Umtriebsentschädigung zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufs mässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 lit . b und c ZPO).

Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren ( AnwGebV ) ist bei einem Streitwert von Fr. 59'206.-- eine der Grundgebühr entsprechende Ge bühr von gerundet Fr. 7'800.-- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 über steigenden Streitwerts) festzusetzen. Die praktisch gänzlich unterliegende Be klagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'800.-- zu bezahlen. 8.

Anzufügen bleibt zum Schluss, dass bei Namensänderungen und Fusionen der Kran kenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche rungs träger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2). Das Schiedsgericht erkennt: 1.

In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerinnen die für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2016 bezogenen Honorare im Betrag von insgesamt Fr. 57’935.-- zurückzuerstatten. 2.

Die Gerichtskosten von Fr. 6’200 .-- werden der Beklagten auferlegt.

Rechnung und Ein zahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.

Die Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt ) zu bezahlen. 4.

Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Felix Weber - Rechtsanwalt Marc Tomaschett - Bundesamt für Gesundheit - Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu stellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin VogelStadler